Nama : NIK : Domisili : Tempat, tanggal lahir : No Telf : No Telf Orangtua/Wali : Menyatakan bahwa saya akan mengikuti kelas kursus Bahasa Jepang di Kaizu Awaji Indonesia dengan sebenar-benarnya dan akan membayar biaya kursus sebesar Rp. 1.100.000,- Dengan membayarkan tanda jadi sebesar Rp. ___________________ Kemudian akan melunasi sebelum pembelajaran selesai. Ada pun bila saya tidak menyelesaikan kursus tersebut, uang yang telah masuk tidak dikembalikan dan pembayaran akan tetap saya lunasi. Dan saya bersedia untuk tidak mengundurkan diri selama mengikuti tes job. Jika saya melanggar perjanjian ini saya bersedia untuk di Blacklist dan berususan dengan pihak berwajib.- Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan keadaan sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun.