1877 Lorong Juara 1, Taman Sukma, Jalan Sultan Tengah, 93050 Kuching, Sarawak.

TEL : 082313201 / 0135626062

BORANG PENDAFTARAN

MAKLUMAT PERIBADI KANAK-KANAK

NAMA WAN JAYDEN MIKHAIL BIN WAN AZMIL

UMUR TAHUN 4 BULAN 14 HARI BULAN
TARIKH LAHIR 14 OGOS 2022
TEMPAT LAHIR HOSPITAL UMUM SARAWAK

JANTINA LELAKI
BANGSA MELAYU
AGAMA ISLAM
NO MYKID 220814-13-0395
BIL ADIK-BERADIK 4 ORANG

ANAK KE 4
ALAMAT LOT 1676 LORONG JUARA 1F TAMAN SUKMA PETRA JAYA

93050 KUCHING SARAWAK

REKOD KESIHATAN IMUNISASI TARIKH

1) BCG 15.08.2022
2) 1ST TRIPPLE & ORAL
POLIO
3) 2ND TRIPPLE POLIO
4) 3RD TRIPPLE POLIO
5) SMALL POX (CAMPAK)
6) CACAR / BEGOK /
RUBELLA
7) 1ST & 2ND BOOSTER
8) MASALAH LAIN-LAIN

ALAHAN 1) MAKANAN TIADA

2) UBAT-UBATAN TIADA

3) PERSEKITARAN TIADA

4) LAIN-LAIN TIADA

TARIKH
01.01.2023
MENDAFTAR
JENIS SEPENUH SEPARUH MENGIKUT TRANSIT
PERKHIDMATAN HARI HARI JAM
 MAKLUMAT IBUBAPA / PENJAGA

BAPA / PENJAGA IBU

NAMA : WAN AZMIL BIN WAN IBRAHIM NAMA : NURSHAHIDA BINTI ABDUL RAHMAN

ALAMAT RUMAH KEDIAMAN : LOT 1676 LORONG JUARA 1F TAMAN SUKMA PETRA JAYA

93050 KUCHING SARAWAK

NO TELEFON NO TELEFON
1) PEJABAT 1) PEJABAT
2) RUMAH 2) RUMAH
3) BIMBIT 014-9725003 3) BIMBIT 010 - 9736066

38 TAHUN 35 TAHUN
UMUR UMUR
OFFICE ASSISTANT POLIS
PEKERJAAN PEKERJAAN
NO NO
QCH 1988 QCH 1988
KENDERAAN KENDERAAN
NAMA WAKIL NO TELEFON/
(Individu lain yang ABDUL RAHMAN BIN HAMDAN NO 016-2583427
boleh dihubungi jika
berlaku kecemasan KENDERAAN
* Sila lampirkan bersama salinan sijil lahir anak / mykid, kad klinik ( bahagian pelalian) dan kad pengenalan ibubapa / penjaga.

TIADA PENGEMBALIAN WANG YURAN JIKA KANAK-KANAK MENARIK DIRI TANPA NOTIS.

PERAKUAN DAN PERSETUJUAN IBUBAPA

Saya / Kami bersetuju terhadap perkara-perkara berikut :
• Mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan oleh pihak TASKA ADIK.
• Jika berlaku kecemasan atau kecederaan terhadap anak saya / kami, pihak TASKA ADIK boleh memberi
rawatan kecemasan pada masa-masa perlu atau membawa anak saya / kami ke klinik atau hospital yang
berhampiran untuk mendapatkan rawatan lanjut.
• Jika berlaku kemalangan di luar kawalan pihak TASKA, saya / kami tidak akan mengambil tindakan terhadap
TASKA ADIK..

Nama dan tandatangan bapa Nama dan tandatangan ibu

WAN AZMIL BIN WAN IBRAHIM NURSHAHIDA BINTI ABDUL RAHMAN

( ) ( )

Waktu operasi TASKA ADIK : ISNIN – JUMAAT 6:30 am – 5:30 pm. Cuti untuk setiap Cuti Umum. Cuti selama
satu minggu untuk Hari Raya Aidil Fitri. Cuti Peristiwa untuk lima hari dalam setahun mengikut keperluan.