LAMPIRAN A

SENARAI SEMAK PERMOHONAN KELULUSAN PELUPUSAN ASET ALIH

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI PERAK

SEKOLAH :JUNG LUMPUR, KUANTAN

PERKARA : KELULUSAN PENERIMAAN HADIAH
RUJ. TUAN : CBA 4014.200-6/1/1(43) BERTARIKH : 20 JUN 2019
TARIKH : 13.08.2019

PENYEMAK 1 PENYEMAK 2
PEMOHON
(PPD) (JPN)
BIL PERKARA KETERANGAN CATATAN
Sila tandakan Sila tandakan Sila tandakan
(√/X) (√/X) (√/X)

KEW.PA-19 : PERAKUAN PELUPUSAN Satu (1) salinan asal bagi setiap item aset yang
(PEP) ASET ALIH KERAJAAN hendak dilupuskan.

Disahkan oleh dua (2) orang pegawai yang

Aset Mekanikal, Teknikal, Elektrik dan
Elektronik yang NPA lebih daripada
RM5,000.00 seunit.
terdiri daripada seorang pegawai P&P dan
seorang pegawai Kumpulan Pelaksana Gred 19
ke atas yang bukan dilantik sebagai Lembaga
Pemeriksa Pelupusan Aset Alih.

Perkakasan komputer yang NPA lebih
daripada RM1,000.00 seunit.
1
Bagi Aset Mekanikal, Teknikal, Elektrik dan
Elektronik yang NPA kurang daripada
RM5,000.00
dan Perkakasan Komputer yang NPA kurang
daripada RM1,000.00 TIDAK PERLU
KEW.PA-19.
Sekiranya tiada, PEP boleh disahkan oleh kedua-
dua pegawai Kumpulan Pelaksana Gred 19 dan
ke atas yang mempunyai kelayakan dalam
bidang tersebut seperti Mekanikal, Elektrik,
Elektronik, Komputer dan seumpamanya.
Bagi peralatan ICT, sekiranya tidak mempunyai
Pegawai / Penolong Pegawai Teknologi
Maklumat untuk mengeluarkan PEP, maka
Ketua Jabatan dibenarkan untuk melantik
pegawai daripada skim perkhidmatan yang lain
yang mempunyai kelayakan dalam bidang ICT
untuk mengeluarkan PEP.

Satu (1) salinan Surat Pelantikan Lembaga

KEW.PA-20 : LANTIKAN SEBAGAI
Pemeriksa Pelupusan Aset Alih oleh KPM yang
2 LEMBAGA PEMERIKSA PELUPUSAN (LPP)
masih berkuatkuasa (dua (2) orang ahli
ASET ALIH KERAJAAN
Lembaga Pemeriksa Pelupusan Aset Alih).

Dua (2) salinan asal dan ditandatangani oleh

dua (2) orang Lembaga Pemeriksa Pelupusan
Aset Alih yang dilantik oleh KPM. Borang
hendaklah dicop Jabatan dan ditandatangan
KEW.PA-21 : BORANG PELUPUSAN ASET ringkas oleh kedua-dua Lembaga Pemeriksa
3 Pelupusan Aset Alih pada setiap muka surat
ALIH
kecuali muka surat terakhir yang memerlukan
tandatangan penuh.

Tarikh lantikan dan tarikh pemeriksaan perlu

dilengkapkan.

NILAI SEMASA DI KEW.PA-19 DAN Nilai semasa aset di KEW.PA-19 dan di

4
KEW.PA-21 KEW.PA-21 hendaklah sama.

GAMBAR ASET YANG HENDAK Perlu disertakan sebagai bukti aset masih ada
5
DILUPUSKAN untuk dilupuskan.

Disediakan oleh (Sekolah )

Nama
No. Tel / No. HP
Alamat e-mel

Disemak oleh (PPD )

Nama
No. Tel / No. HP
Alamat e-mel
 Pekeliling Perbendaharaan Malaysia AM 2.7 Lampiran A

KEW.PA-19
KERAJAAN MALAYSIA
PERAKUAN PELUPUSAN (PEP)
ASET ALIH KERAJAAN

Kementerian atau Jabatan :

Alamat :
Jumlah jarak perjalanan(km)/ :
No. Siri Pendaftaran Aset :
Tempoh penggunaan(jam)

Tahap Prestasi Semasa Aset :

No. Kodifikasi Nasional :
(%)

Jumlah Kos Penyelenggaraan:

Jenis, Jenama dan Model :
Terdahulu
No. Chassis/Siri Pembuat : Nilai Semasa :
Anggaran Kos
No. Enjin :
Penyelenggaraan Semasa :
Anggaran Nilai Selepas
No. Pendaftaran (kenderaan):
Diperbaiki :
Anggaran Tempoh Usia Guna:
Tarikh Perolehan :
Selepas Diperbaiki
Nilai Perolehan Asal :

LAPORAN PEMERIKSAAN
Butir-butir penambahbaikan yang perlu:-

1. ……………………………………………………………………...……………...
2. .………….......................................................................................................
3. ….………………………………………………………..…………………………

Disahkan bahawa Aset Alih tersebut telah diperiksa dan laporannya seperti berikut:-

1. ……………………………………………………………..………………………
2. ………………………………………………………….………………………….

3. …………………………………………………………………...………………...

…………………………………… …………………………………
(Tandatangan) (Tandatangan)
Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan :
Tarikh : Tarikh :
Cap : Cap :

Nota : Semua maklumat hendaklah diisi dengan lengkap.

M.S. 37/55
Pekeliling Perbendaharaan MalaysiaAM 2.7 Lampiran C

KEW.PA-21

BORANG PELUPUSAN ASET ALIH

BIL. HARGA
USIA NILAI NYATAKAN SYOR KEPUTUSAN
NO. SIRI KETERANGAN TARIKH PEROLEHAN JUSTIFIKASI
GUNA SEMASA KEADAAN KAEDAH KUASA CATATAN
PENDAFTARAN ASET PEROLEHAN ASAL
ASET (RM) ASET PELUPUSAN MELULUS
(RM)

JUMLAH KESELURUHAN
KEMENTERIAN/ JABATAN:

Pegawai Pemeriksa 1: Pegawai Pemeriksa 2: Kuasa Melulus:

……………………………………………….. ……………………………………………….. Tandatangan:

Nama: Nama: Nama:

Jawatan: Jawatan: Jawatan:
Jabatan: Jabatan: Tarikh:
Tarikh Lantikan: Tarikh Lantikan: Nama Kementerian/ :
Tarikh Pemeriksaan: Tarikh Pemeriksaan: Jabatan

Nota: Jika lebih daripada 2 orang ahli Lembaga Pemeriksa ruangan boleh ditambah.

M.S. 39/55
LAMPIRAN B
 SENARAI SEMAK PERMOHONAN KEBENARAN PENERIMAAN HADIAH/SUMBANGAN ASET ALIH
JABATAN PENDIDIKAN NEGERI PERAK

SEKOLAH :JUNG LUMPUR, KUANTAN

PERKARA : KELULUSAN PENERIMAAN HADIAH

RUJ. TUAN : CBA 4014.200-6/1/1(43) BERTARIKH : 20 JUN 2019

TARIKH : 13.08.2019

PENYEMAK 1 PENYEMAK 2
PEMOHON
(PPD) (JPN)
BIL PERKARA CATATAN
Sila tandakan Sila tandakan Sila tandakan
(√/X) (√/X) (√/X)

1 SURAT IRINGAN / SURAT LITUP /

LAMPIRAN A
PERMOHONAN BAGI MENDAPATKAN KEBENARAN PENERIMAAN HADIAH DI BAWAH PERATURAN 8, PERATURAN-PERATURAN
2
PEGAWAI AWAM (KELAKUAN DAN TATATERTIB) 1993 DAN PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 3 TAHUN 1998

2.1 Butir-Butir Penerima dan Pemberi

2.2 Tujuan Hadiah Diberikan
2.3 Kaitan Pemberi dengan Jabatan (JIKA ADA)
2.4 Jenis dan Bentuk Hadiah
2.5 Nilai Hadiah
2.6 Syarat-syarat Pemberi (JIKA ADA)
2.7 Kegunaan/Faedah Hadiah
2.8 Ulasan Ketua Jabatan Penerima
2.9 Tandatangan Ketua Jabatan Penerima
DOKUMEN SOKONGAN

Surat daripada pemberi/penyumbang hadiah

(jenis barang, kuantiti barang dan nilai
3.1 keseluruhan harga barang) kepada Jabatan
diberikan oleh penderma secara percuma tanpa
sebarang syarat atau ikatan (WAJIB)
3
3.2 Salinan Bil / Invois Hadiah
Bagi item PENYAMAN UDARA, sila sertakan
LAMPIRAN A PERMOHONAN UNTUK
MEMASANG/MENGGANTI ALAT PENYAMAN
3.3
UDARA yang telah lengkap disahkan oleh
JABATAN KERJA RAYA (CAWANGAN
MEKANIKAL).
LAIN-LAIN DOKUMEN
4
4.1
4.2

Disediakan oleh (Sekolah )

Nama
No. Tel / No. HP
Alamat e-mel

Disemak oleh (PPD )

Nama
No. Tel / No. HP
Alamat e-mel
 LAMPIRAN A1

PERMOHONAN UNTUK MEMASANG ALAT PENYAMAN UDARA

YANG DIPEROLEHI SECARA SUMBANGAN HADIAH ATAU SELAIN
PERUNTUKAN MENGURUS

BAHAGIAN 1 - Untuk diisi oleh Jabatan/Bahagian yang memohon

1. Jabatan/Bahagian :

2. Ruang yang hendak dipasang alat penyaman udara :

a) Nama bilik/ruang :

b) Lokasi (nyatakan dengan lengkap tingkat, blok dan alamat bangunan) :

c) Ukuran : Panjang : _____m Lebar : _____m Tinggi : _____m

(Sila sertakan satu pelan lakar yang menunjukkan cadangan pemasangan alat penyaman udara)

d) Bilangan pegawai yang berada di dalam ruang berkenaan :

e) Jenis dan bilangan alat yang mengeluarkan haba :

Jenis Bilangan

3. Sama ada ruang berkenaan diliputi oleh alat penyaman udara pusat. Ya/Tidak*

4. Sama ada permohonan baru/pernah ditolak*

5. Bilangan, daya kuasa dan jenis alat penyaman udara yang sedia ada di dalam
bilik/ruang berkenaan :

6. Sebab-sebab perlu dipasang atau ditambah alat penyaman udara :

7. Keterangan mengenai alat penyaman udara yang dicadangkan

i) Jenis :
ii) Bilangan :
iii) Daya kuasa :
8. Keterangan mengenai alat penyaman udara yang hendak diganti (jika berkaitan) :

Rujukan
Tarikh Kelulusan
Jenis No. Siri Daya Kuasa
Dipasang Pemasangan
Dahulu

9. Nyatakan sebab alat penyaman udara perlu diganti :

10. Ulasan Ketua Jabatan :

Tarikh : _____________ ____________________

(Tandatangan, nama Pegawai
dan cop Ketua Jabatan)

*Ketua Jabatan adalah di peringkat Bahagian/JPN/Institusi Pendidikan/ Sekolah yang memohon

BAHAGIAN II - Untuk diisi oleh Jabatan Kerja Raya (JKR)

11. Disokong/Tidak disokong*

12. Ulasan Jabatan Kerja Raya (dari segi alat yang sesuai, bilangan, daya kuasa,
bekalan tenaga elektrik dan kerja-kerja lain yang perlu dilaksanakan) :

13. Anggaran kos kerja bagi pemasangan/ mengganti * alat penyaman udara, jika kosong :

a) Alat penyaman udara :

b) Kerja-kerja elektrikal :
c) Kerja-kerja binaan :

Tarikh : _____________ ____________________

(Tandatangan, nama Pegawai
dan cap Jabatan Kerja Raya

BAHAGIAN III - Untuk diisi oleh Kuasa Melulus

14. Keputusan permohonan : LULUS / TIDAK LULUS *

15. Rujukan : ___________________

Tarikh : _____________ ____________________

(Tandatangan, nama Pegawai
dan cap Kuasa Melulus)

* Kelulusan penerimaan hadiah dan surat kebenaran pemasangan bagi ruang yang tidak
dibenarkan daripada UPE, JPM (jika berkenaan) hendaklah dilampirkan bersama borang
permohonan ini.