無能力給予同意接受手術/醫療程序/治療表格

(本 表 格 並 非 同 意 書 )

註一 本表格適用於下列人士，並基於病人最佳利益而進行所需的手術/醫療程序/治療時使用：

(a) 沒有父母或法定監護人的未成年人士 (十八歲以下)，而該病人智能未能理解而同意接受有關手術

/醫療程序/治療。

(b) 根據「精神健康條例」定義下「精神上無行為能力的人」; 未能瞭解而同意接受醫生所建議的手

術/醫療程序/治療的成年人，同時，該病人沒有獲授權代同意接受治療的法定監護人。

註二 本表格必須由病人的主診醫生填寫，並須記錄於病歷上。

註三 雖然法律上沒有規定，諮詢另一位醫生的意見是更理想的做法。

註四 病人如有法定監護人 (就算該法定監護人未獲授權代病人同意接受治療) 及/或照顧者或親屬，應知會他

們，並請該人士簽署 ‘戊’ 部分，但這部分並非同意書，而是他們參與討論及表示不反對病人接受有關手
術/醫療程序/治療的記錄。

註五 如病情許可，醫生應考慮盡量將手術/醫療程序/治療延至病人能作出同意時才進行。

註六 見證人 (可以是醫院職員或第三者，如病人之親友) 須全程參與，即從解釋至表格簽妥為止。若無見證

人，請於見證人欄註明 “無”。

甲. 手術/醫療程序/治療

病人接受的手術/醫療程序/治療名稱及性質：

(本表格不適用於「特別治療」。現時只有絕育手術是屬於「特別治療」類別，必須向法庭申請方可進行。)

(本表格不適用於從存活病人身上摘取器官移植到另一人的情況，這是法律絕對禁止的。)

乙. 病人智力評估

 病人未滿十八歲

 病人為根據「精神健康條例」定義下「精神上無行為能力的人」

診斷：
(精神上無行為能力的原因)

 病人因為未能明白醫生建議的手術/醫療程序/治療的性質和影響而未能作出同意

Patient No.: Form for Patients Who Are Unable

Name: to Consent for
Operation/Procedure/Treatment
Date of Birth:
Rev: October 2015 VPMA-MBB08a
Gender:

Room No.:
*VPMAMBB08a*
丙. 病人最佳利益評估

 醫生認為病人建議的手術/醫療程序/治療是有必要的，並符合病人的其最佳利益。所建議的手術
/醫療程序/治療是為挽救病人生命、防止病人身體或精神健康及福利受損害或變壞或達致病人的
身體或精神健康及福利的改善。

 醫生亦有諮詢：
 病人的父母或法定監護人
 病人的親近人士

 醫生未能與病人的父母或法定監護人或親近人士商討。

 醫生認為有必要為病人進行的手術/醫療程序/治療及符合病人的最佳利益，因此必須進行。

註：決定該項手術/醫療程序/治療是否需要進行及是否符合病人的最佳利益的最終責任，是在於將會進
行該項手術/醫療程序/治療的醫生。但除非醫生有足夠理由相信病人不希望諮詢某些人士，或當時情況
危急，醫生該考慮諮詢病人的親近人士 (例如配偶/伴侶、根據「精神健康條例」委任但未獲授權代病人
同意醫治的法定監護人、家庭成員和朋友、照顧者等)。「最佳利益」的定義是比「最佳醫療利益」更
闊，並包括病人若能瞭解及同時清醒時的意願和信仰、病人現時的意願、一般的福利和精神和宗教信仰。

丁. 以上為病人主診醫生的意見

醫生姓名 見註二 簽署 日期
(正楷)

(如有)第二名醫生應在下方簽署以確認同意

醫生姓名 見註三 簽署 日期
(正楷)

戊. 病人親近人士的確認 (例如親屬或照顧者)

我 (姓名) 香港身份證號碼

與病人關係：

1. 我明白病人的情況並支持病人接受上述手術/醫療程序/治療和適當的全身、區域性、局部或其他
麻醉。

2. 醫生已向我詳細解釋此項手術/醫療程序/治療的性質、目的、主要風險、可能引起的併發症及如
有需要時所需的麻醉。我完全明白有關的解釋。

3. 我明白在醫生認為必須或有需要的情況下，病人接受其他或進一步的手術/醫療程序/治療和如有
需要時所需的麻醉。

4. 我明白院方並無保證有關手術/醫療程序/治療或麻醉程序、以及其他或進一步的手術/醫療程序/
治療或麻醉程序將由特定的醫生進行。但此項手術/醫療程序/治療/麻醉程序將會由合資格的醫生
執行。

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5. 我同意院方可用其認為適當的方式，處理病人由手術/醫療程序/治療下切除的身體器官或組織。
此不適用於保留組織/器官作研究之用。

病人親近人士的任何其他意見 (包括任何對此決定的關注)：

簽署：

親屬/照顧者姓名 見註四 簽署 日期
(正楷)

見證人姓名 見註六 簽署(可選擇的) 日期

(可選擇的) (正楷)

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