Dokumentation inom LSS+ FALLBESKRIVNINGAR

Viktiga punkter att tänka på inför du dokumenterar:

- Tydlighet: Dokumentationen ska vara tydlig och lättförståelig för alla som arbetar

med personen. Det är viktigt att använda enkla och klara formuleringar.

- Objektivitet: Dokumentationen ska vara objektiv och beskriva fakta och

observationer, inte åsikter eller tolkningar.

- Kontinuitet: Dokumentationen ska vara kontinuerlig och uppdateras regelbundet. Det

är viktigt att dokumentera varje insats och förändring i personens hälsa eller

situation.

- Personcentrering: Dokumentationen ska utgå ifrån personens individuella behov,

önskemål och mål. Det är viktigt att dokumentera personens egen bedömning och

medverkan i beslut kring sin vård och omsorg.

- Sekretess och integritet:Dokumentationen ska skydda personens integritet och vara

konfidentiell. Endast de som behöver ha tillgång till dokumentationen ska ha det.

- Samordning: Dokumentationen ska samordnas mellan olika vårdgivare och enheter

för att säkerställa att alla har tillgång till relevant information.

- Regelverk: Dokumentationen ska följa gällande lagar och regler, till exempel

personuppgiftslagen och patientdatalagen.

 Här är tre olika typer av LSS-dokumentation som en

undersköterska kan behöva skriva:

1: Serviceplan: En serviceplan är en detaljerad beskrivning av den enskildes behov av stöd

och service, och hur dessa behov ska tillgodoses. En undersköterska kan behöva bidra till att

upprätta en sådan plan genom att beskriva vilka insatser som behövs för att den enskilde ska

kunna klara av sin vardag, exempelvis hjälp med personlig hygien, matlagning eller inköp. Det

är viktigt att beskriva behoven så tydligt och konkret som möjligt, och att ge exempel på hur

insatserna kan utföras.

2: Avvikelsehantering: Avvikelsehantering innebär att man dokumenterar och analyserar

avvikelser från den planerade vården eller omsorgen. En undersköterska kan behöva

rapportera avvikelser som uppstår under arbetet, till exempel om den enskilde inte har fått

den hjälp hen behöver eller om något har gått fel i medicineringen. Det är viktigt att beskriva

vad som har hänt, när det har hänt och vilka åtgärder som vidtagits för att rätta till

situationen.

3: Daglig dokumentation: Daglig dokumentation handlar om att beskriva vad som har hänt

under dagen i arbetet med den enskilde. En undersköterska kan behöva dokumentera

exempelvis vilka aktiviteter den enskilde har deltagit i, hur hen har mått och vilken hjälp som

har getts under dagen. Det är viktigt att dokumentera detta på ett så detaljerat sätt som
möjligt, så att kollegor och andra som tar över arbetet kan få en bra bild av vad som har hänt

och vad som behöver göras härnäst.

Exempeltexter på daglig dokumentation gällande aktiviteter:

Här är ett exempel på en text som en undersköterska kan skriva som en del av daglig

dokumentation för en enskild person som omfattas av LSS:

Datum: 2023-02-22

Dagens aktiviteter: Idag har vi börjat dagen med att hjälpa X med personlig hygien. Vi har

hjälpt hen att duscha och klä på sig. Efter det har vi ätit frukost tillsammans. X har fått en

macka med ost och te till frukost.

Sedan har vi hjälpt X med lite lätt städning av rummet. Vi har tillsammans dammsugit och

torkat av bordet och fönsterkarmen. X har varit delaktig och hjälpt till så mycket hen har

orkat.
Efter städningen har vi gått på en kort promenad runt kvarteret. X har tyckt det var skönt att

få komma ut och röra på sig lite. När vi kom tillbaka har vi vilat en stund och pratat om

dagens planer.

Vi har också hunnit med att hjälpa X att ta sin medicin. Hen har fått en tablett mot sin

huvudvärk.

X har mått bra under dagen och varit positiv och glad. Vi har fortsatt att stötta hen med mat,

dryck och toalettbesök under dagen.

Signatur: [undersköterskans namn]

Exempel på en text som en undersköterska kan skriva som en del av

serviceplanen eller daglig dokumentation för en person med

utvecklingsstörning:

Datum: 2023-02-22

Omvårdnadsaktivitet: Idag har jag hjälpt X med att ta en dusch och byta kläder. Jag har fått

hjälpa hen med tvättning av kroppen, schamponering av hår och torkning med handduk. Jag

har också hjälpt till med påklädning genom att välja ut passande kläder och hjälpa hen att

sätta på sig dem.

X har visat att hen vill vara delaktig i omvårdnadsaktiviteterna och jag har uppmuntrat och

underlättat detta genom att ge olika valmöjligheter. Jag har också använt tydlig

kommunikation med stödjande bildstöd för att underlätta förståelsen av vad som ska göras.

Det var en utmaning att få X att acceptera duschen idag eftersom hen inte kände sig bekväm

med att ta av kläderna. Jag försökte underlätta detta genom att ge hen valmöjligheter av

kläder och genom att prata om varför det är viktigt att duscha och tvätta sig. Till slut gick det

bra och hen var nöjd efteråt.

Signatur: [undersköterskans namn]

Fallbeskrivningar som omfattas av LSS:

1: Saeed är 27 år, bor hos sina föräldrar och är en person med intellektuell

funktionsnedsättning och behöver stöd för att hantera sin vardag och genomföra aktiviteter.
2: Alma är 48 år, bor hemma och är en person med autism som behöver stöd för att

kommunicera och förstå sociala situationer.

3: Zlatan är 19 år med fysisk funktionsnedsättning som behöver hjälp med personlig hygien

och förflyttning.

4: Lena är 36 år, bor på ett serviceboende och har med psykisk sjukdom

(utmattningsdepression och schizofreni), som behöver stöd för att hantera sina känslor och

följa sin medicinering.

5.: Johan 23 år, bor hemma. Han är en person med neuropsykiatrisk funktionsnedsättning

som behöver stöd för att strukturera sin dag och hantera övergångar mellan aktiviteter.

6: Annamaria är 62 år, bor på ett särskild boende och är en person med dövblindhet som

behöver stöd för att kommunicera och orientera sig i sin omgivning.

7: Daniella är 14 år med grav fysisk och kognitiv utvecklingsstörning. Hon bor hemma med

sina föräldrar som behöver stöd för att utveckla sin självständighet och förmåga att ta egna

beslut.

8: Efraim är 56 år, fick stroke och slagit sig vid ett fall vilket gjorde att han har nedsatt

rörelseförmåga. Han går med kryckkäpp och har fallrisk som kräver stöd vid förflyttningar och

vid dagliga hygienrutiner. Han har även afasi som behöver stöd för att återfå språkförmågan

och kommunicera med omgivningen.

9: Franciska har multipel skleros och bor på ett särskilt boende som behöver stöd för att

hantera sina symptom och förflytta sig.

10: Göran är en person med grav synnedsättning som behöver stöd för att orientera sig och

utföra dagliga aktiviteter.

Exempeltexter på avvikelser:

Datum: 2023-02-22

Avvikelse: Idag upptäckte jag att X hade missat sin medicinering. Hen skulle ha fått sin

medicinering klockan 09:00, men när jag kom in i rummet vid 10:30 hade hen inte tagit sin

medicin. När jag frågade hen sa hen att hen hade glömt bort det.
Åtgärder: Jag gav X medicinen så fort jag upptäckte avvikelsen och noterade i journalen att

medicineringen hade blivit försenad. Jag pratade också med X om vikten av att ta medicinen

på rätt tid, och bad hen att säga till mig om hen skulle glömma igen.

Jag rapporterade också avvikelsen till min chef och noterade den i vår avvikelsedatabas.

Konsekvenser: Eftersom medicinen blev försenad med cirka 1,5 timmar kan det påverka X:s

hälsa negativt. Jag kommer att följa upp med hen under resten av dagen för att se om hen

märker någon skillnad i sitt mående.

Signatur: [undersköterskans namn]