......................................... Dębów dnia ………………..……..

…… r
/pieczęć OSP/

ZAŚWIADCZENIE

o posiadaniu członkostwa w OSP

Niniejszym zaświadcza się, że pan/pani

Urodzony/a* dnia ………………………..………………….. r w …………………………….................

Zamieszkały/a* : …………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………

PESEL : ……………………………………………………………….

Jest członkiem Ochotniczej Straży Pożarnej w Dębowie

Adres: 37.200 Przeworsk , Dębów ......

Posiada/nie posiada przeszkolenia w zakresie: strażak ratownik I stopnia*.

Posiada przeszkolenie strażackie w zakresie /wymienić/:

…………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….

Inne informacje :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

* niepotrzebne skreślić

.........................................................
/podpis i pieczęć Prezesa OSP/