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通过鼻腔插管的高流量在稳定和恶化的慢性阻塞性肺病患者中的应用

摘要: 背景。高流量鼻腔插管（HFNC）是一个提供加热的湿化空气-
氧气混合物的系统，流量高达60升/分钟。尽管在缺氧性急性呼吸衰竭中的证据越来越多，但
目前在慢性阻塞性肺病（COPD） 患者中，鲜有人知。

目的。描述HFNC在COPD患者中的原理和生理优势，并系统地回顾HFNC在稳定期和恶化期C
OPD患者中分别使用的文献。

方法。在MEDLINE上启动了一个搜索策略。两位作者分别筛选了所有潜在的参考文献。所有
在MEDLINE中涉及HFNC在稳定期和恶化期COPD患者中使用的（随机、非随机和准随机）试
验都被纳入到再观察中。

结果。有26项研究被纳入其中。HFNC：1）提供加热和加湿的空气-
氧气混合物；2）冲洗上呼吸道的解剖死腔；3）产生一个小的呼气末梢正压；4）与传统氧气
疗法（COT）相比，保证更稳定的吸入氧分；5）与COT和无创通气（NIV）相比，更舒适。

在稳定的COPD患者中，与COT相比，HFNC改善了气体交换，生活质量和呼吸困难，但肌肉
能量消耗的成本会重新降低。在病情加重的COPD患者中，HFNC可能是NIV（在不耐受的情况
下）和拔管或NIV退出时COT的替代品。

结论。虽然仍然缺乏优越性的证据，而且需要进一步研究，但HFNC可能在稳定期和恶化期CO
PD患者的治疗中发挥作用。

1. 简介 它通过一个远端带有大口径鼻插管的单一分支输送给病
人。
高流量鼻腔插管（HFNC）是一个创新的系统，它提
供加热的加湿空气-氧气混合液，吸气氧气分数（FiO2 越来越多的证据鼓励在日常临床实践中使用HFNC。
）从21到100%，流量高达60L/min[1, 2]。气流由空气- 例如，在那些不同病因的缺氧性急性呼吸衰竭（ARF）
氧气混合器或带有涡轮机的专用机器产生；气流经过一 患者中，HFNC可以减少。1）氧气治疗的风险升级，定
个主动加热的加湿器，并在加湿器中形成了一个加湿器 义为跨越到HFNC，或切换到
。
无创（NIV）或有创机械通风
*请与作者联系，地址：意大利卡坦扎罗Magna (iMV）；2）气管插管的风险，但不影响死亡率和重症
Graecia大学医学和外科科学系Mater 监护室（ICU）或住院时间[3]。如果一方面有强有力的
Domini医院重症监护室；电话：+393475395967。
传真：+3909613647313；电子邮件：longhini.federico@gmail.com
证据支持HFNC在低氧性ARF患者中的应用，另一方面
#
这些作者对这项工作贡献相同。
248 最近的临床试验评论》，2019年，第14卷，第4期 Bruni等人
。
另一方面，在那些慢性或急性- 在介绍性的叙述性综述中已经全部考虑到了。在第二部
慢性呼吸衰竭的病人中，它现在还不是很出名。 分，我们包括随机或非RCTs（包括交叉设计）和观察性
慢性阻塞性肺病（COPD）是世界上慢性发病率的第 研究，将HFNC与对照组（标准氧疗，无创通气）进行比
较。这些研究根据治疗疾病的稳定或恶化进行分类。
四大原因[4]。慢性阻塞性肺病的病史可能会出现恶化，
其特点是呼吸道症状的恶化，有时需要住院治疗[4]。请 两位作者（AG和EG）根据纳入标准独立筛选了标题
COPD患者戒烟，一般需要进行药物治疗（如支气管扩张 和摘要，并检索了可能相关报告的全文。全文报告由两
剂）。对于最严重的静止期慢性低氧血症患者，需要开 位作者（AG和EG）独立审查。我们纳入了所有在不同
具长期氧疗（LTOT）的处方（>15小时/天）[4]。事实上 环境下处理稳定或加重的COPD的HFNC研究。我们只排
，LTOT可以提高患者的生存率。对于严重的慢性高碳酸 除了评论、社论和评论文章。纳入的研究已经用Microsof
血症和有高碳酸血症ARF住院史的患者，长期NIV会降 t
低死亡率并防止再次住院[4]。然而， Excel标准化报告表进行了记录。所有的分歧都通过讨论
，LTOT和NIV都会受到耐受性差的影响，导致治疗的依 来解决，如果有必要的话，可以转交给第三作者（FL）
从性低。 。

应用的简便性、舒适性的提高，以及一些生理效应和 2.3. 偏见的风险评估

优势，使HFNC有可能在稳定的COPD患者家中、康复期
间、甚至在病情加重的住院期间使用。 使用Review Manager软件（RevMan 5.3；Nordic
Cochrane Centre, Cochrane Collabora- tion, Copenhagen,
在这个系统回顾中，我们描述了COPD患者的理由和 Denmark）对纳入的平行组RCTs的方法学质量进行了评
生理上可能的优势。此外，我们还分别分析了目前关于 估。随机和非随机交叉研究根据Ding等人[5]提出的检查
HFNC在稳定期和恶化期COPD患者中使用的文献。 表的修改版本进行评估。我们评估了所有研究的随机序
列生成、分配隐蔽性、参与者和人员的盲法、结果评估
2. 方法和搜索策略
的盲法、不完整的结果数据、选择性的结果报告和其他
2.1. 确定研究的搜索方法 偏见。
我们对Medline进行了从开始到2019年4月9日的电子
3. 结果
搜索，没有语言限制。控制词汇（如果有的话）、文本
词和关键词被不同程度地结合起来。每个概念的术语块 电子搜索确定了363项潜在的相关研究（358项来自M
已经被创建。 EDLINE，5项来自参考文献检索）。对31篇全文文章进
行了资格评估，其中26篇被认为与本综述相关，并被纳
我们使用了以下搜索策略。"("respirato- ry failure"
入定性综述中。选择过程的详细描述见图。
[MeSH Terms] OR "acute respiratory failure" [All Fields]
(1).所选研究包括的平均（标准差）患者样本量为73（98
OR "respiratory insufficiency" [All Fields] OR "res-或
"COPD"[所有领域]或 "慢性阻塞性肺病"[所有领域]或 ），从12到321名患者不等；平均年龄为72.8（2.9）岁。
"慢性呼吸衰竭"[所有领域]或 "高碳酸血症"[所有领域]或
3.1. HFNC在COPD患者中的潜在优势机制
"高碳酸血症急性呼吸衰竭"[所有领域]或
"急性无慢性呼吸衰竭"[所有领域]）和（"高流量鼻氧"[所 3.1.1. 加热加湿
有领域] 或 "高流鼻氧"[所有领域]或 呼吸道的上皮细胞在呼吸系统和空气之间起着脆弱的
"高流鼻插管"[所有领域]或 "高流鼻插管"[所有领域]或 表面作用。一层薄薄的液体，由水和粘液（凝胶）膜组
"高流氧"[所有领域]或 "高流氧"[所有领域]或 成，覆盖并保护着上皮细胞。凝胶膜的存在保证了纤毛
"高流氧疗法"[所有领域]）"。本系统综述根据PRISMA指 的正确运动和将粘液从肺部输送到呼吸道开口处。纤毛
南报告结果。 的跳动频率取决于温度，在37°C时约为750次/分钟。

2.2. 研究选择 在健康人中，上呼吸道提供一个温暖、潮湿的环境，

发挥非特异性的防御功能，促进正常气道上皮细胞的粘
只有在包括因任何原因而接受HFNC的成人COPD患
膜运动[2]。大气中的空气大约在
者的研究中才会被考虑在内（支配性支持、康复、恶化
或断奶的支持疗法）。所有涉及到HFNC在COPD患者中
的潜在有利机制的研究都有
慢性阻塞性肺病患者通过鼻腔插管的高流量 最近的临床试验回顾，2019年，第14卷，第4期 249

通过数据库搜索确定的 通过其他来源确定的其他记录
记录 (n = 5)
(n = 358)

鉴定

删除重复记录后的记录（n =
363）
筛选

筛选的记录（n = 不包括的记录（n
363） = 332）
资格认证

评估合格的全文文章 排除了全文的文章，并
(n = 31) 说明理由
(n = 5)
• 未报告HFNC的研
究(n = 3)
• 审查(n = 2)
纳入定性综述的研
究（n = 26）
包括

图（1）。流程图。根据《系统回顾和元分析协议的首选报告项目》的建议，研究流程图。

20℃，AH=10毫克/升，RH为55-
60%。它通过呼吸道和支气管时允许水蒸气完全饱和[100
%相对湿度（RH），绝对湿度（AH）=44毫克/升]，并
在37°C时加热，这主要发生在鼻子里。然而，气体得到
充分加热（37°C）和加湿（44毫克/升）的点（等温饱和
极限）更深，通常接近4th 或 5th
支气管的生成[6]。这样的条件是保持气道上皮细胞正常
功能的最佳条件，每一个小小的改动都可能损害上皮细
胞的作用[7]。
给予不适当的医疗气体，如在常规氧治疗（COT）或
NIV期间，将等温饱和度边界移至支气管树深处，影响
纤毛运动，损害呼吸道上皮细胞，降低支气管分泌物的
含水量[8-
10]。在这方面，主动加热加湿气体可提高气体温度和湿
度，并减少与iMV、上皮细胞纤毛损伤和气道失水有关
的炎症再反应[11]。
HFNC向气道提供温度和湿度控制的气体。在对培养
的人类气道上皮细胞的体外研究中，Chidekel等人表明，
加湿有利于保护细胞结构和功能，并减少气道上皮的炎
症，当
与暴露在干燥条件下的细胞相比，在8小时的暴露时间内
，这些好处更多。如HFNC系统所提供的37°C的温度和9
0%的相对湿度，这些好处会更大[12]。在14名特发性支
气管炎患者中，连续7天每天提供3小时加热（37℃）和
加湿（44毫克/升）的空气，与基线评估相比，通过放射
性肺气溶胶（99
mTc）的去除率测量，粘液清除率显著提高[13]。在另一
项单中心研究中，108名COPD或支气管扩张症患者被随
机分配接受为期1年的HFNC（37℃下完全饱和，流量为2
0-
25L/min）或标准疗法[14]。尽管每天应用的时间很短（1
.6小时/天），但HFNC使病情加重的频率重新降低了19%
，病情加重的天数降低了54%，并将首次病情加重的时
间从27天延长到52天[14]。这些数据表明，保持气道湿润
可以改善μ-
cociliary清除和咳嗽的效果，减少分泌物在深层气道的积
累，并有可能减少病情加重的风险，以及医院或ICU获
得性感染，如呼吸机相关的肺炎和非呼吸机ICU获得性肺
炎[10]。
3.1.2. 解剖学上的死亡空间冲刷
解剖死腔是位于呼吸道各段负责传导的空气体积。
250 最近的临床试验评论》，2019年，第14卷，第4期
摄取从气道开口到肺泡的空气，在气体交换过程中没有
作用。死腔包括上呼吸道、气管、支气管和末端支气管
。在健康的成年人中，死腔通常被估计为2mL/kg体重，
占潮气量的30%。
HFNC决定了咽部死腔的二氧化碳（CO2
）的冲出效应。Moller等人在三维上气道模型中，通过H
FNC在不同的流量和呼吸频率下评估了CO2
的冲出效应；调查人员使用放射性81m Kr-
gas示踪剂和伽马相机来检测其在上气道模型中的分布。
上气道模型中示踪气体的清除量与HFNC施加的流量呈线
性关系，特别是，通过HFNC施加的流量每增加1升/分钟
，鼻腔中的清除量就增加1.8毫升/秒。此外，冲洗效果也
与时间有关：呼吸频率越低（因此呼气时间越长），冲
洗效果越高[15]。特别是，CO2
在鼻腔内的清除量比在咽部的清除量更大、更早[15]。
鼻腔的CO2 （健康成人为40-
50毫升）的清除量至少占成人解剖死腔的30%[16]
。因此，CO2
洗出效应可能与死腔和潮气量之间的比率增加的病人有
关，如有运动不耐受的COPD病人[17]。还应注意的是，
虽然NIV的接口或氧气面罩的特点是有额外的仪器死腔
，但HFNC没有[2]。
在11名稳定的COPD患者中，Braunlich等人报告说，
流量为20升/分钟的HFNC降低动脉旁的一氧化碳压力2
（PaCO2
），其程度与NIV相似[18]。最近，在14名拔管后的COP
D患者中[19]和30名停止NIV的COPD患者中[20]，与COT
相比，HFNC明显减少了呼吸动力和呼吸工作量。在这两
项研究中，CO2
冲洗被认为是减少呼吸道工作量的两种机制之一，同时
还产生了少量的呼气末正压（PEEP）[19-20]。
3.1.3. "PEEP "效应
在健康的受试者中，在无辅助的自主呼吸中，张口和
闭口时，呼气末的咽部压力分别约为0.3和0.8 cmH2 O
[21-
23]。与无辅助的自然呼吸相比，HFNC在呼气时产生更
大的咽部压力，而在吸气时下降到零[22]。Parke等人在1
5名预定进行选择性心脏手术的患者中也报告了类似的发
现[24]，Braunlich等人在28名稳定的COPD或特发性肺纤
维化患者中也报告了类似的发现[25]。HFNC产生的压力
取决于输送给病人的流量和与鼻孔有关的鼻刺大小[24,
26]。Ritchie等人还认为，HFNC提供的高流量对病人的
呼气起到了再抵抗的作用，造成了 "PEEP "效应。
Bruni等人
。
[21].Ritchie等人[21]，Mundel等人也假设，HFNC增加的
呼气阻力也可能类似于COPD患者采用的抿唇呼吸模式，
这是一种旨在减少呼吸频率和延长呼气时间的策略，最
终导致呼气流量限制的减少和动态过度膨胀[27]。
PEEP
"效应被推荐为改善健康志愿者[28]、心脏手术后患者[29
]、低氧性ARF患者[3,
30]和拔管后[31]的呼气末肺容量和氧合的一种机制。在
慢性呼吸系统疾病患者中，如COPD，通过HFNC应用外
部PEEP可能在存在动态肺部过度膨胀和内在PEEP的情况
下有帮助。事实上，通过NIV应用外部PEEP以抵消内在P
EEP，可以减少COPD患者的呼吸工作量[32]。与COT相
比，HFNC也被证明可以减少稳定的COPD患者[33]和那
些从病情加重中恢复的患者的呼吸肌劳力[20]。然而，应
该注意的是，这两项研究都没有直接评估内在PEEP的数
量，关于HFNC的这一说法还有待验证。
3.1.4. 提供稳定的吸入氧量(FiO )2
当通过动脉血气评估氧合时，必须知道FiO2
，以计算动脉血氧分压（PaO2 ）和FiO2 （PaO /FiO22
）之间的比率。鼻锥和面罩向病人提供的氧气以L/min为
单位，FiO2
无法计算，因为它随病人的分钟生命值而变化。当通过
文丘里面罩提供氧气时，向病人提供的名义FiO2
，最高可达60%。然而，应该强调的是，FiO2
是名义上的，而不是实际的。事实上，Venturi面罩有孔
，以防止CO2
再呼吸，病人也可能再呼吸部分呼出的空气。此外，如
果病人的吸气峰值流量超过文丘里面罩提供的流量，病
人会吸入部分大气中的空气[31]。
在10名健康的志愿者中，Ritchie等人测量了HFNC期
间在10、20、30、40和50L/min的流速下，从喉下导管发
出的FiO2 、潮末O2 和潮末CO2
。在休息时的鼻腔呼吸中，流量>30
L/min时，输送的FiO2
不受大气的影响；当吸气高峰流量随运动增加到大于HF
NC输送的流量时，FiO2
在规定的浓度下明显下降[21]。在病情加重的COPD患者
中，平均吸气峰流已被报告为70L/min左右，在大约70%
的患者中超过60L/min[34]。因此，与通过鼻锥、氧气或
文丘里面罩的COT相比，使用HFNC可以保证更稳定的Fi
O2 。
3.2. 舒适的治疗
患者的舒适度和设备的耐受性是NIV和治疗成功的两
个最重要的决定因素[35,
36]。呼吸干氧会产生与口腔、喉咙和呼吸道干燥有关的
不适和疼痛，特别是在
慢性阻塞性肺病患者通过鼻腔插管的高流量 最近的临床试验回顾，2019年，第14卷，第4期 251

表1. 在稳定期COPD中报道的HFNC的生理效应。

呼吸的努力 呼吸系 呼气终末

气道压 /呼吸的工 统的工 呼吸频率 本身的P 潮汐 呼气时间 每分钟通 PaCO2 生活质 肺活量
参考文 舒适 呼吸困
献。 力 作 作负荷 EEP 量 气量 量 难

布劳恩利
+ - - + + - - -
希
等人[43]
。
弗雷泽
- + + - +
等人[44]。
Pisani等人
- - - -
。
[33]
Vogel-
singer等人[ - =
45]。

阿特伍德
- - - = =
等人[46]
。
ストール
- + -
ガード
等人[47]
。
长田
- +
等人[48]
。
Biselli et al.
- - - -
[49]

Cirio et al.
+ -
[50]
与传统的氧气疗法相比，稳定的COPD患者的生理参数的改变。符号 "+"表示增加或改善，"="没有改 变 ，"-
"表示减少，与常规氧气疗法相比。PEEP，呼气末梢正压；PaCO2，动脉二氧化碳分压。

碍[42]。
危重病人[37]。出于这个原因，临床实践指南建议在流量
大于4L/min的情况下对干氧进行加湿[38]。HFNC的特点
是提供完全加湿的氧气/空气混合物，这可以改善病人的
舒适度，并有利于分泌物的消除[31]。与COT相比，在对
105名拔管后低氧血症患者进行的多中心随机对照试验中
[31]，在30名从NIV撤出时病情加重的COPD患者中[20]
，以及在拔管后接受HFNC或NIV的42名病情加重的COP
D患者中[39]，已经表明HFNC可以改善舒适度。值得注
意的是，最近Mauri等人报告说，在40名缺氧性ARF患者
中，高温度（37°C）与低温度（31°C）相比，会使患者
的舒适度恶化[40]。目前，还没有研究调查不同温度和/
或流速对稳定期和/或加重期COPD患者舒适度的影响。

3.3. 稳定期COPD患者的HFNC

对于休息时有严重慢性低氧血症的COPD患者（PaO2
< 55mHg），或PaO2 ，范围为55至59
mmHg，同时有肺心病的症状或血细胞比容>55%，有必
要进行LTOT，至少15小时/天。LTOT已被证明可以提高
生存率[4,
41]；但是，由于病人的耐受性低，治疗的依从性受到阻
252 最近的临床试验评论》，2019年，第14卷，第4期 Bruni等人
。

从文献研究中，我们已经确定了9项关于稳定期COP
D患者的HFNC的研究（表1）。所有的研究都评估了偏
倚的风险，并在图（2）中报告。应该提到的是，由于
不可能对治疗进行盲法，对表现偏差的评估（即对参
与者和工作人员对所分配的治疗的盲法）处于高风险
状态。

Braunlinch等人首先报告了HFNC在严重的（GOLD
C/D）COPD患者中的使用情况[43]；作者评估了在增
加流量（从20到50L/min）时产生的平均鼻咽压力、呼
吸模式、舒适度和呼吸困难的改变。HFNC使平均鼻咽
压力从0.92±1.5L/min逐渐增加到1.5L/min。
0.49毫巴（20升/分钟）到3.01±1.03毫巴（50升/分钟）
，与使用的鼻锥大小无关。此外，与室内空气中的自
然呼吸相比，HFNC降低了呼吸频率、分钟通气量、呼
吸工作负荷（由快速浅呼吸模式评估）和PaCO2
，而在50L/min时增加了24%的潮气量。在所有测试条
件下，HFNC保证了良好的舒适性和呼吸困难的缓解[4
3]。

在30名使用LTOT超过15小时/天的COPD患者中，Fr
aser等人表明，HFNC显著降低了经皮CO2
，减少了呼吸频率，延长了呼气时间，并增加了潮气
量。
慢性阻塞性肺病患者通过鼻腔插管的高流量
图（2）。该图描述了综述作者对每个偏倚风险项目的判断，即所有纳入的在稳定的COPD患者中进行的研究的百分比。
与COT相对应的是肺活量和呼气末肺活量[44]。
最近，Pisani等人报告说，与自然呼吸相比，HFNC和
NIV都显著降低了呼吸频率和努力程度，延长了呼吸时
间，减少了动态内在PEEP[33]。此外，与基线相比，HF
NC和NIV都略微降低了PaCO2 ，但并不明显[33]。
Vo-
gelsinger等人对77名有LTOT指征的COPD患者连续应用C
OT和HFNC
60分钟，其间有30分钟的冲洗阶段。与COT相比，HFNC
的耐受性更好，并降低了FiO2 的要求和PaCO2
，而没有改变肺容量[45]。
Atwood等人将32名中度至重度稳定的COPD患者随机
分为接受COT或HFNC[46]。与COT相比，HFNC降低了
呼吸频率，而没有增加潮气量或PaCO2
。此外，HFNC在没有改变PaCO2
或潮气量的情况下减少了通气努力，这也表明上呼吸道
和通气效率的提高有相关的冲销作用[46]。这项研究受到
短期评估的限制，没有评估加强加湿、冲洗效应和提高
通气效率的潜在临床效益[46]。
在一项前瞻性的随机对照试验中，200名具有LTOT指
征的COPD患者被随机分配接受COT或COT加HFNC（20
升/分钟，至少8小时/晚）[47]。与COT相比，HFNC在12
个月内显著降低了病情加重和住院率、呼吸困难和PaCO
2
，但没有改变生存率。接受COT的病人在12个月时，生
活质量和运动表现有一定的恶化，通过6分钟步行测试来
衡量，而接受HFNC的病人则没有[47]。
HFNC也已经在稳定的COPD患者睡眠期间进行了测
试[48, 49]。在29名接受LTOT的COPD患者中。
最近的临床试验回顾，2019年，第14卷，第4期 253
Nagata等人评估了6周的家庭式HFNC的疗效和安全性，
每晚至少4小时，30-
40升/分钟[48]。与COT相比，HFNC明显改善了生活质量
，降低了PaCO2
，而且没有任何严重的HFNC相关的不良事件[48]。在12
名COPD患者和6名吸烟者的对照组中，Biselli等人评估
了HFNC（20 L/min）和COT（2
L/min）在睡眠期间通气和呼吸工作方面的效果[49]。与
室内空气中的自然呼吸相比，COT和HFNC都降低了NRE
M睡眠期间的潮气量和分钟通气量；然而，对PaCO2
的影响是矛盾的。一方面，COT使PaCO2
增加，������方面，HFNC治疗时，PaCO
减少。此外，COT并没有减少呼吸功，而HFNC则减少了
50%[49]。
在12名稳定的重度COPD患者中，HFNC的效果已经
被评估过，在之前的循环测力计上，以最大工作量的75
%进行恒定负荷运动[50]。与室内空气呼吸相比，HFNC
明显增加了耐力时间和运动中的氧合度，同时减少了呼
吸困难和腿部疲劳的评分，正如患者所报告的那样[50]。
各项研究在HFNC应用环境、疾病严重程度和评估结
果方面的差异，使我们无法进行汇总数据分析的可能性
。然而，我们在表1中总结了所有研究的结果。值得注意
的是，在绝大多数选定的研究中，HFNC减少了呼吸频率
，呼吸功和血液中的CO含量2
，增加了潮气量，同时改善了生活质量和呼吸困难。进
一步的研究，适当的设计和动力来评估临床结果的差异
（而不是生理逻辑的差异），被认为是必要的。
3.4. 恶化的COPD患者的HFNC
慢性阻塞性肺病的恶化是复杂的事件，通常与气道炎
症增加、粘液分泌增加和明显的气体滞留有关。在病情
加重期间。
254 最近的临床试验评论》，2019年，第14卷，第4期
图（3）。该图描述了综述作者对每个偏倚风险项目的判断，即在所有纳入的对加重的COPD患者进行的研究中的百分比。
患者主要是指呼吸困难的恶化，痰液和体积的增加，咳
嗽和喘息[4]。COPD恶化可分为轻度（仅用短效β受体激
动剂支气管扩张剂[SABA]治疗时）、中度（当病人需要
住院、SABA和/或皮质类固醇时）和重度（伴有ARF时
）[4]。
大约20%的住院COPD患者存在或发生高碳酸血症，
它是死亡风险增加的一个指标[51]。当呼吸系统的工作负
荷超过呼吸肌泵的能力时，就会出现高碳酸血症ARF，
并形成快速的浅层呼吸模式。此外，动态高通气也有助
于通过产生内在PEEP来增加呼吸工作负荷[51]。
现在，指南强烈建议在出现高碳酸血症和酸中毒的情
况下，使用具有高度确定性证据的NIV[51]。当患者被认
为需要进行气管插管和iMV时，也建议进行NIV试验，除
非情况立即恶化[51]。事实上，NIV已经被证明可以改善
气体变化，减少呼吸工作和插管的需要，减少住院时间
和死亡率[51]。
尽管有这些优势，但NIV已被证明存在患者与呼吸机
之间的不良互动，这决定了患者的舒适度和对治疗的耐
受性的恶化以及治疗的失败[52-
59]。尽管通过优化呼吸机设置或使用特定的通气模式可
以部分控制病人-呼吸机不同步[52-
65]，但如果不使用额外的信号，仅通过观察呼吸机波形
仍然很难识别此类事件[66]。
与NIV相比，HFNC的特点是没有病人-
呼吸机互动和同步的缺点；此外，在本综述中已经报道
了一些可能对COPD患者有临床益处的生理机制。出于这
个原因，越来越多的文献正在探索HFNC在已建立的高碳
酸血症ARF的COPD患者中，在拔管或NIV停止时可能发
挥的作用。
Bruni等人
。
从文献研究中，我们发现有10项研究报告了HFNC在
加重的COPD患者中的应用（表2）。特别是，4个案例报
告/案例系列描述了HFNC作为NIV的替代品，2项研究比
较了HFNC和COT作为病情加重时的一线氧气治疗，3项
研究将HFNC应用于拔管后病情加重的COPD患者（2项
针对NIV，1项针对COT），最后，1项研究比较了HFNC
和COT在NIV退出时的情况（表2）。所有研究都进行了
偏倚风险评估，并在图（3）中报告。至于调查HFNC在
稳定期患者中的作用的研究，由于非盲目设计，这些研
究也有很高的表现偏倚风险。
从2014年开始，HFNC在加重的COPD患者中的首次
应用已被报道为案例报告[67-
69]或系列报告[70]。在这些患者中，HFNC在NIV治疗失
败后被成功应用，原因是对界面的耐受性差[67, 68,
70]或大量无法控制的漏气[69]。在这些少数患者中，HF
NC进一步改善了气体交换[67-70]，耐受性良好[67-
70]，显著降低了呼吸暂停指数（从12.1到3.7事件/小时）
和SpO2 ≤90%的时间百分比（从30.8到2.5%）[67]。
这些来自病例报告的初步数据为评估HFNC在加重的
COPD患者中的作用，作为NIV的替代治疗提供了可能性
。
在一项回顾性研究中，Kim等人评估了对33名入住IC
U的高碳酸血症ARF患者采用HFNC的可行性。与治疗前
的情况相比，HFNC在1小时内明显降低了PaCO2
，而没有改变氧合或呼吸频率[71]。2017年，Pilcher等人
前瞻性地将24名病情加重的COPD患者随机地通过鼻锥接
受COT和35L/min的HFNC，这是一个交叉设计[72]。在
与Kim等人的研究中[71]，HFNC略微降低了经皮CO2
的张力，但没有对呼吸和心率以及SpO2
的明显和临床相关的改变[72]。
在一家中国医院，所有在重症监护室住院的需要iMV
的COPD患者都被随机分配到接受NIV或iMV。
慢性阻塞性肺病患者通过鼻腔插管的高流量 最近的临床试验回顾，2019年，第14卷，第4期 255

表2. 据报道，HFNC对加重的COPD的生理影响。

睡眠相关的 呼吸动力/
重症监护
气体交 治疗成功 气道不足 呼吸频率 呼吸工作 再插管率
参考文 设置 心率 舒适 室 死亡率
献。 换
逗留时间

病例报告/病例系列

奥田等人。 替代NIV的
+ + +
[67] 方法

Lepere等人 替代NIV的
+ +
。 方法
[68]
普罗特尼 替代NIV的
+ +
科夫 方法
等人[69]。
Pavlov等人 替代NIV的
+ +
。 方法
[70]
回顾性研究

与COT相比，
Kim等人。
高碳酸血症AR + =
[71]
F
随机对照或交叉试验

与COT相比，
Pilcher等人
高碳酸血症AR + = =
。
[72] F

拔管时，与NI
Zhang et al.
V相比 = - = =
[73]

拔管时，与CO
迪-穆西
T相比 = -
等人[19]。

在NIV中，
龙吉尼
与COT相比 = - - +
等人[20]。
，NIV的缺
点是什么？

拔管时，与NI
Jing等人。
V相比 + = = =
[39]

与传统的氧气疗法相比，稳定的COPD患者的生理参数的改变。符号 "+"表示增加或改善，"="没有改 变 ，"-

"表示减少，与常规氧气疗法相比。ICU，重症监护室；NIV，无创通气；ARF，急性呼吸衰竭；COT，常规氧疗。

拔管后的HFNC[73]。与COT相比，HFNC的特点是较短 在气体交换、膈肌功能（由超声波评估）、呼吸频率和
的ICU停留时间。在气体变化（除了NIV的氧饱和度稍好 病人舒适度方面，HFNC与COT和NIV进行了比较[20]。P
）、28天的重新插管率和死亡率方面，治疗之间没有差 aCO2
异[73]。 和pH值在HFNC和COT之间没有区别。然而，与NIV相比
，COT的膈肌活动和呼吸频率明显增加，而HFNC期间没
Di
Mussi等人在14名从病情加重中恢复的拔管后的COPD患 有显示出任何变化。此外，与COT和NIV相比，HFNC导
者中，首次研究了HFNC对呼吸功和气体交换的影响[19] 致了舒适度的提高。值得注意的是，在NIV停止后和研
。与COT相比，HFNC明显减少了呼吸功和呼吸动力，这 究方案结束时，有15名病人接受了COT，15名病人接受
是由膈肌的电活动来评估的[19]。 了HFNC，这是偶然的。在撤消NIV后的48小时内，47%
接受COT的患者恢复了NIV，而接受HFOT的患者中，有
我们小组最近在一项随机交叉试验中也报告了类似的 27%恢复了NIV。然而，这些最后的发现已经超出了研究
结果。在30名慢性阻塞性肺病患者中，他们正从一次病 的目的，他们必须谨慎考虑[20]。
情加重中恢复过来，其中有不少人都有过类似的经历。
256 最近的临床试验评论》，2019年，第14卷，第4期 Bruni等人
。
表3. 在COPD患者中使用HFNC的可能的临床情况和设置。

- 稳定的慢性阻塞性肺病患者 恶化的慢性阻塞性肺病患者

治疗的目的 1. 作为COT的替代方案 1. 在不耐受的情况下，可以选择NIV。

2. 作为COT的替代方案
3. 拔管后
4. 在NIV提款
设置 1. 4至7小时/夜 1. 持续治疗直至病情缓解
2. 流量在30至50升/分钟之间 2. 流量在40至60升/分钟之间（根据患 者 的舒适度
设置FiO2以保证SpO2在88-94%之间 进行调整）。
3.
3. 设置FiO2以保证SpO2在88-94%之间
COPD，慢性阻塞性肺病；COT，常规氧疗；FiO2，吸氧分数；SpO2，周边氧饱和度；NIV，无创通气。

最后，Jing等人将42名拔管后病情加重的COPD患者
随机分为接受NIV或HFNC[39]。就气体交换和生命体征
而言，HFNC在使COPD患者从iMV断气方面并不逊于NI
V。与NIV相比，随机接受HFNC的患者需要较少的支气
管 COPD患者，每天4至7小时，在夜间，流量在30至50升/
，以吸出分泌物；此外，HFNC和NIV在iMV下花费的时
间、需要重新插管、ICU住院时间和28天的所有原因的
死亡率方面没有区别。值得注意的是，有报道称HFNC比
NIV更舒适[39]。
至于HFNC在稳定期COPD患者中的数据，由于各研
究在HFNC应用的环境、评估结果和HFNC治疗的原因方
面存在差异，我们无法进行汇总数据分析。然而，这些
初步数据为在不同的临床情况下，将HFNC作为COPD恶
化患者的COT或NIV的替代界面应用提供了可能性。然
而，进一步的随机对照试验被认为是评估对主要临床结
果的潜在好处。
4. 讨论
在日常的临床实践中，由于强有力的和越来越多的有
利证据，HFNC越来越多地应用于低氧性ARF患者[1,
3]。相比之下，HFNC在高碳酸血症ARF患者中的应用却
鲜为人知，目前还没有明确的证据表明HFNC优于COT和
NIV。
对于稳定的严重缺氧的COPD患者，在家里进行COT
，以增加血氧含量，从而提高生存率[4]；然而，由于压
缩医用氧气的干燥性，COT仍然受到患者的低容忍度的
影响。HFNC提供加热和加湿的空气-
氧气混合物，使氧气治疗对病人更舒适。此外，与COT
相比，HFNC已被证明可以降低PaCO2
，而呼吸肌的能量消耗较小（即减少呼吸功和呼吸频率
），改善生活质量和运动表现，减少呼吸困难。病人对
规定疗法的依从性严格地取决于对治疗的舒适性和耐受
性，对于医疗设备，如氧气治疗和NIV，这一点非常重
要[35]。原则上来说，舒适度的提高和减少
呼吸工作，再加上COPD症状的缓解，将提高对治疗的依
从性。尽管有这些生理上的优势，如今在稳定的COPD患
者中仍然缺乏HFNC相对于COT优越性的明确证据。事实
上，根据目前的文献，家用HFNC可以安全地用于稳定的
分钟之间，FiO2 ，以保证SpO2 ，范围在88-
94％之间（表3）。
虽然在稳定的COPD患者中，HFNC可能是氧气治疗
的一种改变，但在有高碳酸血症ARF和呼吸性酸中毒的
加重型COPD中，它的作用可能更复杂，因为它很迷人。
到目前为止，指南强烈建议对有呼吸性酸中毒的加重型C
OPD患者使用NIV[51]。在这些患者中，NIV最常用的是
通过面罩以气动触发和循环关闭的压力支持模式应用[74]
。然而，这种设置可能会受到界面不舒适以及患者与呼
吸机互动和协同性差的影响，有可能导致NIV失败[52,
55, 57,
59]。可以尝试通过使用替代界面（如头盔）来改善舒适
度[56, 75,
76]。遗憾的是，头盔的特点是病人与呼吸机的互动性和
增压性能较差[77]。最近的技术进步[78-
81]和基于膈肌电活动的比例通气模式的使用，即所谓的
神经调节通气系统（NAVA）[63]，已经被证明可以限制
这些缺点。最近，NAVA的一个特定设置被提出来，以
进一步改善通过头盔和面罩接受iMV或NIV的病人的加压
和触发性能[53, 57,
59]。所有这些进展都是为了改善病人的舒适度，并在理
论上减少治疗失败率和对iMV的需求。对于那些因治疗
耐受性差而导致NIV失败的加重型COPD患者，HFNC有
可能发挥替代治疗的作用。特别是，HFNC可以考虑：1
）在呼吸性酸中毒的情况下，当NIV因不耐受而失败时[6
7-70]，2）在NIV不能使用或有问题时拔管后[19, 39,
73]，以及3）在高碳酸血症ARF解决时NIV中断后，代替
COT[20]。与NIV相反，HFNC不会受到病人-
呼吸机互动和同步性差的影响；此外，HFNC通常对NIV
间的舒适度更高。
慢性阻塞性肺病患者通过鼻腔插管的高流量 最近的临床试验回顾，2019年，第14卷，第4期 257

面部或COT，提供加热和加湿的混合气体[20]。值得注意 该研究的大部分规模很小，有可能产生无法在更大的研
的是，HFNC的特点是能够减少呼吸驱动和努力[19, 究中证实的积极结果[84]。出于这个原因，我们强烈认为
20]，程度与NIV相似[20]。尽管一些试验正在进行，以 有必要对稳定期和恶化期的COPD患者进行进一步的研究
评估对患者临床结果的潜在好处[82]，但今天HFNC可以 ，以评估临床结果（而不是生理结果）的差异。
在某些情况下考虑用于COPD患者的临床实践。根据目前
关于加重的COPD患者的文献，HFNC应该只作为NIV失 结论
败（避免插管）时的一个替代接口，或代替COT。应用 HFNC在稳定期和恶化期的COPD患者中都可能是有
的设置可以包括。1）流速在40至60升/分钟之间（高于 利的。在稳定期的COPD患者中，HFNC重新减少了呼吸
稳定期COPD），并根据患者的舒适度进行调整；2）Fi 工作，呼吸频率呼吸困难和PaCO2
O2 ，以保证SpO2 ，范围在88-94%之间。 ，延长了呼气时间，改善了呼吸工作负荷，生活质量和
最后，应该提到的是，HFNC很容易被医生应用于各 运动表现。在加重的COPD中，HFNC减少呼吸动力的程
种疾病和状况的患者。在低氧血症患者中进行的大型随 度与NIV相似，同时保持相似的气体排出量。这些生理
机对照试验，从未报道过HFNC的任何绝对禁忌症，除了 上的好处是否可以转化为临床结果的改善，还有待通过
那些NIV禁忌的患者（如意识严重改变，面部受伤，血 适当的随机试验来澄清。
液动力学不稳定或气道通畅性受损）。相反，HFNC的优
缩略语列表
点是不需要与病人的面部紧密接触，因此可以很容易地
用于患有幽闭恐惧症的病人，他们通常不能容忍NIV[83] AH = 绝对湿度
。 ARF = 急性呼吸衰竭
4.1. 本评论的优势和局限性 氧气2 = 二氧化碳
慢性阻塞 = 慢性阻塞性肺部疾病
这一审查有一些需要讨论的优点和局限。
性肺病
首先，据我们所知，这是第一个包括对COPD患者HF COT = 传统的氧气疗法
NC进行全面和系统的文献检索的系统综述。虽然有一个
FiO2 = 氧气的吸气分量
关于HFNC对稳定期COPD患者潜在生理益处的全面叙述
HFNC = 高流量鼻腔插管
性综述[2]，但目前还没有综述总结稳定期和恶化期COP
D患者的评估（主要是生理）结果。此外，在过去的几 重症监护 = 重症监护室
年里，人们对HFNC在稳定期和恶化期COPD患者中的应 室
用兴趣大增，而在低氧血症患者中已经有了更有力的证 iMV = 侵入性机械通气
据[3]。 纵贯线 = 长期的氧气治疗
尽管已经发表了越来越多的研究，但由于以下原因， NAVA = 神经性调整的通气辅助装置
我们无法进行汇总数据分析。首先，绝大多数的研究都 NIV = 非侵入性通气
是评估HFNC对不同生理结果的影响，如呼吸频率，呼吸 谷类食物2 = 二氧化碳的动脉局部压力
驱动，血气和舒适度，而不是主要的临床结果。然而，
谷类2 = 动脉血氧分压
应该提到的是，生理学研究是开发更大规模和目标明确
的试验的坚实基础，旨在评估临床结果的差异。其次， PaO /FiO22 = 动脉分压和吸氧分压之间的比值
正如偏倚风险评估所显示的，研究的质量相当低，入选
的病人数量少，人群中的异质性非常高，这使我们无法 PEEP = 正向呼气末梢压力
进行进一步的荟萃分析。因此，我们没有采用GRADE方 湿度 = 相对湿度
法来评估疗效估计的确定性。第三，目前的文献可以得 SABA = 短效β受体激动剂
出的结论会受到薄弱的证据支持的强烈影响。事实上，
大量的样本量 同意发表

不适用。

资金来源

没有。

利益冲突
纳瓦莱西博士的研究实验室获得了Maquet重症监护中
心、Draeger和Corris的设备和资助。
258 最近的临床试验评论》，2019年，第14卷，第4期 Bruni等人
。
他还从Maquet Critical [http://dx.doi.org/10.1183/13993003.00214-2017] [pmid:
28182564]
Care、Orionpharma、Philips、Resmed、MSD和Novartis [5] Ding H, Hu GL, Zheng XY, Chen Q, Threapleton DE, Zhou
获得酬金/演讲费。Navalesi博士对头盔Next的开发做出 ZH.Cochrane系统综述中涉及的交叉研究的方法质量。PLoS
了贡献，其专利许可属于 Intersurgical One 2015; 10(4): e0120519
[http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0120519] [pmid:
S.P.A.，并获得该发明的专利费。Longhini博士和Navales 25867772]
[6] Plotnikow GA, Accoce M, Navarro E, Tiribelli N.
i博士参与了本研究中未讨论的新设备的开发，其专利正
加湿和加热人工气道患者的吸入气体。A nar- rative review.Rev
在申请中（欧洲专利申请号EP20170199831）。其余作者 Bras Ter Intensiva 2018; 30(1):86-97.
有 [pmid: 29742220]
[7] Kilgour E, Rankin N, Ryan S, Pack R. Mucociliary function deteri.
披露，他们没有任何利益冲突。
在吸入空气温度和湿度的临床范围内的数据。重症监护医学
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鸣谢 [http://dx.doi.org/10.1007/s00134-004-2235-3] [PMID: 15024566]
[8] Konrad F, Schiener R, Marx T, Georgieff
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负责起草和修改文章，并最终批准发表的版本。Eugenio [http://dx.doi.org/10.1007/BF01706201] [pmid: 7560491]
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