CÔNG TY CP CẤP NƯỚC TỈNH LÀO CAI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

PHÒNG: THÍ NGHIỆM CLN Độc lập – Tự do – Hạnh Phúc

Ngày……tháng…..năm 2022

BIÊN BẢN LẤY MẪU NƯỚC

1. Tên chi nhánh:…………………………………………………………………………………
2. Địa chỉ:…………………………………………………………………………………………
3. Loại mẫu:………………………………………………………………………………………
4. Ngày, giờ lấy mẫu:…………………………………………………………………………….
5. Lý do lấy mẫu:…………………………………………………………………………………
6. Người lấy mẫu:………………………………………………………………………………...
7. Đơn vị công tác: Công ty cổ phần cấp nước tỉnh Lào Cai

Số lượng Yêu cầu Bảo

Mã số
TT Tên mẫu, vị trí lấy mẫu ĐVT kiểm quản
mẫu
Mẫu KN Mẫu lưu nghiệm mẫu

Biên bản được lập thành 2 bản, mỗi bên giữ 1 bản, có giá trị pháp lý như nhau.
Chi nhánh cấp nước……………………… Phòng Thí nghiệm CLN
(ký, ghi rõ họ tên) Người lấy mẫu
(ký, ghi rõ họ tên)

QT17-M01 Lần ban hành: 02/15.06.2019 Trang : 1/1