Икономика и управление на

публичната организация
(експозе)

Проф. д-р Евгения Делчева

 БЛАГАТА ПРОИЗВЕЖДАНИ В ПУБЛИЧНИЯ СЕКТОР
Благата произвеждани от публичните организации са много
разнообразни и с различна икономическа характеристика. Част от благата
създавани в публичните фирми са със стоков характер, други са услуги,
трети са природни блага навлезли в стопанския оборот. Някои от тях като
здравето са много сложни и многопластови категории поради което ще
обърнем по-голямо внимание на тях. Например Световната здравна
организация определя здравето като :”Състояние на пълно физическо,
психическо и социално благополучие, а не само отсъствие на заболяване или
недъг”. В тази почти утопична дефиниция се изтъква позитивната страна
на здравето (здравето и на здравите, а не само на болните), както и
единството от трите страни на здравето – физическа страна (соматично
здраве), душевна страна (психично здраве) и обществена (социална) страна.
Всяка от трите страни си взаимодейства с другите две.
Здравето на индивида има различни източници или фактори на
влияние, наречени «детерминанти». То е резултат от взаимодействието
между редица фактори, които действат на различни нива според Световната
здравна организация.

Детерминантите на здравето са наследствеността, начинът на живот,

здравеопазването, социално-икономическите условия, образованието,
екологията и други фактори, влияещи върху здравето.

От гледна точка на поставените цели, безспорно представлява интерес

въпроса каква е природата на здравето според икономическата теория? За
отнасяне на дадено благо към групата на икономическите блага различните
автори използват поотделно или в комбиниран вид три основни критерия :
участие на благото в пазарен обмен, икономическа продуктивност на благото
и оскъдността спрямо потребностите от него.

2
 При прилагане на първия критерий – участие на благото в процеси на
размяна (пазарен обмен), редица здравни икономисти поддържат
становището, че здравето е неикономическо благо (Макгуаър, Хендерсон и
Муни). Техният аргумент е, че то е една природна характеристика на човека
и не може да се продаде и купи на пазара.
Друг критерий за икономическата природа на здравето може да бъде
неговото участие в стопанския живот, т.е. в общественото производство.
Най-доброто решение и разбиране за природата на здравето като
икономическо благо намираме в тезите на Карл Менгер. Той е икономистът,
който въвежда като основен критерий (третият критерий) за
разграничение между “икономическо” и “неикономическо” благо
релативното отношение между количеството на потребностите и
количеството на достъпните и наличните блага. Съгласно този съществен
според нас отличителен критерий, здравето може да се определи двуяко.
Докато човек е млад и природно здрав, неговите потребности от здраве са
незначителни (той няма усещане за недостиг от здраве) в сравнение с
наличността на това благо. Тогава здравето е природно неикономическо
благо.С увеличаване на възрастта се развиват естествени процеси на
стареене, чиито чест спътник са болести и страдания. За хората, които имат
вродени дефекти и унаследени или придобити заболявания независимо от
тяхната възраст потребностите от здраве са по-големи от неговата
наличност. Ето защо хората са готови на жертви във вид на пари, усилия,
време, болки и т.н., за да бъде подобрено тяхното здраве и да им се удължи
живота. Следователно в тези случаи здравето се превръща в икономическо
благо.
Може да се обобщи, че някои от гореизложените съждения се отнасят
и за образованието, което е с икономически характер. Потребностите от
образование са по-големи от наличността на места в добрите образователни

3
заведения и следователно образованието е икономическо благо за което е
необходима конкуренция между участниците.
Теорията на общественото благосъстояние разделя икономическите
блага на две основни категории - частни и публични. Частните блага имат
делим ефект и носят полезност за този, който ги притежава. В този смисъл
здравето и образованието представляват частно благо.
Здравето и образованието са едни от благата, което може да оказват
значими външни (екстернални) позитивни или негативни ефекти върху
други хора, звена, институции.
Р. Масгрейв отделя като особен род блага с позитивни външни ефекти
т.н. “ценни” или “мериторични блага“. Ценните блага са тези, чиято
полезност за обществото е по-голяма от тази за индивида. Може да се каже,
че репродуктивното здраве на жената влияе върху бъдещето на нацията.
Здравето на всяко дете е особена ценност за обществото. Основното
образование е също така особено полезно за формирането на образована
нация, за културата на хората.
Здравето и образованието се отнасят преди всичко към
потребителските блага, тъй като тяхното подобряване носи непосредствена
полезност за индивида. Поради значението на здравето и образованието за
бъдещите количествени и качествени аспекти на живота, те се дефинират и
като инвестиционно благо. Например един от най-интересните и широко
изучавани модели в здравната икономика е моделът на търсенето на здраве
развит от М.Гросман, който се изучава във всички учебници. Авторът се
концентрира върху здравето като инвестиция, тъй като анализът на здравето
само като потребителско благо води до неубедителни изводи. Подобна е
трактовката и за образованието и културните блага, които са част от
националните ценности и формират мирогледа на индивида и качественото
развитие на нацията.

4
ИКОНОМИЧЕСКА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ЗДРАВНАТА ПОМОЩ
(пример за специфичните блага произвеждани от публичните
организации)

Здравеопазването представлява система от медицински и

немедицински, научни и приложни дейности, организирани в обществото за
оптимизиране на количествените и качествените аспекти на
възпроизводството на хората. Това е отрасълът, който произвежда здравна
помощ състояща се от здравни услуги и допринасяща за резултати главно
във вид на здравни подобрения.
Здравната помощ е съвкупност от здравни услуги, изпълнявани от
професионалисти в системата на здравеопазването. Здравните услуги от своя
страна могат да бъдат медицински и спомагателни (например хранене,
чистене, транспорт, изпиране и др.), необходими за провеждане на цялостния
процес на здравно обслужване.

Изгодите от здравната помощ се подразделят на социални, насочени

към човека и цялото общество (например здравните подобрения бележат
позитивна промяна в индивидуалното и общественото здраве) и
икономически, по възстановяване на разходите по възпроизводство на
ресурсите. Ако от комплексната социална роля на здравната помощ се
конкретизира само нейнаота икономическа функция, тя може да се
представи като осъществяване на медицински и други здравни услуги,
насочени към разширено възпроизводство (количествено и качествено) на
работната сила. Основната цел на здравната помощ обаче е
неикономическа, а именно намаляване и предотвратяване на рисковете за
здравето.
Целесъобразно е да се отговори на въпроса – какви блага са здравните
услуги? За разлика от силния дискусионен привкус и недостатъчната
развитост на тезата за икономическата природа на здравето, по отношение на

5
здравните услуги (и преди всичко на най-съществената част от тях -
медицинските услуги) преобладава становището, че те принадлежат към
категорията икономически или пазарни блага (Кларман -1965, Калис и Уест-
1979, Стиглиц- 1988, Макгуаър, Хендерсон и Муни - 1988 и др.). Това се
дължи на няколко факта: възможността за замяна и избор между различни
алтернативи за поддържане, укрепване и опазване на здравето; дисбалансът
между нарастващите здравни потребности и оскъдното количество на
ресурсите за здравни услуги; изграждането на отрасъл в националното
стопанство, който да се занимава със специализирани медицински и други
услуги в полза на индивидите и обществото; възможността да се прилагат
пазарни и квазипазарни методи за разпределение на повечето здравни
услуги.
В зависимост от възприетата здравна политика и организация на
здравеопазването, може да има здравни услуги, които са непазарни и се
предоставят по право при равен достъп за всички, както и такива, които се
дистрибутират по пазарни правила.
Извън понятието „здравна помощ” остават здравни дейности,
осъществявани от индивида или алтернативни лечители в дома им или в
други условия. Те могат да се определят като самообслужване и
алтернативна медицина. Здравни дейности извън здравната помощ са и
профилактични и други дейности изпълнявани от фирмите и други
ведомства имащи за цел предотвратяване на трудови или пътни злополуки,
безопасност на труда и други.
Причините за отклоненията от традиционните тези на теорията за
очакваната полезност спрямо здравните услуги се съдържат в самата
природа на тези икономически блага. Тук ще обобщим основни ключови
характеристики на здравните дейности като икономически блага:
1)Разнородност (хетерогенност)
2)Междинно благо

6
3) Наличие на несигурност
4) Информационна асиметрия
5)Наличие на малко заместители
6)Потребителски и инвестиционни блага
7)Външни (екстернални) ефекти
8)Публични блага
9)Ценни (мериторични) блага
10) Задоволяват базисни потребности
11) Комплексност и интегрираност
Ключовите характеристики на здравната помощ я правят слабо
адекватна на икономическата парадигма за рационалния потребителски
избор. Те са причина за възникване на пазарни дефекти и съответно
държавно регулиране под различни форми. Същевременно здравните
дейности не са уникални икономически блага, коренно отличаващи се от
други стоки и услуги. Отличителна черта на здравните услуги е
едновременното наличие на повече или на всички от тези атипични
характеристики.

ПРОИЗВОДСТВО НА БЛАГА ОТ ПУБЛИЧНИТЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Производствените фактори на публичното заведение могат най-общо

да се представят в следните обобщени групи:
 Трудови производствени фактори
 Дълготрайни материални и нематериални производствени
фактори
 Краткотрайни материални активи
 Финансови активи
 Природни производствени фактори
 Организационни и предприемачески производствени фактори

7
 Кой е продуктът на организациите в публичния сектор? Отличната
оценка на ученика или образоваността му, медицинската процедура или
медицинската диагноза, преминалият болен или здравното подобрение,
театралното представление или разширяване на културата на публиката .
Проблемното дефиниране на продукта на публичното заведение произтича
от неосезаемостта на услугите, от тяхната хетерогенна природа и от
различната интерпретация на продукта. Например М. Фелдщайн посочва 4
начина за дефиниране на продукта в здравеопазването : чрез индекс на
предоставените услуги, чрез смес от лекуваните случаи, чрез броя на
успешните лечения и чрез различни мерки на общественото здраве. Въпреки
принципните предимства на последните две интерпретации за дефиниране
на продукта, те намират най-слабо приложение в практиката и в научните
изследвания. Причината е в зависимостта на здравните показатели от много
повече външни (обективни) фактори като наследственост, замърсеност на
средата, вредни условия на труд, социално-икономически условия,
нездравословен начин на живот. Някои от здравните показатели, като
детската смъртност, са по-чувствителни от медицинската практика, но може
да има и генетични и други обективни условия, които обуславят стойността.
Ето защо в прагматичен план се предпочита междинният подход, който
дефинира самата дейност. Недостатък на тези показатели е тяхното лесно
манипулиране в изгода на медицинския персонал и лечебното заведение.

Таблица 1. Подходи за дефиниране на здравния продукт

І.Междинен подход
1.1. Микс от услуги
1.2. Микс от случаи
Дефиниране чрез извършваната
дейност
Измерване на кръвно налягане,
изследване, биопсия, операция,
визитация, шев на рана,
консултация
Амбулаторни, диспансерни или
болнични случаи, случаи в
диагностично-свързани групи,

8
 случаи по клинични пътеки
ІІ.Резултативен подход Дефиниране чрез здравните
резултати
2.1. Статус при приключване на Оздравял, с подобрение, в ремисия,
случая с усложнение, летален
2.2. Показатели за обществено Смъртност и заболеваемост по
здраве причини, инвалидност, показатели
за физическо здраве и т.н.

Производството на публични услуги се отличава с редица особености,

обусловени от икономическата природа на произвежданите блага,
прилаганите технологии и организация на публичните заведения, процесите
на трансформация на производствените фактори в междинен и краен
продукт и други фактори.
 Висока трудоемкост и болест на Баумол
Повечето от публичните услуги се отличават с висока трудоемкост
подобно на други видове услуги. У.Баумол разделя икономиката на два
сектора, които нарича съответно прогресивен и непрогресивен (Браун и
Джаксън, 1998). В първия е налице непрекъснато нарастване на
производителността на труда, което произтича от икономията на мащаба и
технологичните новости. В непрогресивния сектор производителността на
труда се увеличава с много по-нисък темп в сравнение с прогресивния
сектор. Една от причините за това е доминиращата роля на труда като
производствен фактор. В прогресивния сектор, трудът е само инструмент,
предпоставка за създаването на крайния продукт. За разлика от него, трудът
в непрогресивния сектор представлява елемент от крайния продукт, както е и
в здравеопазването.
Нарастването на производителността на труда в прогресивния сектор се
съпровожда и от нарастване на заплащането на труда. Но това може да
доведе до мигриране на труда от непрогресивния към прогресивния сектор,
поради което зеплащането на труда в непрогресивния сектор също се
увеличава без да е налице съответно нарастване на производителността на

9
труда. Като следствие се увеличават бюджетните разходи в отрасли като
здравеопазване, образование, култура.
В икономическата теория, този парадокс се нарича болест на Баумол :
работната заплата в непрогресивните сектори следва тази в прогресивния
сектор, въпреки че липсва покачване на производителността на труда.

 Висока стойност на част от публичните услуги

Във всички страни здравеопазването произвежда едни от най-скъпите

блага в рамките на националното стопанство.
 Незаменяемост между основните производствени фактори – труд и
веществен капитал
В класическия пример на икономическата теория трябва да се извършва
субституция на живия труд с машини и нови автоматизирани технологии,
което води до по-висока производителност и ефективност и се стимулира в
много видове индустрии. В здравеопазването, образованието, част от
културата има много малко примери (роботизирана хирургия,
автоматизирана диагностика, ебектронни изпити, анимационно изкуство) на
автоматизиране на някои процеси и на замяна на живия труд с технология.
 Висока степен на специализация на производствените фактори
Специализацията особено на медицинския труд и на медицинските
технологии представлява една бариера за мобилността на производствените
фактори от други отрасли и дейности към здравеопазването.
 Комплексно участие на голям брой производствени фактори в
стойността на произведения продукт
Лечението на повечето заболявания е комплексно – с използване на
извънболнични и болнични услуги, медикаменти, консумативи, а в много

10
случаи – хирургични интервенции, рехабилитация и т.н. Подобна е
картината и в културния отрасъл.
 Участие на индивида в производствената система на публични
услуги
Според Р.Еванс без наличието на пациента вертикалната интеграция в
здравния сектор никога не може да бъде пълна, а производството на отделни
услуги в редки случаи (кръвни анализи, микробиологичнипроби) може да се
осъществява. Включването на пациента като обект в системата на здравно
обслужване повишава несигурността на извършваните процеси, засилва
индивидуалността и персонализацията на услугите. От друга страна,
пациентът може да участва и със силата на плацебо-ефекта (ефекта на
внушението), който също може да подпомага процеса на лечение и
подобряване. В образованието също е налице тази особеност – без участието
на учащия не може да има производство на образователни услуги.
 Социалните цели доминират над икономическите
Целевата функция на публичните заведения е да задоволяват публичните
потребности на гражданите. Обикновено социалните цели се
противопоставят на икономическите – да се работи при минимум разходи и
максимум печалба или положителен финансов резултат. Нормите на етиката
също противоречат на икономическите съображения.
 Функцията за вземане на решение за използваемост на ресурсите
се разпределя между много центрове на отговорност
Всеки лекар взема всекидневно десетки решения какви лекарства да
предпише, какви изследвания и консултации да назначи, какви методи на
лечение да приложи. По такъв начин той влияе върху разходите на здравното
заведение по-силно от самия здравен мениджър. Подобно е положението и в
образованието, където учителят или преподавателят влияе силно върху
използваемостта на ресурсите.
 Производственият капацитет да осигурява резерв

11
 Здравните услуги имат вероятностен характер и не се складират, за да
покрият неотложни и спешни потребности. Според предписанията на
Световната здравна организация при спешните и неотложни звена трябва да
се осигурява 25-30% резервен капацитет, което се приема за обичайна
практика. При звената осигуряващи планов прием може да се преследва по-
висока използваемост на капацитета – 90-95%. Още по-силно се проявява
тази особеност при дейностите по противопожарна безопасност, вътрешна
сигурност и др.
 Интензификацията на дейността увеличава общите разходи и
рядко намалява средните разходи на един клиент
Например при увеличаване на болничния оборот и съкращаване на
средния престой на болните, при въвеждане на нови по-ефикасни
медицински технологии обикновено нарастват общите разходи на здравното
заведение. Средните разходи на преминал болен също нарастват тъй като
последните дни от болничния престой са по-евтини от първите дни на
хоспитализацията.

 Повишената специализация и ниво на компетентност повишава

общите и средните разходи
По-тежките заболявания и по-сложните случаи се насочват към по-високо
ниво на компетентност на болниците – към областни, университетски и
специализирани болници.
 Публичните заведения преследват не само вътрешна, техническа
ефективност, но и социална ефективност
Не е достатъчно дадено здравно или лечебно заведение да постига по-
ниски разходи за единица здравен ефект или по-голям ефект от дадено ниво
на производствени фактори (т.е. техническа ефективност). Възможно е то да
прехвърля разходи на други нива и звена от здравната и социалната система
или на домакинствата. Ето защо здравният мениджмънт трябва да е

12
отговорен за постигане не само на техническа ефективност, но и на социална
ефективност. При нея се отчитат всички разходи и ползи за всички страни и
звена, които участват пряко и косвено в здравеопазния процес – разходите на
лечебните и здравните заведения, разходите на домакинствата, на
работодателите, на осигурителните фондове и т.н.

ДИСТРИБУЦИЯ НА БЛАГА ПРОИЗВЕЖДАНИ ОТ ПУБЛИЧНИТЕ

ОРГАНИЗАЦИИ

Въпросите за дистрибуцията или разпределението на благата в

публичния сектор между хората са в тясна зависимост от политиката, приета
в различните страни, по отношение на осигуряването на справедливост и
контрол над измененията в здравния, образователния, културния статус,
политиката за разпределение на благата между различните групи от
обществото.

Дистрибуцията на блага е разпределението или предоставянето им

на различни групи от обществото по политически справедлив начин.
Срещат се различни теоретични възгледи за справедливостта.
Например Виич посочва четири:
 Теория за даване на право – индивидите дават право на това,
което те считат , че с времето си е придобило справедливост;
 Теория на утилитаризма – приема се за справедливо това
разпределение, което се основава на отредения за индивида
доход. Основният критерий при разпределянето на благата е
способността на индивида да плати за тях;
 Теория за максимин – включва максимизиране на ползата за
тези, които имат най-малки предимства за реализиране на

13
 потребление с дохода си, например социално слаби, възрастни,
инвалиди, хронично болни и др.;
 Теория на егалитаризма – включва стриктно възгледа за
равенство, например равно здраве при отделните групи
население.
В повечето страни се прилагат на практика критериите на последните
две теории. Но нито една от теориите не е напълно адекватна за здравния
сектор. Ето защо е необходимо по-ясно дефиниране на справедливостта в
публичните организации.
Справедливостта в дистрибуцията на блага между публичните
организации е преследване на максимално благополучие в рамките на
налични бюджетни ограничения чрез по-равното разпределение на различни
характеристики.
Например свързаните със здравето характеристики са следните:
 Здравни ресурси – ще определим като справедливо това
разпределение на здравните ресурси между различните области
и групи население, което се основава на минимални или
никакви различия.
 Достъп до здравна помощ – разгледан в териториален,
физически и икономически аспект, достъпът ще определим като
справедлив при осигуряване на равенство или на минимални
различия между хората.
 Потребление на здравна помощ - показателите
характеризиращи потреблението или използваемостта на
здравните услуги трябва да показват равенство или с
минимални различия при различните групи от населението.

14
  Здравен статус – здравно-демографските показатели за здравно
състояние на различни групи от обществото трябва да са с
минимални различия или равни стойности.
Равенството в публичния сектор е свързано със създаване на
еднакви възможности за здраве, образование, национални кубтурни блага и
със свеждането на различията в здравето, образованието, културата до
неизбежния минимум.

Неизбежният минимум се обуславя от генетични, биологически и

външни детерминанти на здравето и индивида, които на дадения етап от
развитието на науката не могат да бъдат преодолени и управлявани.
Например в повечето здравни системи в Европа е залегнало
убеждението, че е необходимо справедливо и равноправно използване на
наличните ресурси за здравето на цялото население. Равенство в здравето
може да се постигне и когато се предоставя еднакъв достъп до здравни
услуги и еднакво количество и качество на оказваната здравна помощ на
всички с равна потребност от нея.

Равенството (или неравенството) независимо от това как се разбира

(по отношение само на разпределението на ресурсите или и на
потреблението, или на здравето и т.н.) има две измерения. Първото е
свързано с обектите, които се сравняват. Според това измерение се
различават социално-икономическо и географско (или териториално)
равенство.
Под социално-икономическо равенство или неравенство се разбира равно
или неравно разпределение на публичните блага между различни социално-
икономически групи на населението – според дохода, социалния статус,
професия, съсловие.

15
 Под географско или териториално равенство или неравенство се
разбира равно или неравно разпределение на публичните блага между
различни териториално обособени групи на населението – населението в
различните области и райони.

Второто измерение на равенството респективно – на неравенството е

свързано с еднородността на сравняваните потребности. Според него се
различават също два вида равенство : вертикално и хоризонтално.

Вертикалното равенство означава да се осигуряват нееднакви блага

при нееднакви потребности.
Например грипът и острата пневмония да се лекуват различно според
спецификата на заболяването и на съответното ниво на компетентност на
здравното или лечебното заведение.
Хоризонталното равенство означава да се осигурява еднакви блага
за еднакви потребности.

В здравеопазването има много примери за политически решения,

осигуряващи повече равенство и по-справедливо разпределение на здравната
помощ.
Социално-икономическото равенство се счита за цел на публичните
здравни системи. В страните с доминиращи обществени системи на
здравеопазване като Франция, Германия, Белгия и др. , този критерий –
социално-икономическо равенство не е така стриктен. При тях е въведено
участие на пациента в стойността на здравните услуги – например във
Франция и Белгия – 30%.
Критерият за социално-икономическо равенство (или поне във вида
максимин възглед) присъства дори и в страни с пазарно ориентирани

16
системи на здравеопазване. Например в САЩ са изградени две
правителствени програми – Medicare и Medicaid като средство за
справедливо разпределение на здравна помощ за възрастни лица над 65
години и социално слаби с доходи под определен критерий.
Докато въпросите на социално-икономическата равенство са по-добре
решени в повечето развити страни, географското или териториално
равенство все още е цел както в обединена Европа, така и във всички страни.
За постигането и се прилагат различни политики.
В България се прилагат различни средства за осигуряване на равен
достъп до здравна помощ за всички райони на страната, но географските
неравенства се запазват и в годините на реформиране на здравната ни
система. Едно от средствата е разпределението на бюджета на НЗОК между
28-те районни здравно-осигурителни каси според броя и възрастовата
структура на осигурените лица, обхват на диспансеризираните лица по
заболявания, наличните договорни партньори и други показатели. Друго
средство е Националната здравна карта, както и регионалните здравни карти
включващи минималното и максимално количество на медицински кадри,
легла и болници, както и гарантиране на потребностите на различните
региони от здравна помощ.

ТЪРСЕНЕ НА БЛАГА ПРОИЗВЕЖДАНИ ОТ ПУБЛИЧНИТЕ

ОРГАНИЗАЦИИ

В неокласическия конвенционален анализ функцията на търсенето,

т.е. броят на купените и потърсени блага от даден вид се намира в
обратнопропорционална зависимост от цената им. Други детерминанти на
търсенето са : доходите на потребителите, цените на благата-заместители и
допълващите благапотребителския вкус, броят на потребителите в пазара,
потребителски очаквания за бъдещи периоди и др. Отнесени спрямо
здравето и здравната помощ, основните тези на неокласическия анализ са

17
подложени на доста трудности. Причините за това са редица особености на
икономическата природа на тези блага, които влияят и за особеностите на
тяхното търсене. По-долу ще дадем пример със здравето и здравните услуги,
които са най-особения случай в публичния сектор.
Търсенето на здраве е избраното количество здравни подобрения
като функция на различни независими променливи като ниво на
възвръщаемост на здравето, очакван доход от труд и цените на здравните
услуги. Търсенето на здравна помощ зависи в голямата си част от търсенето
на здраве.
Ключови характеристики на търсенето на здраве са:
 То се явява основна цел при търсенето на здравни услуги
 Индивидът е свободен да реши дали да си подобрява здравето
или да потребява други блага
 Търсенето на здраве от своя страна също може да има различни
цели – спортна кариера, здраво потомство, подобрена
работоспособност и получаване на доход от труд, подобрено
качество на живота, развлечения и т.н.

Един от най-интересните и широко изучавани модели в здравната икономика

е моделът на търсенето на здраве развит от М.Гросман. Авторът се
концентрира върху здравето като инвестиция, тъй като анализът на здравето
само като потребителско благо води до неубедителни изводи.
През 1972-1973 г. М.Гросман доразвива производствената теория на
домакинството, създадена от Г.Бекер през 1965 г. като я прилага към
здравето. Според Бекер потребителят участва едновременно в процесите на
потребление, както и в производствени дейности. Домакинството става
производствена единица на фундаментални блага, които се произвеждат с
ресурсите от пазарни стоки и свободното (неработно) време.

18
Накратко приносът на Гросман може да се обобщи в следните точки:
 Прилага за първи път новата теорияза производствената
функция на домакинството към здравето и здравната помощ;
 Развива тезата за инвестиционния характер на здравния
капитал, като допуска, че амортизацията на човека нараства с
веремето и пределната стойност на производството на здрави
дни също се увеличава;
 Доказва, че хората, които са по-болни , консумират повече
здравни услуги и следователно между здравето и здравната
помощ има отрицателна зависимост.
 Намира, че еластичността на здравето от здравната помощ се
движи между І 0,1 – 0,3 І, т.е. има нееластичност на здравето от
здравните услуги;
 Търси връзката с дохода на индивида – когато доходът
нараства, се увеличава паричният еквивалент на пределния
продукт на здравния капитал. С други думи, колкото по-висок е
доходът на индивида, толкова по-висока е и стойността на
получаване на здравите дни;
 Получава данни за негативна неластичност на търсенето на
здравето от дохода на индивида и позитивна еластичност на
търсенето на здравна помощ също от дохода;
 Свързва инвестиционния модел с ролята на образованието като
форма на човешки капитал. Образованието изменя пределната
производителност на човешкия капитал към по-висока. Кривата
на търсенето на здраве се измества надясно предимно, защото
производството на здрави дни става по-ефективно – с по-ниски
разходи;

19
  Доказва връзката, че по-образованите ще търсят повече здраве,
но по-малко здравна помощ. Това е така, тъй като тяхното
образование прави по-ефективно производството на здрави дни
и намалява разходите за здраве. Това увеличение на здравето,
спечелено от по-ефективното му производство, дава стимул на
индивида да намали покупките на здравна помощ;
 Оказва силно въздействие върху повечето здравно-
икономически изследвания.
Въпреки големия принос на М.Гросман към развитието на здравната
икономика, не може да се пренебрегнат и негови грешки и непълноти. Една
от най-критикуваните негови тези е допускането на сигурност за определяне
на потребителската стойност на здравето и равнището на амортизация на
човека. Също така той опростява връзката между здраве и здравни услуги
като не предвижда, че влошеното здраве може да се подобрява и чрез други
дейности извън системата на здравна помощ. Не включва и други продукти
на здравната помощ освен здравните подобрения, като информираност,
усложнения, смърт, медицински документи и др. Моделът носи много от
критиките на неокласическата теория за рационалния и добре информиран
потребител. Основан е на абстрактното разделяне на ползите от здравето
като потребителско и инвестиционно благо, което на практика не винаги е
възможно.
Търсенето на здравна помощ е количеството здравни услуги, което
потребителят желае да получи при обръщането му към здравни и лечебни
заведения в зависимост от няколко групи независими променливи фактори:
здравни – състояние на здравето на индивида; културно-демографски – пол,
възраст, семейно положение, образование, здравна култура ; икономически –
доход, цени на здравните услуги, цени на техните заместители, цени на
допълващи блага, здравно осигуряване, цена на времето на пациента; вкус и
предпочитания към лекар или здравно заведение; свързани с предлагането

20
на здравна помощ – наличие на лекари и здравни заведения, популярност и
квалификация, равнище на медицинските технологии и т.н.

Ключови характеристики на търсенето на здравна помощ са:

 То представлява междинно търсене, а основното търсене е на
здраве;
 Индивидът не е достатъчно информиран за видовете здравни
услуги, невинаги е рационален и обикновено зависи от
решението и информацията която му предоставя лекарят;
 Целите на търсене на здравни услуги също могат да бъдат
различни – освен търсене на здраве, получаване на медицински
документ, здравни грижи, разкрасяване, здравни услуги –
потребителски блага и др.
 Търсенето на повечето здравни услуги е нееластично от цената
и дохода, т.е. коефициентът на еластичност е под 1.

За измерване на търсенето на здравни услуги се прилагат различни

методи. Основните от тях са три: анализ на здравните потребности; метод
на ефективното търсене или обръщаемостта към здравна помощ; метод
„желание да се плати” за здравни услуги.
Предлагането и търсенето не си взаимодействат в здравния сектор по
традиционния за пазара начин. По-точно, обичайните ограничения, които би
трябвало да оказва търсенето върху предлагането тук не действат тъй като
търсенето на здравна помощ не е автономно. Всичко това води до анализа на
ролята на лекаря като доверено лице, представител на пациента.
Под функция на лекаря като доверено лице се разбира ролята му при
определяне здравния интерес на пациента и действията, свързани с това.

21
 Основната трудност в анализа на ролята на лекаря като доверено лице на
пациента е високата индивидуалност на връзката между лекар и пациент.
При това тази индивидуалност е двустранна - и по отношение на лекаря и по
отношение на пациента. Ето защо е почти невероятно наличието на идеални
взаимоотношения между лекар и пациент.
По-често е възможна грубата експлоатация на функцията на лекаря като
доверено лице – т.е. лекарите могат да предложат модел на потребление
който е изгоден за тях или за здравното заведение, т.е. носи повече приходи.
Това придава допълнителна важност на етичните норми на поведение в
здравния сектор. Медицинската етика е стандарт за такова поведение на
лекаря, който трябва да прави най-доброто за пациента.

Под търсене, индуцирано от предлагането се разбира ефектът, при

който лекарите като изпълнители на здравни услуги могат да създадат по-
голямо потребителско търсене, отколкото ако действат като идеални
посредници на своите пациенти. Търсенето индуцирано от лекарите е
различно от хиперлечението, което разкрива различието между нужното
лечение и действително проведеното. Може да се прояви хиперлечение без
данни за индуцирано търсене (например по желание на пациента). Обратно,
може да съществува търсене, индуцирано от предлагането, без да има
хиперлечение (когато пациентът предпочита да консумира по-малко услуги,
а е принуден от лекаря да ползва повече).

Наличието на търсене, предизвикано от лекарите е израз на монополната

сила на медицинската професия. В основата на тази концепция стои
хипотезата, че отделният лекар цели максимизирането на своя доход. Не
винаги причината за индуцирано от предлагането търсене е икономическият
интерес. Причината може да бъде чисто професионална – всеки следващ
пациент увеличава опита на лекаря и разширява неговата професионална

22
практика. В някои случаи може да има и образователна или експериментална
цел.
Този феномен (индуцираното търсене) е добре известен, но трудно се
доказва емпирично.

ПРЕДЛАГАНЕ И ИЗПОЛЗВАЕМОСТ НА БЛАГА ПРОИЗВЕЖДАНИ

ОТ ПУБЛИЧНИТЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Предлагането на блага от публичните организации е количеството

блага с дадено качество, което могат да предложат кадрите и заведенията в
рамките на максималния си капацитет. Функцията на предлагането зависи от
следните независими променливи: целева функция (административно-правен
статут) на публичното заведение, цените на благата (респективно
потребителски такси), цените на производствените фактори, използваните
технологии, броя на предлагащите, очакванията за бъдещи периоди и др.

Ключови характеристики на предлагането на блага от публичните

организации са:
 Висока степен на специализация на кадрите и технологиите, което
създава условия за слаба заменяемост между тях и създава
проблеми при сравнимостта на продукта;
 Нееластичност на предлагането в кратък период поради дългия
срок на обучение и специализация на кадрите (напр. в
здравеопазването, образованието, сигурността);
 Нееластичност на предлагането в дълъг период поради високата
стойност на новото строителство и технологиите в някои сектори;
 Наличие на хоризонтална (групова практика от еднородни
специалисти) и вертикална интеграция (насочване на пациента към
по-високо йерархично ниво – напр. специалист в доболничната
помощ, болница, специализирано заведение).

23
 Прилагат се два основни метода за измерване на предлагането на
блага от публичните организации, които се използват последователно: метод
за анализ на институционалната мрежа и метод за анализ на максималната
дейност, която може да се извърши в рамките на капацитета.
Използваемостта на блага произвеждани от публичните
организации е фактически потребеното обслужване или произведени
стокови продукти за даден период. Свърхизползваемостта е реализирането
на повече услуги от някакъв предпочитан оптимум, чието определяне има
относителен характер.

Характерно за използваемостта на здравна помощ е допускането на

резерв на капацитета, т.е. предпочитаният оптимум трябва да осигурява
резерв от легла и кадри за непредвидени ситуации. Съответно
недостатъчната използваемост се оценява като стойност, по-ниска от
оптимума. В болничната помощ на други страни се приема като оптимум –
80-85% средна използваемост на капацитета, но при спешните и
интензивните легла се допуска 70-75% като оптимална използваемост.
Съответно при плановите легла може да се зададе по-висок оптимум – 90%.
В извънболничната помощ също би трябвало в работното време на лекарите
да се предвиди време за амбулаторни посещения, за домашни посещения,
методична и административна работа. Следователно не целият фонд от
работно време трябва да се отделя за пациенти.
Съществуват различни показатели за измерване на използваемостта на
здравна помощ, които биват натурални (в брой) и стойностни (в пари).
Съответно те се разграничават и на показатели за доболничната и за
болничната помощ. По-долу ще се посочат основни показатели за измерване
на използваемостта на здравни услуги, приети в практиката на България и
други страни.

24
 В условия на здравно осигуряване при пълно покритие за всички
рискове, отпада естественият регулатор на индивидуалната покупка –
желанието или способността на пациента да плати. Тъй като
здравноосигурителният фонд заплаща за здравните услуги на осигуреното
лице, цената за пациента е равна на нула. Тогава потребителят чувства
вътрешна потребност да консумира повече от благата, отколкото ако трябва
да плати за тях. С други думи неговото търсене се придвижва надолу по
кривата на „търсенето”. Кенет Ероу описва тази ситуация под термина
„морален риск”. При нея се печели полза от осигурителното покритие за
осигуреното лице, но поради нарастване на количеството търсени услуги и
съответно разходите на осигурителния фонд, тя може да бъде редуцирана.
Моралният риск се среща в две разновидности. Първата е ефектът,
при който осигуреното лице увеличава вероятността на поява на събитието,
за което е осигурено. Втората разновидност произхожда от ценовата
еластичност на търсенето – при осигуряването се намалява цената на
здравните услуги за пациента и това води до нарастване на търсенето от
осигуреното лице.

Индикатор на моралния риск е нарастване на броя на първичните

посещения или консумацията на нетравматични и желани от хората
здравни услуги при равни други условия (непроменен брой население и
заболеваемост).
Познати са следните начини за намаляване на моралния риск:

 Споделяне на цената или стойността на консумацията с пациента (cost-

sharing)
 Осигуряване на пакет услуги при строго фиксирани цени или лимитиране
на осигурителното покритие;
 Функцията на общопрактикуващия лекар “пазач на входа” ;

25
 “Времето за чакане” като неценови фактор за ограничаване на моралния
риск.

ÏÀÇÀÐ И РЕГУЛИРАНЕ Â ПУБЛИЧНИЯ СЕКТОР

Ïàçàðúò å ÷àñò îò èêîíîìè÷åñêàòà ñèñòåìà íà íàöèîíàëíîòî ñòîïàíñòâî,

â êîÿòî ñå âúçïðîèçâåæäàò îòíîøåíèÿòà ïî ïîâîä íà ïîêóïêî-ïðîäàæáàòà íà
óñëóãè è ñòîêè .

Зà äà èçïîëçâàìå ïîíÿòèåòî “ïàçàð â çäðàâåîïàçâàíåòî” (òîâà âàæè è

çà êîéòî è äà å äðóã ïàçàð) å íåîáõîäèìî äà присъстват ñëåäíèòå
åëåìåíòè:
 Äà ñå èçâúðøâà ñòîêîâî-ïàðè÷íà èëè áàðòåðíà ðàçìÿíà ìåæäó
èçâúðøèòåëÿ íà çäðàâíè óñëóãè èëè ïðîèçâîäèòåëÿ (äèñòðèáóòîðà) íà
çäðàâíè ñòîêè è êëèåíòà - èíäèâèäóàëåí (ïàöèåíò, êëèåíò) èëè
èíñòèòóöèîíàëåí (ôèðìè, îðãàíèçàöèè).
 Öåíèòå äà ñà èêîíîìè÷åñêè îáîñíîâàíè è ñúîáðàçåíè ñ ïàçàðíèòå ñèëè.
Íàé-âàæíàòà õàðàêòåðèñòèêà íà ïàçàðà â ðàçáèðàíèÿòà íà
èêîíîìè÷åñêàòà òåîðèÿ å, ÷å òîé ñå ÿâÿâà ñïåöèôè÷åí íà÷èí íà
ðàçïðåäåëåíèå íà îãðàíè÷åíèòå ðåñóðñè (áëàãà) â åäíî îáùåñòâî âúç îñíîâà
íà ðàçïðåäåëåíèåòî íà áîãàòñòâîòî, ò.å. íà ñïîñîáíîñòòà íà êëèåíòà äà
ïëàòè. Òîâà ðàçïðåäåëåíèå ñå îñúùåñòâÿâà ïî ñëåäíèÿ íà÷èí. Ïðåäëàãàíåòî
ñå ðúêîâîäè îò öåíîâèÿ ñèãíàë ( óêàçâàù ðàâíèùåòî íà öåíèòå) , êîéòî ïúê
îòðàçÿâà òúðñåíåòî íà êîíñóìàòîðèòå. Â êðàéíà ñìåòêà ðåñóðñèòå ùå ñå
íàñî÷àò êúì ïðîèçâîäñòâîòî íà òúðñåíèòå îò îáùåñòâîòî áëàãà.
 èêîíîìèêàòà îáèêíîâåíî ñå èçõîæäà îò èäåàëíàòà ôîðìà íà ïàçàðíà
ñòðóêòóðà - ñúâúðøåíàòà êîíêóðåíöèÿ, ïðè êîÿòî ñà ñïàçåíè ñëåäíèòå
èçèñêâàíèÿ íà ñâîáîäíèÿ ïàçàð: ìíîãî íà áðîé íåçàâèñèìè ïðîèçâîäèòåëè è

26
ïîòðåáèòåëè; íàëè÷èå íà ïðîçðà÷íîñò è èíôîðìèðàíîñò çà ñúñòîÿíèåòî íà
ïàçàðà; åäíîðîäíîñò íà ïðåäëàãàíèÿ ïðîäóêò; ñâîáîäåí äîñòúï çà íîâè
ó÷àñòíèöè ; ñâîáîäíî öåíîîáðàçóâàíå è äð. Íà òàáëèöà 1 ñà ïðåäñòàâåíè
èçèñêâàíèÿòà íà ñâîáîäíèÿ ïàçàð è ïðîáëåìèòå çà òÿõíîòî ñïàçâàíå â
çäðàâåîïàçâàíåòî.
Òàáëèöà 1 Èçèñêâàíèÿ íà ñâîáîäíèÿ ïàçàð è ïðîáëåìè çà òÿõíîòî
ïðèëàãàíå â çäðàâåîïàçâàíåòî

Èçèñêâàíèÿ íà ñâîáîäíèÿ ïàçàð ïðè Ïðîáëåìè çà òÿõíîòî ïðèëàãàíå â

ñúâúðøåíà êîíêóðåíöèÿ çäðàâåîïàçâàíåòî
1.Äîáðå èíôîðìèðàí, ðàöèîíàëåí è 1.Ñëàáî èíôîðìèðàí, íåðàöèîíàëåí è
íåçàâèñèì êóïóâà÷. çàâèñèì ïàöèåíò
2.Ìíîãî íåçàâèñèìè è êîíêóðèðàùè ñå 2.Íÿêîè âèäîâå çäðàâíà ïîìîù ñå
ïðîäàâà÷è, îò êîèòî íèêîé íå âëèÿå îêàçâàò îò ìîíîïîëíè è îëèãîïîëíè
ñèëíî âúðõó öåíèòå. ñòðóêòóðè. Ôèíàíñîâèòå îðãàíè
îãðàíè÷àâàò èêîíîìè÷åñêàòà ñâîáîäà.
3.Ïðåäëàãà ñå õîìîãåíåí ïðîäóêò. 3.Çäðàâíèòå óñëóãè ñà
ðàçíîîáðàçíè, òðóäíî се äåôèíèðат è
ëåñíî ñå äèâåðñèôèöèðàò.
4.Цената се заплаща от 4.Цената ñå çàïëàùà îò трета
потребителя страна в повечето случаи.
5.Öåíàòà ñå îïðåäåëÿ ñâîáîäíî îò 5.Öåíèòå îáèêíîâåíî ñà ôèêñèðàíè
ïàçàðíèòå ñèëè. èëè ñèëíî ðåãóëèðàíè. Íàëè÷èå íà
íåïàçàðíè (ïóáëè÷íè) óñëóãè.

6.Ñâîáîäåí äîñòúï äî ïàçàðà çà íîâè 6.Ðàçðåøåíèå çà ïðàêòèêóâàíå â

ó÷àñòíèöè; ñâîáîäíî ïðåëèâàíå íà ðàìêèòå íà ñúñëîâèåòî; ðåñóðñèòå
ðåñóðñè. ñà ñïåöèàëèçèðàíè.

27
 Свободният пазар на здравни услуги не може да функционира
така, че да се спазват всички основни изисквания за успех. Ето защо
в икономиката на здравеопазването е доказана “концепцията за
провала на пазара в здравния сектор” (провал на свободния пазар).
Ïðоявите на този провал се дефинират и като “пазарни дефекти”.
Ìîãàò äà ñå èçòúêíàò ñëåäíèòå ïàçàðíè äåôåêòè â çäðàâåîïàçâàíåòî:
 Информационна асиметрия
 Ïóáëè÷íè áëàãà è áëàãà ñ âúíøíè åôåêòè
 òåçè ñëó÷àè ïàçàðúò íÿìà ñòèìóëè çà ïðîèçâîäñòâîòî íà äîñòàòú÷íî
òàêèâà áëàãà, çàùîòî ïîòðåáèòåëèòå íå ìîãàò äà ðàçáåðàò è îöåíÿò âñè÷êè
ïîëçè è íåîáõîäèìîñòòà äà ãè êóïóâàò.
Íàëè÷èåòî íà çíà÷èìè âúíøíè åôåêòè ïðè ïðîèçâîäñòâîòî íà çäðàâíè
óñëóãè îçíà÷àâà, ÷å äúðæàâàòà òðÿáâà äà ïîäêðåïÿ è êîíòðîëèðà
äåéíîñòèòå ñ öåë äà ñå ãåíåðèðà ïî-âèñîêî îáùåñòâåíî áëàãîïîëó÷èå.
Ñëåäîâàòåëíî ñàìàòà ïðèðîäà íà çäðàâíèòå óñëóãè îáóñëàâÿ äúðæàâíà
íàìåñà è îãðàíè÷àâà ïàçàðíîòî ôóíêöèîíèðàíå.
 Âåðòèêàëíà èíòåãðàöèÿ
Äðóãà ïðè÷èíà çà îòêëîíåíèÿòà îò ïðåäñòàâàòà çà ñâîáîäíèÿ ïàçàð â
çäðàâåîïàçâàíåòî å íàëè÷èåòî íà òåõíîëîãè÷íèòå âðúçêè íà âåðòèêàëíà
èíòåãðàöèÿ â îòðàñúëà.
 Íåñúâúðøåíà êîíêóðåíöèÿ
Êîíêóðåíöèÿòà å îãðàíè÷åíà íå ñàìî îò íàëè÷èåòî íà ìàëêî íà áðîé
èçâúðøèòåëè íà äàäåí âèä óñëóãè (íàïðèìåð ñúðäå÷íà õèðóðãèÿ,
àíãèîãðàôñêè ìåòîäè, êîìïþòúðíà òîìîãðàôèÿ è äð.), íî è îò âèñîêàòà ñòåïåí
íà èíäèâèäóàëèçàöèÿ íà ìåäèöèíñêèÿ òðóä. Íàïðèìåð ìåäèöèíñêèÿò
ñïåöèàëèñò ìîæå ëåñíî äà âíóøè, ÷å å íåçàìåíèì â îïðåäåëåíà îáëàñò.

28
 Çäðàâíî îñèãóðÿâàíå
Äðóãà ïðè÷èíà çà íåâúçìîæíîñòòà îò ñâîáîäíî ôóíêöèîíèðàíå íà ïàçàðà
å íàìåñàòà â много ñòðàíè íà çäðàâíîòî îñèãóðÿâàíå êàòî íà÷èí çà
îãðàíè÷àâàíå íà ôèíàíñîâèÿ ðèñê çà ïàöèåíòèòå â óñëîâèÿòà íà ïëàòåíè
çäðàâíè óñëóãè.
 Ôóíäàìåíòàëíî ãðàæäàíñêî ïðàâî
Ïðè÷èíà çà îãðàíè÷àâàíå ðîëÿòà íà ñâîáîäíèÿ ïàçàð â çäðàâåîïàçâàíåòî
å âúçïðèåìàíåòî íà çäðàâíàòà ïîìîù â íÿêîè ñòðàíè êàòî ôóíäàìåíòàëíî
ãðàæäàíñêî ïðàâî íà âñåêè èíäèâèä.  òîçè ñëó÷àé çäðàâíàòà ïîìîù ñå
ïðåäîñòàâÿ ïðåäèìíî áåçïëàòíî íà íàñåëåíèåòî.
Наïúëíî ñâîáîäíèÿò è êîíêóðåíòåí ïàçàð å íåïðèëîæèì êàòî
åäèíñòâåíà ôîðìà íà èêîíîìè÷åñêà îðãàíèçàöèÿ çà çäðàâåîïàçâàíåòî, òúé
êàòî íå ìîæå äà ïðîèçâåæäà âñè÷êè íåîáõîäèìè âèäîâå çäðàâíè óñëóãè è
ïðîäóêòè è äà ïîâèøàâà îáùåñòâåíîòî áëàãîсъстояние.È íàé-ñâîáîäíèÿò
ïàçàð íà çäðàâíè óñëóãè å ñìåñ îò ïàçàðíè è íåïàçàðíè îòíîøåíèÿ, êîèòî ñà
âúòðåøíî ïðèñúùè íà òîçè ñåêòîð.Ïîä ïàçàð â çäðàâåîïàçâàíåòî се ðàçáèðà
ïðåäèìíî ðåãóëèðàí ïàçàð.

Алтернативите на свободния пазар на здравни услуги са:

 Непазарно обществено производство
 Квазипазар в обществения сектор на здравна помощ
 Обществени покупки на частни здравни услуги и стоки
 Трансфер на доходи
 Регулиран смесен пазар с частни и обществени пазарни субекти
Ïîä ðåãóëèðàíå ñå ðàçáèðà âúçäåéñòâèå íà äúðæàâàòà èëè
äåëåãèðàí îò íåÿ îðãàí âúðõó ïðåäëàãàíåòî, òúðñåíåòî è öåíèòå íà

29
çäðàâíèòå óñëóãè è ñòîêè ÷ðåç îïðåäåëåíè èçèñêâàíèÿ, íîðìè, êðèòåðèè,
îãðàíè÷èòåëè è äðóãè.
Ðåãóëèðàíåòî ìîæå äà áúäå èêîíîìè÷åñêî (êîãàòî ñå îñúùåñòâÿâà
÷ðåç èêîíîìè÷åñêè ðåãóëàòîðè êàòî öåíè, äàíúöè, òàêñè è äð.) è
àäìèíèñòðàòèâíî (íàïðèìåð çàáðàíè, ðàçðåøèòåëåí ðåæèì è ò.í.) според
средствата , с които си служи. По признака “обект и начин на
регулиране” ñå ðàçãðàíè÷àâà êîñâåíî ðåãóëèðàíå, êîåòî å ñúçâó÷íî ñ
ïàçàðà (îñúùåñòâÿâà ñå ÷ðåç ñúçäàâàíå íà èêîíîìè÷åñêè óñëîâèÿ è áåç
äèðåêòíà íàìåñà â öåíîâèÿ ìåõàíèçúì è âúðõó ïàçàðíèòå ñèëè) è ïðÿêî
ðåãóëèðàíå, êîåòî å íåñúçâó÷íî ñ ïàçàðà.
Според признака “субект на регулиране” в çäðàâåîïàçâàíåòî ñå
ïðилагат íàé-÷åñòî ñëåäíèòå âèäîâå ðåãóëèðàíå:
 Äúðæàâíî ( îáùèíñêî) ðåãóëèðàíå
 Ðåãóëèðàíå îò çäðàâíîòî îñèãóðÿâàíå
 Ñúñëîâíî ðåãóëèðàíå
 Ðåãóëèðàíå îò îðãàíèçàöèè íà ïàöèåíòèòå
 Ñàìîðåãóëèðàíå - îò ñàìèòå ìåäèöèíñêè ñïåöèàëèñòè, ÷èèòî åòè÷íè
íîðìè ñëóæàò êàòî ìîðàëåí îãðàíè÷èòåë íÿ òåõíèòå äåéñòâèÿ.

ФИНАНСИРАНЕ НА ПУБЛИЧНИТЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Финансирането на публичните организации е съвкупност от начини

за набиране , разпределение и изразходване на парични средства ,
необходими за възпроизводството на дейностите, свързани с количествени и
качествени аспекти на човешкото развитие.

30
 Начините за финансиране на публичните организации са обобщена
характеристика на определени съвместими комбинации от начини за
набиране, разпределение и изразходване на финансови средства.

В зависимост от това дали финансовите ресурси се получават при

пряка продажба на услуги или стоки или минават през трето звено -
държавен бюджет, здравно-осигурителен фонд, фондация и т.н. се
разграничават директни и индиректни начини на финансиране,
представени по-долу. Практиката на развитите и демократичните страни
показва, че директните начини на финансиране са с незначително и по-слабо
приложение. Това се дължи на нарастващата тенденция на отделяне на
финансирането от страната на предлагането на редица публични блага,
което е форма на външен контрол над извършваната дейност и е начин за
защита на гражданина и консуматора от негативните влияния на преките
парични разменни отношения с предлагащите специалисти.

Индиректно финансиране:
 Бюджетно (правителствено) финансиране
- от държавния бюджет(на централното правителство)
- от местните бюджети (на провинции, общини и др.)
 Здравно и социално осигуряване
- задължително/ доброволно
- обществено/частно
 Дарителство чрез фондации
 Заплащане от работодателя
 Външно финансиране
Директно финансиране
 Заплащане от консуматори

31
 - от пациенти
- от организации
 Пряко дарителство
Таблица 1. Начини за финансиране на здравеопазването според
собствеността
Собственост върху фин. Ресурси Начин на финансиране
Обществено финансиране  Бюджетно (правителствено)
 Социално здравно осигуряване
 Външно обществено финансиране

Частно финансиране  Заплащане от консуматори

 Частно здравно осигуряване
 Заплащане за трудова медицина
 Външно частно финансиране
 Дарителство

Сред разгледаните начини за финансиране на здравеопазването в

последното десетилетие се обособяват като основни четири - бюджетно
(правителствено или данъчно), задължителни здравни осигуровки,
доброволни здравни осигуровки и директно заплащане за услуги. В
зависимост от съчетанието и доминирането на някои от тях се разграничават
три основни вида системи за финансиране на здравеопазните дейности:
 Система на бюджетно финансиране - доминира данъчното финансиране
от централен и/ или местен бюджети. В допълнение винаги се прилага и
директното заплащане от клиенти и може да присъства доброволно
здравно осигуряване. Такива са финансовите системи в Испания,
Великобритания, Италия, Португалия, Гърция и други.
 Социална осигурителна система - характерна с изградена национална
система за задължително здравно осигуряване, финансирано главно от
вноски. В допълнение винаги има бюджетно финансирани здравни
дейности, както и директно заплащане от пациенти и доброволно

32
 осигуряване. Такъв тип системи на финансиране на здравеопазването има
в Германия, Франция, Белгия, Холандия и други страни.
 Доброволна осигурителна система - за разлика от социалната тук
доминира доброволното здравно осигуряване в съчетание с директно
заплащане от клиенти и бюджетно финансиране на някои чисти публични
блага и социални здравни услуги. С такива системи се отличават САЩ и
Сингапур.
Тук трябва да се подчертае, че тази класификация е условна, тъй като
няма “чисти” системи за финансиране.
Основните проблеми, които се решават чрез финансовите
инструменти са свързани с:
 осигуряване на по-справедливо разпределение на ресурсите за здравни
цели между различните географски райони, дейности, звена и групи от
населението;
 контрол над здравните разходи с цел да не се допусне надхвърляне на
общата инфлация за страната;
 по-адекватно задоволяване на здравните потребности и нужди чрез
разширяване на покритието, ограничаване на бариерите за достъп,
мобилизиране на нови ресурси;
 ориентиране на здравната система към първичната здравна помощ;
 концентриране на ресурси в дейности, които са по-ефективни (от гледна
точка на стойността на единица резултат);
 повишаване на производствената ефективност на здравните заведения и
структури;
 засилване на индивидуалната отговорност за здравето ;
 привличане на ресурси и дейности от други сектори за комплексно
решаване на здравни проблеми и т.н.

33
 За да се решат приоритетните проблеми и задачи в различните страни
се извършват процеси на по-малки или по-значими промени и реформи във
системите на финансиране.
Тези промени протичат в нееднакви общи социално-икономически условия.
Като вземат предвид тези условия експертите на СЗО Р.Салтман и Дж.
Фигуерас (1997) разграничават пет групи страни в Европейския регион:
 страни със здравни системи тип Бисмарк с добре развити социално
осигурителни системи на финансиране (Австрия, Белгия, Франция,
германия, Люксембург, Холандия);
 страни със система тип Бисмарк, намиращи се в процес на преход
(Израел, Турция , Източна Германия);
 страни със системи тип Бевъридж с добре развити финансови системи
(Дания, Финландия,Исландия, Ирландия, Норвегия, Швеция,
Великобритания);
 страни неотдавна сменили система Бисмарк със система Бевъридж и
съответно социално-осигурителна система с бюджетна такава
(Гърция, Италия, Португалия, Испания) ;
 страни със здравни системи тип Семашко, които я сменят със система
Бисмарк и реформират радикално системите за финансиране от чиста
бюджетна към социална осигурителна система (всички бивши
социалистически страни).

УПРАВЛЕНИЕ НА ПРИХОДИТЕ И РАЗХОДИТЕ (на фирмите в

публичния сектор)

1. Особености на приходите на публичните организации

Приходите на съвременното публично заведение се отличават с няколко

особености :

34
 Множественост на източниците на финансиране. За разлика от
бюджетното заведение, което разполагаше само с един, два източника на
приходи и твърде ограничена икономическа самостоятелност, повечето
публични заведения, които са търговски дружества от обществения имат
над 5-6 различни източника, което позволява и по-целенасочено
управление.
 Основни източници са “трета страна”, т.е. индиректно финансиране,
което не е от прекия потребител. Такива са от договори с НЗОК и МЗ/
община. Обстоятелството на публично финансиране гарантира
значителна сигурност за лечебните заведения и създава условия на
бизнес-инкубиране за частните изпълнители на медицинска помощ.
Приходите от МЗ, НЗОК и община се отчитат като видове финансирания,
а не като приходи от продажби на услуги поради публичния характер на
тези приходи. В някои лечебни заведения приходите от НЗОК се отчитат
като приходи от продажба на услуги, което е по-правилно , тъй като това
са заработени пари от услуги, а не безвъзмездно дарени средства. По
подобен начин би трябвало да се третират и приходите от МЗ, които също
се договарят и отчитат срещу реално извършена дейност.
 Приходите се влияят от базата за финансиране, т.е. разчетната
единица – на глава, на случай, леглоден, посещение, вид услуга. Колкото
по-раздробен е ценоразписът и ако отчита отделните услуги, това
позволява да се генерират повече приходи.
 Приходите подлежат на засилена контролна и регулативна дейност
от страна на обществените фондове и каси – например приходите в
специализираната извънболнична помощ са силно лимитирани поради
наличието на регулативни стандарти за насочване към специалист и
лаборатория. Единствено при привличане на пациенти от други лечебни
заведения може да се кумулират повече приходи. Контролните органи на

35
 НЗОК следят за по-значително повишаване на приходите от касата и
правят чести проверки на такива лечебни заведения.

Приходите на съвременните лечебни заведения постъпват от :

 Договори за оказана диагностично-лечебна и профилактична помощ с
РЗОК
 Договори за определени медицински дейности извън задължителното
здравно осигуряване с МЗ
 Договори за определени медицински дейности извън задължителното
здравно осигуряване с община
 Договори с доброволни фондове за здравно застраховане (осигуряване)
 Директно заплащане от индивидуални и институционални клиенти по
цени на здравни услуги, оставащи извън гарантирания пакет
 Директно заплащане от пациенти на потребителски такси по Закона за
здравното осигуряване и други нормативни документи
 Целеви субсидии от държавата и/ или общината за инвестиции;
 Възстановяване на направени разходи от трета страна;
 Отдаване под наем на оборудване, помещения и площи съгласно
действащото
законодателство;
 Национални и регионални здравни програми за изпълнение на определени
дейности;
 Участие в научни изследвания;
 Обучение на специализанти, студенти и докторанти ;
 Дарения, завещания, помощи, лихви и други.

Факторите, които влияят върху приходите са : увеличаване на броя на

потребителите, увеличаване на дейността и приходите от отделния

36
потребител, повишаване на качеството води до по-високи приходи, зависят
не само от цените и количествата, но и от други фактори за конкуренция –
имидж на лечебното заведение и лекаря, налични технологии, квалификация,
условия на предоставяне на услугите и т.н.

2. Подходи за управление на приходите

Управлението на приходите съдържа различни подходи, които могат да се

прилагат комплексно.

Например един от подходите е управление на факторите, влияещи върху

приходите в посока ограничаване действието на негативните фактори и
стимулиране на позитивните фактори, увеличаващи приходите.

Друг подход към управление на приходите е оценката на приходите чрез

капитала. При него се проследяват показатели за обръщаемост на капитала .

П
Ок  , където
К
Ок е интегрален коефициент за обръщаемост на капитала;
П са получените приходи за даден период от време;
К е инвестирания капитал.

В по-детайлен разрез може да се анализира обръщаемостта на основния

производствен капитал (напр. медицинска апаратура, сградов фонд, леглови
фонд, съоръжения, линейки и автомобили) или обръщаемостта на оборотния
капитал (лекарства, консумативи, средства за заплати и осигуровки, други

37
текущи разходи). Прилаганите показатели отчитат приходите на единица
вложен капитал.

Трети подход, който може да се приложи от здравния мениджър е

управлението на приходите чрез мониторинг на печалбата. В тази насока
може да се реализират три варианта:
 Приходите нарастват пропорционално на печалбата – това е най-
добрият вариант, който не се нуждае от регулация;
 Приходите нарастват със забавен темп и печалбата намалява – тази
ситуация илюстрира проблеми, които се нуждаят от намеса – решения
за повишаване на печалбата (за нарастване на приходите и/или
намаляване на разходите);
 Приходите и печалбата намаляват – сигнал за загуби, при което са
нужни стратегически решения за иновации в продукта, пазарите или
други атрибути на маркетинга.

приходи

печалба

време

Въвеждане- Растеж- Зрялост- Насищане - Отпад

Фиг. 5. Фази на цикъла на живот на продукта

38
Друг подход към управлението на приходите е чрез метода “цикъл на
живот на продукта”. Въпреки силният традиционализъм на много от
медицинските технологии, медицинските услуги също могат да се
представят като намиращи се на определен етап от цикъла на собствения си
живот. Само че повечето от тях имат много голяма продължителност на
различните етапи. Например аспиринът е лечебно средство от преди 200
години, но първите ацетизалови продукти се заменят с обновени и по-
безопасни варианти на продукта. Докато ядрено-магнитният резонанс
навлизаше в България през 90-те години, то в новото десетилетие преминава
в етап “растеж”, а по-старият метод на образна диагностика - компютърно
аксиалната томография може би ще навлезе в етапа “зрялост”. Всъщност
тези методи не са напълно алтернативни и са необходими при определени
медицински индикации. При всяка медицинска технология се забелязва
обновяване на продуктите и производство на нови поколения по-
информативни, по-безопасни за пациентите и персонала, по-малко
ресурсоемки и медицински по-ефикасни диагностични и лечебни средства. В
този смисъл цикълът на живот трябва да се проследява за всяка отделна
разновидност на продукта.

3. Управление на разходите

Управлението на разходите на лечебното заведение е друг важен аспект на

финансовия мениджмънт на лечебното заведение. За повечето здравни
мениджъри това е квинтесенцията на финансовото управление, а всички
останали аспекти – приходи, финансов резултат се приемат като външни,
обективни или резултативни.

Практически най-приложимата класификация на разходите на лечебното

заведение е по икономически елементи, т.е. в нея се отразяват различните

39
производствени фактори – труд и осигуровки, лекарства и консумативи,
храна за болните и персонала, осветление, отопление, вода, пощенски и
телефонни услуги, амортизации, стопански разходи, командировки,
транспорт, текущи ремонти, основни ремонти, придобиване на дълготрайни
активи и други.

Разходите за труд са основен разход в повечето лечебни заведения, тъй като

здравеопазната дейност е трудовоинтензивна, а ролята на медицинския
специалист е незаменима от машината. Медицинските технологии в
повечето случаи подпомагат човека, повишават качеството на дейността,
подобряват здравната резултативност. Управлението на разходите за
компенсация на труда (включващи основни трудови възнаграждения,
допълнително материално стимулиране за щатен персонал, хонорари за
нещатен персонал и задължителни социални осигуровки заплащани за
сметка на работодателя) се насочва към привличане на по-известни и
квалифицирани лекари, икономизиране на разходите, намаляване на
гарантираната част от трудовото възнаграждение и превръщане на по-
голямата му част в променлив разход, приемане на действени и
стимулиращи вътрешни правила за разпределение на фонд Работна заплата в
зависимост от качеството и приноса на отделните звена и вътре в тях и др. В
тази връзка финансовият мениджър трябва да спазва изискванията на
нормативната уредба за регулиране на трудовите възнаграждения (за
лечебни заведения с над 50% държавно и общинско участие), която налага
обвръзката между счетоводния резултат за тримесечието и изменението в
общия фонд за трудовите възнаграждения.

Материалните разходи са променливи по своя характер и включват преди

всичко разходите за лекарства и медицински консумативи. В някои болници
те достигат 50-60% от общите разходи. Средно заемат около 15-30% от

40
разходите на болниците и под 5% от разходите на извънболнично лечебно
заведение.

Стратегиите които може да се упражняват от здравния мениджър към

материалните разходи са насочени към икономии до технологичния
минимум (но не и за сметка на качеството!), намаляване на загубите от
изтекли срокове на годност, замяна на скъпите продукти с техни по-евтини
аналози, използване на генерични лекарствени продукти, снижаване на
доставната цена при конкурсите за обществена поръчка или доставка,
отчитане на повече фактори освен доставната цена (експлоатационни
разходи, разходи за поддръжка, фармако-икономически влияния върху
средния престой и общите разходи и т.н.).
Таблица . Приходи и разходи на лечебно заведение
Отчет Отчет
Показатели 2011 в. 2010 в
г. х. лв. г. х. лв.
Всичко приходи 8735 8741
Нетни приходи от
продажби 5994 5894
По договор с РЗОК 5468 5466
КП 5205 5235
стентове и др. 263 231
Потребителски такси 104 96
Платени услуги граждани 142 119
Платени услуги фирми (в
т.ч. ДОФ) 2 7
Наеми 10 6
Други 268 200
Приходи от
финансирания 2720 2823
спешна помощ 651 757
Финансови приходи 21 24
Всичко разходи 11335 10510
Разходи по икономически
елементи 11326 10498
Разходи за материали 3280 3177

41
лекарствени продукти 1737 1627
медицински изделия и
консумативи 1023 985
Разходи за външни услуги 1336 1164
Разходи за амортизации 2178 2161
Разходи за
възнаграждения 3535 3110
Разходи за осигуровки 719 572
Други разходи 278 314
Финансови разходи 4 4
Извънредни разходи 0 0
Разходи за данъци от
печалбата 6 8
Текуща печалба/загуба -2604 -1769

Съвременна тенденция при лечебните заведения в България е към набъбване

на разходите за външни услуги – отопление, осветление, телефони,
пощенски, вода и канал, не само поради инфлационни процеси, но и поради
трансформиране на стопански разходи извършвани със собствен персонал в
разходи за външни услуги. Такива са изнасяне на храненето, чистенето,
прането, поддръжката на апаратурата, снабдяването с газове, извозване на
боклука и т.н. Някои болници упражняват публично-частно партньорство
като предоставят за приватизация и медицински дейности – лаборатории,
скъпа образна диагностика и др. Други сключват договори с частни
медицински лаборатории или центрове за ползване на определени услуги
(напр. скенер или ядрено-магнитен резонанс) срещу наем.

Болница “Токуда” се обслужва за много дейности от специализирани фирми

на корпорация”Токушукай” – хранене, изпиране, снабдяване с лекарства и
консумативи, поддръжка на апаратура. Също така поддръжката на
информационната система на болницата се изнася като външна услуга.
Предимствата на подобни стъпки се проявяват при наличие на конкуренция
на пазарите за външни услуги, вследствие на която може да се постигнат по-

42
добри договорености за цена и качество, както и да се контролира
качеството на всеки отделен етап от дейността. В случая с болница “Токуда”
се срещаме с корпоративна организация тип “кейрецу” – в центъра на
фирмената организация на корпорация Токушукай стои банка “Токуда”,
която обслужва всички фирми на групата. Може да се каже, че другият
център е самата болница, която се обслужва от няколко специализирани
фирми на корпорацията, които повишават непрекъснато качеството и
ефективността си.

Специфичен вид разход на лечебните заведения, който има много лица и

приложения в икономическия и финансов анализ са амортизациите.

В последната таблица виждаме разходите на една типична голяма

многопрофилна болница, която е трансформирала разходите за храна, вода и
отопление в разходи за външни услуги. Основен дял в разходите са тези за
компенсация на труда – разходите за възнаграждения на щатен и
извънщатен персонал и осигуровките от работодателя общо съставляват
около 45-57% от всички разходи през различните години. Разходите за
медикаменти се движат в диапазона 22-29% през годините. Разходите за
амортизации са също динамични и зависят от степента на износване,
обновяване и модернизиране на дълготрайните активи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гладилов Ст., Делчева Евг., Икономика на здравеопазването, Принцепс, 2009

2. Стоянов В., Основи на финансите, том втори, Галик,1998
3. Коларов Н., Методи на корпоративните финанси, С, 1998
4. Brealey S., Principles of Corporate Finance, International Edition, Fourth Ed., Mc
Grawhill Inc., 1991
5. Mc Laney E., Business Finance, Pitman Publ., 1997
6. Megginson W., Theory of Corporate Finance, Harper Collins, 1996

43
УПРАВЛЕНИЕ НА ФИНАНСОВИЯ РЕЗУЛТАТ

1. Форми на финансовия резултат

Финансовият резултат е стойностният израз на крайния

икономически резултат на търговското дружество или кооперация.

Въпреки че лечебните заведения имат като основна цел задоволяване на

здравните потребности на нуждаещите се от здравна помощ, финансовото
измерение на дейността им има своето значение. То представлява
стойностен израз на здравеопазната дейност, салдо на положителните и
отрицателни парични потоци за периода. Финансовият резултат осигурява и
средства за реинвестиии. Характеризира и управлението осъществявано от
здравния мениджър, както и конкурентоспособността на заведението.

Понятието “финансов резултат” може да бъде печалба или загуба. Терминът

„печалба“ може да има няколко разновидности – брутна печалба, облагаема
печалба, чиста печалба, неразпределена печалба. В законодателството за
юридическите лица се използват понятията счетоводен и данъчен финансов
резултат, а в това за физическите лица (еднолични търговци, свободно
практикуващи) – доход.

Брутната печалба представлява разликата между приходи и разходи по

Отчета за приходите и разходите. В нормативните документи тя се
наименова счетоводна печалба/загуба или счетоводен финансов резултат.

44
 2. Преобразуване на финансовия резултат

Счетоводната или брутната печалба подлежи на коригиране, т.е.

преобразуване с отчитане на определени в закона данъчни постоянни
разлики, данъчни временни разлики и други суми. Данъчните постоянни
разлики са счетоводни приходи и разходи непризнати за данъчни цели, като
с приходите се намалява счетоводния финансов резултат, а с разходите – се
увеличава. Например ако лечебното заведение е отчело разходи за
несвойствена дейност или е преразходило средствата за фонд Работна
заплата над възможната граница от регулирането , то с тези разходи ще се
увеличи счетоводният финансов резултат. Лечебното заведение може да
дарява (но обикновено то е обект на дарителство) до 10% от положителния
счетоводен финансов резултат, но не повече от 65% от счетоводната печалба.
Ако е отразило приходи, които не се признават за данъчни цели – с тях ще се
намали счетоводният финансов резултат.

Данъчни временни разлики са приходи и разходи признати за данъчни

цели в година различна от счетоводното им отчитане. Тогава в годината на
счетоводното им отчитане се увеличава или намалява счетоводният
финансов резултат, а в годината на данъчно признаване съответно се
намалява с тях или се увеличава счетоводният финансов резултат.

В резултат на преобразуването на счетоводния финансов резултат се

формира облагаемият финансов резултат, или данъчният финансов
резултат, който може да бъде данъчна печалба или данъчна загуба.
Данъчната печалба се дефинира като данъчна основа, тъй като е база за
данъчно облагане.

45
Данъчната ставка се определя от Закона за корпоративното подоходно
облагане и е единна за всички стопански субекти – юридически лица в
размер на 10%. Бюджетните лечебни заведения и НЗОК като бюджетна
институция се облагат със ставка от 3% върху приходи от стопанска дейност.

Данъчният период за облагането е календарната година.

Освен корпоративен данък върху печалбата, по същия закон се извършва и
облагане на някои разходи в момента на тяхното възникване - т.н.
данъци върху разходите, които са при същата ставка от 2008 г. – 10%. С
данък върху разходите се облагат:
А) представителни разходи свързани с дейността
Б) социалните разходи, предоставени в натура на целия персонал вкл.
и наети по договор за управление и контрол. Те включват и разходи до 60 лв
месечно за всяко заето лице за вноски за доброволно пенсионно и здравно
осигуряване , доброволно осигуряване за безработица и/или професионална
квалификация и/ или застраховка “Живот”, ако е свързана с инвестиционен
фонд, както и разходи за ваучери за храна в размер над 40 лв за всяко наето
лице. Не се облагат разходите за транспорт на персонала и наетите по
договори за управление и транспорт от местоживеенето до местоработата
при определени условия.
В) разходи, свързани с експлоатация на превозни средства, когато с
тях се осъществява управленска дейност.

След приспадане на данъците се получава чистата печалба, която е от най-

голям интерес за собствениците. Тя може да бъде източник на средства за
резервен фонд, за реинвестиции и за дивиденти. Останалата неизползвана
печалба след изплащане на дивидентите на собствениците и начисленията за
резерви е неразпределена печалба. Тя е от съществено значение за целите
на нови инвестиции.

46
На фиг . 6 са представени различните интереси на икономическите субекти
към различните видове финансов резултат (приемаме, че това е печалба).

Мениджъри – БП, НП

Държава – печалба Собственици – ЧП

БП, ОП НП

Кредитори –БП, НП

Фиг. 6.Различни интереси към видовете печалба

БП- брутна или счетоводна печалба
ОП – облагаема печалба
ЧП - чиста печалба
НП – неразпределена печалба

Върху финансовия резултат или печалбата влияят някои фактори,

класифициране на основни, допълнителни и данъчни регулатори.

Основните фактори за формиране на печалба са инвестициите, текущите

разходи, приходите, материалните запаси, вземанията. Основно правило,
което трябва да се спазва от здравния мениджър е разходите да се откупуват
бързо, да се намаляват запасите, да се повишават продажбите по
икономически значими цени. Допълнителни фактори влияещи на
печалбата са финансовите и извънредните приходи и разходи, но тяхната
роля е практически маргинална в здравеопазването.

47
Данъчните регулатори са законови положения , които характеризират
данъчни облекчения или минимална и регионална държавна помощ.
Българският червен кръст не се облага с корпоративен данък.

Данъчни облекчения се правят при наемане на безработни лица

(регистрирани като безработни от повече от една година или над 50 години
или с намалена трудоспособност) на трудови правоотношения за не по-малко
от 12 последователни месеца . Корпоративният данък се преотстъпва изцяло
на специализирани предприятия ако наемат хора с увреждания при
определени параметри (напр. ако 30% от персонала е с увреден слух и т.н.)
или се преотстъпва пропорционално на броя на хората с увреждания.
Корпоративният данък се преотстъпва в размер на 50% на създадените със
закон здравноосигурителни фондове (НЗОК) за стопанската им дейност,
която е помощна за основната им дейност.

Данъчни облекчения отговарящи на изискванията за регионална държавна

помощ се дават на общини с по-висока безработица с 35% или повече от
средната за страната, но ако са включени в определен списък.

3. Стратегии за управление на финансовия резултат

Управленските стратегии за повишаване на печалбата се

разграничават в два подхода:
 Търговски подход – при който се генерира текуща печалба, която
е нетрайна. Тя се гарантира от приходите и текущите разходи, без
влияние от инвестиции.
 Маркетингов подход – генериране на дълготрайна печалба чрез
синхронни инвестиции, производството на нови продукти (здравни
услуги, нови технологии и методи в диагностиката и лечението),

48
 нови пазари. Печалбата се постига с интензивни фактори – цени,
разходи, иновации, нови продукти и т.н.

За определяне на разходопокривното ниво на дейността на лечебното

заведение е подходящ методът “Анализ на критичната точка” (break even
point analysis).

4. Анализ на критичната точка

Анализът на критичната точка показва това равнище на дейността на

лечебното заведение или структурната единица, при което приходите
покриват всички разходи. Разширяването на дейността над критичната точка
носи печалба, а свиване на дейността под критичната точка носи загуби.

За целта използваме класификацията на разходите на лечебното заведение

или негова отделна структура на фиксирани (постоянни) и променливи.
Фиксираните разходи представяме в общ вид (общи фиксирани разходи) за
заведението, а променливите разходи са на единица продукт, т.е. средни
променливи разходи. Също така е важно да изберем една интегрална
единица за дейността, чиято цена трябва да е известна за целите на анализа.
Например в извънболнично лечебно заведение (консултативните кабинети)
може да се приеме като интегрална единица за дейността – посещението, за
лабораториите – единица изследване, за болница – преминал болен.
Проблемът е, в това, че лечебното заведение е мултипродуктово, т.е.
предлага множество продукти при различни цени. Ето защо е необходимо да
се намери средната цена на единица условен продукт, която е равна на
съотношението между сумата от всички приходи и броя на единиците
дейност. Формулата която показва разходопокривното ниво на дейността е:

49
 ОФР
(1)Ткр.= , където
Цср  СПР

Ткр. е критична точка на дейността;

ОФР са общи фиксирани (постоянни разходи);
Цср. Е цена на единица дейност или средна цена на единица дейност;
СПР са средни променливи разходи (за единица дейност).

Ще вземем един пример за илюстриране на метода.

Каква е критичната точка на дейността на специализирана болница със

следните данни: средна цена за случай – 200 лв, планиран бр. болни – 5000,
разходи за работни заплати в зависимост от дейността – 400 хил.лв,
медикаменти – 150 хил. лв, консумативи –50 хил. лв, дълготрайни активи –
500 хил. лв, амортизационна норма – 20%?

Критична точка = (0,2 х 500 000):

[200 – (400000+150000+50000):5000] = 1250
В качеството си на фиксирани разходи ще приемем амортизационните
отчисления на придобитите дълготрайни активи – 0,2 х 500000 лв. В
задачата се подсказва, че и трудовите разходи са променливи, тъй като
зависят от извършената дейност.Елементите на променливите разходи са
разходи за труд, медикаменти и консумативи. Критичната точка е 1250
преминали болни, което означава, че болницата ще има голяма печалба, тъй
като планира през нея да преминат 5000 пациенти.

Методът на критичната точка има не само алгебрично, но и представяне. На

графиката по-долу е илюстрирано приложението на графичния метод за

50
 анализа на критичната точка. Областта под точката показва загуби, а над
точката – печалба.

Приходи
Разходи и
приходи

Общи
печалба
променливи
разходи
250 000
Ткр.
загуби Общи
100 000 фиксирани
разходи
Брой болни
1250 5000

ЛИТЕРАТУРА

1. Стоянов В., Основи на финансите, том втори, Галик,1998

2. Коларов Н., Методи на корпоративните финанси, С, 1998
3. Brealey S., Principles of Corporate Finance, International Edition, Fourth Ed., Mc
Grawhill Inc., 1991
4. Mc Laney E., Business Finance, Pitman Publ., 1997
5. Megginson W., Theory of Corporate Finance, Harper Collins, 1996

ФИНАНСОВ АНАЛИЗ

1. Източници на финансова информация

1.2. Счетоводен баланс

„Баланс“ произлиза от френски и означава равенство. В счетоводството
изразява равенство между сумата на активите и сумата на източниците за
тяхното финансиране.

51
Счетоводният баланс е способ на частния счетоводен метод използван, за
да се създаде обобщена информация за капитала на предприятието към
определен момент по конкретен имуществен състав и по източници за
финансиране.

Основните ключови характеристики, които се открояват в тази дефиниция

са следните:

 капиталът се разглежда в два аспекта – по конкретен състав и от

какви източници е финансиран;
 капиталът се показва към определен момент обездвижен;
 балансът се показва в синтезиран вид;
 в двата му аспекта според конкретния имуществен състав и според
неговия произход капиталът се представя в стойностно изражение.

Счетоводният баланс отразява състояние към определен момент чрез

обобщаване на информация и е ориентиран към миналото т.е. отразява
стопански явления и процеси, които вече са се случили в предприятието, т.е.
в лечебното заведение разгледано като фирма. Това обаче не означава, че той
няма прогностични възможности или не може да се използва за целите на
планирането като важна функция на управлението. Той би могъл да се
разработи на основата на прогностични и планови данни.

Счетоводният баланс съдържа в себе си много аналитични възможности, а

именно анализът е един от етапите на прогнозирането, планирането и
контрола.

52
По своя строеж в класическия си вид счетоводният баланс представлява
таблица с два раздела. В едната част наречена актив се представят
активите на предприятието, класифицирани в групи по определени
признаци. В другата част наречена пасив се представят също класифицирани
по определени признаци източниците, чрез които е финансирано създаването
на активите т.е. показва се произходът на капитала на предприятието.
Следва да се разграничава понятието пасив от пасиви на
предприятието. Пасивът на баланса е тази част от него, която показва
произходът на капитала на предприятието. Пасиви на предприятието са
задълженията на организацията към физически и юридически лица, от които
то под някаква форма е получило средства за временно ползване. От друга
гледна точка собственият капитал е капиталът на собствениците,
акционерите, които, когато дружеството се управлява от професионален
мениджмънт по-скоро изглеждат като външни лица, които очакват
възнаграждение за капитала, който са предоставили. В този смисъл
разграничението между пасив и пасиви е условно.

Активи и пасиви се посочват в баланса ако е възможно да бъдат достоверно

измерени и съществува достатъчна вероятност предприятието да увеличи
активите си или да намали пасивите си. Международните счетоводни
стандарти (МСС) не регламентират точната форма, в която да се съставя
счетоводният баланс. Допускат както едностранната форма, така и
двустранната форма. Двустранната форма обаче се предпочита в
практиката, защото е по-пригледна и позволява по-лесно да се разкриват и
анализират основни балансови зависимости.

Счетоводният баланс има своя структура. В хоризонтален аспект тази

структура се изразява в последователността, в която се представят активите
и техните източници. Техните стойности се представят в баланса по

53
състоянието им в края на текущата и в края на предходната година. Това
позволява да се определи изменението по балансови статии както за
активите така и за източниците за една година.
Според момента на съставянето му счетоводният баланс може да бъде
начален, месечен, тримесечен, годишен, приключителен и
ликвидационен. Начален баланс се съставя към момента на юридическото
признаване на ново или преобразувано предприятие. Приключителен
счетоводен баланс се съставя при прекратяване на предприятие в резултат на
обединяване или сливане на дейността му с тази на друго предприятие.
Ликвидационен баланс се съставя при ликвидация на предприятие.
Според събитието, за което се съставят счетоводните баланси биват
редовни и извънредни.

Както активите така и техните източници се представят в баланса в

обобщени еднородни групи, които се наричат статии на баланса. Статиите
на баланса, които представят обобщено отделни групи активи се наричат
активни, а тези, които съответно представят отделни групи източници на
активи, се наричат пасивни. Има исторически периоди, в които се
разграничаваха също основни и корективни статии на баланса. Това беше
правено, за да се предостави чрез баланса по-голям обем информация.
Например някои от активите са били посочвани в баланса по стойност в
момента на придобиването им независимо, че с течение на времето тази
стойност е намаляла чрез корективните балансови статии се е предоставяла
информация именно за тези протекли изменения. Отразявани са били в
противоположната страна на основните статии и понеже са били смаляващи
се наричат контрални.
На съвременния етап предлаганият формат на баланса няма корективни
статии. За изключение може да се приеме трета група от раздел А собствен
капитал на пасива, наречена резерв от последващи оценки, но по принцип

54
активите се представят в баланса пряко по нетната им стойност, която се
определя извън баланса като разлика между отчетната им стойност и сумата
на корективите за периода. В предпочитаната сега форма на счетоводен
баланс в часта на актива се разграничават раздели, групи и статии. Разделите
се обозначават с главни букви на кирилица. Групите се обозначават с
римски, а статиите с арабски числа. В актива разграничаваме следни раздели
– раздел А записан, но не внесен капитал, раздел Б – не текущи,
дълготрайни активи, раздел В – текущи или краткотрайни активи и раздел Г
– разходи за бъдещи периоди. В раздел Б не текущи или дълготрайни активи
са разграничени група на нематериални активи, на дългосрочни материални
активи, на дългосрочни финансови активи.
Към нематериалните активи се отнасят интелектуалните продукти и
продуктите от развойна дейност.
Търговската репутация е актив с по-особена същност, който в българските
условия не е много характерен. Търговска репутация се появява, когато едно
предприятие закупи друго предприятие като последното загубва
юридическата си самостоятелност и продължава да работи като част от
придобилото го предприятие. Търговската репутация е разликата между
разходите, които са направени за придобиването на това предприятие и
справедливата стойност на неговите активи. Търговската репутация може
да бъде положителна и отрицателна. Положителната търговска репутация
най-често е резултат на цената на т. нар. неосезаеми активи. Например
водещи конструктори.

Втора група в раздела за дълготрайни активи са дълготрайните материални

активи – земи, сгради, машини, оборудване, апаратура.
Трета група в този раздел са дългосрочните финансови активи. Във връзка
с придобиване на акции и дялове от други предприятия трябва да се има
предвид, че диференцирането на балансовите статии става според степента

55
на контрола, който инвестиращото предприятие придобива в резултат на
инвестирането в друго предприятие. Например ако става дума за
инвестиране в смесени предприятия, то участието на предприятието може да
е или чрез съвместно контролирани дейности или чрез съвместно
контролирани активи или чрез съвместно контролирани стопански единици.
В първия случаи предприятията се договарят за създаване на определен
продукт (напр. здравни услуги), но всеки съдружник използва собственото
си имущество и се финансира сам. При съвместно контролирани активи
става дума за съучастие при изграждането и експлатацията на медицинска
апаратура, здравни съоръжения, медицински транспортни средства и др., но
всеки съдружник поема своята част от разходите и получава своята част от
приходите от дейността на смесено предприятие върху което нито един от
участниците няма едноличен контрол. При съвместно контролиране на
стопански единици всеки съдружник отчита инвестицията си.
Лечебните заведения, които са фирми или кооперации могат да правят и
други дългосрочни инвестиции - в инвестиционни дружества, облигации,
държавни ценни книжа и т.н.
В раздел „В“ са показани текущите активи – материалните запаси,
вземанията и краткосрочните инвестиции, както и паричните средства. В
раздел „Г“ са разходи за бъдещи периоди.

Структурата на пасива на баланса също има 4 раздела. Първият раздел

„А“ е на собствения капитал. Премиите от емисии са резерви, които се
формират в резултат на положителна разлика между емисионната цена на
акциите и техния номинал. Има някои нормативни разпоредби, които
задължават предприятията при наличие на положителен финансов резултат
да отчисляват част от печалбата за резерви до достигане на изискуемото
ниво. Още при учредяване на дружеството в самия учредителен акт може да
е предвидено и създаването на допълнителни резерви.

56
В група 5 е показано натрупване на печалба или загуба или по-точно
неразпределена печалба или непокрита загуба.

В тази форма на баланса в самостоятелен раздел Б са показани провизии и

сходни задължения. Първата група в този раздел са провизии, пенсии и
други подобни задължения. Провизиите са заделени за събития, които се
очаква да се случат през отчетния период, но не може точно да се определи
кога и да се предвиди точно финансовата им тежест.
Следващият раздел е свързан със задълженията или привлечения
капитал. Те са показани в осем групи като във всяка една от тях се посочва
до една година, над една година. Последния раздел се нарича финансиране и
приходи за бъдещи периоди. В счетоводния баланс прилаган от малки и
средни предприятия, които имат право да прилагат облекчена форма на
финансова отчетност разделите са същите, но групите и особено статиите на
баланса са много по-синтезирани. Това се обяснява с обстоятелството, че
обществената значимост на информацията за тези предприятия е по-малка.
На основата на счетоводния баланс може да се анализира финансовата и
капиталова структура. Може да се определи дали капиталът е нараснал в
сравнение с предходния период или не. За да се определи поддържането на
капитала се следва следния подход:

 определят се активите, създадени от собствения капитал т.е. т. нар.

нетни активи; за целта от стойността на актива на предприятието се
спадат всички пасиви;
 към нетните активи се прибавят дивидентите изплатени от печалбата
за предходната година и се спадат направените дялови вноски от
собствениците през периода;
 ако полученият резултат е по-голям в сравнение с този от предходния
период то предприятието поддържа капитала си, той е нараснал;

57
 1.2. Отчет за приходи и разходи

Отчетът за приходите и разходите съдържа синтезирана финансова

информация за извършените разходи и, от друга за получените приходи и
финансовия резултат.

Приходите и разходите формират основните два елемента на отчета за

приходите и разходите. Елементът разходи се определя най-общо като
намаляване на активи или увеличаване на пасиви, а елементът приходи
представлява увеличаване на активи или намаляване на пасиви.

Третия елемент на отчета за приходите и разходите е резултат от

съпоставянето на първите два елемента. Това е финансовият резултат,
който може да бъде печалба или загуба

Отчетът за приходите и разходите е регламентиран със Закона за

счетоводството. Има четири раздела за разходите и три раздела за
приходите.
Първият раздел се отнася до разходите и приходите за дейността. Налице
е възможност за тяхната съпоставка. При това съпоставяне на приходите и
разходите за дейността следва да се вземат под внимание измененията в
остатъците на незавършеното производство, на продукцията и на разходите
за бъдещи периоди. Съпоставянето на тези две части на раздела осигурява
информация за финансовия резултат от дейността и то предимно на
основната дейност, обект на предприятието.
Вторият раздел се отнася до финансовите разходи и до финансовите
приходи, а третият до извънредните разходи и извънредните приходи.

58
В частта за разходите има и четвърти раздел, в който се записват данни за
начислените данъци за сметка на печалбата, т.е. разходи за данък. Тук са
включени и данъците за общините.

Отчетът за приходите и разходите е елемент на годишния счетоводен отчет.

Всяко текущо осчетоводяване на разходи и приходи следва да се съобразява
с отчета за приходите и разходите.
Според регламента отчета за приходите и разходите се попълва в хиляди
левове и цели числа. Вертикалната структура на двете страни е съставена от
две колони – за текуща година и предходна година. Данните в колоните
предходна година и на двете страни се вземат от колоната текуща година на
отчета за приходите и разходите от предходния отчетен период.
Тъй като в отчета на приходите и разходите някои сметки участват с
намаленията и увеличенията на остатъците си, преди да се започне неговото
попълване се изготвя справка. Тази справка се отнася за продукцията,
незавършеното производство и нефинансовите разходи за бъдещи периоди.
По синтетични счетоводни сметки се начисляват намаленията и
увеличенията, а след това и изменението въз основа на началните и крайните
салда от оборотната ведомост. Разликата между намаленията и увеличенията
се записва с положителна или отрицателна стойност на съответното място в
отчета за приходите и разходите.

1.3. Парични потоци

Здравеопазната дейност може да се представи като съвкупност от парични

потоци (cash flow) – входящи и изходящи, положителни и отрицатели,
оперативни и инвестиционни.

59
 Паричните потоци са парични средства, които се насочват към
лечебното заведение и такива, които го напускат.

Паричните потоци се класифицират по различни признаци. В зависимост от

посоката на движението биват:
 Входящи (cash inflow) – например постъпления от НЗОК,
плащания на пациенти за платени услуги, получени наеми,
получени дарения
 Изходящи (cash outflow) – например заплащане за доставени
медикаменти, плащане за осветление, отопление, ВиК, плащане на
данъци и т.н.

Целта на здравния мениджър е да увеличи входящите парични потоци и да

ограничи изходящите. Тези понятия обаче не са идентични със счетоводно
водените приходи и разходи.

В зависимост от обхвата и съдържанието, паричните потоци се подразделят

на:
 Нетен паричен поток – изразява движението на паричните
средства и разликата между тях в началото и в края на съответния
период. Той може да бъде положителна или отрицателна величина.
 Конвенционален (традиционен) паричен поток – отразява тези
парични средства, които остават на разположение в лечебното
заведение, а именно брутна печалба плюс амортизации.
 Оперативен паричен поток – характеризира движението на
краткотрайните активи. Включва постъпленията от здравни услуги,
както и разходите за лекарства и медицински консумативи, храна,
стопански консумативи, разходи за заплати и осигуровки и други

60
 производствени фактори. Тук се имат предвид само платените
фактори, а не взетите на кредит.
 Общ (генерален) паричен поток – отразява цялото финансово
състояние на лечебното заведение, като включва парични потоци
за краткотрайните активи, инвестиционни парични потоци за
дълготрайните активи и парични потоци за финансовите активи.
Най-голямо значение имат първите два елемента на общия паричен
поток.

Отчитането на паричните потоци се извършва по два метода:

 Пряк метод – при който постъпленията и плащанията се
извличат директно от счетоводните регистри, т.е. от
счетоводните сметки за отчитане на парични средства.
 Косвен метод – при него печалбата (загубата ) се коригира с
безналичните сделки и операции, за да се получи нетният
оперативен поток. Например безналични операции са отчитане
на амортизации, отразяване на текущи вземания и задължения и
други сделки, които се отнасят до финансовата и
инвестиционната дейност.
Лечебните заведения попълват Отчет за паричните потоци като елемент на
годишния счетоводен отчет.

2. Финансов анализ

Основни източници на финансова информация за лечебното заведение –

търговско дружество са счетоводният баланс, отчета за приходи и разходи и
отчет за паричния поток. Получените данни се агрегират или дезагрегират с
помощта на редица формули, които са инструментите на финансовия анализ.

61
Така се дава определена оценка на финансовото състояние на финансово-
икономическите параметри на дейността и управлението.

Финансовият анализ е методология и инструментариум за

агрегиране и дезагрегиране на информацията в основните финансово
счетоводни отчети и други източници на информация за характеризиране и
оценяване дейността на лечебното заведение от финансово-икономическа
гледна точка.

Финансовият анализ има предимно констативно-диагностичен характер, но

информацията от него може да послужи за вземане на управленски решения.
Същността му е в изчисляването и оценяването на стандартизирани
финансови показатели с цел да се изследват значими съотношения и
тенденции, процеси на динамика и да се определят насоките за развитие и
оптимизиране на управлението.

Финансовите показатели се подразделят на:

А.В зависимост от подхода при изчисляването им:
1. Показатели за структура – с величини за един и същи период.
Например структура на капитала, на активите, на пасивите и
т.н.
2. Показатели за динамика – съпоставят се величини за различни
периоди . Например темп на изменение, абсолютно изменение
на приходите и на разходите.

Б. В зависимост от източниците на информация :

1. Показатели с информация от счетоводния баланс – за активи
и пасиви и техните елементи
2. Показатели с информация от отчета за приходи и разходи

62
 3. Показатели с информация от отчета за паричния поток
4. Показатели с информация от други източници.

В. В зависимост от вида на информацията, която се сравнява и

оценява при анализа се различават:
1. Показатели за рентабилност – характеризират количествено
финансовата ефективност на приходите от продажби, на
собствения капитал, на пасивите и на активите.

a. Коефициент на рентабилност на приходите от

продажби = финансов резултат /нетен размер на
приходите от продажби
b. Коефициент на рентабилност на собствения капитал =
финансов резултат / собствен капитал
c. Коефициент на рентабилност на пасивите = финансов
резултат / пасиви
d. Коефициент на капитализация на активите = финансов
резултат / активи

Таблица 29. Коефициенти на рентабилност на болница

Показател 2010 2011 2012
Коеф. на
рентабилност
0.039 0.011 -0.015
на приходите
от продажби
Коеф. на
рентабилност
на 0.045 0.085 0
собствения
капитал

63
При реализиране на печалба и четирите коефициента са положителна
величина. Целта на мениджъра трябва да е насочена към повишаване на
стойността на показателите за рентабилност. При взети заеми се сравнява
лихвата с процентната рентабилност (за капитализация на активите) като
рентабилността на активите трябва да е по-висока от лихвения процент.

2. Показатели за ефективност – характеризират съотношенията

между приходи и разходи.
a. Коефициент на ефективност на разходите = приходи /
разходи
b. Коефициент на ефективност на приходите = разходи /
приходи

Таблица 30. Коефициенти на ефективност на приходи и разходи на

болница
Показател 2010 2011 2012
Коеф. на
ефективност
1.004 1.011 0.9852
на
разходите
Коеф. на
ефективност
0.996 0.9888 1.015
на
приходите

Колкото първият коефициент е по-голям от 1 и колкото вторият коефициент

е по-малък от 1, толкова по-добри са резултатите по отношение на тези
видове ефективност.

3. Показатели за ликвидност – характеризират количествено

способността на дружеството да изплаща текущите си

64
 задължения с наличните краткотрайни активи (без разходи за
бъдещи периоди).

a. Коефициент на обща ликвидност = краткотрайни активи /

краткосрочни задължения
b. Коефициент на бърза ликвидност = (краткосрочни
вземания+краткосрочни инвестиции+ парични средства)/
краткосрочни задължения
c. Коефициент за незабавна ликвидност = (краткосрочни
вземания + парични средства) / текущи задължения
d. Коефициент за абсолютна ликвидност = парични средства /
текущи задължения

Таблица 31. Коефициенти на ликвидност на болница

Показател 2010 2011 2012
Коефициент
на обща 1,14 1,41 1,04
ликвидност
Коефициент
на бърза 1,47 1,19 0,94
ликвидност
Коефициент
на
0,54 0,66 0,69
абсолютна
ликвидност

Финансовите експерти твърдят, че показателите за ликвидност трябва да са

над 1, за да има спокойствие във фирмата по отношение на изплащането на
задълженията. От друга страна обаче прекалено голямата ликвидност
противоречи на рентабилността, тъй като това означава че се държат много
свободни пари, без да се влагат в оборот и дейност.

65
 4. Показатели за финансова автономност – характеризират
степента на финансова автономност на фирмата от кредитори.
a. Коефициент за финансова автономност = собствен капитал /
пасиви
b. Коефициент на задлъжнялост = пасиви / собствен капитал

Таблица 32. Коефициенти на финансова автономност на болница

Показател 2010 2011 2012
Коефициент
на финансова 0.08 0.13 0.13
автономност
Коефициент
на финансова 12.47 7.87 7.51
задлъжнялост

Разгледаните показатели за финансов анализ представляват част от

цялостната методология за анализ и оценка на финансовото състояние. Те са
основните с които могат да работят и здравните мениджъри.
ЛИТЕРАТУРА

1. Стоянов В., Основи на финансите, том втори, Галик,1998

2. Коларов Н., Методи на корпоративните финанси, С, 1998

3. Brealey S., Principles of Corporate Finance, International Edition, Fourth

Ed., Mc Grawhill Inc., 1991
4. Mc Laney E., Business Finance, Pitman Publ., 1997
5. Megginson W., Theory of Corporate Finance, Harper Collins, 1996

66
67