ШАБАЧКА ГИМНАЗИЈА

СЕМИНАРСКИ РАД

ИЗ РАЧУНАРСТВА И ИНФОРМАТИКЕ

ПРИМЕНА РОБОТИКЕ У НЕУРОХИРУРГИЈИ

МЕНТОР : УЧЕНИК :

Марта Милетић Богдан Алексић, IV4

Шабац, октобар 2022.

 САДРЖАЈ
УВОД..........................................................................................................................................3
ОСНОВЕ РОБОТИКЕ............................................................................................................6
Кинематика и динамика........................................................................................................9
Актуатори и механизми.......................................................................................................10
Електромагнетно-базирани роботи.................................................................................10
НАДЗОРНО-КОНТРОЛНИ РОБОТИ...............................................................................14
Увод.......................................................................................................................................14
Преоперативни поступак.....................................................................................................15
Интраоперативни надзор :...................................................................................................16
СИСТЕМ ХИРУРШКИХ РОБОТА СА ДАЉИНСКИМ УПРАВЉАЊЕМ...............17
Преглед система...................................................................................................................17
Клиничке апликације...........................................................................................................19
Интрацеребрална хеморагија ....................................................................................20
СТЕРЕОЕНЦЕФАЛОГРАФИЈСКА ИМПЛАНТАЦИЈА УЗ ПОМОЋ РОБОТА....21
Планирање имплантације електрода..................................................................................21
Хируршка процедура ..........................................................................................................22
Постоперативна нега............................................................................................................24
ЗАКЉУЧАК............................................................................................................................25
ЛИТЕРАТУРА........................................................................................................................26
Примена роботике у неурохирургији Богдан Алексић, IV4

УВОД

Значај роботике за хирургију је велики - има потенцијал да повећа спретност

хирурга, омогућава минимално инвазиван приступ без губитка хируршке способности,
омогућава лакше деловање над малим, деликатним структурама, тако да робот може
избећи критичну област и имати већу тачност и прецизност при извршењу радњи.
Роботи који су осмишљени тако да помажу операције такође постају све популарнији и
распрострањенији. Лапароскопија, гинекологија, неурохирургија, васкуларна хирургија,
кардиоторакална хирургија, а недавно и све више плућних интервенција укључује и
роботске системе, који имају врло високу стопу успешности.

Како постоји низ хируршких робота за различите хируршке дисциплине, овај рад
првенствено говори о начинима на које роботика помаже савременој медицини, али и
упознавању са фундаменталним основама роботике који стоје иза оваквог открића.
Међутим, рад говори и клиничкој апликацији оваквих достигнућа и њихов вредносни
значај при хируршким интервенцијама различитог типа, с тим да се посебан акценат,
наравно, ставља на операције неурохируршког типа.

У нади да се читалац што боље упозна са садржајем овог рада и о каквим роботима
се конкретно ради, изложићу неке главне, кључне чињенице о наменским роботима који
представљају срж развоја роботике у хирургији.

Прва категорија је телехируршка, где хирург директно контролише сваки покрет

машине; попут хируршког систем да Винчи. Кључна предност ових система је у томе
што омогућавају минимално инвазиван приступ - омогућавајући хирургу да изврши
сложене манипулације на ткиву као што је шивење кроз мали рез. Други тип робота су
надзорно контролисани системи у којима је машина унапред програмирана радњама
које самостално обавља сам робот под строгим надзором хирурга. Такав спрег
међусобно је повезан са анализом слике - коришћење преоперативног или
интраоперативног снимања како би се омогућило роботу да разуме своју локацију у
односу на простор у ком се налази.

На крају, трећи тип доступних хируршких робота представљају модели „заједничке

контроле“ у којима и хирург и робот истовремено контролишу покрете.

Упркос постојећем потенцијалу, употреба роботике у хирургији је још увек у раној

фази. Роботика није стандард неге у већини области. Узрок томе су бројни фактори од
којих су најзначајнији компромис између трошкова и користи, специјалности у начину
управљања и лакоће интеграције. Ово је за очекивати када се усвајају нови алати,
посебно они дубоко техничке природе као што је роботика.

1
Примена роботике у неурохирургији Богдан Алексић, IV4

У овој фази усвајања, рани корисници технологије сусрећу се с потешкоћама у

смислу трошкова, али и чињеницом да се с оваквим приступом хирургија раније није
сусретала те такав подухват заиста захтева доста знања и обуке.

Иако роботика даје свој допринос у бројним гранама хирургије, неурохирургија је

вероватно технолошки најинтензивнија хируршка дисциплина. Нове технологије
претходиле су многим великим напрецима оперативних неурохируршких техника,
укључујући микрохирургију, ендоскопију. Роботика има потенцијал да трансформише
неурохирургију омогућавањем прецизнијих и деликатнијих интервенција. Први
извештај интервенције такве природе је из 1865. године када модификовани
индустријски робот успева да дефинише путању биопсије мозга. У скорије време,
неурохируршки роботи су почели да се уводе и у клиничку праксу — почевши од
дубоке мождане стимулације па чак и до постављања педикуларног шрафа.

Међутим, од круцијалног је значаја да хируршки новитети буду евалуирани и

интегрисани на један складан и уређен начин јер само тада они омогућавају адекватније
лечење, те и дијагностиковање пацијената. Да би дошли до таквих резултата, заједнички
рад и међусобно допуњавање сазнања и њихово критичко промишљање је од
есенцијалне вредности. У том смислу овај рад служи да у што сажетијој форми
обједини досадашња сазнања и објасни развој роботике у неурохирургији.

2
Примена роботике у неурохирургији Богдан Алексић, IV4

ОСНОВЕ РОБОТИКЕ

Робот и типови робота

У најширем смислу, роботи су машине које се могу програмирати у циљу обављања

аутономних задатака. На највишем нивоу, сви роботи ће укључити неки облик
актуатора, сензора и контролног система. Као и биолошки мишићи, актуатори су
уређаји и подсистеми унутар робота који генерише силе и кретање. Сензори
омогућавају роботском систему да осете себе и/или своју околину, слично нашем
сопственом сензорном нервном систему. Контролори аналогни су мозгу; стичу и
обрађују чулне улазне информације и излазне команде у систем активирања. Ове
појединачне компоненте су комбиноване заједно и организован у интегрисани робот.

Роботски системи се обично класификују према њиховој основој физичкој

архитектури. Даље ћемо разговарати о различитим роботским системима, какви су то,
међу осталом, и крути роботски системи.

Крути роботски системи

Уобичајене архитектуре робота које се користе у медицинским апликацијама имају

тенденцију да се заснивају на конвенционалним дизајнима роботских манипулатора
који имају неку сличност са људском руком. Као људска рука, роботске „руке“ садрже
низ карика које су повезане зглобовима који се могу ротирати (окретни зглобови) или у
неким случајевима транслаторно кретати (призматични зглобови).

Овај ланац карика и спојева се обично обележава као база за коју је робот усидрен.
Координисана ротација и/или транслација ових појединачних зглобова омогућава руци
робота да прави зглобне покрете у односу на основу. На најудаљенијем делу роботске
руке налази се крајњи ефектор, у индустријских робота ово може бити инструмент за
заваривање, а код медицинских робота крајњи ефекат може бити интервентно оруђе или
уређај за снимање. Погледати слику 1 која приказује основне елементе крутог роботског
система.

Још једно својство од интереса за роботске манипулаторе је број степена слободе

(DoF) које поседују. У роботици, степен слободе се односи на независни начин рада које
робот може да врши.

3
Примена роботике у неурохирургији Богдан Алексић, IV4

Слика 1 – основнии елементи крутог роботског система приказани на моделу

Reinshaw Neuromate

Број DoF-ова које робот има ће одредити у којој мери се роботска рука може
поставити у односу на околни простор. Доступни радни простор робота се односи на
на волумен који описује комплетан физички регион који роботов крајњи ефекор може
да досегне (види слику 2). Од већег значаја је присуство бољег спретног радног
простора, који описује физички волумен у којем робот може да се помера са сваким
DoF, тако да крајњи ефектор може бити произвољно позициониран и оријентисан.

Слика 2 - (а) Илустрација робота који се креће од почетне до нове позиције. (б)
Илустрација редундантности у роботском систему у којој вишеструке кинематичке
компоненте роботског система могу доћи до исте тачке. (ц) Пример када не постоје
кинематичке конфигурације за робота коме је наређено достићи позицију изван свог
радног простора. (д) Илустративни пример спољне границе досегљивости радног
простора за роботског манипулатора.

Крути роботски системи о којима се до сада говорило могу се подкатегорисати у

4
Примена роботике у неурохирургији Богдан Алексић, IV4

серијску и паралелну архитектуру. Серијски роботи су дизајнирани са сваком кариком

и зглобом организованим узастопно, као људска рука. Ови роботи могу пружити
велику спретност и радни простор који омогућава роботу да досегне велике
удаљености, као и широк спектар оријентација. Супротно томе, паралелне роботе имају
вишеструке ланце карика и зглобова који су спојени заједно како би подупрли један
крајњи ефекат.

Избор структуре робота често одређује циљ апликације. Да узмемо два примера,
роботски систем NeuroArm укључује серијске манипулаторе док уређај Spine Assist®
заснива се на паралелној архитектури (погледати слику бр. 3). The NeuroArm систем је
дизајниран да директно оперише пацијента на исти начин као што би хирург радио
ручно. Хирург контролише кориснички интерфејс који чита његове улазне покрете и
поново их креира на роботском манипулатору. Тако, антропоморфна роботска рука
заснована на серијској архитектури је пожељнији избор јер њена основна структура
одражава структуру људске руке. Штавише, овај серијски ланац робота може
обезбедити велики радни простор на локацији крајњег ефектора, омогућавајући спретну
артикулацију интервентног алата на месту хируршке интервенције. SpineAssist робот је
дизајниран за постављање игле вођено сликом где је тачност положаја примарни захтев
за унос; према томе, паралелна архитектура робота је одговарајући избор.

Слика 3 - а) НеуроАрм систем као пример серијске роботске архитектуре и (б)

SpineAssist® уређај (Medtronic plc, Миннеаполис, САД) као пример архитектуре
паралелног робота.

5
Примена роботике у неурохирургији Богдан Алексић, IV4

Међутим, круте роботске архитектуре такође укључују нека ограничења што може
бити проблематично у хируршким окружењима. Прво, њихова крута природа их чини
потенцијално опасним за директну интеракцију са пацијентима јер би судар могао
изазвати значајне повреде. Друго, док су крути роботи одлични у позиционирању
инструмената изван тела, технички је изазовно и често непрактично да се робот смањи
на физички ниво који може омогућите ендоскопске интервенције.

Алтернативни приступ крутим роботским системима су континуални дизајни

робота који постижу спретност кроз физичку деформацију. Ови уређаји налик пипцима
могу постићи глатке, непрекидне покрете, чинећи их идеалним за навигацију у
скученим просторима и вијугавим путевима унутар тела.

Кинематика и динамика

Кинематика је општа област механике која се бави кретањем тела без обзира на
силе које изазивају кретање. У дизајну хируршког робота, важно је анализирати како
роботски манипулатор путује кроз простор када му се командује да пређе на нову
позицију. Док су методе кинематичке анализе робота добро успостављени за круте
роботске системе, кинематички прорачуни су много изазовнији за извођење за неке
друге типове роботских система. У нашој дискусији о кинематици и динамици,
фокусираћемо се искључиво на круте роботске архитектуре.

У проучавању кинематике зглобног роботског манипулатора, желимо да схватимо

како положај сваког зглоба робота (било ротирајући зглоб или транслаторни зглоб)
одговара положају и оријентација крајњег ефектора робота. Ако знамо оријентацију
сваког зглоба у нашем роботском манипулатору, можемо израчунати крајњи положај и
оријентацију крајњег ефектора робота коришћењем геометријских односа.

Кинематички прорачуни се могу користити за планирање путање кроз који ће се

кретати робот, међутимкинематичке прорачуни сами не омогућавају да се контролише
брзина или сила робота управо.

Динамика је област механике која повезује како силе које делују на тело делују на
његово кретање. У роботици, прорачуни динамике унапред анализирају како ће се робот
кретати дата уз дату силу или обртни момент на сваком споју. Обрнуто, рачунање
инверзне динамике одредиће обртне моменте и/или силе потребне за постизање
жељеног профила убрзања. За извођење прорачуна, дизајнер робота мора не само да
разуме структуру робота већ и масу и инерциона својства сваког зглоба унутар
роботског система.

6
Примена роботике у неурохирургији Богдан Алексић, IV4

Актуатори и механизми

Прегледали смо саме основе роботских система и споменули различите врсте

роботске архитектуре. Разматрали смо и како се роботски манипулатори могу
програмирати да се крећу кроз простор, али без икаквог разматрања како се ово кретање
генерише.

Актуатори су компоненте унутар робота које генеришу кретање. Роботски

манипулатори попут оних које смо раније споменули ће гарантовати више актуатора
који независно креирају кретање у сваком зглобу унутар робота. Актуатори обично не
делују на директно померање роботског зглоба, него се уместо тога кретање мора
преносити кроз механизам.

Механизми трансформишу један облик улазног кретања или силу у излазно кретање
или силу. На пример, често је случај да актуатор не може да генерише довољан обртни
момент за ротацију роботског зглоба, па се користи механизам (као што је мењач). да би
се појачао обртни момент који се испоручује на зглоб.

У другим случајевима, могло би бити неопходно да се трансформише врста

кретања. На пример, може бити потребе да се користи електрични мотор за покретање
призматичног зглоба и ово би гарантовао механизам који претвара ротационо кретање у
линеарно кретање. Постоји обиље технологија за активирање и механизме који су
дизајнирани за роботске апликације. Даље ћемо размотрити неке кључне примере
релевантних технологија неурохируршких роботских системима.

Електромагнетно-базирани роботи

Најчешћи актуатори који се користе у роботици су електромагнетни мотори. На

најосновнијем нивоу, електромагнетни мотори су машине које претварају електричну
енергију у механичку коришћењем магнетних поља. Већина електромагнетних мотора у
роботици су једносмерне струје, што значи да електрична струја улаз у мотор и тече у
једном правцу. Најчешћи електромагнетни мотори су ротациони и имају два кључна
подсклопа : статор (статичке компоненте) и ротор (ротирајући компоненте). Такви
ротациони мотори могу бити слојевити брушени дизајни и дизајни без четкица. У
брушеном електромагнетном мотору, статор представља уграђен магнет (обично трајни
магнети) монтиран у спољашњем кућишту (видети слику 4).

7
Примена роботике у неурохирургији Богдан Алексић, IV4

Склоп ротора је монтиран унутар ове спољашње стране кућишта и укључује

арматуру мотора. Арматура је електромагнет — низ електричних намотаја око
гвозденог језгра који може да генерише електромагнетно поље када се напаја са
електричном струјом. Брушени мотори такође садрже комутатор, електрични прекидач
који мења поларитет електричне струје која се доноси арматури која се окреће.
Како се склоп окреће, електрична енергија се доводи до склопа користећи клизне
контакте познате као четке. Када је моторна арматура под напоном, стварају се
супротна електромагнетна поље магнетна поља која стварају магнети статора.

Слика 4 - Фазе рада у брушеном електромотору: (а) калем мотора је под напоном
стварајући обртни момент, (б) ротор се ротира у супротном смеру казаљке на сату, а
затим (ц) комутатор мења поларитет струје у калему, који се обрће у смер магнетног
поља завојнице и одржава ротацију ротора.

Ово електромагнетно поље индукује силу одбијања и привлачења на супротне

стране ротора. Ове супротне силе изазивају обртни момент на ротору због чега се затим
окреће.

Механизам

Механизмом се трансформише унос силе или кретања у жељену снагу или излаз
кретања. Механизми као што су зупчаници, каишеви, водећи завртњи и везе се користе
у роботским системима за конверзију кретања којег стварају роботски актуатори при
дејству на роботске зглобове.

Зупчаници су свеприсутно усвојени у широком спектру робота манипулатора.

Зупчаници су ротирајући дискови са међусобно повезаним зупцима који омогућавају
пренос снаге : могу се конфигурисати за претварање брзине, обртног момента или
правца од погонског зупчаника до погонског зупчаника.

8
Примена роботике у неурохирургији Богдан Алексић, IV4

Слика 5 - Примери основних механизама: (a) цилиндрични зупчаник, (b) спирални

зупчаник, (c) конусни зупчаници, (d) планетарни (или епициклични) степен зупчаника, (е)
склоп преднапетог стуба и кабла, (f) пужни погон, (g) склоп водећих завртња, и (h)
зупчаник и зупчаник. Сви механизми имају ротациони улаз; они илустровани зеленом
бојом дају ротирајући излаз а они илустровани плавом бојом генеришу преводни излаз.

Зупчаници се могу машински обрађивати са високом прецизношћу која помаже да

се минимизира негативна реакција, иако уз повећане производне трошкове. Још један
параметар од интереса за дизајн робота у медицини је могућност кретања уназад.
Представља способност механичког система кретања у смеру обрнутом од онога за који
је примарно намењен. У неким хируршким роботским апликацијама, могућност
кретања уназад је врло потребна способност. На пример, ако је снага изненада
изгубљена током операције, повратно управљање роботским системом значи да се може
безбедно уклонити са пацијента.

Водећи завртњи су још један тип механизма који се обично користе за роботске
апликације. Водећи завртњи претварају ротационо кретање у линеарно кретање. Водећи
завртњи се често користе код робота који имају призматичну форму спојева и захтевају
ротационе ДЦ електромагнетне моторе за активирање. Механизам са водећим завртњем
је заснован на истом принципу као и матица и вијак при чему спирални навој претвара
ротациони улаз у линеарни транслаторно кретање. Механизам са водећим завртњем се
састоји од осовине са навојем која је спојена са ротационим актуатором и подупрта у
лежајевима тако да вратило може да се окреће.

9
Примена роботике у неурохирургији Богдан Алексић, IV4

Везе представљају још једно средство за унос различитих врста кретања које се
може претворити у други облик излазног кретања. Иако се везе могу дизајнирати у три
димензије, планарне дводимензионалне везе се чешће усвајају у пракси апликације.
Најједноставнија планарна веза позната је као четворопруга спона, при чему су четири
шипке причвршћене заједно у петљу. Потом се шипке могу додавати у ланац
повезивањем уколико је резултат такве сложености потребан за кретање. Ако је жељени
излазни покрет познат, може се направити дизајн везе за генерисање жељеног профила
кретања за дато улазно кретање. Улаз кретања до везе ће обично бити ротација или
линеарна транслација коју може да генерише актуатор. Пример везе посебно је усвојен
у неким дизајнима хируршких робота са механизмима даљинског кретања.

10
Примена роботике у неурохирургији Богдан Алексић, IV4

НАДЗОРНО-КОНТРОЛНИ РОБОТИ

Увод

Роботски системи за надзор и управљање су углавном аутоматизовани системи

који имају значајну сличност са конвенционалним индустријским роботима. Надзорно-
контролни робот је унапред програмиран да изврши специфичан скуп задатака у циљу
извођења хируршке интервенције. Такви системи захтевају значајно преоперативно
планирање како би робот ефикасно извршавао своје задатке јер роботи за надзор и
контролу не могу сами да врше прилагођавање током интервенције.

Корегистрација 3D приказа са пацијентом омогућава роботском манипулатору да

планира како се интервенција изводи. Процедура попут постављања игле и
радиотерапија су типичне примене надзорно-контролних система, пошто се позициона
прецизност може у великој мери побољшати роботским манипулатором. Ова врста
робота има врло велики значајан код интервенција на мозгу и кичми јер корегистрација
анатомије лобање и кичме може бити изведена прецизно пошто су ове структуре
релативно круте. Шеридан1 је дефинисао надзорну контролу као када „један или више
људских оператера постављају почетне услове за повремено прилагођавање и примање
информација од рачунара који сам затвара унутрашњу контролну петљу кроз
електромеханичке сензоре, ефекторе, и окружење.”

У хируршкој роботици овом облику помоћи требало је више од деценије да се

развије – од када је први робот примењен у операционој сали касних 1980-их, до прве
употребе робота за аутоматско уклањање људског ткива у касним 1990-им, те коначно
до наредне деценије када се употребљава широм света. У таквом систему, као и у
Robodc платформи за роботски потпомогнуту oперацијu замене кука и колена (сада
TSolutionOne®, THINK Surgical, Inc.), хирург доноси одлуке високог нивоа, и робот
затим самостално обавља хируршке задатке. Проток информација између супервизора
(човек/хирург) и робота може се објаснити тако да хирург даје задатак роботу; робот
затим извршава задатак користећи информације из околних сензора и употребљава их
за затварање контролне петље; хирург прима информације о процесу преко дисплеја
роботског система или директно кроз задатак; и хирург могу ажурирати задатак
ажурирањем свог уноса за робота или путем директно манипулишући простором
задатка.

1
Sheridan TB (2012) Human supervisory control. In: Salvendy G (ed) Handbook of human factors and
ergonomics, 4th edn. Wiley, New York, pp 990–1015

11
Примена роботике у неурохирургији Богдан Алексић, IV4

Преоперативни поступак

У преоперативној фази, роботски систем може помоћи хирургу током процеса

планирања генерисањем специфичног пута до одговарајуће мете из компјутерске
томографије (CK) или магнетне резонантне томографије (MRI). На пример, систем NISS
има подсистем који се зове NeuroPlan задужен за планирање путање процеса. Користећи
NeuroPlan, хирург прво дефинише области које се морају избегавати, тако да софтвер
може аутоматски да генерише тражени пут, који испуњава ограничења одређених
анатомијом и ограничења у вези са инструментом за дату процедуру, као што су
величина и облик.

Система робота MARS са друге стране, обезбеђује модул за аутоматско

израчунавање оптималног постављања базе робота, која је монтирана на кости, и њен
домет. MARS систем (слика 6 - лево) укључује и минијатурни робот који се може
монтирати или на лобању пацијента или на стезаљку за имобилизацију главе. Након
избора мете и улазне тачке у лобањи, модул затим израчунава положај за оптимално
постављање робота тако да кретање врха робота од његове почетне позиције буде што
прецеизније. Модул такође нуди и алтернативу конфигурацију робота у случају да
оптимално постављање није клинички одрживо (слика 6 – десно). Ова два примера
роботских система користе крути инструмент за извршавање процедуре, тако да њихова
путања може бити једино права, тиме ограничавајући хирурга. Међутим, систем
управљивих игала, који се полако појављују у литератури, шири опсег могућности на
сложене трајекторије које могу да пресеку дубоке лезије избегавајући препреке - под
тим мислимо на критичне структуре, а узимају у обзир деформације ткива због
интеракције између алата и ткива и деликворације. Управљање унутар ткива се постиже
контролом савијања путем активне модификације облика игле.

Слика 6 - лево: MARS робот монтиран у лобању, десно: оптимално постављање MARS-
а у лобању које генерише модул планера и његова алтернативна места.

12
Примена роботике у неурохирургији Богдан Алексић, IV4

Интраоперативни надзор

Интраоперативно, употреба надзорно-контролних робота у неурохирургији може

се класификовати у две категорије: пасивни и активни системи. У пасивним системима,
хирург поставља инструменте, а робот једноставно делује као „интелигентно средство
за навођење“. С друге стране, у активном систему, робот на основу извора моћи активно
комуницира са пацијентом. У оквиру литературе већина надзорно-контролних робота су
пасивни : робот се аутоматски креће у жељену позицију, а онда се све везе закључавају
ради сигурности.

Без обзира на тип интеракције, неопходно је мапирање путање уз помоћ

координата робота. Да би такве координате кореспондирале реалном окружењу,
системи могу користити приступе са или без оквира.

Код система без оквира, подаци о простору се извлаче директно из анатомије

самог пацијената, а која је садржана у сликама синтетисаних од самог робота. Примери
укључују фидуцијалне маркер завртње, маркере за лепљење коже, анатомске
оријентире, и ултразвучну регистрацију. Површинско скенирање пацијентовог чела и
очију омогућавају усклађивање интраоперативног положаја робота са преоперативним
сликама, али са аргументованом тачношћу.

Након регистрације, поза крајњег ефектора робота се може израчунати, а робот се

може аутоматски кретати по потреби. Пасивни роботски системи пружају смернице за
уметање хируршких инструмената, као што су то игле за биопсију, дубока мождана
стимулација (DBS), електроде и шрафови на педикулу, где су ограничења у најмање пет
степени слободе неопходни за одговарајуће вођење (тј. достизање циљне тачке у
простору са две оријентације, видети слику 7).

Слика 7 - Минималних пет степена слободе за постизање циља у мозгу.

13
Примена роботике у неурохирургији Богдан Алексић, IV4

СИСТЕМ ХИРУРШКИХ РОБОТА СА ДАЉИНСКИМ

УПРАВЉАЊЕМ

Преглед система

Системи који проучавамо у овом поглављу се састоји од две основне компоненте :

робота и роботске хируршке интерфејс конзоле, као што је приказано на слици 8.
Монтиран преко пацијента, робот поставља до три управљива инструмента у ноздрве,
заједно са ендоскопом са променљивим углом гледања. Лекар који управља овим
инструментима налази се на интерфејсу конзоле, где велики монитор приказује
ендоскопски приказ и уређаји за унос му омогућавају да контролише величину игле
инструмента.

Робот је монтиран на контра-уравнотежену руку како би био позициониран по

жељи и закључан на месту током операције. До три различита инструмента се протеже
од предњег краја робота кроз канал, као што је приказано на слици 9, који се може
уметнути у пацијентове ноздрве до жељене дубине.

Користи се крути ендоскоп са подесивим углом гледања, EndoCaMelon за

визуелизацију. Његов угао гледања може се подесити у опсегу од 75 степени без
померања самог ендоскопа. Ендоскоп је пречника 4 mm и монтира се на руку која се
може закључати на предњој страни робота, омогућавајући кориснику да га позиционира
по жељи, закључа, и по потреби поново постави.

Слика 8 - Комплетан ендоназални хируршки систем, укључујући робота постављеног

изнад пацијента и хирурга који управља конзолом

14
Примена роботике у неурохирургији Богдан Алексић, IV4

Слика 9 - Инструментни канал који поравнава алате на предњем крају робота, са

променљивим углом гледања. Ендоскоп монтиран на руци за позиционирање која се
може закључати.

Роботски систем је веома модуларан, са могућношћу измене алата пре или током
процедуре по потреби. Алати модула, приказани тако што су причвршћени за основну
јединицу (слика 10a), опремљени су жељеним цевима. Сваки модул алата спаја се са
основном јединицом робота преко система спојнице, који га повезује са моторима, а
модули алата могу се лако додати или уклонити са базе преко функције брзог
затварања, као што је приказано на слици 10b. Ова шема дизајна не само да омогућава
брзу и лаку промену алата, него и олакшава употребу методе стерилитета инспирисан
да Винчијевим системом. Стерилност може представљати велики изазов у хируршкој
роботици, јер већина мотора и електронике не може бити лако стерилисана. Као такви,
ови елементи су изоловани од пацијента иза стерилног материјала, са само стерилним
компонентама (модули алата, ендоскоп, канал за инструменте, итд.), као што је
приказано на слици 10c.

Слика 10 - (a) Модул алата причвршћен за основну јединицу робота. (b) Модул алата се
одваја од система користећи функцију брзог затварања. (c) Стерилни материјал који
покрива нестерилне компоненте система, док је стерилне компоненте остају на
спољној страни.

15
Примена роботике у неурохирургији Богдан Алексић, IV4

Клиничке апликације

Магнетно резонантна аблација у третману епилепсије

До су концентричне цеви робота описивани као мали, флексибилни манипулатори.

Међутим, могуће их је користити и као управљиве игле у контексту уграђивања у ткиво.
Тада се користе да циљају одређена анатомска места док путују кроз меко ткиво,
отворене просторе или уске лумене. Мора се повести посебна пажња у смислу
обликовања цеви и акутацији како би овакав тип показивао своју ефикасност, али је
могуће.

Циљана аблација за лечење епилепсије је једна примена где би закривљена игла

овог типа могла бити корисна. Хируршка ресекција или термичка аблација амигдале и
хипокампуса показали су да смањују нападе код многих пацијената са епилепсијом који
не реагују добро на лекове. Такође је предложено коришћење концентричних цевних
робота за приступ овом региону помоћу трансфораменалног 2 приступа, који елиминише
потребу за бушењем кроз кост, као што је илустровано на слици 11. У овом приступу,
цеви пажљиво прате средњу линију хипокампуса да би постиглe најбољу могућу
дистрибуцију топлотне енергије. Концепт подразумева интраоперативно вођење
магнетне резоненанце и термометрију током овога поступка, тако да њега врше роботи
пнеуматичних актуатора врло високе специфичности.

Слика 11 - Илустрација постављања спирално закривљене цеви за трансфораминалну

аблацију хипокампуса.

2
Лекар ће да умртвити део коже на доњем делу леђа локалним анестетиком. Затим, вођен рендгенским
снимком, он или она ће: убацити танку иглу у доњи део леђа, циљајући специфични нервни корен који
узрокује бол. Убризгаће мешавину анестетика (за привремено ублажавање бола) и стероида (за
дуготрајно олакшање).

16
Примена роботике у неурохирургији Богдан Алексић, IV4

Интрацеребрална хеморагија

У превенцији интрацербралне хеморагије постоји концентрични цевни роботски

систем за лечење интрацеребралног крварење (у коме се крв накупља у мозгу,
компресује и изазива оштећење околног ткива. Док се генерално верује да декомпресија
уклањањем хематомског материјала може спасити околно мождано ткиво, сама
операција је инвазивна, са значајним ризиком од компликација коришћења садашњих
алата. Да би се смањила инвазивност процедуре, користи се роботски систем да
размести равну цев малог пречника кроз рупу за бушење и то према центру хематома.
Мања, флексибилна, закривљена цев је причвршћен за вакуум пумпу и распоређена
кроз равну спољна цев. Ротација унутрашње цеви и телескопски продужетак обе цеви се
може користити за уклањање хематома, као што је илустровано у слици 10а.
Демонстрирано је да у одређним моделима извођење процедуре у ЦТ скенеру са
интраоперативним снимањем, као на слици 10б, омогућава кориснику да поново
планира кретање цеви пошто се обим хематома мења током декомпресије. Ово утиче на
смањење ризика за околно мозждано ткиво и омогућавају безбедно уклањање већег
броја хематома.

Слика 12 - (а) Концептуална илустрација роботског приступа евакуацији интрацеребралног

крварења у скенеру. (b) Инструмент са две цеви унутар симулираног хематома, са
вишеструким положајима инструмента који су постављени изнад једни на друге како би
демонстрирали свој опсег кретања.

17
Примена роботике у неурохирургији Богдан Алексић, IV4

СТЕРЕОЕНЦЕФАЛОГРАФИЈСКА ИМПЛАНТАЦИЈА УЗ ПОМОЋ

РОБОТА

Планирање имплантације електрода

Планирање локација електрода почиње уз детаљну дискусију о случају

укључујући и преглед пацијентове медицинске историје, семиологије напада,
психолошкие и психијатријске евалуације, сликовне и неинвазивне електрофизиолошке
евалуације. Ово ствара хипотезу о томе где напади могу бити последица и разлог за
имплантацију SEEG електроде. Путању електрода поставља клинички неурофизиолог и
дебатује са целим тимом, са циљем да се дефинитивно утврди извор напада уз
минимизирање броја електрода ради максималне сигурности.

Захват се може планирати као једнострана или билатерална имплантација у

зависности од информација из преоперативне евалуације. Планирање се спроводи на
Neuroinspire™ софтверу за хируршко планирање који се интегрише са Renihsaw
neuromate® стереотактичним роботом (слика 13). Вишеструкe MRI (Т1, Т1 након
контраста, Т2) и CТ (CТ ангиографија високе резолуције) секвенце се користе за
израчунавање безбедне путање електрода које избегавају површинске и браздне судове
и максимизираjу покривеност кортикалне сиве материје. Софтвер је у стању да
рендерује 3D волумене да би се помогла визуелизација, како се трајекторије не
укрштале.

Слика 13 – пример планирања путања електрода.

18
Примена роботике у неурохирургији Богдан Алексић, IV4

Хируршка процедура

У сали за анестезију, под општом анестезијом, Lexell® оквир је постављен,

постављен довољно ниско да избегава компромитовање трајекторија електрода.
Поставља се спајалица за кожу одмах иза линије косе као фидуцијални маркер.
Пацијент се одводи у CT-скенер на волуметријски CT без контраста, који је намењен за
унапред планиране путање на NeuroInspire™ софтверу. Тиме се региструју координате
путања електрода с обзиром на оквир.

По повратку у операциону салу пацијент се поставља на леђа на операционом

столу и Lexell® рам је причвршћен за Neuromate® робот (слика 13а). Мора се пазити да
се не помери операциони сто када се оквир причврсти за робота, како се глава пацијента
не би померала са столом; као мера безбедности, када је пацијент у једном положају,
даљински управљач операционог стола је искључен.

Сфера безбедности је створена да обавести робота о локацији пацијентове главе

ради избегавања. Роботска рука се онда помера ка свакој од трајекторија како би било
сигурно да робот може испратити све путање – праве се улазне тачке. Пацијент се затим
брије да би се откриле улазне тачке, припрема и оне бивају стерилисане(сл. 13b).
Роботска рука такође мора бити стерилна, а уз то је приложен алат за вођење који може
да прими потребне инструменте. Свакој путањи се затим приступа наизменично и прави
се рез на кожи како би завртањ био уврнут у лобању (сл. 13c–f). Позиција сигурносног
заустављање бушилице се израчунава пре операције да свака електрода не би достигла
даље од унутрашњости лобање. Води се рачуна да се минимизира појава померања
мозга. За мерење растојања између роботске руке и врха сидреног вијка користи се
штап, омогућавајући израчунавање укупне дужине електроде.

Када су сви завртњи уметнути, стајлет је уметнут на унапред дефинисану дубину и

електрода се затим убацује и причвршћује за вијак (сл. 13g). Током поступка, број
електрода, њихова одговарајућа локација и укупна дужина приказана је на табели на
више локација широм операционе сале како би се осигурало да је свака електрода
правилно постављена и уметнута у унапред дефинисану дубину. Укупан број електрода
варира између случајева, али је обично између 10 и 20 (слика 13h).

19
Примена роботике у неурохирургији Богдан Алексић, IV4

Слика 13 - Хируршки радни ток. Пацијент се поставља на операциони сто са рамом

причвршћеним директно на робот (a). Након припреме и стерилизације, за сваку
електроду се прави убодни рез помоћу коштаног шиљка (b), бушилице (c), а дуротомија
се врши помоћу монополарног каутера (д). Вијак је уврнут у лобању (е) и електроде се
постављају када су сви вијци причвршћени (f). Коначан резултат приказан је
имплантацијом свих 11 електрода (g).

20
Примена роботике у неурохирургији Богдан Алексић, IV4

Постоперативна нега

Након завршетка процедуре и опоравка од опште анестезије, пацијент се пребацује

из подручја опоравка у CT скенер за добијање неконтрасног постоперативног
волуметријског CT – а. Ово омогућава процену постоперативних компликација која
затим бива регистрована у преоперативне планиране путање ради процене тачност
иимплантације. Често се спроводи периоперативна антибиотска профилакса према
одређеним смерницама, али се то не наставља рутински током периода имплантације.

Након што је пацијент довољно праћен (обично 6–10 дана, ухвативши најмање 3
напада типичне семиологије), пацијент се враћа у операциону салу и електроде, вијци се
уклањају под општом анестезијом, скидајући шавове постављене на сваком излазном
месту. Затим се пацијент отпушта наредна 24 сата неуролошког посматрања.

Подаци из периода праћења се затим анализирају ван мреже и анализирају се на

састанку специјалисте за епилепсију, где се прави одлука о потенцијалној
ресектабилности епилептогене зоне. Потом се пацијенту, или старатетељима нуди
хируршка ресекција.

21
Примена роботике у неурохирургији Богдан Алексић, IV4

ЗАКЉУЧАК

Употреба роботских система у неурохирургији може помоћи повећати хируршку

тачност и дозволити хирурзима да раде компликованије операције. Међутим, нтренутна
роботска технологија је делимично ограничена због комплексности људске анатомије и
физиологије, тако да друге специјалне области расту много брже од неурохирургије.
Неколико техничких изазове, укључујући проблеме дизајна и ограничене повратне
информације, успориле су роботику у области неурохирургије, али истраживачи
настављају да раде о стварању веродостојног виртуелног окружења које може заменити
стварне операције.

Неколико праваца је могуће за роботску асистенцију минимално инвазивних

хируршких процедура. У будућности, роботи могу бити потпуно аутономни, потпуно
зависни, или чак и хибриди којим управљају хирурзи – о томе смо говорили у овом
раду. Појам потпуно аутономног робота је за сада имагинаран, због бројних потешкоћа.
Третман није универзалан. Анатомија и историја болести се разликују од пацијента до
пацијента. Тренутно прилагођавање кретање на захтев још није могуће, а немогућност
роботских система да изврше таква подешавања на захтев представљају врло
отежавајуће околности. Аутономна технологија јесте потенцијал и може представљати
будућност, али је потребан напоран рад да би се тамо дошло; тако да се за сада користе
аутономни роботи за стереотактичку помоћ или позиционирање опреме. Међутим, још
увек постоји простор за побољшање, укључујући додавање потпрограма тренутним
аутономним роботским система, као што су затварање рана и основна манипулација над
ткивом.

Потпуно зависна операција уз помоћ робота постаје популарна, а будућност

зависних система ослањаће се на минијатуризацију роботских алата и уградњу
закривљених ендоскопских прикључака. Недостаци малих или дугих делова односе се
на њихову флексибилност, за коју можемо да кажемо да је врло лимитрана. Међутим,
будући правци могу подразумевати коришћење неколико малих роботских руку које
помажу да се људске руке врло ефикасно прилагоде околностима у датом тренутку. На
пример, хирург би контролисао те две мале руке, и друге руке би биле програмиране да
помогну хирургу.

Ипак, када таква врста технологије постане доступна, роботски потпомогнута

ендоскопска хирургија ће вероватно постати главни тренд у неурохирургији.

22
 ЛИТЕРАТУРА

1. J. Marcus, Hani и J. Payne, Christopher, Neurosurgical Robotics, Универзитет

Харвард Кембриџ, MA, USA ISSN, 2021.
2. S. Karas, Chris и Chiocca, E. Antonio, Neurosurgical robotics: a review of brain and
spine applications, Springer, 2007.
3. James J. Doulgeris/Gonzalez-Blohm/ Filis, MD/ Shea/ Aghayev, MD/ Frank D.
Vrionis, MD, PhD, Robotics in Neurosurgery: Evolution, Current Challenges, and
Compromises, 2015.
4. Chris Wagner, PhD/ Raber, MD/Venita Simpson, MD/Omaditya Khanna, MD/Shweta,
ME, MBA/ Wu, MD, MSB, Overview of Robotics in Neurosurgery, Congress of
Neurological Surgeons.
5. McBeth, M.A.Sc./ Louw, M.D./ Rizun./ Sutherland, M.D, Robotics in neurosurgery,
The American Journal of Surgery.
Датум предаје рада :

Датум одбране рада :

Коментар :

Оцена :