Hồ Sơ Thân Chủ

(Thân chủ trên 18 tuổi)

Tên thân chủ:...............................................................................................................

Ngày gặp đầu tiên:.......................................................................................................
Thông tin cá nhân
Giới tính:.....................................................................................................................
Ngày sinh:...................................................................................................................
Học vấn hoặc nghề nghiệp:..........................................................................................
Đã lập gia đình hay độc thân:......................................................................................
Có con hay chưa có con:..............................................................................................
Địa chỉ
Địa chỉ:........................................................................................................................
Điện thoại:...................................................................................................................
Lý do muốn được tư vấn/ tình trạng hiện nay
Các vấn đề mà thân chủ gặp phải và/ hoặc biểu hiện của cơ thể:
.....................................................................................................................................
Biện pháp hay những lần tư vấn đã thực hiện:.............................................................
Quan sát của nhà trị liệu
Thái độ chung của thân chủ:........................................................................................
Hình dáng cơ thể:........................................................................................................
Thái độ của thân chủ với chính bản thân mình:...........................................................
Mối quan hệ với nhà trị liệu:.......................................................................................
Tính khí/ tình cảm:......................................................................................................
Quan sát, nhận xét và hội ý:.........................................................................................
Sức khỏe của thân chủ
Tiền sử sức khỏe của cá nhân hặc gia đình: bệnh, tai nạn, mổ/ nhập viện, điều trị:
.....................................................................................................................................
Tình trạng sức khỏe bản thân hiện nay: xét nghiệm/ chẩn đoán/ điều trị đang thực
hiện:
.....................................................................................................................................
Thói quen cuộc sống:...................................................................................................
Thói quen ăn uống:......................................................................................................
Giấc ngủ:.....................................................................................................................
Các hoạt động thể thao:...............................................................................................
Đời sống xã hội và nghề nghiệp
Bằng cấp và học vấn/ Nghề nghiệp:............................................................................
Các mối quan hệ và hòa nhập xã hội trong quá trình học tập/ trong công việc:
.....................................................................................................................................
Mối quan hệ với những người khác/ Mối quan hệ bạn bè và cảm nhận:
.....................................................................................................................................
Hoạt động, sở thích, niềm đam mê:.............................................................................
Tình trạng gia đình của thân chủ
Tình trạng hôn nhân hiện nay của thân chủ:................................................................
Thân chủ có con không? Nếu có là mấy con?..............................................................
Thân chủ sống với ai? (vợ (chồng), con, bố mẹ, anh chị em, ông bà, gia đình khác…):
.....................................................................................................................................
Mối quan hệ trong gia đình và cảm nhận về gia đình:.................................................
Nhận xét và quan sát về gia đình:................................................................................
Thông tin liên quan đến vợ (chồng) của thân chủ
Họ tên:.............................................................Tuổi:...................................................
Nghề nghiệp:...............................................................................................................
Mối quan hệ giữa thân chủ với vợ (chồng):.................................................................
Những sự kiện đặc biệt liên quan tới vợ (chồng) thân chủ/ Nhận xét và quan sát:
.....................................................................................................................................
Thông tin liên quan đến gia đình vợ (chồng) của thân chủ (bố mẹ, anh chị em…):
.....................................................................................................................................
Thông tin liên quan tới con của thân chủ
Họ tên:.............................................................Tuổi:...................................................
Sức khỏe:.....................................................................................................................
Mối quan hệ của thân chủ với con cái:........................................................................
Họ tên:.............................................................Tuổi:...................................................
Sức khỏe:.....................................................................................................................
Mối quan hệ của thân chủ với con cái:........................................................................
Họ tên:.............................................................Tuổi:...................................................
Sức khỏe:.....................................................................................................................
Mối quan hệ của thân chủ với con cái:........................................................................
Sự kiện liên quan đến thân chủ và con cái/ Nhận xét và quan sát:
.....................................................................................................................................
Thông tin liên quan đến bố của thân chủ
Tên:.................................................................Tuổi:...................................................
Nghề nghiệp:...............................................................................................................
Gia đình bố (bố mẹ, anh chị em…):............................................................................
Mối quan hệ giữa thân chủ với bố:..............................................................................
Sự kiện đặc biệt liên quan đến bố/ Nhận xét và quan sát:
.....................................................................................................................................
Thông tin liên quan đến mẹ thân chủ
Tên:.................................................................Tuổi:...................................................
Nghề nghiệp:...............................................................................................................
Gia đình bố (bố mẹ, anh chị em…):............................................................................
Mối quan hệ giữa thân chủ với bố:..............................................................................
Sự kiện đặc biệt liên quan đến bố/ Nhận xét và quan sát:
.....................................................................................................................................
Thông tin liên quan tới anh chị em
Tên anh chị em:...........................................................................................................
Tên:.................................................................Tuổi:...................................................
Sức khỏe:.....................................................................................................................
Mối quan hệ với thân chủ:...........................................................................................
Tên:.................................................................Tuổi:...................................................
Sức khỏe:.....................................................................................................................
Mối quan hệ với thân chủ:...........................................................................................
Tên:.................................................................Tuổi:...................................................
Sức khỏe:.....................................................................................................................
Mối quan hệ với thân chủ:...........................................................................................
Sự kiện liên quan đến thân chủ và anh chị em:............................................................
Nhận xét và quan sát:...................................................................................................