Fájdalomcsillapítás

a háziorvos
mindennapi
gyakorlatában
Kürthy Dániel
dkurthy@yahoo.co.uk
PTE Alapellátási Intézet
Miről lesz szó? • Jelentősége
• Fájdalomtípusok a háziorvosi
gyakorlatban
• WHO fájdalomlépcső
gyógyszerekkel
• Hogyan legyél bátrabb?
• Opioid mellékhatások
• Gyakori esetek
• Gyakori hibák
Háziorvosi
gyakorlatban
• Mozgásszervi, akut vagy
krónikus
• Ischemiás, akut vagy
krónikus
• Daganat okozta
• Neuropathiás - diabeteses
vagy alkoholos
• Visceralis, akut vagy
krónikus
III. lépcső erős opioid
 adjuváns gyógyszerek
VAS 7-10
fájdalom perzisztál

gyenge opioid 
II. lépcső
VAS 4-6 adjuváns gyógyszerek

fájdalom perzisztál
WHO
I. lépcső nem opioid
lépcső
VAS 1-3  adjuváns gyógyszerek
 Dózis-hatás görbe
(paracetamol, NSAID és gyenge ópioidok)

Hatás

Dózis
 Dózis-hatás görbe
(erős ópioidok)

Hatás

Dózis
 • paracetamol – max dózis 3x1000 mg, 500 MG
EKVIVALENS 1-3 MG ORÁLIS MORFINNAL

WHO I. lépcső • Ibuprofen – max dózis 3x800 mg 400 mg

EKVIVALENS 1-3 MG ORÁLIS MORFINNAL

VAS 1-3 • metimazol – max dózis 4x1000 mg (Algopyrin,

Optalgin)
500 MG EKVIVALENS 1-3 MG ORÁLIS MORFINNAL

• NSAID – naproxen, aceclofenac, meloxicam,

etericoxib

• ELLENJAVALLATOK!!!
 • - tramadol napi max 400 mg,
norepinefrin és serotonin reuptake
WHO II. lépcső gátló hatás, 50 MG EKVIVALENS 5 MG
MORFINNAL
VAS 4-6 • - dihidrokodein napi max 240 mg
(DHC Continus 60 mg)
• - kodein napi max 360 mg (Codinep
10, 20, 30 mg)
 • paracetamol/tramadol 325/37,5
mg: Zaldiar (20x >2000 Ft) Curidol
(30x Kb 800 Ft)
EKVIVALENS 4-6 MG ORÁLIS
MORFINNAL
• paracetamol/codein 500/30 mg:
Kombinációk Talvosilen forte (20x kb 1200 Ft)
EKVIVALENS 6-8 MG ORÁLIS
MORFINNAL
• dexketoprofen/tramadol 25/75mg
(Skudexa)
EKVIVALENS 8-10 mg orális morfinnal
 • - morfin - arany standard –
kezdő napi dózis 5-30 mg (1200
mg) (Epidural 312 mg)
• - oxikodon – kezdő napi dózis 5-
20 mg (640 mg)
WHO III. lépcső
• - hidromorfon – kezdő napi dózis
4-8 mg (256 mg)
VAS 7-10 • - fentanyl tapasz– kezdő dózis
12-25 µg/óra (1200 µg/óra)
• - buprenorfin tapasz – kezdő
dózis 10-15 µg/óra, heti egyszeri
adagolás
 MORFIN

• Morfin cseppek –
magisztrális
• MST Continus 10 mg, 30
mg, 60 mg, 100 mg
 • Rcp
• Morphini hydrochlorici 20 mg/ml
• amp. orig No. decem (X)
• Sirupi aurantii
Abból főzz amid • gta. 6,0 (sex)
• Aqua purificata
van!
• gta 4,0 (quattuor)
10 mg Morfin/ml • MDS: fájdalom esetén 1 ml-t szájon
(20 csepp) keresztül bevenni
• 30 percenként ismételhető
• Napi max 6x
 Oxikodon

• OxiContin 10, 20, 40, 80 mg

• Reltebon 10, 20, 40, 80 mg
• Codoxy 5, 10, 20, 40 mg
• Codoxy rapid 5, 10, 20 mg
Hydromorphon

• Jurnista 8, 16, 32, 64 mg

retard
Fentanyl tapasz
• Durogesic 25, 50, 75, 100 µg/óra
• Fentanyl Sandoz Mat 25, 50, 75, 100
µg/óra
• Fentanyl Ratiopharm 25, 50, 75, 100
µg/óra
• Matrifen 12, 25, 50, 75, 100 µg/óra
• Dolforin 25, 50, 75, 100 µg/óra
Hogyan legyél
bátrabb?
A kimenetel függ

• Hozzáállásodtól

• Tudásodtól
III. lépcső erős opioid
 adjuváns gyógyszerek
VAS 7-10
Melyik csoport okozza a fájdalom perzisztál

II. lépcső legtöbb halálos gyenge opioid 

adjuváns gyógyszerek
VAS 4-6
szövődményt?
fájdalom perzisztál

I. lépcső nem opioid

VAS 1-3  adjuváns gyógyszerek
KEZDŐ MORFIN
EKVIVALENS • 10 mg orális morfin 4 óránként
DÓZIS OPIOID
NAIV Idős, kis súlyú páciens esetén
PÁCIENSBEN • 2,5-5 mg orális morfin 4 óránként
Páciens 6
óránként 100 mg
tramadolon 8/10-
es fájdalommal • 400 mg tramadol ekvivalens 40
érkezik mg morfinnal
• Mennyi ORÁLIS morfint adsz?

• Minimum 60-80 mg-ot naponta

kezdésként, ami 10-15 mg
morfint jelent 4 óránként
Egy kis
farmakokinetika
Adopted form Frank Ferris
Mikor kérdezed meg
hogy van?

• Egy óra múlva ha ORÁLISAN

• Fél óra múlva ha SC
• Negyed óra múlva ha IV
Dózisemelés
• Idő Fájdalomszint Bevett dózis
• 10 óra 8 10 mg
• 11 óra 7 10 mg
• 12 óra 5 10 mg
• 13 óra 5 10 mg
• 14 óra 6 10+10 mg
 Fájdalom 5-6/10, mellékhatás nincs

2. nap Előző napi összes morfin: 6x10 mg

rendes dózis és 6x10 mg extra dózis

Összesen 120 mg

Következő napi felírás: 20 mg 4 óránként és 10-20%

napi dózis (12-24 mg) áttöréses esetben óránként,
esetünkben 20 mg az egyszerűség kedvéért
A kábító fájdalomcsillapítók ekvianalgetikus dózisai

Gyógyszer Parenteralis (mg) Oralis (mg)

Morphin 10 30

Fentanyl 0,1 -

Buprenorphine 0,13 -

Hydromorphon 1,5 4

Oxycodon 6-7 20
 • 2x30 mg orális MORFIN ekvivalens
• 2x20 mg orális OXIKODONNAL vagy
• 1x8 mg (2x4 mg) orális
Egyszerűbben HIDROMORFONNAL vagy
• 25 µg/h-s FENTANYL tapasszal
• 35 µg/h-s BUPRENORPHINE
tapasszal
Incidentális
fájdalmak akaratlagosan kiváltott (járás)
- akaratlanul kiváltott (köhögés)
- beavatkozáshoz társuló
(sebkötés, mosdatás) egy

áttöréses dózis szükséges a beavatkozás

előtt
Ópioid
mellékhatások GYAKORIAK RITKÁK
• rémálmok/hallucináció
• székrekedés • - myoclonus/
• - szájszárazság görcsrohamok
• - hányinger/hányás • - viszketés/ urticaria
• - verejtékezés • - légzésdepresszió
• - szedáció • - vizeletretenció
• - dysphoria/ delírium
 Mellékhatásokra többé-kevésbé
tolerancia alakul ki – szedáció, hányinger,
pruritus, stb... enyhül vagy elmúlik

Ópioid KIVÉVE az OBSTIPÁCIÓ!!!

mellékhatások

ÓPIOID DÓZISEMELÉSSEL MINDIG

ERŐSÍTSD A HASHAJTÁST!!!
 • Folyadékbevitel, rostmennyiség, fizikai
aktivitás, kommunikáció!
• - Ópioid analgetikumhoz rutinszerűen
hashajtás!!!
Ópioid
• Ozmótikus hashajtók – polietilénglikol
mellékhatások (PEG) Moxalole 1-3 tasak/nap, laktulóz
kezelése 10-30 ml 2-3x naponta (Laevolac)
• Stimuláns hashajtók – szenna
Obstipáció (Tisasen), bisacodyl 5-10 mg (Dulcolax),
Na-picosulfat 5-10 mg (Guttalax)
• Egyéb obstipáló gyógyszerek
lehetőség szerinti kerülése
• 5HT3 antagonisták (szetronok)
Ópioid
mellékhatások • - haloperidol 1-2 mg IM vagy PO (2 mg/ml
oldatos cseppek, 5 mg/ml injekció, 1,5 mg
kezelése tabletta)
hányinger, • - levomepromazin(Tisercin) napi 25-50 mg két
hányás részletben – ebben az indikációban off label
• - metoclopramid (Cerucal) napi 30-60 mg három
részletben (10 mg-os tabletta vagy 10 mg/2ml
inj)
 Neuropátiás fájdalom esetén
• - gabapentin (Thiogamma, Gordius) – kezdő dózis
900 mg/nap, max 5400 mg/nap
Adjuvánsok • - pregabalin (Lyrica) – kezdő dózis 150 mg/nap, max
600 mg/nap
• - amitriptyline (Teperinep) – kezdő dózis 12,5-25
mg/nap, fenntartó dózis 50-100 mg/nap (QT idő!)
• - carbamazepine (Tegretol) 2x200-600 mg
• - mirtazapine 15-30 mg általában este
Súlyos degeneratív ízületi fájdalom

• Nem opiát vagy gyenge opiát vagy erős opiát (kombinációk is)
tartósan vagy szükség esetén
• NSAID rövid kúrákban (egyszerre maximum 10-14 nap) elsősorban
akut fellángolás esetén
• Adjuváns ( elsősorban Teperinep) ha szükséges
Vastagbéltumor, májáttétekkel
májtok feszülés okozta erős
fájdalom
• Opiát (hosszú és rövid
hatású)
• Adjuváns (Teperinep
elsősorban ha tolerálja)
• Kortikoszteroid
(elsősorban
Dexamethasone 2-8
mg/nap, másodsorban
Medrol 16-64 mg/nap)
Kritikus végtag iszkémia
okozta erős fájdalom
• Gyenge opiát vagy erős opiát (60-
100 mg morfin ekvivalens/nap
általában elég)
• NSAID szinte mindig jó hatású
• Adjuváns (Teperinep 12,5-25 mg
esténként) ha szükséges
 Akadályozó/korlátozó
tényezők
demencia,
magas
mentális időskor
fájdalomszint
retardáció

érzékszervi bármilyen anyanyelve

károsodás szerfüggőség nem magyar

más kulturális
neuropátiás Máj-vese
csoport,
etnikum fájdalom elégtelenség
 - Az I. lépcsős szerek (NSAID) „lemaradnak”

- Eseti alkalmazás

- 2x50 mg tramadolon „felejtett” páciens

Gyakori hibák a - Az adjuváns szerek alkalmazásának hiánya

fájdalomcsillapításban
- Lépcsőn belüli kombináció

- Magas kezdő dózis a III. lépcsőben

- Bátortalan titrálás (pl kezdő dózison hagyott

páciens)
Üzenetek

• Minden beteg kapjon állandó adagolású és

szükség esetén adott fájdalomcsillapítót

• Titrálási időszakban intenzív figyelem a

betegnek

• Ne féljetek az opiátoktól
“Az életminőség és a halál előtti komfortérzet
viszonylag csekély ráfordítással számottevően
javítható.
Csupán a szándék szükséges hozzá, hogy
megtegyük.”
/WHO guideline 1996/
További
szép
napot!