Gia Chủ hoặc Người Đại Diện ________________________________________________________
Ðịa Chỉ _________________________________________________________________________
Thành Phố ______________________________ Tiểu Bang ______________ Zip Code _________
Ðiện Thoại (______) _______________________ hoặc số (______) _________________________
HỌ VÀ TÊN NHỮNG THÂN NHÂN ÐỒNG CẦU NGUYỆN DÂNG SỚ
TT Họ và Tên Pháp Danh Liên Hệ Niên Sanh Tuổi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
XIN CẦU SIÊU CHO _________________________________________
Họ Và Tên (Hương Linh) Pháp Danh Ngày & Nơi Sanh Ngày & Nơi Mất Tuổi Ghi Chú: Xin đánh máy hoặc viết tay với nét chữ thật rõ ràng và nhớ đánh dấu tiếng Việt để khi đọc khỏi bị sai lạc