TIÊU CHẢY CẤP

Câu 1: khai thác bệnh sử (6đ) khám thêm những dấu hiệu gì ? (4đ)
BỆNH SỬ:
*Tiêu lỏng:
- Phân lỏng thực sự ? : phân tóe nước ≥ 3 lần/24h, nước nhiều hơn cái, phân mang hình vật chứa
- Số lần
- Lượng:
+Tốc độ thải phân cao: 1h đi ≥ 2 lần or ≥ 10 gram/kg phân
- Màu sắc: vàng, vàng ánh cam, cam, nâu vàng, nâu sậm => bình thường
 Phân xanh: bilirubin chưa chuyển hóa hết (Tiêu chảy quá nhiều, loạn khuẩn đường ruột)
 Trắng đục như nước vo gạo: tả
 Sống (ăn gì đi đó): tốc độ thải phân cao, RL kém hấp thu đường ruột
 Đỏ: XHTH dưới
 Đen: XHTH trên
- Nhầy hay ko
- Sinh lý: trắng và rất ít
- Bất thường:
+ Quá nhiều => do tang tiết dịch viêm đường ruột
+ Có màu vàng, xanh
- Máu ?
*Hỏi thêm:
 Thời gian bệnh: cấp ≤ 14d ------kéo dài------- 28d ≥ mạn
 Sốt ? Tính chất (sốt mấy ngày, mấy lần/ngày, từng cơn hay liên tục, cao nhất bao nhiêu độ, có
đáp ứng thuốc hạ sốt ?)
 Nôn ói ? Tính chất nôn
 Đau bụng ? Tính chất (nếu trẻ chưa biết nói => bé có quấy khóc, chịu bú, khó dỗ)
 Nhập:
+ Ăn uống được hay ko
+ Bú được hay ko
 Xuất:
+ Nôn ói
+ Tiểu: có được ko (bình thường hay ít) ; vàng trong hay sậm màu
*Tiền căn:
- Trước đây có lần nào tiêu lỏng ko?
- Bệnh nền liên quan tiêu lỏng như tiền căn phẫu thuật đường tiêu hóa
Cần khám thêm những dấu hiệu gì ?
 Em sẽ phải khám
- Khám sinh hiệu, dấu hiệu sinh tồn BN: mạch, HA, nhiệt độ, nhịp thở, cân nặng
 Sinh hiệu BN khi mất nước: mạch nhanh, HA tụt, nhịp thở tăng
Cân nặng

- Khám dấu mất nước:

+ Tri giác (tỉnh táo, quấy khóc, kích thích, lì bì, khó đánh thức)
+ Mắt trũng ? khám ntn
+ Ăn uống
+ Dấu véo da ?
 Cách khám: véo nếp da bụng của trẻ ở giữa đường nối từ rốn với đường bên theo chiều
dọc của cơ thể và sau đó thả ra, thấy rõ mất rất chậm > 2s, kịp nhìn thấy mất chậm < 2s
- Khám bụng tìm dấu hiệu gợi ý bụng ngoại khoa (sờ thấy điểm đau khu trú, có quai ruột nổi,
dấu Macburney, dấu rắn bò, ấn bụng có phản ứng dội, đề kháng thành bụng, cảm ứng phúc mạc)
Biến chứng: (ko cần khám)
 RLĐG:
+ Hạ NA: lú lẫn, RLTG, co giật
+ Hạ K: liệt ruột, RL cơ tim, yếu liệt chi
 Hạ đường huyết: lơ mơ, vã mồ hôi, tay chân lạnh, run tay, mạch nhanh
 Suy thận cấp: tiểu ít, nước tiểu sậm màu
 Toan CH: RLTG, lơ mơ, thở nhanh, sâu, hơi thở hôi
Câu 2: CĐSB (2đ) CĐPB (2đ), Đề nghị CLS và giải thích chỉ định (6đ)
CĐSB
- Tiêu chảy cấp/mạn/kéo dài
- Có dấu mất nước ko ?
- Tác nhân/nguyên nhân
- Biến chứng:
+ Tiểu ít => theo dõi biến chứng suy thận cấp
 Tiêu chảy …… do……. , ….. dấu mất nước, ………… biến chứng
CĐPB
- Tác nhân
+ Vi trùng
+ KST
+ Nấm
+ Dị ứng sữa
+ KS
+ Ngoại khoa
Biện luận (ko cần)
- Tiêu chảy gì ? dựa theo ngày
- Có dấu mất nước:
+ Tri giác
+ Mắt trũng ?
+ Ăn uống
+ Dấu véo da ? rất chậm > 2s, mất chậm < 2s
- Tác nhân:

Siêu vi Vi trùng
- Tiêu ko máu - Tiêu nhầy máu
- Sốt: ko quá cao, tự giới hạn 48h - Sốt: cao, kéo dài > 2d
- Hội chứng nhiễm trùng (-) - Vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưới dơ
- Hội chứng lỵ (-) - Đau bụng quặn từng cơn dọc khung
đại tràng, mót rặn, tiêu nhầy máu
- Diễn tiến: 2d đầu sốt nhẹ, ói nhiều => - Trở nặng nhanh, dễ đi vào biến chứng
tự giới hạn 48h
*KST
  Dịch tễ
 Dai dẳng kéo dài
*Nấm
 TC kéo dài trên nền SDMD
*Dị ứng thức ăn (sữa)
*KS
*Ngoại khoa:
 VRT: điểm đau mơ hồ ở hố chậu P => SA bụng
 Lồng ruột: TC cấp/máu + ói nhiều => SA bụng
- Biến chứng
 RLĐG:
+ Hạ NA: lú lẫn, RLTG, co giật
+ Hạ K: liệt ruột, RL cơ tim, yếu liệt chi
 Hạ đường huyết: lơ mơ, vã mồ hôi, tay chân lạnh, run tay, mạch nhanh
 Suy thận cấp: tiểu ít, nước tiểu sậm màu
 Toan CH: RLTG, lơ mơ, thở nhanh, sâu, hơi thở hôi
Đề nghị CLS và giải thích chỉ định
*Đề nghị CLS

 Thường quy: CTM và soi phân

 Bilan nhiễm trùng: CRP or Procalcitonin (chuẩn đoán phân biệt với nhiễm trùng)
 Liên quan biến chứng:
 Ion đồ: RLĐG
 Đường huyết mao mạch: hạ đường huyết
 Ure, creatinine: suy thận
 Khí máu ĐM: toan CH
 Chức năng gan: mất nước nặng, sốc, NTH nặng tổn thương gan
 Chỉ định: chỉ cần thỏa ít nhất 1 trong 3
 Có mất nước
 LS có 1 yếu tố gợi ý biến chứng vd: tiểu ít => nghĩ do suy thận
 Diễn tiến nhanh, nặng, cơ địa bn có yếu tố nguy cơ
(cơ địa suy kiệt, SDD nặng/non tháng, nhẹ cân
Nv nhiều lần vì tiêu chảy – những lần trước đều có mất nước => nằm cấp cứu, truyền dịch
Bệnh nền đường TH: HC ruột ngắn, phẫu thuật cắt ruột, nhiễm trùng đường ruột nặng, viêm
ruột nặng ở những lần nv trước)
 HA học:
 SA bụng: chuẩn đoán phân biệt với lồng ruột/VRT
 X-quang bụng không sửa soạn: chuẩn đoán phân biệt với bán tắc ruột, tắc ruột
 Cấy phân:
 Chỉ định:
 Tiêu máu/kém đáp ứng điều trị
 Đang có dịch tả; ngộ độc
 Nhiễm trùng huyết
 Bệnh nền kèm theo khó kiểm soát

Câu 3: biện luận CLS, CĐXĐ, hướng điều trị (tư vấn dinh dưỡng)
CLS
- Phân tích CTM:
 WBC tăng + Neu ưu thế + CRT tăng => gợi ý vi trùng
 Men gan tăng ≥ 3 lần mới có ý nghĩa
- Na, K ?
- Soi phân:
 HC (+): tiêu máu vi thể => gợi ý vi trùng
 BC ≥ (+++): gợi ý vi trùng
- SA bụng:
 Lồng ruột
 VRT
 Có tụ dịch bất thường hay ko ?
Bình thường:
 Tăng nhu động, dày nhẹ quai ruột
 Quai ruột nhiều dịch, nhiều hơi
CĐXĐ
Tiêu chảy …… do……. , ….. mất nước, ………… biến chứng
hướng điều trị (tư vấn dinh dưỡng)
Phác đồ A (cho trẻ không mất nước):

Bù dịch (trẻ không bú mẹ hoàn toàn)

Nước sạch; nước cơm; súp không mặn
Nước dừa; trà loãng; nước hoa quả không đường
**nguyên tắc chung là cho trẻ uống tùy theo trẻ muốn cho tới khi ngừng tiêu chảy
+ Trẻ dưới 2 tuổi: 50 – 100 mL sau mỗi lần đi ngoài
+ Trẻ 2 – 10 tuổi: khoảng 100 – 200 mL sau mỗi lần đi ngoài
+ Trẻ lớn: uống theo nhu cầu
Hướng dẫn bà mẹ:
Cho uống thường xuyên từng ngụm nhỏ bằng thìa
Nếu trẻ nôn, ngừng 10’ sau đó tiếp tục cho uống nhưng chậm hơn
Tiếp tục cho trẻ uống cho tới khi ngừng tiêu chảy
Dinh dưỡng:
Khẩu phần ăn hàng ngày nên tiếp tục và tăng lên
Không được hạn chế trẻ ăn và không nên pha loãng thức ăn
Tiếp tực cho trẻ bú mẹ thường xuyên
Cho trẻ ăn đầy đủ chất dinh dưỡng
**Sữa
Trẻ ở bất kỳ lứa tuổi nào nếu đang bú mẹ cần được khuyến khích nên tiếp tục cho bú nhiều lần
hơn và lâu hơn nếu trẻ muốn
Trẻ không bú mẹ nên cho ăn những sữa trẻ thường dùng, mỗi lần ăn cách 3h, nếu có thể cho uống
bằng cốc
Sữa công thức quảng cáo dùng cho tiêu chảy là không cần thiết
Trẻ dưới 6 tháng không được bú mẹ hoàn toàn và phải ăn thêm các loại thức ăn khác, cần được
tăng cường bú mẹ
 TIÊU ĐÀM MÁU

Câu 1: khai thác bệnh sử (6đ) khám thêm những dấu hiệu gì ? (4đ)
*Tiêu lỏng:
- Phân lỏng thực sự ? : phân tóe nước ≥ 3 lần/24h, nước nhiều hơn cái, phân mang hình vật chứa
- Số lần
- Lượng:
+Tốc độ thải phân cao: 1h đi ≥ 2 lần or ≥ 10 gram/kg phân
- Màu sắc: vàng, vàng ánh cam, cam, nâu vàng, nâu sậm => bình thường
 Phân xanh: bilirubin chưa chuyển hóa hết (Tiêu chảy quá nhiều, loạn khuẩn đường ruột)
 Trắng đục như nước vo gạo: tả
 Sống (ăn gì đi đó): tốc độ thải phân cao, RL kém hấp thu đường ruột
 Đỏ: XHTH dưới
 Đen: XHTH trên
- Nhầy hay ko
- Sinh lý: trắng và rất ít
- Bất thường:
+ Quá nhiều => do tang tiết dịch viêm đường ruột
+ Có màu vàng, xanh
- Máu ?
Tính chất máu:
 Máu lẫn nhầy nhớt hồng => nhiễm trùng đường ruột do vi trùng, KST
 Máu dạng sợi mảnh, sợi chỉ đỏ, tia máu, chấm máu => dị ứng sữa
 Máu đỏ tươi, nhỏ giọt theo sau phân => trĩ, nứt hậu môn, sa trực tràng
 Máu đỏ bầm, cục => thoát vị nghẹt, xoắn ruột, hoại tử ruột
 Máu lẫn phân => Crohn, viêm loét đại tràng, viêm ruột mạn, lao ruột, K ruột
 Máu ra trước phân
 Chỉ có máu ko có phân
Lượng máu so với lượng phân
Triệu chứng xuất huyết ở những cơ quan khác
 Tiêu máu kèm ói máu? => XHTH trên
 Tiêu máu kèm chảy máu mũi, miệng, nướu răng
 Tiêu máu kèm tiểu máu, rong kinh ? => bệnh lý huyết học
 Chỉ có tiêu máu => XHTH dưới
*Hỏi thêm:
 Thời gian bệnh: cấp ≤ 14d ------kéo dài------- 28d ≥ mạn
 Sốt ? Tính chất (sốt mấy ngày, mấy lần/ngày, từng cơn hay liên tục, cao nhất bao nhiêu độ, có
đáp ứng thuốc hạ sốt ?)
 Nôn ói ? Tính chất nôn
 Đau bụng ? Tính chất (nếu trẻ chưa biết nói => bé có quấy khóc, chịu bú, khó dỗ)
 Nhập:
+ Ăn uống được hay ko
+ Bú được hay ko
 Xuất:
 + Nôn ói
+ Tiểu: có được ko (bình thường hay ít) ; vàng trong hay sậm màu
*Tiền căn:
- BN có từng tiêu nhầy máu trước đây hay chưa hoặc XHTH trước đây (trên/dưới, điều trị gì, đã
hết hay còn day dẵn, tái phát nhiều lần)
- Bệnh lý chảy máu hay xuất huyết trước đây (chảy máu rang, mũi, bầm da, đã được chuẩn đoán
thiếu máu hemophilia, xuất huyết giảm tiểu cầu)
- Dị ứng:
Viêm da cơ địa (chàm da)
Thức ăn
Hen suyễn
Viêm mũi dị ứng
- Chế độ ăn (gần đây có sử dụng thuốc, thực phẩm gây tiêu máu, tiêu phân có màu đỏ của thực
phẩm đó)
Cần khám thêm những dấu hiệu gì ?
 Em sẽ phải khám
- Khám sinh hiệu, dấu hiệu sinh tồn BN: mạch, HA, nhiệt độ, nhịp thở, cân nặng
 Sinh hiệu BN khi mất nước: mạch nhanh, HA tụt, nhịp thở tăng
Cân nặng

- Khám dấu mất nước:

+ Tri giác (tỉnh táo, quấy khóc, kích thích, lì bì, khó đánh thức)
+ Mắt trũng ? khám ntn
+ Ăn uống
+ Dấu véo da ?
 Cách khám: véo nếp da bụng của trẻ ở giữa đường nối từ rốn với đường bên theo chiều
dọc của cơ thể và sau đó thả ra, thấy rõ mất rất chậm > 2s, kịp nhìn thấy mất chậm < 2s
- Khám bụng tìm dấu hiệu gợi ý bụng ngoại khoa (sờ thấy điểm đau khu trú, có quai ruột nổi,
dấu Macburney, dấu rắn bò, ấn bụng có phản ứng dội, đề kháng thành bụng, cảm ứng phúc mạc)
 - Khám dấu hiệu thiếu máu => thiếu máu cấp: da xanh, niêm nhạt, mạch nhanh, HA hạ => cấp
cứu bằng truyền máu khẩn cấp
- Khám dấu hiệu xuất huyết
 XH da: Petachiae ? những mảng bầm da ở ngoài da
 XH niêm mạc: kết mạc mắt, chảy máu nướu răng, chảy máu mũi
 XH nội tạng: XHTH, tiểu ra máu, dấu hiệu XH não, rong kinh (nữ)
- Thăm khám hậu môn trực tràng:
 Các bước
1. Giải thích bệnh nhân
2. Tư thế BN:
+ Nằm nghiêng 1 bên : chân dưới duỗi, chân trên co gập vào người => bộc lộ hậu môn
3. Quan sát bên ngoài vùng da quanh hậu môn: nứt hậu môn, trĩ, đường rò hậu môn
4. Đeo găng, thoa gel bôi trơn ngón tay: đưa ngón tay miết nhẹ ngoài hậu môn và đánh
giá trương lực cơ thắt hậu môn
5. Đưa ngón tay vào sâu qua đường lược đến đoạn cuối của bóng trực tràng => dùng
ngón tay xoay vòng tròn, miết nhẹ, áp sát thành trực tràng => xem niêm mạc (trơn láng,
sần sùi, khối u, polyp )
6. Rút ngón tay quan sát tính chất phân (vàng, có kèm theo máu, phân đen)
Câu 2: CĐSB (2đ) CĐPB (2đ), Đề nghị CLS và giải thích chỉ định (6đ)
CĐSB
- Tiêu chảy cấp/mạn/kéo dài
- Có dấu mất nước ko ?
- Tác nhân/nguyên nhân
- Biến chứng:
+ Tiểu ít => theo dõi biến chứng suy thận cấp
 Tiêu chảy …… do……. , ….. dấu mất nước, ………… biến chứng
CĐPB
- Tác nhân
+ Siêu vi
+ KST
+ Ngoại khoa: trĩ, nứt hậu môn, sa trực tràng
+ Chế độ ăn
Đề nghị CLS và giải thích chỉ định
*Đề nghị CLS

 Thường quy: CTM và soi phân

 Bilan nhiễm trùng: CRP or Procalcitonin (chuẩn đoán phân biệt với nhiễm trùng)
 Liên quan biến chứng:
 Ion đồ: RLĐG
 Đường huyết mao mạch: hạ đường huyết
 Ure, creatinine: suy thận
 Khí máu ĐM: toan CH
 Chức năng gan: mất nước nặng, sốc, NTH nặng tổn thương gan
 Chỉ định: chỉ cần thỏa ít nhất 1 trong 3
 Có mất nước
 LS có 1 yếu tố gợi ý biến chứng vd: tiểu ít => nghĩ do suy thận
 Diễn tiến nhanh, nặng, cơ địa bn có yếu tố nguy cơ
(cơ địa suy kiệt, SDD nặng/non tháng, nhẹ cân
Nv nhiều lần vì tiêu chảy – những lần trước đều có mất nước => nằm cấp cứu, truyền dịch
Bệnh nền đường TH: HC ruột ngắn, phẫu thuật cắt ruột, nhiễm trùng đường ruột nặng, viêm
ruột nặng ở những lần nv trước)
 HA học:
 SA bụng: chuẩn đoán phân biệt với lồng ruột/VRT
 X-quang bụng không sửa soạn: chuẩn đoán phân biệt với bán tắc ruột, tắc ruột
 Cấy phân:
 Chỉ định:
 Tiêu máu/kém đáp ứng điều trị
 Đang có dịch tả; ngộ độc
 Nhiễm trùng huyết
 Bệnh nền kèm theo khó kiểm soát
 Thiếu máu rõ: Fe huyết thanh
 Sốt cao ≥ 3 ngày: NS1
Câu 3: biện luận CLS, CĐXĐ, hướng điều trị (tư vấn dinh dưỡng)
CLS
- WBC chuyển trái + Neu ưu thế + CRP tăng => gợi ý nhiễm trùng
- Tiểu cầu giảm + Hct tăng => gợi ý SXH
- Thiếu máu do mất máu cấp => MCH, MCV bình thường
- Thiếu máu HC nhỏ nhược sắc mạn tính => MCH giảm, MCV giảm
- => thiếu máu thiếu sắt/bệnh lý hồng cầu: thalessimia
- Na, K?
- Chức năng gan/thận
CĐXĐ
Tiêu chảy …… do……. , ….. mất nước, ………… biến chứng
hướng điều trị (tư vấn dinh dưỡng)
Phác đồ A (cho trẻ không mất nước):

Bù dịch (trẻ không bú mẹ hoàn toàn)

Nước sạch; nước cơm; súp không mặn
Nước dừa; trà loãng; nước hoa quả không đường
**nguyên tắc chung là cho trẻ uống tùy theo trẻ muốn cho tới khi ngừng tiêu chảy
+ Trẻ dưới 2 tuổi: 50 – 100 mL sau mỗi lần đi ngoài
+ Trẻ 2 – 10 tuổi: khoảng 100 – 200 mL sau mỗi lần đi ngoài
+ Trẻ lớn: uống theo nhu cầu
Hướng dẫn bà mẹ:
Cho uống thường xuyên từng ngụm nhỏ bằng thìa
Nếu trẻ nôn, ngừng 10’ sau đó tiếp tục cho uống nhưng chậm hơn
Tiếp tục cho trẻ uống cho tới khi ngừng tiêu chảy
Dinh dưỡng:
Khẩu phần ăn hàng ngày nên tiếp tục và tăng lên
Không được hạn chế trẻ ăn và không nên pha loãng thức ăn
Tiếp tực cho trẻ bú mẹ thường xuyên
Cho trẻ ăn đầy đủ chất dinh dưỡng
**Sữa
Trẻ ở bất kỳ lứa tuổi nào nếu đang bú mẹ cần được khuyến khích nên tiếp tục cho bú nhiều lần
hơn và lâu hơn nếu trẻ muốn
Trẻ không bú mẹ nên cho ăn những sữa trẻ thường dùng, mỗi lần ăn cách 3h, nếu có thể cho uống
bằng cốc
Sữa công thức quảng cáo dùng cho tiêu chảy là không cần thiết
Trẻ dưới 6 tháng không được bú mẹ hoàn toàn và phải ăn thêm các loại thức ăn khác, cần được
tăng cường bú mẹ

VIÊM CẦU THẬN

1. Cần khai thác bệnh sử, tiền căn gì?
- Khai khác phù:
+ Hoàn cảnh xuất hiện: phù xảy ra bao lâu (cấp, mạn)
+ Vị trí phù: phù toàn thân hay khu trú
+ Đặc điểm phù: thời gian trong ngày (sáng sớm, về chiều), yếu tố tăng giảm (kê cao
chân)
+ Triệu chứng kèm theo gợi ý nguyên nhân: khó thở khi nằm, tiểu bọt, tiểu ít, sốt, đau
vùng phù
+ Diễn tiến phù: tăng/giảm, đã khám, chuẩn đoán, điều trị gì? Diễn tiến lúc nằm viện
⇨ Đánh giá phù toàn thân hay khu trú
- Khai thác tính chất nước tiểu:
+ Số lần
+ Số lượng
+ Màu sắc
+ Rối loạn đi tiểu
● Tính chất tiểu máu: có bọt, có lắng cặn vôi, có mủ ?
- Tiền căn:
*Bản thân:
+ Bệnh lý: tim mạch, bệnh gan, bệnh thận (phù, tiểu máu, tiểu đạm, tăng huyết áp), suy
dinh dưỡng
+ Bệnh nhiễm trùng: viêm họng, viêm da mủ, viêm gan siêu vi B,C
+ Thuốc: giảm đau kháng viêm NSAIDs, corticoid, thuốc hạ áp
*Gia đình: bệnh thận mạn, suy thận, tiểu máu gia đình
2. Cần thăm khám lâm sàng những gì? Đánh giá lượng nước tiểu BN này
- Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, tri giác, tình trạng hô hấp
- Khám phù: vị trí phù (các chi: phù mềm, ấn lõm; mắt: phù mi 2 bên, tràn dịch đa màng:
tràn dịch màng phổi, màng tim, màng bụng, bìu/âm hộ)
- Da niêm:
+ Dấu hiệu thiếu máu
+ Vàng da, vàng mắt
+ Xuất huyết da niêm
+ Hồng ban
- Tim: suy tim (TM cổ nổi, phản hồi gan cảnh, mỏm tim, âm thổi)
- Phổi: hội chứng 3 giảm (tràn dịch màng phổi)
- Bụng: báng bụng, tuần hoàn bàng hệ, lách to
 - Đo huyết áp, đánh giá huyết áp:
- Đánh giá lượng nước tiểu: ml/kg/24h =>
- Khám biến chứng:
*Liên quan đến biến chứng của THA nặng:
+ Bệnh não do THA (co giật, đau đầu nôn ói, rối loạn tri giác)
+ Phù phổi cấp (đột ngột, khó thở, phải ngồi, tím tái, trào bọt hồng)
+ Suy tim cấp (khó thở, mạch nhanh, thường kèm phù phổi cấp, CRT kéo dài, da nổi
bông, âm thổi tim, T3, T4)
+ Suy thận cấp – Rối loạn điện giải (tiểu ít, có thể ko có triệu chứng)
3. Nêu chuẩn đoán sơ bộ (chuẩn đoán bệnh, lần/ngày bệnh, nguyên nhân, biến chứng,
bệnh kèm theo) và đề nghị CLS phù hợp
- Biện luận + chuẩn đoán: hội chứng viêm thận (phù, tiểu máu “đại thể”, THA), lần ,
ngày, nguyên nhân thứ phát, biến chứng ?
- Đề nghị CLS:
+ C3, C4
+ TPTNT
+ Đạm/creatinin nước tiểu
+ Soi cặn lắng nước tiểu
+ Ure, creatinine máu
+ Kháng thể kháng GAS (ASO)
4. Biện luận kết quả CLS. Nêu chuẩn đoán xác định
- Biện luận CLS:
+ Tiểu máu
+ C3 giảm, C4 bình thường
+ ASO tắng (+)
⇨ Hội chứng viêm thận + viêm họng/viêm da mủ 2-3 tuần (+) + CLS + lui bệnh dần sau
10-14 ngày ko tái phát
⇨ Viêm cầu thận cấp, lần , ngày , nguyên nhân thứ phát, biến chứng ?
 HCTH

1. Cần khai thác bệnh sử, tiền căn gì?

- Khai khác phù:
+ Hoàn cảnh xuất hiện: phù xảy ra bao lâu (cấp, mạn)
+ Vị trí phù: phù toàn thân hay khu trú
+ Đặc điểm phù: thời gian trong ngày (sáng sớm, về chiều), yếu tố tăng giảm (kê cao
chân)
+ Triệu chứng kèm theo gợi ý nguyên nhân: khó thở khi nằm, tiểu bọt, tiểu ít, sốt, đau
vùng phù
+ Diễn tiến phù: tăng/giảm, đã khám, chuẩn đoán, điều trị gì? Diễn tiến lúc nằm viện
⇨ Đánh giá phù toàn thân hay khu trú
- Khai thác tính chất nước tiểu:
+ Số lần
+ Số lượng
+ Màu sắc
+ Rối loạn đi tiểu
● Tính chất tiểu đục: có bọt, có lắng cặn vôi, có mủ ?
- Tiền căn:
+ Bệnh lý: tim mạch, bệnh gan, bệnh thận (phù, tiểu máu, tiểu đạm, tăng huyết áp), suy
dinh dưỡng
+ Bệnh nhiễm trùng: viêm họng, viêm da mủ, viêm gan siêu vi B,C
+ Gia đình: bệnh thận mạn, suy thận, tiểu máu gia đình
2. Cần thăm khám lâm sàng những gì? Đánh giá lượng nước tiểu BN này
- Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, tri giác, tình trạng hô hấp
- Khám phù: vị trí phù (các chi: phù mềm, ấn lõm; mắt: phù mi 2 bên, tràn dịch đa màng:
tràn dịch màng phổi, màng tim, màng bụng, bìu/âm hộ)
- Da niêm:
+ Dấu hiệu thiếu máu
+ Vàng da, vàng mắt
+ Xuất huyết da niêm
 + Hồng ban
- Tim: suy tim (TM cổ nổi, phản hồi gan cảnh, mỏm tim, âm thổi)
- Phổi: hội chứng 3 giảm (tràn dịch màng phổi)
- Bụng: báng bụng, tuần hoàn bàng hệ, lách to
- Đo huyết áp, đánh giá huyết áp: chiều cao 125cm (75th), huyết áp (90th: 111/72 mmHg =>
huyết áp bình thường
- Đánh giá lượng nước tiểu: 0.83 ml/kg/24h => thiểu niệu
- Khám biến chứng:
+ Sốc giảm thể tích (đau bụng, mạnh nhanh, huyết áp kẹp/tụt, tay chân lạnh, da nổi bông,
CRT > 3s, rối loạn tri giác)
+ Tắc mạch (tùy vị trí tắc: đau đầu, có giật, khó thở, đau ngực, đau bụng, tiểu máu,…)
+ Suy thận (vô niệu)
+ Nhiễm trùng (tùy ổ nhiễm trùng: viêm phổi, nhiễm trùng huyết, viêm phúc mạc, viêm
mô tế bào,…)
3. Nêu chuẩn đoán sơ bộ (chuẩn đoán bệnh, lần/ngày bệnh, nguyên nhân, biến chứng,
bệnh kèm theo) và đề nghị CLS phù hợp
- Biện luận + chuẩn đoán: Theo dõi HCTH, lần đầu, nguyên nhân nguyên phát, chưa biến
chứng
- Đề nghị CLS: Albumin, Protid máu, TPTNT, đạm/creatinin nước tiểu, đạm niệu 24h,
bilan lipid máu (Cholesterol, Triglycerit), AST, ALT, Ion đồ, TPTTBM (Hct, PLT),
ĐMTB (Fibrinogen, antithrombin III), ure, creatinine

4. Biện luận kết quả CLS. Nêu chuẩn đoán xác định
- Biện luận CLS:
+ Albumin máu = 17 < 30 g/l
+ Đạm niệu 24h = 115 > 50 mg/kg/24h
+ Protein = 3 > 1 g/l
+ Pro/Creatinin niệu = 0.68 > 0.2 g/mmol
+ Natri máu, Kali máu giảm nhẹ
+ Lipid máu tăng
⇨ Phù hợp HCTH
⇨ eGFR = (0.55 x 125) / (65/88.4) = 93.5 ml/phút/1,73m2da => bình thường
*CĐXĐ: HCTH, lần đầu, ngày 5, nguyên phát, chưa biến chứng
 X-QUANG PHỔI

1) Kiểm tra tên, tuổi BN

2) Kiểm tra ngày chụp
3) Chú ý tư thế chụp: thẳng nằm (chủ yếu)

4) Chất lượng phim:

a. Hít vào đủ sâu hay không?
Đếm bên Phải.
Thấy 6-7 cung sườn trước hoặc 9-10 cung sườn sau.
Trẻ < 2 tháng tuổi: 5-6 cung sườn trước hoặc 8-9 cung sườn sau.
b. Bất động tốt không? (2 đầu xương đòn có đối xứng qua đường giữa không?) (Đường giữa
= mỏm gai cột sống).
c. Tư thế có ngay không? (thẳng hay lệch)
d. Cường độ tia: (dựa vào T4 – Chỗ chia Carina).
Đủ: Ngay T4.
Cứng: Qua luôn T4.
Mềm: Chưa tới T4.
5) Mô mềm:
 Tràn khí dưới da: do tràn khí trung thất hoặc chấn thương tại chỗ.
 U bướu
 Áp xe
6) Xương: X.sườn, X.cột sống, X.bả vai, X.đòn => Gãy, vôi hoá,…
7) Phổi:
 Màng phổi: Chỉ thấy khi chiều dày đạt vài cm, đường viền một bên là nhu mô phổi có
chứa khí
 5% thấy rãnh liên thuỳ nhỏ.
 2 Vòm hoành:
 Cong đều, (P) cao hơn (T) 1,5-2 cm
 Trẻ sơ sinh: Vòm hoành 2 bên bằng nhau
8) Trung thất:
 Bóng khí quản
 Tuyến ức thường gặp ở trẻ < 6 tháng, đôi khi gặp ở trẻ < 3 tuổi
Có các dạng: cánh bướm, ve áo, gợn sóng, ống khói,…

 Các hình ảnh bình thường.

 Tràn khí trung thất: viền sáng quanh bờ tim

Đen: TK dưới da

Trắng: TK trung thất

 Hạch trung thất

Bình thường: 0,45 – 0,55

9) Rốn phổi:
a. Hình ảnh do sự cắt ngang và dọc của màng phổi.
b. Rốn phổi (T): hình dấu phẩy.
c. Rốn phổi (P): hình Oval.
d. Tuần hoàn phổi:
Tăng chủ động: Số lượng mạch máu tăng, bờ rõ, rốn phổi còn rõ.
Tăng thụ động: phù mô kẽ, bờ mao mạch mờ, rốn phổi mờ.
10) Nhu mô và mô kẽ: Đọc từ trên xuống hết bên (P) => (T)
a. Thâm nhiễm
Nốt, chấm mờ không đồng nhất, giới hạn không rõ, đôi khí thầy hình ảnh vết mờ:
 Nhỏ < 3 mm.
 Trung bình 3 – 6 mm.
 Lớn > 6 mm.
Phân biệt vs hạt kê: Chấm mờ đồng nhất, giới hạn rõ, < 1,5 mm.
Có thể gặp trong Viêm phế quản phổi, lao phổi, viêm phổi mô kẽ.
b. Bóng mờ:
Đồng nhất không? (khối mờ đều hay vừa có vùng mờ - vùng đen)
Vị trí? (Nằm ở thùy nào của phổi (P) và (T))
Giới hạn rõ không? (Có đường ranh giới)
Có hình ảnh khí nội phế quản không? (cắt dọc: đường ray, cắt ngang: mắt kiếng
hoặc nồng sung)
Kéo hay đẩy trung thất hay không thay đổi?
Xoá bờ tim không?
Gặp trong Viêm phổi thuỳ, xẹp phổi, áp xe chưa dẫn lưu, TDMP.
 Vị trí: toàn bộ phổi (P)

Không đồng nhất

Giới hạn rõ

Không có hình ảnh khí nội phế quản

Đẩy lệch trung thất

Xoá bờ tim

 TDMP + TKMP

c. Mực hơi nước

d. Tăng sáng
 THẦN KINH
Bàn anh Hiếu Anh
BN nam 18 tháng tuổi nv vì co giật kèm sốt (12kg)

Bệnh 1 ngày, sốt 39 độ, cơn co giật toàn thân, mất ý thức, trợn mắt, tím môi=

I. Nếu trẻ lên cơn co giật lần 2 với tính chất như trên, em xử trí cấp cứu như thế nào:

- Airway:

+ Nằm nghiêng trái **CCĐ: chấn thương cột sống cổ, sọ não

+ Hút đàm mũi miệng

+ Đặt ống thông miệng hầu nếu trẻ có cắn lưỡi

- Breathing:

+ Thở Oxy ẩm qua canula (6l/p)

- Disability/Exposure:

Cắt cơn:

+ Diazepam 10mg/2ml => liều cân nặng/2 = 6mg bơm hậu môn, dùng tĩnh mạch nếu có vein

Hạ sốt

+ Paracetamol 150mg/1 viên nhét hậu môn “dạng viên đạn”

- Theo dõi:

+ Thời gian co giật

+ Sinh hiệu sau khi cắt cơn co giật

**Coi bệnh nhân còn thở không

II. Bệnh sử cần bổ sung thêm gì, khám cần lưu ý dấu hiệu gì:

1. Bệnh sử:

- Tính chất cơn co giật:

+ Kiểu cơn: tonic – clonic, 1 bên hay 2 bên

+ Thời gian kéo dài cơn

+ Tri giác và yếu liệt sau cơn

- Triệu chứng của viêm màng não: 4 dấu hiệu nguy hiểm (BN đã có co giật)

+ Tri giác ngoài cơn

+ Bú như thế nào

+ Có ói hay ko

- Triệu chứng của ổ nhiễm trùng khác:

+ Hô hấp: ho, sổ mũi

+ Tiêu hóa: tiêu ntn

+ Tiết niệu: tiểu ntn

+ Ban da

2. Khám:

- Tổng trạng và sinh hiệu: Mạch, HA, nhiệt độ, nhịp thở

- Khám thần kinh:

+ Tri giác (đánh giá theo AVPU)

+ Dấu màng não:

 Trẻ nhỏ: thóp phồng

 Trẻ lớn: Kernig, Brudzinski, cổ gượng

+ Dấu thần kinh định vị:

 Đồng tử (quan trọng nhất)

 Vận động
 Gõ phản xạ gân xương (trên, dưới)
 Phản xạ tháp

- Khám các cơ quan khác tìm dấu hiệu gợi ý ổ nhiễm trùng

III. Khi biện luận vấn đề co giật kèm sốt ở BN này, cần lưu ý loại trừ chẩn đoán nguy hiểm nào, và trình
bày dấu hiệu cảnh báo của bệnh lý này:

- Cần lưu ý loại trừ chẩn đoán viêm màng não mủ

- Dấu hiệu cảnh báo:

+ Trẻ <2t (vì ở đối tượng này, triệu chứng cơ năng và thực thể của dấu của màng não sẽ ko có hoặc rất
kín đáo và có thể bị bỏ qua)

+ Trẻ 6-18th chưa chích ngừa phế cầu, Hemophilus Influenza B

+ Trẻ đã hoặc đang được dùng kháng sinh

- TC cơ năng:

+ 4 dấu hiệu nguy hiểm: co giật, li bì, bú kém, ói tất cả mọi thứ

+ Co giật phức tạp: co giật nhiều cơn, co giật cục bộ, co giật >15p

+ Tri giác sau cơn bị rối loạn >1h, dấu thần kinh định vị >1h

- TC thực thể:

+ Dấu màng não (thóp phồng, cổ gượng, Kernig, Brudzinski)

+ Dấu hiệu viêm não (Rối loạn trạng thái tâm thần kinh, dấu thần kinh định vị)

Đọc thêm

Hạ Na <125, Ca < 0.8 => phải xét nghiệm => xử trí

Đường huyết mao mạch < 70 mg/dL => bơm: Glucose 30% 2ml/kg
 NHIỄM
Sốt xuất huyết
Tình huống LS: bé x tuổi, sốt 1d => 3d

- Triệu chứng: hội chứng nhiễm siêu vi chung

+ Sốt, nhức đầu, nhức cơ, buồn nôn, ăn uống kém

**SXH:

+ Đau hốc mắt (tỉ lệ cao)

+ Có thể xuất hiện Petechiae (mặt trong cánh tay, đùi, bụng) => xuất huyết dưới da dạng chấm (đè lên vẫn còn
khác hồng ban đè là mất)

1.CĐ: SXH Denge ko dấu hiệu cảnh báo N3 (SXH bắt buộc phải ghi ngày)

2.Đề nghị CLS: NS1, huyết đồ

3.Y lệnh: Paracetamol 15mg/kg x4 khi sốt, Oresol

Tình huống LS: N4-5

 Thoát dịch vào bao gan => bao gan căng ra =>

+ Đau bụng

+ Kích thích dây tk tụy tạng => đau thượng vị lâm râm

+ Đẩy dạ dày lên cao => buồn nôn, nôn

+ Ấn đau vùng gan

 Chảy máu cam lượng ít

 Xét nghiệm: tiểu cầu có thể giảm => 30,40k

1.CĐ: SXH Denge có dấu hiệu cảnh báo

2.Đề nghị CLS: NS1, huyết đồ

+ CRP

+ ALT, AST

+ Siêu âm bụng (xem gan to, dịch bao gan, tràn dịch đa màng “bụng, phổi”, dày thành túi mật “tiêu
chuẩn vàng”)

3.Y lệnh:

- PPI (omerazol 20mg; trẻ nhỏ: 0.5 – 1 mg/kg)

- Domperidon
- Paracetamol 15mg/kg x4 khi sốt, Oresol

Tình huống LS: Cuối N5-6

TH1: N6 BN: bớt đau bụng, buồn nôn, xuất hiện dát phục hồi ở cẳng tay, cẳng chân, đùi + ngứa

=> cuối N6 – N7 xuất viện

TH2: sốc: đau bụng tăng, gan căng tăng => nôn ói tăng, gan to 2-3 cm HSP

Tiểu cầu giảm => <30k, Hct tăng 20% giá trị bình thường => 40%, ▲HA ≤ 25 => kẹp

1.CĐ: Shock SXH Denge ngày thứ …

2.Đề nghị CLS: NS1, CTM

+ CRP, ALT, AST, siêu âm bụng

3.Y lệnh: Paracetamol 15mg/kg x4 khi sốt, Oresol

+ PPI, Domperidone

+ Truyền dịch (Lactat Ringer) 20ml/kg, theo dõi, điều trị: theo diễn tiến

**Sốc càng sớm tiên lượng nặng hơn sốc muộn

Tay chân miệng

Tình huống LS: N1-2

- Sốt nhẹ hoặc cao => 24h sau: bóng nước trên nền hồng ban (lòng bàn tay, chân; loét miệng; đùi mông; khuỷu
tay)

- Ăn uống kém, nhợn ói

- Chảy nước miếng

1.CĐSB:

- Tay chân miệng độ …, biến chứng …

(Vì sốt, bóng nước trên nền hồng ban, loét miệng)

CĐPB:

- Thủy đậu

(Vì sốt và có bóng nước nhưng thủy đậu bóng nước to nhỏ ko đều)
 - Nhiễm trùng da do liên cầu

(ko sốt, mọc bóng nước bất kì trừ miệng, lòng bàn tay, chân)

2.Đề nghị CLS: huyết đồ, CRP

3.Y lệnh:

+ Kháng sinh (Amox+Clavu; Cefixime; Azithromycin; Cefaclor)

+ Paracetamol 15mg/kg x4 khi sốt

+ Kháng H1: Clorpheniramin 4mg

+ Vit PP 50mg

+ Phosphalugel: ngậm trước ăn 5’

+ Chế độ ăn: lỏng và nguội

Viêm màng não

Tình huống LS:

- BN 2-3t. Sốt, nôn ói, cổ gượng, Kernig (+)

*Viêm não: sốt, nhức đầu, nôn ói, RLTG

*BN sốt, nhức đầu, nôn ói => hội chứng tăng áp lực nội sọ

+ Màng não => viêm màng não

+ Nhu mô => áp xe não (thứ phát do vỡ ổ lân cận vào vd: viêm tay giữa, viêm xoang); u não (ko sốt, nhức đầu,
nôn ói kéo dài)

+ Mạch máu => vỡ dị dạng mạch máu não (hiếm): ko sốt, nhức đầu, nôn ói đột ngột => hôn mê

1.CĐ: Viêm màng não vì có sốt, nôn ói, Kernig (+)

2.Đề nghị CLS:

+ Chẩn đoán: Xét nghiệm dịch não tủy, CRP, Procalcitonin, cấy máu, cấy DNT

+ Thường quy: huyết đồ, X-quang phổi, TPTNT

+ Theo dõi điều trị: Ion đồ, chức năng gan thận, CT-scan
 3.Y lệnh:

+ Truyền tĩnh mạch KS phổ rộng, liều cao, phối hợp

+ Paracetamol 15mg/kg x4 khi sốt, uống hoặc truyền TM

+ Chống phù não bằng Manitol 0.5 – 1g/kg

+ Bù nước, điện giải, dinh dưỡng

+ Điều trị biến chứng và di chứng VMN

SƠ SINH
Khám vàng da
Các bước Ý nghĩa Tiêu chuẩn đạt
Chuẩn bị
1.Chào hỏi giải thích Giúp thân nhân tin tưởng, hiểu mục -Có giới thiệu bản thân
mục đích khám bệnh đích khám
-Có giải thích mục đích khám
2.Đảm bảo ánh sáng Giúp việc quan sát được rõ -Có kiểm tra đèn trong phòng hoặc mở cửa sổ
phòng bệnh
3.Kiểm tra nhiệt độ trẻ Trẻ sơ sinh dễ hạ thân nhiệt. Nếu trẻ -Nhiệt độ trẻ trên 36 độ C.
lạnh, cần ủ ấm trẻ trước khi khám
Tiến hành
4.Bộc lộ vùng khám Giúp khám toàn diện, không bỏ sót -Quan sát được toàn thân trẻ
5.Dùng hai ngón tay Xác định mức độ vàng da -Lần đủ lần lượt 5 vùng
vuốt nhẹ, Quan sát nền
da phía dưới

Kết thúc
6.Kết luận mức độ vàng Định hướng điều trị -Xác định được trẻ vàng da mức độ mấy theo
da nguyên tắc Kramer.
 TIM MẠCH
X-quang
1. Đọc tiêu chuẩn
2. Bóng tim: tỉ số là bao nhiêu, lớn hay ko, lớn bên nào
 x/y >0.6 => bóng tim lớn
 a/b >0/25 => lớn nhĩ (P)
 Gấp đôi đậm độ, thực quản lệch phải, 4 cung => lớn nhĩ (T)
 Mỏm tim chêch lên, góc tâm hoàng nhọn => lớn tim (P)
 Mỏm tim chêch xuống, góc tâm hoành tù => lớn tim (T)
3. Tuần hoàn phổi: tăng hay giảm, tăng kiểu chủ động hay thụ động
 Tăng THP chủ động:

+ Cung ĐMP phồng

+ Mạch máu tăng sinh ra 1/3 ngoài dưới phế trường

 Tăng THP thụ động:

+ Mờ mô kẽ

+ Đường Kerley (từ ngoài đi vô)

 Giảm THP:

+ Cung ĐMP xẹp/lõm

+ Mạch máu tăng sinh ra còn 1/3 trong phế trường