REPUBLIKA NG PILIPINAS )

PROBINSYA NG AURORA ) S.S.

BAYAN NG SAN LUIS )

SINUMPAANG SALAYSAY NG ISANG SOLO PARENT

AKO si _________________________, Pilipino, nasa wastong gulang, at

kasalukuyang naninirahan sa Barangay _________________, San Luis, Aurora, matapos
makapanumpa nang ayon sa batas, aking inilalahad ang mga sumusunod:

1. Na ako ay magulang na naiwang mag-isa bilang tagapangalaga ng anak

dahil:

Ako ay isang babae na nanganak ng batang bunga ng pagkagahasa o

iba pang crimes against chastity, kahit hindi pa nahahatulan ang maysala,
at binubuhay at anaalagaan ko ang aking anak;

Pagkamatay ng asawa;

Pagkakulong ng asawa nang hindi bababa sa tatlong (3) buwan o

serbisyo ng sentensiya para sa isang kriminal na paghatol;

Pisikal o mental na kawalan ng kakayahan ng asawa na pinagtibay ng

isang pampublikong medikal practitioner;

Legal separation o de facto separation (paghihiwalay na hindi kinikilala

ng batas) ng mag-asawa sa loob ng hindi bababa ng anim (6) na buwan, at
ang solong magulang na pinagkatiwala ang pangangalaga at suporta ng
bata o mga anak

Deklarasyon ng nullity o annulment ng kasal, ayon sa ipinag-utos ng

korte na kinikilala ng batas, o dahil sa diborsyo, napapailalim sa mga
umiiral na batas, at ang solong magulang ay ipinagkatiwala sa nag-iisang
magulang na pangangalaga at suporta ng bata o mga anak;

Pag-abandona ng asawa nang hindi bababa sa anim (6) na buwan;

Asawa o sinumang miyembro ng pamilya ng isang Overseas Filipino

Worker (OFW), o ang tagapag-alaga ng anak o mga anak ng isang OFW: Sa
kondisyon, na ang nasabing OFW ay kabilang sa kategorya
mababang/semi-skilled na manggagawa at wala sa Pilipinas para sa
walang patid na panahon ng labindalawang (12) buwan: Sa kondisyon,
higit pa, Na ang OFW, ang kanyang asawa, miyembro ng pamilya, o
tagapag-alaga ng anak o mga anak ng isang OFW ay napapailalim sa mga
kinakailangan ng batas;

Magulang (nanay o tatay) na hindi kasal na siyang nag-aalaga sa

kanyang anak/mga anak;

Sinumang ligal na tagapag-alaga, adoptive o foster parent na tanging

nagbibigay ng pangangalaga at suporta ng magulang sa isang bata o mga
bata;

Isang buntis na babaeng nagbibigay ng nag-iisang pangangalaga at

suporta ng magulang sa kanyang hindi pa isinisilang na anak o mga anak;

Sinumang kamag-anak sa loob ng ikaapat (4th) civil degree ng

consanguinity o affinity ng magulang o ligal na tagapag-alaga na umaako
sa pangangalaga at suporta ng magulang sa bata o mga anak bilang
resulta ng pagkamatay, pag-abandona, pagkawala o pagkawala ng mga
 magulang o solong magulang para sa hindi bababa sa anim (6) na
buwan;

2. Na ako ay walang kinakasamang partner o co-parent, at nag-iisang

magulang na nangangalaga at nagbibigay suporta sa bata/aking anak o mga
bata/aking mga anak;

3. Na nasa aking pangangalaga ang bata o dependent/mga bata o mga

dependent na walang asawa, walang trabaho at dalawampu't dalawang (22)
taong gulang pababa, o mga higit sa dalawampu't dalawang (22) taong gulang
ngunit hindi kayang pangalagaan o protektahan ang kanyang/kanilang sarili
mula sa pang-aabuso, pagpapabaya, kalupitan, pagsasamantala, o
diskriminasyon dahil sa pisikal o mental na kapansanan o kundisyon;

4. Na nangangako akong ipaalam sa mga wastong awtoridad ang anumang

pagbabago sa aking katayuan o kalagayan bilang Solong Magulang sa loob ng
limang (5) araw mula sa naturang pagbabago. Kinikilala ko na ang aking
pagiging karapat-dapat sa mga benepisyong ibinibigay sa ilalim ng Solo
Parents Act of 2000 (R.A. 8972) at Expanded Solo Parent Welfare Act (R.A.
11861) ay agad na titigil kapag may pagbabago sa aking kalagayan bilang solo
parent;

5. Na ako ay nag-iisang magulang na nangangalaga at nagbibigay suporta sa

bata/aking anak o mga bata/aking mga anak sa oras ng pagsasagawa ng
affidavit na ito;

6. Na isinasagawa ko ang Affidavit na ito upang patunayan ang mga naunang

katotohanan at para sa lahat ng ligal na layunin na maaaring ihatid nito;

SA HARAP NG MGA SAKSI, nilagdaan ko ang salaysay na ito ngayong ika-

___ ng ___________ 2023 sa Bayan ng San Luis, Aurora.

_____________________________________
Nagsasalaysay
Uri ng ID at Numero: _____________________

SINUMPAAN AT NILAGDAAN sa harap ko ngayong ika- ____ ng

__________ 2023 sa Bayan ng San Luis, Aurora ng nagsasalaysay matapos kong
personal na nasiyasat ito at napatunayan na boluntaryo niyang ginawa at
naintindihan ang nilalaman ng salaysay na ito.

Doc. No. ____;

Page No. ____;
Book No. ____;
Series of 2023.