Здравеопазни системи.

Форми на собственост, на финансиране и

заплащане. Основни типове здравеопазни системи. Здравеопазната
система в България. (Теми 30 – 31 - 32)
Форми на собственост :
Форми на собственост на ресурсите в здравеопазването : варират от максимално участие на
държавата (напр. в страни с централизирана икномика и Великобритания) до минимално
държавно участие (страни с пазарна икономика, основно САЩ).

Типовете здравеопазни системи се формират според:

 Собственост на ресурсите
 Основните източници на финансиране
 Роля на държавата

Здравеопазните системи в различните страни съдържат смесица от различни източници на

финансиране, методи за заплащане и форми на собственост. Независимо от това могат да се
разграничат три типа здравеопазни системи, групирани според преобладаващия източник на
финасиране и собственик на ресурсите:

 Държавен монополизъм
 Здравно-осигурителен тип (система на ограничен етитизъм, etat фр. Държава)
 Либерален плурализъм

Въпреки че тази класификация е насочена към основния източник на финансиране, няма „чиста“
здравеопазна система: държавният монополизъм също съдържа елементи на обществено
осигуряване, както и осигурително-базираната система включва елемнти на бюджетно
финансиране. Освен това и двата типа системи включват и някои елементи на доброволно
финансиране.

Основни типове здравеопазни системи

Държавен монополизъм. Този модел се характеризира с доминращо финансиране от
държавния бюджет (данаци и такси). Той е типичен за бившите социалистически страни, както и
понастоящем за някои страни с пазарна икономика, като ВЕликобритания, Ирландия и
Скандинавските страни. През последните десетилети (1970 – 1980 – те години ) Италия, Испания,
Португалия, и Гърция са в процес на трансформиране на здравноосигурителните си системи в
национални бюджетни системи, като в значителна степен запазват здравноосигурителни
елементи. Основни характеристики на този модел са:

 Държавата е основен собственик на ресурсите в здравеопазването;

 Държавата поема отговорността за финансиране на основната част от разходите за
здравните грижи (около 80%) чрез своя бюджет, а останалата част е за сметка на
осгиурителни фондове или директно заплащане от пациентите. Последните два източника
се използват главно при ползване на частни услуги.
 Медицинска помощ в по – голямата си част е безплатна и общодостъпна и гражданите
имат еднакви права при ползването й;
  Централизирано държавно управление;
 Липса на пазарни елементи и механизми за саморегулация;
 Здравните услуги са ореинтирани към предлагането, а не към търсенето;
 Липса на отговорно поведена потребителя към собственото и колективно здраве;
 Липса на механизми за въздействие и контрол от страна на потребителите върху
здравеопазните дейности;
 Слаби икномомически стимули за повишаване качеството на медицинските услуги.

Във великобритания от 1948 г е въведена Национална здравна система, характеризираща се с

добри резултати и ниски разходи. В условията на държавно здравеопазване са въведени
вътрешни пазарни механизми в самата здравеопазна система, като например договаряне между
купувачи и достачици на здравни услуги. Приоритетът е Първичната медицинска помощ, а
общопрактикуващите лекари са в ролята на „вратар“ на входа на здравеопазната система.

Здравеопазна система, базирана на осигурително финансирана ( ограничин етатизъм или модел

на Бисмарк). Общественото осигуряване възниква като форма на разпределяне на риска между
група от индивди, които доброволно внасят пари в общи каси, за да имат известна сигурност в
случай на заболяване или друго неблагоприятно събитие. Здравното осигуряване се основава на
два принципа: осигурителен и солидарност. Според осигурителният принцип право на престанции
(блага във вид на медицинска помощ и здравни услуги) имат само здравноосигурените лица
(които имат предварително платен осигурителни вноски). Осигурителният орган се задължава да
предостави осигурителна защита в случай на настъпили здравни рискове. Солидарността се
изразява в това, че всички внасят осигурителни вноски, а фондът се използва само от нуждаещите
се от медицинска помощ. Освен това по – богатите внасят пропорционално по – големи вноски и
покриват нуждите на по – бедните, които внасят по – ниски вноски.

Развитието на социалното осигуряване от първите взаимоосигуряващи се общества утвърждава

четири осигурителни механизма:

 Разпределение на риска чрез задължително социално осигуряване;

 Изискване работодателят да плаща част от осигурителната вноска;
 Предоставяне на осигуряване от обществени не генериращи печалба институции;
 Преразпределение на вноските от високоплатените към нископлатените/солидарност
между високоплатените и нископлатените осигурени.

Този модел има следните характеристики:

 Неправителствено финансиране на системата от взаимоосигурителни целеви

фондове;
 Плуралистична собственост на здравните ресурси;
 Децентрализирано управление;
 Развити пазарни механизми;
 Потребителят е социално защитен при здравни рискове;
 Използване на икономически механизми за повишаване на качеството на здравни
услуги;
  Възможност за стимулиращи и санкциониращи механизми за мотивиране на
отговорност към собственото здраве и здравословен начин на живот
 Увеличени административни разходи за издръжка на апарата на здравно-
осигурителните фондове;
 Непрекъснато нарастване на разходите за медицинска помощ поради свободното
договаряне на цените.

Практически във всички страни социално-осигурителните фондове се субсидират в

различна степен от държавата. Освен това държавният бюджет финансира такива
области като общественото здравеопазване, медицинското обучени и наука. Във
всички страни здравното осигуряване е част от социалноосигурителният закон включва
защити като пенсия, безработица и др. В някои страни здравнооосигурителният закон
е част от социалноосигурителния кодекс, докато в други той е самостоятелен закон.
Фондовете са независими в държавата., организирани по различен принцип : по
професионален, териториален, политически или религиозна принадележност.
Членството в социалноосигурителните фондове е задължително почти за цялото
население в Австрия, Белгия, Франция, Люксембург. В други случаи социалното
осигуряване не е задължително за лица с доходи над определен минимум – те могат
да изберат частно осигуряване или да останат неосигурени. Могат да се разграничат
няколко модела на осигуряване – от обхват на почти цялото население от
задължително по закон осигуряване, което покрива всички медицински нужди,
осигуряване само за основните здравни рискове, до почти изцяло доброволното
обхващане на населението. Здравноосигурителните фондове се формират от вноски от
работещите работодатели и държавата. Вноските могат да бъдат процент от дохода,
константна величина или пропоционални на риска като сумата се поделя между
работнкиа и работодоателя в различно съотношение. Обществените
здравноосигурителни фондове са строго регулирани и контролирани от държавата.
Доброволното осигуряване има две цели – да предостави допълнително покритие за
лица, осигурени от задължителни схеми или обхваща част от населението с високи
доходи, които не подлежат на задължително осигуряване. Здравноосигурителното
финансиране се проявява под формата на две разновидности:

 Договорен модел, при който осигурителният орган сключва договори с

доставчиците на здравни услуги (здравните заведения и лекари). Осигуреният
потребител може да избира изпълнител на медицинската помощ, сключил
договор със здравноосигурителния орган, като между него и доставчика на
медицинска помощ не възникват парични взаимоотношения. Пациентът може
да заплаща само определена потребителска такса за преглед или болнично
лечение.

Здравеопазната система в България

В Република България здравното осигуряване се въвежда със Закона за здравно осигуряване
(ЗЗО), обнародван в ДВ, бр 70 от 19.06.1998 г. Според този закон здравното осигуряване бива
задължително и доброволно. При закдължителното осигуряване източник на финансиране
(платец) е Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) с 28 районни здравноосигурителни
каси (РЗОК) и техните поделения. Здравното осигуряване е задължително и доброволно.
Задължителното здравно осигуряване предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантиран
от бюджеда на НЗОК. Задължителното здравно осигуряване се осъществява на принципите на:

1. Задължително участие при набирането на вноските;

2. Участие на държавата, осигурените и работодателите в управлението на НЗОК;
3. Солидарност на осигурените при ползването на набраните средства;
4. Отговорност на осигурените за собственото им здраве;
5. Равнопоставеност при ползването на медицинска помощ;
6. Самоуправление на НЗОК;
7. Договаряне на взаимоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинскиа помощ;
8. Основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК;
9. Свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ
10. Публичност в дейността на НЗОК и публичен контрол вурху извршваните от нея разходи.

За осъществяване на дейностите, предвидени в Закона за здравно осигуряване, НЗОК и

Българския лекарски съюз, съответно Българският зъболекарски съюз подписват Национален
рамков договор за медицинските и денталните дейности. За оказване на медицинска помощ
между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ се сключват договори в
съответствие с НРД. Националният рамков договор е нормативен административен акт, който има
действие на територията на цялата страна за определен срок и е задължителен за НЗОК , РЗОК,
изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите.Задължително
осигурените лица имат право:

 Да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности,

гарантиран от бюджета на НЗОК;
 Да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило
договор с РЗОК;

Здравноосигурителният фонд се формира от вноски за работещите, поети съответно от

работодателя и работника в съотношение 60:40. Държаата поема осигуряването на деца, студенти
до 26- годишна възраст и докторантина редовно обучение по държавна поръчка, безработни,
пенсионери, военноинвалидите, социално слаби. От републиканския бюджет и от общинските
бюджети се финансират здравеопазни дейности, свързани със:

1. Спешна медицинска помощ;

2. Хемотрансфузиология;
3. Стационарна психиатрична помощ;
4. Задължителни имунизации и задължително лечение по Закона за народното здраве;
5. Епидемиологични и противоепидемични проучвания и дейности;
6. Здравни програми и проекти от национално, регионално и местно значение;
7. Държавен санитарен контрол;
8. Инвестиционни разходи;
9. Образование, наука и квалификация;
10. Здравна администрация;
 11. Национални центрове и институти без пряка лечебна дейност;
12. Скъпоструващо, лечение извън обхвата на задължителното здравно осигуряване по ред,
определен от министърана здравеопазването;
13. Разходи, свързани с общественото здравеопазване;
14. Експертиза на трайната нетрудоспособност и префесионалните заболявания

Типичен представител на този модел са САЩ. Медицинската помощ в САЩ има значителен
обществено финансиран компонент – това са федералните програми създадени през 1965 г.

 Medicare – осигурява безплатно лечение на лица над 65 години , инвалиди,

бъбрчни трансплантации и диализа;
 Medicaid е съвместна програма на федералното правителство и съответния
щат. Medicaid е най – големият източник на финансиране на медицинската
помощ за семейства с ниски доходи и хора с инвалидност. Програмата е
повечето социално защитна, отколкото осигуреителна и покрива повече услуги
от Medicare. Парите се изпращат директно на извършителя на здравните услуги
за социално слаби.

Над 59% от американците се осигурява чрез работодателите си, чрез браншови, осигурителни
фондове.Съществува диференцирано осигуряване за сметка на федерални и щатски и други
средства на определени групи от населението (армия, флот, полиция); корпоративни застрохвки
по месторабота. Според Бюрото по преброяване на САЩ 15.3% от населението или 45.7 милиона
хора са неосигурени. Медицинската помощ основно се предоставя от лекари в частни практики и
болници. През м. Март 2010 г. е приет закон за защита на пациентите, в който залягат сериозни
промени в здравноосигурителните процедури.

Общи тенденции в развитието на здравеопазните системи:

 Нормативно регулирана пазарност в здравеопазването, което се налага от някои

особености на здравеопазването:
 Специфика на предлаганите услуги и възможност за индуцирано търсене;
 Време на настъпване на ефекта – понякога резултатите от медицинските
дейности могат да настъпят след по – отдалечен период от време;
 Несуотвтствие между вложени ресурси и резултати;
 Начин на удовлетворяване на здрните потребности (делим и неделим
ефект).
 Конвергенция/сближаване на различните модели;
 Децентрализация на управление и на организация на предоставяне на услуги.

Финансиране и плащане:
Структуратана здравната система. Тя се определя от позициятан а основните актьори в полето
на здравеопазването: пациент, предоставящите здравни услуги лечебни заведения (от първичната
медицинска помощ, извънболничната специализирана медицинска помощ и болничната
медицинска помощ), платец и държава.
Източници на фнансиране на здравеопазването са:

 Представителни – от държавния бюджет чрез данъци и такси;

 Неправителствени – от обществени и частни осигурителни схеми;
 Частни – заплащане от джоба на пациентая. Участието на пациентите във финансирането
на здравните услуги варира значително в различните държави, като целта е поддържане
на контрола на разходите и привличане на вниманието на пациентите към стойността на
медицинските услуги и лекарствата.

Методи на заплащане на извършителя на услугата са:

 Свързани с дейността – позволяващи „парите да следват пациента“ предварително

остойностени. Прилага се преди всичко за специалистите от извънболничната помощ.
Има тенденции за реформиране на този принцип на заплащане, тъй като води до
свръхпредлагане на услуги и други ресурси.
 Капитационен принцип – заплщане за всеки обслужван пациент в „листа“ на
лекаря с корекция за някои фактори като възрасти пол. Принципът е
подходящ за работещи с един и същи контингент, напри.
Общопрактикуващите лекари в Италия, Великобритания, Дания, Холандия,
както и у нас.
 Болничничен случай (Диагностичео свързани групи ДРГ), клинични пътеки,
пролежан леглоден или общ бюджет на болницата според броя на
разкритите легла са начини на заплащане на болничната помощ).
 Фиксирана заплата. Този метод на заплащане води до по – малка натовареност и
качество в работата, препращане на пациента към специалисти. Затова има оттегляне
от тази система.

Заплащането на извършителя на услугата може да бъде:

 Директно
 От джоба на пациента
 От осигурен пациент с последващо реимбурсиране
 Индиректно
 От правителството (държавен бюджет)
 От задължителни и доброволни осигурителни фондове