บันทึกข้อความ

ส่วนงาน ภาควิชา............ หน่วยงาน ........... โทร.............

ที่ อว 8393(.....)............./ วันที่
เรื่อ ง ขอรับ การพิจ ารณารับ รองเชิง จริย ธรรมการวิจ ัย แบบเร่ง ด่ว น
(expedited review)
เรียน ประธานคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัย

ข้าพเจ้า คำนำหน้าชื่อ..นางสาว ชลัฐพร ลีวงศ์เจริญ.... ตำแหน่ง

..นักศึกษา.. สังกัด ภาควิชา..บริบาลเภสัชกรรม.. คณะ.เภสัชศาสตร์.. ขอ
เสนอโครงการวิจัย เรื่อง “...การรับรู้ภาวะสุขภาพและพฤติกรรมการดูแลตัว
เองของผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรงที่ได้รับการรักษาด้วยยาเคมี
บำบัด.......” Research ID : ……/ Study Code: ………………………….. มา
เพื่อขอรับการพิจารณารับรองเชิงจริยธรรมแบบเร่งด่วน โดยได้ลงทะเบียน
ข้อมูลโครงการวิจัยและแนบไฟล์เอกสารอิเล็กทรอนิกส์ผ่าน
ระบบ.อิเล็กทรอนิกส์... พร้อมทัง้ เสนอเอกสารเพื่อประกอบการพิจารณา
จำนวน 1 ชุด ดังนี ้
 แบบคำขอการรับการพิจารณาด้านจริยธรรมการวิจัยที่เกี่ยวข้องกับ
มนุษย์
แบบเร่งด่วน (expedited review)
 โครงการวิจัย
ข้อมูลสำหรับผูเ้ ข้าร่วมโครงการวิจัย/หนังสือแสดงความยินยอม (ถ้า
มี)
 แบบบันทึกข้อมูล / แบบสอบถาม (ถ้ามี)
 อัตตประวัติและหลักฐานการผ่านการอบรมของหัวหน้าโครงการ
วิจัย และผู้ร่วมโครงการวิจัยทุกคน
 เอกสารอื่นๆ..............................................................................

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาต่อไปด้วย จักเป็ นพระคุณยิ่ง

(.............................................)

หัวหน้าโครงการวิจัย

(…..
…………………………………………….)
หัวหน้าภาค
วิชา/หน่วยงาน……………..