Prijavni list za uporabo portala za izvajalce za imetnike KPEP ali PK

Št. dokumenta (izpolni ZZZS): ___________________

1 Podatki o pooblaščeni osebi za uporabo portala za izvajalce

Priimek: ŠEPIĆ

Ime: NENAD
ZZZS št.: 31192772 Davčna št.: SI54820600
Vnos ZZZS št. je obvezen, sicer dodelitev pooblastil ni možna!

Kontaktni telefon pooblaščene osebe: 0590 10 743

2 Delodajalec

Naziv: ŠEPIĆ NENAD – ZASEBNA AMBULANTA ZA GINEKOLOGIJO IN PORODNIŠTVO

Naslov: CESTA 1. SLOVENSKEGA TABORA 2, 9240 LJUTOMER

ZZZS št.: 3155842

Kontaktni telefon delodajalca:0590 10 743

3 Pooblastila

 Prva dodelitev pooblastil pooblaščeni osebi Če je znano, vpišite še:

 Odvzem vseh pooblastil pooblaščene osebe Pooblastilo velja od ________________

 Sprememba obstoječih pooblastil pooblaščeni osebi
Pooblastilo velja do ________________
(označi se želeno končno stanje)

 I001 – Uporabnik pošiljk za izmenjavo podatkov  I002 – Urejevalec pooblastil

 I006 – Urednik podatkov za izvajanje
 I004 – Uporabnik pošiljk o cenah zdravil
pogodbe z ZZZS
 I007 – Oseba, zadolžena za nadzore ZZZS

Izjavljam, da so posredovani podatki točni in da bom pravočasno posredoval vse spremembe.

Kraj, datum: LJUTOMER, 18.02.2021

Podpis pooblaščene osebe: Žig in podpis delodajalca:

Izpolnjen prijavni list se pošlje na naslov: ZZZS – SPK, Miklošičeva cesta 24, 1507 Ljubljana