UNIVERSIDAD DE CARABOBO

SEDE ARAGUA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA “DR. WITREMUNDO TORREALBA”
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA III

Profesor Bachiller:
Dra. María Sánchez Cinthia Godoy
CI 26.051.295

Maracay, Abril del 2023

• Concepto
• Ficha Patronímica
• Motivo de Consulta
• Enfermedad Actual
• Diagnostico de Ingreso
• Antecedentes
• Examen Físico
• Evolución Médica
• Ordenes Médicas
La Historia Clínica es un Documento Medico-legal.

Esta Formada por:

1) Ficha Patronímica
2) Motivo de Admisión o de Consulta
3) Enfermedad Actual
4) Diagnostico de Ingreso
5) Antecedentes
6) Examen Físico
7) Evolución Médica
8) Ordenes Médicas
ü Apellidos
ü Nombres
ü Cedula de Identidad
ü Edad
ü Ocupación
ü Nacionalidad
ü Estado civil
ü Religión
ü Dirección
ü Avisar en caso de
emergencia.
ü Parentesco
ü Teléfono
ü Ausencia de la
menstruación
ü Dolor
ü Perdida de liquido
ü Sangrado Vaginal
ü Aumento de volumen en
miembros inferiores
ü Trastornos Gastrointestinales
ü Trastornos urinarios
ü Comienzo de trabajo del
parto
ü Control
• Gestas
• Para
• Cesáreas
• Abortos
• Embarazo Ectópico
• Periodo Intergenésico
• Nulípara
• Nuligesta
• Primigesta
• Multípara
• Gran Multípara
• Edad Gestacional
• Duración del Embarazo
• FUR o FUM
• FPP
Gesta Cesárea ü Intervención
ü Numero de
(G) Embarazos (C) Quirúrgica para el
incluyendo al actual. nacimiento de un
ü Un embarazo múltiple bebé.
se considera una sola ü Se saca a través de
gesta. un incisión en el
abdomen de la
madre.

ü Mujer que ha dado

Para a luz uno o mas Aborto ü Toda expulsión del
(P) productos vivos o (A) producto de la
muertos. concepción
ü >500gr peso; >20 natural o
semanas. provocada en el
ü Un embarazo periodo no viable.
múltiple se consigna ü <20 semanas,
como una sola ü <500gr de peso
paridad.
• Es el termino que resume el estado de gravidez y paridad de una paciente
en particular. Lo cual suele expresarse bajo la siguiente abreviatura

´ G = 5; P= 3,1,1,4
 Embrazo Ectópico (EE)
ü Es un embarazo que ocurre
por fuera del revestimiento
endometrial de la cavidad
uterina. Es potencialmente
mortal para la madre.
q Embarazo extratubárico-----> 5%
q Embarazo tubárico-------> 95%
a) Ampollar---------------------> 70%
b) Istmico------------------------> 12%
c) Fimbrico---------------------->11%
d) Intersticial--------------------> 3%
a) Ovarios--------------------------3%
b) Cavidad peritoneal-----------1%
c) Cervical------------------------<1%
d) Cicatriz de Cesárea---------<1%
 Periodo
Intergenésico

ü Se considera Periodo
Intergenésico a aquel que
se encuentra entre la fecha
del ultimo evento obstétrico
y el inicio de la FUM.

ü Tiempo recomendado de
espera para el próximo
embarazo 18 meses.

ü > 60 meses: Periodo intergenésico

Largo

ü < 18 meses: Periodo Intergenésico

corto
Nulípara ü Mujer que nunca ha dado a luz.

ü Mujer que nunca ha

Nuligesta presentado gesta

ü Mujer que queda

Primigesta embarazada por primera
vez.

ü Mujer que ha
Multípara presentado mas de
2 partos

Gran
ü Mujer que ha presentado
Multípara mas de 6 partos
 ü Es el termino común usado durante el
Edad embarazo para describir que tan avanzado
Gestacional esta este.
ü Se mide en semanas y días.
ü Desde el primer día de la FUM hasta la
fecha actual.

ü Pretérmino: 28 a 36
semanas completas
Duración del ü A término: 37 a 41
Embarazo semanas completas
ü Postérmino: 42 semanas o
mas

ü Es el primer día de la ultima menstruación.

FUM o FUR ü Importante para calcular la EG y FPP

ü Calculo que se realiza a partir del FUM

FPP para calcular la Fecha probable en la
que nacerá el bebé
 REGLA DE NAEGELE
FPP= FUM + 1 AÑO - 3 MESES + 7 DIAS
Ejemplo:
FUM: 20 de Abril 2023
FPP: 20/04/2023 + 1 AÑO – 3 MESES + 7 DIAS = 27 de Enero de 2024.

Correlación Ecográfica
Fecha del eco à EG de esa fecha à EG para la fecha
actual
Se trata de paciente de ____ años de edad, natural de _________
y procedente de __________, FUR________, FPP _______,
________ semanas de gestación, G___, P___, A___,C___ . Quien
IEA el día _______ en horas de la ________ cuando
presentó____________ concomitantemente _________________,
por tal motivo acude a este centro asistencial donde previo a
valoración se decide su ingreso.
Ejemplo:
Se trata de gestante de x años de edad, natural y procedente de x .
FUR X/X/X , X Gestas, X partos, X abortos, X cesáreas . Sin/con
antec patológicos conocidos (de x, desde hace x, con tratamiento x)
quien inicia EA el día X/X/X a las HH: mm am/ pm cuando presenta
sangrado (escaso/moderado/abundante) a través de genitales externos,
no fétido. Concomitante dolor difuso en hipogastrio que se irradia a
la región sacra. Acude a especialista quien realiza estudio
ecosonográfico evidenciando (Dx del eco: Embrión sin actividad
cardiaca /Huevo anhembrionado/ ausencia de vitalidad fetal) motivo
por el cual es referida a este centro donde se valora y decide su
ingreso.
Ejemplo:

Se trata de paciente femenino de 44 años de edad natural y procedente

de la localidad, con patologías de base de quiste ovárico en el ovario
derecho diagnosticado hace 2 años y ooforectomía del mismo hace 1
año, quien presenta enfermedad actual hace 4 meses presentando
metrorragia y concomitantemente leves dolores en hipogastrio, por
persistir síntomas acude a este centro de salud donde se valora y se
decide su ingreso.
Ø EDAD GESTACIONAL
a) Embarazo de X semanas + X dias por
FUR en trabajo de parto o no.
b) Embarazo de X semanas + X dias por
BMF

Ø PATOLOGIA OBSTETRICA
Ø ANTECEDENTES PATOLOGICOS
 Madre – Padre – Hermanos – Hijos - Conyugues

üHipertensión Arterial.
üPreeclampsia
üEclampsia
üCardiopatías
üDiabetes
üEnfermedades metabólicas, autoinmunes,
infecciosas
üEnfermedades congénitas
ü Gestaciones múltiples y otros.
 Pulmonares

Cardiovasculares ü Asma Bronquial

ü Hipertensión Arterial ü Tuberculosis
Sistémica ü Bronquitis crónica
ü Vavulopatías
ü Insuficiencia cardiaca Renales
ü Miocardiopatía
ü Trombofilia ü Insuficiencia Renal Aguda
ü Insuficiencia Renal Crónica

Endocrino
ü Diabetes Mellitus
ü Hipertiroidismo
ü Hipotiroidismo
 Alimentación

Tabaquismo, Drogas,
alcoholismo

Higiene
 ü Cesárea
ü Miomectomía
§ Operaciones directas en ü Cerclaje
útero Cervical

ü Ooforectomia
§ Operaciones ü Salpingectomia
sobre anexos ü Resecciones de
ovarios
ü Salpingoclasia

§ Operaciones ü Colecistectomía
abdominales ü Apendicetomía
 Menarquia

infertilidad Sexarquía

Ciclos
ETS
menstruales

Planificación
FUM
Familiar
N°
Compañeros
sexuales
Gesta, Para

Fecha de último parto

Evolución de los embarazos anteriores y complicaciones

Características y duración de los partos

Terminación de los partos

Curso del puerperio

Embarazo actual
Signos vitales
• TA, pulso, Aparato
respiración, Piel Neurológico
digestivo
temperatura, talla
peso e IMC

Aparato Aparato Aparato Aparato

cardiovascular respiratorio genitourinario locomotor

Extremidades Mamas
Aspecto General
Actitud
ü Facie
demacrada Piel ü Modificación centro de
ü Ojeras Gravedad
ü Hiperpigmentación ü Lordosis Sacrolumbar
ü Piel Pálida ü Estrías
Marcha: Lenta y Pesada
 Palpación
Ø Abdomen Materno

q Antes de las 12 semanas útero aun intrapélvico

q A partir de 12 semanas: Suprapúbico
q A las 16-18 semanas: Entre el pubis y el ombligo
q A las 20-22 semanas: Umbilical.
q A las 30 semanas: Entre ombligo y apéndice xifoides
q A las 37 semanas: Apéndice Xifoides.
q A las 40 semanas: desciende un poco ligeramente.

Se mide con cinta métrica a la altura de región

umbilical.
 Palpación

• A partir de la semana 26 se pueden diferenciar las partes fetales

por palpación

A través de las maniobras de Leopold se puede demostrar

clínicamente:

§ Situación: Relación que

existe entre el eje mayor
fetal y el eje mayor materno.

§ Presentación: Parte del feto

puesta en contacto con la
pelvis menor o ya § Posición: Relación del dorso
introducida en ella. del feto con el lado derecho
o izquierdo de la madre.
 Palpación

1era Maniobra: Evalúa la 2da Maniobra:

altura del fondo uterino. Evalúa la posición
Polo fetal. fetal

3era Maniobra: Evalúa la

presentación fetal 4ta Maniobra: Grado
de encajamiento
 Estetoscopio de Pinard
Auscultación

§ Auscultación Indirecta o Mes 5

Mediata

Latidos Fetales

ü Signo de certeza y vitalidad del

feto
ü Frecuencia: 120-160 lpm
ü Ritmo: Embriocardiaco
Monitor Fetal
ü Intensidad
Doppler
ü Localización
8-10 semanas
Exploración Ginecológica:
Genitales Externos
Inspección:

Dinámica
Estática Instrumental
Maniobra de Valsalva Espéculo
 Tacto Vaginal
Paredes Vaginales:
Elasticidad, amplitud, suavidad, sequedad,
humedad, malformaciones.
Cuello:
Situación, Tamaño, consistencia, forma del
orificio externo

ü Borramiento à(%)
ü Dilatación à(cm)
Ø Descripción de la Pelvis materna

q Promontorio No debería ser

palpable.

q Sacro normal Cóncavo

q Espina ciáticas: No prominentes,

romas

q Paredes pélvicas: Rectas, no

convergentes.

q Angulo subpúbico: Abierto, >90º

Es el procedimiento por medio del cual el personal de salud
evalúa diariamente los problemas médicos de la paciente y su
variación en el tiempo contemplando las medidas
diagnosticas y tratamientos adoptados.

qClasificar a Las pacientes

ü Paciente preparto
ü Paciente en trabajo de parto
ü Paciente post-parto
ü Paciente postcesárea
Evolución
Médica
 ü Es un documento escrito donde el medico prescribe
servicios y/o tratamientos a la paciente.

qPre-parto
1. Hospitalizar
2. Dieta absoluta
3. Hidratación Parenteral Peso x 30 cc
de Solución 0,9% EV a pasar a razón
de 21 gotas por minuto
Individualizar cada caso:
3.1 Maduración Cervical: 25 ug de
Misoprostol VV cada 4 horas
3.2 Inducción del TP: HP + 5 uds
De Oxitocina EV
3.3 Conducción del TP: HP + 2.5 uds
de Oxitocina EV
3.4 Evolución espontánea del TP: NO
lleva Oxitocina
4. Ranitidina 50 mg (1amp)
cada 12 horas EV
5. Irtopam 10 mg ( 1amp)
cada 8 horas EV SOS nauseas
o vómitos
6. Laboratorios: pendientes
según sea el caso
7. Monitoreo materno fetal
continuo
8. Posición decúbito lateral
izquierda
9. Control de signos vitales
10. Avisar eventualidad

qPost-Parto
1. Hospitalizar en sala de
cuidados mínimo
2. Dieta Completa
3. Hidratación Parenteral: 500
cc de Solución 0,9% mas 20
uds de oxitocina EV a pasar
a razón de 21 gotas por
minuto ( 3 dosis).
4. Ranitidina 50 mg cada 12
horas EV
5. Irtopam 10 mg cada 8
horas EV SOS nauseas o
vómitos
6. Ketoprofeno 100 mg EV
cada 8 horas SOS Dolor
7. Sulfato Ferroso 300 mg VO
OD
8. Acido Folico10 mg VO OD
9. Vitamina C 500 mg VO
OD
10. Laboratorio: pendientes
según sea el caso
11. Control de loquios y tono
uterino
12. Aseo Vulvoperineal
13. Deambulación precoz
asistida
14. Control de signos vitales
15. Avisar Eventualidad
Ordenes
Medicas
§ Obstetricia práctica Uranga 5ta edición 1979
p.135- 157 editorial Inter medica
§ Obstetricia, Schwarcz-Sala-Duverges , 6ta
edición, p. 78-93, editorial El Ateneo.
§ Williams Obstetricia, Cunningham, Leveno, Bloom,
Hauth, Rouse, Spong, 23ª edicion, ditorial Mc
Graw Hill, 2011