Health Declaration Form / 健康申报表 / Borang Perisytiharan Kesihatan

Novel Coronavirus / 新型冠状病毒 / Novel Coronavirus

Dear Sir or Madam / 尊敬的先生或女士 / Tuan atau Puan,

To prevent the spread of the COVID-19 in our community and to reduce the risk of exposure to other staff and workforce, we are requesting for all
personnel to complete this health declaration form.
为了防止新型冠状病毒在社区传播，降低人与人感染的风险, Aurum Precast 在此要求全体工作人员以及到访的访客填写申报表。
Untuk mengelakkan penyebaran COVID-19 dalam komuniti kami dan untuk mengurangkan risiko pendedahan kepada kakitangan dan tenaga kerja
yang lain, kami meminta semua orang perseorangan kakitangan untuk melengkapkan borang pengisytiharan kesihatan ini.

Your participation is important to help us take precautionary measures to protect you and everyone in our premises. Thank you for your time.
在这艰难的时刻，您的参与对帮助我们采取预防措施以保护您和我们所在场所的所有人是非常重要的。感谢您的宝贵时间。
Penyertaan anda adalah penting untuk membantu kami mengambil langkah berjaga-jaga untuk melindungi anda dan semua orang di premis kami.
Terima kasih kerana sudi meluangkan masa.

Name / 姓名 / Nama ：

Company / 公司 / Syarikat ：

Contact No. / 联络号码 / No. Telefon ：

Project / 项目 / Projek ：

Country Travel or Transit in the past 14 days.

过去14内曾出访或过境国家。
Perjalanan Negara atau Transit sejak 14 hari lalu.
(If not applicable, please put N.A. / 如不适用，请填写 N.A. /
Jika tidak berkenaan, sila nyatakan N.A.)
Date of Arrival back to Malaysia / 抵达马来西亚日期 /
Tarikh Kedatangan kembali ke Malaysia
(If not applicable, please put N.A. / 如不适用，请填写 N.A. /
Jika tidak berkenaan, sila nyatakan N.A.)
Declaration / 申报表 / Pengisytiharan
I have travelled outside of Malaysia in the last 14 days.
1 过去 14 天内, 我曾到访过马来西亚以外的国家。
Yes / 是 / Ya No / 否 / Tidak
Saya telah pergi ke negara-negara di luar Malaysia dalam 14 hari yang lalu.
I have stayed in the same accommodation with someone who has returned from the below locations
* or have a flight transiting in these areas in the past 14 days.
2 我有跟在过去14天内到访过以下地点*, 或在这些区域过境的任何人居住在同一个屋里 (包括屋主和房客)。
Yes / 是 / Ya No / 否 / Tidak
Saya telah tinggal di penginapan yang sama dengan seseorang yang telah kembali dari lokasi di bawah
* atau mempunyai penerbangan di kawasan ini dalam masa 14 hari yang lalu.
I have been in close contact* with someone known to suffer from the COVID-19 in the past 14 days.
*Close contact is defined by the health authorities at least 30 mins within 2 metres of the person. However,
transmission is not limited to close contact, but also through any material which you and the affected person
may have also touched.
过去14天内，我曾与感染新型冠状病毒的患者居*近距离接触。
3 *卫生部对近距离的定义为与他人相处的的距离在2公尺内至少30分钟。但病毒传播不仅限于近距离接触, 它也
Yes / 是 / Ya No / 否 / Tidak
可以通过你和受感染者曾接触过的物件传播。
Saya ada hubungan rapat dengan seseorang yang telah dijangkiti COVID-19 dalam tempoh 14 hari yang lalu.
* Hubungan rapat ditakrifkan oleh pihak berkuasa kesihatan sekurang-kurangnya 30 minit dalam lingkungan
2 meter orang. Walau bagaimanapun, penghantaran tidak terhad kepada hubungan rapat, tetapi juga
melalui apa-apa bahan yang anda dan orang terjejas mungkin juga disentuh.
I am currently suffering from fever, flu, cold, sore throat, cough, running nose, any other flu like symptoms,
pneumonia or severe respiratory infection with breathlessness.
4 我目前有发烧, 感冒, 着凉, 咳嗽, 流鼻水, 感冒症状, 肺炎或严重呼吸道感染伴呼吸困难。
Yes / 是 / Ya No / 否 / Tidak
Saya kini mengalami demam, selesema, sejuk, sakit tekak, batuk, berair hidung, selesema lain seperti gejala,
pneumonia atau jangkitan pernafasan yang teruk sehingga sesak nafas.

___________________________________ ___________________________________
Signature / 签名 / Tandatangan Date / 日期 / Tarikh

To be retained by Security / Reception