AZ ESETTANULMÁNY

1. ALAPADATOK:

X (álnév)

születési év, isk. végzettség (legmagasabb, ameddig megvan), lakóhely

(település, kerület), foglalkozás, családi állapot, vallás

ezekből mind következtetni lehet pl. szocioökonómiai helyzetre, kulturális

jellegzetességekre, akár patológiára

pl. foglalkozás/tanulmányok: borderline félbemaradások, elhagyások;

bipoláris: sok végzettség, tevékenység

bekerülés körülményei: önként jött/OMSZ, stb

aktuális panaszok

2. ANAMNÉZISEK

Pszichiátriai anamnézis:

pszichiátriai előtörténet, gyógyszerezés, diagnózisok, kezelések

Családi anamnézis:

első és másodfokú rokonok szintjén, öngy. kísérletek, illetve hogy szerinte

kellett volna kezelni őket, alkoholbetegség

Szomatikus anamnézis:

testi traumák, műtétek, hormonális behatások

pajzsmirigy egészsége (affektív zavarokkal együttjáró)

cukorbetegség, magas vérnyomás (affektív zavarokkal együttjáró)

Heteroanamnézis: családok, barátok beszámolói

3. PSZICHÉS STÁTUSZ:

orientáció (auto és allopszichésen, térben és időben megtartott-e),

AZ ESETTANULMÁNY 1
 autopszichés orientáció: orientált MAGÁRA vonatkozóan: név, nem, életkor,
foglalkozás, stb.

allopszichés orientáció: orientált KÜLVILÁGRA vonatkozóan: időbeli,

térbeli, más emberekre vonatkozó

érzékelés (érzékelési készség megfelelő-e, mutat-e zavart),

hangulat (fekvése),

gondolkodás (formailag és tartalmilag megtartott/ép-e),

gondolkodás formai/alaki zavarai: mennyiségi (gond. tempójának zavara)

és minőségi zavarok (asszociációk zavara, inkoherencia, oldalláncosság,
gondolatelvonás/beültetés, kóros vonatkoztatások - főként sch. érintett)

gondolkodás tartalmi zavarai: kóros gondolattartalmak (pl. téveszmék,

fóbiák, kényszergondolatok, elfogult-diszfunkciós eszmék (vallási
beállítódás))

memória (megtartott-e),

viselkedés, aktivitás, pszichomotórium (tempója, megfelelő-e),

intellektuális készségek (megfelelnek-e a korának)

4. ELSŐ INTERJÚ:

a beteg bemutatása: megjelenése: gondozottság, alak, ruha

interjú körülményeinek bemutatása: helyszín, ambience

szcénikus adatok: (ezeket, ha fennállnak az interjú közben, külön kiemelve

zárójelben megfelelő helyen), diagnosztikai/dinamikai jelentőségű részletek az
interjú alatt

objektív adatok

szubjektív adatok: benyomások

MAGA AZ ELSŐ INTERJÚ: “Miért került be, és milyen körülmények

között?” → innentől csak abba kérdezni bele, amit felhoz

tünetek kikérdezése, korábbi pszichés mérföldkövek

AZ ESETTANULMÁNY 2
 5. DIAGNÓZIS, DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS(OK)

amit nem lehet kihagyni: D/DD, szuicidum veszély fennáll-e, pszichózisveszély

fennáll-e, terápiás terv (pszichoterápiás és farmakoterápiás lehetőségek)

6. TESZTEK

7. ÉLETÚT (akár 3x1 óra)

3 éves kor (preödipális) előtti történések kikérdezése: ősbizalom; preödipális

sérülés: borderline, nárcisztikus, paranoid, schizoid személyiségzavar

8. TERÁPIÁS TERV: pszichoterápiás, gyógyszeres intervenció

9. PSZICHODINAMIKAI ÖSSZEFOGLALÓ

mik lehettek a kiváltó események, dinamikai-kognitív-rendszerszemléletű

megközelítés szerint

AZ ESETTANULMÁNY 3