Klinički centar Univerziteta u Sarajevu

Klinička mikrobiologija

Uloga mikrobiološke laboratorije u kontroli

rezistencije na antibiotike
Doc. Dr Amela Dedeić-Ljubović
 Rezistencija na antibiotike

Neosjetljivost ili otpornost na antibiotike

Aktivira se u sredini koja je bogata antibioticima

Razvija se relativno brzo

Može nastati u toku same terapije

Prenosiva je !!!

Multidisciplinarni problem: mikrobiološki, terapeutski,

epidemiološki i javnozdravstveni
 Rezistencija na antibiotike

Sve češće se javljaju izolati bakterija koji su

rezistentni na većinu ili čak na sve testirane
antibiotike.

Nalazimo se na pragu tzv. „postantibiotske ere“.

Već deset godina na tržištu se nije pojavila ni

jedna nova klasa antibiotika.
MDR XDR PDR
*Penicilini, cefalosporini
sa kombinacijom
XDR+colistin,
*Flurokinoloni MDR+karbapenemi
tigecycline
*Aminoglikozidi

karbapenemi colistin KOMBINACIJA

polimiksin tigecycline ????
 Multiplo rezistentne bakterije -MDR I

Rezistentne na bar jedan antibiotik u tri ili više

klasa:peniciline,cefalosporine, aminoglikozide,
fluorokinolone.
Uzrokuju epidemije u bolničkim sredinama:

MRSA – methicillin/oxacillin-rezistentni Staphylococcus aureus

VISA, VRSA- Vankomycin intermedijarni/rezistentni Staphylococcus

aureus

VRE – vancomycin-rezistentni enterokoki (vanA i vanB)

PRSP – penicillin-rezistentni Streptococcus pneumoniae

 Multiplo rezistentne bakterije -MDR II

ESBLs – Enterobakterije koje produkuju beta laktamaze

proširenog spektra djelovanja (extended-spectrum beta-
lactamases), AmpC beta laktamaze i u zadnje vrijeme
karbapenemaze

Multiplorezistentni Pseudomonas aeruginosa i

Acinetobacter baumannii- rezistentni na karbapeneme!!
 Uloga mikrobiološke laboratorije I

Identifikacija i ispitivanje osjetljivosti/otpornosti uzročnika

Identifikacija uzročnika i izrada antibiograma, predstavlja
„zlatni standard“ u antibiotskoj terapiji, jer pruža
mogućnost izbora ciljanog antibiotika, što terapiju čini
efikasnijom, kraćom i jeftinijom.
Primjena pouzdanih metoda za otkrivanje rezistencije
među: Enterobacteriacea, Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus Enterococcus spp. Streptococcus
pneumoniae
Otkrivanje multiplo rezistentnih bakterija je jedan od
osnovnih zadataka mikrobioloških laboratorija.
 Uloga mikrobiološke laboratorije

Primjena molekularnih metoda u dokazivanju mehanizama

rezistencije

Praćenje trenda promjene rezistencije na antibiotike-novi

mehanizmi???

Dokazivanje srodnosti izolata (tipizacija)-otkrivanje izvora

infekcije i prekidanje lanca širenja MRO u bolničkoj sredini
Šta je potrebno znati u mikrobiološkom laboratoriju?

• Koje mikroorganizme testirati?

• Koju metodu testiranja primjeniti?
• Koje antibiotike testirati?
• Kako izvještavati rezultate?
• Kako implementirati najnovije standarde u
testiranju i izvještavanju
• Kako odrediti kliničku signifikantnost rezultata?
• Kada konsultovati kliničara?
NCCLS je sada Clinical
and Laboratory Standards
Institute (CLSI)
 CLSI/EUCAST
• Internacionalne, multidisciplinarne, neprofitne,
edukacijske organizacije, koje promoviraju
razvoj i upotrebu standarda u zdravstvenim
ustanovama
• Predlažu standarde za metode ispitivanja
osjetljivosti na antibiotike (disk-difuzionu metodu
i metode za određivanje minimalne inhibitorne
koncentracije)
• Pisane preporuke za navedene metode, kriterije
za kontrolu kvaliteta i tabele za interpretaciju
rezultata
 Zadaci i ciljevi
• Standardizirati metode za ispitivanje osjetljivosti na
antibiotike
• Obezbjediti parametre kontrole kvaliteta standardnih
test metoda
• Postaviti kriterije interpretacije rezultata koji su klinički
relevantni
• Razviti nove metode, kriterije interpretacije i parametre
kontrole kvaliteta u skladu sa pojavom novih
mehanizama rezistencije
• Educirati korisnike putem vodiča i njegovati dijalog sa
korisnicima ovih metoda.
Kontrola kvaliteta u laboratoriju
• Unutrašnja kontrola (IQC) testa
osjetljivosti sa referalnim sojevima

• Vanjska kontrola (EQC)- sojevi poslani

od strane referalnih laboratorija

• Primjena iste metologije kao i za kliničke

izolate

• Korektivne akcije nakon analize rezultata

 Izbor antibiotika za testiranje
Uzeti u obzir:
- Kliničku efikasnost lijeka

- Zastupljenost rezistencije (poznavati rezistenciju na

lokalnom nivou)

- Nastojanje da se minimizira pojava rezistencije

- Troškove terapije

- Najnovije preporuke o prvom izboru i alternativnim

(rezervnim) antibioticima
 Selektivno izvještavanje
• Svaki mikrobiološki laboratorij treba odlučiti koji će
antibiotik rutinski izvještavati, a koji samo selektivno.

• Poboljšava kliničku relevantnost

• Pomaže u minimiziranju selekcije rezistentnih sojeva

bakterija

• Prijavljivati samo prvu liniju antibiotika u slučaju

osjetljivosti

• Drugog i trećeg reda sama kada prva linija ne djeluje

 Uloga mikrobiološke laboratorije II

Praćenje antimikrobne rezistencije:

• Izbor empirijske antimikrobne terapije-
terapijski vodiči.
• Politika upotrebe antibiotika na lokalnom i
globalnom nivou.
• Kontrola i prevencija bolničkih infekcija-
identifikacija epidemije
• Monitoring MDR bakterija
• Prepoznavanje novih trendova rezistencije
 Praćenje antimikrobne rezistencije
• Potreban je sistem praćenja rezistencije koji bi
davao relevantne podatke.

• Prema rezultatima praćenja rezistencije bi se

donosile preporuke za upotrebu antibiotika koja
bi smanjila postojeću rezistenciju, odnosno
usporila razvoj nove rezistencije.
 Lokalno/multicentrično praćenje???

• Lokalno praćenje- jedinstvena metodologija i

interpretacija rezultata.
• Multicentrično-različita metodologija, analiza i
interpretacija rezultata.
• Uzroci koji se analiziraju, antibiotici koji se
testiraju, metode ispitivanja osjetljivosti i
informacije koje se prikupljaju moraju se
standardizirati.
 Praćenje rezistencije

Jedan od zahtjeva Europske Unije postavljen svim njenim

članicama.

ECDC (Euriopean center for disease prevention and control)

EUCAST (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility
Testing)
Uspio je objediniti stavove različitih stručnih društava
širom Europe u jedinstvene Europske standarde
Metodologija praćenja rezistencije I

1. U ispitivanom razdoblju prati se rezistencija određenih

bakterijskih vrsta i to:

• Gram pozitivnih koka (Staphylococcus aureus,

Enterococcus fecalis, Enterococcus fecium,
Streptococcus pneumoniae),
• Gram negativnih bacila iz porodice Enterobacteriaceae
(Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae),
• Slabofermentirajućih Gram negativnih bacila
(Acinetobacter baumannii i Pseudomonas aeruginosa)
Metodologija praćenja rezistencije II

Svi izolati određene bakterijske vrste testiraju se na

sve antibiotike predviđene za tu vrstu.

Antibiotici predviđeni za određenu vrstu navedeni su u

formularima za praćenje rezistencije za tekuću godinu.

Iz podataka se isključuju duplikatni sojevi, definisani

kao izolati iste bakterijske vrste, izolirani u istog
pacijenta, u bilo kojem uzorku, u razdoblju od 30 dana.
Metodologija praćenja rezistencije III

• Potreban je laboratorijski informacioni sistem

(LIS), te softver za obradu baze podataka, a koji
omogućava nevedenu filtraciju odnosno
isključivanje duplikatnih sojeva.
• Ukoliko se duplikatni sojevi ne eliminišu dobija
se veći stepen rezistencije, jer je broj pozitivnih
uzoraka sa rezistentnim baterijama veći nego sa
osjetljivim.
Pravilna interpretacija rezultata praćenja
rezistencije

• Podaci o potrošnji antibiotika

• Učestalost rezistencije prema vrsti infekcije,
bolničkom odjelu, broju prijema, dana
hospitalizacije i sl.
• Porjeklo izolata (bolnički ili vanbolnički)
• Sistemsko i kontinuirano planiranje, praćenje,
prikupljanje i analiza podataka (u toku nekoliko
godina)
Multiplo-rezistentne bakterije-neprijatelj Pacijent-bojno polje

Bez dobre laboratorijske usluge je teško odabrati odgovarajuću terapiju,

odnosno donjeti ispravnu odluku i reagirati na odgovarajući način!!!