No.

Siri : 2015/1/01

SK XXX
JKR XXX, Jalan XXX,
86868 XXX, Johor Darul Takzim

SIJIL BERHENTI SEKOLAH

1. Nama Penuh :
2. Nama Bapa / Penjaga :
3. No. Kad Pengenalan :
4. Tarikh Lahir :
5. No. Sijil Lahir :
6. Tempat Lahir :
7. Bil. Masuk Sekolah :
8. Tarikh Masuk Sekolah :
9. Darjah Mula Masuk : DARJAH 1
10. Darjah Tertinggi Yang &khir : DARJAH 6
11. Tahun Peperiksaan UPSR : 2015
12. Kedatangan :
13. Nama Dan &lamat Sekolah Dahulu :
14. Kokurikulum :
&( Ja)atan Khas :
B( Pasukan Beruni*orm :
+i( Ja)atan Disandang :
+ii( Pencapaian :
C. Persatuan :
+i( Ja)atan Disandang :
+ii( Pencapaian :
D. Sukan :
+i( Ja)atan Disandang :
+ii( Pencapaian :
E. Pencapaian Khas :
+i( Ja)atan Disandang :
+ii( Pencapaian :
15. Kelakuan : SANGAT BAIK
16. Personaliti : DEDIKASI, PERAMAH, BERTANGGUNGJAWAB
17. Tarikh berhenti sekolah : 31 DISEMBER 2015
18. Sebab berhenti : TAMAT DARJAH 6
19. Catatan tambahan : MURID BERPOTENSI UNTUK BERJAYA PADA MASA HADAPAN

………………….. …………………..
Tandatangan Murid Guru Besar
SK XXX

Tarikh : ………………. Tarikh : ……………………