You are on page 1of 1

UYGUNSUZLUK BİLDİRİM

DÜZELTİCİ / ÖNLEYİCİ FAALİYET FORMU

UYGUNSUZLUĞUN TANIMI
(D) Düzeltici Faaliyet /Meydana gelmiş bir uygunsuzluk/kaza bildirilmektedir.
(ö) Önleyici Faaliyet /Meydana gelebilecek potansiyel bir uygunsuzluk bildirilmektedir (Kazaya Ramak
Kala)
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
..........................................

Formu Dolduran : ......................................................


Tarih : ....../....../.......... İmza : ............................

Uygunsuzluğun Giderilmesi İçin Yapılacak İşlemler :

Tarih : ....../....../.......... İmza : ............................ Tarih : ....../....../..........


İmza : ............................

İlgili Birim Yetkilisi


İSG UZMANI

Son değerlendirme
(İş Güvenliği Uzmanı tarafından doldurulacak)
Uygunsuzluğun Kök Nedeni : Yapılan inceleme :

Uygunsuzluğa ilişkin Risk Değerlendirmesi var mı ?


Evet Hayır
Uygunsuzluk ortadan kaldırılmış :
Planlanan tedbir uygulamaya alınmış :
(Yanıt hayır ise uygunsuzluk raporu
Uygunsuzluğun Giderildiği Tarih : ....../....../.......... yeniden doldurulacak)

Sorumlu Birim Yöneticisi : .......................................................... İSG Uzmanı : ...........................

Tarih : ....../....../.......... İmza : ............................................... Tarih : ....../...../........ İmza : .....................

You might also like