You are on page 1of 1

PHIẾU HẸN GẶP LẦN ĐẦU

Ngày … tháng …
Tên thân chủ:......................................................................................................................
Số hồ sơ: .............................................................................................................................
Ngày sinh: …. / …. / ................................................. Tuổi: ............. Giới tính: Nam / Nữ
Điện thoại: ..........................................................................................................................
Địa chỉ:.................................................................................................................................
Ai là người liên lạc với trung tâm (người đó có quan hệ như thế nào với thân chủ):...........
.............................................................................................................................................
Biết Trung tâm Tư vấn bằng cách nào? Ai là người giới thiệu Trung tâm?:........................
.............................................................................................................................................
Lý do muốn gặp nhà tâm lý:.................................................................................................
.............................................................................................................................................
Thông tin bổ sung:...............................................................................................................
.............................................................................................................................................
Hẹn buổi gặp đầu tiên với nhà tâm lý vào cuối tuần hoặc tuần tới:
Buổi gặp đầu tiên ngày …. / ….. / 200 … lúc ….. h …..
Tên nhà tâm lý làm việc với thân chủ: ................................................................................

Người tiếp nhận thân chủ:.............................................................


Gọi điện thoại / đến trung tâm / Ngày …… / …… / …….

You might also like