PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABUTUNG
Pulau Sabutung Desa Mattiro Kanja Kec. Liukang Tupabbiring Utara Kab. Pangkep 90671

KERANGKA ACUAN
PELAYANAN REKAM MEDIS

1. PENDAHULUAN

  Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti

kemajuan ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan
Puskesmas di Indonesia sudah melakukan pencatatan kegiatan medis,
namun belum dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti penataan
sistem informasi yang benar. Dengan adanya Peraturan Pemerintah
No.36 tahun 2012 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran, maka
kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia
kedokteran termasuk berkas rekam medis. Permenkes No 43 tahun 2019
menyebutkan bahwa dalam melaksanakan fungsi penyelenggaraan UKP
tingkat pertama puskesmas berwenang menyelnggarakan rekam
medis.Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut
dibuat agar institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat
menyelenggarakan rekam medis dengan sebaik-baiknya. Demikian juga
dengan diberlakukannya Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 Rekam
Medis / Medical Record di Puskesmas Rekam medis merupakan salah
satu sumber data yang sangat vital dalam  penyelenggaraan sistem
informasi manajemen di Puskesmas dan sangat penting dalam proses
pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen. Agar penyelenggaraan rekam
medis dapat dilaksanakan dengan baik maka harus dilengkapi dengan
pedoman organisasi maupun pedoman pelayanan rekam medis tentang
tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan
dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun
non medis yang bertugas di Puskesmas
 
2. TUJUAN
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas.
Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan
 benar, mustahil tertib administrasiPuskesmas akan berhasil sebagaimana
diharapkan, sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor
yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas

3. PENGERTIAN
Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Penyelenggaraan
Rekam Medis di Puskesmas, bahwa rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis,
pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan  pelayanan lain yang
diberikan kepada seorang pasien selama diwarat di Puskesmas yang
dilakukan di unit  unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat .
 
4. PELAYANAN REKAM MEDIS
Rekam medis terdiri dari dua bagian, yaitu identitas dan pemeriksaan
klinik. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan
pelayanan medis yang diterima pasien selama berada di Puskesmas.
Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif, hukum,
keuangan, riset, edukasi, dan pendokumentasian, apabila memenuhi
unsur akreditasi, yaitu rekam medis memiliki :
a. Identitas dan formulir persetujuan persetujuan 
b. Riwayat penyakit pasien secara lengkap
c. Laporan pemeriksaan fisik
d. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan dan nama
terang tenaga kesehatan yang berwenang. Instruksi per telepon dapat
diterima oleh perawat dan di catat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi
tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang  bertanggung
jawab
e. Observasi Segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi
f. Laporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal dari
penunjang medik, yaitu laboratorium, dan sebagainya.

Manfaat Rekam Medis :

Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai: pemeliharaan
kesehatan dan pengobatan pasien, alat bukti dalam proses penegakan
hukum, disiplin kedokteran, dan kedokteran gigi dan penegakkan etika
kedokteran dan etika kedokteran gigi; keperluan pendidikan dan
penelitian; dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan data statistik
kesehatan, Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan
penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk
kepentingan negara.

Menurut International Federation Health Organization (1992:2), rekam

medis disimpan dengan tujuan:
a. Fungsi komunikasi
 Rekam medis disimpan untuk komonikasi diantara dua orang yang
bertanggungjawab terhadap kesehatan pasien untuk kebutuhan pasien
saat ini dan yang akan datang.
b. Kesehatan pasien yang berkesinambungan
 Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien
setiap waktu dan sesegera mungkin.
c. Evaluasi kesehatan pasien
 Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yang memungkinkan
evaluasi terhadap standar penyembuhan yang telah diberikan.
d. Rekaman bersejarah
 Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan tipe dan
metode pengobatan yang dilakukan pada waktu tertentu.
e. Medikolegal
 Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang bersifat
prasangka menegnai kondisi, sejarah dan prognosi pasien.
f. Tujuan statistik 
 Rekam medis dapat digunakan untuk menghitung jumlah penyakit,
prosedur  pembedahan dan insiden yang ditemukan setelah
pengobatan khusus.
g. Tujuan penelitian dan pendidikan
 Rekam medis di waktu yang akan datang dapat digunakan dalam
penelitian kesehatan.

Berdasarkan aspek diatas maka rekam medis mempunyai nilai kegunaan

yang sangat luas, yaitu:
a. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b. Bahan pembuktian dalam hukum
c. Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan.
d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
e. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan .
f. Fungsi komunikasi .
g. Kesehatan pasien yang berkesinambungan .
 Rekaman bersejarah.
 
Rekam medis berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang
pasien secara lengkap meliputi identitas pribadi, identitas sosial, dan
semua keteragan lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut.
Rekam medis dapat digunakan untuk berbagai keperluan pelayanan dan
pengelolaan pasien, termasuk diantaranya untuk pemberian informasi
dan edukasi kepada pasien. dala rekam medis memuat  pengkajian atau
assesment yang dapat digunakan untuk acuan dala pemberian edukasi
kepada pasien. pencatatan assesment tersebut bantara lain meliputi :
 
a. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga
b. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang
digunakan
c. Hambatan emosional dan motivasi
d. Keterbatasan fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien untuk menerima informasi

Pengkajian nilai -nilai, meliputi :

 
 Mengkaji berbagai tindakan pengobatan / perawatan yang dipilih
oleh klien
 Mengkaji konsekuensi yang mungkin muncul dari pilihan-pilihan
tersebut
 Menegaskan pilihan
 Bersikap sesuai pilihan
 Bersikap sesuai pola
 Memilih secara bebas
 Mengkaji kenyamanan klien terhadap keputusan yang diambil Buat
skenario kata kunci pertanyaan, dan pertanyaan berikutnya
sehingga semua informasi tentang nilai dapat diperoleh.
 
 Pengakajian keyakinan terhadap kesehatan : Keyakinan klien terhadap
kesehatan dapat memberikan gambaran bagaimana klien akan
memelihara kesehatan melalui perilakunya. Kaji keyakinan klien terhadap
kesehatan dapat menggunakan panduan berikut:
Keyakinan klien tentang penyebab masalah/ penyakit yang diderita
Alasan yang mendasari keyakinan tersebut
Makna sakit bagi klien
 Keyakinan klien tentang proses sakitnya
Keyakinan klien tentang keparahan penyakitnya
Keyakinan klien tentang pengobatan/ perawatan yang seharusnya
dijalani
Hasil yang klien harapkan dari pengobatan/ perawatan yang dijalani
Masalah utama yang muncul akibat dari keadaan sakitnya
Hal yang klien paling takuti dari penyakitnya Contoh :
T: Apa yang ibu yakini tentang sakit dan pengobatan?
T: Lha kalau sakit ibu ini bagaimana rasanya?

Pengkajian hambatan emosional dan motivasi

Emosi akan memepengaruhi cara pasien menginterpretasikan pesan, pesan
serupa yang akan kita terima ketika marah atau kesal sering diinterpretasikan
secara berbeda

Ditetapkan di : Sabutung
Pada Tanggal :
KEPALA PUSKESMAS SABUTUNG

Ns.HARMAWATI,S.Kep
NIP.197705072006042025