You are on page 1of 1

DATA DIRI

Nama :
NBM :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Lengkap :
Pekerjaan :
Riwayat Pendidikan :
1. SD : ………………………………………………………
2. SMP : ………………………………………………………
3. SMA : ………………………………………………………
4. Diploma : ………………………………………………………
5. Sarjana : ………………………………………………………
6. Magister : ………………………………………………………
Riwayat Organisasi :
a. Di Muhammadiyah
1. …………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………….
6. ………………………………………………………………….
7. ………………………………………………………………….
8. ………………………………………………………………….
9. ………………………………………………………………….
10.………………………………………………………………….
b. Organisasi di Luar Muhammadiyah :
1. …………………………………………………………………..
2. . …………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………..
Nama Istri :
Aktivitas Istri di Muhammadiyah :
1. ………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………….

You might also like