慢性阻塞性肺疾病患者经鼻高流量使用

高碳酸血症性呼吸衰竭:治疗算法&文献复习

Ioannis Pantazopoulos，Zoi Daniil，Melanie Moylan，

Konstantinos
Gourgoulianis，Athanasios 白垩病，Spyros Zakynthinos &
Eleni Ischaki

引用本文:Ioannis Pantazopoulos，Zoi Daniil，Melanie Moylan，

Konstantinos
Gourgoulianis，Athanasios Chalkias，Spyros Zakynthinos & Eleni iskaki(2020):COPD 合并
高二氧化碳呼吸衰竭患者的鼻腔高流量给药:治疗算法和
文献综述，COPD:慢性阻塞性肺疾病杂志，DOI:
10.1080/15412555.2020.1715361
链接到本文:https://doi.org/10.1080/15412555.2020.1715361
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journalCode=icop20
COPD 合并高二氧化碳呼吸衰竭患者鼻腔高流量给药的治疗算法&文献复习
Ioannis Pantazopoulosa /，Zoi Daniilb，Melanie Moylanc，Konstantinos Gourgoulianisa，Athanasios Chalkiasd，
Spyros Zakynthinose，Eleni Ischakie
a b
希腊塞萨洛尼基拉里萨综合医院医学院塞萨利大学急诊医学系； 希腊塞萨洛尼基拉里萨综合医院医学院呼吸内科；c 新西
兰奥克兰理工大学生物统计与流行病学系；希腊塞萨尔大学医学院麻醉科，拉里萨综合医院，塞萨尔；希腊雅典国立和卡波迪
斯大学医学院第一重症监护医学和肺部服务科，希腊雅典 Evangelismos 医院

文章历史
摘要 2019 年 12 月 17 日收到
鼻高流量(NHF)疗法作为一种新的呼吸支持系统近年来受到关注，并越来越多地应用于日常临床实践。最近的研究表 2020 年 1 月 6 日接受

明，它可能对高二氧化碳血症患者也有效，并提示 NHF 可能是不能耐受标准无创通气的患者的替代疗法。本综述讨 关键词

论了使 NHF 可能适用于慢性阻塞性肺病(COPD)患者的作用机制，并评估了目前 NHF 用于治疗稳定型高碳酸血症 COPD Nasal high flow; COPD;
患者以及 COPD 急性高碳酸血症恶化的证据。基于当前文献，还提出了 NHF 算法在 COPD 急性高碳酸血症加重期患 exacerbation; hypercapnia;
者中的临床应用。 respiratory failure
材料和方法
进行了计算机化数据库搜
介绍
索，以确定在 COPD 患者中使用 NHF 治疗的随机和非随机
无 创 通 气(NIV)被 公 认 为 是 治 疗 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 对照试验及病例系列研究。我们在书目数据库中搜索已发表
(COPD)急性高碳酸血症加重期的主要疗法[1，2]。最近， 和 即 将 发 表 的 文 章 ， 包 括 ISI Science Web，PubMed，
NIV 也被欧洲呼吸学会推荐用于慢性稳定型高碳酸血症 Science Direct Scopus，Wiley online library，谷歌学术和其他
COPD 患者，旨在降低甚至恢复 PaCO2 水平[2，3]。然 国际数据库和网站。文献检索还包括对已识别论文的参考书
而，无论何种 NIV 应用指征，由于各种副作用，如幽闭 目和相关信息进行手动审查，以确保本研究的目标得以实现。
恐怖症、眼刺激和压疮等，耐受性往往较差[4]。到目前 搜 索 中 使 用 的 关 键 词 为:“高 流 量 鼻 插 管”，“鼻 高 流 量”，
为止，对于无法耐受标准 NIV 的患者，尚无确定的替代 “COPD”，“高二氧化碳呼吸衰竭”。文献仅限于英文期刊文
治疗方案。 章(排除 3 篇)。两名审查员筛选了所有潜在的纳入参考文献。
鼻高流量(NHF)疗法作为一种新的呼吸支持系统近年 上次更新搜索是在 2019 年 11 月。
来受到关注，并越来越多地应用于日常临床实践[5，6]。 行动机制
通过经鼻给药，以高流速(最高 60l·min 1)输送预热和加
湿的空气-氧气混合物。尽管已主要证明其在治疗急性 NHF 通过鼻插管提供高达 60l·min 1 的流速，可匹配甚至超
低氧性呼吸衰竭患者中的益处[5-8]，但最近的研究表明 过患者的吸气流量需求，鼻插管的设计可避免在粘膜表面产

联系方式:约安尼斯·潘塔佐普洛斯·pantazopoulosioannis@yahoo.com 塞萨利大学医学院急诊医学系，拉里萨
综合医院，塞萨利，41110
文章中一个或多个数字的彩色版本可以在 www.tandfonline.comicop.在线找到
2020 泰勒弗朗西斯集团有限责任公司 C
其在高碳酸血症患者中也可能有效，并提示 NHF 可作为
不能耐受标准 NIV 的患者的可能替代方案[9]。
本综述讨论了使 NHF 可能适用于不能耐受 NIV 的
COPD 患者的作用机制。此外，我们评估了 NHF 治疗稳
定型高碳酸血症 COPD 慢性高碳酸血症患者以及 COPD
急性加重期和 II 型呼吸衰竭患者的现有证据。此外，基
于当前文献，我们提出了 NHF 在 COPD 急性高碳酸血
症恶化患者中临床应用的算法。
生射流。由于所用气体的持续升温和加湿可防止气道脱水，
因此这些高流速得到了良好的耐受[10]。空气-氧气混合器通
过单肢加热吸气回路输送 0.21 至 1.0 范围内的吸入氧气
(FiO2)，以避免热量损失和冷凝[6]。鼻插管治疗应用相对于
呼吸面罩的明显优势在于便于日常活动、易于交流和进食的
能力以及更高水平的依从性。
几项生理优势使 NHF 潜在地适用于高碳酸血症 COPD 患
者[11]。由于患者呼气对进入气流施加的呼气阻力[12，13]，
2 I. PANTAZOPOULOS ET AL.

NHF 疗法产生适度的呼气末正压(PEEP)[14]，似乎抵消了固 量 和 EELV 的 显 著 增 加 ， 伴 随 着 呼 吸 频 率 的 降 低 和

有的 PEEP [14]，并募集了非扩张区[15-17]。此外，吸入期 PaCO2 水平的降低[6，7，13，27，33]，这意味着患者
间，高速的进入气体将上气道加压至大气压以上，这显著减 能够重新进行更有效的通气[6]。此外，大多数患者似乎
弱了与鼻咽相关的吸气阻力[18]。 对 NHF 耐受良好[28，34]，与 nCPAP 和鼻用 BiPAP 相
此外，NHF 疗法通过上气道 CO2 的洗脱效应减少死腔通 比，舒适度明显更好[14]。
气，从而降低 PaCO2 水平[19，20]。PaCO2 的减少与压力无 NHF 似乎也对 COPD 患者的运动能力发挥了有益的作
关，而是与泄漏有关，这一点非常重要，因为它将 NHF 与 用。在 Chatila 等人的一项研究中，。与 COT 相比，
NIV 分开[21]。 COPD 患者在循环测力计上锻炼时间更长，呼吸困难更
此外，NHF 通过在核心温度水平(37°C)下加热输送的气体 少，呼吸模式更好，动脉压更低，这归因于阻力卸载和
并将呼吸系统加湿至饱和，特别是在高流速下，从而增强肺 肺力学改善[35]。
粘膜纤毛清除率[10，22]。吸入温暖湿润的空气会抑制经鼻 此外，氧合较高，因为 FiO2 与 NHF 更一致。Cirio 等人
肺支气管收缩反应，从而防止由冷空气和干燥空气引发的气 进一步支持了这些结果。[36]，据 who 报告，在 NHF 疗
道阻力增加[23]。此外，由于 NHF 向气道提供完全调节的气 法下进行高强度恒定负荷运动期间，重度 COPD 患者的
体，因此降低了加热和加湿吸入气体所需的代谢成本[24]。 耐受时间显著改善。这种效应与血氧饱和度的改善、呼
使 NHF 潜在地适合 COPD 患者的另一个原因是，NHF 提 吸困难的减少和腿部疲劳的减少有关[36]。
供了比标准氧气输送系统更稳定的 FiO2 值，因为高流速可 NHF 似乎并未显著降低恶化频率，尽管其减少了恶化
以匹配甚至超过患者的吸气流量需求，从而减少房间空气的 天数并增加了首次恶化的时间[37]。通过 FEV1 和 FVC
夹带和输送氧气的稀释[25，26]。 测量，肺功能得到改善，肺气体潴留减少。这两种效应
因此，NHF 减少了 COPD 患者的呼吸功，导致呼吸频率 都归因于通过更好的粘膜纤毛清除率改善了小气道功能
降低，同时伴随通气改善[7]，快速浅呼吸指数降低(RSBI) [37]。
[13]，胸腹同步性改善[27]。 如长期研究所示，NHF 对 COPD 晚期呼吸力学、气体
交换、运动能力和恶化的有益影响伴随着 QoL 措施的改
善，在 SGRQ 的所有四个组成部分中均观察到了益处[30，
稳定期 COPD 合并高碳酸血症患者的鼻高流量
31，37]。
对稳定的晚期 COPD 患者的管理是多因素的。为了控制症状、
减少恶化、提高生活质量(QoL)和生存率，采用了静息慢性
低氧血症的 LTOT 和伴有严重高二氧化碳血症的患者的 NIV
COPD 加重期的鼻高流量
等药理学治疗[2]。NHF 似乎在上述每个 COPD 管理领域都 呼吸支持领域最重要的技术进步之一是引入 NIV 治疗
发挥了重要作用(表 1)。 COPD 患者的急性 II 型呼吸衰竭[38]。NIV 可改善急性呼
在短期和长期(6 周)研究中，与常规氧气治疗(COT)相 吸性酸中毒，降低呼吸频率、呼吸功、呼吸困难程度、
比，NHF 以流量依赖性方式显著降低了 PaCO2 水平[28- 插管率和住院时间[2]。最重要的是，研究显示死亡率降
31]。与 NIV相似，它还能减少呼吸肌负荷和呼吸的过量 低了 50% [1，38]。然而，近 20%的患者对 NIV 不耐受，
功，从而导致更有效的通气和呼吸模式以及压力-容积曲 经常导致
线的变化[6，12，32，33]。已经描述了伴随而来的潮气
表 1。针对稳定期 COPD 患者的研究。
第一作者[参考文献]
设计 病人 比较 时间 结果
Vogelsinger H [28] 单队列、前瞻性研究 77、稳定期 COPD NHF 15 L min1 60 分钟 所有患者对 NHF 耐受良好
需要治疗的病人 对比 COT (2 L NHF 显著降低了 PaCO2 静态或动态
LTOT。其中 27 例 min1) 肺容量无差异，DLCO，气道阻力小
伴有重度和极重 于 FiO2 要求与 NHF 相比，可实现
度 COPD 及 CHRF 相当的氧合
麦金太尔[30] 单盲随机对照双向 24 例稳定期高碳酸 NHF 在 45l·min 60 分钟 NIV 导致 PtCO2 的减少更大，但临床
交叉单中心试验 血症 COPD 患者 1，NIV 在 意义不确定(2.5 mmHg)
154cm·H2O NHF 的耐受性优于 NIV

比萨尼[33] 远景调查 14 .稳定期 COPD 合 NHF (20 & 30 分钟 与基线相比，NHF 和 NIV 降低了吸
并 CHRF 30L min1)对 比 气努力，增加了 Te 和 Vt，降低了
NIV RR 在 30 L min1 时，PaCO2 水平降
低，但与基线相比，NHF 和 NIV 没
有显著降低
 COPD: JOURNAL OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE 3
br€·昂里奇 J [14] 单队列、前瞻性研究 67 .严重和极严重 不同流速下的 NHF 与 2 小时 NHF 以流量依赖的方式增加平均气
COPD 患者 自主呼吸、nCPAP 道压力(19
和 nBiPAP 的比较 患者)并显著降低
PaCO2 和 pH 升高(54 例 HRF 病患者)
NHF、nCPAP 和 nBiPAP 显著增加 Vt
(18 例患者)并降低 RSBI 效应，二者
之间无差异 NHF 显著降低 RR 和 MV
与 nCPAP 和 nBiPAP 相比(18 名患者)
没有设备改变 I:E 比
在 NHF、nCPAP 和 nBiPAP 之间，
nCPAP 的舒适度最差，NHF 最好

弗雷泽 J [9] 随机、交叉研究 需要 LTOT 治疗的 30 名 NHF 30Lmin 1 对 20 分钟 NHF 显著降低了 PtO2，
COPD 患者 COT(2-4 Lmin 1) PtCO2、RR 和 I:E 比值
NHF 显著增加 Vt 和 EELI
在 SpO2、MV，
小时
NHF 呼吸困难评分较高，舒适度较
低
Rea H [37] 前瞻性，单中 108 名 COPD 患者或 NHF 每日湿化与常规 1–2 小时天 与 NHF 相比，恶化天数显著减少
心，开放 支气管扩张 护理的比较 NHF 病首次恶化的时间延长
标记、随机、两 恶化频率降低，伴
个平行组、安慰 NHF
剂对照试验 与常规护理相比，NHF 治疗后 3 和 6
周的生活质量评分和肺功能显著改
善
12 个月
Chatila W [35] 前瞻性、非随机、非盲 10 .极重度 COPD 患者 静息和运动时 NHF (20 在自行车测力计 与 COT 分娩相比，患者能够在 NHF
研究 Lmin)对比 COT 上运动 12 进行更长时间的锻炼，呼吸困难更
min 少，呼吸模式更好，动脉压更低
尽管 FiO2 匹配，但在休息和运动时
接受 NHF 治疗时氧合水平较高

Cirio S [36] 前瞻性、随机交叉研 12 .严重 COPD 患者 NHF 55–60 Lmin 对比 在恒定负荷运 耐久时间随着 NHF 而显著增加。在
究 COT 动试验期间 恒定载荷试验期间，NHF 允许在 iso-
FiO2 比文丘里面罩具有更高的氧饱
和度
在 FiO2 为 0.21 时，血氧饱和度较
好。使用 NHF 时，通过使用 NHF，
呼吸困难和腿部疲劳显著减轻

Nilius G [65] 远景调查 17 例重度 COPD 合 NHF 20 升分钟 1 对 45 分钟 NHF 显著降低 RR 而不恶化高碳酸血
并 CHRF COT (2 L min1) 症

br€·昂里奇 J [29] 单队列、前瞻性、非随 11 .稳定期 COPD 合 NHF 20 L·min 1 对比 每次 6 周(至少 5 小 NHF 明显降低静息
机研究 并 CHRF NIV 时天) PaCO2
NHF 和 NIV 之间的 PaCO2 水平无差
异
(续)
表 1。继续。
第一作者[参考文
献] 设计 病人 比较 时间 结果
Nagata K [30] 多中心、随机、交叉 32 例稳定期 COPD 合 仅 NHF 和 LTOT 对 6周 仅与 LTOT 相比，HFNCLTOT 显著改
试验 并 CHRF LTOT 善了平均总 SGRQ-C 评分、PaCO2、
pH 值和夜间 PtCO2 中位值
HFNCLTOT 未改善 PaO2、呼吸困
难、肺活量测定、肺容量、6 分钟
步行试验或体力活动
4 I. PANTAZOPOULOS ET AL.
br€·昂里奇 J [31] 多中心、随机、对 102 例稳定期 COPD 合 NHF 20 L·min 1 对比
照、交叉试验 并 CHRF
简称:COPD、慢性阻塞性肺病；LTOT，长期氧疗；CHRF，慢性高碳酸血症性呼吸衰竭；NHF，鼻高流；COT，常规氧气治疗；PaCO2，动脉二氧化碳
分压；DLCO，一氧化碳扩散能力；FiO2，吸入氧气的分数；NIV，无创通气；PtCO2，经皮二氧化碳压力；Te，呼气时间；Vt，潮气量；RR，呼吸
频率；nCPAP，经鼻持续气道正压通气；nBiPAP，鼻双水平正压通气；HRF，高碳酸血症性呼吸衰竭；RSBI，快速浅呼吸指数；I:E，吸气:呼气；
PtO2，经皮氧压；EELI，呼气末肺阻抗；SpO2，外周血氧饱和度；HR，心率；MV，分钟通气量；针对 COPD 患者的 SGRQ-C、圣乔治呼吸问卷；
PaO2，动脉血氧分压；。
插管和有创机械通气，因为没有既定的替代[39]。
2014 年，Millar 等人。[40]，发表了一例病例，其中 NHF
成功治疗了无法耐受常规 NIV 的 COPD 患者的急性高碳酸血
症性呼吸衰竭。两年后，巴甫洛夫等人。[41]，报告称使用
NHF 高流速(55 L min1)和经调整以维持外周脉搏血氧饱和度
90%的 FiO2 成功抢救了 4 例因严重呼吸衰竭而禁忌接受 NIV
治疗的患者。四分之二的患者在不到 4 小时内实现了完全的
临床和实验室反应[42]。一项更大规模的研究进一步证实了
这些结果。38 例重度至中度酸性和非酸性高碳酸血症(pH
<7.38，PaCO 2 > 45 mmHg)COPD 急性加重期患者
(AECOPD)，不耐受 NIV，当使用 NHF 时，pH 和 PaCO2 显
著改善，且滴定流速达到最大耐受性[42]。
在一项针对急性呼吸衰竭 II 型(主要是肺炎和 AECOPD)和
COT(包括 NIV)衰竭或不耐受患者的混合人群研究中，NHF
治疗 1 小时后 PaCO2 显著改善
(50L·min 1)报道[43]。在另一项对 30 例中度急性高碳酸血症
呼吸衰竭患者进行的混合人群研究中，报告了与 NHF 治疗
类似的发现。在治疗的前 4h，呼吸频率得到改善(尽管不具
有统计学意义)，pH 值在 24h 内恢复正常(7.28 比 7.37，p
0.02)。仅有 4 例(13.3%)患者无应答。1 例需行 NIV，其余均
行插管[44]。上述研究的一个局限性是，混合人群的结果不
能推广到 AECOPD 患者。尽管如此，NHF 似乎能有效改善
中度高二氧化碳呼吸衰竭患者的临床和气体交换参数，需要
额外通气支持的无应答者比率可接受。
如前所述，NHF 可通过改善肺力学和减少呼吸功来降低
COPD 患者的 PaCO 2[45]。另一个可以单独导致 PaCO2 水平
降低的重要因素是通过 NHF 输送的更稳定的 FiO2。然而，
在一项针对 COPD 急性加重期患者的交叉研究中，重点是补
充滴定至患者基线外周毛细血管血氧饱和度(SpO2)的氧气，
与标准鼻塞(30 min 试验)相比，NHF (35 L/min)显著降低了
PtCO2，尽管临床相关性值得怀疑，因为差异仅为 1.4 mmHg
[46]。30 min 后 FiO2 没有任何差异，这表明治疗之间 PtCO2
的差异是由于 NHF 的生理效应，而不是氧输送的改变。本
研究的一个局限性是，仅 58%的受试者为高碳酸血症，如果
所有患者均为高碳酸血症，则可能导致 PtCO2 的差异更大。
此外，更高的流速和更长时间使用 NHF 也可能对
PtCO2 [46]。
为了将 NHF 与 NIV(高碳酸血症 AECOPD 患者的金标
准)进行比较，Lee 等人。[47]，对重度 AECOPD 和中度
高二氧化碳呼吸衰竭患者进行了前瞻性研究。与 NIV 组
相比，NHF 组的主要终点结果相似，包括插管率(分别
6周
NHF 和 NIV 均显著降低
NIV PaCO2 水平自基线 PaCO2 的差异发
生变化
这两个设备之间没有
统计上显著的
两者都提高了生活质量
为 25%和 27.3%)和 30 天死亡率(分别为 15.9%和 18.2%)。
其他终点，如 pH 值、PaO2 和 PaCO2 水平以及治疗的中
位持续时间，各组之间无统计学差异。
在一项交叉研究中对膈肌功能进行了超声评估，该研
究包括 30 例接受 NIV 24h 以上的 COPD 高二氧化碳急性
呼吸衰竭患者[48]。患者接受了五次 30 分钟试验，第一
次、第三次和第五次试验采用 NIV，第二次和第四次采
用标准氧气或 NHF 疗法(50 L/min)。标准氧疗导致膈肌
增厚部分明显增加，而在 NHF 治疗中，膈肌增厚部分保
持不变，这意味着呼吸功减少。然而，另一项针对 12 例
COPD 患者的研究表明，在半数病例中，将 NHF 设定在
30 L/min 以上可能导致吸气努力增加(由简化的食管压力
时间乘积估计)，尽管这会降低呼吸频率[49]。
Longhini 等人强调了 NHF 的另一个可能作用。是在
NIV 中断期间，为了使患者休息、进食和交流而没有任
何肺力学的恶化[48]。实际上，甚至在培养后的 COPD
患者中，与 COT 相比，在患者耐受的最高流速下应用
NHF 疗法显著降低了神经通气驱动力和呼吸功(通过压
力时间乘积估计)[50]。据报道，NHF 还能够保持 PaCO2
不变，并通过类似于 NIV 的方式减少呼吸功，使其在
NIV 中断期间非常理想[51]。
表 2 总结了在 COPD 和急性高二氧化碳呼吸衰竭患者
中进行的研究的结果。
经鼻高流量气雾剂治疗
支气管扩张剂是 COPD 慢性和急性加重期的一线治疗药
物。在患者接受 NIV 治疗期间服用这些药物具有挑战性，
因为停止治疗可能导致患者临床状况快速恶化。相反，
根据雾化器类型、雾化器在回路中的位置、接口类型、
通气模式和通气设置等多种因素，在不停止 NIV 的情况
下进行吸入治疗可能会导致不适当的肺沉积[52]。关于
最佳气雾剂输送技术的类似考虑也适用于 NHF 疗法。必
须考虑许多因素:I)回路和上气道内的气雾剂沉积可通过
分别通过增加颗粒尺寸和其通过撞击的沉积而通过增湿
和高流速来促进，ii)鼻气雾剂吸入可促进局部沉积，给
定鼻和鼻咽中的湍流气流；和 iii)连续递送雾化颗粒(即。
在吸气和呼气两者期间)在 NHF 单肢回路内会增加呼气
期间的气雾剂损失，特别是在 COPD 患者中观察到的低
吸气与呼气比的情况下[53，54]。
对成人侵入性和 NIV 模型的研究表明，最佳的药物输
送效率取决于气雾剂发生器、呼吸机回路和气雾剂发生
 COPD: JOURNAL OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE 5
器的位置[55，56]。如今，大多数研究都涉及振动网格
雾化器，这主要是因为与射流雾化器相比，振动网格雾
化器具有一些明显的优势，例如减少了残余体积、缩短
了雾化持续时间且 FiO2 没有改变，因为它们不会向
NHF 回路增加气流[55，56]。Reminiac 等人。[57]在一
项台架研究中，试图根据成人 NHF 回路中雾化器(振动
网和射流雾化器)的位置和不同类型优化鼻插管出口处
发出的气雾剂量。他们发现，这两种类型雾化器最相关
的雾化器位置就在加湿室之前的上游[57]。靠近插管的
位置会导致鼻插管部分阻塞，这是由于大的气溶胶粒子
撞击和紊流在插管内导致液滴积聚[58]。此外，在上游
位置，鼻插管出口处的可呼吸质量较大，在所测试的雾
化器类型之间没有任何显著差异，因为气雾剂填充管可
类似于腔室起作用，从而在吸气期间增加输送。如预期，
流速增加和张口呼吸导致可呼吸质量减少。
如前所述，流速是另一个可以反向影响肺沉积的重要因
素，尤其是在安静呼吸期间。在一项使用呼吸模拟器的研究
中，通过将给药流量从 50 降至 10 L min1，在插管出口处将
气雾剂输送增加了 8 倍[59]。由于湍流、惯性冲击和鼻插管
向大气中的泄漏减少，预计在流量较低的情况下气溶胶损失
会更少。然而，对于呼吸窘迫的患者，流速远低于其吸气流
速也会由于气道沉降和/或室内空气对气溶胶的稀释而减少
气溶胶输送[57]。在两项台架研究[57，59]中，模拟患者的
吸气流量，将给药 NHF 流速从 50–60 L·min 1 降低至 30–40
L·min 1，导致气雾剂输送量增加，但进一步降低至 10 L·min
1 导致药物输送减少[59]。因此，患者的吸气流量和 NHF 输
送的流量之间的充分匹配将增加最终输送的剂量。建议在痛
苦呼吸期间使用 30–60 L·min 1 的流速，以实现最佳的气雾
剂输送[57，59]。
Perry 等人进一步研究了与套管尺寸相关的流速影响通过
NHF 的气雾剂输送的程度。[60]. 在本台架模型研究中，当
插管大小增加时，报告的吸入剂量最高。然而，从装置中排
出的药物总量非常低(0–2.5%)，这是由于雾化器位于鼻插管
之前的加热输送管末端。在该位置，流过回路的气体行进到
具有较小直径的鼻插管中，导致湍流气流，因此更多的药物
积聚在适配器中并且更少地积聚到患者[57，60]。即使在低
流速下(这在临床实践中非常常见)，在鼻插管上方放置射流
雾化器也已被证明无效[61]。
除上述内容外，关于与 NHF 联合用药的雾化药物的临床
数据很少。在一项针对 30 名稳定期 COPD 患者的研究中，
使用喷射式喷雾器通过口承经口或通过鼻插管前连接的
NHF 回路以 35 L·min 1 的流速输送沙丁胺醇和异丙托溴铵溶
液[62]。结果相似，吸入后肺力学和功能无任何差异。两者
均显著增加 FEV1，降低气道阻力和过度充气。在本研究中，
将 NHF 组中的雾化器靠近鼻叉放置，这一位置与 Reminiac
等人在本研究中的位置相同。[57]，已显示出导致
6 I. PANTAZOPOULOS ET AL.
Table 2. Studies in acute hypercapnic exacerbation of COPD.
First author
[Reference] Design Patients Comparison Time Results
Braunlich J [42] Single center 38 AECOPD patients NHF with flow rate From intolerance of NIV Significant improvement of pH
with intolerance titrated to achieve until pH > 7.38, and PaCO2
to NIV greatest tolerability intolerance of NHF,
lesser symptoms
Kim ES [43] Retrospective, 33 patients with NHF with a flow rate of If no clinical Compared to COT, NHF led to a
single center hypercapnic 50 L.min1 and FiO2 improvement on COT significant improvement in
respiratory failure adjusted to maintain including NIV or hypercapnia after 1 hour
(33.4% had AECOPD, SpO2 90% versus intolerance of NIV (4.2 ± 5.5 mmHg, p ¼ 0.006)
36.4% pneumonia) COT
Yuste M [44] Prospective, 33 patients with NHF with a flow rate of If SpO2 < 88% with FiO2 A non-significant improvement
observational study moderate HRF 50 L.min1 and FiO2 40% or was observed in RR (28 ± 0.9
(mixed population adjusted to maintain intolerance of NIV versus 24.3 ± 1.5, p ¼ 0.22) in
AECOPD (20
SpO2 88–92% until SpO2 88% with the first 4 h of treatment
patients), acute
cardiogenic FiO2 40% with a flow Significant improvement in pH
of 25 L.min1 or with normal levels after
pulmonary edema (5
patients), sleep worsening dyspnea 24 hours
related or obesity and breathing effort Rate of non-responders 13.3%
hypoventilation or presence of
(5 patients) criteria for invasive
MV
Pilcher J [45] Single center, 24 AECOPD patients NHF 35L.min1 versus 30 min NHF resulted in a small
randomized, receiving COT via COT reduction of PtCO2 compared
controlled, standard with COT
crossover trial nasal prongs No statistically significant
reduction in RR
Lee MK [46] Prospective, 88 patients with severe NHF 35 L.min1 titrating From presentation No significant difference
observational study AECOPD with up to 60 L.min1 if until weaning (pH regarding intubation rate and
moderate tolerated versus 7.35 & RR < 25 for 30-day mortality pH, PaO2,
hypercapnic ARF BiPAP (pressure 24h) or invasive MV and PaCO2 after 6 and 24 hours
and the median durations of
titrated to obtain an
NHF and NIV
expired Vt of 7–10
therapy, did not differ
ml/kg of predicted
significantly
body weight)
Longhini F [47] Randomized, 30 COPD patients NHF (50 L/min) versus 30 min PaCO2, pH and diaphragm
crossover study with acute HRF NIV and COT displacement were not
receiving NIV more different
than 24 hours Diaphragm thickening fraction
and RR were significantly
greater with COT versus NHF
and NIV
Significantly better comfort with
NHF versus COT and NIV
Millar J [40] Case report 1 COPD patient with NHF 50 lt/min 6 hours NHF successfully managed
acute HRF not hypercapnic respiratory
tolerating NIV failure
Pavlov I [41] Case series 4 COPD patients with NHF 55 lt/min 4–16 hours NHF successfully managed
acute HRF that had all cases
contraindications
both to NIV and
endotracheal
intubation
Rittayamai N [70] Prospective, 12 hypercapnic patients Patients were initially 15 min in each step NHF at 30 L/min reduced
physiologic study with mild to stabilized with NIV inspiratory effort compared
moderate AECOPD for 15 min and they to
10 and 20 L/min and had
were then switched
similar effect with NIV at
to NHF (stepwise moderate levels of pressure
increase of flow rate support
by 10 L/min) NHF > 30L/min reduced RR but
in half patients increased
inspiratory effort
Abbreviations: COPD, Chronic obstructive pulmonary disease; AECOPD, Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; NIV, Noninvasive
ventilation; NHF, Nasal high flow; PaCO2, Partial pressure of arterial carbon dioxide; FiO2, Fraction of inspired oxygen; SpO2, Peripheral oxygen saturation; COT,
Conventional oxygen treatment; HRF, Hypercapnic respiratory failure; MV, Mechanical ventilation; RR, Respiratory rate; PtCO2, Transcutaneous carbon dioxide
pressure; ARF, Acute respiratory failure; BiPAP, Bilevel positive airway pressure; Vt, Tidal volume; PaO2, Partial pressure of arterial oxygen.

比关闭加湿室的其他两个位置的可呼吸质量小。然而，尽管
在闭合回路通气中似乎是这样，如 Reminiac 等人在长凳研究
中使用的回路。[57]，在体内的结果可能有相当大的差异，
因为 NHF 的具体影响，如增加一个小的气道正压，一个趋
势 气，则滴定 FiO2 以维持目标氧合(spo 2:88-92%)[20，21，
潮气量的增加与功能性死腔的减少相结合，可以提高支
气管扩张剂的效率。因此，如果喷雾器与加湿室之间没
有合适的适配器/连接器，将喷雾器直接放在鼻插管之前
似乎是一种有效的替代方法。在另一项对 25 例可逆性气
流阻塞患者的研究中，Reminiac 等人。[63]，证明了在
FEV1 增加方面，通过 30 L min1 的 NHF 超声心动图振动
筛雾化递送的沙丁胺醇并不比标准面罩喷射雾化递送的
沙丁胺醇差。两者均导致 FEV1 显著高于对照组(未雾化
的 NHF)。有趣的是，在对照组中还观察到 FEV1 具有统
计学意义的增加，尽管幅度不大(中位增加 50 mL 和 3%，
低于定义可逆性的经验证阈值的值)[64]，这支持了 NHF
诱导的支气管扩张的假设。在肺活量测定机动过程中，
NHF 高流速引起的呼吸模式变化可导致潮气量增加，最
终导致吸气更深。需要进一步研究 NHF 诱导的支气管扩
张的具体潜在机制。
实际应用
COPD: JOURNAL OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE 7
如果患者不能耐受 NIV，可将 NHF 作为首选或替代治疗
[45]。基于生理学研究[17，27，67-69]，显示 NHF 以最
大流速发挥有益作用，因此建议首先通过调整此参数
(流速为 50-60l·min 1)开始治疗，然后如果仍需要补充氧
24]。重要的是要记住，与 COT 相比，由于气体混合物
输送更为一致，因此 NHF 通常需要较低的 FiO2 值。温
度应设置为 37°c。其他标准，如无法耐受 NIV、无法耐
受 NIV 的患者出现危及生命的低氧血症以及无法清除分
泌物等，并不意味着立即插管和有创机械通气的绝对指
征[2]，因为这些患者可以接受 NHF 疗法的试验。此外，
应记住，在中断 NIV 期间，NHF 可用作补充疗法[48，
70]。使用 NHF 代替 COT 已被证明更舒适，甚至可防止
COT 引起的呼吸频率、PaCO2 水平和呼吸困难的增加
[51，71]。
在 NHF 治疗期间，支气管扩张剂可以通过放置在加湿室
之前或之后的振动网状喷雾器给予[57，63]，或者如果加湿
室的适当连接器不可用，则通过靠近鼻叉放置的喷射喷雾器
给予[62]。建议在气雾剂输送过程中使用 30–40 L·min 1 的流
速。呼吸困难和吸气流量较高的患者需要较高的流量[57，
59]。如果使用喷射雾化器，驱动雾化器的气体需要设置为
5–6 L min 1[62]。

通过总结现有文献，我们提出了以下算法，以便在 NHF 在 NHF 开始后 1 小时内，应检查具有负面预后意义的参

可用且被选为初始通气支持设备或出现 NIV 不耐受时， 数的出现或持续情况，如 SpO2 <88%未通过补充氧纠正、呼
在 AECOPD 和高二氧化碳呼吸衰竭患者中使用 NHF(图 吸频率> 35 次/分钟、胸腹不同步和辅助呼吸肌使用以及伴
1)。 随的高碳酸血症恶化，表明呼吸肌进一步疲劳[72]。这些参
对于因 AECOPD 和 II 型呼吸衰竭入院的患者，有必 数中一项或多项的存在可识别出对 NHF 无反应的患者。在
要主要检查是否符合立即或即将进行插管和有创机械通 对患者进行插管前，可考虑直接插管或短暂试用 NIV (30
气的标准，如呼吸或心脏骤停、严重血流动力学不稳定、 min)。如果这些参数均不存在，可继续进行 NHF 分析，应
室性心律失常或心率< 50 bpm 伴警觉性丧失和意识减退 根据患者的呼吸频率(< 25–30 次/分钟)、spo 2(> 88–90%)以
或镇静控制不足的精神运动性激越[2]。如果是，并且有 及患者的舒适度和耐受性滴定初始设置。如果未达到目标
时间设置 NHF，则可以使用最大设备设置(流速:60 L SpO2、呼吸速率和呼吸功，当流速< 60 L·min 1 时，建议将
min1，FiO2: 100%)在喉镜检查期间使用 NHF 进行预氧 流速增加 5 ~ 10 L·min 1，因为较高的流速会更大程度地卸载
合和呼吸氧合[34]。插管期间输送高流量氧气通过将血 呼吸肌，并通过进一步增加吸气和呼气气道压力来改善肺力
氧饱和度维持在更安全的值(> 90%)内更长时间且 CO2 学。
升高速率更慢，延长了呼吸暂停窗口[65]。研究表明，
NHF 可将去饱和率和水平、心律失常和心脏骤停等插管
相关不良事件降至最低[66]。
对于不需要立即或即将进行插管和有创机械通气的患
者，当存在细菌感染体征时，应提供旨在使 SpO2 为 88–
92%的补充氧气、支气管扩张剂、类固醇(口服或静脉内)
和抗生素的初始治疗[2]。初始治疗后 1 小时内，应评估
严重呼吸困难，伴有呼吸肌疲劳和呼吸功增加(使用辅
助呼吸肌、腹部反常运动、肋间间隙回缩)或气体交换
受损(PaCO 2 pH 7.35，45 mmHg)的临床体征，需要使用
NIV 或 NHF 进行呼吸支持。
建议 pH < 7.25 的患者将 NIV 作为首选治疗方案，因
为尚无关于更严重的 AECOPD 的 NHF 疗效的数据。对
于 pH 值在 7.25 至 7.35 之间的高二氧化碳呼吸衰竭患者，
8 I. PANTAZOPOULOS ET AL.
有必要密切监测接受 NHF 治疗的患者，以避免出现不良
的呼吸和心脏并发症。需要定期监测且具有预后意义的参数
为之前所列参数。除呼吸参数外，存在以顺序器官衰竭评估
评分> 4 表示的其他器官功能障碍(主要是血流动力学衰竭)也
与 NHF 衰竭显著相关，表明患者群体更为严重[73，74]。一
量的间隔时间可以更长或更短。当患者稳定 1-2h 且流量< 15
L·min 1 时，应停止 NHF，并可开始使用文丘里面罩或鼻氧。
结论
NHF 疗法是一种用户友好的通气支持，可作为传统输氧
系统和 NIV 之间的呼吸支持的中间形式。在耐受性和依

急性高碳酸血症性呼吸衰竭

立即或即将插管的标准?

氧气，内布拉斯加，类固醇，抗生素
插管及有创MV
NHF用于改善术前通气和喉镜下氧合
FiO2: 100%
流速:60 L.min-1
温度:37℃

NHF
流速:50- 60l /min
滴定以达到SpO2 88-92
Temperature: 37℃C

如果雾化器连接到NHF:
将振动网雾化器放置在加湿室前面或后面
或
将喷射雾化器放置在喷嘴前根据患者的吸气情况，雾化过程
中使用30- 60 L / min-1的流速

图 1。COPD 急性高碳酸血症加重期 NHF 使用的建议算法。简称:NHF，鼻高流；COPD、慢性阻塞性肺疾病；

ABCDE，气道，呼吸，循环，残疾，暴露；MV，机械通气；NIV，无创通气；FiO2，吸入氧气的分数，SpO2，
外周血氧饱和度；COT，常规氧气治疗。考虑在 NIV 中断期间使用 NHF
旦患者的临床和气体测量参数改善，如果给予补充氧，应首 从性最差的患者中，也可使用本品代替 NIV，或与 NIV
先将其降低至 FiO2 值< 35%，然后逐步降低流速 5-10 L min 联合使用，以减少面罩相关的副作用。尽管 NHF 似乎能
1，直至 15 L min1.根据患者的临床和气体计量参数，这些减 够降低高碳酸血症水平，但仍需进行更大规模的干预研
究，以探讨 NHF 氧疗在 COPD 患者急性和慢性高碳酸血

症呼吸衰竭中的应用。此外，还需要做更多的工作来确
定 加 湿 性 能:一 项 台 架 研 究 。 呼 吸 护 理 。2014;59(8):1186–
图 1。继续。
如何最好地选择候选人并进行调整(气流、热量和湿度
水 平)以 优 化 舒 适 度 。 目 前 ， 三 项 主 要 临 床 试 验
(NCT03466385、NCT03214458、NCT03370666)正 在 进
行中，旨在阐明 NHF 在 COPD 急性加重期的作用。在
确定 NHF 在不同环境中的安全性之前，我们建议将
NHF 使用限制在可以密切监测患者的科室，如医院的呼
吸科或重症监护室。
感谢
非常感谢塞浦路斯欧洲大学的 Stylianos Sergios Chatziioannou 和
Maria Lahana 医学生在数据收集方面的帮助。
利益声明
作者报告没有利益冲突。
ORCID
ioannis Pantazopoulos/http://orcid.org/0000-0002-8846-519X
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