55541 Hz

Николина Колева

СОЦИАЛНА МЕДИЦИНА

Университетско издателство „Св. Климент Охридски

София *2014
€ Николина Великова Колева
2004,2014
с Университетско издателство „Св. Климент Охридски“
ISBN 978-954-07-3729-4
Към читателя

С настоящото учебно помагало искаме да Ви помогнем да се ориентирате

по-свободно в намирането на отговор на въпроса за общественото здраве -
какво е то и как можем да го съхраним и опазим като цяло.
Във връзка с това съдържанието на учебното пособие е структурирано в
три части: първата е въвеждаща, а другите две са посветени на основния
предмет на социалната медицина - общественото здраве и здравеопазната
система.
В хода на работа с учебника Вие ще имате възможност да допълвате
познанията си по обсъжданите въпроси; да преосмисляте от нова гледна
точка своите представи за същностните характеристики, измерителите и
съвременните тенденции в здравословното състояние на населението и за
някои утвърдени модели на здравеопазване в национален и световен мащаб.
Тези познания, надяваме се, ще Ви помогнат да осъзнаете още по-добре
своята роля и място при опазване собственото здраве и това на цялото
население, за по-нататъшно усъвършенстване социалнозащитната роля на
здравеопазването и за издигне на още по-високо равнище здравното и соци­
ално благополучие на нацията.

5
СЪДЪРЖАНИЕ

УВОД В СОЦИАЛНАТА М Е Д И Ц И Н А ............................................................................................у

ТЕО РЕТ И К О -М Е ТО ДО Л О ГИ Ч Н И ПРОБЛЕМ И НА С О Ц И А Л Н А ТА
М Е Д И Ц И Н А ...................................................................................................................................................У
Предмет, задачи и методи на социалната медицина............................................................. 10
Социалномедицинският подход в здравеопазната практика. Социална история
на заболяването................................................................................................................................. 16
Здравето и болестта като медико-социален и педагогически проблем...........................25
Същност и особености на здравето иболестта.................................................................. 25
Рискови фактори за здравето................................................................................................... 30
Социално значими заболявания...............................................................................................37
Здравно образование и здравна култура нанаселението................................................... 42

ОБЩ ЕСТВЕНО ЗД РА В Е ..................................................................................................................... 47

ОБЩ ЕСТВЕНОТО ЗДРА В Е КАТО СИСТЕМ НО П ОН ЯТИЕ - СЪЩ НОСТ
И И З М Е Р И Т Е Л И ....................................................................................................................................... 47
Същност и характеристика на общественото здраве...............................................................47
Индикатори и измерители на общественото здраве............................................................... 52
Демографските показатели като измерител на общественото здраве.........................52
физическото развитие на населението като индикатор
на общественото здраве..............................................................................................................66
Заболеваемостта като измерител на общественото здраве ............................................ 6У
Заболеваемостта с временна нетрудоспособност като показател
за оценка на общественото здраве..........................................................................................76
Заболеваемостта с трайна нетрудоспособност (инвалидност)
като индикатор на общественото здраве..............................................................................82

ЗД Р А В Е О П А ЗВ А Н Е ................................................................................................................................. 8У
ЗД РА В ЕО П А ЗВА Н Е ТО КАТО СО Ц И А Л Н А С И С Т Е М А ....................................................8У
Здравеопазна система/национална здравна служба - структура, функции,
управление........................................................................................................ - ................................ 90
Здравна политика - структура, приоритети, законодателни основи. Национална
здравна стратегия............................................................................................................................. Ml
финансиране на здравеопазването. Здравноосигурителни системи в
Република България....................................................................................................................... 115
Здравно обслужване на населението. Първична извънболнична медицинска помощ.. I2X
Организация на спешната и неотложната медицинска помощ на населението......... 140
Стационарно обслужване на населението................................................................................ 145
Здравно обслужване на приоритетни групи от населението.............................................. 151
Медико-социални проблеми и охрана на майчинството............................................... 151
Медико-социални проблеми и здравеопазване на детско-юношеската възраст 157
Медико-социални проблеми и здравеопазване на лицата в трета възраст............ 165
Медико-социални проблеми и здравеопазване на активното трудоспособно
население. Експертиза на трудоспособността.................................................................. 172
Здравеопазване на селското население............................................................................... 17Х
Международно здравно сътрудничество. Световна здравна организация...................... 1X4
ЛИТЕРАТУРА ............................................................................................................................................. 1ХУ
СЪКРАЩЕНИЯ НА НЯКОИ ЧЕСТО УПОТРЕБЯВАНИ ПОНЯТИЯ...................................... 1У1

7
1 УВОД В СОЦИАЛНАТА МЕДИЦИНА
Здравето е насъщна потребност и право на всеки човек."

ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИИ НИ
ПРОБЛЕМИ НА СОЦИАЛНАТА
МЕДИЦИНА

• Предмет, задачи и методи на социалната медици­

на
• Социалномедицинският подход в здравеопазната
практика. Социална история на заболяването
• Здравето и болестта като медико-социален и пе­
дагогически проблем
к Същност и особености на здравето и болестта
г Рискови фактори за здравето
г Социално значими заболявания.
г Здравно образование и здравна култура на насе­
лението

Очерталата се тенденция за постоянно влошава- ВЪВЕДЕНИЕ

не на екологичната среда в регионален и планета-
рен мащаб, сведените под санитарно-хигиенния ми­
нимум характеристики на въздуха, водата и почва­
та, изтъняването на озоновия слой на атмосферата
и други, резултат от системната агресия на химиче­
ските, физическите, лъчевите и свръхядрените
замърсители в различните части на земята, подла­
гат на риск здравето и живота на населението на
планетата и поставят обществените здравеопазни
системи пред нови сериозни изпитания и предизви­
кателства. В същото време съпътстващите процеси
на застаряване на населението и увеличаващата се
хронична, неепидемична патология (онкологична,
сърдечно-съдова, диабет, пътнотранспортен трав-
матизъм и др.) пораждат необходимостта от посто­
янно преструктуриране на ресурсите на здравеопаз-
ните системи, реорганизиране и реформиране на
организационните и управленски технологии за целе-

9
насочена профилактична, лечебно-диагностична и
рехабилитационна медицинска дейност.
Това са една част от условията и предпоставки­
те, свързани с глобализирането и интернационали­
зирането на здравеопазните проблеми, дейности и
процеси, водещи до утвърждаването им като жизне­
новажни и изискващи мобилизиране както на вътреш­
ните ресурси, на отделните страни, така и консоли­
диране на усилията в международен мащаб. Днес
здравеопазването се очертава не само като глоба­
лен проблем, критерий за оценка на жизненото
равнище в дадена страна и мярка за качеството на
живота, но и като важен фактор за решаване на
останалите глобални проблеми.
По такъв начин все повече нараства интересът
на различни специалисти към усвояването на соци-
алномедицинското теоретично познание, а социал­
ната медицина се утвърждава като учебен предмет
и водеща научна дисциплина, методология на меди­
ко-социалната и здравеопазната теория и практика.

ПРЕДМ ЕТ, ЗА ДА ЧИ И М ЕТО Д И

НА СОЦИАЛНАТА М ЕД И Ц И Н А

Социалната медицина се разглежда като наука,

изучаваща влиянието на социалните фактори върху
здравето и свързаните с това здравеопазни пробле­
ми за решаване. Възникнала е в началото на XX в.
като интердисциплинна наука на границата между
медицинските дисциплини, от една страна, и хума­
нитарните науки - от друга, осъществявайки по този
начин връзката между естествените и обществени­
те науки. Тя разработва най-общите и социалните
проблеми на медицинската теория и здравеопазна­
та практика, поради което все повече се утвържда­
ва като методология и основна специалност. Като
интегративна наука социалната медицина е свърза­
на с редица науки като: социология, епидемиоло-
гия, статистика, демография, икономика и някои
клинични дисциплини. При изучаване влиянието на
социалните фактори върху специфичните за дадена­
та медицинска дисциплина закономерности и про-

10
цеси са възникнали нови клонове на клинични спе­
циалности като: социална педиатрия, социална пси­
Социална педиатрия - изу­
хиатрия, социална кардиология и др. Статутът на чава влиянието на соци­
самостоятелна наука социалната медицина придо­ алните фактори върху
бива бавно и постепенно, което е било наложено от здравето на децата.
потребностите на общественото развитие и от обо­
гатяването и насищането на медицинското позна­ Социална психиатрии -
ние със социално съдържание. Така с времето то изучава влиянието на со­
става ват за концептуализиране на теоретичните циалните фактори върху
и практическите изследвания в областта на ме­ психичните болести.
дицината и здравеопазването.
Социална кардиология -
Първите наченки на тази обществена и меди­ изучава влиянието на со­
цинска наука датират още от най-дълбока древ­ циалните фактори върху
ност- в праисторическите епохи от развитието на сърдечно-съдовите заболя-
човечеството, в трудовете на теософи и мъдреци от вания.
Изтока, Китай, Индия, Египет и Гърция. Значител­
но наследство е оставило античното здравеопазва­
не в Древна Гърция. Древногръцката митология
въздига за бог на здравето Асклепий, наричан от
римляните Ескулап. Асклепий бил син на Аполон.
Той имал две дъщери -Х игия, която била пазител­
ка на здравето, и Панацея - лечителка на болестите.
При храмовете на Асклепий се уреждали в негова
чест лечебници, които се наричали „асклепии“. Освен
храмово лечение са описани и форми на лечение по
домове и кабинети, наричани „ятреи“.
Обучението на лекарите се провеждало в специ­
ални училища, организирани от най-опитните лека­
ри. Лечебното изкуство се пазело строго в тайна,
защото то се смятало като „дар от Бога“ и се пре­
давало от поколение на поколение (от бащата на
сина). Описани са лекарски родове и цели динас­
тии. Към такава династия е принадлежал известни­
ят като „баща на медицината“ лекар Хипократ, жи­
вял през 460-377 г. пр. Хр. на остров Кос. Хипократ
е сътворил редица съчинения и трактати с ценни и
неувяхващи сентенции и послания, актуални и в
днешно време, събрани в т.нар. Хипократов сбор­
ник Corpus Hippocratis. Негова е и „Клетвата на
Хипократ“, пред която се кълнат всички лица,
завършващи медицина от цялата ни планета. Ето
малка част от този нравствен кодекс на лекаря, за
да се усети неговата сила на звучене и въздействие: Асклепий. Статуя
Кълна се в Аполона. в лекаря Асклепии, в Хигия и от IV в. пр. Хр.

11
Панацея и във всички Богове и Богини, вземайки ги за
свидетели, да и:тълнявал1 честно, съответно на
силите и разбирането лш следната клетва и писме­
но задължение: Да считам научилия ме на лекарско
изкуство равен сродителите лш... Чисто и непороч­
но ще живея и ще прилагам своето изкуство... В
които и дом да отида, това ще правя в полза на
болния, без каквито и да било намерения, несправед­
ливости и зла умисъл, особено за любовни отноше­
ния с жените и мъжете, със свободни и роби. Когато
при лечение, а и също и не при лечение видя или чуя
каквото и да е относно чуждия живот и което не
бива никога и никому да съобщавам, аз ще го замълча,
считайки подобно нещо за тайна. На мен, без нару­
шение изпълняващ клетвата, да бъде дадено щастие
в живота и в изкуството и слава пред всички хора на
вечни времена, а на престъпващия и даващ лъжлива
клетва, да бъде обратно на това!
Първите болници „лепрозории-приюти“ се по­
явяват в Армения през 11—1V в. По време на Кръсто­
носните походи (XI-X1II в.) възникват приютите за
прокажени, наричани „приюти на св. Лазар“, който
бил покровител на прокажените, откъдето по-късно
носят названието си „лазарети“ военните лечебници.
Опити за открито обсъждане на здравеопазни
проблеми на работещите хора прави Бернардо Ра-
мацини, живял през 1633-1714 г. През 1700 г. в
трактата „За болестите на занаятчиите“ се обсъжда
връзката и обусловеността на професионалните за-
болявания от специфичните за професията условия
на труда. Събрани и систематизирани социалноме-
дицински научни познания се срещат за първи път
в Германия в шесттомния труд на Йохан Петер
Франк (1745-1821), озаглавен „Система на меди­
цинската полиция“, публикуван през периода
1779-1817 г. В него се обсъждат проблемите за не­
обходимостта от държавна организация на здраве­
опазването, за отпуск на жените след раждане на
дете, за профилактика на травматизма, за разкри­
ване на брачни консултации, за въвеждане на ерген­
ски данък и на курс по училищна хигиена в обуче­
нието на учителите и лекарите и др. Определени
заслуги за стимулиране на социалномедицинските
търсения и изследвания се падат на Р. Вирхов, жи-

12
вял през XIX в., който пише по този повод: Ако
медицината желае реално да изпълни своята вели­
ки мисия, тя трябва да се интервенира в полити­
ческия и социалния живот. По същото време френ­
ският лекар Ж. Герен през 1884 г. употребява за
първи път термина „социална медицина“, в който
според него се включват: социална етиология, со­
циална патология, социална терапия и социална
хигиена.
Социалната хигиена се отделя за първи път като
самостоятелна наука в Германия. През 1920 г. към
университета в Берлин е създадена катедра, нарече­
на „Социална хигиена“. За неин основател се счита
А. Гротян. Според него хигиената трябва да изслед­
ва влиянието на обществените отношения и на со­
циалната среда, в която хората се раждат, живеят,
работят и се наслаждават, продължават рода си и
умират. По примера на Германия през 30-те години
на XX в. последователно се създават такива катед­
ри в редица страни - Австрия, Англия, страните на
бившия СССР, Дания, Швеция и бившите социали­
стически страни, включително и България, които
до 1966 г. се именуват „Организация на здравеопаз­
ването“. В САЩ социалномедицинските изследва­
ния се провеждат от специално организирани звена
и институции от рода на „Превантивна медицина и
обществено здравеопазване“ или „Училище (инсти­
тут) по обществено здравеопазване“. По-известни
имена в световната социалномедицинска мисъл, до­
принесли за утвърждаването на социалната меди­
цина като самостоятелна наука, освен споменатите
по-горе, са още: А. фишер, Н. Семашко, Дж. Райл,
А. Нидермайер, Р. Занд, Д. Уйнстлоу и много други.
По българските земи опити за лечебна и здраве-
опазна дейност се откриват още преди основаване­
то на българската държава в традициите на трите
основополагащи бъдещата българска нация племе­
на. Най-силно е било влиянието на траките. Те
почитали бога на здравето Асклепий, когото изди­
гали в култ. В негова чест в храмовете организира­
ли лечебници, носещи неговото име. Славяните са
имали народни лечители, посветени в дарбата си от
бога, наричани знахари, а при прабългарите от вре- Знахар (рус ) _ народен
мето на хан Аспарух с лечителство се занимавали лечител, врач баяч

13
жреците на бог Тангра. Прочути с лечителски дар­
би и останали в паметта на народа са имената на св.
Иван Рилски (Чудотворец), св. Климент Охридски,
който освен учител е бил и лечител, Поп Богомил, Св. Иван Рилски-Чудотво-
рец - живял като пустин­
Василий Врач, Йоан Екзарх, д-р Г1. Берон, д-р Ив. ник през 876-946 г., леку­
Селимски, д-р Г. Вълкович, д-р Г. Миркович и др. вал болести и извършил
В по-новата ни история след Освобождението с много чудеса през живота
определени заслуги в здравното дело са: д-р Д. Моллов си и след смъртта си.
(1845-1914), който разработва Временни правила за
устройството на медицинското управление в Бълга­ Св. Климент Охридски -
рия. В тях на преден план се извежда лечебното, живял през 840-916 г. Ос­
аптечното и санитарно-противоепидемичното дело. вен просветител и учител
По-късно през 1882 г. се появяват Гражданските той имал и лечителски
дарби, за които се знае
медицински закони, дело на д-р И. В. Грим. Лечени­ твърде малко.
ето в разкритите тогава държавни болници и сел­
ски амбулатории се заплащало, заедно с това в ча­
стните лекарски кабинети и болници, безплатно се
лекували само крайно бедните слоеве от населени­
ето. През 1918 г. се приема Закон за осигуряване на
работниците и служителите в случай на злополука
и болест.
Утвърждаването на социалната медицина като
научна терминология и учебен предмет у нас става
след учредяването на Медицински факултет през
1917 г. с Указ на цар Фердинанд. От всичките 24
катедри се формира и тази, наречена тогава „Хиги­
ена и социална медицина“. В „Учебника по хигие­
на“ на проф. Т. Петров за първи път се отделя само­
стоятелен раздел, посветен на социалномедицин-
ското познание. През 1947 г. се сформира първата
самостоятелна Катедра по организация на здраве­
опазването, която през 1964 г. се преименува в „Со­
циална медицина“.
За да съществува самостоятелно в системата на
научното познание, една научна дисциплина следва
да разполага със свой собствено формулиран пред­
мет, собствена методология и конкретен обект на
приложение на резултатите от съответните научни
изследвания. Обект на социалномедицинските про­
учвания е здравословното състояние на население­
то, отделни негови групи и индивиди, заедно с обу­
славящите го социални фактори.

14
 Предметът на социалната медицина е общественото здраве, разглеж­
дано като системно понятие със сложен, динамичен характер и много­
факторна обусловеност, и свързаните с неговото опазване, укрепване и
възстановяване научно обосновани здравеоиазни стратегии, системи и
модели.

Изхождайки от сложния и многообхватен пред­

мет на изследване, социалната медицина си поставя
следните по-важни задачи:
• задълбочено проучване на общественото здра­
ве и неговите компоненти от гледна точка на същност-
ни характеристики, закономерни проявления, при­
чинно-следствена обусловеност;
• проучване здравните потребности на населени­
ето и осигуряване на практически подходи, форми и
средства за тяхното удовлетворяване;
• разработване на оптимизирани организацион­
ни и управленски модели за развитие на здраве-
опазната система в съответствие с промените в со­
циалната, икономическата, административната и т.н.
структури в страната и с промените и тенденциите
на общественото здраве.
При решаването на задачите социалната меди­
цина прилага система от методи, собствени и вза-
имствани от други научни дисциплини, с които по­
следната се намира в непосредствена връзка. Това
най-често са: епидемиологични, социологични, ста­
тистически, математикомоделиращи, исторически,
експертни, експериментални, икономически и др. С
помощта на епидемиологичните методи се изуча­
ват причините за възникване и закономерностите
на развитие на най-разпространените заразни и
незаразни заболявания, и тези с подчертана социал­
на значимост (онкологични, сърдечно-съдови, нервно­
психични, инфекциозни, алергични), и причинява­
щите ги рискови фактори и се разработват рацио­
нални стратегии за тяхната профилактика.
Социологичните методи дават възможност да
се проучат мнения, отношения, поведения както на
отделния индивид, така и на социалната група и на
цялото население, свързани с различни социално-
здравни явления и тяхното удовлетворяване. От тях
най-често прилаганите са: анкетен метод, интервю,
социологично наблюдение, документален; методът

15
на обратната информация засяга предимно работа­
та на здравната служба, културата и качеството на
медицинското обслужване и здравеопазване. Ста­
тистическите методи са най-често прилаганите в
социалномедицинските проучвания. С тяхна помощ
се осъществява анализ и оценка на данни за състо­
янието на такива масови явления, каквито са обще­
ственото здраве и дейността на здравната служба.
За целите на икономическия анализ и оценка на
дейността на здравната служба и на икономическа­
та ефективност на прилаганите здравеопазни меро­
приятия се използват икономическите методи. Ма­
тематическото моделиране намира приложение при
провеждането на различни експерименти, свързани
с общественото здраве и дейността на здравната
служба, и при изучаване на факторната обуслове­
ност на различни здравни явления.

Въпроси и задачи
Дискутирайте поместения текст от Клетвата на Хипократ. Какви мисли
и чувства поражда тя във Вас? Като си представите Вашата бъдеща профе­
сионална роля в духа на Хипократовата клетва, очертайте моралния и нрав­
ствения кодекс на социалния деец и педагога.

СОЦИАЛНОМЕДИЦИНСКИЯТ подход
В ЗДРАВЕОП АЗН АТА П Р А К Т И К А .
СОЦИАЛНА И С Т О Р И Я НА З А Б О Л Я В А Н Е Т О

Имайки за основен предмет общественото здраве,

социалномедицинското познание осветлява преди
всичко неговите социални компоненти, социални
механизми на функциониране, причинообуславящи
(социално-икономически, трудово-професионални,
битови, субективно-личностни) фактори и научно
обосновани системи и модели за опазване и съхра­
няване. Това поставя социалната медицина в пози­
цията на методология при изследването на всички
по-общи медицински и частни здравеопазни проце­
си и явления, свързани пряко или опосредствено
със здравето на човека, а социилномедицинския подход
- като водещ и основополагащ в здравеопазната
практика. Всички специалисти, работещи в сферата

16
на здравеопазването и съпричастни с медико-соци­
алните проблеми на здравето, следва да познават
неговите особености и по-важни изисквания за при­
ложение.
Практическото приложение на социалномеди-
цинския подход в здравеопазната практика започва
със съставянето на т.нар. социална история на за-
Социална истории на за­
боляаането. За тази цел се използва широк набор боляването - база данни
от различни и най-вече социологични методи като: за провеждане на ефектив­
анкета, интервю, наблюдение, документален метод на предпазна, лечебна и
и други, насочени към изследването на индивида - възстановяваща здравето
структурираност (физическа, психическа, социална), дейност.
отношение към здравето; реализиране в средата, в
която живее, труди се и пребивава.
Структурата на този много важен документ се
представя в следните по-важни раздели: I. Личност­
ни особености; II. Жизнена среда (битова, трудова,
обществена); III. Основни медико-социални проблеми
и потребности на пациента; IV. План за социална
терапия, социална профилактика и социална реха-
билитация.
В зависимост от личностната характеристика и
особеностите на пациента се определя до голяма
степен отношението и поведението на всеки един
член от екипа (здравен или социален работник),
обслужващи болния по време на престоя му в бол­
ничното заведение или в дома. На преден план се
извеждат медико-социалните потребности и про­
блеми и тяхното удовлетворяване и решаване. Във
връзка с това всеки един от специалистите (меди­
цински, социални, педагогически и др.) трябва да
познава източниците и методите за събиране на
необходимата информация; да може да структурира
социалната история на заболяването; да определя
потребностите и проблемите на нуждаещите се и да
изгражда адекватни стратегии за решаването им.
Източници на информация при разработването
на социалната история на заболяването са: паци­
ентът, близките му (в семейната, професионалната
и обществената среда), документите от и за него.
Най-важните методи са: анамнеза, наблюдение,
тестове, анализ на документи. Както бе посочено,
съставянето на всяка социална история на заболя-
ването започва с попълването на следните задължи­
телни данни за: ___

17
 Личността: а) паспортни данни; б) жизнени цели
и душевност - нагласи, ценности, здравни потреб­
ности, отношение към здравето и болестта, мотиви
за опазваща здравето дейност, здравна култура,
жизнени цели, позиция на личността; в) вредни навици
и рисково поведение - тютюнопушене, употреба на
алкохол и наркотици, обездвижване и нерационал­
но хранене, психоемоционални стресове; г) отго­
ворност, самодисциплина, инициативност, сътруд­
ничество при справяне с различни здравни рискове
и ситуации.
Жи знената среда:
а) Семейна среда на пациента: структура на се­
мейството, жилищно и материално осигуряване,
личностни и характерологични особености на чле­
новете на семейството; начин на живот и наличие
на конфликти и стресогенни ситуации, хигиеносъоб-
разно и здравословно насочване и използване на
свободното време;
б) Професионално-трудова среда: месторабота,
професионален маршрут, трудово възнаграждение,
организация, режим, ритъм и условия на труд; пси-
хосоциален климат - по хоризонталата и по верти-
калата; рискови фактори;
в) Обществено-битова среда на пациента: не­
формални групи, политическа и обществена заетост,
екологични неблагополучия;
г) Здравни органи и пациент - взаимоотношения:
> организирана медицинска помощ - качест­
во, навременност, ефективност, напрежения;
> първи контакти и посещения на пациента в
здравната служба по повод възникналия здравен
проблем;
> хоспитализация и диспансеризация, санато­
риално-курортно лечение, медико-социална помощ
- навременност, продължителност, приемственост,
резултатност;
'г отношение и поведение на пациента към
здравето, болестта и здравната служба - трудни
пациенти (проявяващи неуравновесеност, тревож­
ност, експлозивност, апатичност и др.); пациенти,
страхуващи се от болестта, безразлични към нея,
търсещи болестта; доколко съдействат на лекаря
при осъществяване на медицинските грижи;

18
 > оценка на пациента за отношението и пове­
дението на здравните работници към него - търпе­
ливо и топло отношение към пациента, искрен стре­
меж за осъществяване на необходимите грижи за
пациента;
г стресогенни ситуации при осъществяване
на медицинската помощ - ятрогеннтиращи въздей­ Ятрогении (гр. iatro £ -
ствия върху пациента; напрежения и конфликти с lekar, yew ад - пораждам) -
медицински работници и с други пациенти в здрав­ заболяване, възникнало в
ната служба. резултат на неправилно
Последните два раздела на социалната история тълкувани от болния думи
на заболяване са най-важни, тъй като изискват много или поведения на лекаря
задълбочено осмисляне и формулиране на медико- или прочетено в книги.
социалните проблеми и потребности на пациента и
съставяне на медико-социален план за тяхното ефек­
тивно и пълноценно удовлетворяване. За тази цел
екипът, който лекува болния, обобщава рисковите
и притективните фактори, влияещи върху здраве­ Рискови (фр. risque) - вред­
ни, опасни за здравето
то му, свързани с начина му на живот и поведение фактори.
и със средата, в която пребивава и се труди; изготвя
т.нар. медико-социална епикриза въз основа на ця­ Протективни (лат. protec-
лостната епикриза за здравословното състояние, фор­ tio) - покровителство, за­
мулира медико-социалните проблеми и потребнос­ щита - фактори, стимули­
ти и съставя план за тяхното комплексно решаване ращи и предпазващи здра­
и преодоляване на вредните влияния. вето.
Най-общо медико-социалните проблеми и потреб­
ности на пациента включват: а) потребности, из­
хождащи от личността на пациента, и б) потребно­
сти, свързани с жизнената среда. Планът за удовле­
творяването на социалномедицинските потребно­
сти и проблеми на пациента включва: а) осигурява­
не на точна и своевременна информация по пробле­
мите, засягащи здравето и обуславящите го факто­
ри; б) създаване на условия за формиране на подхо­
дящи нагласи, ценности, убеждения, които предраз­
полагат към здравословни избори в различни жи­
тейски ситуации; в) изграждане на отговорно отно­
шение към собственото здраве и към здравето на
другите; г) финансово подпомагане; д) съдействие
за настаняване на деца и самотни възрастни хора в
заведения за медико-социални грижи и др.
В планът за удовлетворяване на потребностите
по отношение на трудово-професионалната среда
се предвижда: а) съдействие за провеждане на вся-

19
какъв вид облекчения на труда - намален работен
ден, освобождаване от тежък труд, допълнителен
отпуск, диетично хранене, надомна работа; б) тру­
доустрояване, извеждане от трудовата среда, про­
фесионална преквалификация, настаняване на ра­
бота в предприятие за инвалиди; в) оздравяване на
средата - отстраняване на рискови фактори, свърза­
ни със санитарно-хигиенните условия на труд, а също
така вредности, свързани с технологичните проце­
си, средствата и продукта на труда и социално-пси­
хическия климат в трудовия колектив.
С обществено-битовата среда са свързани потреб­
ностите от комуникационни връзки - радио, телеви­
зия и телефон, различни улеснения при предвижване­
то и ползването на транспортни средства, съдействие
за подобряване на екологични и други неблагополу­
чия в близост до жилището, удовлетворяващи вза­
имоотношения с обществени и неправителствени ор­
ганизации, насочени към стимулиране активността
на пациентите за обществено полезен труд, връзки и
взаимодействие със здравните органи.
При съставяне на всяка социална история на
заболяването на първо място се уточнява има ли
връзка даденото заболяване с влиянието на опреде­
лени социални фактори и по какъв начин те са
допринесли за неговото възникване, протичане и
изход, т.е. разкрива се социалната етиология и со­
циалната патогенеш на заболяването. Познаване­ Социална етиология -
то на етиопатогенетичните механизми на влияние включва търсене и изяс­
на социалните фактори има особено важно значе­ няване причините за за­
боляването от социален
ние при очертаването на медико-социалните проб­
характер.
леми на болния, и още повече при разработването
на медико-социалния план за решаването им. Социална иаюгенеза раз­
Влиянието на социалните фактори върху чове­ крива механизмите на влия­
ка може да се прояви в благоприятна и неблаго­ ние на причинните социал­
приятна посока, непосредствено, директно или опо- ни фактори.
средствано. Според А. Гротян тези влияние се про­
явяват в следните направления: 1. Социалните
фактори могат да причиняват съответно заболява­
не или недъг. 2. Те могат да създават или да сти­
мулират предразположеност към определени забо-
лявания. 3. Могат да пренасят причинителите на
някои заболяваиия. 4. Могат да влияят повече или
по-малко върху протичането на почти всички за-
болявания (49).

20
 Събирането на точна и достоверна информация
за социалната етиология и патогенеза на заболява-
нията за цялото население, за групата и за отделния
индивид позволява да се разработват целенасочени
планове за социална профилактика, социална тера­
пия и социална рехабилитация. Планираните меро­
приятия се насочват не само към отстраняване на
социалните фактори, които влияят отрицателно върху
здравето на индивида, но и към социални фактори,
които стимулират профилактичния или лечебно-
оздравителен ефект.
За да възникне дадено заболяване освен конкре­
тен болестотворен причинител от микробен или друг
характер (травма, злополука, отравяне), са необхо­
дими още условия и обстоятелства, които „благо­
приятстват“ неговото появяване. Поради това при­
чините според някои автори могат да бъдат при
едни случаи достатъчни, при други само необходи­
ми, при трети стимулиращи, предразполагащи. На­
пример, за да се счита за достатъчна, причината
трябва неминуемо да поражда или да поставя нача­
лото на дадено заболяване, а необходима ще бъде
тя, когато заболяването не може да се развие в
нейно отсъствие. Най-често достатъчната причина
включва няколко компонента. Съществуват най-
различни социални компоненти, които се опреде­
лят за достатъчни причини за развиването на тубер­
кулозното заболяване, но туберкулозният бацил е
всъщност „необходимата“ причина. Професионал­
ните заболявания, злополуки и отравяния се при­
емат за класически пример на социална етиология.
Социалната профилактика като основно направ­
ление на съвременната медицина и водещ аспект Социална профилактика
на профилактичния принцип на здравеопазната прак­ (гр. prophyluktikos) - съв­
купност от обществени ме­
тика включва комплекс от мероприятия, насочени роприятия за предпазване
към предотвратяване на неблагоприятното влия­ от заболявания.
ние на социалните фактори върху здравето на чове­
ка. В зависимост от конкретните цели, които си
поставя, тя се дели на: а) първична профилактика,
която е насочена към опазване здравето на здрави­
те и недопускане на заболявания; б) вторична -
целяща предотвратяване на усложнения и хронифи-
циране на вече съществуващи заболявания; в) тре-
тична профилактика, при която се осигуряват усло­
вия за предотвратяване инвалидизирането на на-

21
селението и за осъществяване на качествен и пълно­
ценен живот на вече инвалидизираните индивиди.
Най-нагледна и точна представа за равнищата на
профилактичната дейност в синхрон с естествения
ход на възникване,развитие и изход на заболяване­
то може да се получи от модифицираната схема на
Търнър и Шейвинг (пак там).
фигура I. Модифицирана схема за нивата на профилактика

Естествено развитие на човешките заболявания

Взаимодействия на причинителите, —► Реакция на индивида към агента —►
човешкия индивид и факторите на
околната среда—►Действие на Ранна патогенеза—► Ранни лезии —►Конвалесцентен
агента —► период
Латентен стадий Патогенеза
Промоция Специфична Ранна диагноза и Ограничаване на Рехабилитация
на здравето профилактика навременно инвалидността
лечение
• Здравно обра- • Специфични • Индивидуални •Адекватно лече- • Осигуряване на
зование имунизации и масови профи- ние за спиране болнични и общин-
• Стандарти за • Внимание към лактични прегле- на болестния про- ски условия(по-
рационално хра- личната хигиена ди цее и за предотв- метения, сгради)
нене, съобразени • Саниране на • Скринингови ратяване на по- за образование и
с различните околната среда проучвания нататъшни ус- придобиване на
етапи на разви- • Защита от • Насочени (це- ложнения и нега- умения с цел мак-
тието врсдности на леви) прегледи: гивни последст- симално използва-
• Внимание към работната среда V да се предотв- вия не (включване) на
индивидуалното • Предпазване рати и спре раз- • Осигуряване на запазената трудо-
развитие от злополуки витието на болест- възможности (ус- способност
• Осигуряване на • Използване на ните процеси ловия) за ограни- • Образоване на
адекватни жили- специфични хра- V да се предотв- чаване на инва- обществените и
щни и курортни нителни вещес- рати разпростра- лидносттаи пре- индустриални
условия и опти- тва нението на зараз- дотвратяване на организации с цел
мална работна • Предпазване ните заболявания смъртта използване на
среда от канцерогени у да се предотв­ инвалидите след
• Брачна консул­ • Избягване на ратят усложне­ рехабилитация
тация и сексуал­ алергени нията и негатив­ • Възможно най-
но образование ните последствия пълно оползотво­
• Генетика \ да се съкрати ряване на потен­
• Периодични периодът на циалните способ­
профилактични нетрудоспособ­ ности
прегледи ност (инвалид­ • Трудоустрояване
ност) • Трудова терапия
в болниците
• Учреждения за
охраняван труд

Първична профилактика Вторична профилактика Третична

_________________________ ________________________________________________ профилактика
Нива на приложение на профилактичните мерки

22
 Социалната терапия включва предписване на
лечебни средства и осигуряване на максимално Социална терапии (гр.
благоприятни социално-психологически условия на iherupeia) - съвкупност от
обществени средства за
живот в битовата, трудово-професионалната и об­ лекуване на болести.
ществената среда, ограничаване до минимум вред­
ното влияние на неблагоприятните фактори върху
протичането и хода на заболяването и неговата
прогноза; провеждане на групова психотерапевтич-
на работа и тренинги за развиване на умения за
общуване и асертивно поведение; провеждане на
експертиза на трудоспособността, извеждане от
вредната среда или подходящ домашен режим и др.
Социалната рехабилитация, заедно с медицин­
Социална рехабилитация
ската и педагогическата рехабилитация, играе важ­
(лат. rechabilitutiu) - въз­
на роля в процеса на възстановяване на болния и становяване, възвръщане,
инвалида и възвръщането му към нормалния живот съвкупност от обществе­
и дейност. Според експертите на СЗО: Рехабилита­ ни мероприятия за възста­
ция ти е комплекс от медико-социални мероприя­ новяване на трудоспособ­
тия, насочени към предпазване от заболявания, към ността.
бързо възстановяване на застрашените от инвали-
дизация лица, които мероприятия започват да се
осъществяват още от началото на патологичния
процес, продължават през целия период на заболя­
ването и целят максимално възвръщане на физиче­
ските, психическите, професионалните, социални­
те и икономическите възможности на болния, за
да заеме отговарящо на здравословното му състо­
яние място в обществото (19). Това най-добре личи
на фиг. 2.
фигура 2

Вх(н) / ет а п II ет а п р е к и н н а tecifem pm III ет ап т иМ ьрон т ц H jx m )

ПнциОгнп? ^ М еО ико-c o ip u tn u j Трухю оо-проф есночсииа -

Т ракна рехабилит ация : и педагоги ческ а

О т раня не
Заби чнаине Д и а гн о с т и к и f

С п еш н а Зоран
р еа н и м а ц и я
i — Д Р ухади ли т и рчп

чнст ичнТ гобт о

Б о лн и ц и А м б ула т о р и я - о а м - iчияище - пред п р и ят и е
са н а т о р и у м - ОО Н
Р еаним ация Р скрсиция Р еадап т ац и я Р есоц/м личация

1
_____________________________________________ ________________________________

23
 С оглед възстановяването на цялостния статус
на болния се разработват комплексни рехабилита-
ционни програми, реализирани в три етапа: меди­
цинска рехабилитация; професионално-трудова ре-
хабилитация; социално-психологическа рехабилита­
ция. Експертизата на трудоспособността се счита
за въвеждащ етап на рехабилитационната програма
и има за цел да установи рехабилитационния по­
Рехабилитационен потен­
тенциал на инвалида, от който зависят изборът на циал - съвкупност от пси­
рехабилитационните мероприятия и рехабилитаци­ хофизиологични възмож­
онната прогноза. Социалната рехабилитация сама ности, социални умения и
по себе си включва комплекс от мероприятия по професионални компетен­
оптимизиране и преобразяване живота на хронично ции, с които индивидът
болния и инвалидизирания човек и постигане на разполага за възстановя­
максимална пълноценност, жизненост и удовлетво­ ване след прекарано теж­
реност чрез рационално трудоустройство, професи­ ко заболяване или трав­
онално обучение и преквалификация и др. ма.

Заедно с приложението на социалномедицинския подход, при изучава­

нето на общественото здраве намират приложение още системно-еколо­
гичният, хуманистичният, ситуационният, подходът промоция за здраве,
интегралният подход, подходът здравословен начин на живот, които създа­
ват възможности да се изследват и използват целенасочено социално-еко­
логичните и природните фактори и ресурси като източник на здравосло­
вен начин на живот; да се интегрира проблемът за общественото здраве
към социално-икономически и стратегически значимите приоритети на
страната и да се развива ново отношение към здравето като важен жизнен
ресурс и инвестиция за бъдещето на нацията, и на тази основа да се акти­
визират интересите, стремежите и отговорностите на отделните индивиди
и общности за постигане на високо равнище на ерциално-здравна защита
и удовлетворяване на медико-социалните потребности на населението.

Въпроси и задачи
Казус: Жена на възраст 33 години, омъжена, с едно дете на 7 години,
постъпва на лечение в нервно отделение на Университетската болница по
повод оплаквания от нервно-емоционална неустойчивост, лабилност, възбу-
димост, упорито главоболие придружено с гадене, повръщане, безсъние, лип­
са на апетит и отслабване на килограми. Диагноза: Неврастения. Обсервацио
тумор церебри.
Социална история на заболяването: болната съобщава за непрекъснати
психотравми в семейната среда. Съпругът - инженер по образование, безра­
ботен от една година, проявява пълна незаинтересованост към проблемите и

24
не изпълнява задълженията си на глава на семейството. Той, по думите на
болната, е избухлив, капризен, разглезен, безотговорен и неотстъпчив. Това
донякъде се е маскирало, докато живеели в едно жилище с родителите му. Но
от една година са сами в собствено жилище и от негова страна няма никаква
инициатива и помощ. Взаимоотношенията им се обтягат още повече. Стига
се дотам, че той се премества да живее сам на друго място и ги напуска.
Макар че от една година и половина се чувства недобре, тя продължава да
работи, тъй като средствата не стигат. Детето учи в първи клас, често боле­
дува, което допълнително я натоварва и изнервя.
Задачи: Охарактеризирайте взаимоотношенията и психоклимата в семей­
ството. Посочете рисковите фактори и тяхното влияние върху здравето на
пациентката. Очертайте медико-социалните проблеми. Съставете план за
решаването им и за удовлетворяване на свързаните с тях потребности от
медицински, социален, правен и друг характер.

ЗДРАВЕТО И БОЛЕСТТА КАТО М ЕДИ КО -

СОЦИАЛЕН И П Е Д А Г О ГИ Ч ЕС К И П РО БЛ ЕМ

СЪЩНОСТ И ОСОБЕНОСТИ НА ЗДРАВЕТО И БОЛЕСТТА

Преди много хиляди години, когато човекът се

появява в съвременния си вид на Земята, той полу­
чава два безценни дара - живота и здравето. Във
връзка с което в мъдростта на народите се е нало­
жила сентенцията, че ...най-ценното за човека е
животът, а за живота - здравето. Без здраве няма
живот! С течение на времето в съзнанието на хора­
та здравето се утвърждава като най-важното и не­
обходимо условие и фактор за живот, благополу­
чие, дълголетие и успех. Нещо повече, то се счита
за изходна основа и мярка за силата на живота, за
благоденствие, прогрес, разбирателство, обич в името
и за благото на просъществуването на човечество­
то. Това го издига като висша ценност за личността
и за обществото, която не може да се сравни с нищо
- нито с пари, нито с богатство, нито със слава, без
него те не биха били реалност. В йерархията на
ценностите му е отредено най-високо място. Поло­
жителното отношение към здравето е залегнало в
универсалния поздрав между хората, живеещи на
планетата Земя - Здравей!, звучащо на различните
езици по разному, но означаващо едно и също нещо

25
- пожелание за здраве в наи-превъзходната степен.
А култът и грижата за опазването и поддържането
на този „дар Божий“ от най-древни времена са ка­
рали хората да създадат идоли и божества, на които
се кланяли и принасяли жертви. Такъв е митът за
Асклепий (в гръцката митология), когото изобразя­
вали като силен войн в ръка с тояга, около която
имало увита змия, символизираща здраве, жизне­
ност и безсмъртие. Емблемата на медицината про­
излиза от това изображение на увитата змия, излъчва­
ща магическата сила, тайнството и мъдростта на
лечебното изкуство. По силата на специално зако­
нодателство в древна Спарта се прилагали строги и
сурови системи за възпитание и обучение на млади­
те хора, за да бъдат здрави и силни войни.
От методологическа и гносеологическа гледни
точки здравето се разглежда като състояние и про­
цес (фиг. 3).

Фигура 3

26
 Както се вижда, здравето като функция от взаи­
модействието между човека и средата се детермини­
ра пряко или опосредствано от две групи фактори: а)
човешки, наречени още субективни, вътрешни, и б)
средови, обективни или външни. Човешките факто­
ри, от своя страна, биват: ендогенни, вродени или
генетични, и придобити, личностни или поведенчес­
ки. Външните, средовите фактори се делят на свързани
с природната и със социалната среда. Природните са
климатогеографски, сезонни, екологични, а социал­
ните включват главните сфери на социалната инфра­
структура: а) нематериална - образование, здравео­
пазване, култура, наука, религия; б) материална -
промишленост, транспорт, услуги и др.
Здравето е състояние на нормална дейност на
вътрешните органи и системи, уют, комфорт, рав­
новесие, хармония, благополучие, хомеостатична и
имунологична стабилност, регулираност и резис-
тентност. Като интегрална характеристика на ин­
дивида то е израз на неговото физическо, психиче­
ско и социално единство, съответствие и съподчи-
неност. Това диалектически противоречиво единст­
во между биологичното, психичното и социалното в
здравето търпи определени количествени и качест­
вени промени в зависимост от влиянието на обусла­
вящите го фактори и преходите от здраве в болест
и обратното. Клавдий Гален (200-130 г. пр. Хр.)
определя здравето като състояние, при което не
страдаме от болка и не сме ограничени в своята Здравето (Устав на СЗО
1948) е състояние на пълно
жизнена дейност. физическо, психическо и
Болестта се нарича негативно здраве, негова социално благополучие, а
нежелана алтернатива и отрицание. Здравето и бо­ не само отсъствие на бо­
лестта се разглеждат като две противоречиви състо­ лест и физически недъг.
яния, взаимно предполагащи и изключващи се; здра­
вето съдържа в себе си винаги елементи за разболя- Болестта като алтернатив­
ване и обратно - болестта за оздравяване. Поради но състояние на здравето
преживяванията и последиците от едното и от дру­ може да се дефинира като
ограничен в своята свобо­
гото състояние отношението на хората към тях е
да и протичане живот, при
различно. Здравето си е извоювало привилегията да увредени структури и функ­
бъде на почит и уважение, да се отнасят към него ции, снижена приспособи-
с благоговейна обич и уважение (дори култ), докато мост и съпротивляемост,
към болестта хората изпитват страх, негативно резултат на въздействие­
отношение, омраза, факт, свързан с потенциалните то на различни външни и
възможности за твърде много нежелани последици вътрешни фактори.

27
и летален изход - смърт. Болестта не бива да се
мрази, нито презира, а по-скоро да се разбира, за да
се помага всячески на организма да възвърне нор­
малното си изходно състояние - здравето. Правил­
ното отношение към здравето и болестта се възпи­
тава от ранна детска възраст тогава, когато всичко,
което се заложи като познания, умения и ценности,
остава трайно и служи на индивида безотказно през
живота.
Като интегрална характеристика на сложната
човешка личност здравето носи нейните белези и
особености: триединност(социална, психична и би­
ологична), динамичност, изменчивост и ентропий-
ност, културно-историческа детерминираност и со­
циално-екологична обусловеност. Върху състояние­
то на здравето оказват влияние многобройни фак­
тори, от които едни с благоприятни, а други с не­
благоприятни последици. В зависимост от това то
се оценява и измерва, от една страна, със степента
на готовност на функционалните системи на орга­
низма за активна дейност (чрез показателите на
работоспособност, раждаемост, плодовитост, физи­
ческо развитие, дееспособност и закаленост), и от
друга - с последиците от влиянието на рисковите
фактори върху организма (чрез показателите на за­
болеваемост, инвалидност и смъртност). Във връзка
с това голяма част от медико-социалните проблеми
са свързани и заложени в здравословното състоя­
ние на отделните индивиди, групи и на цялото насе­
ление.
Както е показано на фиг. 3, освен като състоя­
ние здравето се разглежда и като процес и резултат
на динамично взаимодействие между човека и сре­
дата, и на преход от здравето в болестта и обратно.
Това е преди всичко процес на опознаване - усво­
яване на знания за себе си и за заобикалящата ни
среда; на осъзнаване и осмисляне на знанията и
развиване на ценности, нагласи, отношения, убеж­
дения, потребности, умения и мотиви за опазване на
здравето - собственото и на другите, на овладяване
на модели за поведение и стил на живот и дейност.
В разглеждането на здравето като процес е заложе­
на логиката и философията на здравното образова­
ние и произтичащите от това педагогически пробле-

28
ми, свързани c осигуряването на адекватни педаго­
гически и дидактични условия и предпоставки за
ефективна образователно-възпитателна работа и по­
стигането на висока здравна култура и възпита-
ност. Медико-социалните проблеми на здравето са
заложени в разглеждането му като състояние или,
както е прието да се казва, в здравословното състо­
яние, чието укрепване, възстановяване и опазване
изисква системно проучване и оценка на рисковите
фактори, претегляне и измерване на тяхното вредно
въздействие и последици, а също така с определяне
и оценяване на рисковото носителство и поразеност
на индивидите.

Разглеждането на здравето и болестта като две алтернативни състояния

на човешкия организъм - взаимно свързани, отричаща се и предполагащи
се едно друго, и като две страни на човешкия живот с ярко проявена соци­
ална значимост и детерминираност, допринася за правилното насочване и
ефективно управление на човешките ресурси и за рационално използване
на разнообразните опазващи и укрепващи здравето фактори и условия на
природната и социалната среда, включително и на тези, свързани с опти­
малното функциониране и дейност на здравеопазната система.

Въпроси и задачи
Според състоянието на здравето и риска да заболеят хората се разделят на
пет групи: 1) абсолютно здрави; 2) практически здрави; 3) боледуващи от
някакво хронично заболяване, което е в компенсирано състояние; 4) боледу­
ващи от хронично заболяване, което е в субкомпенсирано състояние; 5) боле­
дуващи от едно или две хронични заболявания или физически недъзи, които
се намират в декомпенсирано състояние.
Задача: Като се позовете на конкретни примери, почерпани и взети от
живота, очертайте медико-социалните проблеми и потребности на контин­
гентите във всяка една от посочените групи. Какъв следва да бъде подходът
на всеки член от обслужващия екип - лекарски, социален, педагогически и
други работници към тези хора?

29
рискови Фактори за здравето

Рискови фактори за здравето са онези, които

създават условия и предпоставки, повишаващи ве­
роятността за възникване на различни заболявания.
Според експертите на СЗО рисковете, застрашава­
щи здравето на човека, се обособяват в четири гру­
пи: първични рискови фактори, между които първо
място заемат факторите, свързани с начина на жи­
вот на индивида, средовите рискови (фактори, про­
изтичащи от неблагополучия в семейно-битовата,
трудово-професионалната и социалната среда на оби­
таване на хората, а също така и с икономически,
политически, здравеопазни и други, и генетичните
(вродени) рискови (фактори; вторични рискови фак­
тори, където влизат: а) болестни състояния с хро­
нично протичане, върху които се базират и над­
граждат други болести; б) травми и нещастни слу­
чаи (внезапно настъпили); в) опити за суициди (са­
моубийства) и различни насилия.
Според данни от проучвания (25), свързани с
неблагоприятното влияние на рисковите фактори
върху здравно-демографската ситуация у нас, осо­
бено важно значение имат факторите, свързани с
начина на живот.
Първо място в тази група се пада на тютюнопу­
шенето. Това е водещ рисков фактор на социално
значимите заболявания, които са причина за 62%
от смъртните случаи в страната. По данни на про­
учвания (програми на ФАО) в нашата страна през
периода 1984-1986 г. средното годишно потребле­
ние на цигари на лице над 15-годишна възраст възлиза
на 3,94 kg, количество, надвишаващо 2,1 пъти това
на света. Този факт се обяснява с дефекти в обра­
зователно-възпитателната работа с подрастващите
на семейните, училищните и обществените инсти­
туции; с грешки и пропуски в здравнообразовател-
ната, културната, медийната и политика на управ­
ляващите и държавата; с безотговорно отношение
както към личното, така и към колективното и
общественото здраве; с личния пример на възраст­
ните (родители, учители, политици и публични лич­
ности). Доказано е, че рискът от коронарни инци­
денти при тютюнопушачите е от 1,5 до 3 пъти по-

30
голям и от 2 до 4 пъти от мозъчно-съдова болест.
По този показател България се нарежда на едно от
първите места в света. Сред пушачите е висок се­
румният холестерин, консумацията на солени храни
и ястия, в системна комбинация с употреба на кон­
центриран алкохол, т.е. налице е различно по вид
рисково носителство. Във възрастта 20-40 години
пушат 64,9%, т.е. двама от всеки трима мъже в
активна възраст. При жените техният брой е по-
нисък, факт навярно свързан с опазването на дете­
родния апарат и майчините функции, които изключват
тютюнопушенето в една част от тях.
С употребата и злоупотребата с алкохол коре-
лират чернодробните заболявания (цирозата на чер­
ния дроб), травматични инциденти с фатален изход,
някои злокачествени новообразувания, високо кръвно
налягане, мозъчно-съдова болест и др. През
1952-1990 г. употребата на алкохол в България средно
на едно лице (изразено чрез общия алкохолен екви­
валент в литри 50° етанол) нараства от 4,52 на 14,02 1,
или 3,3 пъти повече. Тези високи темпове на нара­
стване, наричани накратко „алкохолна агресия“, се
обясняват с недостатъчния контрол върху произ­
водството и продажбата на алкохолни напитки,
надпреварата в рекламирането им по най-атракти-
вен и привлекателен начин и са резултат от дефект­
но домашно възпитание, личен пример на възраст­
ните, ниско ефективна образователно-възпитател­
на работа с подрастващите, изградени и затвърдени
дефектни модели на живот и осмисляне и запълва­
не на свободното време и т.н.
Наркотични вещества - през последните десе­
тилетия този рисков фактор по най-агресивен и настъ­
пателен начин заема водещо място в ск лата на
рисковите фактори у нас. Според неофициални дан­
ни през последните две десетилетия броят на упо­
требяващите, злоупотребяващите и зависимите от
дрога млади хора у нас е нараснал няколко пъти,
така че приблизителният брой на зависимите или
болните от наркотична болест надхвърля 35 000
души, още толкова са системно злоупотребяващи­
те, които са на една крачка разстояние от зависими­
те, и много повече е броят на употребяващите епи­
зодично, водени от любопитство, експериментира-
не или заради установената групова мода и „субкул-
тура“. Една четвърт от младите хора на възраст
13-18 години са пробвали, немалка част са станали
вече „роби“ на тази смъртоносна прокоба. Този факт
сам по себе си е много тревожен, тъй като засяга
цвета на нацията, а последиците са тежки, невъзвра­
тими, с фатален изход. Това извежда на преден план
необходимостта от обръщането с лице към този
проблем на цялата общественост и заинтересовани­
те институции с оглед разработването и внедрява­
нето на „работещи“ програми, повишаващи чувст­
вителността на младите хора към това явление, при
което заедно със защитната информация срещу ус­
тановяващата се мода да се предлага възможност
за споделяне и изпробване на модели и варианти за
излизане от сложни ситуации и за преодоляване на
силен негативен натиск. Силовите методи, принуда­
та и назиданието са безперспективни и непродук­
тивни. В това отношение заслужава внимание иде­
ята за създаване и в нашата страна на комуни за
наркомани. Тези плахо утвърждаващи се звена за
лечение и ресоциализиране на нуждаещите се (сами
пожелали това) трябва да станат истински центро­
ве за медико-социални грижи и рехабилитация.
Двигателният инактивитет - в не по-малка
степен увеличава риска за здравето. Движението
наричат „склад на живота“. И за да бъде животът
пълноценен, продължителен и удовлетворяващ, този
склад трябва да бъде винаги зареден, а не празен
и опустошен. Движението е физиологическа по­
требност за организма, така както въздухът, вода­
та и храната. В детската възраст и в периода на
интензивното израстване и съзряване на организ­
ма потребността от двигателна и физическа актив­
ност нараства невероятно много, тъй като движе­
нието играе роля на своеобразен „диригент“, регу­
латор, стимулатор и синхронизатор на жизнените
процеси, на растежа, развитието и съзряването,
известни като общо развиващи ефекти. Едновре­
менно с това системната двигателна активност и
спортуването оказват немалко оздравително-укреп-
ващи ефекти, между които са: постигането на ви­
соки и стабилни показатели на физическо разви­
тие, дееспособност и тренираност на костно-мус-

32
 кулната система, закаленост, подобрени показате­
ли на външното и вътрешното (тъканно) дишане,
високи функционални показатели на кръвоносната
и храносмилателната системи, повишена умствена
работоспособност, стабилна невродинамика, висо­
ко самочувствие, активност и бодро настроение,
повишени защитни, съпротивителни и приспосо­
бителни способности на организма и др.
При системно спортуващите лица се достига до
| състояние, наречено физическа годност, което оси­
гурява на организма високоефективна и икономич­
на дейност и неподатливост към заболявания. Об­
ратното, поддържането на хроничен двигателен Двигателен дефицит (лит.
дефицит в организма довежда до формирането на deficit)- недостиг, недо­
състояние, наречено хиподинамия, считана за во- имък от двигателни, фи­
; дещ рисков фактор при т.нар. болести на цивилиза­ зически натоварвания,
цията. Изследванията по програма СИНДИ (1986) потребни за живия орга­
показват, че 35,2% от момчетата и 53,7% от моми­ низъм.
четата в ученическа възраст не се занимават съзна­
телно и отговорно било то като задължителна учеб­ Хиподинамия (гр. hypo -
намалено, dinarniu - дви­
на заетост и трениране в спортни секции в училище, жение) - двигателна дей­
или като индивидуална инициатива и потребност. ност под необходимата
79,4% от студентската младеж не спортува, 15,2% норма за живота.
спортуват само в задължителните часове на обуче­
ние и само 5,4% вършат това целенасочено, а от тях
18,8% заявяват, че правят това редовно като сут­
решна зарядка. Сред възрастното население стати­
стическите данни са още по-тревожни.
Нерационалното хранене заема важно място в
констелацията на рисковите фактори. По данни на
ФАО през периода 1986-1990 г. България се нареж­

1 да сред десетте европейски страни, чието население

има извънредно висок енергиен прием. Това е свърза­
но преди всичко и най-вече с по-голямата консума­
ция на хляб, докато консумацията на плодове и
зеленчуци е под потребителската норма. През
1961-1988 г. употребата на животински мазнини е
удвоена, докато в икономически развитите страни
гя е нарастнала с 21%; ниско е потреблението на
ангиоксидантните витамини (вит. А и вит. С), кои­
то са с голяма протективна роля. 1 радиционно ви­
соко е консумирането на готварска сол, имащо пря­
ка връзка с високото кръвно налягане и с мозъчно-
съдовата болест. При обосновката на смъртността

33
от мозъчно-съдова болест свръхпотреблението на
готварска сол заема първо място.
Психоелюционален стрес. С този рисков фактор
е доказана висока корелационна зависимост и връзка
със заболяванията от хипертонична болест, атеро­
склероза, миокардни увреждания, внезапна сърдеч­
на смърт, диабет, астма и редица психосоматични
заболявания. У нас всеки 13-и мъж - 7,5%, и всяка
10-а жена - 10,5%, изпитват неблагоприятните по­
следици от този рисков фактор.
С факторите на средата са свързани 17-20% от
рисковете за здравето. За някой болести и инциден­
ти техният относителен дял е много по-голям. На­
пример: транспортен травматизъм - 30%; белодро­
бен емфизем - 40%; пневмонии - 42%. Средовите
фактори се подразделят на:
А. Неблагополучия в жтнената и професионал­
ната среда, включително замърсявания на атмо­
сферния въздух, водата и почвата. Състоянието на
замърсеност на тези компоненти на биосферата сега
у нас е на равнище 50-60-те години на запад; силно
изоставане има и по отношение контрола и охрана­
та на чистотата им. През периода 1990-1903 г. 11%
от територията на страната, където е съсредоточе­
но 40% от населението, е под заплахата и агресията
на наднормените концентрации на вредни вещест­
ва; замърсени са 79% от общата дължина на реките
и 59% от земеделските земи; 56% от производстве­
ните обекти са над ПДК от подлежащите на кон­
трол обекти, тук влизат нарушенията от производ­
ствения микроклимат, замърсеност с токсични ве­
щества и осветеност. Честотата на трудовите зло­
полуки е нарастнала от 8,9 на 1000 работници през
1989 г. на 10,7 за 1993 г. Причината е в силно зани­
жената охрана на труда, а съществуващото законо­
дателство не стимулира в тази посока нито работе­
щи, нито работодатели.
Б. Социално-икономически фактори, действащи
най-често непряко или опосредствано върху други
фактори, активизирайки ги. Най-силно в това отно­
шение е влиянието на социалните фактори, тъй като
тяхното рисково въздействие се свързва и основава
върху следните по-важни механизми: а) причиняват
непосредствено заболяване или недъг; б) създават

34
 предразположения към болести; в) поголовно обед­
няване на населението (65% от хората живеят под
: социалния минимум, като 43% - под екзистенц ми­
нимум за 1990-1993 г.). От структурата на разходи­
те за храна отиват повече от 40% от доходите, ко­
ето говори, че населението е „бедно“. От структура­
та на потреблението под физиологичната норма е
потреблението на мляко, пресни плодове, месо.
Генетични или ендогенни фактори, които игра­
ят не маловажна роля, като т.нар. фамилна обре-
мененост при: атеросклероза, ИБС, МСБ, диабет,
онкологични болести. От другите ендогенни фак­
тори от съществено значение е застаряването на
нацията. През 2000 г. броят на населението над 60
години е 21,8%. На едно лице от тази група се
падат по 3,2 хронични заболявания; нарастнали здрав­
ни потребности, обедняване, социална изолация и
др. (14).
Вторични рискови фактори, които са обусловени
| от първични въздействия (наследственост, начин
■ на живот, среда), но самите те, от своя страна,
* повишават вероятността от настъпването на други
заболявания. Това са:артериалната хипертония,ко­
ято е важен рисков фактор за ИБС, МСБ; затлъстя­
ване и наднормено тегло; диабет.
Обобщените данни дават възможност да се очер-
! таят контурите на рисковия портрет на българина
през последните едно-две десетилетия:
♦ трето място (в света и Европа) по ТП (тютю­
нопушене);
♦ седмо място по употреба на алкохол и АК
(алкохолна консумация);
♦ най-голям процент на затлъстелите;
♦ най-малък процент на спортуващите;
♦ един от най-големите в света енергийни при­
еми за сметка на: растителни калории, консумация
на хляб, сол, увеличен темп на консумация на жи­
вотински мазнини, ниска консумация на антиокси-
1 данти;
♦ с 20 години изоставане на екологичната бе-
зопастност;
♦ неефективен контрол върху рисковите факто­
ри (включително и вторичните);
♦ голяма честота на комбинираното рисково
носителство 5,6 до 11 Рф (рискови фактори);
 ♦ крайно нездравословно поведение на младото
мъжко население.

Тенденцията за разпространение на тютюнопушенето, алкохоялната

консумация, двигателния инактивитет, нерационалното хранене, дистре-
са и други (както сочат проучванията) показва, че рисковата поразеност
на българина приближава своята критична точка, а здравето е подложено
на системна „агресия“ на комбинирано рисково носителство, което бла­
гоприятства „избуяването“ на социално значимите заболявания и води до
унищожаване на националните човешки ресурси. Това налага внедрява­
нето на мониторинг системи за оценка и наблюдение на високорисковите
групи от населението, застрашени от СЗЗ.

Въпроси и задачи
Казус: мъж на 55 години, шофьор на автобус в междуградски транспорт.
Постъпва на лечение в Трета градска болница по повод лесно заморяване,
задушаване, сърцебиене и аритмия на сърцето, има отоци на долните край­
ници (не може да си обува обувките).
Диагноза: морбус хипертоникус II степен. Кор хипертоникус. Аритмия
абсолута. Обезитас гравис III степен. Социална история на заболяването:
съставена е въз основа на данни от болния и неговата дъщеря, която е
медицинска сестра. От личностните характеристики на болния изпъкват го­
ляма отговорност и отдаденост на професията и подчертан интерес към
обществената работа. Отличава се с голяма активност и инициативност.
Енергичен е (въпреки наднормените килограми), трудолюбив и дисциплини­
ран, контактен и общителен. Интензивният живот (26 години вози хора с
автобус), несъблюдаване режима за труд и почивка, заедно с вредните при­
вички за тютюнопушене (по 20 цигари дневно) и застоял живот, оставят
траен отпечатък върху здравето на пациента. От 15 години има високо кръвно
налягане с два тежки сърдечни инцидента на прединфарктни състояния. Лекува
се много старателно и търпеливо, дори прекалява с лекарствата. Преживява
постоянен страх и тревога, че ще се повторят инцидентите, страх от болести,
от смъртта и т.н. Постоянно досажда на лекарите, става зависим от лекарства
и от лекари.
Задачи: предвид настъпилите личностови промени в характера на пациен­
та какъв трябва да бъде подходът на членовете на лекуващия го екип (лекари,
социални дейци)? Какви рискови фактори са допринесли в началото за поява­
та на заболяването и какви го поддържат и влошават в настоящия момент?
Очертайте медико-социалните потребности на пациента и съставете план за
тяхното решаване.

36
СОЦИАЛНО ЗНАЧИМИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Социално значимите заболявания (СЗЗ) са хро­ Социално значими забо-

нични по своето протичане заболявания, твърде линанин - за появата и раз­
широко разпространени и със сериозни медико-со­ пространението им допри­
циални проблеми за решаване. Това са заболявания насят предимно фактори
с многофакторна обусловеност; протичат хронично, и условия от социален ха­
със сменящи се периоди на ремисии (светли, необо- рактер.
стрени) и рецидиви (обостряния); свързани са с не­
малко усложнения и сериозни нарушения на трудо­
способността, достигаща до инвалидност, и водят
до преждевременна смъртност, особено у младите
индивиди. Продължителното лечение и нетрудоспо­
собността са свързани с изразходване на значител­
ни средства, поради което към медико-социалните
проблеми се прибавят и тези от икономически ха­
рактер. При определяне критериите за СЗЗ се при­
лага по-широк и по-тесен подход. Все още не са
дефинирани окончателно съдържанието и характе­
ристиките на понятието СЗЗ.
В широкия смисъл на понятието „социално зна­
чими заболявания“ могат да влязат всички заболя­
вания, обуславящи по-значително увреждане на здра­
вето, трудоспособността, жизнеността и творческо­
то дълголетие на хората. По-тесните критерии пред­
ставят „СЗЗ като съвкупност от болестни групи,
които се характеризират с голяма заболеваемост,
голяма болестност, голяма инвалидност и голяма
смъртност“ (25). Многократната употреба на поня­
тието „голяма“ има за цел да подчертае и открои
мащабността на социалномедицинските проблеми,
свързани с тези заболявания, които през последни­
те две десетилетия се настаниха на „българския
социален хоризонт“ като злокобно присъствие и
дебнеща сянка. Водещо място сред СЗЗ заемат:
атеросклерозата; исхемичната болест на сърцето
(ИБС); мозъчно-съдовата болест (МСБ); онколо­
гични заболявания; хронични белодробни неспеци­
фични заболявания; пътнотранспортен травматизъм
и др.
Атеросклерозата доскоро се свързваше с възра­
стовите промени в съдовата стена. През последните
десетилетия се установи трайна тенденция за под­
младяване на това заболяване - 69% от аутопсира-

37
ните починали над 20-годишна възраст имат атеро­
склероза. Атеросклерозата поразява по-често мъжете,
отколкото жените и е по-разпространено сред сел­
ското население, в сравнение с градското.
Исхемичната болест на сърцето е твърде често
срещано заболяване сред нашето население - от 27
изследвани страни България заема четвърто място
по разпространение на това заболяване (проучване
на Г. Куситасев, СЗО, 1992 г.). Увеличение на забо­
леваемостта и смъртността се наблюдава в Плов­
дивски регион; високи показатели на смъртност се
установяват в Бургаски, Пернишки, Великотърнов­
ски, Сливенски региони, София-град; повече боле­
дуват мъжете, с тенденция за подмладяване на ко­
ронарните инциденти (пак там).
Мозъчно-съдовата болест бележи много високи
и трайни тенденции на разпространение през по­
следните години както по отношение показателите
на заболеваемост и болестност, така и по смъртността.
Сред всички причини за смъртността на населени­
ето тази болест заема първо място. С високи пока­
затели на заболеваемост и смъртност се откроява
Великотърновски регион. Висока смъртност се от­
чита в регионите Видин, Русе, Добрич, Варна. С
ниски показатели на смъртност са Кърджали, Смо­
лян, София-град. И при това заболяване се наблю­
дава тенденция за подмладяване, по-голяма смъртност
сред мъжкото население и по-голяма честота на
мозъчните инсулти сред селското население в срав­
нение с градското.
Хроничните белодробни неспецифични заболява-
ния - хроничен бронхит, емфизем, астма и други,
нареждат страната на едно от първите места по
разпространение в света и в Европа.
Както се вижда от посочените данни, социално
значимите заболявания имат своя нозогеографшя Нозоология - теория за
(география на заболяванията). Обобщавайки дан­ структурата, принципите и
ните, може да се каже, че по показателя смъртност методите за анализ и ква­
от мозъчно-съдова болест нашата страна заема лифициране на болестите.
„лидерска“ позиция в света благодарение на катаст­ Нозогеография - разпро­
рофалното нарастване на този показател. По пока­ странение на отделните
зателя смъртност от иехемична болест на сърцето клинични нозоологични
се нареждаме на второ място в света в резултат на форми по географски об­
драматичното увеличаване на коронарната смъртност ласти и територии.

38
 с подчертани мъжка свръхсмъртност. Исхемична
болест на сърцето през последното десетилетие по-
косява всеки пети мъж или жена от градовете и
( селата. България е световен лидер по смъртност от
сърдечно-съдови заболявания. Според Ч. Мерджа­
нов смъртността от тези заболявания определя зло­
получния „здравно-демографски връх“ в страната.
През последните 50 години смъртността от сърдеч­
но-съдови заболявания е нарастнала при мъжете 14,
| а при жените 22 пъти; в сравнителен материал от 30
страни по тези заболявания нашата страна заема
първо място, при увеличен интензитет на умирани-
, ята в ранните възрастови интервали. Ето защо ви­
соката смъртност от сърдечно-съдови заболявания
■ се счита за „Ахилесовата пета“ на здравно-демо­
графската ситуация у нас, изискваща задълбочено
проучване на причинно-следствените зависимости
и ефективно противодействие.
Смъртността от злокачествени новообразувания
на вътрешните органи (ЗИВО) по данни на СЗО,
макар и общо взето под средната за Европа, показ­
ва непрекъсната тенденция за нарастване. Тези за­
болявания са водеща причина за смъртността при
жените във възрастта 40-59 години. Четири онко-
логични заболявания имат най-голяма медико-со­

1 циална стойност. Това са: белодробен рак - описана

е пандемия в световен мащаб и се очертава да бъде
I една от основните причини за смъртност на хората
в новото столетие. Според статистическите данни у
нас повечето от засегнатите от това заболяване са
мъже на 40-50 години, живеещи в селските райони.
Ракът на стомаха засяга малко повече женското
население и не е с толкова драстични тенденции за
нарастване в сравнение със световните. Ракът на
млечната жлеза (гърдата) през последните 45 го­
дини, в активната възраст 40-59 години, е нараст-
нал 2,7 пъти - в сравнителна таблица между 60 страни
тази група болести у нас заема 30-о място. Ракът на
гениталиите, включително този на шийката на мат­
ката при жената и на простатната жлеза на мъжа,
е с тенденция за нарастване.
Злокачествените новообразувания у нас се уве­
личават с 1,5% годишно, а смъртността с 3% - с
данни за подмладяване на заболеваемостта и
смъртността от онкологични заболявания. Най-ви­
соки показатели на смъртност от рак на гърдата
има Кюстендилски регион, а най-ниски в Кърджа­
лийски, Благоевградски, Смолянски. Типичната
органна локализация е тази на белите дробове, гръдни­
те жлези, шийката на матката.
При пътнотранспортния травматизъм (ПТТ)
се констатира висока мъжка свръхсмъртност във
възрастовия период 40-59 години.
Очертаните като катастрофални данни, свърза­
ни със здравно-демографското състояние на насе­
лението, са обобщение на 50-годишен период от
време (ретроспекция) и на световни сравнения, ко­
ето ги прави още по-силно въздействащи. Те гово­
рят за криза, катастрофа, упадък на общественото
здраве на нашия народ поради очерталите се тре­
вожни тенденции:
• Подмладяване на смъртността (явление, което
е предотвратимо) с много сериозни последици (со-
циалномедицински и демографски).
• Социално значимите заболявания са епицентър
на общата смъртност в България; на шест заболя­
вания от тях (ИБС, МСБ, ЗНВО, ДТ, ПТТ, ХБНЗ)
се дължат 55,9% от общата структура на причините
за умиранията; за период от 50 години те са увели­
чили относителния си дял трикратно.
• Сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) стоят в
епицентъра на СЗЗ, между които водещи са МСБ и
ИБС.
През последните години в нашата страна се на­
блюдава сериозно влошаване на популационния здрав­
но-демографски статус, тъй като социално значи­
мите заболявания нарастват непрекъснато по чес­
тота, поразяване на млади възрастови контингенти;
увеличаване на своя относителен дял както в обща­
та нозоология, така и по отношение на смъртност­
та, диктувайки нейното равнище и динамика. Мно­
го тревожна и песимистична здравно-демографска
картина е очертана от лонгитудинални сравнителни
ретроспективни проучвания, цитирани в книгата на
Ч. Мерджанов (1995) (пак там). Тя е събрана в три
понятия: упадък на общественото здраве, свързано
с увеличената брутна и стандартизирана обща
смъртност; нарастване на мъжката свръхсмъртност;

40
влошени позиции в световната ранглиста; криза -
по отношение на СЗЗ; катастрофа - по отношение
на ССЗ. Към всичките съвременни кризи - полити­
ческа, икономическа, социалнопсихологическа, ду­
ховна, ценностна и други, трябва да прибавим и
кризата в здравното състояние на българския на­
род, която според авторите е най-фаталната, тъй
като засяга най-ценното нещо, без което се обез­
смисля целият живот на човека.
Посочените тревожни факти, свързани с риско­
вите фактори и социално значимите заболявания,
насочват вниманието към незабавното осъществя­
ване на практика на основните положения на кон­
цепцията за рисковите фактори; широко популяри­
зиране на статистическите данни сред политически
и здравни дейци и цялата общественост, за да се
започне реално противодействие. Незабавното вне­
дряване на новата превантивна здравна стратегия
не изисква създаване на специални условия, особе­
но що се касае до мерките, свързани с поведенчес­
ките рискови фактори, свързани с начина на живот
на отделните граждани. Те включват отказ от тю­
тюнопушене, алкохолна консумация, обездвижва­
не, прекомерна консумация на сол, както и мерки
за преодоляване на неблагополучия в екологична­
та, трудово-професионалната среда и със здравео­
пазването на гражданите.

Посочените тревожни факти, свързани с покачването на смъртността

от социално значими заболявания. насочват вниманието към незабавното
внедряване (в съответствие с Националната програма за борба със СЗЗ)
на мерките, залегнали в превантивната здравна стратегия, с оглед по-на­
татъшно ограничаване влиянието на поведенческите рискови фактори и
особено иа комбинираното рисково носителство; актуализиране на лич­
ната инициатива на гражданите в новите условия за изграждане на здрав­
но-хигиенно поведение и стимулиране на „позитивния здравословен из­
бор“ на стил на мислене, дейност и живот.

Въпроси и задачи
Казус: Мъж на 37 години, женен, с едно дете, по професия - миньор. По
повод оплаквания от задух, кашлица, експекторация и лесна уморяемост бива

41
хоспитализиран в клиниката по белодробни заболявания при Медицинския
университет.
Диагноза: Бронхитис хроника. Емфизема пулмонум. Кор пулмонале. Соци­
ални история на заболяването: пациентът работи като миньор 16 години е
и бригадир на смяна. Отличава се с трудолюбие, отговорност и загриженост
за безопасността, редовно проверява и следи за носенето на предпазните
лични защитни средства на хората от бригадата. Условията за работа в
мината са под всякаква критика - три смени, шум, прах, вибрации над пре­
делно допустимите норми. Преди две години е лекуван един месец в Окръжна
болница в гр. София от бронхит. След лечението болният се връща отново на
работа в мината и работи в същите условия, макар че резултатите от послед­
ните изследвания говорят и насочват към професионално заболяване. Никога
не се оплаква, твърде търпелив е, макар че вече изпитва снижаване на
работоспособното си състояние и много бързо се уморява. Това му дава
основание да потърси специализирана лекарска помощ в клиниката по про­
фесионални заболявания.
Задачи: Кои от посочените фактори са допринесли за настъпването на
заболяването? Можем ли да го причислим към групата на СЗЗ? Посочете
някои аргументи в подкрепа на това.

ЗДРАВНО ОБРАЗОВАНИЕ И ЗДРАВНА КУЛТУРА

НА НАСЕЛЕНИЕТО

Вече беше отбелязано, че педагогическите проб­

леми на здравето и болестта са свързани с провеж­
дането на idравно образование и постигането на Здравното образование е
висока здравна култура и възпитаност на населени­ единство на обучение и
ето. Като неразделна част от здравната политика възпитание, учебно-възпи­
на обществото и на здравнообразователните стра­ тателен процес с адекват­
тегии и програми, осъществявани в различни ин­ но организирана за това
ституции (семейство, училище), отговорни за тази дейност, насочена към ус­
дейност, то си поставя за цел постигане на висока вояване на здравно-хиги­
енни знания, придобива­
здравна култура, съзнание и отговорност за съхра­ не на умения и навици и
няване и опазване на живота и здравето (собствено развиване на възгледи,
и колективно). Предметът му обхваща самия про­ убеждения, ценности, мо­
цес на изграждане на компонентите на здравната тиви, самосъзнание и по­
култура, а единиците за наблюдение и оценка са: ведение за опазване на
степен на здравна информираност, самосъзнание, здравето.
ценности, нагласи, умения и навици за водене на
здравословен стил на живот. Обект на здравното
образование е здравето на населението и обуславя­
щите го фактори. Крайният резултат е постигането

42
на висока здравна култура и възпитаност както на
цялото население, така и на различните групи и на Здравната култура се оп­
отделните индивиди. ределя като съвкупност от
знания, нагласи, отноше­
Някои автори разглеждат здравната култура като ния, убеждения, поведение
обективна (обществена) и субективна (личностна); и стил на живот, свърза­
други говорят за материални и духовни елементи на ни с опазването, съхраня­
здравната култура. Здравната култура съчетава в ването и възстановяване­
себе си не само медицински (хигиенни), но и соци­ то на здравето (лично и
ални, психологически, педагогически, икономичес­ обществено).
ки, юридически и други компоненти. От тяхното
правилно съчетаване и съотнасяне се определя и
зависи до голяма степен благополучието на всяка
отделна личност и на обществото като цяло.
Като всяка култура и здравната култура показва
наличието на знания и поведение за опазване на
здравето и се изразява в съблюдаването на хигиен­
ните правила и норми за труд, хранене, спортуване
и развлечения, сън и лична хигиена, формирани
като личностна позиция и убеденост на човека. Тя
в същото време е нормативна система, включваща
задължителни изисквания към всички членове на
обществото, и може да се прояви като нравстве­
ност, морал или обществено мнение, поведение и
стил на живот. Затова културен от здравно-хигиен­
на гледна точка ще бъде всеки, който е овладял
максимум здравни и хигиенни знания, умения и
навици, изградил е ценностно отношение към здра­
вето (лично и обществено) и е утвърдил здраво­
словния стил на живот като трайна привичка и жиз­
нен стереотип. По такъв начин наличието на висо­
ка здравна култура и възпитаност прави всяка лич­
ност по-полезна за себе си и за обществото; помага
й да се развива и усъвършенства в хармония с окол­
ната среда и с изискванията на собствената си при­
рода.
В глобалната стратегия на С3 0 за постигане на
здраве за всички правителствата на държавите член­
ки на ООН се ангажират да постигнат такова рав­
нище на здравето на всички хора по света, което
ще им позволява да живеят продуктивно в социа­
лен, духовен и икономически план. В национална­
та здравна стратегия у нас, приета от Парламента
през 1995 г., се подчертава, че здравето е важен
компонент и предпоставка за национално богатст-

43
во; за просперитета на нацията като цяло и в
частност на демографското възпроизводство,
възпроизводство на материални и духовни ценно­
сти, които ще формират битието на идните поко­
ления (32).
В духа на цитираните документи съвременно­
то разбиране, новата парадигма разглежда здрав­
ната култура като обективно съществуваща кате­
гория (правила и норми за поведение, дейност и
живот), самовъзпроизвеждаща се адекватно на
конкретните социално-икономически и исторически
етапи на развитие; предаваща се от една човешка
група на друга, както и от едно поколение на
друго, относително инертна, неизменна и вечна
като живота и неговите непреходни материални и
духовни ценности; изискваща от всеки да осъзнае
своето място в обществото и да съблюдава пра­
вилата и нормите за опазване на здравето, а отго­
ворността за здравето се свежда до гражданска
активна позиция към собственото, колективното
и общественото здраве.
Съвременният човек е субект на собственото си
здраве. Във връзка с това равнището на здравната
култура се определя както от наличието на субек-
тивно-личностови, поведенчески характеристики (ин­
тереси, потребности, възгледи и отношения, нагла­
си, ценности и мотиви), така и от обективно-общест­
вени и исторически, трудово-професионални и бито­
ви условия, резултат и отражение на богатството на
обществото и стандарта на живот, в който се развива
и живее личността. Здравната култура се реализира
на фона на общественото културно развитие, вклю­
чително естетическо, нравствено и морално.
Изграждането на здравната култура в индиви­
дуален и в обществен план се намира във функци­
онална зависимост от потребностите на хората, от
утвърдения модел на здравословен стил на живот
и от съществуващи здравнообразователни страте­
гии и програми за работа с подрастващите и с
цялото население. Засега здравнообразователната
работа в училище е основана на най-различни про­
грами (американски, холандски, английски и др.)
адаптирани за нашите условия. От 1995 г. средното

44
общообразователно училище разполага с наша здрав-
нообразователна програма за средното училище,
разработена от специалисти от СУ „Св. Климент
Охридски“ - Департамент за информация и
усъвършенстване на учители и НЦЗ (M3). Основ­
ната цел ни тази програма е да подготви младите
хора да се предпазват от заболявания и рискове и
да ги мотивира и насочи към здравословен стил на
живот. За реализиране на целта се предвиждат след­
ните задачи: да се осигури на учениците точна
информация по проблемите, засягащи тяхното
физическо, психическо и социално здраве; да се
създадат условия за формиране на подходящи цен­
ности, нагласи, които да ги предразполагат към
здравословни избори в сложни житейски ситуации;
да се изгради у учениците отговорност към собст­
веното здраве и към здравето на другите; да се
развият техните социални умения и да ги насочи
към утвърждаващи здравето модели на поведение
(15). Програмата обхваща съдържателния потен­
циал на широк кръг учебни предмети, които носят
заряд за стартиране на здравнообразователния
процес в общозадължителната и свободноизбирае-
мата подготовка на учениците.
Основни структурни единици са модулите - де­
вет на брой: 1) физическо развитие и дееспособ­
ност; 2) лична хигиена; 3) хранене; 4) психично
здраве и личностно развитие; 5) човешки взаимо­
отношения; 6) сексуално здраве и болести, преда­
вани по полов път; 7) предпазване от злоупотреба
с психоактивни вещества; 8) екология; 9) безопас­
ност. От учебното съдържание са изведени здрав­
ните акценти и то се осмисля от здравно-хигиенна
гледна точка. По такъв начин здравното образова­
ние се интегрира към единния учебно-възпитате­
лен процес, а на учебното съдържание се придава
здравно-хигиенна насоченост. За реализирането на
тази важна и отговорна образователно-възпита­
телна дейност се подбират разнообразни педагоги­
чески форми, методи и средства (стандартни, как-
то и нестандартни, нетрадиционни, с доказана ви­
сока ефективност).
Водещи фигури при осъществяването на здравното
образование в училище са учителите предметници и
класните ръководители, училищните психолози, пе­
дагогическите съветници и др. За останалото насе­
ление тази възпитателна работа се извършва като
част от профилактичната, лечебно-оздравителната
и рехабилитационната дейност, осъществявана в ле­
чебните заведения (болнични, извънболнични,
държавни и частни кабинети) и в специализираните
отделения по здравна просвета към ХЕИ.

Високи здравнообразователни и възпитателни ефекти могат да се по­

стигнат само тогава, когато тази дейност бъде изведена като приоритетна
в здравната политика на обществото, когато се отчитат социалноиконо-
мическите и политическите реалности в страната, системно се проучва
здравословното състояние и здравните потребности на населението и се
осигуряват „работещи“ здравни програми, подготвени кадри, база и фи­
нансови средства за това:

Въпроси и задачи

Задача: Като изходите от формулировката на здравната култура, предста­

вена в учебника, дискутирайте методите и средствата за изграждане на по-
важните й компоненти (информационни и поведенчески) и посочете някои
процедури за диагностика.

46
2 ОБЩ ЕСТВЕНО ЗДРА ВЕ

ОБЩЕСТВЕНОТО ЗДРАВЕ КАТО

СИСТЕМНО ПОНЯТИЕ - СЪЩНОСТ
И ИЗМЕРИТЕЛИ

• Същност и характеристика на общественото здраве

• Индикатори и измерители на общественото здраве
> Демографските показатели като измерител на
общественото здраве
> физическото развитие на населението като
индикатор на общественото здраве
> Заболеваемостта като измерител наобщест-
веното здраве
> Заболеваемостта с временна нетрудоспособ­
ност като показател за оценка на обществено­
то здраве
> Заболеваемостта с трайна нетрудоспособ­
ност (инвалидност) като индикатор на обще­
ственото здраве

СЪЩНОСТ И ХАРАКТЕРИСТИКА
НА ОБЩЕСТВЕНОТО ЗДРАВЕ

При дефиниране предмета на социалномедицин-

ското познание (общественото здраве) беше под­
чертан неговият сложен, вероятностен характер с
ентропична природа и многофакторна детермини-
раност. Стана ясно, че от неговото правилно разби­
ране и тълкуване зависи и се определя до голяма
степен изграждането на научнообоснована здраве-
опазна практическа дейност както на национално,
така и на регионално и общинско равнище. Беше
отбелязано, че наред със социалномедицинския подход
при изучаване на общественото здраве имат значе-
ние и редица други подходи, между които и систем­
но-структурният. Общественото здраве като поня­
тие, което характеризира състоянието на здравето
на дадена нация и общество, се явява съвкупност от
здравето на отделните индивиди, накратко нарича­
но индивидуално здраве, които живеят в целокупно­
то общество (макросоциума), обединени в малки
микросоциални среди или групи (семейна, трудова,
училищна и други), наричано групово здраве. Тъй
като всяка социална група се развива и функциони­
ра само в условията на социума, то груповото здра­
ве винаги се обсъжда на фона на общественото и
обратното, от равнището на здравето на отделните
индивиди, обединени в групи, зависи състоянието
на здравето на цялото общество. Тази вътрешна,
иманентна връзка и обусловеност на общественото
здраве се проявява най-ярко на фона на съществу­
ващите контрасти и различия в здравословното
състояние между отделните групи от населението с
различна социална, икономическа, материална, би­
това осигуреност.
Най-добре вътрешните връзки и взаимни зави­
симости се представят от позициите на системно-
структурния подход. От гледна точка на този под­
ход общественото здраве се разглежда като сложна,
динамични система с отворен характер. Тя функ­
ционира благодарение на тясната връзка и зависи­
мост между нейните основни структурни компонен­
ти общество и здраве и на техните водещи характе­
ристики предимно със социален (за обществото) и
с личностно-биологичен (за здравето) характер.
Посочените структурни елементи на общественото
здраве се преплитат тясно помежду си и се обусла­
вят взаимно. Неговото влошаване може силно да Общ ественото здраве
повлияе върху социално-икономическото развитие представлява съвкупен
продукт от индивидуално­
и възпроизводството на обществото. В унисон с то и групово здраве, инте­
посочените разсъждения в научната литература са грална характеристика и
въведени спомагателните понятия социално битие индикатор на социалното
на здравето и здравно битие на обществото. благополучие.
Съдържанието на тези понятия е представено гра­
фично на фиг. 4.

48
фигура 4.

ЗДРАВНО БИТИЕ СОЦИАЛНО

НА ОБЩЕСТВОТО ВЛИЯНИЕ БИТИЕ НА
ЗДРАВЕТО

Двете страни на общественото здраве съществу­

ват в неразривно единство и цялостност като две
страни на едно цяло. Обществото осигурява среда­
та за съществуване на здравето в и чрез различните
й подсистеми и явления, събрани в понятието соци­
ално битие на здравето, което отразява социалното
функциониране и пребиваването на здравето в со-
циума. То се проявява чрез обществено-политичес­
ки, културно-образователни, масмедийни, комуни­
кационни, транспортни, семейно-битови, трудово-
професионални и други влияния. Здравето осигуря­
ва живота и нормалното функциониране на общест­
вото като цяло и на неговите подразделения чрез
елементите на подсистемата на здравното битие на
обществото. Здравното битие на обществото отра­
зява онази сфера от социалния живот, в която об­
ществото съществува в и чрез множество социално-
здравни явления, свързани със: здравословното състо­
яние на населението, здравното самосъзнание, здрав­
ното поведение, здравната култура, здравните дей­
ности, здравните услуги, организираната и търсена­
та медицинска помощ и др. Измежду така изброе­
ните социално-здравни явления с най-висока стой­
ност и ценност са явленията, свързани със здравно­
то самосъзнание, тъй като те въздействат върху
останалите в няколко аспекта: положително, отри­
цателно, неутрално.
Здравословното състояние бива позитивно и
негативно. Индикаторите на позитивното здраве са:
физическо развитие и дееспособност на население­
то, относителен дял на неболедуващите и на лицата
без нетрудоспособност. От характеристиките на
негативното здраве водещи са: заболеваемостта,
инвалидността и смъртността.
Здравните дейности се очертават като осново­
полагащи компоненти на подсистемата „здравно
битие на обществото“, защото носят заряд за него­
вото развитие и възпроизвеждане. Нещо повече,
без тях здравето губи обществения си облик. Здрав­
ните дейно.сти са функция от посочените по-горе
три компонента - здравословно състояние, здравни
потребности и здравно самосъзнание.
Връзките и взаимоотношенията между посоче­
ните социално-здравни явления, както между тях и
други подобни на тях извън системата, могат да
бъдат: причинно-следствени (заболеваемост -
смъртност); функционални (здравословно състоя­
ние - здравни потребности); вероятностно-ентро-
пични (заболеваемост - самолечение); социално-
икономически (заболеваемост - нетрудоспособност
-смъртност); вътрешни (убеждения, мотиви, здрав­
но-хигиенно поведение) и др.
От казаното дотук става ясно, че общественото
здраве функционира благодарение на своите интег­
рални части - обществото и здравето. Бихме могли
да го дефинираме като: сложна, динамична, разви­
ваща се многослойни система от социално-здравни
явления - постоянно възпроизвеждащи се, намира­
щи се помежду си в причинно-следствена зависи­
мост и динамично равновесие. За оценката и измер­
ването му се използват най-малко три групи пока­
затели:
1. демографски показатели (раждаемост, смърт­
ност и други);
2. физическо развитие и дееспособност;
3. заболеваемост, включително заболеваемост с
временна и трайна нетрудоспособност.
От тях с най-голяма информативна стойност се

50
ползва заболеваемостта, наричана още негативно
здраве, тъй като пряко или косвено повлиява други­
те две групи показатели. Вижда се, че по-голямата
част от показателите, оценяващи общественото
здраве, имат негативен характер, т.е. характеризи­
рат наличието на заболяване, травма или отравяне
и свързаните с тях нежелани последици - инвалиди-
зиране и смърт, или смущения и изоставане в цяло­
стното физическо развитие и физическа дееспособ­
ност. Напоследък усилията са насочени към търсе­
не и използване на повече позитивни показатели за
оценка на здравословното състояние на население­
то като: показателите на физическото развитие и
дееспособност, „индекс на здравето“ (относителни­
ят дял на неболедуващите или здравите сред насе­
лението), средна продължителност на живот в състо­
яние на добро здраве, години на живот без инвалид­
ност и др. При сравняването на статистическите
данни в международен мащаб се използват показа­
телите за смъртност, тъй като регистрацията на
това явление се осъществява почти без пропуски и
се извършва по унифицирана и единна методика за
всички страни в света.

Само когато се създадат условия и предпоставки за висока раждае­

мост и нормално физическо развитие и дееспособност на населението
и се положат максимални усилия, за снижаването на заболеваемостта и
свързаните с нея нетрудоспособност, инвалидност и смъртност, ще може
да се достигне високо равнище, на общественото здраве и благополучие
на цялата нация.

Въпроси и задачи
Очертайте функционалната структура на системното понятие „обществе­
но здраве“, основавайки се на неговите системно-структурни характеристики,
вложени в понятията „социално битие на здравето“ и „здравно битие на
социума“.

51
ИНДИКАТОРИ И ИЗМЕРИТЕЛИ
НА ОБЩЕСТВЕНОТО ЗДРАВЕ

ДЕМОГРАФСКИТЕ ПОКАЗАТЕЛИ КАТО ИЗМЕРИТЕЛ

НА ОБЩЕСТВЕНОТО ЗДРАВЕ

Демографията е наука за населението. Тя изуча­

ва закономерностите при изменението на броя и
състава на населението във връзка с ражданията,
умиранията и миграционните процеси, участващи
във възпроизводството на населението, като търси
взаимовръзката на тези закономерности със соци­
ални, икономически, здравеопазни и други явления.
Използвайки статистическите методи, демографските
изследвания са ориентирани главно към ститика-
та и динамиката на населението. Статика - дава сведения
за населението във фик­
Статиката разглежда броя и състава на насе­ сирани точно определени
лението към определен момент, наречен критичен. времеви граници.
За критичен момент служи обикновено средата на
годината - 1 юли, или краят на годината - 31 де­ Динамика - отразява дви­
кември. Точни и сравнително пълни данни се полу­ жението и промените,
чават от специално организирани за целта преброя­ настъпили в резултат на
вания. Те се провеждат обикновено на 10 години т.нар. естествени събития
като държавна политика, известна още от времето (раждания, бракове, раз­
на Римската империя. В България първото пребро­ води, умирания) или на
механични събития (пре­
яване е осъществено през 1882 г., последното - през селване или изселване от
2001 г. Чрез преброяването се събират данни за пол, страната).
възраст, социална група, образование, националност,
вероизповедание, местожителство и др. Резултати­
те се публикуват в специални сборници и в ежегод­
ния „Статистически годишник“ на ЦСУ и могат да
бъдат на разположение на всички, които се нуждаят
от подобна информация. За здравните работници са
необходими данни за броя и разпределението на
обслужваното от тях население както по основните
социални признаци, така и по обхвата на обслужва­
ния район, по административни единици и др.
През вековете броят на населението, населява­
що нашата планета Земя, е нараствал бавно и с
ниски и слабо повишаващи се темпове - от 0,1%
през първото хилядолетие сл. Хр. до 0,35% през
XV в. и 0,15% през XIX в. След 1950 г. настъпва
демографски бум, очертани са най-високи темпове
на нарастване на населението - 0,6% за развитите

52
страни и 2,3% за развиващите се страни, така че от
2,5 милиарда то нараства на 5,2 милиарда. Футуру-
лозите предвиждат през 2025 г. темпът отново да
спадне на 0,4% за развитите страни и 1,6% за раз­
виващите се страни. У нас по време на първото
преброяване (1882) броят на българското население
е 3,8 милиона, през 80-те години той е наближавал
9 милиона, а през 2002 г. е 8 149 468 (вж. табл. 1).
През 1946 г. мъжете и жените са равни по брой, а
днес има лек превес на жените пред мъжете (50,6%).
През 1926 г. броят на дълголетниците в България
над 90 години е бил 2206 души, а днес само некол-
костотин.
Таблица I

ВЪфЛСТ и Общо Мъже Жени В градовете В селата

навършени
години
0-4 341 962 175 786 166 176 244 502 97 460
5-9 407 847 209 130 198 717 278 240 129 607
10—14 516 724 264 468 252 256 360 776 155 948
1 266 533
15-19 553 925 284 517 269 408 397 711 156 214
20-24 616 717 315 946 300 771 466 667 150 050
25-29 605 942 307 594 298 348 453 932 152 010
30-34 563 194 285 925 277 269 410 077 153 117
35-39 543 811 272 616 271 195 397 284 146 527
40-44 564 940 280 109 284 831 420 117 144 823
45-49 576 030 281 308 294 722 431 044 144 986
4 024 559
50-54 602 343 290 748 311 595 438 344 163 999
55-59 481 795 228 057 253 738 321 220 160 575
60-64 443 070 204 366 238 704 271 224 171 846
65-69 460 527 207 025 253 502 261 155 199 372
70 + 870 641 359 828 510 813 424 564 446 077
2 858 376
Общо 8 149 468 3 967 423 4 182 045 5 576 857 2 572 611

В зависимост от промените, които настъпват в

относителните дялове на отделните възрастови гру­
пи 0-14, 15-49 и над 50 години, се променя и типът
на възрастовата пирамида на населението. Когато
преобладава 0-14 години, тогава населението има
прогресивен тип на възрастова структура с трайна
тенденция за нарастване - графическото изображе-

53
ние е правилна пирамида с широка основа, стесня­
ваща се към върха; при изравнени относителни дялове
на 0-14 и над 50 години се формира стационарният
тип на възрастова структура - страните на пира­
мидата са перпендикулярни на основата със заоб­
лен връх. Тогава броят на населението не се проме­
ня във времето. Когато относителните дялове на
групата 0-14 стремително намаляват, а тези над 50
прогресивно нарастват, е налице регресивен тип на
възрастова структура - графическо изображение
на делва, тенденцията е за намаляване броя на на­
селението (вж. фиг. 5).

фигура 5

Най-точни данни за броя на населението могат

да се получат чрез въведената Единна система за
гражданска регистрация и административно обслуж­
ване на населението (ЕСГРАОН), чийто обект са
живородените, умрелите, заселените в страната и
изселилите се извън нея.
Най-многобройно е населението на България през
1985 г. - 8 949 900, след което започва да се снижа­
ва, а през 1995 г. то е 8 427 000 души.
Няколко десетилетия след 60-те години страна­
та ни се характеризира със стационарен тип на
възрастова структура, но от две десетилетия тя
постепенно преминава в регресивен тип. Предпола­
га се, че за тринадесет века населението на българ­
ската държава е нарастнало 5-6 пъти, а за послед­
ните 100 години - 2 пъти.
Динамиката на населението включва:
> Механично движение на населението, което е
изразено чрез: а) вътрешната миграция, включи­ Механичното движение
телно „махаловидна“ миграция, в резултат от урба- изразява промените в броя
низационните процеси град-село; б) външната ми­ на населението като резул­
тат от процесите на пре­
грация (емиграция); в) имиграцията - заселването селване и изселване (из­
на чуждестранно население в страната. През по­ вършвани вътре в страна­
следното десетилетие емиграционната вълна та и извън нея).
надхвърля половин милион души.

54
 > Естественото движение се определя от про­
цесите раждаемост (Р), смъртност (С), естест­ Е с т е ст в ен о т о дв и ж ен и е
вен прираст (ЕП), детска смъртност (ДС), обща отразява промените в броя
на населението като резул­
детска смъртност (ОДС), ранна неонатилна тат от възпроизводителни­
смъртност (РНС), неонитална смъртност (НС) и те процеси и умиранията.
перинатална смъртност (ПС). Чрез тях се извършва
смяна на поколенията, изразена чрез възпроизвод­
ството. Първичната информация, събирана при ре­
гистрирането на ражданията и умиранията, позво­
лява да се изчислят онези демографски показатели,
чрез които се оценява и измерва общественото здраве.
Те до голяма степен по косвен път говорят за ефек­
тивността на здравеопазната дейност в страната.
Това са интензивни показатели, сочещи честотата и
силата на разпространение на ражданията и умира­
нията спрямо средата, в която те се проявяват, от­
несени към определен период от време - най-често
една календарна година. Всички демографски пока­
затели се изчисляват на 1000 души от населението.

Брой на живородените деца през годината

Раждаемост = х 1000
Средногодишен брой на населението

Брой на умрелите през годината

Смъртност = х 1000
Средногодишен брой на населението

Брой живородени - Брой починали

Естествен прираст = J ---------------------------- --------------------- х 1000
Средногодишен брой на населението

Брой на умрелите деца до 1 г. през годината

Детска смъртност = х 1000
Брой на живородените деца през същата година

Брой на умрелите деца до 14 г. през годината

ОГнца детска смъртност = х 1000
Средногодишен брой детско население до 14 г.

Брой на умрелите деца до седмия ден

Ранна неонатална смъртност х 1000
Брой на живородените

Брой на умрелите деца до 2К-ии ден

Неонатална смъртност = х 1000
Брой на живородените
Брой на мъртвородените + живородените деца,
умрели до 7-ия ден
Перинатална смъртност = — --------- ---------------------------------------------------------— х 1000
Брой мъртвородени + брой живородени деца

55
 > възпроизводството на населението е резул­
тат от динамиката на раждаемостта и смъртността
и показва в каква степен живеещото в момента
поколение възпроизвежда своята смяна. Измерва
се чрез няколко показателя: а) сумарна плодови­ П лодовитостта се раз­
тост - показва колко деца ражда една жена през глежда като биологична
герминативния период (15-49 години); 6) бруто ко­ способност за раждане на
ефициент на възпроизводство, включващ брой мо­ деца. Обратното състояние
мичета, родени от една жена през герминативния се нарича безплодие или
период; в) нето коефициент на възпроизводство, стерилност.
при който се взема предвид смъртността на жените
през герминативния период и очакваният брой ро­
дени момичета. При нето коефициент равен на 1
поколението се възпроизвежда. За да се компенси­
рат бездетните бракове и неомъжените нераждали
жени, за гранична величина на сумарната плодови­
тост се приема 2,2 (или нето коефициент 1,1).
> Средната продължителност на предстоящия
Средната продължител­
живот е най-чувствителният критерий за състояни­ ност на живота е обоб­
ето на общественото здраве, тъй като посочва броя щена мярка за повъзрас-
на годините, които средно ще преживее едно поко­ товата смъртност, показ­
ление, ако показателите за повъзрастова смъртност вайки колко би преживя­
не се променят. Проследяването на демографските ло едно новородено дете
показатели назад във времето и в зависимост от при съществуващата въз­
обуславящите ги фактори дава възможност за очер­ растова смъртност на на­
таване на динамиката и тенденциите на явлението, селението и нейното за­
което те характеризират (вж. табл. 2, 3 и 4). пазване.

Таблица 2

Години Раждания Аборти Раждания Аборти

Брой На 1000 жени от 15-49 години
1980 129 176 156 056 60,4 72,9
1985 119 740 132 269 56,6 62.5
1990 105 821 144 644 49,2 67,2
1995 72 425 97 092 35,2 47,2
1999 72 831 72 382 36,1 35,8
2000 74 234 61 378 37,0 30,6

56
Таблица 3. Починали до 1 година (на 1000 живородени)

Години Общо В градовете В селата

1970 27,3 22,7 33,5
1980 20,2 18,0 24,9
1985 15,4 14,0 18,4
1990 14,8 13,8 17,1
1995 14,8 14,0 16,7
1999 14,6 13,4 17,6
2000 13,3 12,4 15,5

Таблица 4. Перинатална, неонатална и постнеонатална детска смъртност

(на 1000 живородени)

Години 1980 1990 1995 1999 2000

Перинатална1 15,0 11,1 11,8 12,9 12,2
Неонатална 10,4 7,7 7,8 8,3 7,5
Постнеонатална2 10,0 7,1 7,1 6,4 5,9
1 На 1000 родени деца.
2 На 1000 живородени без умрелите до 28-ия ден.
В резултат на снижаването на общата и детската
смъртност в икономически развитите страни се по­
виши значително през последните 10-15 години сред­
ната продължителност на живота над 70 години. В
България, във връзка с настъпилите промени в жи­
вота на немалка част от населението и нарастването
на смъртността в отделните възрастови групи, вклю­
чително и на детската смъртност, средната продължи­
телност на предстоящия живот се скъсява.
Показателите раждаемост, смъртност, детска
смъртност, естествен прираст и средна продължи­
телност на предстоящия живот са носители на мно­
го ценна и съществена информация за оценка на
общественото здраве на населението. Във връзка с
това ще разгледаме накратко всяко едно явление
поотделно. Раждаемостта е витално върховно съби­ Раждаемостта характери­
тие в живота на природата и на всички живи съще­ зира положителното въз­
ства, които обитават земята. В живота на хората производително здраве.
това явление не остава незабелязано, но по разли­ Живото раждане на дете
чен начин е регистрирано сред различните народи и се съпровожда с първия
традиции. Според Международната класификация оживотворяващ „вдъх“,
на болестите (МКБ) раждането на живо дете е изплакване и включване
пълното изтласкване или изваждане на продукт от в живота на Вселената.

57
зачатието от тялото на майката, независимо от
продължителността на бременността, който след
това отделяне диша или показва други признаци на
живот като сърцебиене, пулсация на пъпната връв
или ясно изразено съкращение на волеви мускули,
без значение дали пъпната връв е прерязана, или
плацентата е прикрепена. Всеки продукт на такова
раждане се счита за живородено дете.
Мъртво раждане (смърт на плода) е смърт на Мъртво раждане може да
продукта от зачатието преди пълното му изтласква­ се предизвика по време на
не или изваждане от тялото на майката. Смъртта се раждането, но може да
установява от факта, че след такова отделяне плодът бъде в резултат на настъ­
не диша или не показва никакви други признаци на пила вътреугробна смърт
живот като сърцебиене, пулсации на пъпната връв на плода.
или ясно изразено съкращение на волеви мускули.
Срочно раждане е раждането точно на термина от
37 до 42 гестационни седмици, т.е. от 259 до 293 дни.
Съществуват още понятия - преждевременно раж­
дане (при по-малко от 37 гестационни седмици, като
до 28 прекъсването се набича аборт) и закъсняло
раждане (след 42 седмица, т.е. 294 дни или повече).
Документирането и регистрирането на раждането
се извършва от лекаря, който води раждането, чрез
„Съобщение за раждане“ (образец ЕСГРАОН -Т Д С
№ 1) в срок до 7 дни и се изпраща в общината,
службата за гражданското състояние на население­
то.
Смъртността (обща и детска) е показател, който
представя по-точна, пълна и диференцирана инфор­
мация за състоянието на общественото здраве чрез
причините за умиранията. Установяването на смъртта
и медицинското освидетелстване на причината за
смъртта се извършва според „Препоръките към МКБ“
от лекуващия лекар. Когато смъртта настъпи в ле­
чебно заведение, директорът, респ. главният лекар,
е длъжен в срок от 24 часа да изпрати в службата
за гражданското състояние на населението „Съоб­
щение за смърт“ по образец ЕСГРАОН - ТДС № 3.
Когато смъртта настъпи в дома, тогава тази проце­
дура се извършва от дежурния лекар. И тъй като
той не е личен лекар на починалия, за уточняване
причината за смъртта, заедно с другите обстоятел­
ства и факти, използва и Личната амбулаторна кар­
та (ЛАК) при условие, че не е възможно консулти-

58
ране с лекуващия лекар, фелдшерите, завеждащи
самостоятелни здравни пунктове, имат право да
издават медицинско свидетелство за смърт.
Според Международната класификация на боле­
стите „началната“ (основната) причина за смъртта
е: 1. Болестта или травмата, която слага началото
на веригата от болестни състояния, довели пряко до
смъртта. 2. Обстоятелствата на злополуката или
насилието, които са предизвикали смъртта. Начал­
ната (основната) причина се използва в методиката
за изучаване на заболеваемостта на населението по
причините на умиранията, което има значение за
откриване на проблемните, с тежък изход заболява-
ния. През последните три десетилетия смъртност­ Смъртността характери­
та прогресивно нараства. Тревожен е фактът, че зира негативното здраве на
заедно с нарастването на общата заболеваемост населението.
паралелно растат и показателите на детската
смъртност (вж. табл. 5). В структурата на причини­
те за смърт водещо място заемат сърдечно-съдови­
те заболявания, онкологичните болести, травма-
тизмът, болестите на дихателната система и др.
Тенденциите на смъртността в различните страни
се обуславят най-вече от конкретните културно-
исторически и социално-икономически условия, както
и от типа на възрастовата структура на население­
то. В нашата страна от 1890 г. смъртността на на­
селението бележи низходяща тенденция, като се има
предвид, че през 1892 г. нейното равнище е било
31,4% - по време на първата икономическа криза,
а най-ниско през 1958 и 1964 г. След 1967 г. във
връзка със започналото демографско застаряване
на нацията смъртността тръгва по възходяща ли­
ния, нараствайки ежегодно с 0,2%.

59
Таблица 5

Години Живо­ Умрели Естествен Живо­ Умрели Естествен

родени прираст родени прираст
Брой На 1000 от населението
Общо
1970 138 745 77 095 61 650 16,3 9,1 7,2
1980 128 190 97 950 30 240 14,5 1U 3,4
198.5 118 955 107 485 1 1 470 13,3 12,0 1,3
1990 105 180 108 608 -3 428 12,1 12,5 -0,4
1995 71 967 1 14 670 -42 703 8,6 13,6 -5,0
1999 72 291 111 786 -39 495 8,8 13,6 -4,8
2000 73 679 115 087 -41 408 9,0 14,1 -5,1
В градовете
1970 79 809 30 957 48 852 18,0 7,0 11,0
1980 86 664 45 153 41 511 15,7 8,2 7,5
1985 81 072 50 872 30 200 13,8 8,7 5,1
1990 73 940 55 225 18 715 12,6 9,4 3,2
1995 50 405 60 767 -10 362 8,8 10,7 -1,9
1999 51 896 62 226 -10 300 9,3 1U -1,8
2000 52 789 64 184 -1 1 395 9,5 11,5 -2,0
В селата
1970 58 936 46 138 12 798 14,6 11,4 3,2
1980 41 526 52 797 -11 271 12,4 15,7 -3,3
1985 37 883 56 613 -18 730 12.3 18,3 -6,0
1990 31 240 53 .383 -22 143 10,9 18,6 -7,7
1995 21 562 53 903 -32 341 8,0 19,9 -1 1,9
1999 20 395 49 560 -29 165 7,8 18,9 -1 1,1
2000 20 890 50 903 -30 013 8,1 19,6 -1 1,5

Естественият прираст се изчислява на 1000 Естественият прираст е

души от населението, като от стойностите на раж­ функция от раждаемостта
даемостта се извадят тези на смъртността. В зави­ и смъртността.
симост от тях той може да приеме положителен или
отрицателен знак. Високият естествен прираст с
положителен знак, резултат от висока раждаемост
и ниска смъртност, говори за наличието на благо­
приятна демографска обстановка и обратно, отри­
цателният естествен прираст с високи стойности е
много тревожен факт, който говори за стеснено
възпроизводство на населението и за депопулация.
От табл. 5 се вижда, че отрицателен естествен при­
раст в България има от 1990 г. У нас демографската
ситуация е особено тревожна в сравнение с някои
страни в Европа, където раждаемостта е близка до
нашата, но стойностите на общата смъртност там
са ниски и естественият прираст е положителен
(вж. табл. 6).

60
Таблица ft

(на 1000 души население)

Страни Години Ражда­ Смърт­ Естест­ Страни Години Ражда­ Смърт­ Естест­
емост ност вен при­ емост ност вен при­
раст раст
Австрия 1980 12,0 12,2 -0,2 Норвегия 1980 12,5 10,1 2,4
1985 11,6 1 1,9 -0,3 1985 12,3 10,7 1,6
1990 11,7 10,7 1,0 1990 14,4 10,8 3,6
1995 11,0 10,1 0,9 1995 13,8 10,3 3,5
1997 10,4 9,8 0,6 1997 13,6 10,1 3,5
1998 9,9 9,6 0,3 1998 13,2 10,1 3,1
1999 9,7 9,7 0,0 1999

Белгия 1980 12,6 11,5 1,1 Полша 1980 19,5 9,9 9,6
1985 11,6 11,2 0,4 1985 18,2 10,3 7,9
1990 12,4 10,5 1,9 1990 14,3 10,2 4,1
1995 11,4 10,5 0,9 1995 11,5 10,0 1,5
1997 11,4 10,2 1,2 1997 10,7 9,8 0,9
1998 11,3 10,3 1,0 1998 10,3 9,7 0,6
1999 11,2 1999

Н м парим 1980 14,5 11,1 3 ,4 Германия1 1980 10,1 1 1,6 -1,5

1985 13,3 12,0 1,3 1985 9,6 11,5 -1,9
1990 12,1 12,5 -0,4 1990 11.4 11.5 -0,1
1995 8,6 13,6 -5,0 1995 9,3 10,8 -1,5
1997 7,7 14,7 -7,0 1997 9.9 10,5 -0,6
1998 7,9 14,3 -6,4 1998 9,7 10,4 -0,7
1 999 8 ,8 13,6 - 4 ,8 1999 9,4

Велико-
Сритания 1980 13,4 11,7 1,7 Швейцария 1980 1 1,7 9,3 2.4
1985 13,3 11,8 1,5 1985 11,5 9,2 2,3
1990 13,9 11.2 2,7 1990 12,5 9,5 3,0
1995 12,5 10,9 1,6 1995 11,7 9,0 2,7
1997 12,3 10,7 1,6 1997 11,2 8,5 2,7
1998 12,1 10,6 1,5 1998 11,1
1999 1999 11,0

Дания 1980 11.2 10,9 0,3 Швеция 1980 11,7 11,0 0,7
1985 10.5 11,4 -0,9 1985 11,8 11,3 0,5
1990 12,3 11,9 0,4 1990 14,5 11.1 3,4
1995 13,4 12,1 1,3 1995 11,7 11,0 0,7
1997 12,8 1997 10,2
1998 12,5 11,0 1,5 1998 10,0 10,5 -0,5
1999 12,4 1999 10,0

Холандия 1980 12,8 8,1 4,7 Румъния 1980 18,0 10,4 7,6
1985 12,3 8,5 3,8 1985 15,8 10,9 4,9
1990 13,2 8,6 4,6 1990 13,6 10,6 3,0
1995 12,3 8,8 3,5 1995 10,4 12,0 -1,6
1997 12,3 8,8 3,5 1997 10,5 12,4 -1,9
1998 12,7 1998 10,5 12,0 -1,5
1999 1999 10,4 11,8 -1,4
1 От 1990 г. данните са за Обединена Германия.

61
 Детската смъртност характеризира смъртността Детската смъртност е
на децата от раждането до края на първата година. ценен измерител на обще­
Тя заема значителен дял в повъзрастовата структу­ ственото здраве и показа­
ра на общата смъртност, особено ценен показател е тел за оценка на детското
за оценка на детското здравословно състояние и е здравеопазване.
база за организиране на родилната и педиатричната
помощ. Важно значение за здравеопазната практи­
ка имат диференцираните показатели на детската
смъртност, за които СЗО дава следната прецизира­
на класификация: 1) антенатална смъртност (до 28-ата
гестационна седмица, наричана аборт); 2) интерна-
тална (до 37-ата гестационна седмица, наричана
мъртво раждане); 3) ранна неонатална (до 7-ия ден
от раждането); 4) неонатална (до 28-ия ден от раж­
дането); 5) перинатална (прецизиран). Детската
смъртност се счита за водещ критерий при оценка­
та на здравното благополучие на всяка нация. Нещо
повече, специалистите считат, че по стойностите на
този показател трябва да се съди както за икономи­
ческото и културното равнище на населението, така
и за грижите, които обществото полага за отглеж­
дането на бъдещото си поколение.
Като главни причини за детската смъртност от 0
до 14-годишна възраст се считат: в кърмаческата
възраст - болестите на новороденото (недоносеност,
асфиксия, родови травми), заболяванията на диха­
телната система и вродените малформации. След
първата година причини за смъртността са: заболя-
вания на дихателната система, инфекциозни болес­
ти, последици от родов травматизъм, новообразува­
ния, отравяния, вродени аномалии и др. Борбата с
детската смъртност на всяка страна е приоритетна
задача на здравната политика и е свързана както с
провеждането на системна здравнообразователна
работа с родителите, така и с подобряване на усло­
вията и начина на живот и медицинското обслужва­
не на децата. Обобщената комплексна оценка на
демографските показатели у нас за последното десе­
тилетие показва картина твърде много близка и на­
подобяваща на тази в следвоенния период, а именно:
♦ най-ниско равнище на раждаемостта в демо­
графската история на страната -9,02%о през 2000 г.;
♦ прогресивно нарастваща обща смъртност през
последните три десетилетия - 14,1%с.

62
 ♦ прогресивно нарастваща детска смъртност -
13,3%о.
♦ отрицателен естествен прираст - 5,01 %о.
♦ застаряване на населението;
♦ задържане на средната продължителност на
живота (71,70) по-изразено при мъжете - 68,15,
отколкото при жените - 75,34.
За разлика от времето след войната не се очаква
последвалата тогава т.нар. следвоенна компенса­
ция. Нещо повече, вероятностите за умиране през
последните 10-20 години бележат увеличаване във
всички възрасти след 27 години, особено в активна­
та трудоспособна възраст и тази след 50 години, с
подчертана мъжка свръхсмъртност. Смъртността
от т.нар. социално значими заболявания нараства;
на шест от тях - ИБС, МСБ, ЗНВО, ДТ, ПТТ, ХБНЗ
се дължат 55,9% от общата структура на причините Причините за умирания­
iu умиранията. Всичко това налага разработването та са важен и много раз­
и внедряването на нова здравно-демографска поли­ пространен основен, а в
тика, която да стимулира раждаемостта и да огра­ някои страни и единствен
ничи заболеваемостта, водеща до висока смъртност. измерител на обществено­
За да бъде изчерпателна и пълна оценката на то здраве, тъй като може
общественото здраве, към информацията за умира­ точно и достоверно да се
нията се прибавя и тази от другите показатели и документира(по единна и
унифицирана методика).
измерители на общественото здраве. Необходимостта
този показател да се комбинира с другите е продик­
тувана от няколко важни съображения:
♦ Смъртността дава точна представа само за
единия от възможните изходи на болестта - фатал­
ният, а е известно, че изходът от болестта може да
бъде нетрудоспособност (временна или трайна с ин­
валидност), стабилизиране, подобряване и оздравя­
ване. Само при някои инциденти и ограничен брой
заболявания (със злокачествен ход) тя може да
настъпи скоропостижно, внезапно и остро. Именно
в тези случаи смъртността при пълна и точна реги­
страция може да характеризира разпространението
на заболяванията или тежките смъртоносни травми
и отравяния.
♦ Не всяко снижаване на смъртността говори за
подобрено състояние на здравето на населението,
особено при наличието на една подчертана тенден­
ция за застаряване на населението и за увеличаване
относителния дял на хроничните заболявания. От

63
друга страна например, снижаването на острите
детски заразни болести може да бъде свързано с
намаляването на детското население, а не само с
постиженията на медицината за тяхната профилак­
тика (имунизации, ваксинации).
Във връзка с казаното по-горе става ясно, че
неправилно и недопустимо е днес да се съди и оце­
нява общественото здраве единствено и само по
показателите за смъртност или по разпространени­
ето на заболяванията и обуславящите ги фактори.
Ето защо статистиката за причините за смъртност­
та се допълва логично и със статистиката на забо­
леваемостта. Това се потвърждава и от сравнител­
ния анализ на структурата на общата заболевае­
мост и тази на причините за смърт. Адекватен из­
мерител на фаталното протичане на болестите е
леталитетът, който представлява процентно съот­ Л ета л и те тъ т изразява
ношение между броя на починалите към боледува­ връзката между заболева­
щите от дадена болест (или това са починалите на емостта и смъртността.
100 боледуващи от дадена болест).

Общественото здраве ще нараства и нацията ще върви към здравноде-

мографско благополучие само тогава, когато се създадат условия и пред­
поставки за разширено възпроизводство на населението, при непрекъс­
нато повишаване на раждаемостта и снижаване на смъртността (общата
и детската), и ограничаване на емиграционните процеси. .

Въпроси и задачи

В град „А“ през 1999 г.:

• броят на населението е 100 000 души
• родени през годината са 2000 деца
• умрели през годината са 660 деца
От броя на починалите:
• деца във възраст до 1 година 50 деца
• от тях починали до 1 месец 25 деца
В родилните домове на града:
• се родили живи 2000 деца
• мъртвородени 15 деца
• през първата седмица са починали 15 деца

64
 Сред децата, починали до 1 година, имало:
• починали от болести на новороденото 25 деца
• от пневмонии 15 деца
• от стомашно-чревни болести 5 деца
• по други причини 5 деца
В същия град през 1998 г. демографските показатели имали следните
стойности:
V коефициент „Раждаемост“ 25 %о
Vкоефициент „Смъртност“ 8 %с
Vестествен прираст 17 %с
V коефициент „Детска смъртност“ 27 %с
V коефициент „Ранна неонатална детска смъртност“ 12 %с
V коефициент „Перинатална смъртност“ 20 %с
Задача:
1. Да се изчислят показателите на естественото движение на населението
в дадения град (за 1999 г.) раждаемост, смъртност, естествен прираст.
2. Да се определи структурата на детската смъртност - относителният дял
(в %) на всяка от причините за смърт от общия брой на децата, починали до
1 година.
3. Да се направи оценка на демографските показатели в дадения град за
1999 г. въз основа на приетите средни равнища (високо, средно и ниско),
както е показано на таблицата, на 1000 души (в %<).

ПРИМЕРНИ ПОКАЗАТЕЛИ
Равнище на показателите Раждаемост Смъртност Детска смъртност
Много нисък до 10 - до 20
Нисък 11-15 ДО 10 21-35
По-нисък от средния 16-20 - -
Среден 21-25 10-15 36-50
По-висок от средния 26-30 - -
Висок 31-40 16-20 51-75
Много висок над 41 над 21 76-100
Извънредно висок - - над 101

4. Да се направи сравнение между демографските показатели за 1999 г. с

тези през 1998 на същия град и средните за страната (вж. табл. 5).

65
ФИЗИЧЕСКОТО РАЗВИТИЕ
НА НАСЕЛЕНИЕТО КАТО ИНДИКАТОР
НА ОБЩЕСТВЕНОТО ЗДРАВЕ

физическото развитие включва процесите на

растеж, развитие и съзряване и се определя от състо­
янието на морфологичните, структурните и функци­
оналните характеристики на организма, които ле­
жат в основата на възрастовото развитие на инди­
вида. Растежът изразява количествените промени
в организма,развитието - качествените, а съзрява­
нето показва степента на зрялост на органите и
системите на организма в зависимост от тяхното
морфологично и функционално диференциране и
усъвършенстване. Растенето се отличава със след­
ните по-важни признаци: „...тялото се развива симе­
трично; чувствата - хармонично, а мисълта става
светла и обхваща всички области на живота“ (8).
Темповете на физическото развитие и на физи­
ческата дееспособност се променят адекватно на
генетичните и индивидуалните особености и ета­
пите на възрастовото развитие. За измерването и Телархе {гр. telarche) -
промени в телесната схе­
оценката им се използват две групи показатели: ма на момичето и момче­
1) антропометрични, към които спадат: а) сома- то по специфичните за
тоскопични (описващи тялото) - външен вид и състо­ пола вътрешни белези в
яние на кожата, подкожна мастна тъкан (охране- периода на съзряване.
ност), видими лигавици и достъпни лимфни възли;
б) соматични (телесни) - ръст, телесна маса, гръдна Нубархе {гр. puburche) -
обиколка, обиколка на главата, пропорции на тя­ отразява насъпилите види­
лото и др.; в) физиометрични - дихателен обем на ми промени във външни­
белите дробове, витален/жизнен капацитет, мус­ те полови органи заедно е
тяхното окосмяване.
кулна сила и др. 2) показатели биологични възраст/
зрялост, между които с най-голямо значение са: Менархе {гр. menarche) -
а) показатели „зъбна възраст“, в основата на кои­ мензис, циклично маточ­
то лежи отчитане броя на появяващите се през но кръвотечение, свърза­
определен период от развитието на организма но е хормоналнатаяйчни-
млечни зъби и сменяващите ги постоянни; б) пока­ кова дейност на зрялата
затели „костна възраст“, базирани върху корела- жена.
ционната връзка и зависимост между появата на
вторичните полови белези и появата на ядрата на Еякулархе {гр. eiukulur-
che) - еякулат - полюция,
вкостяване на костите на китката на ръката; в) спонтанно настъпващо
полова зрялост, която се определя от степента на нощно изпразване, харак­
изразеност на трите обобщаващи за двата пола терно за момчетата, кои­
показатели: нубархе, телирхе и съответно за моми­ то не упражняват редовен
четата Aienupxe и за момчетата еякулархе. Систем- полов живот.

66
ни проучвания на физическото развитие у нас са
провеждани от различни научни колективи (вж.
табл. 7) (44; 53).
Таблица 7. Динамика на ръста, теглото и гръдната обиколка

Въч- Ръст - мъже Ръст - жени

раст min max ____ 1 _ S V min max 1 х 1 S 1 v
6 УУ,7 130.2 1 17,4 5,3 4,5 84,5 140,0 116,8 6.1 5,2
7 110,0 144.3 125,0 6,0 4,8 107,4 138,2 124,6 5,5 4.4
8 113,3 167,2 130,6 7,3 5,6 112,2 14У.5 12У,4 6,3 4,У
У 120,У 15У,6 135,2 6,4 4,7 1 12,0 15У,6 135,6 6,4 4,7
10 1 16,0 162,1 140,У 6,4 4,6 111,6 164,8 141,4 7,5 5,3
11 123,0 170,0 145,8 7,5 5,1 1 14,0 166,3 147,2 7,5 5,1
12 122,5 178,1 151,0 8,0 5,3 130,0 175,0 153,0 6,У 4,5
13 132,5 183,2 158,3 8,4 5,3 128,6 174,5 157,2 6,6 4.2
14 141,0 187,3 165,6 8,1 4,У 136,7 176,0 15У.2 5,8 3,6
15 141,5 1У6,6 16У,6 7,7 4,5 135,6 176,4 15У.У 5,6 3,5
16 14У.З 1У4.6 172,3 7,1 4,1 142,0 180,3 160,7 6,1 3,8
17 155,5 192,0 173,8 6,4 3,6 145,4 17У.0 161,2 5,8 3,6
18 151,0 192,5 172,3 6,3 3,6 147,8 184,5 161,4 6 3,7

Въч- Тегло - мъже Тегло - жени

раст min max X | S 1V min max 1 X 1J _ _ _ L V
6 12,8 36,0 22,3 3,4 15,1 15,0 34,5 21,9 3,6 16,3
7 17,3 42,3 25,4 4,2 16,6 16,0 40,4 25,2 4,1 16,1
8 18,5 4У,0 28,0 5,0 17,7 14,6 50,5 27,7 5,4 19,5
У 17,6 52,0 31,3 5,5 17,7 20,0 52,8 31,0 5,3 17,2
10 21.5 62,6 35,2 6,5 18,5 20,0 63,9 35,6 7,5 21,1
11 24,5 67,4 38,6 7,4 19,2 23,5 70,7 39,3 7,8 19,8
12 24,0 81,У 43,3 8,7 20,1 27,4 79,0 45,4 8,6 18,9
13 30.3 84,0 4У,7 10,1 . 20,3 24,9 83,4 49,9 9,2 18,4
14 27,5 У7,5 56,2 10,5 18,6 27,5 92,5 53,8 8,4 15,7
15 34,0 УУ,0 60,4 10,1 16,7 34,9 90,0 56,6 8,2 14,5
16 ЗУ,7 100,0 64,5 У,4 14,6 38,0 91,0 57,3 7,7 13,4
17 42,6 102,7 67,У 8,У 13,0 35,7 88,6 58,1 8,1 14,0
18 45,7 115,7 6У,6 7,У 11,3 42,0 95,1 58,4 8,3 14,2

Въз- Гръдна обиколка - мъже Гръдна обиколка - жени

раст min max г S 1V min max 1 *J J ___ LV
6 50,0 72,0 58,2 3,6 6,1 45,5 74,0 56,9 3,9 6,8
7 52,5 75,2 60,6 3,7 6,2 51,5 74,2 59,2 4,1 6,У
8 50,0 82,4 62,5 4,8 7,6 50,9 80,0 61,3 4,9 7,У
У 52,0 86.0 64,3 4,6 7,2 52,5 80,5 63,1 5,0 7,9
10 54,0 У1,0 67.5 5,5 8,1 54,0 85,5 65,У 6,3 9,5
11 56,2 У3,0 6У,3 5,8 8,4 54,0 91,8 67,7 6,1 8,9
12 57,8 У7,0 72,1 6,6 9,1 58,4 У1,5 70,У 6.1 8,6
13 60,5 101,6 76,1 7,2 9,4 61,0 У3,0 72,У 6,2 8,5
14 60,0 104,0 80,1 6,8 8,5 61,0 102,0 75,3 6,6 8,8
15 66,0 107,2 82,5 6,6 8,0 60,9 104,0 76,4 6,5 8,6
16 67,0 106,0 84,У 6,2 7,3 60,0 100,0 76,5 6,8 8,9
17 71,0 1 10,0 87,2 6,0 6,9 62,0 97,2 77,2 6,6 8,6
18 70,0 !0У,0 88,1 5,5 6,1 61,8 104,0 78,7 7,0 8,8

67
 Върху физическото развитие оказват влияние
разнообразни вътрешни (генетични, хормонални,
метаболитни) и външни фактори - екологични, кли-
мато-географски, хранене, начин на живот, сън, спор­
туване, материално осигуряване, доходи и др. Във
връзка с това то се използва като индикатор за
оценка на здравословното състояние на население­
то. Неговото проучване се осъществява предимно
по време на профилактични прегледи (масови или
целеви), чрез методите на антропометриране, анке­
тиране, наблюдение и др. При обработката на дан­
ните се използват различни статистически методи -
вариационният (параметричен) статистически ана­
лиз, а за оценката на показателите - методът на
сигмалите и този на персентилите.
Според стойностите на изчислените параметри
(по метода на сигмалите) изследваните лица се
систематизират в пет групи: 1) нормално и хармо­
нично физическо развитие, при което стойностите
на показателите варират до ±1а от средните вели­
чини; 2) избързващи в развитието си с отклонения
от средната +2а; 3) изоставащи в развитието си с
отклонения -2о; 4) много избързващи с отклоне­
ние + Зо от средната; 5) много изоставащи с откло­
нения от -За. Макар че индивидите от втора и трета
група са избързващи и изоставащи във физическото
развитие, те се намират в границите на физиологич­
ната норма, докато четвърта и пета група са извън
нормата и изискват системен лекарски контрол и
наблюдение.
За оценка на телесната маса се използва ин­
дексът на Пине, който се получава, като от стойно­
стите на ръста се извади 100. Заедно с този индекс
се прилага и т.нар.

индекс телесна маса = ——- с— маса в

ръст в т 2

По изчислените стойности (в точки) на индекса

индивидите се групират в пет групи: 1 група - иде­
ално тегло (от 20 до 27 т.); 2 група - наднормено
тегло (от 27 до 30 т.); 3 група - затлъстяване (над
30 т.); 4 - група поднормено тегло (от 15 до 20 т.);
5 група - измършавяване (под 15 т.).

68
 Изминалото двадесето столетие, характеризиращо се с подобряване и
ускоряване на физическото развитие, по-ранно полово съзряване и удъл­
жаване средната продължителност на живота, постави редица проблеми
от здравно-хигиенен, морален, нравствен, етичен и учебно-възпитателен
характер, изискващи адекватното насочване и организиране дейността на
системите на здравеопазване, образование и услуги.

Въпроси и задачи
Момче на 8 години - високо 144 cm, тежи 30 kg, с обиколка на гърдите
64 cm - е ученик във II клас на селско училище.
Момиче на 13 години - ръст 144 cm, телесна маса - 30 kg и гръдна
обиколка 65 cm. За една година височина й се е увеличила с 5 cm. От
вторичните полови белези: мензис и нарастване на гръдните жлези - липсва,
окосмяването в срамната област е в начална степен.
Задача: Като използвате нормативната табл. 7, направете оценка на фи­
зическото развитие на двете деца. Изчислете индекса на Пине и този за
телесна маса и ги оценете.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТТА КАТО ИЗМЕРИТЕЛ

НА ОБЩЕСТВЕНОТО ЗДРАВЕ

Разглежданите досега показатели и измерители

на общественото здраве взети сами за себе си имат
безспорно важно значение, но те не могат да го
охарактеризират достатъчно пълно и изчерпател­
но. Например показателят смъртност, който нами­
ра най-широко и масово приложение при сравни­
телните анализи на здравния статус между отделни­
те страни и региони на света, дава представа само
за единия от възможните варианти за развитие на
болестното състояние - фаталния. Изходи от забо­
ляването обаче могат да бъдат и състоянията на
нетрудоспособност (временна или трайна с инва­
лидност), стабилизиране и оздравяване. Изключе­
ние правят някои бързо и злокачествено протича­
щи заболявания, травми и отравяния, при които
смъртта настъпва наскоро след възникването им.
От гледна точка на здравеопазната дейност
смъртността предоставя информация за причините
и структурата на умиранията, от които трудно би
могло да се съди за истинското разпространение на

69
заболяванията и особено за тяхната причинно-след­
ствена обусловеност, което ограничава оператив­
ността на информацията. Нещо повече, не всяко
снижение например на смъртността може да говори
за подобряване на общественото здраве, особено
когато е налице застаряване на населението и хро-
нифициране на патологията. Във връзка с това е
необходимо в окончателната и цялостна оценка на
общественото здраве да се прибави и тази, базирана
върху статистиката на заболеваемостта. З аболеваем остта характе­
Изучаването и оценката на заболеваемостта, от ризира честотата и струк
своя страна, изисква прецизна и унифицирана мето­ гурата на всички заболя
дика за регистриране, обработка и анализ на данни­ вания или на отделни кла
те като основание и база за сравнителни анализи. сове заболявания и нозо
В този смисъл особено значение имат гюнятийната ологични единици сред ця
и терминологична яснота, т.е. единна класифика­ лото население или отдел
ни негови групи (възрас­
ция на болестите чрез еднозначното им регистрира­ тови, полови, професио
не. Вече беше изтъкнато, че привилегия на заболя­ нални и др.).
ването е неговият динамичен характер и възможно­
сти за развитие и разнообразие на прогнозите в
сравнение със смъртта, която е еднократно и непо­
вторимо събитие в настоящия земен живот на чове­
ка. И именно тази привилегия представлява основ­
но затруднение при изучаването на заболеваемост­
та, и най-вече при нейното измерване и оценка и
избора на единиците за наблюдение. Постепенният
преход от едното състояние в друго (от здравето в
болестта и обратно), както и съществуващите кли­
нични термини за лека, средна и тежка форма труд­
но могат да бъдат разграничени с обективни общо­
валидни критерии и да получат количествен израз.
При статистическото изучаване на заболевае­
мостта се прилагат три вида единици за наблюде­
ние: 1) по лица на боледуване; 2) по причини на
заболяванията или самите диагнози; 3) по периоди,
епизоди или пристъпи на болестта. В повечето страни
на Европа и у нас са приети следните основни поня­
тия: свежа заболеваемост или заболеваемост в те­
сен смисъл на думата, болестност, моментна боле-
стност или патологична поразеност, айсберг на за­
болеваемостта или скрита заболеваемост.
Първичните документи, служещи като източни­
ци на информация за изучаване на заболеваемостта,
са учетните и отчетни документи на M3 и НЗОК,

70
I попълвани от лекуващия лекар: амбулаторен лист;
медицинско направление; бързо известие за заболя­
ване и отравяне, подлежащо на задължително съоб­
щение (уч. ф. 58), изпращано в ХЕИ; карта за напус­
нал стационара; болничен лист за временна нетру­
доспособност и др. В зависимост от посочените
източници за информация заболеваемостта се изу­
чава в няколко групи: а) обща заболеваемост по
обращаемостта на населението за медицинска по­
мощ; б) заболеваемост по специални учети (инфек­
циозни болести, СПИН, сифилис, гонорея, туберку­
лоза, психични заболявания, новообразувания и др );
в) хоспитализирана заболеваемост; г) заболеваемост
с временна нетрудоспособност; д) заболеваемост по
причини на умиранията. При регистрирането на
данните за заболеваемостта по обращаемостта,
следва да се отчитат следните изисквания:
V При острите заболявания се отчита всяко
възникнало заболяване, независимо от това че едно
и също лице в течение на годината може да е изка­
рало многократно ангини, ОКГДП и др.
V При хроничните заболявания за случай на за­
боляване се взема само първото посещение през
дадената година във връзка с това заболяване, а
Р останалите посещения се отчитат като натоваре­
ност на лекаря за обема на оказаната медицинска
J помощ.
От събраните данни от посочените първични
I документи на M3 - НЗОК, приспособени за машин­ Интензивните показатели
на обработка, се изчисляват интензивни и екстен- показват честотата на раз­
I зивни показатели и относителни дялове, въз основа пространение на заболева­
на които се прави задълбочен анализ по признаци емостта.
I (пол, възраст, местоживеене, образование, семейно
положение) на 1000, 10 000, 100 000 души от населе- Екстензивните показате­
| нието, за една календарна година. За правилното, ли изразяват структурата
еднозначно и коректно регистриране, изучаване, на заболеваемостта по
признаците на проучване.
, реална оценка и сравнимост на заболеваемостта
Световната здравна организация разработва и въвеж- Класификацията на боле­
I да т.нар. Международна класификация на болести­ стите може да се дефини­
те, чиито първи вариант е приет през 1893 г. на ра като система от рубри­
' Международна конференция в Париж. ки, към които се причис­
Подходите към избора на критерии за структу­ ляват нозоологичните еди­
риране на МКБ са различни в зависимост от глед­ ници съгласно определе­
ната точка, а именно етиологичен, патоанатомичен ни критерии.

71
и т.н., което затруднява разработването на строго
статистически издържана класификация. За да бъде
оперативна, класификацията трябва да съдържа
ограничен брой рубрики, в които да се поберат
повечето от съществуващите болестни състояния.
В същото време подборът на рубриките трябва да
дава възможност за статистическото изучаване на
патологичните състояния и явления. Във връзка с
това в класификацията се допуска групирането на
близки болестни състояния. Този подход на групи­
ране отличава класификацията от номенклатурата
на болестите. Така създадена през 1893 г. МКБ
претърпява поредица от ревизии. С особено значе­
ние е шестата, която се ръководи от СЗО, проведе­
на в Париж през 1960 г., със сериозни промени в
научните възгледи и етиопатогенезата на заболява-
нията. Деветата ревизия е направена през 1975 г. и
е внедрена у нас през 1979 г. Тя включва 17 класа
и 999 нозоологични единици и групи. Приложен е
смесен принцип на отчитане на етиология, патоге-
неза и топография на заболяванията. Това са: I. Ин­
фекциозни болести и паразитози. II. Новообразува­
ния. III. Болести на ендокринните жлези, хранене­
то, на обмяната и на разстройства на имунитета.
IV. Болести на кръвта и кръвотворните органи.
V. Психични разстройства. VI. Болести на нервната
система и сетивните органи. VII. Болести на орга­
ните на кръвообращението. VIII. Болести на диха­
телната система. IX. Болести на храносмилателна­
та система. X. Болести на пикочо-половата систе­
ма. XI. Усложнения на бременността, раждането и
следродовия период. XII. Болести на кожата и под­
кожната тъкан. XIII. Болести на костно-мускулна­
та система и съединителната тъкан. XIV. Вродени
аномалии. XV. Някой състояния, възникващи през
перинаталния период. XVI. Симптоми, признаци и
недобре определени състояния. XVII. Травми и от­
равяния.
Десетата ревизия на МКБ е одобрена от Светов­
ната здравна асамблея през 1990 г. В нея се прилага
малко по-различна система на кодиране на болес­
тите и другите упоменати състояния, свързани със
здравето - от А до Z и двуцифрени означения след
всяка от тях. Допълнително са включени още чети­
ри класа, а именно: в клас VII са отделени болести-

72
те на окото; в клас VIII са поставени болестите на
ухото и мастоидния израстък; в клас X са обособе­
ни външните причини на заболеваемостта и
смъртността; и в XI клас са отделени факторите,
влияещи върху здравния статус, и контактът със
здравната служба; към клас V „Психични разстрой­
ства“ е добавено „поведенчески разстройства“; клас
VI е предназначен изцяло и само за болестите на
нервната система. У нас предстои въвеждането на
десетата ревизия в близките една-две години, за­
едно с автоматизирането и усъвършенстването на
някои управленски и информационно-нормативни
дейности.
Методиката на изучаване на заболеваемостта
предвижда след събирането на необходимите данни
от първичните документи (учетни и отчетни форми
на M3 и НЗОК) тяхната коректна и качествена
обработка и изчисляването на интензивни и екстен­
зивни статистически показатели. Това са: показа­
тел свежа заболеваемост, който включва съвкуп­
С в еж ат а заболеваем ост
ността от всички нови, регистрирани за пръв път реагира по-осезателно на
през дадената година заболявания за общата забо­ промените в средата и по-
леваемост, умножени най-често по 1000 и разделе­ адекватно отразява ефек­
ни на средногодишния брой на населението. СЗО тивността от провеждани­
въвежда понятието „incidence“. При изчисляването те оздравителни меропри­
на диференцираните по нозоологични групи показа­ ятия.
тели, например туберкулоза, рак на стомаха и др.,
броят на новорегистрираните случаи се умножава
съответно по 10 000 или по 100 000.
Болестност е показателят, който включва всички Болестността ориентира
регистрирани през дадената година или период от за разпространението на
време заболявания - новорегистрирани и стари хро­ всички заболявания сред
нични заболявания, възникнали по-рано, по повод населението.
на които е потърсена медицинска помощ. И тук,
както при предходния, показателят за общата забо­
леваемост се умножава по 1000, а структурните
показатели, диференцирани по признаци на наблю­
дението и по нозоологични единици, се умножават
по 10 000 или 100 000 и се делят на средносписъчния
брой на населението. СЗО препоръчва за болест-
ността термина „prevalence“, „period prevalence“,
когато се отнася за по-дълъг период от време. Този
вид показател е по-устойчив на влиянието на фак­
торите на средата, поради което всяко нарастване

73
говори за настъпването на отрицателни промени в
здравословното състояние на населението, дължа­
щи се най-често както на удължаване живота на
хронично болните лица и увеличаване броя на на­
миращите се под диспансерно наблюдение, така и
на ранното откриване и своевременно лечение на
заболелите.
Моментна болестност, респективно патологични
М ом е н тн а т а болестност,
поразеност - включва съвкупността от всички ре­ респективно патологична
гистрирани заболявания, болестни състояния, вро­ поразеност характеризира
дени дефекти, открити към определен момент най- предболестните и скрито
често по време на масови профилактични прегледи. протичащи заболявания, за
С този показател се характеризира патологията сред които не е търсена помощ.
населението, включително и преморбидните (пред-
болестни) състояния, които по-късно могат да пре-
растнат в заболявания. СЗО въвежда за тази забо­
леваемост термина „point-prevalence“. Изчислява се,
като се умножава по 1000 и се дели на броя на
прегледаните по време на профилактичния преглед.
При съпоставянето на стойностите на трите описа­
ни показатели, характеризиращи заболеваемостта,
е доказано, че най-високи стойности има моментна­
та болестност, следвана от периодната болестност
и накрая свежата заболеваемост.
Заедно с данните за заболеваемостта, регистри­
рана по време на обръщенията на населението в
извънболничните и болнични здравни заведения със
специалните учетни форми и с болничните листове,
при изучаването й се включва и тази, отчетена по
причини на умиранията. Най-често използваните
показатели при изучаването на заболеваемостта по
причини на умиранията са: показателят за летили-
тет и показателите за структури на умиранията.
Леталитетът е измерител на фаталното протичане
на болестите и се изразява чрез процентното съот­
ношение на починалите към болните хора отдадена
болест, т.е. показва на 100 болни колко от тях са
починали. Доказано е, че с нарастването на успехи­
те в медицинската наука и здравеопазната практика
и с подобряването на условията на живот най-на­
пред ще се намали леталитетът, след това смъртност­
та и накрая заболеваемостта.

74
 Изучаването на заболеваемостта има значение за:
У цялостната характеристика на здравословното състояние на населе­
нието и на закономерностите и причинно-обуславящите го фактори;
У подбора на проблемни „рискови“ групи от населението за диспан­
серно наблюдение;
У оценка на качеството и ефективността на здравните услуги и дей­
ности в заведенията на здравеопазната система;
У за определяне потребностите на населението от медицинска помощ
и за разработването на цялостна стратегия за развитие на здравеопазва­
нето.

Въпроси и задачи
В град „С“ през 1995 г.:
Броят на населението е 100 000 души
В кабинетите на общопрактикуващите лекари
и кардиолозите са регистрирани случаи
от хипертонична болест 2 500 души
• от тях за първи път възникнали през
дадената година 670 случая
• злокачествена хипертония 25 случая
• есенциална доброкачествена хипертония 565 случая
• хипертонична болест от бъбречен тип 80 случая
В същия град през 1994 г.:
• показателят на разпространение на
хипертонична болест е 23,00%.
• показателят за заболеваемост (свежа
заболеваемост) от хипертонична болест е 5,75%.
В структурата на заболеваемостта
от хипертонична болест есенциалната добро­
качествена хипертонична болест съставлява 80,00%
Задача:
1. Да се изчислят показателите (в %<«) за разпространение на хипертонич­
ната болест на населението от град „С“ през 1995 г.
2. Да се определи структурата на заболеваемостта (в %).
3. Да се направи сравнителен анализ и оценка на изчислените показате­
ли с тези, посочени за 1994 г.

75
ЗАБОЛЕВАЕМОСТТА С ВРЕМЕННА
НЕТРУДОСПОСОБНОСТ КАТО ПОКАЗАТЕЛ
ЗА ОЦЕНКА НА ОБЩЕСТВЕНОТО ЗДРАВЕ

Научният, техническият и социалният прогрес

измениха и ще продължават да изменят съдържани­
ето и характера на цялостния социално-професио­
нален и трудов процес. На преден план в производ­
ствената сфера все повече излиза човешкият фак­
тор с неговите психофизиологични, социално-про­
фесионални характеристики, способности, интере­
си, потребности и възможности. От равнището на
неговата трудоспособност, професионални компе­
тенции и удовлетвореност зависят до голяма степен
производителността и ефективността на труда. В
системата на технологичните отношения на човека
е отредено централно място, тъй като без неговото
участие е немислимо тяхното осъществяване и функ­
циониране. От равнището на техническото осигуря­
ване, от спецификата и съвършенството на техно­
логията на производството и от интензивността на
използваните средства за производство в немалка
степен зависят параметрите на работната среда. Този
факт придобива особен социален, здравен и иконо­
мически смисъл в системата „човек-техника-соци-
ално-професионална среда“ и е свързан с оздравя­
ване на условията за работа и повишаване трудо­
способността и производителността на труда.
Интелектуализацията и компютъризацията на
труда, от друга страна, налагат и предпоставят
необходимостта от усъвършенстване на общата и
специалната професионална подготовка и квалифи­
кация на работещите, промяна в мотивацията, ин­
тересите, качествата и внедряване на система за
целенасочено изграждане елементите на професио­
налната трудоспособност в съответствие с изисква­
нията на професионалния труд. Посочените измене­
ния в структурата и съдържанието на труда немину­
емо водят и ще продължават да водят към промени
в структурата и характера на заболеваемостта и
свързаните с нея нарушения на трудоспособността.
Наблюдаваната тенденция за застаряване на наци­
ята, резултат от удължаването на средната продължи­
телност на живота у нас, от снижаването на ражда­
емостта и на интензивните емиграционни процеси

76
 (на младите), промениха и още ще променят облика
на работната сила и на трудовите ресурси. Преми­
наването от държавна към частна собственост на
предприятията доведе до смяна на модела на соци­
алната и здравна защита на населението, и в част­
ност на работещите.
Очертаните тенденции и промени в характера и
условията на съвременното производство извеждат
на преден план проблемите на опазване здравето на
активната част от населението, която формира ра­
ботната сила на обществото. Специално внимание
изисква заболеваемостта, свързана с временно на­
рушаване на трудоспособността, от гледна точка на
проучване факторите и причините, които я обусла­
вят. Целта е осигуряване на благоприятни условия
и предпоставки за нейното снижаване, за намалява­
не загубите, свързани с изразходване на средства за
социално осигуряване, с непроизведена продукция,
с отсъствие на квалифицирани работници и за опаз­
ване и укрепване здравето на трудещите се.
Нарушаването на трудоспособността най-често
се свързва с прякото или косвено влияние на раз-
1 личните фактори на социалната и трудово-професи-
, оналната система, включително средства, оръдия,
продукти на труда, процесът на труда, и в частност
технологични модели, режим, ритъм, организация З а б о л е в а е м о ст т а с вре­
и условия на работа. В медико-социалната и екс­ менна нетрудоспособност
пертната практика се употребяват понятията нор­ включва измененията и
мална, респективно запазена трудоспособност и на­ функционалните наруше­
рушена или снижена трудоспособност, които могат ния, причинени от болес­
■ да се проявят като временно, обратимо състояние, ти, травми и отравяния,
конто имат временен, об­
но и като трайно нарушение или пълна загуба на ратим характер и във
I трудоспособност, респективно инвалидност. връзка с които осигурени­
Според нашето законодателство временна не- те лица са били временно
1 трудоспособност се признава на всички осигурени нетрудоспособни и са по­
I лица поради: заболяване, злополука, бременност и лучили болничен лист.
I раждане, гледане на болен член, придружаване за
изследване, карантина, санаторно-курортно лечение. Временната нетрудоспо­
Болничен лист за временна нетрудоспособност собност се разглежда като
I се издава във връзка с: а) противопоказания за уп­ състояние, при което вре­
менно са затруднени свой­
ражняване на професионалния труд (болест, трав­ ствените за всяко лице
ма, злополука); б) с мероприятия от профилактичен трудови задължения във
; характер (бременност, раждане, балнео-санатори- връзка с различни проти­
J ално лечение); в) социално-противоепидемични и вопоказания.

77
медико-хигиенни показания (карантина, придружа­
ване на болен член от семейството, гледане на бо­
лен член). При оценката на общественото здраве
най-голямо значение имат състоянията, свързани с
противопоказанията за труд в резултат на заболява-
ния, травми и злополуки, наричани накратко забо­
леваемост с временна нетрудоспособност (ЗВН).
Заболеваемостта с временна нетрудоспособност,
както повечето социално-здравни явления, се раз­
глежда от индивидуален, групов и популационен
аспект. Като масово проявяващо се явление важно
значение има точната регистрация на индивидуал­
ното събитие. Отсъствието по болест, свързано с
временната нетрудоспособност, се регистрира с еди­
нен унифициран документ за цялата страна - болни­
чен лист. Той е основният източник на информация
за ЗВН, първичен документ с медицинско, правно,
икономическо и информационно значение. Приго­
ден е за машинна обработка (кодово), като входящ
документ в Автоматизираната информационна сис­
тема (АИС) за временна нетрудоспособност.
Рутинният анализ на заболеваемостта с времен­
на нетрудоспособност се осъществява върху събра­
ните данни от болничните листове. Съществен мо­
мент в тази процедура е точното определяне на
единиците ни наблюдение. При проучването на за­
болеваемостта с временна нетрудоспособност се
Случай с временна нетру
използват главно случаят на нетрудоспособност и
доспособност се счита все
лицето с временна нетрудоспособност. Случай с ки първично издаден бол
временна нетрудоспособност е всеки завършен, през ничен лист, по повод ня
даден временен период, епизод на заболяване или какво ново заболяване
злополука, с продължителност на временната не­ обусловило загуба на тру
трудоспособност най-малко един календарен ден, доспособност.
независимо дали е изплатено обезщетение за него,
или не.
Анализът на заболеваемостта с временна нетру­
доспособност се провежда въз основа на следните
по-важни показатели: честота на случаите с вре­
менна нетрудоспособност (ЧС), честота на дните с
временна нетрудоспособност (ЧД) и средна продължи­
телност на един случай с временна нетрудоспособ­
ност (СрП).

78
Честота на случаите (честота) орои на случаите с временна нетр. та даден период
средносписъчен брой на осигурените лица

Честота на дните (тяжест) = брой на дните с временна нетрудоспособност

средносписъчен брой на осигурените лица *

Средна продължителност = (щрй загубени дни е временна нетрудоспособност

брой случаи с временна нетрудоспособност

Изчисляват се структурни (екстензивни) показа­

тели по нозоологични единици и по други признаци.
За оценка на посочените показатели се използва
ориентировъчна таблица (вж. табл. 8).

Таблица К (в %)

Оценка Честота на случаите Честота на дните

с временна нетрудоспособност е временна нетрудоспособност
Много ниска до 60 до 600
Ниска 60-80 600-800
Средна 80-100 800-900
Висока 1 0 0 -1 2 0 900-1200
Много висока над 120 над 1 2 0 0
Ja о р и е н т и р о в ъ ч н и с т о й н о с т и чи с р е д н и п р о д ъ л ж и т е л н о с т ни с л у ч а и с а р е м е н н а н е т р у д о с п о ­
с о б н о с т се п р и е л ш т 1 0 - 1 1 дн и .

Броят на осигурените лица се получава от сред-

носписъчния състав на лицата, които са в трудово-
договорни отношения със съответни юридически
признати институции. При анализа на заболевае­
мостта с временна нетрудоспособност освен посо­
чените показатели имат значение и тези, свързани
с причините (отделните заболявания или групи за­
болявалия) по професии и производствени отрасли.
Задълбоченото проучване на динамиката за период
от 20 години показва, че като водещи причини за
заболеваемостта с временна нетрудоспособност се
очертават: острите катари на горните дихателни
пътища; болестите на опорно-двигателния апарат,
и в частност травмите и злополуките; заболявани-
ята на нервната, сърдечно-съдовата, храносмила­
телната системи и др. За различните производства
отделните групи заболявания имат по-различна ран-
жировка, предвид спецификата на професионални­
те вредности, независимо дали са официално приз­
нати или не.

79
 Анализът на заболеваемостта с временна нетру­
доспособност по случаи дава по-обща представа за
равнището, структурата и динамиката й по отделни
предприятия, цехове или общо за страната, затова
паралелно с него се прилага и този, чийто единици
на проучване са лицата с временна нетрудоспособ­
ност (наричан полицев учет). Този учет дава пред­
П олицевият у ч е т дава
става за конкретните причини и фактори, допринес­
представа за лицата с вре­
ли за заболяването и свързаната с него нетрудоспо­ менна нетрудоспособност
собност, и за необходимостта от предприемането на и за факторите и условия­
специални мерки за тяхното предотвратяване и за та, които я предизвикват.
възстановяването на временно нарушената трудо­
способност. За врелгенно нетрудоспособно лице се
определя всяко лице, което е в трудоводоговорни
отношения и през разглеждания период е било най-
малко веднъж в състояние на нетрудоспособност,
независимо от нейната продължителност. Анализът
на заболеваемостта с временна нетрудоспособност
се прави за контингента на целогодишните работ­
ници (текучеството се изключва).
За целите на анализа се прилагат следните по-
важни показатели: индекс на здравето (ИЗ), често
боледуващи (ЧБ) и продължително боледуващи
(ПрБ).

^ _ брой на лицата, конти не са били с временна нетрудоспособност през годината х

общ брой на работниците, осигурени целогодишно
ц£- _ брой лица, които ripej годината са имали .3 и повече случая е временна нетр. |()()
общ брой на работниците, осигурени целогодишно

брой на лицата, които през годината са имали 30 и повече дни с временна нетр. ^
ПрБ
общ брой на работниците, осигурени целогодишно

Тези показатели могат също така да се изчислят

по признаци (пол, възраст, професия, диагноза и др.).
Посочените по-горе показатели по „случаи“ и „лица“
с временна нетрудоспособност имат значение не само
за изготвяне на анализа на здравословното състоя­
ние на работещите, но и за оценка на ефективността
на оздравителните мероприятия, насочени както към
работната среда, така и към параметрите на трудо­
вия процес и самите работници.

80
 Отчитайки многоаспектността на заболеваемостта с временна нетру­
доспособност и нейното медицинско, социално, финансово, икономи­
ческо, юридическо и т.н. значение, Международната асоциация по об­
ществено осигуряване (AISS) счита, че нарастването на отсъствията „по
болест“ на фона на едно относително стабилизиране и подобряване на
здравословното състояние на населението в Европейския регион следва
да се счита за недопустимо и ненормално и препоръчва да се насочи вни­
манието към упражняването на по-ефективен контрол върху „неоправда­
ните отсъствия от работа“.

Въпроси и задачи
В машиностроителен завод в град „С“ през 1999 г.
• средногодишният брой на работниците бил - 5625 души;
• броят на случаите с временна нетрудоспособност - 5750 първични бол­
нични листове;
• броят на загубените дни с временна нетрудоспособност - 47 200 дни;
включително поради:
V грип и ОКГДП - 9800 дни;
V производствени травми - 3620 дни;
V битови травми - 3020 дни.
Заболеваемостта с временна нетрудоспособност през 1998 г. била следна­
та:
Брой на случаите Брой на дните Средна про­ Относителен дял на дните с
с временна с временна дължителност временна нетрудоспособност в % при:
нетрудоспособ­ нетрудоспособ­ на един случай Грип и Производ­ Битови
ност на 1 0 0 раб. ност на 1 0 0 раб. с временна не­ ОКГДП ствени травми
трудоспособност травми
125,4 1014,2 Н,1 29,4 -5,4 К,2

Задача:
1. Да се изчислят показателите на заболеваемостта с временна нетрудо­
способност в предприятието за 1999 г.
2. Да се определят относителните дялове (%) на посочените групи при­
чини за загубените дни с временна нетрудоспособност.
3. Да се оценят показателите (по ориентировъчните показатели, посоче­
ни като база в табл. 8) и да се сравнят с тези от 1998 г.

81
ЗАБОЛЕВАЕМОСТТА С ТРАЙНА
НЕТРУДОСПОСОБНОСТ(ИНВАЛИДНОСТ)
КАТО ИНДИКАТОР НА ОБЩЕСТВЕНОТО ЗДРАВЕ

Като показател, оценяващ и измерващ общест­

веното здраве откъм негативната му страна, забо­
леваемостта с трайна нетрудоспособност (инвалид­ Инвалидност (лит. inva- -
ност) заема второ място след смъртността. Дефи­ liilus)- означава слаб, не- -
нирането на понятието, както и начините за оценя­ мощен и предполага защи­
та и осигуряване от стра- -
ването му, варира в определена степен в зависимост на на държавни и непра­
от законодателствата, практиката на осигуряване и вителствени организации i
социалната политика в отделните страни. Според и институции.
дефиницията на Международното бюро по труда в
Женева инвалид с онова лице, което по причина на
тежък, траен физически и душевен недъг е напълно
или частично неспособно за труд. Вижда се, че в
основата на тази дефиниция са поставени тежките
органични и функционални нарушения, водещи до
трайно снижаване на трудоспособността на индиви­
да. В работата на органите по трудово-лекарска
експертиза в нашата страна се прилага посочената
по-горе формулировка на инвалидността. В поста­
новките на СЗО инвалидизираното лице е в състо­
яние, което му пречи да бъде обществено продук­
тивно и да извършва своите ежедневни задължения.
От това следва, че в тази категория попадат по-
широк кръг от хора на възраст от 1 до 65 години и
повече. Независимо от разликите в дефинирането на
понятието инвалидност и на водещите акценти, те
всички предполагат и признават необходимостта от
оказване на държавна и обществена помощ и защита
на човека, загубил трайно трудоспособността си.
В нашата страна в съответствие със системата
на социално осигуряване и новите режими на оси­
гуряване в условията на раздържавените предприя­
тия е възприето разглеждането на инвалидността
не само като загуба на професионална трудоспособ­
ност, присъща на активното трудоспособно населе­
ние (16-60), но и като състояние на неспособност на
човека да изпълнява дейности в ежедневието си. По
такъв начин в групата на инвалидите се очертават
две категории лица: едните с трайна загуба на про­
фесионална трудоспособност, а другите - социално
проблемни лица, включително деца с вродени физи­
чески и психически аномалии, както и възрастни

82
хора (самотни и болни), които са затруднени в осъ­
ществяването на жизнените си функции (битови,
обществени и др.). Самото състояние на инвалид­
ност се определя в зависимост от степента на нару­
шената трудоспособност. Според новата Наредба за
експертиза на трудоспособността (приета с Поста­
новление № 133 на МС от 17.07.2000 г.) тогава,
когато е налице загуба на работоспособността над
90%, лицето се категоризира в първа група инвалид­
ност. Това е най-тежката степен на нарушена тру­
доспособност. Лицата в такова състояние не могат
да упражняват никакъв вид труд, голяма част от тях
се нуждаят от обслужване от други лица по отноше­
ние на техните биологични и социални потребнос­
ти. Когато загубената трудоспособност е от 71 до
90%, се определя втора група инвалидност. Тези
лица не могат да упражняват професионалната си
дейност при обичайни условия, а само при специал­
но създадени такива. Третата група инвалидност е
най-леката, със загубена работоспособност от 50 до
70%. Лицата с такава група инвалидност могат да
работят своята професия, но при облекчен режим и
извеждане от вредните условия на труд.
Основен източник на информация при изучава­
нето на заболеваемостта с трайна нетрудоспособ­
ност (инвалидност) на населението са първичните
експертни документи Решения на ТЕЛК и НЕЛК. ТЕЛК - териториални
Информацията се събира и обработва на регионал­ експертни лекарски коми­
но и национално равнище чрез АИС на трайната сии, които освидетелстват
нетрудоспособност. Анализът на заболеваемостта с лицата по повод на: вре­
трайна нетрудоспособност се извършва въз основа менна нетрудоспособност;
на двата показателя - обща инвалидност и първич­ трайно намалена или за­
на инвалидност, респективно заболеваемост с трай­ губена трудоспособност и
на нетрудоспособност. Първичната инвалидност пред­ др.
ставя процеса на инвалидизиране на населението от
момента на признаването на съответната група от НЕЛК - национална екс­
пертна лекарска комисия,
експертните органи (за първи път). Този показател
която разглежда и реша­
се изчислява диференцирано за цялото население и ва обжалваните решения
за активното (осигурено) в трудоспособна възраст на ТЕЛК по повод нару­
население. Общата инвалидност е показател, кой­ шения, свързани с експер­
то отчита общия брой на инвалидизираните - както тизата на трудоспособ­
първичните, признати за първи път, така и тези с ността; оказва методична
призната група инвалидност след ново (повторно) помощ и контрол на екс­
освидетелстване от експертните органи. пертната дейност на
Освен интензивните показатели, които отчитат ТЕЛК.

83
честотата на разпространение на явлението, важ­
но значение за изучаването му имат и структурни­
те (екстензивни) показатели по групи инвалидност:
пол, възраст, професия, трудов стаж и др. Същест­
вена информация дава и проследяването динамика­
та на инвалидизиране на населението и очертава­
нето на тенденциите на явлението във времето - с
подобряване, влошаване или без промяна, което дава
представа за ефективността на провежданите ком­
плексни медико-социални рехабилитационни меро­
приятия. Много важно познавателно значение има
т.нар. каузален и факторен анализ на трайната не­
трудоспособност според причинната обусловеност
на инвалидизирането (общо заболяване, трудова зло­
полука или професионално заболяване). Независи­
мо от това че по принцип при трайната нетрудо­
способност са налице сериозни увреждания на орга­
низма, то при определянето на групата инвалидност
(особено що се касае до по-леките й степени) кате­
горизирането върви сЪс съответен срок (период) от
време. Той може да бъде 1, 2, 3 години, а в някои
случаи и пожизнено, и се налага от факта, че това
е динамичен процес, който търпи с времето промя­
на в резултат от провежданите рехабилитационни
програми и наличния рехабилитационен потенциал.
С особена познавателна прогностична ценност и
стойност (подобно на разгледаните вече таблици за
средната продължителност на предстоящия живот)
са Таблиците за инвалидизиране. Те имат особено
важно значение при разработването на рехабилита­ Таблиците за инвалиди
ционни програми и на по-далечни стратегии за възста­ зиране - проследяват ве
роятността за инвалиди
новяване на трудоспособността и за пълноценно зиране на различните кон
включване в обществено полезен труд. тингенти по възраст и раз
Задълбоченият анализ на честотата на разпрост­ лични болести и опреде
ранение, структурата и динамиката на ЗТН дава лят предстоящата трудо
основание да се очертаят и изведат медико-социал­ способност на инвалиди
ните проблеми и да се разработят програми и стра­ те от дадена група забо
тегии за профилактични, лечебно-диагностични и ре­ лявания.
хабилитационни мероприятия. Както може да се види
(табл. 10), с увеличаването на възрастта се увелича­
ва тежестта на инвалидизиране. Сред инвалидите
над 60 години по-голямата част са в I група инвалид­
ност и по-малка в III. По-висок е относителният дял
на инвалидизираните мъже в сравнение с инвалиди-
зираните жени. 80-90% от причините за инвалидизи-

84
ране се дължат на заболявания, а останалите са свърза­
ни с травми и професионални заболявания.
Вече стана дума, че основните характеристики,
по които се извършва анализът на заболеваемостта
с трайна нетрудоспособност, са: честота (разпрост-
раненост), структура по признаци на проучване, срок
или продължителност, причинна обусловеност и
динамика. Анализът на чеототата на разпростране­
ние, структура по пол, групи инвалидност, възраст,
причини и други в динамика от 1980 г. показва
следната картина: по отношение на равнището на
заболеваемостта с трайна нетрудоспособност изра­
зено чрез показателя първична инвалидност от 1980
до 2000 г. се отчита покачване и трайна тенденция
на непрекъснато нарастване (вж. табл. 9) (14).
Таблица У

Годи ни Брой на На 1000 население Относителен дял

признатите за на инвалидизираните по групи
инвалиди
I II III
1ЧЖ) 2ХУ02 3,2 1 2 ,У 37,1 50,0
1УУ0 2У5У2 3,4 27,7 32,6 39,7
1995 31424 3,7 34,2 36,8 29,0
1УУ7 350У0 4,2 ЗУ,4 35,2 25,4
1 УУУ 3X1ЗУ 4,6 42,9 34,9 2 2 ,2
2000* 467X2 5,7 40,6 38,1 2 1 ,2

‘ Включени са само лицата, на които е призната над 50% загуба на работоспособност.

С увеличаването на възрастта нараства процесът

на инвалидизиране сред населението, за да стане
към 75-годишна възраст 100%. През 1991 г. разпре­
делението по възрастови групи е следното:

Таблица 10

Възраст 1 група 11 група III група

до 40 години 12,3 2 2 ,0 25,4
40-59 години 25,3 42,7 56,4
над 60 години 62,1 33,9 18,1

От таблицата се вижда, че след 40-годишна възраст

нараства вероятността за инвалидизиране. По отно­
шение на пола с по-голям риск за инвалидизиране
са мъжете в сравнение с жените (53,8 срещу 46,2%).

85
При това мъжете прекъсват активната си трудоспо­
собна възраст поради преждевременно прекратяване
на трудовата си дейност, свързано с инвалидизиране,
с 13,2 години по-рано при крайна пенсионна възраст
60 години, докато при жените с 11,5 години по-рано
от пределната възраст 55. Приведено към непроиз­
веден продукт и изплатени финансови средства, ста­
ва ясно колко значим е този проблем от социална и
икономическа гледни точки, без да се изключва другият
паралелен и не по-малко значим проблем на социал­
ната, биологическа и психическа непълноценност и
ощетеност, която всеки инвалид изпитва.
По данни на СЗО като основни причини за инва-
лидизирането на населението се извеждат неинфек-
циозните заболявания (20% от всички случаи), во­
дещи сред които са тези, свързани със сърдечно­
съдовите заболявания, следвани от злокачествени­
те новообразования и заболяванията на опорно-дви­
гателния апарат. Психичните разстройства, умстве­
ната изостаналост, вродените аномалии, алкохо­
лизмът имат по-голям относителен дял сред децата
и подрастващите. В зависимост от продължител­
ността или срока на трайната нетрудоспособност
най-значителен е делът на тези, фиксиран за две
години, между които 6,5% в трудоспособна възраст
имат пожизнена инвалидност, с почти невъзврати­
ми увреждания. От гледна точка на динамиката на
инвалидността е установено, че е много малък про­
центът (1,2%) на инвалидите, възстановили трудо­
способността си, а основният контингент остава с
непроменена група инвалидност - факт, сам по себе
си демонстриращ ефективността на провежданите
социалномедицински и психологически рехабили-
тационни мероприятия.
Направеният бегъл преглед на равнище, струк­
тура и динамика на заболеваемостта с трайна не­
трудоспособност (инвалидност) показва, че това е
много значим индикатор на общественото здраве,
явление с множество медико-социални проблеми за
решаване, изискващи системна профилактична, ле­
чебно-диагностична и рехабилитационна дейности.
Профилактиката на инвалидността налага на първо
място засилване на дейностите, свързани с предот­
вратяването на водещите до инвалидизиране забо­
лявания (т.нар. първична профилактика); снижава-

86
 не на риска чрез оздравяване на средата и условията
на труд и бит, повишаване защитата на организма.
Значение има също така подобряване качеството на
| лечебно-диагностичната дейност, осъществявана в
I заведенията на здравеопазната система. Ранно по­
ставената диагноза и своевременното лечение, осо­
бено първата медицинска помощ, допринасят за ов­
ладяването на болестния процес навреме и за пре­
дотвратяване на прогресирането на заболяването,на
неговото хронифициране и инвалидизирането на па­
циента. Не по-малко важен е комплексът от рехаби-
литационни мероприятия, провеждани с вече инва-
лидизираните контингенти, който има значение за
връщането на хората към професионалния общест-
■ вен живот, за качественото ресоциализиране и реа-
I даптиране към новите условия на съществуване. В
комплексните рехабилитационни програми заедно с
медицинските здравеопазни органи немалко значе­
ние имат и други институции - социални, образова­
телни, търговски, технически. Изключително важна
, е и цялостната политика на държавата и обществото
г към тази група от населението, за да бъде животът
им пълноценен и удовлетворяващ ги.
През последните 20 години на отминалото сто-
I летие в международен мащаб беше направено не­
малко. По инициатива на ООН 1981 бе обявена за
Международна година на хората с увреждания, бе
! приета Световна програма за действие по отноше-
, ние на инвалидите (1982), след което последва Све-
I товна декада на инвалидите (1983-1992) и Стан-
I дартните правила за равноправност на инвалидите,
I приети от Генералната асамблея на ООН през 1993 г.
В този дух в различните страни на планетата бяха
I разработени и приети документи, защитаващи пра-
[ вата на тази група от населението. В нашата страна
беше разработен Закон за защита. рехабилитация
1 и социални интеграция на инвалидите, приет през
1995 г. и обнародван през 1996, неколкократно из­
менян, заедно с Правилника за приложението му
(през януари 2002 г.). Към Министерския съвет се
създаде Национален съвет по рехабилитация и со­
циална интеграция, в който участват както пред­
ставители на МС, така и национално представител­
ство на организациите на инвалидите и организа­
ции на инвалиди и работодатели.
 Профилактиката на заболеваемостта с трайна нетрудоспособност из­
исква осигуряването на условия за ранна диагностика, своевременно ле­
чение и рехабилитация на заболяванията. В духа на Закона за интеграция
на хората с увруждания е необходимо също така системно подпомагане на
инвалидите, допълнително образование, професионално преориентиране
и преквалификация, адекватна социална, икономическа, здравна и правна
защита; безотказна информация и комуникация, с оглед достигане опти­
мално физическо, психическо и социално равнище при запазване стандар­
та и качеството на живот и разширяване степента на независимостта им.

Въпроси и задачи
Казус: Касае се за мъж на 47 години, по професия миньор, женен, с две :
деца. По повод оплаквания от силен задух, кашлица, експекторация, лесна i
уморяемост, отпадналост, нервност, изтръпване и безчувственост на ръцете
е хоспитализиран за първи път в клиниката за професионални заболявания
при Медицинския университет.
Диагноза: Бронхитис хроника. Емфизема пулмонум. Кор пулмонале - де­
компенсация I ст. Вибрационна болест. Социална история на заболяването:
както сам посочва пациентът, работи като миньор 27 години. От 11 години
е бригадир на смяна. Отличава се с трудолюбие, отговорност и самооргани-
зираност. По време на работа освен собствената си безопасност контролира
и следи носенето на предпазните защитни средства на останалите членове на
бригадата. Условията в мината са под всякаква критика - три смени, шум,
прах, вибрации, всички далеч над пределно допустимите граници. Преди две
години е лекуван около месец в Окръжна болница в гр. София от бронхит.
Болният се връща отново на работа, но вече е „половин човек“, както той се
изразява. Резултатите от последните изследвания в болницата насочват към
професионално заболяване, поради което той трябва да бъде задължително
изведен от вредните условия. Оттогава почти редовно пациентът изпитва
снижаване на работоспособността, силно и прогресивно влошаване на здра­
вословното състояние - бърза и лесна уморяемост, задух и кашлица до такава
степен, че ако не си почине и легне, не би могъл да издържи до края на
работния ден. Накрая се принуждава сам да потърси специализираната по­
мощ на работещите в клиниката по професионални заболявания. Тук престо­
ява около 45 дни, интензивно го лекуват и подготвят за явяване на ТЕЛК за
категоризиране. След изписването се явява на комисия, която му дава I група
инвалидност.
Задачи: Кои фактори са допринесли за бързото влошаване на състоянието
на болния? Можеше ли да се забави ходът или да се предотврати инвалиди-
зирането? Очертайте медико-социалните проблеми на инвалидизирания чо­
век с I група инвалидност. Съставете план за комплексна рехабилитация.

88
3 ЗДРА ВЕО П АЗВА Н Е

ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО КАТО
СОЦИАЛНА СИСТЕМА

• Здравеопазна система/национална здравна служба

- структура, функции, управление
• Здравна политика - структура, приоритети, зако­
нодателни основи. Национална здравна стратегия
• финансиране на здравеопазването. Здравноосигу-
рителни системи в Република България
• Здравно обслужване на населението. Първична
извънболнична медицинска помощ
• Организация на спешната и неотложната меди­
цинска помощ на населението
• Стационарно обслужване на населението
• Здравно обслужване на приоритетни групи от
населението
> Медико-социални проблеми и охрана на май­
чинството
г- Медико-социални проблеми и здравеопазване
на детско-юношеската възраст
> Медико-социални проблеми и здравеопазване
на лицата в трета възраст
> Медико-социални проблеми и здравеопазване
на активното трудоспособно население. Екс­
пертиза на трудоспособността
> Здравеопазване на селското население
• Международно здравно сътрудничество. Световна
здравна организация

89
ЗДРАВЕОПАЗНА СИСТЕМА/НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНА СЛУЖБА - СТРУКТУРА,
ФУНКЦИИ, УПРАВЛЕНИЕ

Здравеопазването е важен отрасъл на непроиз­

водствената сфера и част от социалната инфраст­
руктура на обществото. Дефинира се като системи
от медицински и немедицински мероприятия (со­
циални, икономически, правни, културни, възпита­
телни и други), провеждани в дадена страна с цел
укрепване, опазване и възстановяване здравето на
населението, предотвратяване на нетрудоспособ­
ността и преждевременната смъртност и увелича­
ване продължителността на активния творчески
живот на човека. Тази социална система е със сло­
жен и динамичен характер, отворена да приема и да
се обогатява от другите обществени подсистеми,
което й дава възможност да се развива, изменя и
преустройва в унисон с промените в обществото и
потребностите на населението от здравни услуги и
грижи. Здравеопазването е компонент от сферата
на възпроизводството на човешките ресурси. Тя е
социална система, включваща в себе си (като важ­
ни елементи) всички съществуващи в дадена страна
формирования, съпричастни към проблемите, свърза­
ни с опазване здравето на населението. Най-важна­
та характеристика на тази самостоятелна общест­
вена система е нейната динамичност и откритост,
което означава, че за постигането на определени
цели могат да се привличат и други организации,
формирования, независимо от ведомствената им при­
надлежност.
Обект на здравеопазната система е ниродонаселе-
3 д р а в е о п a з п и » т п р <>ц е с
нието и неговото здравословно състояние, условия­ включва съвкупност ог раз­
та на труд и бит и състоянието на околната среда. лични медицински дейности
Главните субекти на здравеопазния процес са рабо­ и здравни услуги, реализи­
тещите в заведенията на Националната здравна служба, рани при взаимодействието
между неговия обект и су­
респективно в здравеопазната система като цяло. бекти.
Понятието „здравеопазване“ е проникнало у нас
от руското „здравоохранение“. В широкия смисъл
на понятието се включват най-различни по вид дей­
ности - социални, икономически, технически, поли­
тически, просветни, юридически и други, провежда­
ни в подсистемите и институциите на обществото.

90
 В тесния смисъл на думата здравеопазване се включ­
ват преди всичко медицински мероприятия и дейно-
| сти, провеждани от специално организирани за цел­
та органи и заведения, причислявани към Нацио­
налната здравна служба, в които работят специално
подготвени за това кадри. В този смисъл здравео-
, пазването изцяло покрива съдържанието на поня­
тието здравни служби. Понягието здравна служ ­
Здравна служба се дефинира в документите на ба е навлязло у нас от
СЗО като система от здравни заведения и здравни документите на Световна­
органи, които всяка една страна създава за удовле­ та здравна организация.
творяване на потребностите на населението от
медицинска помощ. Става ясно, че здравната служ­
ба е медицинският компонент на здравеопазната
система. Структурата й се изгражда от здравните В здравните заведения се
; заведения и от здравните органи. Върху характера удовлетворяват здравните
на дейността на здравната служба влияят разнооб­ потребности на населени­
разни фактори, групирани в две направления: А) Ме­ ето.
дицински фактори: здравно-демографско състояние
и здравни потребности на населението; развитие на Здравните органи са ор­
медицинското образование и наука; някои народно- ганизационно-управленски
медицински особености и традиции. Б) Немедицин- звена на здравеопазната
система.
ски фактори: социално-икономически и политичес­
ки, включително здравната политика на страната;
географски, материални и кадрови фактори, пред­
поставки и национални особености и неблагополу­
чия и др. От посочените фактори с особена важност
и значимост за развитието на здравната служба са
I тези, свързани със здравно-демографската характе­
ристика на населението, което е главен потребител
на медицински услуги и грижи, неговата възрасто­
во-полова структура, раждаемост, смъртност, есте­
ствен прираст, заболеваемост, физическо развитие.
Променяйки се динамично, тези характеристики на
общественото здраве влияят много съществено върху
потребностите от медицинска помощ. От последни­
те пък се определят структурата на здравните заве­
дения, профилировката и вида на медицинската
помощ, обхватът на населението, съоръжеността,
базата, ресурсите на здравните заведения и др.
Става ясно, че здравните потребности са струк- Здравните потребности -
турообразуваща и функционално определяща харак­ нуждата от определена
степен на здраве, заедно с
теристика на системата на здравеопазване. определените дейности за
Здравните потребности биват неосъзнати и осъзна- удовлетворяването й.

91
ти от лицето. Осъзнатите потребности се проявяват
в обръщенията на индивидите за медицинска помощ,
при което последните се регистрират и стават база
за планиране и осъществяване на медицинските дей­
ности. Неосъзнатите от лицето здравни потребнос­
ти остават скрити и за лицето, и за здравните заве­
дения, докато не се открият най-често при профи­
лактичен преглед. Поради тази причина те обикно­
вено се наричат здравни нужди. Нуждата се устано­
Здравните нужди се *,
вява от лица експерти по време на имунизации, ме­
включват в широкия сми- -
роприятия по промоция на здравето и др. Много съл на здравните потреб--
често в практиката понятията здравна потребност и ности. Те се конкретизи- -
здравна нужда се отъждествяват. По-важно за меди­ рат при различните инди- -
цинската практика е определянето на тяхната струк­ види в зависимос т от ха- -
тура, обем и специфика и детерминиращи фактори. рактера и протичането с
Сложният и вероятностен характер на здравните на заболяването и соии- -
потребности ги прави на практика трудно измерими. ални, икономически и дру- ■
Най-често те се обуславят от: а) достъпността и ги условия.
приближеността на медицинската помощ - безплат-
ност и здравна осигуреност, кадрова обезпеченост,
техническа и комуникационна съоръженост; б) лич-
ностова структурираност, здравна култура на инди­
вида и др. Колкото здравните заведения са по-достъпни
за населението, толкова „потреблението“ на меди­
цинска помощ се увеличава. Подобна зависимост е
установена и при здравната култура на индивида и
потребността от медицинска помощ.
Според експертите на СЗО при разглеждането
на потребностите от медицинска помощ особено
значение има определянето и съпоставянето на т.нар.
нирилтдални структура на организираната от здрав­
Пирамидалната стр укту­
ната служба и търсената от населението здравна
ра изобразява графично
помощ (вж. фиг. 7). Основен проблем на почти всички йерархичното подреждане
развити страни според експертите на СЗО е разми­ на отделните видове ме­
наването и несъответствието между тези два вида дицинска помощ, предва­
здравна помощ в пирамидалната структура. Най- рително предвидена за
често населението заобикаля първото и второто населението, и тази, коя­
равнище и по този начин специализираните и тясно то на практика се реали­
специализираните скъпоструващи медицински дей­ зира, наричана търсена ме­
ности реализират на практика голяма част от първич­ дицинска помощ.
ната медико-санитарна помощ, което оскъпява здра­
веопазването.
В редица документи на СЗО са формулирани и
принципите за построяване и развитие на системи-

92
те на националното здравеопазване. Например в
Резолюцията и решенията на СЗО и ИК (1974) са
посочени следните системоструктуриращи принци­
пи: 1. Провъзгласяване отговорността на държа­
вата и обществото за опазване здравето на населе­
нието, осъществявана чрез провеждане на комплекс
от икономически и социални мероприятия, пряко
или косвено способстващи и допринасящи достига­
нето на най-високо равнище на здравето на населе­
нието. Това се осъществява чрез създаване на Об­
щонационална служба на здравните служби, бази­
рани на единен национален план и на местни плано­
ве. Разчита се на мобилизиране на всички сили и
средства, които обществото може да отдели за тези
цели. 2. Организация на рационална подготовка на
национални кадри на здравеопазването на всички
равнища като основа за успешна работа на всяка
система на здравеопазване и осъзнаване на висока­
та социална отговорност пред обществото на всич­
ки медицински работници. 3. Развитие на здравео­
пазването на базата на широко разгръщане на об­
ществената и индивидуалната профилактика с ор­
ганично интегриране на лечебната и профилактич­
ната работа във всички лечебно-профилактични
заведения и служби. Приоритетно опазване здраве­
то на жените и децата. Установяване на ефективен
контрол (мониторинг) върху санитарното състоя­
ние на жизнената среда. 4. Осигуряване на цялото
население с възможно най-високо равнище на ква­
лифицирана, общодостъпна профилактична и ле­
чебна помощ, без финансови и други ограничения,
по пътя на създаване на мрежа от лечебни, про­
филактични и възстановителни (рехабилитацион-
ни) заведения. 5. Широко популяризиране и внедря­
ване постиженията на световната медицинска на­
ука и практика на здравеопазването с цел да се
осигурят условия за получаване на максимална ефек­
тивност на всички, провеждани в областта на здра­
веопазването, мероприятия. 6. Здравна (санитарна)
просвета на гражданите и привличане на широките
маси от населението в реализирането на всички
програми на здравеопазването като израз на лична
и колективна отговорност на всички членове на
обществото за опазване здравето на хората.
В структурата на националните здравни служби
влизат здравните заведения и здравните органи.
Здравните органи са специфични организационно-
управленски звена в системата на здравната служ­
ба, чиято дейност е насочена към координиране и
контрол на дейността на здравните заведения по
цялостното медицинско обслужване на населението
и осигуряване на ефективно използване на ресурси­
те (материални, финансови, кадрови). Изграждат се
в синхрон с административната и териториалната
структура на страната. У нас засега съществуват
три равнища: национално, регионално и общинско.
Най-висш ръководен орган в дейността на здравео­
пазването в нашата страна е Парламентарната ко­
мисия по здравеопазване. На равнище Министерски П а р л ам ен т ар н ат а к ом и ­
сия по з д р а в е о п а з в а н е
съвет здравеопазните проблеми се решават от Мини­
обсъжда и внася в парла­
стерството на здравеопазването, което през послед­ мента всички законодател­
ните няколко години и в бъдеще ще решава трудните ни актове по опазване на
проблеми на реформата в здравеопазната система. здравето на населението
Министерството на здравеопазването е структурира­ и дейността на здравната
но в дирекции, респективно управления, профилира­ служба.
ни според видовете медицинска дейност, които са 8
на брой и координират дейността на здравните заве­
дения в съответствие със здравната политика и при­
оритети на Министерството (вж. фиг. 6).
Във функционалната структура на дейностите
на M3 водещи са: а) инициатор на промени в цяло­
стната система на здравеопазване като интегрална
социална система за протекция и укрепване на здра­
вето; б) национален координатор на здравната по­
литика в държавата за реализиране на национална­
та здравна стратегия; в) носител на отговорност­
та за задоволяване на потребностите на населени­
ето от медицинска помощ и за равнището и дина­
миката на здравното състояние на нацията; г) зако-
нотворец - законодателен орган внася за одобрение
в парламента стратегически важни за развитието
на здравеопазването закони и нормативни актове;
д) осъществява международно сътрудничество (дву­
странно и с други световни организации).
На второ равнище са регионалните органи на
Министерство на здравеопазването, регламентира­ З а м .-м и н и с т ъ р ъ т по ле­
ни с Постановление № 145 на МС (ДВ, 17. 07. 1995 г.), чебно-профилактичната
наречени Регионални центрове по здравеопазване помощ отговаря за 28-те
(РЦЗ). Тези центрове, на брой 28, повтарят админи- районни центрове по здра­
веопазване (РЦЗ).

94
Фигура 6. Структури на Министерство на здравеопазването

стративното деление на страната и обхващат сре­

ден брой на населението 300 000 души (от 170 000 до
350 000). Те изпълняват следните по-важни функ­
ции: 1) управление на здравната мрежа в съответна­
та територия; 2) контрол върху дейността на здрав-

95
ните заведения (държавни и частни) на съответната
територия; 3) координация на здравни програми,
квалификационни инициативи, изпълнение на ре­
сурсни програми.
Третото равнище по вертикалата е общинското
или локалното. Управленските функции на това
равнище се поемат от общинските здравни админи­
страции, а където те липсват - от Комисиите по
социални дейности в съветите. Там където има об­
щинска здравна администрация, тя е оглавявана от
лекар, чиито права и задължения засега все още не
са уточнени съвсем ясно. Появилите се спорове и
недоразумения относно собствеността на здравните
заведения, които станаха общинска собственост
според Закона за местното самоуправление и мест­
ната администрация, поставиха под въпрос тяхното
съществуване поради липса на субсидии. Във връзка
с това проблемите на здравето на населението на
това равнище не се решават с нужната отговорност
и сериозност.
Здравните тведения като структурен елемент
на Националната здравна служба се изграждат съо­
бразно здравните потребности на населението и
социално-икономическите възможности на дадена­
та страна. Според Заповед на M3 от 1994 г. в номен­
клатурата на здравните заведения в България съще­
ствуват 82 вида здравни заведения, подредени в 6
основни групи: 1)лечебно-профилактични;2 ) здравни
заведения за опазване здравето на майката и дете­
то; 3) здравни заведения за опазване на обществе­
ното здраве; 4) санаториално-курортни лечебно-оз­
дравителни заведения при наличие на стационар с
повече от 10 легла; 5) институти, центрове и факул­
тети; 6) други заведения в системата на здравеопаз­
ването. Към първата група заведения според Зако­
на за лечебните заведения приет от Парламента
през 1999 г. се числят заведения за: а)извънболнич-
на помощ (амбулатории за първична медицинска
помощ, амбулатории за специализирана медицин­
ска помощ, самостоятелни медико-диагностични и
медико-технически лаборатории); б) лечебни заве­
дения за болнична помощ, включително болници за
активно лечение, болници за долекуване и продължи­
телно лечение, болници за рехабилитация; в) други

96
 лечебни заведения: Център за спешна медицинска
помощ, Център за трансфузионна хематология,
Диспансер, Дом за медико-социални грижи за лица
от различни възрасти с хронични заболявания и
медико-социални проблеми, Хоспис (12).
Главните функции, които изпълняват посочените
здравни заведения, най-общо са: а) профилактични;
б) диагностични; в) лечебни; г) рехабилитационни;
д) медико-образователни; е) експертни; ж) научно-
проучвателни; з) организационно-методични и др.
Медицинските дейности, изпълнявани по стъпа­
лата на пирамидалната структура на организирана­
та и търсената медицинска помощ на здравната
' служба (вж. фиг. 7), отдолу нагоре се подреждат по
фигура 7. Пирамидална структура на организираната и тър­
сената здравна помощ (по К. Гаргов, 1УК4)

уперспециализиран
Търсена
здравна *1 Тясно специали
помощ от / ------------------- Ч
населението [
1 ... *7 г
\ [~ Специализирана 1
V J — — г------;-- --------- --------■—
\ / \
Квалифицирана 1у
I— г

Основна лекарска
Организирана
здравна
помощ (от ,олекарска помо!
здравната
служба)

j следния начин: долекарски, основни лекарски, ква­

лифицирани, специализирани, тясно специализира­
ни и супер специализирани. Във връзка с нараства­
не на разходите за здравно обслужване във всички
страни СЗО препоръчва при изграждане на Нацио­
налните здравни служби да се прилагат следните
по-важни принципи:
• децентрализация и регионализация на здравна­
та служба с оглед приближаване на първичната ме-
| дико-санитарна помощ до местоживеенето и место-
г работата на населението;

97
 • пирамидален строеж на здравната служба (по
стъпалата на оказваната медицинска помощ);
• изграждане на многопрофилни здравни заведе­
ния за комплексна здравна помощ;
• единство и комплексност на здравната служба
и нейните поделения.
Специални проучвания на равнище комисии към
Съвета на Европа (СЕ) са констатирали, че търсе­
нето и предлагането на здравни грижи зависи зна­
чително от стандарта на живота и равнището на
образованието. Наблюденията през последните де­
сетилетия показват, че търсенето на здравни грижи
има тенденция към увеличаване пропорционално
на доходите на глава от населението, а организаци­
ята на системата за здравни грижи и нейното реа­
лизиране са функция от нуждите на населението
(Комисия по обществено здравеопазване към Съве­
та на Европа, Брюксел, 2001).
Световната здравна организация препоръчва в
това отношение основна единица при териториал­
ното децентрализиране да бъде регионът, съобра­
зен с определени норми, както следва: Р еги он ъ т е териториалнаi
♦ Първо равнище - първични здравни служби, единица, в границите на i
участъци или райони с население от 2000 до 30 000 която се реализират здрав- -
души. ните дейности и се удов- -
летворяват здравните п о --
♦ Второ равнище - квалифицирана и специали­
требности на населението,,
зирана помощ за области с население от 200 000 до с изключение на някои i
500 000 души, които да разполагат с пълен ком­ в и со кос п е ц и а л и з и ра н и i
плект от „вторични“ специализирани здравни заве­ медицински дейности, ко- -
дения. ито се централизират на i
♦ Трето равнище - за населени места с 1-2 ми­ национално равнище.
лиона население - многопрофилно заведение от „тре-
тичен“ тип, осигуряващо тясноспециализирана и
суперспециализирана медицинска помощ, снабдено
с модерно оборудване и прилагащо най-модерни
технологии. По такъв начин се създава възможност
за ешалонизиранс на здравната помощ, така че все­
ки пациент след първия контакт с лекаря от първич­
ната медицинска помощ при нужда да може да пре­
минава в следващите стъпала на здравно обслужва­
не и да получи по-квалифицирана медицинска по­
мощ. Посочената пирамидална структура на здрав­
ната служба се разгръща съответно на републикан­
ско, а така също и на регионално и общинско рав-

98
I нище, като на всяко по-високо равнище се осигуря-
I ва по-квалифицирана и специализирана медицинска
I помощ.
Управлението на здравната служба като сложна
, динамична и отворена система изисква от управля­
ващите да притежават медицински, икономически,
юридически и други познания. По своята същност то
е информационен процес, който може да се поддава
на количествена обработка и математическо моде­ Информационното осигу­
лиране и предполага изграждането на различни ав­ ряване на здравеопазване­
то включва процесите на
томатизирани системи на управление в здравната съ б и р а н е , о б р а б о т к а и
служба. У нас такива са изградени по отношение на предаване на информаци­
общата заболеваемост, заболеваемостта с временна ята с оглед извършването
нетрудоспособност, инвалидността, имунизациите и на качествена и количе­
др. В редица здравни заведения са внедрени и успеш­ ствена оценка на състоя­
но функционират системи, облекчаващи работата на нието и функционирането
фамилния лекар, легловия фонд и лекарствоснабдя- на обектите в здравеопаз­
ването. В стратегията на реформата е залегнал нов ването и за повишаване
подход за управление на здравеопазната система и оперативността на управ­
ленските решения.
на конкретното здравно заведение.
Здравеопазният лгениджмънт е ново и немного
М ен и дж м ън т (англ. ma­
популярно у нас понятие. Практическото му осъ­
nagement) - в буквален пре­
ществяване изисква наличието на две взаимно вод означава управление,
свързани, съподчинени и взаимно обуславящи се целенасочено въздействие,
системи, условно наричани управлявана и управля­ регулиране, умело бораве­
ваща, като обекти и субекти на общия управленски не, контролиране.
процес, който протича между тях. При реализира­
нето на всеки управленски процес се постигат оп­
ределени резултати, предварително заложени в целта
на управлението, а това при всички случаи е ефек­
тивно функциониране на управляваната система
. за съгласуваност в работата на всички нейни под­
системи при налични ресурси и в конкретна среда
(49). Здравният мениджмънт ще се разработва
тепърва, но и това, което е направено досега, не е
малко. Този тип специфично управленско позна­
ние се пречупва много успешно през призмата на
конкретните социалномедицински и здравеопазни
проблеми. Крайният резултат е оптимизиране на
условията, при които протичат управленските про­
цеси на национално, регионално и локално равни­
ще и в отделното здравно заведение (за извънбол-
j нична или болнична помощ). Това има изключи­
телно важно значение, като се има предвид поре-

99
дицата от неуспешни управленски модели, експе­
риментирани в лечебните заведения.
Със специална Наредба на M3 от 1990 г. в България
управлението на здравните заведения се осъществя­
ваше от: медицински директор, икономически ди­
ректор и главна медицинска сестра, препоръчвани
въз основа на решения на Медицинския съвет, из­
бран на Общо събрание на заведението. Двете
длъжности - медицински и икономически директор
са равнопоставени - единият следи, наблюдава и
координира медицинските въпроси и дейности, а
другият осъществява административното и иконо­
мическото ръководство. Този двоичен модел се оказа
неподходящ за България поради липсата на подгот­
вени специалисти в управлението на здравеопазна-
та система. След неуспешното му стартиране се
наложи да се възстанови единството на управлени­
ето в здравните заведения. Сега те се управляват от
директор лекар и негов заместник по администра­
тивно-икономическите въпроси. Медицинският ди­
ректор се назначава от директора на РЦЗ. Съгласно
Закона за лечебните заведения последните вече са
юридически лица, т.е. притежават по-голяма само­
Ю ридическото ли ц е е ;
стоятелност и отговорност при планиране и реали­
създадено от п р а в н а та i
зиране на практика на цялостната дейност на заве­ норма, обединение от лица i
дението. При този нов статут на лечебните заведе­ и/или материални средст- -
ния се променя системата на издръжката им, като ва с организационно уст­
се дава възможност за търсене и създаване на пред­ ройство, със свое имуще­
поставки за допълнително финансиране чрез сключ­ ство, самостоятелен носи­
ване на договори с потребителите на медицински тел на права и задълже­
услуги и грижи. Медицинският съвет на всяко здравно ния.
заведение приема програми за развитие на меди­
цинската дейност и квалификацията на кадрите,
предлага структурата и щата на заведението, орга­
низира и провежда конкурси, изучава потребности­
те от услуги, лекарства, апаратура и др.

100
 В условията на осъществяващата се реформа в здравеопазването все
по-остро се усеща необходимостта от повишаване на управленската кул­
тура на работещите в здравеопазването кадри и по вертикалата, и по хори­
зонталата. Във връзка с това от особено важно значение сега е насищането
както на вузовската подготовка, така и следдипломното усъвършенстване
на работещите в здравеопазването с познания от областта на здравния ме­
ниджмънт с оглед осигуряването на ефективно функциониране на цялата
система, съгласуваност на всички подсистеми при наличието на оптимал­
но ресурсно осигуряване.

Въпроси и задачи

Въпроси: Управлението на здравната служба, респективно на здравеопазна-

та система, е вид социално управление. През какви етапи преминава управлен­
ският процес на здравната служба? Кои са субектите и обектите на управле­
ние? По какви критерии се оценява ефективността на управленския процес?
Дискутирайте ресурсното и информационното осигуряване на този процес.

ЗДРАВНА ПОЛИТИКА - СТРУКТУРА,

ПРИОРИТЕТИ, ЗАКОНОДАТЕЛНИ ОСНОВИ.
НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНА СТРАТЕГИЯ

Здравната политика се определя като система

от дългосрочни официални решения, чрез които се
оценява доколко многобройните по-специфични пред­
ложения и инициативи, свързани с опазването на
здравето, са приемливи относно преследваните цели,
средствата и времевите рамки за осъществяване­
то им (34). Най-точен и пълен съдържателен ана­
лиз за понятието се получава при интерпретиране­
то на двете съставящи го понятия: политика и здравна, Здравната поли ти к а
респективно здравословна, което дава възможност включва комплекс от со­
да се види по-детайлно не само тяхната структура и циални, правни, икономи­
проявления, но и причинно-следствените връзки и чески актове, указания,
взаимоотношения и да се очертаят конкретните из­ решения, инициативи,
мерители и критерии за оценка и контрол, както и свързани е осигуряването
ограничителните и оптимизиращите условия. на медицинска помощ на
Съдържателният анализ на понятието политика на населението.
здравето показва умението и изкуството на държав­
ното управление да въздейства върху здравето и
включва по-точно държавното, управленското, ад­
министративното, нормативното, материалното,

101
финансовото, кадровото и т.н. осигуряване, подкре­
па и сътрудничество, свързани със здравето. Може
да се каже, че „политиката на здравето“ се детерми­
нира и диктува до голяма степен от обществено-
икономическия строй и установените производст­
вени отношения, управление, инфраструктура и др.
Проявява се, оценява се и се измерва в и чрез на­
личните нормативни актове и закони, характер на
здравните услуги и здравните заведения и ресурси -
финансови, кадрови и материална база, необходими
за реализирането на здравето (обществено, групово
и индивидуално). Регулира се и се коригира чрез
здравните потребности на населението. Ръководи
се от целите и приоритетите на обществото.
Когато говорим за здравето на политиката,
респективно здравословна политики, разбираме кон­
кретната дейност и резултатите, свързани с реали­
зирането на здравето - брой на здравите(неболеду-
ващите) контингенти от населението, със запазена
трудоспособност и възпроизводителност, с добро
физическо развитие и дееспособност, удължена
продължителност на активния творчески живот,
висока жизненост и др. Здравословността на поли­
тиката се детерминира от наличното изградено здрав­
но самосъзнание, ценности, култура и стил на жи­
вот на населението. Регулира се и се коригира от
здравословното състояние, здравните потребности
и от характеристиките на физическата (природна­
та) и социалната среда като детерминанти и инди­
катори на здравето. Обосновава се и се направлява
от целите и приоритетите на обществото.
Направеният съдържателен анализ на двете стра­
ни на понятието „здравна политика“ показва, че
става дума за едно по-широко от медицинската
помощ понятие, за обществена здравна политика, Националната здравна по­
чиито здравнополитически решения се оценяват, литика се конкретизира в
управляват и насочват в зависимост от обществе­ и чрез различните видове
ните цели, потребности и интереси. В този смисъл здравна политика - реги­
се говори за национална здравна полит ики. Све­ онална, локална, лекарст­
вена, политика на болнич­
товната здравна организация въвежда друго обоб­ ното дело, на първичните
щаващо понятие „здравословна обществена поли­ здравни служби, здравно-
тика“ (healthy public policy). образователна политика,
Създаването на Световната здравна организа­ здравноосигурителна, ка­
ция веднага след Втората световна война допринесе дрова и др.

102
 за преодоляване на битуващата дотогава инертност,
затвореност и изолираност на отделните страни и
региони на света както по отношение на норматив­
но-законодателната база, така и в ефективността,
точността, качеството и стабилността на провежда­
ните здравеопазни практики (здравеопазен процес,
разбиран като взаимоотношение между „доставчик“
на медицински услуги и „потребител“ на такива (на­
селението). В преодоляването на посочените слабо-
I сти и в търсенето на нови подходи и ново отношение
към проблемите на здравеопазването на население­
то на планетата СЗО като инициатор, информатор и
координатор в това отношение разработи редица до­
кументи и материали, най-важните от които през
I последните две десетилетия са: Хартата за промоция
f на здраве, приета през 1986 г. в Отава, и Стратегията
I „Здраве за всички“, одобрена и приета от 32-ата се-
I сия на ОС на СЗО през 1981 г. Тези два документа
I бяха сериозно предизвикателство за органите на
I здравеопазването в различните страни. Нещо пове­
че, те промениха парадигмата на общественото здра­
ве и бяха главни ориентири и коректори при разра­
ботването на здравната доктрина и политика на вся­
ка отделна страна и регион в света. С тези докумен-
t ти се преодоля битуващият чисто медицински прин­
цип при структурирането на съдържанието на здрав­
ната политика и се изведе на преден план промоци­
ята на здравето, с широка социална подкрепа и меж-
1 дусекторно сътрудничество.
За нуждите на националните здравни политики
независимо от съществуващите различия се очерта­
ват съвременните приоритети на всяка здравна
Приоритетите са изведе­
политика, по-важните от които са: 1. Преориента­ ни въз основа на взаимо­
ция от болнична помощ към разширяване на първич­ отношенията и интереси­
ните здравни грижи. Този приоритет е значим за те на „доставчиците“ на
всички европейски страни, тъй като поддържането медицински услуги - здрав­
на свръхскъпите и свръхмодерни болнични комплекси ните заедения, и „потре­
влизат в противоречие със съвременната тенденция би тели т е“ на медицински
за увеличаване на хроничната патология. Този тип услуги - населението.
болници имат ограничени функции и възможности
за лекуване на малка част от пациентите, които
страдат от стандартните масови хронични заболя-
вания, за които не е оправдано тясноспециализира-
но лечение. Във връзка с това в някои европейски

103
страни „болничното легло“ вече не се включва в
системата на стратегическите показатели за оценка
на развитието на националните здравни служби.
Преодоляването на тази съществуваща небаланси-
раност налага все по-настоятелно утвърждаване на
първичните здравни грижи като основа и преден
фронт на здравеопазната система на всяка една страна,
а общопрактикуващият лекар става водеща фигура
при осъществяването на тези грижи. С помощта на
този специалист от общ профил успешно се реша­
ват базовите най-масови потребности на населени­
ето от първични медицински грижи и медико-соци­
ални потребности и се свежда до минимум ненуж­
ното препращане (или самонасочване) на пациен­
тите към тясноспециализираните лекари и болнич­
ни заведения. 2. Промоция на здравето и профилак­
тика на болестите. Отавската харта на здравето
допринесе за утвърждаването на този подход в здра­
веопазната практика на отделните страни и за до­
ближаването и взаимното проникване на междусек-
торното сътрудничество, социалната и здравната
политика, наричана в много страни на запад с тер­
мина „здравословна обществена политика“ (healthy
public policy). Отавската харта за промоция на здра­
ве е една нова философия и водеща стратегия за
развитието на здравеопазните системи и база за
преориентиране на здравната политика в страните
на света. Този подход дава шанс на хората сами да
подобрят своето здраве чрез саморегулирано здрав­
но поведение, пренасочване по нов начин на лични­
те и обществените усилия за опазване и укрепване
на здравето. Негови ориентири са: от болния към
здравия; от правото на здраве към отговорността за
здравето; от здраве за хората към здраве чрез хора­
та; отговорност към социално и професионално
партньорство; широка социална профилактика, осъ­
ществявана с усилията на самите хора, които стават
не обекти, а активни субекти на собственото здраве
(5). От гледна точка на този подход личността се
разглежда като основен ресурс на здравеопазване­
то, което предполага изграждане на нова здравна
култура на хората, мотивирано здравно-хигиенно
поведение и здравословен стил на живот. В много
страни този подход се е превърнал в обществено

104
движение. У нас подходът Промоция на здраве е
изцяло обърнат с лице към реформата и се очертава
като един от критериите за успеха на тази реформа.
3. Повишаване на качеството и ефективността на
Националната здравна служба чрез задържане на
темповете на нарастване на разходите за здраве­
опазване. Според експертите на СЗО това неудържимо
нарастване на разходите за здравно обслужване на
населението се дължи и е свързано с няколко фак­
тора, между които очертаната тенденция в световен
мащаб на демографското застаряване на населени­
ето на планетата, нарастването на хроничните забо-
лявания, внедряването на все по-скъпи модерни
технологии и апаратура, повишените претенции и
изисквания на населението към здравното обслуж­
ване. 4. Пазарно ориентиране на взаимоотношени­
ята в системата. 5. Децентрализация и регионализа-
ция на здравеопазната система. 6. Здравен м е­
ниджмънт и повишаване на управленската култура
на субектите на здравеопазния процес. 7. Интегра­
лен подход в управлението и функционирането на
здравеопазната система. В подкрепа на последния
приоритет е налагащото се мнение, че ефектив­
ността на здравеопазването зависи не толкова от
обема на медицинската помощ (повече лекари, бол­
нични легла и изразходени средства), а от ефектив­
ното използване на здравните ресурси (кадрови,
материални и финансови), факт, свързан с органи­
зацията и управлението на здравните служби.
В зависимост от ориентацията и подходите за
разработване се различават няколко типа здравна
политика: а) ориентирана към профилактика, лече­
ние и рехабилитация на болестите; б) към промо­
ция на здравето; в) към медико-професионална дей­
ност; г) към междусекторно сътрудничество; д) към
междупрофесионално партньорство и др. В зависи­
мост от сроковете, за които се разработва, те би­
ват - дългосрочни и краткосрочни.
Приоритетите на всяка здравна политика са
проекция на конкретните реалности и особености
на дадена страна, на важните и неотложни близки
и по-далечни цели на развитие на страната и в ча­
стност на националната здравна служба. Новият
подход и новото отношение към общественото здраве
от позициите на Хартата за промоция на здраве
означава да се изгради обществена политика в ин­ Подходът промоция на t
терес на здравето, като се даде възможност на ин­ здраве разглежда здраве- -
дивида и групата в обществото да постигнат състо­ то като основен ресурс за i
социално, икономическо и »
яние на пълно физическо, психическо и социално индивидуално развитие и i
благополучие (както е залегнало в Устава на СЗО), инвестиция за бъдещо бла- -
а индивидът и групата да са способни сами да иден­ гополучие, дълголетие и \
тифицират и осъществят намеренията си, да удов­ жизненост на нацията.
летворят потребностите и нуждите си и да проме­
нят жизнената си среда. По такъв начин, като се
намалят разликите в здравния статус на населени­
ето и като се осигурят еднакви възможности и ре­
сурси, може да се създадат предпоставки за хората
да реализират своя най-пълен здравен потенциал.
Всичко това предполага достъп до пълна информа­
ция за чистотата и безопасността на околната жиз­
нена среда, овладяване на знания, умения, нагласи,
ценности и възможности за здравословни избори и
провеждане на системен контрол върху факторите,
които определят здравето.
Здравната промоция изисква обединени и коор­
динирани усилия от страна на правителство и раз­
личните сектори - здравен, социален, икономичес­
ки, неправителствени и доброволни организации,
местни органи и медиите, и съобразяване и адапти­
ране с особеностите на отделните страни и тради­
ции и възможностите на живеещото там население.
В същото време здравната промоция подпомага ин­
дивидуалното и социалното развитие чрез осигуря­
ване на информация, здравно възпитание и повиша­
ване на жизнените умения. По този начин се увели­
чават възможностите на хората да упражняват по-
голям контрол над своето собствено здраве и окол­
на среда, да правят избори в посока на здравето, да
се научат да се справят с хроничните заболявания,
увреждания и рискове. За тази цел трябва да се
включат активно и ангажират всички организации -
образователни, професионални, търговски, добро­
волни, а също и училището като образователна и
възпитателна институция, семейството, трудово-про­
фесионалната среда и местните общински органи.
Желателно е системата на здравеопазване да се
преобразува така, че да работи наистина в интерес
на здравето на населението. Този толкова важен

106
обществен сектор трябва да преориентира и насочи
дейността си не само към осигуряване на лечебна и
диагностична дейност, но също така и към грижи за
утвърждаване на здравето; здравното обслужване
да засили и актуализира профилактичните и здрав-
нообразователните акценти на дейността си; да се
осигури преориентиране на здравните услуги на базата
на задълбочени изследвания върху потребностите
на населението, като се повишава професионалната
квалификация на работещите в системата на здра­
веопазване, и се оптимизират организационните и
управленски модели на здравното обслужване. Во­
дещ принцип трябва да бъде грижата за хората и за
средата, в която живеят.
В практически план здравната политика включ­
ва комплекс от решения и мероприятия, които от­
говарят адекватно на здравните потребности на
населението, на наличните ресурси на здравните
заведения и на общата социална политика в дадена
страна или регион. Тя е тясно свързана със здравна-
та стратегия и здравния мениджмънт, които по­ Здравната стратегия в да­
дена страна трябва да пред­
някога се отъждествяват. Стратегията (военен тер­ ставя постоянните, далеч­
мин) дава представа за крайната цел, а политиката ни цели, докато полити­
отразява конкретните задачи, тактическите ходове ката може да варира в
за постигането на стратегическата цел. Здравната зависимост от настъпили­
политика обединява в едно цяло главните и воде­ те социални, икономичес­
щите решения, а мениджмънтът оперира с всекид­ ки, политически промени
невните, текущите задачи и дейности. Става ясно, и в зависимост от това да
че от трите дискутирани понятия най-общото, об­ определя приоритетите, да
хващащо другите две, е стратегията, след това е преструктурира средства­
та, тактиките, ресурсите
политиката и най-тясното е мениджмънтът. при решаването на кон­
Базовата структура на всяка здравна политика кретните задачи.
включва две основни части: дескриптивна (описа­
телна) и прескриптивна (предписваща). В дескрип­ Мениджмънтът дава пред­
тивната част, наречена още описателна, анали­ става за конкретната реа­
тична, се прави задълбочен епидемиологичен ана­ лизация на политиката
лиз на детерминанти на здравето, здравни потреб­ чрез специфични управ­
ности, здравни цели и задачи, и въз основа на него ленски технологии и опе­
рации.
се надгражда втората не по-малко важна част на
здравната политика - прескриптивната.
Тя (вж. фиг. 8) обхваща действената, същинска
част на политиката, извежда на преден план промо­
ция на здравето и същинската медицинска помощ с
и чрез подкрепата на социалното междусекторно

107
фигура 8

Дескриптивна част
(анализи, епидеми­
ологични данни)

Прескриптивна част
(интервенираща,
действена)

сътрудничество. Видно е, че здравната политика

обхваща широка гама от дейности, изискващи ана­
лиз на реалностите и проблемите, трасиране на
стратегии и перспективи за промяна и развитие.
Здравеопазната практика показва, че първата, дес­
криптивна част на здравната политика почти от­
съства, което означава, че прескриптивната част се
разработва, без да се отчитат обективните реално­
сти и състояния. Сериозна крачка напред в това
отношение беше одобрената от Парламента през
1995 г. Национална здравна стратегия, която стана
база за разработването на здравната политика и
здравното законодателство у нас.
Структурообразуваща, базова част в здравната
политика са детерминантите на здравето: демограф­
ски, екологични,социално-професионални,битови,
начин на живот, здравно обслужване, здравни по­
требности, промоция на здраве, социална подкрепа
и др. По такъв начин се осигурява широк подход
към структуриране на здравната политика (здравни
услуги и медицинско обслужване), особено в период
на реформа, каквато се осъществява в момента в
системата на здравеопазване у нас. Много често
съдържанието на здравната политика се огранича­
ва само в проблемите на медицинското обслужване,

108
 тясно свързани със здравните потребности като
негови главни детерминанти. Практиката е показа­
ла, че постигането на ефективна и действена здрав­
на политика е възможно само при осигуряването на
условия за комплексно интегрално програмиране и
планиране на здравните проблеми на нацията, све­
дени не само до медицинско обслужване, а до здрав­
ни потребности и ценностно-мотивационна система
и отчитащи политическите и социално-икономиче-
, ските особености на страната.
Основен механизъм, чрез които се реализира
всяка здравна политика, е нейното здравно законо­
дателство. След определяне целите и приоритети­ Здравното законодателст­
во осигурява рамката, в
те на здравната политика, за да не остане тя декла­
която се формулират и
ративна, от изключително важно значение е нейно­ регламентират условията,
то законодателно осигуряване и извършването на структурите, пътищата и
подготвителна работа в следните направления: А. механизмите за осъщест­
Подбор и формиране на индикатори, например за вяване на здравната поли­
качеството на медицинската дейност, и система за тика.
медицински и икономически контрол. Б. Разработ­
ване на методика за определяне разходите и запла-
; щането на медицинските дейности. В. Внедряване
на технологии за планиране и управление на здрав­
ните ресурси на всички равнища. Г. Изграждане на
I действена система за подготовка на кадри по здра­
вен мениджмънт по обща/семейна медицина.
Законодателната инициатива в здравеопазване­
то има за цел създаване на законодателна основа за
постигане целите на една здравна политика, насо­
чена към осъществяване на реформата у нас. Ос­
новните законови и подзаконови актове, които оси-
1 гуряват нормативната база за здравна защита на
населението, са:
• Конституция на Република България, чл. 52,
където се казва:
> Гражданите имат право на здравно осигурява­
не, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и
на безплатно ползване на медицинско обслужване
при условия и по ред, определени от закон.
> Здравеопазването на гражданите се финанси­
ра от държавния бюджет, от работодателите, от
лични и колективни осигурителни вноски и от дру­
ги източници при условия и по ред, определени със
1 закон.

109
 > Държавата закриля здравето на гражданите и
насърчава развитието на спорта и туризма.
> Никой не може да бъде подлаган принудител­
но на лечение и на санитарни мерки, освен в пред­
видените от закона случаи.
> Държавата осъществява контрол върху всич­
ки здравни заведения, както и върху производство­
то на лекарствени средства, биопрепарати и меди­
цинска техника, и върху търговията с тях.
• Законът за народното здраве е водещият сега
действащ законов акт у нас, утвърден през 1973 г.
Другият е Правилникът за прилагане на Закона за
народното здраве, утвърден с ПМС № 23 от 1974 г.
Двата документа са многократно изменяни и допълва­
ни през годините. Законът за народното здраве фор­
мулира основите на националната здравна страте­
гия и доктрина. Съставен е от 13 глави и заключи­
телни разпоредби. В Първа глава са основните по­
ложения, а след нея са 12 специални глави, включ­
ващи: 1) осигуряване на благоприятна жизнена сре­
да на населението; 2) държавен санитарен контрол;
3) медицинско обслужване; 4) опазване здравето на
бременни, майки и деца; 5) борба против употреба­
та и злоупотребата с алкохолни напитки, наркотич­
ни вещества, тютюнопушене; 6) аптечно дело; 7) са­
наторно-курортно лечение; 8) подготовка, права и
задължения на медицинските кадри; 9) медицински
надзор върху физическата култура, спорта и туриз­
ма; 10) контрол върху наркотиците; 11) участие на
гражданите и обществените организации за опазва­
не здравето на населението; 12) административни
наказания и ред за налагане на принудителни адми­
нистративни мерки.
При сегашните обстоятелства наличието само
на един единствен закон не отговаря на съвремен­
ните изисквания и на установената международна
практика. В новите условия на реформа в здраве­
опазването се предвижда приемането в най-близко
време на нов закон за народно здраве, който да
отчита променените реалности, отразени в новата
здравнополитическа доктрина и стратегия, и който
по-точно и по-адекватно би очертал рамките и пра­
вилата на поведение и дейност в системата на здра­
веопазване. Освен този закон широко обсъждани и

110
 ■приети през последното десетилетие бяха още: За­
кон за здравното осигуряване, 1998 г.; Закон за про­
фесионалните и съсловните организации в здравео­
пазването, 1998 г.; Закон за лекарствата и аптеките;
Закон за здравна профилактика и държавен здравен
контрол; Закон за храните; Закон за здравословни и
безопасни условия на труд, 1997 г. и Наредба за
оценка риска на работното място, 1998 г.; Решение
688 МС, 1999 г. за утвърждаване на национална
здравна карта на Република България; Закон за ле­
чебните заведения, 1999 г. и др.
Световната здравна организация препоръчва
разработването на регионални и национални стра­
тегии, които да формулират рамките на национал­
ната здравна политика, определяща приоритетите,
наличните финансови средства и човешки ресурси и
рационалното им използване. Националните здрав­
ни доктрини са основа за постигане на обществен
консенсус за подходите и механизмите на решаване
на здравните проблеми; за определяне на отговор-
| ностите и оценка на резултатите; за избор на парт-
j ньори в и извън здравния сектор; за осигуряване на
I техническа помощ от дву- и многостранни органи-
I зации и донори. В този смисъл приетата през 1984 г.
I и ревизирана през 1991 г. Европейска здравна стра-
I тегия по подобие на стратегията „Здраве за всич­
ки'4 на СЗО отразява новите приоритети и реалнос­
ти на здравното развитие,настъпили в европейския
регион. Основни ценности на европейското здраве-
I опазване през XXI в., представени в новия доку­
мент, са: равнопоставеност на всички по отноше­
ние на здравето; солидарност по отношение на здрав­
ните мероприятия; качеството на живота, правата
на човека и в частност на пациента; качеството на
I здравната помощ; стабилност в развитието на здрав­
ния сектор, икономическа и социална ефективност
на здравния сектор; отговорност (политическа,
финансова и обществена) и оценка на крайните ре­
зултати.
Националната стратегия * в областта на здра-

* С Решение № 267/23.04.2001 г./МС бе приета НЗС „По-

добро здраве за по-добро бъдеше на България“ за периода
2001-2010 г.
веопазването е разработена, за да очертае целите,
необходимите структурни и съдържателни проме­
ни, както и основните направления, в които трябва
да се съсредоточат наличните и потенциалните
ресурси с оглед постигане на устойчиво развитие на
здравната система и стабилно позитивно повлия­
ване здравето на нацията (32). Тя е разработена в
унисон с изискванията и принципите на стратегията
„Здраве за всички“ (СЗО, 1981). В нея се очертават
целта, задачите, принципите, приоритетите и зако­
нодателната основа на провеждащата се у нас
здравеопазна реформа. Прави се анализ на състоя­
нието и тенденциите на здравето на нацията (гл. 1);
на състоянието и тенденциите на рисковите факто­
ри за здравето и на структурите, дейностите и уп­
равлението на здравеопазната система. Представе­
на е програма за профилактика на болестите и про­
моция на здравето, насочена към ограничаване на
рисковите фактори, свързани с околната среда и с
начина на живот, и са очертани основните дейнос­
ти, които следва да се провеждат спрямо групи от
населението с повишен риск за здравето. Посочват
се необходимите промени в здравеопазната система
и в управлението на процесите и са очертани глав­
ните направления и приоритети за управление на
ресурсите и тяхното нормативно регулиране, орга­
низация, мониторинг, оценка и контрол.
С разработената национална здравна стратегия
(документ с особено важно значение) се отговори
на обективната потребност и общопризната необхо­
димост да се изяснят целите и съдържанието на
здравната реформа, както и механизмите и средст­
вата за нейното осъществяване. Целта на реформа-
та в здравеопазването е да се преустановят нега­
тивните процеси, характеризиращи здравето на
нацията сега, и да се осигури неговото устойчиво
подобряване на основата на рационално използване
на целия ресурсен комплекс на здравеопазването,
увеличаване на предоставените средства и пости­
гане висок обществен авторитет и признание на
усилията на лекаря, стоматолога, (фармацевта и
полувисшите медицински специалисти.
При разработването на националната здравна
доктрина са използвани следните по-важни подходи

112
, и принципи: 1) Здравеопазване, осъществявано на
основата на справедливост,равенство и достъпност.
Реализирането на този принцип трябва да осигури
равни права и равни възможности за медицинска
помощ и всички видове здравно обслужване при
еднакви потребности на гражданите. 2) Здравеопаз­
ване, изграждано на базата на национални приори­
тети, критерии и стандарти. Националната здравна
политика следва да се формулира на основата на
дългосрочни, средносрочни и краткосрочни програ­
ми. Контролът и оценката на нейното осъществява­
не трябва да се реализира с помощта на национални
критерии и стандарти. 3) финансиране, осигурява­
що ефективност, солидарност и равноправие. Ост­
рата потребност от повече средства за здравеопаз­
ване налага промени в системата на финансиране
както по отношение на източниците на средства,
така и в принципите за формиране на здравните
бюджети и за тяхното изразходване. 4) Ефективно
използване на ресурсите. Поддържайки социално-
I защитната си насоченост, националната здравна
политика трябва да осигурява по-висока ефектив­
ност при задържане темповете на нарастване на
здравните разходи чрез: разработване на механизми
за по-ефективно използване на наличните финансо­
ви и материални ресурси; формулиране на ясни
национални приоритети за финансиране на здрав­
ното дело; балансирано разпределение на разходите
между държавата и гражданите по отношение на
основните здравеопазни дейности и допълнителни­
те здравни услуги; привличане на международна
експертна, технологична и финансова помощ, съо-
бразена с националните потребности и приоритети.
I 5) Развитие на междусекторното сътрудничество.
| 6) Привличане на обществеността и гражданите
{ за целите на здравеопазването. 7) Международно
I сътрудничество в областта на здравеопазването.
Промяната в нашата национална здравна систе-
; ма е обективна необходимост, обусловена от два
J види движещи сили: вътрешни, криещи се в самата
* здравеопазна система, и външни, изхождащи от окол­
ната среда.
♦ Вътрешните движещи сили са свързани с:
• ниската ефективност на здравеопазната дей-
ност при силно развита здравна мрежа и висока
наситеност с медицински персонал;
• незадоволително качество и култура на здрав­
ното обслужване;
• ниско и незадоволително (уравнително) запла­
щане на медицинския труд, водещо до деформация
на професионалната мотивация и професионална
неудовлетвореност сред медицинския персонал;
• дефицити и липси на управленски и организа­
ционни умения; непознаване и несъобразяване с
правилата на здравеопазния мениджмънт.
• Външните движещи сили на промяната в здра-
веопазната система следва да се търсят предимно в:
политическите и икономическите промени в стра­
ната; недостига на необходимите ресурси за здраве­
опазването; социално-психически, етични и култу-
рологични фактори, свързани с повишено търсене и
повишени претенции към медицинските услуги и
медицинската помощ; по-интензивни международ­
ни контакти и по-широка здравна информираност и
общата тенденция към глобализация на здравеопаз-
ните проблеми в световен мащаб (5).
Предвидените резултати чрез здравната рефор­
ма изискват здравната политика да се насочи при­
оритетно в следните по-важни насоки:
1. От лечебна помощ към укрепване здравето на
здравите и профилактика на болестите.
2. От болнична помощ към първична медико-
санитарна помощ.
3. От високоспециализирана медицинска помощ
към общата практика, изпълнявана от свободно
избрани лекари с широкопрофилна медицинска прак­
тика.
4. От централизация към балансирана децентра­
лизация и плурализъм във формите на медицинско
обслужване.
5. От бюджетно финансиране на остатъчен прин­
цип към създаване на здравноосигурителни фондо­
ве на принципа на социална солидарност.
6. Постигане на високо качество на ресурсите.
7. Повишаване ефективността на здравеопазна-
та система чрез преструктуриране на болничните
фондове и интензифициране на болничната дейност.

114
 Здравната политика щс бъде ефективна и резултативна тогава, кога-
то е ориентирана към рационално използване на ресурсите на здравна­
та служба, за осигуряване на достъпна, евтина и качествена медицинска
помощ; когато се основава на модерно и адекватно законодателство, по­
литически, финансово и обществено подкрепено; когато отчита обектив­
ните реалности, интереси и потребности от медицински грижи, признава
необходимостта от провеждането на промени и реформи и в съответствие
с това определя приоритетите си за дейност в краткосрочен и дългосро­
чен план.

Въпроси и задачи
въпроси: Върху кои по-важни законодателни актове се основава реформа­
та в здравеопазната система у нас? Дискутирайте нормативната база за
социална и здравна защита на населението, базирайки се на двата основни
законодателни документа - Конституцията и Закона за народното здраве.
Очертайте приоритетите за развитие на здравеопазната реформа, залегнали
в Националната здравна стратегия (1995).

Ф и н а н с и р а н е на з д р а в е о п а з в а н е т о .
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНИ СИСТЕМИ
В РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ

Здравеопазването няма непосредствени иконо­

мически цели, но реализира много съществени ико­
номически и социални резултати, защото възпроиз­
вежда работната сила на обществото, възвръща чо­
вешки ресурси, увеличава продуктивното време на
обществото, като съкращава продължителността на
боледуване и нетрудоспособност, удължава години­
те на активния трудоспособен живот и предоставя
на обществото произведени блага.
Финансират се: 1) трудовите ресурси на здраве­
опазването - подготовка и издръжка на персонала;
2) материалните ресурси - строителство, производ­
ство и поддръжка на материално-техническата база;
3) изследователска и внедрителска дейност. Според
експертите на СЗО съществуват два вида финанси-

115
ране: индиректно - правителствено и неправител­
ствено, и директно - от потребителя на здравните
услуги. Известно е, че формите и отношенията на
собственост, които определят обществено-полити­
ческата и икономическа система в една държава,
определят и типа на финансиране на здравеопазва­
нето. От своя страна, системата на финансиране на
здравеопазването в значителна степен определя
неговия облик не само чрез количеството на финан­
совите средства, но още повече чрез конкретните
начини и механизми на тяхното получаване, разпре­
деляне и изразходване. В отделните страни в зави­
симост от моделите на финансиране и на удовлетво­
ряване на потребностите от медицинска помощ се
срещат различни системи на финансиране. Влияние
оказват също така особеностите в социално-иконо­
мическите възможности, традициите, обичаите, на­
трупаният опит на здравеопазните системи.
Според типа на финансиране, който се практи­
кува в различните държави на света, се формират
три основни модели:
• предимно държавно (бюджетно);
• предимно частно (от потребителя);
• смесен тип финансиране, където са застъпени
в различна степен първите два.
Модел на държавно финансиране. Разпространен
При дъ р ж а в н а т а система
в преобладаващата част от т.нар. развиващи се страни на финансиране здравна­
и в страните от Източна Европа (бившите социали­ та служба се издържа от
стически страни), а също така и в някои развити бюдже та на държавата.
страни, каквито са: Великобритания, Швеция, Ита­
лия, Финландия, Португалия и др. Тъй като бюд­
жетните средства се набират от данъкоплатците, то
може да се каже, че и този вид финансиране е (скри­
то) осигурителен. Част от средствата се разпреде­
лят за здравеопазването - за държавните и общин­
ски органи и учреждения. Медицинската помощ се
обявява за безплатна, макар че се компенсира от
данъци, такси и мита. В същото време общата сума
разходи за здравеопазване е по-малка в сравнение
със страните с осигурителна здравеопазна систе­
ма - около 6% от бюджета. Бюджетното финанси­
ране има следните предимства: а) медицинската
помощ е безплатна, общодостъпна в по-голямата си
част и всички граждани имат еднакви права при

116
ползването й; б) по-равномерно разпределение на
бюджетните средства по територии и координиране
на местните здравни служби; в) в условия на иконо­
мически растеж спомага за по-бързо и планово раз­
витие на здравната мрежа. Тези предимства се счи­
тат от експертите на СЗО за благоприятни при осъ­
ществяването на стратегията „Здраве за всички“.
По тази причина през 80-те години Португалия,
Испания и Италия преустроиха своите национални­
те здравноосигурителни системи в национални здрав­
ни служби. Недостатъците на този модел на фи­
нансиране са повече и се изразяват в следното: а) не­
достиг на финансови средства, особено в периоди
на икономическа криза в дадената страна; б) под­
чертана неритмичност на финансиране; в) неяснота
и несигурност в източниците на финансиране; г) липса
на механизми за самоуправление; д) липса на външни
стимули, отговорно поведение на потребителя спрямо
собственото и колективното здраве, поддържано от
факта, че здравеопазването е безплатно и че държа­
вата е длъжна да се грижи за здравето вместо всеки
един от тях; е) уравниловка и недостатъчна социал­
на справедливост при ползване на здравните услу­
ги, при една несъвършена данъчна система; ж) лип­
са на механизми за въздействие и контрол от стра­
на на потребителите върху здравеопазните дейнос­
ти; з) слаби икономически стимули за повишаване
качеството и развитието на медицинската помощ.
Модел на частно финансиране на здравеопазва­ При частната система на
нето. Този модел се осъществява най-вече в САЩ, финансиране всеки човек
като при неговото реализиране могат да се срещнат сам се грижи за своето
почти всички възможни варианти на финансиране, здраве и сам избира своя
без този за всеобща държавна осигурителна систе­ лекар и заведение за ле­
ма за медицинска помощ в случай на болест или чение.
други рискове. Различават се: а) доброволни здрав­
ни осигуровки, осъществявани от мощни осигури­
телни компании, каквато е „Синият щит“; б) дифе­
ренцирано осигуряване - пълно или частично, за
сметка на федерални, щатски или други средства на
определени групи от населението - армия, флот,
полиция; в) корпоративни, групови застраховки по
месторабота - индивидуални или семейни, от рабо­
тодателите, което е най-често срещаното осигуря­
ване; г) федерални програми Medicare и Medicaid,

117
които поглъщат основната част от държавните раз­
ходи за медицинско обслужване. Medicare осигуря­
ва безплатно лечение на населението над 65 години
и на инвалидите (60 дни стационарно лечение през
годината и безплатна амбулаторна помощ при ост­
ри заболявания). Другата програма Medicaid е без­
платна медицинска помощ за бедни под социалния
минимум.
Модел на финансиране чрез здравноосигурителни
При ф ондовото финанси- -
фондове. Този начин на финансиране в здравеопаз­ pane здравеопазването има i
ването се основава на взаимноосигурителни целеви постоянен източник на i
фондове, които се събират от вноски на: потребите­ средства, който може да i
лите на медицинска помощ, работодатели, държа­ се използва само от него. .
вата. Размерът на осигурителните вноски се опре­
деля по три начини: като фиксирана сума, процент
от заплатата и диференцирана вноска в зависимост
от възраст, социално положение - деца, пенсионе­
ри, професия, доходи и др. Този модел се използва
в Германия, Холандия, Австрия, франция. В стра­
тегията на реформата в областта на финансирането
на здравеопазването у нас е заложен смесеният тип,
фондово здравно осигуряване.
Здравното осигуряване на населението в Репуб­
лика България се урежда чрез Закона за здравното
осигуряване, обнародван в ДВ, бр.70 от 19. 06. 1998 г.,
изменян и допълван неколкократно през 1999 и 2000 г.
Според чл. 2 от този закон здравното осигуряване е
задължително и доброволно. Задължителното здравно З ад ъ л ж и т ел н ото здравно
осигуряване е система за социално-здравна защита осигуряване гарантира на
на населението, гарантираща пакет от здравни услу­ осигурените лица достъпна
ги, и се осъществява от Националната здравноосигу- медицинска помощ и из­
рителна каса (НЗОК) и от нейните териториални бор на изпълнител на та­
поделения - Районни здравноосигурителни каси кава помощ, сключил до­
(РЗОК). Доброволното здравно осигуряване е допълни­ говор с РЗОК.
телно и се осъществява от акционерни дружества,
регистрирани по Търговския закон и получили ли-
цензия при условията и по реда на този закон. Спо­
ред Закона за здравно осигуряване утвърждаващата
се осигурителна система, освен че е здравна, т.е.
насочена към опазването на здравето, преследва и
социални цели, свързани със социалното благополу­
чие на населението. Осигурителният характер на
системата се проявява в два главни аспекта: а) като
задължение за участие на осигурените в набирането

118
 на средства за осъществяване на здравната защита -
лично или чрез работодател, държава и други, и б)
като задължение на осигурителния орган за предо­
ставяне на необходимата защита при наличие на
определени в закона условия.
Системата за здравно осигуряване е тясно свързана
с обезщетяването на предвидените в законодателст­
вото социилно-здравни рискове, които биват предим­
но: риск - болест, свързан с отклонения в здраво­
словното състояние на индивида. Законът предвиж­
да обезщетения по повод заболяване, независимо от
етиопатогенезата. Другият риск е свързан с майчин­
ството - със социалните и биологичните рискове на
бременността, раждането и майчинството.
Тези две форми на риска са предвидени в двата
вида здравно осигуряване - задължително и добро­
волно. Задължителното осигуряване е уредено чрез
I десетте раздела на глава втора на 330, където се
I обсъждат от гледна точка на правната уредба оси­
гурителните органи (структура, управление и орга­
низация на дейността); осигурените лица (в зависи­
мост от частта на вноските, които заплащат); оси-
! гурителите (държавни и недържавни) и правната
I уредба на контрол на законодателството и отговор­
ността за неговото нарушаване. Там е записано, че
I осигуряването е задължително, защото осигурените
! лица са длъжни да участват в набирането на сред-
1 ствата по осигурителния фонд, от който се реали-
I зира здравното осигуряване, и защото осигурител­
ният орган е длъжен в лицето на Националната
I здравноосигурителна каса (НЗОК) да предоставя
определени средства във вид на медицинска помощ
( и здравни услуги.
Главният осигурителен орган в системата на
задължителното здравно осигуряване е Национал­
ната здравноосигурителна каса. Тя се определя като
, юридическо лице със седалище София и предмет на
[ дейност - осъществяване на задължителното здрав­
но осигуряване. НЗОК се състои от: А) Централно
управление, което включва: събранието на предста­
вителите (осигурени, работодатели, държава), уп­
равителен съвет (девет човека от членовете на събра­
нието); контролен съвет (пет човека от състава на
I събранието); директор (представлява, организира и
 ръководи дейността на НЗОК). Б) Териториални
поделения, Районните здравноосигурителни каси, 28
на брой със седалища в областните центрове. Като
осигурителен орган в областта на здравното осигу­
ряване НЗОК е бюджетно учреждение, финансира­
нето й се осъществява чрез годишен бюджет, който
Б ю д ж е т ъ т на Н З О К ceti
е самостоятелен - извън държавния бюджет, и се съставя и реализира така,,!
приема ежегодно от Парламента. Източници на при­ че разходите да не надви--
ходите по бюджета на касата са осигурителните вноски, шават приходите в рамки--
глоби, предвидени в други закони, приходи, възста­ те на една бюджетна го-*
новяване на осигурителни разходи и др. Натрупани­ дина.
те приходи (в бюджета) НЗОК изразходва в две глав­
ни направления: 1) Осъществяване на здравно осигу­
ряване - изплащане на медицинска помощ, както и
придобиване на движимо и недвижимо имущество за
нуждите на касата. Тук не влизат притежаване на
медицински кабинет, лаборатории, здравни заведе­
ния и аптеки. 2) Административно осигуряване на
дейността на НЗОК, където се включват трудовите
възнаграждения на служителите, издателска дейност О сигурените и м ат право i
и организационно-управленски нужди. да получават медицинска i
Осигурени лица са всички лица, спрямо които помощ в обхват по чл. 45 i
следва да се осъществи необходимата здравна по­ 330 и НРД; да избират *
мощ. Това са широк кръг категории физически лица един изпълнител на меди­
с твърде различно социално и правно положение. цинска помощ, сключил
Съгласно чл. 33 от 330 задължително осигурени в договор е РЗОК; да полу­
НЗОК са: 1) всички български граждани, които не чат частично или пълно
са граждани и на друга държава; 2) българските стойността на разходите за
лечение в чужбина, но
граждани, които са граждани и на друга държава и само когато са получили
постоянно живеят на територията на Република предварително разреше­
България; 3) чуждите граждани или лицата без граж­ ние за това от НЗОК.
данство, на които е разрешено дългосрочно преби­
ваване в България, освен ако е предвидено друго в Правата на осигурения
международен договор, по който България е стра­ еа лични и не могат да
на; 4) лицата с предоставен статут на бежанец или бъдат преотстъпвани (пре­
с предоставено право на убежище. В зависимост от хвърляни).
частта на осигурителните вноски, които осигурени­
те лица са длъжни да изплащат, последните се раз­ Осигурените са д лъжни да
пределят в следните групи: а) лица, задължени да изпълняват предписанията
на изпълнителите на ме­
участват в набирането на осигурителните вноски,
дицинска помощ и из­
заедно с работодателите, с които са в трудово дого- искванията за профилак­
ворни/правни отношения; б) лица, задължени салги тика на заболяванияга в
да изплащат осигурителните вноски, и в) лица, ко­ съответствие с НРД и до­
ито не участват в набирането на осигурителните говорите е изпълнителите.
вноски и чиито вноски се изплащат изцяло от оси-

120
гурителя (семейство, държавата). Това са: деца
(малолетни и непълнолетни)и пълнолетни;нерабо­
тещи членове на семейството; социално слаби (без­
работни, без обезщетение); пенсионери; военнослу­
жещи; учащи се; майки, които ползват неплатен
отпуск за отглеждане на малко дете, и др.
Осигурителят е правен субект, върху който лежи
задължението да осигурява средствата, необходими
за здравното осигуряване. Според 330 това са:
1) Държавни осигурители, които осигуряват следни­
те категории лица: пенсионери; учащи се; лица, на­
станени в социални заведения; лица,спрямо които
е упражнена държавна принуда (затворници и др.);
бежанци; безработни; социално слаби на територи­
ите на общините. 2) Недържавни осигурители - ра­
ботодатели; членове на семействата с високи дохо­
ди; български граждани, работещи в чужбина; лица,
работещи не по трудоводоговорни отношения и др.
Здравноосигурителните вноски са парични сред­
ства, внасяни в бюджета на НЗОК, които се опре­
делят от 330 при задължителното и от договора
при доброволното здравно осигуряване.
Задължителното здравно осигуряване гарантира
на осигурените лица здравноосигурителни прести- Здравноосигурнтелни
ции, достъпна, висококачествена и ефективна меди­ престации в духа на 330
цинска помощ и избор на изпълнител на такава са блага, на които имат
помощ, сключил договор с Националната здравно- право осигурените лица,
осигурителна каса. Водещи принципи на това осигу­ във вид на медицинска
ряване са: задължително участие; участие на осигу­ помощ и здравни услуги -
рените и работодателите в управлението на НЗОК; диагностични,лечебни,ре-
солидарност на осигурените при ползването на ме­ хабилитационни и профи­
лактични дейности, осигу­
дицинска помощ; самоуправление на НЗОК; дого­ рявани от медицински спе­
варяне на взаимоотношенията между НЗОК и циалисти (чл. 45).
изпълнителите на медицинска помощ; публичност
в дейността на НЗОК.
Както бе посочено, този модел е характерен за
по-голямата част от икономически развитите стра­
ни. Това е смесен тип финансиране, основан на
задължително застраховане на населението. Този
вид осигуряване създава национален финансов фонд,
а лекарите в лечебните заведения встъпват като
партньори с органите на този фонд. В отделните
страни относителните дялове на трите източника за
набиране на средствата са различни. Например в
скандинавските страни (Швеция и Финландия),

121
където медицинското обслужване е построено на
принципа на социалното осигуряване от трите из­
точника, преобладават държавните субсидии, дока-
то в Япония, Германия, франция, Холандия и други
формирането на обществените фондове става за
сметка на целеви вноски на работещите и работода­
телите при минимално участие на държавата. При
този модел на финансиране фондовете се намират
под контрола на държавата.
По-важните предимства на здравноосигурител-
ната система са следните: 1) включени са по-голям
брой източници на финансиране и се натрупват мощни
парични фондове е целево предназначение; 2) отго­
ворността за здравето пада върху самите носители
на това здраве; 3) участие на осигурения в управле­
нието на фонда при спазване на изброените по-горе
принципи; 4) потребителят е социално защитен по
отношение на рисковете за здравето и несигурност­
та, че при заболяване или други инциденти високи­
те разходи могат да надминат възможностите на
семейния бюджет; 5) здравните заведения и персо­
налът, работещ в тях, придобиват по-стабилно фи­
нансиране, което води до повишаване на качество­
то и обема на медицинската дейност, стимулира
подобряването на медицинските услуги, а персо­
налът е мотивиран да усъвършенства квалификаци­
ята си и качеството на професионалната дейност.
Неблагоприятните страни на тази система на
финансиране са свързани с: 1) увеличаване на адми­
нистративните разходи по издръжката на самия
апарат на осигурителната система; 2) по-трудно
координиране и подценяване до известна степен на
профилактичната дейност; 3) непрекъснато нараст­
ване на разходите за медицинска помощ поради
свободно договаряне на стойността и цените на
медицинските услуги, във връзка с което почти всички
системи на посочените по-горе страни са в перма­
нентна реформа и промени. Промените засягат:
размера на осигурителните вноски; формите и из­
точниците за финансиране; ценообразуване и ос­
тойностяване на медицинските услуги; мерките за
регулиране на разходите, стимулите за по-високо
качество на медицинска помощ; рационализиране
на административния апарат на осигурителните
фондове и др.

122
 По-важните трудности, които се преодоляват
сега в нашата страна, свързани с формирането на
осигурителните фондове, са: а) наличието на голям
С хемата за здравно оси­
брой неработещо население (около 2,5 милиона пен­
гуряване цели да се създа­
сионери и 500 000 безработни); б) финансова неста­ де националназдравнооси-
билност на работодателите (държавни и частни), гурителна система с по­
губещи предприятия; в) ниски работни заплати без етапна реализация, при
възможности за отделяне на отчисления за здравно което на всеки гражданин
осигуряване; г) слаб и недостатъчен финансов кон­ на страната ще бъде га­
трол. рантирано получаването
Главните подцели и принципи на националната на здравна помощ.
схема за задължително здравно осигуряване са:
• Справедливо финансиране и осигуряване на
базисно здравно обслужване на всички граждани на
Република България.
• Ефективна здрава помощ, съответстваща на
високи стандарти за качество при разумни разходи.
• Ограничаване на инфлацията на разходите,
породена от демографски фактори, технологичния
напредък и неблагоприятни тенденции.
• След цялостното й прилагане схемата ще оси­
гури достъпна и пълна здравна помощ на първично,
вторично и третично равнище за цялото население
на страната.
• Предлаганите по схемата услуги ще бъдат в
по-голямата си част безплатни на мястото, където
се извършват, и в момента на ползването им.
• Лекари, клиники, болници или други здравни
заведения както от общинския и държавния, така и
от частния сектор ще бъдат изключвани от участие
в схемата, ако не отговарят на приемливи стандар­
ти за качество и стойност на услугите. Изключение
от това правило отчасти се допуска за първичната
здравна помощ, достъпът до която ще бъде ограни­
чен. Високите стандарти за качество при разумни
разходи ще бъдат осигурени по пътя на регулирана
конкуренция между доставчиците на здравни услуги.
В новата Национална схема за здравно осигуря­
ване ще бъдат обхванати всички граждани от стра­
ната, т.е. работодатели и работници, предприемачи,
хора със свободни професии и занаятчии, фермери,
пенсионери, безработни, инвалиди и социално сла­
би. Схемата ще се финансира с подоходни осигури­
телни удръжки. След пълното й въвеждане ще се

123
осигури бачово здравно обслужване на населението
на първично, вторично и третично равнище. Тен­
денцията е в нея да се включват колкото е възмож­
но повече ефективни здравни дейности с оглед по­
стигане на влияние върху максимално голям кръг
здравни дейности и по този начин - подобряване на
стандартите на обслужване, овладяване на разходи­
те и повишаване на справедливостта при достъп до
по-широк кръг услуги.
В началото, поради затруднения в набирането на
осигурителни вноски от работодателите и осигуре­
ните, държавният бюджет ще покрива по-голямата
част от разходите за здравна помощ за следните
групи от населението: деца, пенсионери, домакини,
безработни, медицинско образование и наука, ком­
плексна профилактична дейност, спешна медицин­
ска помощ за цялото население, висококвалифици­
рана специализирана стационарна помощ на нацио­
нално равнище. Набираните средства с осигурител­
ните вноски ще покриват разходите за извънбол-
нична първична и специализирана помощ, санатор­
но-курортно лечение и рехабилитация, общопрофилна
болнична помощ и др. Здравноосигурителните вно­
ски на осигуреното лице се определят, както след­
ва: за лицата, които получават доходи, свързани с
трудови или служебни правоотношения, вноската
ще се разделя по равно (3% + 3%) между работо­
дателя и осигурения (работещия). Съгласно чл. 43,
ал. 2 от 330 работодателят плаща вноските еднов­
ременно с плащането на трудовите възнаграждения
и обезщетенията за временна нетрудоспособност.
Той удържа при изплащане на трудовото възнаг­
раждение частта от вноските, които се дължат от
осигурените, и ги превежда по сметките на НЗОК
заедно с дължимата от него част на здравноосигу-
рителната вноска. Работещите осигуряват другите
членове на семействата си, които са на тяхна
издръжка. Лицата, реализиращи доходи от извънтру-
дови договорни правоотношения, покриват вноски­
те си сами. Здравноосигурителните вноски на пен­
сионерите се заплащат от Републиканския бюджет,
а на социално слабите и безработните от общин­
ския - по местоживеене. По този начин се гаранти­
ра достъпност до здравните услуги за всички соци-

124
 ални групи от населението при спазване на принци­
пите на равнопоставеност и солидарност.
Качеството на оказваната медицинска помощ,
заплащана от НЗОК, трябва да отговаря на Прави-
Правилата за добра ме­
I лита ш добра медицински практика, които се при­ дицинска практика съ­
емат от съсловните организации на лекарите и сто­ държат изисквания за
матолозите и от НЗОК и се утвърждават от ми­ своевременност, достатъч­
нистъра на здравеопазването. ност и качество на меди­
Редът и условията за осъществяване на дейно­ цинската помощ.
стите от основния пакет здравни услуги, предвиде­
ни в Закона за здравното осигуряване, се опреде­ Националният рамков
лят в Националния рамков договор (НРД). В него­ договор е нормативно съг­
лашение, с което се опре­
вото изработване се ангажират по 10 представите­ делят редът за предоста­
ли от НЗОК и 10 представители на съсловните вяне и съдържанието на
I организации на лекарите и зъболекарите. Два са дейностите, чрез които се
етапите на договаряне в този модел на НРД. Еди­ осъществява медицинска­
ният е националното рамково договаряне, нарече­ та помощ на осигурените
но така, защото съдържа правилата, процедурите, лица.
I обемите, реда на предоставяне на медицинска по­
мощ, докато другият засяга индивидуалните кон­
тракти, които произтичат от параметрите на първия.
Изпълнители на медицинската помощ по смисъла
на НРД са лечебните заведения, по Закона за ле­
чебните заведения, и здравните заведения, по За­
кона за народното здраве. Съдържанието на Наци­
оналния рамков договор е конкретизирано в раз­
поредбите на чл. 55 от 330. В него са включени
клаузи относно задълженията на изпълнителите
на медицинска помощ; видовете медицинска по­
мощ; условия и ред на предоставяне; обема, цените
и методиката на заплащането й; изискваното каче-
1 ство; документацията и документооборота; лекар-
! ствата и лекарствените средства; информационно-
[ то осигуряване на пациентите; контрола и отго­
ворността при неизпълнение на задълженията по
I договора и др. Страни по договора са НЗОК и
[ съсловните организации на лекарите и зъболека-
I рите. Договорът се подписва и от министъра на
Националната и област­
здравеопазването, без той да е страна в договора.
I В началото на реформата M3 в съответствие със
Закона за лечебните заведения изготви Национална
I здравна карта и областни здравни карти, в които е
ните здравни карти осъ­
ществяват ежегодно пла­
ниране и разпределение на
лечебните заведения общо
I зададен минималният брой на общопрактикуващи- за страната и по терито­
те лекари и специалисти за всяко населено място. риални единици.

125
По такъв начин се създават условия за провеждане
на националната здравна политика за достъпност
на населението до медицинска помощ във всички
видове лечебни заведения. С помощта на тези доку­
менти (здравни карти) НЗОК отчита снижаване или
повишаване на търсенето и предлагането на първична
извънболнична медицинска помощ в лицето на из­
бор на общопрактикуващ лекар (ОПЛ). Национал­
ният рамков договор се сключва за срок от една
година в писмена форма. Не са обект на договаряне
и заплащане от НЗОК научната работа и подготов­
ката на медицински кадри.
Тъй като осигурителната система изисква много
точни инструменти за финансиране, ценообразува­
не, изчисляване на разходите за единица услуга,
заплащане и счетоводство, Националната здравно-
осигурителна каса изгражда информационна систе­
м а, която съдържа: регистър на осигурените лица,
регистър на изпълнителите на медицинска помощ,
регистър на вносителите, производителите и дис­
трибуторите на лекарства, информация за контрол­
ните органи и др. Всеки осигурен има право да
получи от НЗОК наличната информация за ползва­
ната от него през последните пет години медицин­
ска помощ и нейната цена по ред, определен от
касата. Очерталата се тенденция в голяма част от
западните страни за преливане на средства от бол­
ничната към извънболничната помощ и от специа­
лизираната към първичната извънболнична помощ
се проявява в пълна сила и у нас. Предстои още:
остойностяване на медицинските услуги и дейности
по стъпалата на медицинското обслужване (добол-
нична, първична извънболнична и специализирана
болнична помощ) чрез определяне на реално извърше­
ните разходи и въвеждане на система на финанси­
ране чрез договаряне на медицинските дейности С и стем ата па финансира­
между здравни заведения и финансиращия орган. не чрез договаряне с на­
В процеса на договаряне основните разчетни сочена към подобряване на
разпределението на финан­
единици ще бъдат количествени и качествени: брой совите средства при спаз­
на преминали болни (според медицински и иконо­ ване на принципа равен
мически характеристики) и качество на дейности­ достъп пра еднаква по­
те, като се разработват стандарти за качеството на требности и „парите да
здравните услуги. Онези услуги, които не съответ­ вървят след пациента“.
стват на стандартите, няма да бъдат заплащани от

126
НЗОК. В условията на задължително здравно оси­
гуряване акцентът пада върху първичната извънбол-
нична помощ чрез създаване на система от висо­
коквалифицирани семейни лекари. Достъпът до
пакета на специализираната извънболнична и бол­
нична помощ, обхванат от НЗОК, се извършва из­
цяло от семейните лекари. Първостепенна грижа на
управлението на здравеопазването е да осигури адек­
ватен достъп на потенциалните пациенти до раз­
лични типови лечебни заведения. Здравно осигуре­
ните имат право да избират свободно лекар и зъбо­
лекар за първична извънболнична помощ. Това е
лекарят по обща медицина, наричан семеен или
личен лекар. Освен правилно разпределение на
финансовите средства предстои работа по разра­
ботване и внедряване на система за адекватно и
справедливо заплащане на труда на медицинския
персонал. Досегашният начин чрез индивидуална
заплата е доказал своята неспособност да стимули­
ра по-качествена и ефективна дейност. Ще продължи
търсенето на пътища за разширяване източниците
за финансиране на здравеопазването. Това може да
се постигне при следните условия: 1) като се спаз­
ват принципите за оказване на безплатна медицин­
ска помощ в държавните здравни заведения и се
осъществява строг контрол за неговото изпълне­
ние; 2) като се извърши преоценка на различните
видове платени медицински услуги, които не са
включени в безплатната медицинска помощ (съгласно
Закона за народното здраве) и се увеличи техният
брой, свързан със задоволяване на основни здравни
потребности; 3) усилията ще се насочват и към
разширяване на дейностите на здравните заведения
за реализиране на собствени приходи от сключени
договори с фирми, организации и други дейности,
от спонсорство и дарения.
Само в условията на високорентабилно здравно осигуряване може да
се постигне жизнеспособна здравеопазна система, осигуряваща финан­
сова стабилност на здравния работник, стимулиране и мотивиране за ви­
сококачествена медицинска помощ и услуги, при максимална достъпност
и равнопоставеност на тяхното използване; да се преустанови тенден­
цията за влошаване на здравно-демографското състояние и се увеличи
жизнеността и дълголетието на населението.

127
Въпроси и задачи
Дискутирайте Закона за здравното осигуряване от гледна точка на него- •
вия основен предмет, цел и механизми за реализиране в здравеопазната i
практика. Посочете видовете здравноосигурителни системи и техните пре- ■
димства и недостатъци. Очертайте осигурителните рискове.
Охарактеризирайте: осигурителните органи, осигурителите, осигурените
лица, контролните органи и контролираните обекти според закона.

ЗДРАВНО ОБСЛУЖВАНЕ НА НАСЕЛЕНИЕТО.

ПЪРВИЧНА ИЗВЪНБОЛНИЧНА
МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ

Като задължителен елемент от системата на

здравеопазване здравното обслужване на населени­
Здрав и от о обсл уж ван е е
ето е важна структурообразуваща и функционално съвкупност от различни
определяща характеристика на националната здравна медико-социални дейнос­
служба. ти, насочени към пости­
През последните две десетилетия в нашата стра­ гане на високо здравно и
на, както и в повечето европейски страни, идеята за социално благополучие на
здравно обслужване на населението се концептуа- населението, на негови
лизира и осъществява на практика в съответствие с групи и на отделните ин­
основните положения на стратегията на СЗО Здра­ дивиди.
ве за всички в посока на осигуряване на равни възмож­
ности (за здраве и здравеопазване) за всеки инди­
вид в дадено общество. Реализирането на това ос­
новно положение изисква, от своя страна, приложе­
нието на нов подход и ново отношение към здраве­
то както на болните и инвалидизираните контин­
генти, така и на здравите, без разлика на културни,
социални, етнически, икономически, религиозни и
други особености. Предполага също така обединя­
ване и координиране усилията на всички заинтере­
совани в това отношение ведомства, организации,
институции - вътре в страните и в международен
план. В този смисъл в много страни на света се
полагат усилия и се работи за стопяването на на­
блюдаваните в съвременните условия различия в
здравето и здравеопазването на различни човешки
групи и региони.
Здравното обслужване на населението, регламен­
тирано в основните положения на Закона за лечеб­

1 28
ните заведения, се осъществява чрез изградената
мрежи от здравни заведения. В смисъла на този
закон лечебните заведения са организационно обо­
собени структури на функционален принцип, в кои­
то лекари или стоматолози самостоятелно или с
помощта на други медицински специалисти осъще­
ствяват различни лечебни,диагностични,рехабили-
тационни и профилактични дейности. Лечебните
заведения оказват извънболнична и болнична по­
мощ. Те се създават от държавата, от общините и
от други юридически и физически лица. Лечебните
заведения са равнопоставени, независимо от собст­
веността им.
В структурата на здравното обслужване (по вер-
тикалата) приоритетно значение имат първичните
грижи, осъществявани чрез системата на първична­
та и звънболнична помощ. Основните насоки и идеи
за осъществяването на тази помощ са обсъждани и
утвърдени на две международни конференции - в
Алма Ата през 1978 г. и в Бордо, Франция през
1983 г., организирани от СЗО. В декларацията, при­
ета на конференцията през 1978 г., се посочва, че
минимумът от първични здравни грижи включва
осем основни направления: 1) здравно възпитание по
отношение на преобладаващите здравни проблеми и
методите за справяне с тях; 2) подобряване на снаб­
дяването с храни и рационално хранене; 3) обезпеча­
ване на подходящо снабдяване с безопасна вода и
канализация; 4) здравни грижи за майки и деца, вклю­
чително семейно планиране; 5) имунизации срещу
основните инфекциозни заболявания; 6) профилак­
тика и контрол на социално значимите и местните
ендемични заболявания; 7) подходящо лечение на
най-честите заболявания и травми; 8) предоставяне
на най-необходимите лекарства. В същата деклара­
ция се подчертава, че фокусът на първичната здрав­
на помощ трябва да бъде общата медицина и сест-
ринските служби, които да осъществяват здравните
грижи по домовете, грижите за самотни, престарели,
инвалидизирани хора и проблемни семейства.
Тези идеи се доразвиват на следващата конфе­
ренция (1983), където се извежда ключовата роля
на първичната извънболнична медицинска помощ
като първо звено в усилията за ефективно функци-
ониране на системата на здравеопазване. Последна­
та се дефинира като първично равнище за удовле­
творяване здравните потребности на населението
чрез грижи на лекари и зъболекари на обща прак­
тика и парамедицински специалисти (фелдшери,
сестри, акушерки, фармацевти, физиотерапевти,
санитарни инспектори и др.) с помощта на общо­
достъпни и приемливи за индивидите и техните се­
мейства методи и с тяхното активно участие. Съгласно
Наредба № 3 от 16. 02. 1996 г., която урежда реда и
условията за получаване на извънболнична меди­
цинска помощ в държавните заведения, здравни
заведения за оказване на извънболнична медицин­
ска помощ са: а) селски здравни служби; б) заведе­
ния за извънболнична помощ указани в гл. 3 чл. 11-18
от Закона за лечебните заведения; в) центрове за
спешна медицинска помощ; г) звена за бърза и не­
отложна помощ; д) диспансери; е) наличните част­
ни заведения. Извънболничната медицинска помощ
е първична и специализирана. Първичната се осъ­
ществява от лекари по обща медицина, а специали­
зираната - от терапевти, педиатри, акушер-гинеко­
лози, лекари по спешна медицина и стоматолози.
Първична долекарска помощ оказват също така и
полувисши медицински специалисти, работещи в:
селски здравни заведения, центрове за спешна ме­
дицинска помощ, звена за бърза и неотложна
помощ, училищни кабинети и кабинети в детски
заведения. Първичната извънболнична медицинска
помощ (ПИМП) се осъществява по местоживеене,
месторабота и местоучене. Гражданите, които жи­
веят в района на здравното заведение, където се
осъществява ПИМП, избират личен лекар (засега), Индивидуална практика
от наличните лекари терапевти, педиатри, акушер- за първична медицинска
гинеколози, лекари по обща медицина, стоматоло­ помощ се осъществява от
зи. При отсъствие на личен лекар и стоматолог лекар, съответно от сто­
ръководителят на заведението определя лекарите, матолог, с призната спе­
които ще оказват първична медицинска помощ на циалност по обща меди­
нуждаещите се граждани. цина, съответно по обща
У нас, в условията на провеждащата се реформа стоматология, който се
в здравеопазването и в съответствие със Закона за регистрира по реда на чл.
40 от ЗЛЗ.
лечебните заведения (1999), първичната извънбол­
нична помощ се осъществява в следните здравни
заведения:

130
 1) Амбулатории за първична медицинска помощ, Групова практика за пър­
които се реализират като: а) индивидуална практи­ вична медицинска помощ
ка за първична медицинска помощ; б) групова прак­ се осъществява от търгов­
тика за първична медицинска помощ. 2) Амбула­ ско дружество или коопе­
тории за специализирана медицинска помощ, които рация, учредени от лека­
ри, съответно стоматоло­
включват: а) индивидуална практика за специали- зи, с една и съща призна­
f зирана медицинска помощ; б) групова практика за та специалност, които се
1 специализирана медицинска помощ; в) медицински регистрират по реда на чл.
център, стоматологичен център, медико-стома­ 40 от ЗЛЗ.
тологичен център; г) диагностично-консултативен
център. 3) Самостоятелни медико-диагностични и Индивидуална практика
медико-технически лаборатории. за специализирана меди­
Като първо звено за контакт в системата на цинска помощ се органи­
I здравеопазване първичната извънболнична помощ зира и осъщетвява от ле­
кар, съответно от стома­
във всяка страна се реализира различно от гледна толог, с призната специ­
[ точка на съдържание и организация и е в зависи­ алност, извън тази по ал.
мост от типа на здравеопазната система. В редица 1, който се регистрира по
I държави за тази цел се привличат служители от реда на чл. 40 от ЗЛЗ.
I поделенията на Червения и Белия кръст, на социал-
■ ните служби и пощальоните при обслужването на Групова практика за спе­
I самотните хора и хората с недъзи и тежки хронични циализирана медицинска
помощ се осъществява от
I заболявания.
търговско дружество или
Основните принципи, върху които се организира кооперация, учредени от
г и провежда извънболничната медицинска помощ, лекари, съответно стома­
I са: районираност, достъпност и приближеност до толози, с една и съща при­
населението (известен до неотдавна като принцип зната специалност извън
на участъковост), което означава, че лекарите и тази по ал. 1, който се
1 стоматолозите, работещи в дадена амбулатория за регистрира по реда на
| първична или специализирана извънболнична по­ чл. 40 от ЗЛЗ.
мощ, обслужват предимно населението, живеещо
Медицински център, рес­
, на територията, на която се намира здравното заве- пективно стоматологичен
I дение. По този начин се покрива равномерно със център, м едико-стомато­
I здравни структури определена територия и се га­ логичен център - заведе­
рантира медицинското обслужване на живеещото ние, в което се осъщест­
там население. От друга страна, този принцип влиза вява специализирана из-
в противоречие с друг принцип на ПИМГ1, този за вънболннчна медицинска
свободен избор на лекар, зъболекар и здравно заве­ помощ, с не по-малко от
дение. Това компромисно положение бе допуснато трима лекари стоматоло­
у нас в периода, когато се апробират и доуточняват зи с различни признати
принципни страни на реформата. Друг важен прин­ специалности.
цип, върху който се гради ПИМП, е този за инте- Д и агн ости ч н о-к он султа­
гритивносгп, според който в медицинското обслуж­ тивен център - лечеГжо
ване се интегрират тясно и се преплитат елементи заведение, което осъщест­
на профилактична,диагностична,терапевтична, ре- вява диагностика и лече-

131
хабилитационна и възпитателна работа, която е ние в областта на специ- -
насочена към индивида в тясна връзка с неговата алноетта, за която е от- -
жизнена, семейна, трудова и обществена среда. Прин­ крит. Центърът трябва да j
ципът за непрекъснатост на ПИМП означава, че бъде съоръжен с необхо- -
заедно с амбулаторните прегледи лекарите полагат димата медицинска апара- -
тура, да разполага поне с :
част от работното си време и в дома на пациентите една медико-диагностич- -
и семейното обкръжение (в съотношение 5:3, т.е. на лаборатория и уредба \
5 часа амбулаторни и 3 часа за домашни посеще­ за образна диагностика. В J
ния). При сегашните условия се възражда отново него следва да работят не ■
една форма на домашно лечение, наречена дома­ по-малко от десет лекари i
шен стационар, при която са гарантирани както с различни призна ти спе­
безплатно лечение, така и системни посещения и циалности.
грижи от страна на лекарите и параспециалистите.
С ам остоятел н а медицин­
Активното издирване, наблюдение и лечение на
ска диагностична л абор а­
здравните проблеми на обслужваното население се тория - лечебно заведе­
осъществява чрез диспансерния метод и има за цел ние, в което лекар с по­
повишаване здравето на здравите, предотвратяване мощта на други специали­
на заболявания и своевременно лечение на заболе­ сти извършва предписани
лите до възстановяване на увреденото здраве. Рабо­ от други лекари, съответ­
та а екип е друг много важен и не много популярен но стоматологично-специ-
у нас принцип, който все повече ще се утвърждава. ализпрани, медицински
Засега ядро на екипа при осъществяване на ПИМП изследвания. В нея рабо­
ти поне един лекар е при­
са лекарят, медицинските сестри и акушерките, в зната специалност по про­
детските и женските амбулатории, наричани „па- фила на лабораторията.
тронажни“. В много страни в окомплектования екип
влизат още социален работник, психолог, техниче­ С а м о с т о я т е л н а медико-
ски персонал. Не на последно място по важност, техническа лаборатория -
сравнително нов принцип в здравеопазната практи­ лечебно заведение, в кое­
ка е този за свободен избор на лекар, стоматолог и то специалисти със съот­
здравно заведение. Това е хуманно право на всеки ветно образование извър­
човек, продиктувано от нуждата да съхрани здраве­ шват предписани от лекар,
съответно стоматолог спе­
то си. Въвеждането на този принцип в здравеопаз­ цифични технически дей­
ната практика е опит да се разкрепости админист­ ности и произвеждат спе­
рирането в здравното обслужване на населението и циализирани медицински
да се разгърне пазарният механизъм в здравеопаз­ и помощни средства.
ването. Задълбоченият анализ и оценка на услови­
ята и реалните възможности, свързани със старти­ В групата на параслециа-
рането на реформата, показаха, че на съвременния л и с т и т е попадат както
етап са налице реални предпоставки за въвеждане тези със средно и полувие- .
на тази практика у нас. По отношение на идеята ше медицинско образова­
ние, така и немедицински-
„свободен избор“ в нашата страна има натрупан те специалисти.
немалък опит в миналото. Още през 1918 г. по
предложение на Лекарския съюз тя е намерила из­
раз в редица закони, наредби и решения, просъще-

1 32
ствували до 1944 г. В редица икономически развити В унисон със залегналото
страни този принцип на свободен избор е разгърнат положение за издигане на
в цялата си пълнота и обхват. Със стартирането на социалнозащитната функ­
здравноосигурителната система се оформиха раз­ ция на здравеопазването
лични по вид и режим на осигуровки контингенти, в лечебните заведения все
повече ще навлиза соци­
за които се очертават богати възможности за избор алният деец.
на лекар, зъболекар и здравно заведение.
Изборът на общопрактикуващ лекар, както и ус­
ловията и редът за оказване на първична извънбол-
нична медицинска помощ са указани ясно и конкрет­
но в раздел II на Националния рамков договор, в
който е записано: Извънболнична медицинска помощ
се оказва от изпълнители на такава, сключили дого­
вор с НЗОК, на лицата, които са задължително
осигурени от 330 (чл. 27). Изпълнителят на извънбол-
нична помощ осъществява дейността си според пра­
вилата за добра медицинска практика и стандартите
за диагностика и лечение при спазване на професи­
оналната тайна и правата на пациента. Изрично е
подчертано, че медицинска помощ се оказва само на
здравноосигурени лица, осъществили правото си на
свободен избор на лекар в лечебно заведение за първич­
на извънболнична помощ, което е сключило договор
с НЗОК. Изборът е личен. Здравноосигурените лица
имат право да избират лекар само в лечебни заведе­
ния с месторазположение на територията на опреде­
ления с Националната здравна карта здравен район,
в който е техния настоящ адрес. Тук обаче възниква
въпросът за обема на обхванатия за здравно обслуж­
ване контингент. Броят на пациентите е едно от
ограничителните условия на свободния избор.
Въпросът стои така, че ако всеки гражданин има
право да избира желания лекар, то в състояние ли е
той да обхване пожелалите го пациенти? По този
начин на практика правото на избор се противопос­
тавя на психофизиологичните възможности и капа­
цитета на работа на въпросния лекар. Тогава се на­
лага лекарите да избират свои пациенти от всички,
които са се заявили. Във връзка с това са разработе­
ни ориентировъчни нормативи за възможен обхват,
който може да гарантира качествено медицинско
обслужване. За различните страни той е различен,
но се движи между 700 и 2500 души (така е в много
развити европейски страни).

133
 Друг особено важен коректив на свободно изби­
рания лекар, респективно зъболекар е времето, ми­
нималният период, през който пациентът остава
при избрания от него лекар, фиксираният престой
на пациента при определен лекар ограничава до
известна степен необоснованото изразходване на
фонда за консултации с различни специалисти, не­
обосновани изследвания и други и води до повише­
на медицинска и икономическа отговорност на ле­
карите. За по-голяма част от страните с фондово
осигуряване престоят е сведен минимум до 3-6 месеца.
Едно от най-важните условия, за да бъде удосто­
ен свободно избраният лекар с доверието на избра­
лите го пациенти, е количеството и най-вече каче­
ството на дейностите, които той извършва. По
такъв начин най-добре ще се осигури цялостно ком­
плексно здравно обслужване.
Съгласно клаузите на ЗЛЗ и договорите за оказ­
ване на извънболнична помощ лекарите и стома­
толозите, работещи в амбулаториите за първична
и специализирана извънболнична медицинска по­
мощ, извършват: медицински дейности за пред­
пазване от заболявания; медицински и стоматоло­
гични дейности за ранно откриване на заболява­
ния; извънболнична медицинска помощ за диагно­
стика и лечение по повод заболяване; медицинска
рехабилитация; медицински грижи при бременност,
раждане и майчинство; наблюдават, контролират
и полагат грижи за физическото и психическото
развитие на деца до 18 години; стоматологична Здравноосигурителпата
помощ; медицински грижи при лечение в дома; книжка е личен документ,
лекарствени продукти и консумативи за домашно в който са отбелязани оси­
гуровката на лицето, из­
лечение; насочват пациенти за консултативна и
браният лекар и времето
болнична помощ; медицинска експертиза на тру­ на зачисляване при него.
доспособността и др. Реалното практическо осъ­
ществяване на свободния избор на лекар, стомато­ О бщ опрактикуващ ият
лог, изисква всяко осигурено лице да представи на лекар е ключова фигура
избрания лекар здривноосигурителна книжка. на здравеопазването; към
Главни фигура, осъществяваща ПИМП, е общо- него се предявяват изиск­
практикуващият лекар, наричан още лекар по обща вания за солидна универ­
медицина (general practitioner) - джипи, семеен ле­ ситетска подготовка, сис­
темно следдипломно усъ­
кар. Той е правоспособен лекар, който осъществява вършенстване и висока мо­
продължителни здравни грижи на отделните инди­ тивация за професионален
види в условията на тяхната семейна среда. Съглас- труд.

134
но Резолюцията на Европейска конференция по
обучението по обща медицина (1974) общопракти-
куващият лекар е: ...дипломиран медик с виеше об­
разование, предоставящ лична, първични и продължи­
телна помощ ни индивидите, семействата и насе­
лението от обслужвания район, без оглед на възраст­
та, пола и заболяването; съчетаването на тези
функции е уникално. Той обслужва пациентите си в
своя кабинет (стая за консултация), в домовете
им и понякога ги придружава в клиника или болница.
Неговата цел е да поставя ранни диагнози. Той
трябва да включва и интегрира физични, психоло­
гични и социални фактори в своите разбирания за
здравето и болестта и в грижите за своите паци­
енти. Той трябва да взема начално решение за все­
ки проблем, който се поставя пред него като лекар.
Той осъществява продължително наблюдение на
своите болни с хронични, повторни или терминал­
ни заболявания, довеждащи живота до своя край.
Продължителният контакт означава, че той може
да използва повторни възможности за получаване
на информация по начин, подходящ за всеки паци­
ент, и за изграждане на отношение на доверие, ко­
ето той може да използва професионално. Той трябва
да работи в сътрудничество с други колеги медици
или немедици. Гой трябва да знае как и кога да се
намеси чрез лечение, профилактика и здравно възпи­
тание за подобряване здравето на своите пациенти
и техните семейства. Той трябва да осъзнава, че
има професионална отговорност към обществото.
През 1983 г. се създава Световна организация на
националните колежи, академии и академични асо­
циации на общопрактикуващите лекари (WONCA),
която формулира длъжностната характеристика на
ОПЛ и задълженията на този лекар в две основни
направления: А) дейности, свързани с общността, и
Б) дейности, ориентирани към индивида, от гледна
точка на оказване на всеобхватна помощ - иденти­
фициране на проблемите (диагностика, лечение,
рехабилитация, профилактика, образование), връзка
със семейството, ролята му за решаването на про­
блемите, връзка лекар-пациент-семейство и изгот­
вяне на план за справяне с проблемите и др.
В съответствие с клаузите на Националния рам-
ков договор общопрактикуващите лекари, сключи­
ли договор, са задължени да изпълняват следните
приоритетни програми, които се делят на общи и
специализирани. Общите програми включват: гри­
жи за деца от 0 до 1-годишна възраст; грижи за деца
от 1 до 18-годишна възраст; грижи за бременни и
родилки (до 45 дни след раждане); грижи за лица
над 65-годишна възраст. Специализираните програ­
ми са свързани с грижи за болни, страдащи от:
сърдечно-съдови заболявания; онкологични заболя-
вания; белодробни заболявания; ендокринни забо­
лявания; психични заболявания. За всяко здравно-
осигурено лице, включено в посочените приоритет­
ни програми, както и за всеки един преглед по тези
програми, всеки общопрактикуващ лекар получава
допълнително заплащане от страна на НЗОК. Този
тип взаимоотношения целят по-цялостно обхваща­
не на рисковите и проблемните групи от населени­
ето и водят до по-ефективна профилактична, лечеб­
на и рехабилитационна дейност.
Общопрактикуващият лекар оказва първична
извънболнична медицинска помощ: на всички запи­
сани в неговия регистър пациенти по техен личен
избор; на такива, които временно пребивават за
срок от 1 до 5 месеца срещу представяне форма за
временен избор или временно пребиваващи за срок
до 1 месец срещу здравна книжка. Той е длъжен да
оказва спешна медицинска помощ на всеки паци­
ент, независимо от неговата регистрация и место­
живеене, когато такава е потърсена от него, до
идване на екип на спешна помощ; изпълнява общи­
те и специализираните програми за здравни при­
оритети и работи по национални програми; осъще­
ствява методична помощ и контрол по отношение
организацията на здравните дейности в училищата,
намиращи се в района на практиката, ако са налице
създадени условия за това от ръководството на
учебното заведение; извършва посещения в домове­
те за медико-социални грижи в района на практика­
та, ако настанените там здравноосигурени лица са
записани в регистъра на лечебното заведение. Ця­
лата дейност на лекаря от общата практика е пред­
ставена на видно място в неговия месечен график,
където точно по дни и часове е указано времето за

136
 амулаторни прегледи, домашни посещения, посе­
щения в обслужваните заведения за промотивна и
профилактична дейност, за работа по програмите
| „майчино и детско“ здравеопазване и телефон за
повикване по спешност в домовете. Лекарят води
амбулаторен журнал, състоящ се от амбулаторни
листове, в който записва данни от прегледа, резул­
тати от изследванията, извършени манипулации, кон-
[ султации, поставената диагноза, предписаното ле­
чение или временна нетрудоспособност, издава до­
кументи на записаните в неговия регистър здравно-
осигурени лица.
Националната здравноосигурителна каса запла­
ща договорената и извършената дейност на изпълни­
телите на първичната извънболнична медицинска
помощ ежемесечно, след проверка по фактура, спе­ Качеството - разбирано
цификация и амбулаторните листа, подписани от като комплекс от изиск­
пациентите, и първите екземпляри на регистраци­ вания и критерии, харак­
теризиращи предоста ве ни-
онните форми по избор. Като представляваща инте­ те здравни услуги във вид
ресите на здравноосигурените лица тя осигурява и начин, насочени към до­
функционирането на механизмите за оценка на ка­ стигане на здравето на
чеството на медицинската помощ. Качеството на индивида, семейството и
медицинското обслужване е многокомпонентно и общността, съобразени с
включва следните елементи: достъпност, равнопо­ достиженията на медицин­
ставеност, достатъчност, социална възприемчивост, ската наука и практика и
своевременност, ефективност и ефикасност. осигуряващи най-добри ре­
Националната здравноосигурителна каса съвме­ зултати в съответствие с
наличните ресурси.
стно със съсловните организации на лекарите и
стоматолозите и M3 участва в процеса на разработ­
ване и въвеждане на система от национални стан­
дарти за качеството на дейностите в здравеопазва­
нето. Качеството на договорената извънболнична
медицинска помощ се контролира в три аспекта:
1) По структурни елементи - помещения, техника,
оборудване, структура и квалификация на персона­
ла, на работните екипи и управлението на лечебни­
те заведения, информационна осигуреност и др. 2) По
процесите, свързани с оказването на медицинска
помощ - достъп до дейности, свързани непосредст­
вено с оказването на медицинска помощ - промо­
ция, превенция,диагностика, терапия и рехабилита-
ция. 3) По резултата от оказаната медицинска помощ
- ефектът от дейностите, водещи до промяна в здрав­
ния статус на обслужваните лица. Методиката за

137
оценка на качеството на медицинската помощ се
осъществява чрез сравняване на отделните елемен­
ти на качеството спрямо приетите стандарти. Оце­
няват се показателите: своевременност, достатъч­
С в оев рем ен н ост - пери­
ност, качество н количество на извънболничната одът от момента на заявя­
медицинска помощ в рамките на приетите догово­ ването на необходимост­
рености в НРД. та от медицинска помощ
Лекарят на общи медицинска практики в разви­ до началото на нейното
тите европейски страни е висококвалифициран. Той оказване.
се формира както по време на университетското си
обучение, така и със специална, добре планирана Д о с т а т ъ ч н о с т - включва
във времето следдипломна квалификация и специ­ съвкупността от основни­
ализация. В повечето страни тази задача се осъщест­ те единици медицински
вява от катедри по обща медицина. Познати са и дейности, провеждани при
заболяване и отнесени
страни, където това се постига чрез различните към резултата от лечени­
клинични дисциплини, така че още по време на ето на конкретния епизод
университетската подготовка се профилират бъде­ от време.
щите лекари по обща медицина. При това се изиск­
ва още най-малко две години допълнителна специ­ К ач еството на оказаната
ализация в основните отделения на болницата и медицинска помощ се оце­
най-малко шест месеца следдипломен стаж при нява по промяната в здра­
опитен общопрактикуващ лекар. В някои страни вословното състояние на
минават 5-6 години след дипломирането в специа­ болния в процеса на про­
лизации, докато се даде възможност лекарят да получи вежданото лечение и след
завъртването му.
право на самостоятелна работа с пациенти, за която
да му се заплаща от осигурителния фонд. Количеството на извърше­
У нас на този етап след стартиране на реформа­ ната медицинска помощ се
та в областта на първичната извънболнична меди­ определя от броя прегле­
цинска помощ (през втората половина на 2000 г.) ди по повод заболяване,
броят на лекарите, придобили специалност Обща броя профилактични пре­
медицина, е твърде ограничен. В страните от Евро­ гледи по здравни приори­
пейската общност е възприето като нормално съот­ тети, броя осъществени
ношението общопрактикуващи лекари към лекари консултации със специа­
листи.
специалисти да е 60:40, докато за нашата страна
съотношението е обратното. С помощта на програ­
ма фАР са разкрити центрове за ускорено обучение
на лекари по обща медицина в градовете София,
Пловдив и Варна. Предвижда се системна подго­
товка по време на студентското обучение и посто­
янна непрекъсваща квалификация в процеса на про­
фесионалната дейност под формата на курсове,
индивидуално обучение, специализации, семинари,
конгреси, конференции, симпозиуми, публикации в
научни издания и оценка на знанията и уменията на

1 38
общопрактикуващия лекар в хода на продължава­
щото обучение посредством изпити (тестове и оценка
на практически умения). В НРД е записано, че по­
стоянната медицинска подготовка е основен еле­
мент от задълженията на изпълнителите на меди­
цинска помощ за повишаване на качеството на тях­
ната работа и се основава на клинични препоръки.
Клиничните препоръки са част от правилата за доб­
ра лекарска практика по отношение на диагности­ Клиничните препоръки се
ката и терапията; подлежат на непрекъснато подоб­ разработват и приемат от
Българския лекарски
ряване и са предназначени да подпомагат изпълни­ съюз, катедрите по обща
телите на медицински дейности в тяхната ежеднев­ медицина и съответните
на работа. Постоянната медицинска подготовка се научни дружества, съгла­
организира и провежда от Българския лекарски съюз сувано с НЗОК
(БЛС) със съдействието на Висшите медицински
университети и катедрите по обща медицина по
утвърдени от Висшия съвет програми и съгласува­
но с НЗОК.
В развитите страни от Европейската общност
все повече се налага становището, че подобряване­
то на здравното обслужване на населението във
всяка страна зависи и се определя до голяма степен
от състоянието, в което се намират първичните idpae-
ни грижи, които стоят най-близко до населението и
са свързани с удовлетворяването на насъщните здрав­
ни потребности.

В унисон с утвърдените световни тенденции и в подкрепа на докумен­

тите на СЗО са залегнали и вече се осъществяват приоритетите на нацио­
налната здравна политика и на реформата в областта на извънболничната
медицинска помощ у нас, между които: преориентиране на средства от
болничната помощ към ПИМП с възможности за разкриване на мощни
амбулатории за лечебно-диагностична и профилактична дейност. В тях
ще се утвърждава все повече ролята на общопрактикуващия лекар и ще
се засили функцията му на филтър към специализираната помощ, който
ще осигурява основен обем качествена и ефективна медицинска помощ,
достъпна за всеки гражданин и семейството му.

139
Въпроси и задачи
Казус: При осъществяването на т.нар. търсена медицинска помощ от на- -
селението могат да се разграничат най-малко три типа пациенти. Първият s
тип, макар че има сериозни медико-социални проблеми, рядко или въобще ;
не търси такава помощ, предпочита самолечение или просто нищо не прави.
вторият тип обратното, търси постоянно медицинска помощ и за най- -
баналното и неизискващо толкова внимание и грижи оплакване. Третият i
тип упорито и съзнателно скрива страданието и проблемите си, не се лекува i
и не предприема никакви мерки.
Задача: Дискутирайте поведението на всяка една от групите. Какви рис- ■
кове или привилегии носи за личността, респективно за обществото всяко <
едно от представените типове поведение? Посочете алтернативни модели и i
варианти за поведение.

ОРГАНИЗАЦИЯ НА СПЕШНАТА
И НЕОТЛОЖНАТА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ
НА НАСЕЛЕНИЕТО

Спешната и неотложната медицинска помощ

(СНМП) е част от първичната извънболнична ме­
дицинска помощ. По организацията, достъпността
и качеството на тази дейност съдят за дейността на
цялостната здравеопазна система, поради което често
я наричат визитка на здравеопазването. До 1994 г.
спешната и неотложната помощ бяха обединени в
едно структурно и функционално цяло. Със старти­
рането на реформата в здравеопазването се загово­
ри за тяхното разделяне. Това бе уредено с Наредба
№ 7 (ДВ, бр. 47, 1994 г.) и с Правилника за устрой­
ство и дейността на ЦСМП (ДВ, бр. 48, 1994 г.,
допълнен през 1995). Съгласно посочените доку­
менти системата на бързата и неотложна медицин­
ска помощ се организира на териториален прин­
цип. Обособени са следните видове служби:
♦ Центрове за спешна медицинска помощ (ЦСМП),
които се разкриват като самостоятелни здравни за­
ведения в населени места с повече от една много-
профилна болница и обслужват райони с население
над 350 000 души. Създадени са за оказване на бърза
медицинска помощ и по изключение извършват и
неотложна медицинска помощ. Центровете за спешна

140
 медицинска помощ включват: а) ръководство; б) ор­
ганизационно методическо отделение, което, от своя
страна, разполага с диспечерски пункт, звено за
статистическа обработка на информацията, пост за
съвети, справки и консултации по телефона и служ­
ба за спешна консултативна медицинска помощ;
в) медицински сектор - в него са включени различ­
ните лекарски екипи, които са: терапевтични, реа­
нимационни, неврологични,кардиологични,педиа­
трични. Към тях са прикрепени също така и фелд­
шерско, акушерско, санитарно-транспортно звено;
г) икономически и стопански сектор (автостопан-
ство и сервиз).
♦ Станции за бърза и неотложна медицинска
помощ (СБНМП) - разкриват се също като само­
стоятелни здравни заведения в населени места с
повече от една многопрофилна болница и обслуж­
ват район с население над 200 000 души. Структури­
рани са подобно на Центровете за спешна медицин­
ска помощ.
♦ Отделения и звена за бърза и неотложна ме­
дицинска помощ. Разкриват се в населени места с
една многопрофилна болница и обслужват район с
население над 25 000 души, които оказват както
бърза, така и неотложна медицинска помощ. Струк­
турирани са с: а) диспечерско звено; б) медицински
екипи - лекарски, фелдшерски, акушерски, и в) зве­
но за санитарен транспорт.
♦ Отделения и звена за неотложна медицинска
помощ. Разкриват се в болници и медицински цен­
трове (бивши поликлиники), които се намират на
територията (в района) на ЦСМП. Те оказват неот­
ложна, а когато е необходимо, и бърза медицинска
С п е ш н а т а м еди ц и н ск а
помощ на нуждаещите се. Изградени са от терапев­
помощ (СМП) е вид пър­
тични и педиатрични лекарски екипи. Диспечер­ вична медицинска помощ,
ските функции се изпълняват от дежурен фелдшер, оказвана при нещастни
акушерка или медицинска сестра. Бърза и неотлож­ случаи и внезапни заболя-
на психиатрична помощ се оказва от специализира­ вания в най-кратък срок,
ни звена, които се разкриват към специализираните което предопределя изхо­
психиатрични заведения. да на инцидента, про­
Условията и редът за оказване на спешната ме- дължителността на боле­
I дицински помощ и организацията на работата в Цен­ дуването, нетрудоспособ­
тровете за спешна медицинска помощ се утвържда­ ността, включително ин-
валидизирането и прогно­
ват с посочените по-горе нормативни актове на M3. зата за живот.

141
Съгласно Наредба № 7 обект на СМП са: а) всички
болни и пострадали, намиращи се в състояние, пря­
ко застрашаващо живота им; б) жени със започва­
що раждане или аборт; в) болни и пострадали, на­
миращи се на обществени места; г) болни и постра­
дали, при които не може да се определи характерът
на заболяването и срочността на необходимата
медицинска помощ; д) болни деца до 1 година, за
които е потърсена помощ в регионална координа­
ционна централа; е) лица с данни за психично раз­
стройство, чието състояние застрашава здравето и
живота на околните и крие опасност и за самия
човек; ж) нуждаещи се от санитарен транспорт с
носилка и придружител от медицинския персонал.
Основните принципи, върху които се организира
и осъществява СМП, са: своевременност, максимал­
на оперативност, безотказност на системите за връзки
и др. Центровете за спешна медицинска помощ осъ­
ществяват функциите си на специализирано звено на
M3 по осигуряване на своевременна спешна меди­
цинска помощ в дома или на местопроизшествието
и по време на транспортирането; спешен амбулато­
рен прием в спешно приемно отделение или спешен
приемен сектор; СМП при стихийни бедствия и ка­
тастрофи на територията на обслужвания регион;
транспорт на консултантите за спешна консултатив­
на медицинска помощ и др. Центърът за спешна
медицинска помощ е главен методически ръководи­
тел и координатор на здравните заведения по отно­
шение на организацията на неотложната медицин­
ска помощ и обучението на кадрите за тази дейност.
За реализирането на своевременна и максимал­
но оперативна дейност в ЦСМГ1 до голяма степен
допринася диспечерският пункт на организацион­
но-методическото отделение. Всички повиквания
преминават през централния диспечерски пункт,
където работят лица със средно или полувисше
медицинско образование. В техните задължения
влизат: прием на повикването (часът на телефонно­
то обаждане и проведеният разговор се документи­
рат); предаване на повикването до 50-60 секунди на
екипа по вътрешните връзки или по радиовръзката,
ако същият е извън пределите на центъра;разговор
с персонала, който изпълнява повикването, и запис

142
 на сведенията за случая (диагноза, оказана помощ,
място на транспортиране и др.); съобщаване на ор-
| ганите на полицията, ХЕИ, административни и сто­
пански организации, сведения за нещастни случаи и
инфекциозни заболявания, осигуряване на директна
връзка със заведенията за извънболнична и болнич-
I на медицинска помощ.
Много важна роля и място в работата на ЦСМП
I тема синитарно-транспорното звено. Линейките
Санитарните автомобили
| на Бърза помощ са оборудвани с апаратура и меди- трябва да имат специални
I каменти в съответствие с функциите, които изпълня­ обозначителни знаци: над­
ват екипите им. Последните се сформират според писи БЪРЗА М Е ДИ Ц И Н ­
I заявката на повикването. Линейките не превозват СКА ПОМОЩ и знак чер­
инфекциозно болни хора. Освен с коли тези специ- вен кръст, звукова и свет­
I ализирани звена разполагат и със санитарна авиа- линна сигнализация и да
' ция и хеликоптери. Според указанията бързата по­ се движат с предимство
мощ се изпълнява до 30-ата минута от повикването, пред всички останали пре­
возни средства.
I а неотложната до 1-ия, а в краен случай до 3-ия час.
Неотложната медицинска помощ (НМП) е дей­ Н е о т л о ж н а медицинска
ност за оказване на срочна медицинска помощ на помощ се оказва на лица,
болни (предимно малки деца и възрастни) хора, за чиито живот не е пряко
I да бъде предотвратено задълбочаването и усложня- застрашен, но се нуждаят
J ването на заболяванията, при които пациентът не е от медицинска помощ по­
в състояние да се придвижи сам до лечебното заве- ради остри температурни
I дение. Условията и редът за оказване на тази помощ и болкови синдроми в
кратък срок, който може
I се уреждат с Наредба № 10 на МС (1994). В остана- да бъде отсрочен до 1-ия
I лите общини в региона, обслужван от съответния час.
ЦСМП, разделянето на двата вида медицинска по­
мощ се извършва от общините, съгласувано с M3.
Когато СМП е отделена от НМП, звената за
НМГ1 в болниците и в заведенията за извънболнич­
на помощ, намиращи се в регионите, обслужвани от
ЦСМП, се организират като щатни или на базата на
дежурства по график. Тези звена изпълняват всич­
ки заявени повиквания за неотложни домашни по-
I сещения, предадени от регионалната координаци­
онна централа на съответния ЦСМП. Когато по­
викванията постъпят направо в звеното, неотлож­
ният екип е длъжен незабавно да уведоми регионал­
ната координационна централа. В малките селища
НМП се осъществява от лекарите на обща меди­
цинска практика или селските лекари, които при
нужда могат да поискат помощ от най-близкото
I звено за НМП или ЦСМП, което обслужва района.

143
Екипите на звената за НМП след получаването на
повикването изпълняват поръчката максимум до
1-2 часа в дома на болния, където провеждат необ­
ходимите диагностични, лечебни, при нужда и ре­
анимационни мероприятия. Ако е необходимо, мо­
гат да поискат консултация или хоспитализиция на
болния, да проведат експертиза на трудоспособността,
да назначат лечение и да предадат цялата информа­
ция за болния на неговия личен лекар. Екипите от
среден или полувисш медицински персонал на неот­
ложното звено могат да бъдат използвани и за
извършване на манипулации на болни, които са на
постелен режим.

Реализирането на стратегията на реформата в областта на бързата и

неотложната медицинска помощ бе отбелязано с разделянето на тези два
вида извънболнична помощ и с въвеждането на единен координационен
център „150“, разсъсредоточен в 28 областни подразделения. На тях се
възлага, управлението на доболнична спешна помощ, структурирана в:
420 екипа на долекарска спешна медицинска помощ и 90 екипа спешна
лекарска помощ за цялата страна; свеждане до 10 минути за изпълне­
ние на повикването за долекарска и 20 минути за лекарска спешна меди­
цинска помощ. Подобряването, на ресурсното осигуряване - финансово,
материална база - и признаването на специалността Спешен лекар, ще
допринесат за издигане на престижа, авторитета, качеството и ефектив­
ността на този вид първична извънболнична медицинска помощ на рав­
нище, достойно за „визитка“ на здравеопазната система.

Въпроси и задачи

Дискутирайте онези страни от дейността на заведенията за бърза и неот­

ложна медицинска помощ, които ги квалифицират като „визитна картичка“
на здравеопазната система. Кое от заложеното в стратегията на реформата
за развитие на тази медицинска помощ би допринесло според Вас за издига­
нето на престижа, представителността и привлекателността в работата на
професионалистите от този „преден фронт“ на здравеопазването?

144
СТАЦИОНАРНО ОБСЛУЖВАНЕ
НА НАСЕЛЕНИЕТО

В системата на здравното обслужване на населе­

нието стационарната помощ е втората важна по вид
дейност след извънболничната. В стационарни ус­
ловия се изследват и лекуват проблемни случаи,
които не могат изобщо или могат неефективно и
некачествено да бъдат третирани в извънболнични
условия. Болницата е съществена част от цялостна­
та система, осигуряваща медицинска помощ и гри­ Болницата е вид здравно
жи за болния. Тя е самостоятелен, скъпоструващ заведение, където се оси­
гурява режим на легло за
център за здравни грижи, в който се извършват лица, постъпили с цел
комплекс от квалифицирани медицински дейности краткотрайно или дълго­
- диагностични, лечебни, рехабилитационни, про­ трайно наблюдение, из­
филактични, образователни, възпитателни,научно­ следване, диагностика,
изследователски. лечение и рехабилитация.
Съгласно чл. 19 от Закона за лечебните заведе­
ния (1999): Лечебно заведение за болнична помощ е
заведение, в което лекари с помощта на други спе­
циалисти и помощен персонал извършват всички
или никои от следните дейности: 1. Диагностика и
лечение на заболявания, когато лечебната цел не
може да се постигне в условията на извънболнична
помощ; 2. Родилни помощ; 3. Рехабилитация; 4. Ди­
агностика и консултации, поискани от лекар или
стоматолог от други лечебни заведения; 5. Медико-
козметични услуги; 6. Клинични изпитвания на ле­
карства и медицинска апаратура, съгласно дейст­
ващото в страната законодателство; 7. Учебна и
научна дейност.
Болничните функции се изпълняват главно чрез
висококвалифицирана предимно лекарска дейност,
съчетана с квалифицирани медицински грижи (сес-
грински, акушерски, рехабилитаторски и др). Гри­
жите са стационарни и се осъществяват чрез поста­
вяне болните на легло. Във връзка с това категори­
ята легло се счита за главната структурообразува-
ща и функционално определяща единица. Потреб­
ностите от болнична медицинска помощ се изразя­
ват в брой случаи, нуждаещи се от болнични легла,
на 100 или 1000 души от населението. Тъй като
потребностите от болнична помощ се влияят от:

145
демографската ситуация (застаряване на населени­
ето, процесите на раждаемост, смъртност), от рав­
нището, структурата и тенденциите на заболевае­
мостта, организацията на първичната извънболнична
медицинска помощ на населението и пропускли-
востта на стационарите, то те са обект на постоян­
но внимание и системно проучване. Средно за по­
следните две десетилетия потребностите на населе­
нието от болничната помощ у нас се движат около
10-20%, а осигуреността с болничните легла е 9-10%
на 1000 души. Световната здравна организация е
утвърдила следните ориентировъчни нормативи за
равнище на осигуреност, респективно достъпност
с болнична помощ на 1000 население: 1) много ниско
равнище - под 4 болнични легла на 1000 души;
2) средно - 4-7 легла; 3) високо -7 -1 0 легла; 4) много
високо - над 10 легла на 1000 души от населението.
В Европа за периода 1975-1990 г. тези нормативи се
движат: за Турция - 2,45%; за Норвегия - 17,87%;
за България - 9,91%. През 1994 г. в нашата страна
бяха разработени т.нар. индикативни стандарти, с
които се определят потребностите от легла и меди­
цински персонал (общо и на 1000 души). При опре­
делянето на тези стандарти се отчитат както при­
оритетите на СЗО, така и реалностите (здравно-
демографски, организационни и структурно-функ­
ционални промени в здравеопазната система) в
нашата страна. Въвежда се понятието функция на
Функция на болничното <
болничното легло. Освен общо за цялото население легло се осъществява i
потребностите от болнична помощ се изчисляват и чрез: броя дни, през кои­
диференцирано в зависимост от структурата и ха­ то леглото ще бъде заето <
рактера на патологията, възрастта на населението през годината, и средния
и видовете на оказваната медицинска помощ. престой на един болен на
Според чл. 9 от ЗЛЗ болничните заведения биват: легло.
1) болници за активно лечение; 2) болници за доле-
куване и продължително лечение; 3) болници за ре-
хабилитация. Болниците могат да бъдат много пра-
филии или специализирани. В зависимост от терито­
риалния обхват на обслужваното население лечебни­
те болнични заведения се делят на: 1) Районни, ко-
гато в лечебното заведение се лекуват граждани от
една и съседни общини. 2) Областни, когато в лечеб­
ното заведение се лекуват граждани от общини от
една област. 3) Междуобластни, когато в лечебното

146
 заведение се лекуват граждани от различни области.
4) Национални, когато в техните структури се
извършват уникални за страната диагностично-ле­
чебни дейности и научноизследователска работа по
прилагането на съвременни медицински технологии
или се изпълняват задачи по разработването и про­
веждането на националната здравна политика.
Лечебните заведения се определят от Министер-
I ския съвет по предложение на министъра на здра­
веопазването. Според чл. 10 лечебни заведения са
■ още: Центърът за спешна медицинска помощ;
Центърът за трансфузионна хематология; Диспан­
серът; Домът за медико-социални грижи; Хосписът.
I Според чл. 8 на ЗЛЗ могат да се разкриват до 10
легла за краткосрочно наблюдение и лечение и към
медицинските центрове, стоматологичните центро­
ве, медико-стоматологичните центрове и диагнос­
тично-консултативните центрове, къдетоусловията
позволяват това.
Основно и преобладаващо звено за оказване на
стационарна помощ на населението е лтогопрофил- В многопрофилната бол­
ната болница, в която има най-малко четири отде­ ница за основни медицин­
ления или клиники по различни основни медицин­ ски специалности са при­
ски специалности. Специализирана е болницата, в ети: вътрешни болести,
I която има отделения или клиники, отговарящи на детски болести, акушерст­
едно от следните изисквания: а) една основна меди­ во и гинекология, хирур­
цинска или стоматологична специалност; б) една гия, ортопедия и травма­
или повече профилни специалности; в) повече от тология, урология, невро­
логия, неврохирургия, ане­
една профилна специалност, производни на различ­
стезиология и интензивно
ни основни медицински специалности, когато бол­ лечение, психиатрия,очни
ницата е предназначена за лечение на заболявания болести, ушно-носно-
от една и съща група. гърлени болести, кожно-
Величината и мощността на болничното заведе­ венерологични болести,
ние зависят както от обхвата и броя на население- инфекциозни болести, сто­
I то, на територията на която се намира, така и от матологична хирургия,
структурата и специализацията на легловия фонд, лицево-челюстна хирур­
създадени в съответствие с пирамидалната структу­ гия, курортология, физи-
кална терапия и рехаби-
ра на организираната медицинска помощ. Това оз­ литация.
начава, че колкото се отива нагоре към върха на
пирамидата, толкова повече се увеличават възмож­
ностите на болничното заведение за по-голяма спе­
циализация на легловия фонд и за оказване на по-
тясноспециализирана и суперспециализирана и ка­
чествена медицинска помощ. Съблюдават се прин-

147
ципите на райониране, ешелонизиране и екипност
при оказването на медицинската помощ. Основна
структурна и функционална единица на болничното
заведение е отделението, а в центъра на дейността
стои болният човек.
Настаняването в болница се нарича хоспитали­ Х осп и тали зац и ята е про­
зация. То включва вземане на решение, както и цес на подбор, насочване,,
определена процедура от организационни и техни­ приемане и настаняване на/
чески елементи по самото приемане и настаняване пациентите в болница.
на болния. Вземането на решение за хоспитализи­
ране най-често се извършва от личния лекар, лека­
ря на обща практика, както и на специалиста от
заведенията на първичната извънболнична помощ
или на лекуващия лекар в болничното отделение на
същата или на друга болница. Показанията за хос­
питализиране са от медицински характер (диагноза
на заболяването, стадий и форми на протичане,
придружаващи заболявания, прогноза и др.), от не-
медицински характер (социално и материално по­
ложение - ниски доходи, пренаселена семейна
среда, самотни хора) и от психологически характер.
Ефективното и качествено лечение на болните в
стационарните заведения, независимо какви са те,
изисква и предполага висока организация, комплекс-
ност и екипност при обслужването от страна на
работещия висш и среден медицински персонал и
допълнителната помощ на санитарите. Известни са
две системи за обслужване на болните - двустепен­
на и тристепенна. Тристепенната включва заедно с
лекарите и средните медицински работници в гри­
жите за болните (обличане, тоалет и др.) да вземат
участие и санитарите. Тази форма бе отречена като
неотговаряща на изискванията на съвременната
болница. Двустепенната форма на медицинско об­
служване бе прилагана първоначално само в отде­
ленията за интензивни грижи и в детските отделе­
ния, тъй като в тези профилирани заведения са от
особено важно значение квалифицираните грижи за
болните от специалисти със средно или полувисше
медицинско образование. Постепенно тази двусте­
пенна форма бе възприета и утвърдена като задължи­
телна за всички видове болнични заведения.
При провеждането на болничното лечение от
особена важност е осигуряването на максимално

148
благоприятни условия на живот по време на преби­
ваването на болния: без шум, натоварващи отрица­
телни нервни и емоционални натоварвания, неудоб­
но легло и завивки, дразнещо осветление, неприят­
ни миризми, мръсна и неподредена болнична стая,
опасности от вътреболнични инфекции, неспазване
на режима за почивка и нощен сън, разрешаване на
свиждания по всяко време на денонощието, недо­
там качествено и пълноценно хранене, ниска култу­
ра на обслужващия персонал и др.
За оценяване на дейността в стационара се при­
лагат два вида показатели: количествени и качест­
вени. Към количествените показатели спадат тези
за оценка на използваемостта на легловия фонд, а
също и а) средногодишна използваемост на леглата
(в дни и в проценти); б) среден престой на болните
в стационара (в дни); в) оборот на леглата, който
показва колко болни средно преминават през едно
легло за една година, т.е. каква е пропускателната
възможност на стационара като цяло. Отчитайки
установените тенденции за непрекъснато нараства­
не стойността на болничното лечение във всички
страни и оттук оскъпяването на здравните услуги,
на преден план излиза проблемът за рационалното
използване на наличния леглови фонд на болници­
те. Резервите в това отношение следва да се търсят
в: 1) Подобряване на приемствеността между звена­
та за извънболнична медицинска помощ и болнич­
ните отделения, т.е. за предварително планиране и
подготовка на болните за прием в болничните заве­
дения. Това би довело до съкращаване на диагнос­
тичния и предоперативния период, а оттам до нама­
ляване на средния престой и до увеличаване на
оборота на леглата. Включването на домашния
Д ом аш ният стационар е
стационар би довело до избягване на нецелесъоб­ алтернативна форма на
разни хоспитализации и до разтоварване на специ­ болнично лечение; съдър­
ализирания леглови фонд. 2) Усъвършенстване на жа редица преимущества,
организацията на диагностичния и лечебния проце­ особено за боледуващите
си (чрез избягване на дублиране на изследвания и с хронични заболявания,
подбор на адекватни лечебни методи) и използване изискващи продължител­
на положително влияещи социално-психологически но лечение, и за престаре­
фактори за целите на ускоряване на лечебно-оздра­ лите хора.
вителния процес. 3) Подобряване на реда и органи­
зацията на прием, престой и изписване, без нео-

149
правдани протакания и задържане на болния в ста­
ционара.
Освен количествени за оценяване на болнични­
те заведения са разработени немалко качествени
показатели, най-важен между които е съвпадение­
то на клиничните диагнози с предварителните, с
които болният постъпва от заведенията за извънбол-
нична медицинска помощ, включително с рентге­
новите и други параклинични и инструментални
(функционални) изследвания и с нежеланата, т.нар.
патоанатомична диагноза. С най-голяма популяр­
ност и значимост от тази група е показателят, наре­
чен болничен леталитет. Този показател трябва да
се тълкува и обсъжда, като винаги се отчита и взема Болничният леталитет
предвид равнището на извънболничния леталитет. представлява процентно
Управител, съответно изпълнителен директор, съотношение между броя
на починалите и броя на
на лечебното болнично заведение може да бъде или преминалите през стаци­
лице с образователно-квалификационна степен м а ­ онара през определен пе­
гистър по медицина, съответно стоматология, и с риод от време.
квалификация по здравен мениджмънт, или лице с
образователно-квалификационна степен магистър
по икономика и управление и с призната специал­
ност по медицинска информатика и здравен ме­
ниджмънт или по икономика на здравеопазването.
Със заповед на ръководителя на лечебното заведе­
ние за болнична помощ се създават: 1) медицински
съвет; 2) лечебно-контролна комисия; 3) комисия
по вътреболнични инфекции; 4) съвет по здравни
грижи. С Правилника за устройството на дейността
и вътрешния ред на лечебното заведение могат да
се създадат извън тези още комисии - по медицин­
ска етика, лекарствена политика, развитие на ин­
формационното осигуряване, както и други според
потребностите на лечебното заведение.

150
 Бъдещето на болничната помощ ще зависи и занапред от здравно-де­
мографските характеристики на населението и свързаните с тях здравни
потребности и организация на извънболнична медицинска помощ; ще се
решава в съответствие с приоритетите, очертани от документите на СЗО
и Съвета на Европа, и приоритетите на националната здравна политика
за: ♦ усвояване системата за частни легла в публичните болници (до 10%
от общия им брой): ♦ актуализиране на нормативната база във връзка
с уреждане на взаимоотношенията между държавния и частния сектор,
утвърждаване и доразвиване статута на юридическо лице за държавни­
те болници, за да могат сами да формират бюджета си; ♦ съкращаване
на неефективните звена и създаване на болнични комплекси или мулти-
болнични системи от холдингов тип с оглед рационално използване на
ресурсите; ♦ въвеждане система за непрекъснато обучение и квалифика­
ция на персонала: ♦ развитие на обществени комуникации и маркетин­
гови проучвания в болниците; ♦ прилагане гъвкави системи на болнична
помощ, основани на клиничния мениджмънт; ♦ развиване на социалните
функции на болниците.

Въпроси и задачи
Задачи: Областната болница на град „А“ през 1990 г. е разполагала с 500
функционални легла. През същата година на лечение са постъпили 17 000
болни, а са изписани 16 785; починали са 90 души; приведени в други лечебни
заведения - 25. Реализираните леглодни от тези болни са 255 000. Изчислете
количествените и качествените показатели и направете оценка на дейността
на болницата през изминалата година.

ЗДРАВНО ОБСЛУЖВАНЕ НА ПРИОРИТЕТНИ

ГРУПИ ОТ НАСЕЛЕНИЕТО

МЕДИКО-СОЦИАЛНИ ПРОБЛЕМИ И ОХРАНА

НА МАЙЧИНСТВОТО

В съвременното общество жената е съпруга, май-

[ ка, труженичка и общественичка. Съчетаването и
изпълняването на тези сложни и твърде отговорни
функции е свързано с натоварването на телесната,
[ психическата и социалната структура на личността и
подлага на риск здравето и герминативните (възпроиз-

151
водителните) й функции. По-голяма част от рискове­
те за здравето на съвременната жена са свързани с
реализиране на: а) възпроизводителната функция
(бременност, раждане и майчинство); б) трудово-
професионалната дейност и в) обществено-полити­
ческата изява. В последните две сфери на живота тя
се включва наравно с мъжете, понякога за сметка на
висока цена. Във връзка с това българското законо­
дателство, социалното и здравното осигуряване пре­
движдат за нея специални мерки и привилегии. Кон­
ституцията на Република България гарантира граж­
данските права на жената -равноправие с мъжете по
отношение правото на труд и участие в обществения
и политическия живот, а от друга страна, й осигуря­
ва някои привилегии с оглед възпроизводителната й
функция. Кодексът на труда не допуска бременните,
жените в отпуск по майчинство и съпругите на ре­
довно отбиващите военната си служба да бъдат увол­
нявани при никакви обстоятелства; съставен е списък
от професии и работни места с вредности, които не
могат да се заемат от жени, и предвижда трудоуст­
рояване на бременните работнички, заети в застра­
шаващи бременността или раждането условия; за­
бранява полагането на извънреден и нощен труд от
бременни и майки на деца до 10-месечна възраст;
определя социални осигуровки при майчинство, ед­
Махаловидната миграция
нократна помощ при раждане; осигурено е пълно обхваща лицата, които
здравно обслужване на бременните и майките. живеят на село, а работят
Голям процент от медико-социалните проблеми в намиращия се наблизо
на майчинството е свързан със заетостта ни жена­ град, поради което те пъту­
та в производството. Върху здравето на жената в ват всеки ден от мястото
производствени условия влияят условията на труда; на живеене до месторабо­
технологичните процеси; организация, режим и ритъм тата и обратно (по меха­
на труд и почивка; махаловидната миграция и др. низма на махалото).
Заболеваемостта при жените, особено тази, свърза­
на с временна загуба на трудоспособност, е много С ем ей н ото планиране се
по-висока отколкото при мъжете, независимо че разглежда като система от
знания и мерки, с помощ­
общите и повъзрастовите показатели за смъртност
та на които партньорите
при последните бележат тенденции за нарастване и могат да гарантират
подмладяване. настъпването на желана
Много сериозни медико-социални проблеми за или избягването на неже­
жената поражда отсъствието или неправилно про­ лана бременност, свърза­
вежданото семейно планиране в по-голяма част от на с изкуствен аборт, ус­
българските семейства и свързаните с това отрица­ ложнения и в торично без­
телни последици за здравето и възпроизводителни- плодие.

1 52
 те способности на организма. В различните страни
I и през различните епохи абортите са забранявани
I или разрешавани в зависимост от намаляването или
прекомерното нарастване броя на населението. У
нас държавната политика по отношение на аборти­
те претърпява промени неколкократно. През 1956 г.
България е третата страна в Европа, която разре­
шава свободно изкуствените аборти, но поради про­
гресивното спадане на раждаемостта през 6()-те години
се налагат отново ограничителни мерки. Независи­
мо от това съотношението на едно раждане към
един аборт се задържа. В същото време в много
европейски страни (Германия, Унгария и др.) при
пълна свобода на абортите намаляват поради широ­
кото приложение на съвременните контрацептивни
средства. Проучвания в тази насока у нас показват,
че само 4% от българските семейства използват
контрацептивни средства, докато във Франция този
процент възлиза към 40. В същото време сложната
и продължителна процедура по разрешаването на
абортите у нас предизвиква тежки последици - раж­
дане на нежелани деца и закъсняло прекъсване на
бременността, водещо след себе си до много по-
голям риск за здравето и възпроизводството. По­
следното освобождаване на абортите е през 1990 г. -
извършва се легализиране на абортите, при разгръ­
щане на широка рекламна и просветителска работа
за значението на семейното планиране и използва­
нето на надеждна контрацепция.
Проучванията показват, че безплодието се очер­
тава като сериозен медико-социален и демографски Б е зп л о д и е т о е м едико-
проблем. В България 10% от семействата остават биологичен и социално-
бездетни, ако две години след сключване на брака демографски проблем. В
при нормално протичащ полов живот не е настъпи­ зависимост от причините
се дели на първично и
ла бременност. Причината за безплодието може да
вторично.
бъде еднакво възможна както у жената, така и у
мъжа, поради което на изследване се подлагат и
Крипторхизм ът е вроде­
двамата партньори. Профилактиката на първично­ но задържане на мъжки­
то безплодие трябва да започне още в детската те полови жлези (тести­
възраст - чрез своевременно лечение на криптор- сите) в коремната кухина.
I хи ши, инфекциозните заболявания на гениталиите, При някои момченца спу­
менструалните смущения и аномалии при момиче­ скането на тестисите
тата през пубертета и др. Борбата с вторичното завършва в първите годи­
i безплодие е тясно свързана с предпазването от пре- ни след раждането. Лече­
I даваните по полов път инфекции, изкуствените абор- нието е оперативно.

153

I
ти, безразборните полови контакти и неспазването
на хигиената и безопасността на половия живот.
Твърде голяма част от медико-социалните проб­
леми на майчинството засягат периода на ранната
бременност и салюта майчинство. По отношение
на т.нар. ранна плодовитост България се нарежда Рлннлта плодовитост -
на първо място в Европа. Статистическите данни включва зачеване, износ­
сочат, че младите хора сега започват преждевреме­ ване и раждане на дете във
нен полов живот в периода 16-17-годишна възраст възрастовия период 13-20
(дефлорацията на девойките има два върха - на 16 години; свързана е с рис­
и на 22 години). Знае се, че ранната бременност е кове и нежелани последи­
винаги нежелана, защото 1/3 от децата, родени от ци както за детето, така и
майки под 20 години, са извънбрачни и обикновено за майката.
биват изоставени от тях. Данните сочат, че ежегод­
но държавата поема отглеждането на около 15 000
деца. Средногодишно у нас се раждат от 500 до 800
деца от майки под 15-годишна възраст. Бремен­
ността у майки под 20 години крие опасност от
мъртво раждане или недоносеност на децата, при
които смъртността е 10 пъти по-висока, отколкото
при доносените. Раждането на дете в тази незряла
възраст крие рискове и за майката - усложненията
са по-чести, колкото е по-малка майката.
Очертаните медико-социални проблеми на май­
чинството, заедно с неблагоприятните последици
от реализирането на жената като съпруга, труже-
ничка, обществена и политическа деятелка, подла­
гащи на риск здравето й, насочват вниманието към
издигане системата ш охрани на майчинството и
на акушеро-гинекологичната медицинска помощ на
по-високо равнище. Съгласно Закона за лечебните
заведения първичната извънболнична акушеро-ги-
некологична помощ се осъществява от семейния
(личния) лекар и от специалиста акушеро-гинеко-
лог, а болничната помощ (проследена отгоре надо­
лу по пирамидалната структура на здравното об­
служване) включва следните заведения: а) акуше-
ро-гинекологични клиники към медицински ВУЗ;
б)специализирани акушеро-гинекологични болни­
ци; в) акушеро-гинекологични отделения в много-
профилни болници.
Акушеро-гинекологичната помощ осигурява с
медицински грижи женското население от всички
възрасти и новородените. Голям дял се пада на
грижите за нормалното износване на плода и нор-

154
малното раждане; профилактиката на инфертилц- Инфертилитет (недоизно-
тета и безплодието; профилактиката на генетич­ спане) - невъзможност
ните и вродените аномалии; лечение и профилакти­ бременността да завърши
ка на гинекологичните заболявания и новообразу- с раждане на жизнеспосо­
ванията на женските полови органи. бен плод.
11ървичната извънболнична акушеро-гинекологич-
на помощ на женското население се осъществява от
оОщопрактикуващия (личния) лекар, който съгласно
Раздел IV от Националния рамков договор (НРД) в
съответствие с програмите за здравни приоритети,
задължително изпълнява клаузите, залегнали в про­
грама Майчино здравеопазване. Целта на тази про­
грама е да способства за запазване на репродуктив­
ната способност на жената и осигуряване на нормал­
но протичане на бременността и изхода от нея за
майката и плода. Грижите са насочени към бремен­
ните и родилките до 45 дни след раждането, които са
записани в регистъра на ОПЛ, и са свързани с ранно
откриване на патологична бременност и системно
наблюдение и осигуряване на адекватни грижи при
бременност и раждане. Най-общо личният лекар
извършва следните дейности: 1) промотивно-профи-
ликтични - извършване на предбрачна консултация,
включваща профилактичен преглед на желаещите
да встъпят в брак осигурени лица и оформяне на
необходимата документация, и запознаване с мето­
дите на семейното планиране; 2) медико-диагнос­
тична - регистриране на бременността (ранен тест
за бременност, ехографско изследване, имунохема-
тологични тестове, анамнеза, общ статус, паракли-
нични изследвания, медико-генетична консултация),
особено при възрастни родители; 3) консултативна
- извършва консултация с АГ-специалист, със сто­
матолог; 4) патронажна - осъществява ежемесечно
наблюдение на бременната и извършва необходими­
те изследвания; издава болничен лист за отпуск по
майчинство и наблюдава родилката до 45-ия ден след
раждането чрез домашни посещения. Семейният лекар
има право да води раждането само в случаите, кога-
то то е започнало в неговата практика до пристигане
на специализирания екип.
Специалистът акушер-гинеколог от извънбол-
иичната помощ осъществява: консултативни пре­
гледи на жени с АГ проблеми по искане на ОПЛ;
проследяване на бременността в следните случаи:

155
обременена акушерска анамнеза (мъртви раждания,
продължителен стерилитет), седалищно предлежа-
ние, при съпътстващи заболявания (диабет и др.),
при RH несъвместимост и др. Искане за поемане на
лечението от болнично заведение (хоспитализация)
се предприема при следните случаи: клинични симп­
томи за заплашващ аборт, токсикоза на бремен­
ността, преносване, обостряне, съпътстващо забо­
ляване, тесен таз 10 дни преди раждане, преждевре­
менно раждане и др.
Специализираната стационарна акушер-гинеко-
логична помощ (както беше посочено) се осъщест­
вява в клиниките, профилираните болници и АГ
отделенията на районните болници. В структурата
на едно добре разгърнато А Г отделение се включ­
ват: 1) Приемно-пропускателен пункт, където се
оформят документите по приемането и се прави
санитарна обработка на постъпващите. 2) Сектор
за физиологична бременност с родилна зала - око­
ло 50% от леглата. 3) Сектор за патологична бре­
менност (токсикози, хабитуални (спонтанни) абор­
ти, неправилни положения на плода, съпътстващи
заболявания (диабет, сърдечно-съдови и други за­
болявания), преносена бременност, с предопераци-
онна и операционна зала. 4) Сектор за септични
случаи (инфекциозно болни или контактни, болни с
фебрилитет и др.). 5) Сектор за новородени. 6) Сек­
тор за недоносени. 7) Женска консултация. Такава
е структурата на по-големите районни болнични АГ
отделения, профилираните болници и АГ клиники­
те, докато в по-малките болници АГ отделенията
имат много по-опростена структура.

В условията на провеждащата се реформа охраната на майчинството

като система от държавни и обществени мероприятия и социално-иконо­
мически и лечебно-профилактични защитни дейности, насочени към опаз­
ване и укрепване здравето и трудоспособността на жените и съчетаване на
трудово-професионалните и обществените задължения, трябва, адекватно
на създалите се обществено-политически, икономически, демографски и
здравни реалности, да съдейства за по-нататъшното осъвременяване на
законодателната, социалната и здравната защита на жените - бременни и
майки, да гарантира гражданските им права, сигурност и безопасност на
труда и материалното и моралното стимулиране на майчинството.

156
Въпроси и задачи

Дискутирайте понятията „семейно планиране“ и „първично и вторично

безплодие“ от гледна точка на причинно-следствената им обусловеност и
свързаност. Посочете начините и средствата за тяхното регулиране и предот­
вратяване. Очертайте лостовете на здравно-демографската политика.

МЕДИКО-СОЦИАЛНИ ПРОБЛЕМИ И ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ

НА ДЕТСКО-ЮНОШЕСКАТА ВЪЗРАСТ

Детското население е стратегически контин­

гент на всяка нация. Във връзка с това опазването
на живота и здравето на децата е приоритетна зада­
ча на здравеопазването. Медико-социалните про­
блеми на децата имат различна изява в зависимост
от периодите на индивидуалното и възрастовото
развитие и от условията, при които протича тяхно­
то психо-физическо развитие и съзряване.
В периода на вътреутробното развитие факто­
рите на средата влияят чрез организма на майката.
Важен медико-социален проблем през този период
е наследствената патология и вродените малформа-
ции. На тях се дължат предимно интранаталната и
перинаталната смъртност. От факторите, които
влияят много осезателно върху перинаталната дет­
ска смъртност, са: социално-икономически и меди­
ко-биологични характеристики на майката: соци­
ална и етническа принадлежност (цигански произ­
ход), материална и жилищна осигуреност, семейно
положение, социален статус, здравна култура, обра­
зование, възраст, начин на живот и поведение, усло­
вия и характер на труда и др. С най-голям риск за
детето са майките първескини под 20-годишна възраст
и жените над 35 години, при които често възникват
недоносеност, мъртви раждания, спонтанни аборти,
вродени аномалии и др.; характер и особености на
протичане на бременността и недоизносването в
резултат най-често на прекарани заболявания през
време на бременността (остри възпалителни забо­
лявания, включително и инфекциозни); психични
травми; нежелана и извънбрачна бременност и др.
През първата година от живота на детето
медико-социалните проблеми произтичат от забо­
леваемостта и са свързани с профилактиката пре-

157
димно на детската смъртност. Този възрастов пе­
риод се счита критичен по отношение на здравето
и живота на детето поради родовата асфиксия, не-
доносеността, вродените аномалии и възпалител­
ните заболявания на дихателната система, вклю­
чително пневмонии (за сметка на които са повече
от 65% от случаите на детска смъртност). Главен
резерв за снижаване на детската смъртност са дей­
ностите, насочени към предотвратяване на остри­
те възпалителни заболявания на белия дроб, родо­
вите травми, малформации, а също така грижите
за правилното психо-физическо развитие на деца­
та в кърмаческа възраст, рационално хранене с
майчина кърма или с качествени изкуствени храни
(млека, пюрета и др.).
В ранната детска възраст до 3 години и в пре­
дучилищната - 3 - 6 години медико-социалните про­
блеми са свързани предимно с повишения медико- М едико-социалният риск
социален риск на децата, отглеждани в неравнос­ нараства при деца, отглеж­
тойни условия: непълни семейства, много млади, дани в неравностойни ус­
респективно много възрастни родители; неблаго­ ловия: непълни семейст­
приятни семейни отношения и пренаселеност, наси­ ва, много млади или мно­
лие, издевателства, ниска здравна култура и вредни го възрастни родители,
навици на родителите (алкохолизъм, наркомания и пренаселеност, насилие,
др.). В ранната детска възраст от особено значение издеватслсва, ниска здрав­
на култура, вредни нави­
са продължителността на майчините грижи, което
ци и заболявания, криещн
у нас е регламентирано законово и дава възмож­ опасност за живота на
ност за отглеждането на детето до 3 години в се­ децата.
мейна обстановка. Заболеваемостта през този пе­
риод е висока, и то при деца предимно отглеждани
в заведенията за медико-социални грижи и детски
ясли. За възрастта от 3-6 години, както и в пред­
хождащата възраст водещи заболявания са тези на
дихателната система, инфекциозни заболявания, за­
болявания на храносмилателната система и детски­
те заразни болести. Сериозен проблем са травмите
и отравянията, които са водещи в структурата на
причините за умиранията в тази възраст, заедно с
вродените аномалии и най-вече вродените анома­
лии на сърдечно-съдовата система.
В ранната училищна възраст (наричана училищ­
но детство) от 7 до 10 години голяма част от меди­
ко-социалните проблеми са свързани с промяната в
начина на живот и новата обстановка в училище,

1 58
новия режим, новото обкръжение и санитарно-хи­
гиенни условия, информационното натоварване и
свързаните с това умора и преумора на малките
ученици, които предопределят появата на явни или
скрито протичащи заболявания. Водещите от тях за
тази възраст са: неврози, алергични заболявания,
затлъстявалия, гръбначни изкривявания, зрителни
и рефракционни аномалии, анемични състояния не-
вротичност и тревожност, травматизъм. Проф илак­
тиката на посочените заболявания през училищно­
то детство изисква внедряване на надеждни м ето­
дики за оценка на училищната зрялост и готов­
ността за училище, оздравяване на условията и сре­
дата за учебен труд, почивка, хранене, спортуване и
здравно възпитание в училище.
Пубертетната възраст от 11 до 14 години се
характеризира с ускорен растеж, развитие, съзрява­
не и коренна промяна както в телесната (физичес­
ката), така и в психо-емоционалната и социалната
структура на личността на момичето и момчето.
Изпреварващите, ускорени темпове на биологично­
то развитие, по-ранното полово съзряване и изоста­
ването на темповете на социалното развитие раз­
шириха обхвата и сложността на съпътстващите
медико-социални проблеми. Водещите между тях
са свързани с увеличаване и задълбочаване на уче­
Ученическите заболява­
ническите заболявания, между които са неврозите ния се причиняват от: хро­
и нервно-психичните заболявания, ювенилната хи­ нична умствена преумора,
пертония, стомашно-чревните заболявания, гръбнач­ двигателен инактивитет,
ните изкривявания, кръвните и ендокринните забо­ н ер а ц и о н а л н о хранене,
лявания и др. През последните две десетилетия вредни навици, свързани
отчетливо за тази възраст излязоха и проблемите, с употреба и злоупотреба
свързани с последиците от рисковото поведение, на алкохол, тютюнопуше­
не, наркотици, стресира-
включително наркол1анно поведение и сексуални на­
щи ситуации, неергоно-
силия, стресогенни ситуации, които извеждат на пре­ мична мебел, лоши сани­
ден план въпросите на здравното образование в не­ тарно-хигиенни условия.
говите стратегически проблемни области - нарко­
мания, сексуално здраве, психическо здраве, човеш­
ки взаимоотношения, екология и предпазване от
заболявания.
Юношеската възраст от 15 до 18-годишна възраст
се характеризира с постепенното откъсване на мла­
дите хора от родителската опека и стремежа към
свобода, самостоятелност и независилюст Нераз-

159
бирането на този закономерен стремеж от възраст­
ните (родители, учители и др.) става причина за
формирането на различните конфликти и противо­
речия и свързаните с тях проблеми от медико-соци­
ален и възпитателен характер, франсоаз Долто (1995)
пише, че само свободният и независим човек може
да поеме някаква отговорност за живота и съдбата
си. Ключов медико-социален проблем в тази възраст
са първите прояви на интимна близост (в началото
на периода) и вземането на решение за водене на
съзнателен полов живот (в края на периода) и ри­
сковете, свързани с това. Най-важните рискове за Р исковете на п р е ж д е в р е­
здравето, свързани с преждевременния полов жи­ менния полов ж и в от са:
вот, са: нежелана бременност (която може да завърши нежелана бременност, из­
с аборт, извънбрачно раждане); болести, предавани куствен аборт, раждане
по полов път, СПИН; употребата и злоупотребата с (извънбрачно), предавани
алкохол и наркотични вещества създава условия за по полов път болести и
случайни и безразборни полови контакти, хепатит; СПИН, психо-емоционал­
самоубийства, отравяния и смърт. Решаването на ни травми и разочарова­
посочените проблеми извежда на преден план здра- ния и др.
веопазната и здравнообразователната работа в учи­
лище и извън училище - в семейната, приятелската
и обществената среда.
Най-многобройни и трудни за решаване са меди­
ко-социалните проблеми на децата в особено труд­
ни и социално неравностойни обстоятелства (мал­
третирани и изоставени, с тежки вродени дефекти,
умствено изостанали, боледуващи от сериозни те­
лесни и психични заболявания), деца в рискови се­
мейства (разведени родители, сложни и многолюд­
ни семейства, неравни бракове, семейства с ниска
здравна култура, с тежки и нелечими заболявания
на двамата или на единия родител, безработни,
алкохолици, наркомани и др.). Решаването на про­
блемите на тези деца изисква обединяване на уси­
лията на всички институции - правителствени, не­
правителствени, благотворителни и др.
Здравеопазването на децата се извършва в заве­
денията, оказващи педиатрични здравна помощ.
Съгласно Закона за лечебните заведения първична­
та извънболнична педиатрична медицинска помощ
се осъществява от семейния (личния) лекар на обща
практика и от специалисти педиатри, които рабо­
тят в амбулаториите за първична извънболнична

160
медицинска помощ - на индивидуална или групова
практика. Лечебните заведения за педиатрична бол­
нични помощ в пирамидалната структура са: дет­
ските клиники към медицински ВУЗ; профилирани
детски болници; детски отделения към многопро-
филните болници (областни, районни).
По стъпалата на пирамидата на здравното об­
служване първичната педиатрична помощ се оказва
на първите две стъпала на организираната здравна
помощ - долекарска, осъществявана от педиатрич­
ната сестра, и основна лекарска - от общопрактику-
ващия семеен лекар и от лекаря - специалист педи­
атър, работещи в амбулаториите на индивидуална
или на групова практика в диагностично-консулта­
тивните или медицинските центрове. В раздел IV от
НРД са посочени конкретните дейности, които ОПЛ
извършва по приоритетната програма Детско здра­ В приоритетната програ­
веопазване. Основните задачи, които семейният лекар ма Д е т с к о з д р а в е о п а з ­
изпълнява, на първо място са свързани със систем­ в а н е ОПЛ се провежда:
ния контрол върху физическото и психическото промотивно-профилактич-
развитие на децата; ранно откриване на отклонения ни; медико-диагностични;
в развитието и здравословното състояние; своевре­ консултативни;пагронаж-
ни; лечебно-рехабилигаци-
менно изследване и лечение;осигуряване на квали­ онни и здравнообразова-
фицирана и високоспециализирана педиатрична телни дейности.
консултативна помощ; а при нужда и съдействие за
настаняване в болнично заведение. Грижите за де­
тето започват още в дородовия патронаж, в послед­
ния месец на бременността, който се осъществява
от сестрата и акушерката веднага, и след раждането
(следродовия патронаж). През първата седмица от
раждането на детето се прави посещение в дома. На
децата без отклонения в развитието се извършват
редовни амбулаторни прегледи (веднъж месечно)
при общопрактикуващия семеен лекар, като се сле­
дят антропометричните показатели и тези за психо-
физическо развитие, дават се наставления за от­
глеждане на детето, хранене, закаляване, сън,
разходки. Посещенията в дома се планират веднъж
месечно през първата година от раждането и разви­
тието на детето. Децата с отклонения в развитието,
с вродени и други заболявания се консултират и
наблюдават от лекарите специалисти - педиатри,
работещи в заведенията за първична извънболнич-
на медицинска помощ, или с тези от тясно специ-

161
ализирана и суперспециализирана педиатрична по­
мощ на заведенията за болнична помощ.
Специализираната педиатрична помощ се осъ­
ществява от лекарите специалисти - педиатри, ра­
ботещи в лечебните заведения за извънболнична и
болнична помощ. Педиатричната помощ се органи­
зира на принципа на районираност и свободен избор.
Водещ метод в работата на педиатрите от звената за
извънболнична помощ е диспансерният, включващ
ранно и своевременно обхващане на децата, активно
и системно наблюдение и профилактика.
Организацията и провеждането на лдравеопазна-
ти дейност на децата, посещаващи детски заведе­
ния, и на учениците се урежда чрез Наредба № 3 от
27.04.2000 г. В нея е записано, че към детските
заведения и училищата се организират здравни ка­
бинети, където работят медицинска сестра или
фелдшер с образователно-квалификационна степен
специалист или бакалавър. Медицинските специа­
листи трябва да са преминали следдипломно обуче­
ние по проблемите на профилактиката и промоци­
ята на здравето в Националния център по общест­
вено здраве и в Националния център по хигиена,
медицинска екология и хранене и по оказване на
първа помощ при спешни състояния в Център по
спешна медицинска помощ. Лекарската помощ на
децата и учениците се осъществява от личния (се­
мейния) общопрактикувищ лекар. Директорите на
детските заведения или училищата могат да наемат
правоспособен лекар без специалност или със спе­
циалност по хигиена на детската и юношеската
възраст, педиатрия или обща медицина, както и
медицинска сестра или фелдшер, работещи в амбу­
латория за първична медицинска помощ. Минимал­
ният брой ученици, обслужвани от един медицин­
ски специалист, е 800, а минималният брой деца в
детско заведение - 60. Обзавеждането, поддържане­
то и финансирането на здравния кабинет се осигу­
рява в рамките на общия бюджет на детското заве­
дение или училището.
В здравния кабинет се осъществяват дейности
по профилактика и промоция на здравето на децата
и учениците, а при нужда и спешна помощ до при­
стигането на екип на Центъра за спешна медицин-

162
ска помощ. В здравните кабинети на детските заве­
дения и училищата се извършват следните видове
дейности: а) профилактични дейности за предотв­
ратяване или ограничаване на рисковите фактори в
детските заведения и училища; б) системно наблю­
дение и контрол върху физическото развитие и оп­
ределяне на физическата дееспособност на децата и
учениците; в) участие в подготовката, подбора и
провеждането на различните форми на отдих, ту­
ризъм и обучение на децата и учениците; г)органи­
зиране и провеждане на профилактични и противо­
епидемични дейности за предотвратяване възник­
ването и ограничаване разпространението на зараз­
ните и паразитните заболявания в детското заведе­
ние и училището; д) регистриране на здравното и
имунизационното състояние на децата и учениците
в здравно-профилактичната карта въз основа на Зд ра вно-профил а кт ичпа­
данните, получени от личния (семейния) лекар на та карта е учетна форма
детето или ученика; е) организиране и провеждане Б-25 на M3 за събиране
на програми за здравно възпитание на деца и учени­ на информация, свързана
ци; ж) водене и съхраняване на цялата документа­ със здравословното състо­
ция на децата и учениците. яние, имунизации и вак­
синации на децата и уче­
За да бъде медицинското обслужване на децата ниците.
и учениците качествено, своевременно и ефектив­
но, от особено значение е осигуряването на систем­
на връзки и координация в работата на медицински­
те специалисти, работещи в здравните кабинети на
детските заведения и училищата, и съответните лични
(семейни) лекари. За тази цел в Наредба № 3 изрич­
но се подчертава, че в 7-днвен срок от началото на
учебната година личният лекар изпраща на меди­
цинския специалист от здравния кабинет талон за
здравословното и имунизационното състояние на
детето и ученика към датата на началото на учеб­
ната година. Когато детето, респективно ученикът
отсъства повече от десет дни от детското заведение
или от училището, родителите представят талон от
личния (семейния) лекар за здравословното му състо­
яние. При съмнение за инфекциозно заболяване на
дете в детско заведение или на ученик в училище
медицинският специалист от здравния кабинет уве­
домява родителите и семейния лекар на детето или
ученика. Когато инфекциозното заболяване е възник­
нало извън детското или учебното заведение, се-

163
мейният лекар в срок до 24 часа уведомява меди­
цинските специалисти от здравния кабинет за пред­
приемане на противоепидемични мерки в детското
и учебното заведение. Въз основа на данните за
здравословното и имунизационното състояние на
децата и учениците медицинският специалист из­
готвя иналт ни здравословното и имунизационно­
то състояние на обслужваните деца и ученици и го
изпраща в регионалната ХЕИ. Медицинските спе­
циалисти поддържат тясна връзка с администра­
тивното ръководство на детското заведение и учи­
лището и са членове на педагогическите съвети на
тези заведения. Хигиенно-епидемиологичната инспек­
ция ръководи методически и контролира дейността
на медицинските специалисти, осигуряващи здрав­
ното обслужване на децата и учениците в съответ­
ните заведения.

В условията на провеждащата се реформа в здравеопазването охрана­

та на детството, разбирана като система от държавни и обществени со­
циално-икономически и лечебнопрофилактични мероприятия, трябва да
гарантира още по-реално, правата на децата; да създава условия и пред­
поставки за тяхното пълноценно психо-физическо развитие; за опазване
и укрепване на здравето им; за по-нататъшно снижаване на заболевае­
мостта и детската смъртност и за отглеждане на здраво и жизнеспособно
поколение, готово да приема и преодолява предизвикателствата на новото
хилядолетие.

Въпроси и задачи

Задача: Очертайте по-важните медико-социални проблеми на децата, от­

глеждани в нормални семейни условия и социална среда, и ги съпоставете с
медико-социалните проблеми на децата в неравностойно положение. Какво
още би могло да се добави към системата за първична извънболнична меди­
цинска помощ, залегнала в стратегията на реформата за здравно обслужване
на децата и учениците? Дискутирайте възможностите за преимуществено и
диференцирано здравно обслужване на децата и учениците.

164
 МЕДИКО-СОЦИАЛНИ ПРОБЛЕМИ И ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ
НА ЛИЦАТА В ТРЕТА ВЪЗРАСТ

Стареенето е закономерен процес в индивиду-

I алното развитие на човека, естествен завършек и
I спад в активността на заложените в еволюцията
I физически, психически и социални способности,
I качества и предпоставки за пълноценен и удовле-
I творителен живот. То се проявява и отчита на орга-
I низмено и на популационно равнище.
На организмено равнище стареенето се свързва
f обикновено със съдържанието на понятието възра-
I стно лице, което се оценява от различни гледни
[ точки като: а) биологично остаряване, което започ-
ва след пубертета и продължава до края на живота;
I б) социално остаряване, детерминирано както от
I съществуващите нравствени и културни категории
и традиции, така и от установените социални, прав­
ни законови уредби и регулатори; в) икономически­
те параметри на стареенето корелират с икономи­
ческата политика и утвърдените в обществото ус­
ловни граници за упражняването на задължителен
! обществено полезен труд и трудово-професионален
| ангажимент и се явяват функция от пенсионирането
и преминаването на издръжка на осигурителните
институции; г) от хронологична гледна точка това е
възрастта, считана като индикатор на оставащия
I във времето живот.
Световната здравна организация възприема след­
ната квалификация за отделните възрастови групи,
отчитайки трайно утвърдената тенденция (през
( последните 2-3 десетилетия) на застаряване на на­
селението на Земята: а) млада възраст - до 44 го­
дини; б) средна възраст - 45-59 години; в) напред­
нала възраст - от 60-74 години; г) старческа възраст
- 75-89 години; д) дълголетници - над 90 години.
На популационно равнище застаряването на
Прсз 1980 г. ООН опреде­
населението се отчита в зависимост от стойностите ля възрастовия период
на относителния дял на възрастовата група над 60 след 60 години като „въз­
години Във връзка с това за младо население ще се раст на прехода“ към про­
счита всяко, чийто относителен дял на индивидите менено здравно състояние,
над 60 години се движи от 8 до 10%; преддверие към което дефинира едно лице
' стареене от 10 до 15%; застаряло население над за „възрастно“; наричат я
15%. В един от последните документи на Европей- още „трета възраст“.

165
ския съвет, Европейския парламент, Икономичес­
кия и социалния комитет и Комитетът на региони­
те (Брюксел, 2001) се посочва, че върху демограф­
ското остаряване на населението на Европейския
континент влияят най-малко два фактора, първият
от които е фактът, че хората живеят по-дълго. След
1970 г. средната продължителност на живота аа
жените се е увеличила с 5,5 години, а за мъжете с
почти 5 години, като за някои страни тази възраст
е по-висока (франция, Финландия, Ирландия, Шве­
ция). През 2050 г. според прогнозите на Eurostat
продължителността на живота за жените ще до­
стигне 85,1 и за мъжете съответно - 79,7 години.
Вторият фактор се свързва с нарастването на отно­
сителния дял на възрастните хора във възрастта
над 65 години. Според статистическите данни този
дял през 2000 г. е бил 16,1%, през 2025 г. се очаква
да достигне 22%, а през 2050 г. - 27,5%; а делът на
населението над 80 години съответно от 3,6% през
2000 г. да нарасне до 6% през 2025 г. и 10% през
2050 г. По данни на ООН през 1950 г. в света на 12
души се пада по 1 лице над 60 години, през 2025 г.
на 7 души ще се пада по 1 лице на 60 години. По-
неблагоприятно изглежда съпоставянето на тази
възрастова група с групата на активното трудоспо­
собно население; през 1950 г. на 19 лица над 60
години се падат по 45 лица на 15-49 години, а през
2025 г. това съотношение ще бъде почти изравнено,
т.е. на 40 лица над 60 години ще се падат 35 лица на
15-49 години. Изравняването на двете възрастови
групи, освен че променя формата на възрастовата
пирамида на населението, ще промени структурата
и на медико-социалните проблеми, свързани с това.
В България темповете на стареене на нацията са
протичали паралелно с тези в Европа и в света.
Например през 1945 г. относителният дял на възра­
стовата група 60 години е между 9-10%, през 1965 г.
той е около 13%, през 1985 г. вече се движи между
17-18%, през 2000 г. той е 21,8% (вж. табл. 11). В
селата относителният дял е 31,8 %, а в градовете -
17,2%. През периода 1970-1975 г. относител-ният
дял на възрастовата група 60+ години надминава
15%, поради което този период се определя като
начало на шстаряаине на нацията. За 15 години

166
Таблица I I

Възрастови групи (% )
Години О бщ о
0-17 1Х-5У 60+

О бщ о

1У70 100,0 22,7 62,4 14,У

1УХ0 100,0 22,1 62,0 15,У
1УХ5 100,0 21,5 60.Х 17,7
1УУ0 100,0 20,1 60,3 1У,6
1УУ5 100,0 17,7 61,0 21,3
1УУУ 100,0 20,0 5Х.З 21,7
2000 100,0 1У,5 5Х.7 21,8
До 1УУ6 г. възрастовите групи са 0-14, 15-59 и 60-*- години.

точи процент нараства с 5 пункта, така че през

1990 г. България се нарежда в челните места на
най-застарелите нации в света. Сред причините,
довели до това застаряване на нацията, най-голямо
значение имат: 1) снижаването на раждаемостта
(от 16,3 на 1000 за 1970 г. тя достига 9,0 на 1000 през
2000 г.); 2) увеличаването на смъртността, която от
9,1 на 1000 през 1970 г. достига до 14,1 на 1000 през
2000 г.; 3) увеличаването на средната продължител­
ност на живота за сметка на населението до 60-
годишна възраст; 4) интензифицирането на емигра­
ционните процеси през последните 10-15 години.
Групата, наричана накратко трета възраст, от
своя страна, би могла да се разпредели най-малко в
три подгрупи в зависимост от състоянието на здра­
вето, способностите да се упражнява обществено
полезен труд и функционалните възможности на
организма за самостоятелен живот и самообслуж­
ване. Това са: 1) група от лица със запазени жизне­
ност, активност и трудоспособност и творчески
възможности; 2) група от лица със запазени до­
някъде способности да водят самостоятелен живот,
но боледуващи от някакви (едно или две) хронични
заболявания, които са в компенсирано или субком-
пенсирано състояние и които ограничават способ­
ностите им и ги правят зависими от много фактори;
3) група от лица, които изпитват старческа немощ
и се нуждаят от грижи и гледане от близки хора,
респективно съответни заведения. Комплексните из­
следвания на хората от „третата възраст“ посочват,
че способността на възрастните хора да водят са-

167
Модел на способността към самосоятелни действия „Geronte“ (Медицински факултет на
Лионския университет - Франция)

1. Съгласуваност на действията
2. Ориентация (време, пространство)
3. Интеграция в обществото
4. Зрение
5. Слух
6. Реч
7. Хигиена на горни части на тялото
X. Хигиена на долни части на тялото
У. Способност за обличане - горна част
10. Способност за обличане - долна част
11. Способност да се обува
12. Хранене - без проблеми
13. Хранене - трудности
14. Задържане на урина
15. Нередовен стомах
16. Способност да си служи с предмети
17. Способност да си приготвя храна
IX. Способност за домашна дейност
1У. Комуникативни функции
20. Способност да ползва транспорт
21. Способност да прави покупки
22. Способност да прави визити
23. Способност за дейност (изобщо)
24. Пригодност
25. Оценка за собствената пригодност
26. Пригодност - с чужда помощ
27. Пригодност по мнение на заобикалящите

мостоятелен живот се определя не от диагнозата,

която почти винаги ги съпътства, а от състоянието
на функционалните системи на организма. Ето защо
при оценката на медико-социалните проблеми на
хората от тази група се подхожда комплексно. О т­
читат се: самочувствие, активност, настроение и
мотивация за живот и дейност, начин на живот
(вредни привички и рисково поведение); здраво­
словно състояние - наличие и характер на заболя-
вания - компенсирано, декомпенсирано протича­
не; потребности от медицински грижи; интеграция
в средата (семейна, обществена); способност и
пригодност за дейност и самообслужване и др. Като
илюстрация на такъв комплексен подход по отно­
шение на възрастните е разработеният от Лион­
ския медицински университет модел за работа с
възрастни, наречен „Ж е р о н Той показва в проста

168
и нагледна форма способността на възрастния чо­
век за самостоятелни действия и самообслужване.
С помощта на скала, наподобяваща частите на чо­
вешкото тяло, може да се направи оценка на нару­
шенията в способностите за самообслужване, са­
мостоятелни действия, ориентиране и интегриране
в обществото, пригодност за самостоятелно
извършване на ежедневните дейности (лична хиги­
ена, тоалет, хранене, пазаруване) и др. Въз основа
на оценката могат да се набележат мероприятия за
привеждане на лицето в годност за самостояте­
Способността на възраст­
лен живот в ежедневието (49).
ните хора да водят само­
В структурата на медико-социалните проблеми стоятелен начин на ж и ­
на тази възрастова група преобладават тези, свързани вот и да не се чувстват в
с различните ?аболявания и потребностите от меди­ ущърб и зависими от за­
цински грижи и лечение. Проучванията на заболева­ обикалящите ги за голя­
емостта показват, че с едно заболяване са 10,2% от ма част от тях се опреде­
възрастните, с 2-3 заболявания са 43,1%, с повече от ля не от наличието или
3 заболявания са 35,2%. В структурата на преоблада­ отсъствието на някакво за­
ващите заболявания са: инфаркт на миокарда, исхе- боляване, а от физическа­
та, психо-емоционалната
мична болест, мозъчно-съдова болест, хронични за­ кондиция и нагласа за дей­
болявания на белия дроб, хипертонична болест, арт- ност на индивида, от не­
розни заболявания, затлъстяване, бъбречни заболя­ говия водещ житейски мо­
вания и др. По отношение на повъзрастовия показа­ тив да бъде по своему в
тел за смъртност (вж. табл. 12) с най-висок относи­ полза, а не в тежест в този
телен дял е този във възрастовата група 70+, след­ период от живота си.
вана от възрастта 60-69 години. Вижда се, че с уве­
личаването на възрастта вътре в групата на „третата
възраст“ само с 10 години смъртността се покачва
четири пъти, което подсказва, че центърът на сис­
темните медицински, социални и битови грижи трябва

Таблица 12. Повъзрастова смъртност (на 1000 души от съответната възраст)

1'оди ни Общо Възраст (в навършени години)

•|ЮД 1 г. 1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 +

1970 9,1 27.3 0,8 0,6 1,0 1,5 3.2 8.1 22.4 84,2
1980 1U 20,2 0,7 0,6 1,0 1,6 3,6 9,1 24,3 88,1
1985 12,0 15,4 0,7 0,6 1.0 1,7 4,0 9,8 22,9 90,4
1990 12,5 14,8 0,6 0,6 1,1 1,8 4.3 10,0 23,5 93,4
1995 13,6 14,8 0,6 0,5 1,1 1.9 4,8 11,0 24,2 86,6
1999 13,6 14,6 0,5 0,5 0,9 1,6 4.3 10,1 23,2 82,3
2000 14,1 13,3 0,5 0,4 0,8 1.7 4,3 10,1 23,8 84,5
На 1000 живородени.

169
да бъде възрастта след 70 години, факт, потвърден
у нас и в останалите страни, е, че разходите за
здравни грижи на глава от населението се увелича­
ват рязко след 65-годишна възраст и още повече
след 80 години. Значителната заболеваемост на възра­
стните хора (твърде често в резултат на комбинира­
не на няколко болести), тежестта на протичане и в
повечето случаи хроничният характер на свързани­
те със стареенето болести, които могат да доведат
до зависимост, са само част от факторите, обясня­
ващи това разпределение на разходите за тази възра­
стова група.
Съгласно Закона за лечебните заведения (1999)
лицата в „трета възраст“, както останалото населе­
ние получават първична твънСюлнична медицински
помощ в амбулаториите за първична и специализи­
рана медицинска помощ. Болнични помощ възраст­
ните хора могат да получат във всички болнични
заведения в пирамидалната структура на организи­
раната болнична помощ и с предимство в болнич­
ните заведения за долекуване и продължително
лечение, в болниците за рехабилитация, хосписите,
където се осъществява продължително медицинско
наблюдение, поддържащо лечение, предписано от
лекар, и специфични грижи по домовете на лица с
хронични инвалидизиращи заболявания и на лица с
медико-социални проблеми; домовете за медико-
социални грижи, в които медицински, социални и
други специалисти осъществяват продължително ме­
дицинско наблюдение и специфични грижи.
Гериитричното -здравно обслужване се подчиня­
ва на основните принципи, на които се подчинява
здравното обслужване на населението, а именно:
достъпност, районираност, екипност, свобода на избор
при предоставянето на здравни грижи. Отчитайки
спецификата на тази възрастова група и факта, че
се увеличава многократно консумацията на здравни
грижи и тяхната дългосрочност и потребността от
засилена социална защита и осигуреност, на преден
план излизат въпросите, свързани с екипното об­
служване, рационалното организиране и максимал­
но приближаване на медицинските грижи и тяхната
безотказаност и осигуреност пропорционално на
потребностите и доходите.

170
 Глиани фигури в здравното обслужване на възраст­
ното население е лекарят на обща практики (лич­
ният, семейният лекар). Той осъществява гериат-
ричната помощ в часовете за амбулаторни приеми
и в домашните посещения. Възрастните лица изби­
рат своя личен лекар и зъболекар само в лечебните
заведения, намиращи се на територията, на която
живеят. Осигурените възрастни лица не заплащат
медицинската помощ извън потребителската такса.
По подобие на двете приоритетни групи - женско и
детско здравеопазване, така и при лицата от „тре­
тата възраст“ общопрактикуващият лекар заделя в
графика си време в часове за работа по програмите
за здравни приоритети Здравеопазване на лица над
65 години, която е залегнала в раздел IV на Наци­
оналния рамков договор, който той ежегодно под­
писва с НЗОК. При необходимост осъществява кон­ В приоритетната програ­
султация със специалисти от извънболничната спе­ ма здравеопазване на лица
циализирана практика и съдейства за настаняване в над 65 години ОПЛ се
болнично заведение. Във времето за профилактика извършва комплекс от
извършва посещения в домовете за медико-социал­ медицински дейности:
ни грижи за престарели хора, с които има договор­ промотивни, профилак­
тични, медико-диагнос­
ни отношения. тични, консултативни, па-
Немалка част от медико-социалните проблеми тронажни, лечебно-рехаби-
на тази възраст са свързани с групата на самотни­ литационни, предназначе­
те хора, чиято численост постоянно нараства. Тех­ ни за възрастното населе­
ните проблеми са свързани преди всичко с осигуря­ ние от осигурени лица, за­
ването на социална, финансова и здравна помощ и писани в неговия регистър
грижи на страдащите от тежки заболявания и стар­ в часовете за амбулаторен
ческа немощ. Сериозен и нелек проблем е и борба­ прием и в домашните по­
та със социалната изолация, която по едни или сещения.
други причини са си наложили и налагат много хора
от тази възрастова група. Усилията трябва да се
насочват към подобряване на достъпа до медико-
социалните заведения чрез предоставяне на евтини
и дори безплатни грижи за хората с най-ниски дохо­
ди, при постоянна координация на социалните със
здравните органи. Значение има обучението на тези
хора (там където състоянието им предоставя възмож­
ности) за осъществяване на самопомощ и самоле-
чение, а също така включването им и в групи за
социално интегриране и рехабилитиране, без резки
и груби промени в начина на живот, без принуда и
насилие, стимулирайки стремежа към естествени,
близки и хуманни взаимоотношения.

171
 Очерталата се трайна тенденция на демографско застаряване на насе­
лението на планетата, най-силно изразена в страните на Европейския кон­
тинент, където се намира и България, изисква усъвършенстване на систе­
мите за социална закрила и здравеопазване на възрастното население и
гарантиране на достъпни, качествени и финансово защитени здравни ус­
луги; профилактика на заболяванията от най-ранна възраст (25-30 годи­
ни) и на преждевременното остаряване; провеждане на здравен скрининг
на факторите на стареенето и експертиза на старостта; стимулиране (ма­
териално и морално) на гражданите от „третата възраст“ към безвредна
физическа, духовна и обществена дейност в името на достойно изживян
живот и старост.

Въпроси и задачи

Дискутирайте израза сп особност на въ зр а с т н и т е л и ц а да во д я т с а м о с т о ­

ят елен ж ивот. Кои са ограничителните и стимулиращите условия и предпо­
ставки за това? Посочете чрез конкретен пример възможностите за медико-
социална работа с възрастни с помощта на модела „Geronte“.

МЕДИКО-СОЦИАЛНИ П1*0КЛЕМИ И ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ

НА АКТИВНОТО ТРУДОСПОСОБНО НАСЕЛЕНИЕ.
ЕКСПЕРТИЗА НА ТРУДОСПОСОБНОСТ!'А

На съвременния етап от развитието на човешка­

та цивилизация успоредно с научния и техническия
прогрес се промениха както същността и съдържа­
телните характеристики на труда, така и техноло­
гичните процеси и условията, в които протичат те.
В същото време се измени и усложни влиянието,
което съвременният труд оказва върху упражнява­
щите го индивиди.
Най-общо ф акт о рит е на т руда могат да се гру­
пират по следния начин: а) фактори, свързани с
п р о и зво д ст вени я м и к р о к л и м а т и санитарно-хиги­
енните условия на труд, шум, вибрации, лъчения,
химически вредности, температурни колебания, от­
носителна влажност, осветеност, прах, микроби и
др.; б) фактори, произтичащи от т е х н о л о ги ч н и т е и
инф о р м а ц и о н ни т е процеси - еднообразие, моното-
ния; в) фактори, свързани със средст ват а ни т р у­

172
да - ергономични, необезопасени инструменти, ма­
шини и техника; г) организация, режим и ритъм на
труд и почивка, наличие на нощен и извънреден
труд; д) социално-психически климат на работната
среда. Професионалният риск е свързан със съдържа­
нието и характера на дадения вид труд. Той носи Професионалният риск
характерните особености и белези на този труд и е включва вредностите и
функция от условията, средствата, предмета, обек­ опасностите, на които е
та и продукта на труда. В тях рискът е заложен като изложен и понася работе­
щият по време на упраж­
скрита, потенциална опасност и заплаха за здравето нявания от него труд.
на работещите и може да се реализира само тогава,
когато възникнат условия и предпоставки, които да Експозицията на риско­
го активизират, и да се проявят последиците от вите фактори включва
експозицията на рисковите фактори. В много про­ времето, през което про­
изводства с оглед профилактиката на професионални­ фесионалният фактор уп­
те заболявания, травми и отравяния се провежда ражнява вредното си вли­
мониторинг на риска, който предвижда: идентифи­ яние върху организма на
работещия.
циране на риска, определяне и уточняване на пара­
метрите му,изчисляване и оценяване на опасности­ Мониторингът на риска
те и системен контрол. представлява система за
Медико-социалните проблеми на активното тру­ наблюдение и оценка на
доспособно население са свързани с влиянието на вредните въздействия на
посочените рискови професионални фактори и мо­ факторите.
гат да се систематизират в две големи групи про­
блеми, решаването на всяка от които изисква при­
ложението на разнообразни медико-хигиенни, со­
циално-икономически, правно-законодателни, орга­
низационно-управленски и т.н. мероприятия. Първата
група проблеми произтичат от самия труд - орга­
низация, режим, ритъм, технологични процеси, сред­
ства, условия и продукт на труда, трудово-професи­
онални взаимоотношения и социално-психически кли­
мат; втората засяга субектите на труда - работе­
щите - психофизиологични възможности (съпроти­
вителни, приспособителни и защитни сили), при­
годност към професията (професионално значими
качества, умения, квалификация и др.); здравослов­
но състояние (заболеваемост, инвалидност, смърт­
ност). Към тази група медико-социални проблеми
следва да се причислят и проблемите, последица от
феминизирането на производството и изискванията
за социално-правна и здравна защита на женския
труд и тенденцията на ?остаряване на активното
трудоспособно население, резултат от навлизането

173
(предимно в частния сектор) на много хора от тре­
тата възраст - изискванията за комплексната охра­
на и защита на този труд.
В широката гама от медико-социални проблеми
на работещото население водещи са тези, свързани
с профилактиката, лечението и рехабилитацията на
заболяванията, травмите и отравянията с професи­
онален и непрофесионален характер. Според проуч­
ванията на наши и чуждестранни специалисти про­
блемът за нарастването на смъртността в активна­
та трудоспособна възраст и особено възрастта 40-59
години се е изострил през последните три десетиле­
тия. Тъй като причините за смъртността в тази
възраст са свързани най-вече с начина на живот
(рисково поведение и злоупотреба в храненето, кон­
сумация на алкохол, цигари, обездвиженост и стре­
сове), то в редица страни в резултат на успешното
осъществяване на профилактични програми тези
тревожни статистики вземат обратен ход. У нас
например равнището на смъртността от болестите
на органите на кръвообращението е по-високо (при
мъжете отколкото при жените) в сравнение с други
развити страни (вж. табл. 13).
Здравеопазването на активното трудоспособно
население е ключов медико-социален проблем, тъй
като от неговото правилно организиране и реализи­
ране зависи и се определя решаването на по-голяма
част от посочените по-горе проблеми. Съгласно За­
кона за лечебните заведения и Наредбата за достъ­
па на здравноосигурени лица до лечебните заведе­
ния за извънболнична и болнична помощ (1999)
медицинската помощ на работниците се осъщест­
вява по месторабота и по местоживеене от лекаря
на обща практика, който работниците и техните
Таблица 13

Причини за смърт (%) 1970 г. 19X0 г. 1990 г. 2000 г.

Болести на органите
на кръвообращението 49,4 55,4 61,5 66,3
Новообразувания 15,0 12.Х 13,9 13,4
Болести на дихателната система 13,5 9,3 6,0 3,9
Травми и отравяния 6,1 5,5 5,0 4,1
Всички останали причини 16,0 17,0 13,6 12,3
100,0 100,0 100,0 100,0

174
семейства си избират на територията, на която се
намират здравните заведения, оказващи първична и
специализирана извънболнична индивидуална или
групова медицинска практика. Главна фигура е об-
щопрактикуващият лекар, ако той се намира в до­
говорни отношения с ръководството на предприя­
тието. Когато работи на договорни начала в пред­
приятието, общопрактикуващият цехов лекар
извършва следните видове дейности в цеховия здрав-
пункт: профилактична, свързана с провеждане на
профилактични прегледи (предварителни, перио­
дични, целеви); осъществяване на диспансерно на­
блюдение на боледуващите от тежки хронични за-
болявания; имунизации и ваксинации; трудоустро­
яване, витаминно и физиопрофилактика; здравно-
образователна работа; разработва заедно с инже­
нерно-техническите комисии програми за оздравя­
ване на трудовата среда и борба с травматизма и
професионалните заболявания; провежда противо­
епидемична работа.
Важен дял в дейността на ОПЛ, обслужващ ра­
ботниците в работническата здравна служба, е ле­
чебно-диагностичната дейност, насочена към оказ­
ването на първа помощ на нуждаещите се; провеж­
да лечение на остри заболявания, насочва нуждае­
щите се за болнично лечение; осигурява необходи­
мата консултативна помощ и параклинични изслед­
вания към намиращите се на територията на пред­
приятието ДКЦ (Диагностично-консултативни цен­
трове) и амбулатории за специализирана медицин­
ска помощ или самостоятелни медико-диагностич­
ни лаборатории.
Трудово-експертната дейност общопрактикува­
щият цехов лекар извършва сам или като член на
Лекарски консултативни комисии (ЛКК). Според
Наредбата за експертиза на работоспособността,
приета с Постановление № 133 на МС от 2000 г.,
експертната оценка на работоспособността и пре­
ценката на необходимостта от трудоустрояване се
извършват от лекуващите лекари или стоматолози,
ЛКК, Териториалните експертни лекарски комисии
и от Националната експертна лекарска комисия.
Експертизата на трайната нетрудоспособност се
извършва от ТЕЛК и НЕЛК и включва определяне-
то на процента на работоспособност, датата на ин-
валидизирането, срока на инвалидността, причин­
ната връзка и трудоустрояването. Заключението за
трудоустрояване при временна неработоспособност
се прави от лекуващите лекари и ЛКК.
За да се осигури висококвалифицирана лечебно-
диагностична и експертна дейност при болни с
продължителна временна неработоспособност, в
лечебните заведения се създават Лекарските кон­
Л ек ар ск и ге консултатив­
султативни комисии. Лекарски консултативни ко­
ни комисии включват в
мисии се разкриват в лечебните заведения за ичвънбол- състава си не по-малко ог
нична помощ, както следва: а) в амбулаториите за двама постоянни членове -
групова практика за първична медицинска помощ лекари е призната специ­
при условие, че работят не по-малко от двама лека­ алност, включително един
ри или стоматолози; б) в амбулаториите за групова председател.
практика за специализирана медицинска помощ; в)
в медицинските центрове, стоматологичните цент­
рове, медико-стоматологичните центрове и диагно­
стично-консултативните центрове и в зависимост
от възможностите се създават общи и специализи­
рани ЛКК.
В лечебните заведения за болнични помощ се
създават специализирани ЛКК по отделения и кли­
ники и обща ЛКК с председател - началникът на
отделението (клиниката) или главният админист­
ративен асистент на клиниката. Директорите на Рай­
онните центрове по здравеопазване ежегодно в на­
чалото на годината определят със заповед съста­
вите на ЛКК на територията на района по предло­
жение на ръководителите на лечебните заведения;
посочват се районите на обслужване; по един ек­
земпляр от решението се изпраща на ТЕЛК и Наци­
оналния осигурителен институт (НОИ).
Териториалните експертни лекарски комисии се
Териториалните екпертни
създават от директорите на РЦЗ със съгласието на лекарски комисии включ­
министъра на здравеопазването като структурни звена ват в щата си нс по-малко
на лечебни заведения с печат и щемпел. Броят на от три лекарски длъжнос­
длъжностите се определя в зависимост от обема на ти, от които една за пред­
работата на съответната ТЕЛК. Тези лекари с при­ седател, медицински сек­
зната специалност не могат да водят амбулатория и ретари и социален работ­
легла в лечебно заведение за болнична помощ, да ник.
дават дежурства и да участват в различни видове
комисии в рамките на работното време, предвидено
за основната им длъжност, да участват като предсе­

176
датели и членове на ЛКК и да упражняват дейност,
подлежаща на техен контрол. Лекарите в ТЕЛК
отработват един полуден седмично в лечебно заве­
дение за болнична помощ с оглед поддържане на
квалификацията си. Минимум един път на две годи­
ни провежда 15-дневен квалификационен курс в
НЕЛК. Годишната натовареност на общата ТЕЛК
са 2400 случая, а за специализираните се колебае от
1500 до 1800 случая според профила.
Националната експертна лекарска комисия осъ­ Националната експертна
ществява диагностични, експертни, профилактични лекарска комисия е юри­
и контролно-методични функции по проблемите на дическо лице на бюджет­
експертизата на работоспособността. В структура­ на издръжка към Минис­
та на НЕЛК влизат: административно-стопански терството на здравеопаз­
сектор и специализирани лекарски състави по вътреш­ ването и се ръководи от
ни болести, сърдечно-съдови, нервни, психични, директор, назначаван от
министъра на здравеопаз­
ортопедо-травматологични, хирургични, очни, бе­ ването.
лодробни и ушно-носни-гърлени болести. Броят и
профилът на съставите се променя в зависимост от
преобладаващата патология. Лекарите - членове на
НЕЛК, отработват също по един полуден седмично
в университетските клиники за поддържане на ква­
лификацията си.
ОСпцопрактикуващият цехов лекар има право
еднолично да даде до 10 календарни дни годишно,
на няколко пъти. Лекарската консултативна коми­
сия освидетелства лицата за продължаване на отпу­
ска над 10 дни, разрешава еднократно до 30 кален­
дарни дни. Лекарските консултативни комисии към
амбулаториите за групова практика за първична
медицинска помощ разрешават непрекъснат отпуск
за временна нетрудоспособност за не повече от 60
календарни дни, след което при необходимост оси­
гуреният се насочва към специализираните ЛКК по
профила на заболяването му. Лекарите в тези коми­
сии разрешават непрекъснат отпуск до шестия ме­
сец или 12 месеца с прекъсване в две преходни
години от началото на отпуска, след което при не­
обходимост насочват болния към ТЕЛК, където се
извършва пълно освидетелстване и се определя група
инвалидност (за пенсиониране или трудоустроява­
не). Националната експертна лекарска комисия раз­
глежда и решава обжалвани решения на ТЕЛК, оказва
методична помощ и контрол.

177
 Реформата в здравеопазването на работниците ще зависи и в бъдеще от
промените в условията на труда и новите трудови отношения (с появата
наред с държавните и на частни предприятия и фирми). Цеховият лекар
при всички случаи ще бъде общопрактикуващ, който може да работи на
индивидуална или групова практика в амбулаториите на извънболничната
първична медицинска помощ или в цеховия здравен пункт при договорни
отношения с ръководството на предприятието. Той може да бъде семеен
лекар и на останалите членове на семействата на работниците, които об­
служва, ако последните го изберат.

Въпроси и задачи
На фона на настъпилите промени в производствените предприятия през
последните години (друга собственост, различни осигуровки, нестабилност,
конкуренция, безработица, влошена охрана и защита на труда) дискутирайте
наложената с реформата система за здравно обслужване на работниците.
Може ли да се мисли за въвеждането на диференцирано и преимуществено
медико-социално обслужване на работещите, особено в стратегическите про­
изводства? Предложете конкретни варианти за медико-социално обслужване.

ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ НА СЕЛСКОТО НАСЕЛЕНИЕ

Интензивното индустриализиране и урбанизира­

не на страната ни през изминалите няколко десети­
летия промениха коренно бита, труда и начина на
живот на селското население. Голяма част от него
(в активна трудоспособна възраст) се пресели в го­
лемите градове, много села обезлюдяха, установи
се силно променена възрастова структура в полза
на хората от „третата възраст“. През 1946 г. в Бълга­
рия селското население е било 75% от цялото насе­
ление, докато в края на века и хилядолетието то е
около 30%, от които около 30% са над 65 години.
Застаряването на населението, живеещо на село,
и труднодостъпната и платена медицинска помощ
станаха водещи причини за нарастването на общата
заболеваемост и смъртност сред това население (вж.
табл. 5 и табл. 14). Както се вижда от таблиците,
поради застаряването на населението раждаемост­
та рязко спада от 14,6% през 1970 на 8,1% през 2000
г., а смъртността съответно от 11,4% през 1970 г.

1 78
Таблици 14. Възрастова* структура на населението (%)
Години Общо Възрастови групи (години)
0-17 18-59 60 +
Общо
1970 100,0 22,7 62,4 14,9
19X0 100,0 22,1 62,0 15,9
19X5 100,0 21,5 60,8 17,7
1990 100,0 20,1 60,3 19,6
1995 100,0 17,7 61,0 21,3
1999 100,0 20,0 58,3 21,7
2000 100,0 19,5 58,7 21,8
В градовете
1970 100,0 21,7 68,0 10,3
1980 100,0 22,9 66,0 1U
19X5 100,0 22,8 84,1 13,1
1990 100,0 21,2 63,8 15,0
1995 100,0 18,2 65,1 16,7
1999 100,0 20,5 62,5 17,0
2000 100,0 20,0 62,8 17,2
В селата
1970 100,0 23,8 56,0 20,2
1980 100,0 20,8 55,4 23,8
1985 100,0 19,1 54,8 26,1
1990 100,0 17,9 53,1 29,0
1995 100,0 16,5 52,3 31,2
1999 100,0 18,9 49,4 31,7
2000 100,0 18,6 49,6 31,8
* До 19% г. възрастовите групи са 0-14, 15-59 и 60+ години.

нараства на 19,6% през 2000 г. Показателят „есте­

ствен прираст“, който от 3,2% (1970) приема от­
рицателен знак -11,5%, а тенденцията е към скъсе­
но възпроизводство и депопулация. Равнището и
структурата на общата заболеваемост и болестност
по данни на обръщенията за медицинска помощ
подобно на демографските показатели показват на­
растване, свързано със спецификата на селскосто­
панския труд и бита на селското население. Преоб­
ладаващи заболявания са тези на дихателната, нерв­
ната, сърдечно-съдовата система, травмите и отра­
вянията (последица от механизацията и химизация­
та на селскостопанския труд), новообразувания и
болести на храносмилателната система.
Селскостопанският труд се характеризира с ня­
кои специфични особености, отразяващи се небла-

179
гоприятно върху здравето на хората, които го уп­
ражняват: извършва се на открито под прякото вли­
яние на метеорологичните фактори; включва мно­
жество разнообразни дейности и операции, с тежки
физически натоварвания и химически вредности от
широкото навлизане на препаратите за растителна
защита. Освен това продуктите на този труд изиск­
ват постоянни грижи, всеотдайност и любов и зави­
сят от благоволението на природата, поради което
труженикът нерядко не успява да им се зарадва, тъй
като природни бедствия могат да ги унищожат за
секунди. Ето защо трудът на селския труженик следва
да се зачита и уважава, а селското население да
бъде обграждано с особено внимание и грижа от
правителството и държавата.
В съответствие със Закона за лечебните заведе­
ния (1999) и Наредбата за достъпа на здравнооси-
гурени лица до лечебните заведения за извънбол-
нична и болнична помощ (1999) в здравното об­
служване на селското население вземат участие
(отдолу нагоре по пирамидата на здравното об­
служване на населението): а) селската здравна
служба, където работи селският участъков лекар,
наричан сега общопрактикуващ, личен (семеен).
Той може да обслужва до 2500 жители. В състава
на здравната служба се разкриват фелдшерски здрав­
ни пунктове за села с над 500 души, родилен дом,
стоматологичен кабинет, аптечен пункт, линейка.
Специалтирина итвънболнични помощ селските
жители получават от районните здравни заведе­
ния, от амбулаториите за специализирана меди­
цинска помощ и от специалистите, работещи в
отделенията на многопрофилните болници. При
необходимост селските жители получават специа­
лизирана и суперспециализирана медицинска по­
мощ и от заведенията на най-високото (републи­
канско) равнище - университетски клиники и про­
филирани болнични заведения.
Главни фигура в здравеопазването на селското
население е общопрактикуващият селски лекар. Той
изпълнява поливилентни функции, които го добли­
жават най-много до професионалната квалифика­
ция на лекаря (ОГ1Л) на обща медицинска практика
(формулиран от експертите на СЗО). Във връзка с

180
това селският лекар първи между всички кандидати
може да работи като ОПЛ и да се явява на изпит за
придобиване на специалността Обща медицина. Този
лекар извършва първичната извънболнична меди­
цинска помощ, структурирана в няколко направле­
ния в унисон с клаузите на Националния рамков
договор и пакета за медицинска помощ: а) профи­
лактични, която се осъществява чрез провеждане
на профилактични прегледи на населението, на уче­
ниците (ако е в договорни отношения с ръководст­
вото на училището), на пребиваващите в домове за
медико-социални грижи на деца или престарели хора.
В часовете за профилактика селският лекар про­
вежда имунизации, ваксинации на нуждаещите се
деца; б) лечебно-диагностичната дейност заема цен­
трално място в работата на ОПЛ на село. Той
извършва диагностична и терапевтична работа в
амбулаторията според графика, включително спешна
и неотложна (5 часа и 2 часа по домовете). На
вратата на амбулаторията на видно място е окачен
седмичният график за работа на лекаря. Във вре­
мето, определено за прегледи и лечение, селският
лекар задължително изпълнява дейности, свърза­
ни с приоритетните програми, залегнали в рамко­
вия договор: грижи за деца от 0-1-годишна възраст; Общ опрактикуващ ият
грижи за деца от 1-18-годишна възраст; грижи за селски лекар полага гри­
бременни и родилки до 45 дни след раждане; грижи жи за болни, обхванати в
за лица над 65-годишна възраст. За всяко здравно- специализирани програми:
осигурено лице, включено в посочените приори­ сърдечно-съдови, онколо­
тетни програми както и за всеки един преглед по гични, белодробни, ендо­
тези програми, общопрактикуващият селски лекар кринни и психични забо-
получава допълнително заплащане от страна на лявания.
НЗОК. Този тип взаимоотношения целят по-добро
здравно обслужване, обхващане на рискови и при­
оритетни групи от него с цел намаляване на забо­
леваемостта и осъществяване на профилактика. Във
времето, определено за лечебна и диагностична
дейност, селският лекар извършва експертиза на
трудоспособността на осигурените лица, работе­
щи в държавни или частни фирми, намиращи се на
територията на участъка. Домашните посещения
са задължителен елемент в работата на селския
лекар, по време на които осъществява заедно със
сестрата или акушерката медицински грижи при

181
лечение в дома (домашен стационар) или дородов
и следродов патронаж; в) хигиенно-противоепиде­
мичната дейност на селския лекар включва ранно
откриване на остри инфекциозни заболявания, дез­
инфекция и обеззаразяване, осигуряване на каран­
тинно наблюдение, имунизации и ваксинации, ох­
рана на селскостопанския труд, особено по време
на сезонната работа на полето, санитарен контрол
върху жилищно-комуналното устройство, заведе­
ния за хранене, продоволствени магазини.
Лекарят на село работи напълно самостоятел­
но; понякога поради отдалечеността от специализи­
раните заведения той е принуден да взема важни
(съдбоносни) животоспасяващи решения и да ги ре­
ализира, затова от него се изисква да владее мето­
дите на спешната и неотложна медицина. При необ­
ходимост организира консултации и диагностични
изследвания извън населеното място, особено кога-
то се отнася до здравето и живота на деца и бремен­
ни. Ето защо грижите за този вид контингент заема
приоритетно място в работата му. Лекарят и меди­
цинската сестра провеждат домашния патронаж на
децата през първата година от живота им. Новоро­
дените се посещават през първите 24 часа от изпис­
ването от родилното заведение, а след това ежеме­
сечно до навършване на една година. При всички
посещения в дома на детето той дава ценни съвети
относно отглеждането, храненето и закаляването
му. Грижите обаче започват още в периода на вътре-
утробното развитие чрез дейностите, свързани с ох­
раната на бременността на бъдещата майка. Това
лекарят на село извършва с помощта на акушерка­
та, като разкрива и обхваща патологичните и рис­
ковите бременности, провежда профилактични ме­
роприятия - например трудоустроява бременните
жени. работещи при вредни условия; провежда кон­
султации със специалисти; изпраща в отделенията
за патологична бременност по медицински и соци­
ални индикации; води системно наблюдение на нор­
мално протичащите бременности и на родилките
след раждане; осигурява консултативна помощ и
болнично лечение на жените с тежки гинекологич­
ни заболявания.
Селският лекар активно подпомага и съдейства,

1 82
I там където има възмож ност, за разкриването на
I звена за до м а ш ен со ц иален пат ронаж (ДСП ) с под-
I крепата на общинските служби. По този начин се
I облекчава ж ивотът и на другата приоритетна гру-
I па на село - въ зр а ст н о т о н а селение (което е пре­
обладаващо) и на социално слабите и самотни хора.
Чрез системата на Д С П се доставя ежедневно хра­
на на стария човек; текущо се помага в почиства­
нето на дома, изпирането и доставката на чисто
I бельо и дрехи; еж емесечното посещение от меди­
цинската сестра е с оглед осигуряване на м едицин­
ски грижи и наблюдение, а при необходимост и
съдействия за конкретна лечебно-диагностична дей­
ност, вклю чително и провеждане на д о м а ш ен с т а ­
ционар. Тази форма на домашно обслужване е пред­
почитана от старите хора, тъй като лечението се
осъществява в привичната домаш на обстановка,
I без излишни психо-емоционални стресове, които
съпътстват възрастните хора при настаняване в
болнично заведение или в домовете за медико-
социални грижи. По такъв начин лекарят органи­
зира, планира и управлява цялостната, м ногооб­
разна дейност в селската здравна служба.

Лекарят на село работи самостоятелно и изолирано при вземането на

различни решения; при ограничени възможности за спешни консултации,
диагностика и лечение. Качеството и ефективността на неговата дейност
изискват трайни познания във всички области на медицината и най-вече в
областта на спешната помощ, лечението на остри заразни болести, трав­
ми, отравяния; нужни са умения в педиатричната, акушеро-гинекологич-
ната и гериатричната помощ, лечението и профилактиката на социално
значимите заболявания (причина за високата смъртност); необходимо е
да притежава определени организационни и управленски умения, да по­
знава климато-географските и здравно-демографските особености на ра­
йона, в който работи, и да поддържа професионалната си квалификация
в съответствие с изискванията, заложени в стратегията на реформата на
здравеопазване на селското население. Във връзка с това в Наредбата за
следдипломно обучение и усъвършенстване е залегнала задължителната
специализация на селските лекари по специалност Обща медицина, която
напълно покрива тяхната професионално-длъжностна характеристика.

183
Въпроси и задачи

Когато реформата в здравеопазването стартира и общопрактикуващият

лекар бе обявен за „ключова“ фигура на първичната извънболнична помощ,
първите, които имаха право да специализират тази специалност, бяха лекари­
те, работещи в селските здравни служби. Защо на тях беше оказана тази
привилегия? Дискутирайте общото и различното в работата на общопракти-
куващия лекар в градската и селската амбулатория.

МЕЖДУНАРОДНО ЗДРАВНО
СЪТРУДНИЧЕСТВО.
СВЕТОВНА ЗДРАВНА ОРГАНИЗАЦИЯ

Събитията, които са се случвали и продължа­

ват да се случват в различните краища на планета­
та и засягат пряко или косвено живота и здравето
на хората, извеждат на преден план пред държави­
те необходимостта от тясно сътрудничество и ко­
ординиране на усилията за опазване жизнената среда,
здравето и генофонда на човечеството. Разшири се
обсегът на гледните точки, от които се тълкува и
обсъжда здравето на човека не само като жизнени
потребност, но и като ценност - социална, иконо­
мическа, правна, етична, политическа, планетар-
на. Въпросът за правото на здраве застава в центъ­
ра на вниманието на световната общественост. Все
по-мащабно се възприема значението на здравео­
пазването и се извежда на преден план неговата
роля като един от главните критерии за жизненото
равнище на дадената страна, мярка за качеството
на живота.
През последните 20-30 десетилетия здравеопаз­
ването все по-отчетливо се причислява към глобал­
ните проблеми на нашето време. Здравеопазването Глобални проблеми - ко­
ито имат жизненоважно
е не само глобален проблем, но и изключително значение за цялото чове­
важен фактор за решаването на водещите глобални чество и за решаването на
проблеми на планетата, между които тези за опаз­ които се изисква сътруд­
ването на биосферата (световния океан, въздуха, ничество на всички наро­
почвата), проблемът за мира и войната, особено ди, консолидация на уси­
опасните заразни болести и др. За интернационали­ лията в целия свят.
зирането на здравеопазната проблематика допри­
насят също така и интензивният научно-технически
и информационен прогрес и свързаните с това вред-

184
ни влияния и нежелани последици за здравето на
човека (болести на цивилизацията, травматизъм,
смъртност).
Съвременното здравно сътрудничество има дълго­
годишна история. Първоначалният мотив за такова
сътрудничество е свързан с грижата на правителст­
вата за предотвратяване на разпространяващите се
епидемии и пандемии. Първите опити в това отно­
шение са реализирани като двустранно сътрудничест­
во (междуправителствени споразумения). Постепенно
междуправителствените контакти в сферата на здра­
веопазването се усъвършенстват, прецизира се дей­
ността на правителствените и неправителствените
международни организации.
Особено място сред междуправителствените
организации заема ООН - Организацията на обе­
динените нации, която е създадена през 1945 г. със
задача да осигурява мира и безопасността на наро­
дите. Съпричастни към проблемите на здравето са
различните нейни специализирани организации -
поделения - между които е Световната здравна
организация. Други такива организации са: ЮНЕ­
СКО - организация на ООН по проблемите на на­
уката и културата; заедно със СЗО работи по под­
готовката на медицинските кадри, подобряване
работата на учебните медицински заведения и по
научната информация; МОТ (Международна орга­
низация по труда) сътрудничи със СЗО по пробле­
мите на медико-санитарното обслужване на рабо­
тещите; фЛО - специализирана организация на ООН
по проблемите на продоволствието и селското сто­
панство, в тясно сътрудничество със СЗО; УНИ­
ЦЕФ - специализирана организация за закрила на
децата, в сътрудничество със СЗО в борбата за
снижаване на високата детска заболеваемост и
смъртност. Сред неправителствените медицински
организации могат да се посочат: Международни­
ят комитет на червения кръст, Международната
медицинска асоциация за изучаване на условията
на живот и здраве, Международният противораков
съюз, Международният съюз по здравно възпита­
ние и др. Създадени са и продължават да се създа­
ват и различни частни организации в областта на
здравното сътрудничество - подготовка и обмяна

185
на кадри във водещи области на медицинската наука
и здравеопазната практика.
Водеща и изключително ползотворна роля в
областта на здравеопазването и здравното сътруд­
ничество играе създадената непосредствено след
Втората световна война Световна здравна органи­
зация. Международната конференция в Сан фран-
циско през 1945 г. подготвя създаването на тази
организация, като се очертават насоките за функ­
ционирането й в структурата на ООН. Девизът е:
Медицината е един от стълбовете на мира! По­
следвалата я Международна конференция през 1946 г.
с участието на представители от 61 страни на света
приема решението за създаването на организация
в областта на здравеопазването, която е наречена
Световни здравна организация. Конституцията на
СЗО е ратифицирана и огласена на 07.04.1948 г. и
оттогава този ден е обявен за Международен ден на
здравето\
Съгласно чл. I от Конституцията целта на
СЗО е постигане от всички народи на възможно
най-високо равнище на здраве за всички. В Устава на
СЗО (1948) здравето е дефинирано като ...състоя­
ние на пълно физическо, психическо и социално бла­
гополучие, а не само отсъствие на болест и физически
недъг. Посочва се, че Здравето е оснЬвно право на
всяка личност, без оглед на раса, религия, полити­
чески убеждения, икономическо и социално поло­
жение. За първи път е формулиран принципът, че
правителствата носят отговорност за здравето на
своите народи!
Висш орган на СЗО е Общото събрание, което се
свиква ежегодно в Женева (където е щаб-квартира­
та на СЗО) в Двореца на нациите. Между сесиите на
събранието най-висш орган е Изпълнителният ко-
лштет, съставен от представителите на 30 държа­
ви членки, избрани за три години. Текущата орга­
низационна работа се провежда от Секретариат,
оглавяван от Генерален директор, избиран за пет
години, и шестима помощник-директори. По насто-
ящем СЗО има 189 страни членки, разпределени в
6 региона, и две държави асоциирани членки.

186
Таблица 15
Регион Страни членки Седалище
И лочносроди земно морски 22 Александрия
Ьиропсиски 50 Копенхаген
Югонз точноазиатски 11 Ню Делхи
Замаднотихооксански 25 Манила
Американски 35 Вашингтон
Африкански 46 Бразавил

Основните функции, които СЗО е натоварена да

изпълнява, се обединяват около следното: а) ръко­
водство и координация на международната дейност
по здравеопазване; б) помощ на правителствата (по
тяхна молба) за развитие на националните здравни
служби; в) предоставяне на информация, съвети,
помощ в областта на здравеопазването; г) помощ
по охрана на майчинството и детството; д) помощ
по предотвратяване на епидемични, ендемични и
масово разпространени неинфекциозни заболявания
и охрана на психичното здраве; е) провеждане на
съвместни изследвания по актуални проблеми на
здравеопазването; ж) съдействие в подготовката на
медицински кадри и др.
В своята многогодишна дейност СЗО се ръково­
ди от Общи програми, приемани на всеки 5 години.
Непосредствено след Втората световна война воде­
щи теми на програмите са били ликвидирането на
особено опасните за човечеството инфекциозни за­
болявания като холера и чума заедно с ваксинопре-
дотвратимите заболявания (морбили, коклюш, те­
танус, дифтерия, скарлатина, туберкулоза и др.), които
в някои региони и днес продължават да отнемат
живота на много деца. На съвременния етап се отделя
голямо внимание на разработването на профилак­
тични програми за борба с масово разпространени­
те социално значими заболявания като програма
СИНДИ, програма СПИН и др.
Със стратегическо значение през последните две
десетилетия и база за концептуализиране на наци­
оналните здравни политики за развитие са докумен­
тите на СЗО Здраве за всички (1981) и Хартата за
промоция на здраве (1986).

187
 Днес, толкова години след създаването на Световната здравна органи­
зация може да се твърди, че тя оправдава надеждите на правителствата
в битката с болестите и глада, за опазване здравния фонд на човечество­
то чрез една далновидна политика на добронамереност и целенасочено
здравно сътрудничество.

Въпроси и задачи

Посочете някои документи на Световната здравна организация с фунда­

ментално, стратегическо значение. Дискутирайте програма СИНДИ, по ко­
ято се работи у нас.

188
ЛИТЕРАТУРА
1. Бог данов, 3., Е. Спасова. Социална рехабилитация. В. Т. 1995
2. Борисов, В. Методолог ия на социалната медицина. С. 1990
3. Борисов, В. Синтетична медицина. С. 2000
4. Борисов, В ., Ц. Воденичаров. Реалности на здравната реформа. С. 2000
5. Закон за здравето. Д.В. 70, С. 2004, изм. Д.В. 40, 2012
6. Закон за здравно осигуряване. Д.В. 70, 1998, изм. Д.В. 101, 2009
7. Закон за лечебните заведения. Д.В. 62, 1998, изм. Д.В. 76, 2006
8. Закон за интеграция на хората с увреждания. Д.В. 81, 2008, изм. Д.В. 8, 2010
9. Закон за закрила на детето. Д.В. 48, 2000
10. Здравеопазване . Статистически справочник. С. 2000
11. Здравнообразователна програма за средното училище. С. 1995
12. Зиновиева, Д. Правен режим на лечебните заведения. С. 2000
13. Информационен бюлетин -здравно състояние. Ред. 3. Богданов. С. 1995, 5
14. Колева, Н. Трудоспособността на човека. С. 1988
15. Колева, Н. Наркотична болест- механизъм на зависимостта и стратегии за
профилактика и лечение. Сб. „Превантивна и корекционна педагогическа
дейност за преодоляване на употреба и злоупотреба с наркотични вещества” С.
2001, 58-69
16. Колева, Н., В. Боянова. Социално медицински и педагогически проблеми на
инвалидизираното население (насоки за социална работа). Годишник на СУ „Св.
Кл. Охридски”, т. 97, 2004, 81-104
17. Колева, Н. Социално-медицинският подход при ггодбор на целеви групи с
повишен риск за здравето. Сб.”Научните изследвания в социалната работа:
състояние и приложение”. С. 2005, 34-42
18. Конвенция за правата на детето на ООН. 1989
19. Костова, II. Педагогика на промоция на здравето. В.Т. 2002
20. Мерджанов, Ч. Едно компроментиращо първенство. С. 1995
21. Наредба за медицинска експертиза на работоспособността. Д.В. 61, 2000, изм.
Д.В. 36, 2010
22. Наредба №7 за организиране на спешната медицинска помощ. Д.В. 47, 1995
23. Наредба №3 за достъпа до лечебните заведения. С. 2000
24. Наредба №39 за профилактичните прегледи и диспансеризацията. Д.В. 60, 2009
25. Наредба №8 на M3 и МТСП за психосоциална рехабилитация на лица със
зависимости от наркотични вещества. С. 2011
26. Национална програма за борба със социално значимите заболявания. С. 1987
27. Национална здравна стратег ия. С. 2001. изм. 2012
28. Национална стратег ия за детето. С. 2008-2018
29. Национална здравна стратегия за репродуктивното здраве и стимулиране на
раждаемостта. Д.В. 107,2008
30. Национален рамков договор. С. 2014
31. Ново обществено здравеопазване- I и II част. Ред. В. Борисов и кол. С. 1998

189
32. Панайотова, К. Стандартни правила за равнопоставеност и равни шансове на
хора с увреждания. С. 2000
33. Попов, М., Б. Давидов. Осигуряване на подкрепата на общественото мнение за
реформата на здравната система. НЦЗИ. 2000
34. Ръководство по социална медицина. Ред. Зл. Глутникова и кол. С. 1999
35. Семерджиев Ил. и кол. Здравно осигуряване в България. С. 1999
36. Слънчев, П. и кол. Физическо развитие, физическа дееспособност и нервно-
психичиска реактивност на населението. С. 1992
37. Социална медицина. Ред. В. Борисов , П. Салчев. С. 1998
38. Социална медицина и обществено здраве. Ред. Ст. Маркова и кол. С. 1996
39. Социология на медицината. Ред. Л. Черкезова. В.Т. 1994
40. Стратегия за осигуряване на равни възможности за хора с увреждания. С. 2008-
2015
41. Стратегия за демографското развитие на Р. България за 2006-2020
42. CINDI- Protocol and guidiness...E. Leparski, E. Niissel. 1987
43. World health statistics annual. WHO. 1995

190
 СЪКРАЩЕНИЯ НА НЯКОИ ЧЕСТО
УПОТРЕБЯВАНИ ПОНЯТИЯ

рф - Рискови фактори
тп - Тютюнопушене
лк - Алкохолна консумация
АН Артериално налягане
ИТМ Индекс на телесна маса
' ЛГ1ВГ1 - Липопротеини с висока плътност
п д к - Пределно допустими концентрации
САН - Систолично артериално налягане
ххс - Хиперхолестеролемия
хс Холестерол
сзз Социално значими заболявания
ссз - Сърдечно-съдови заболявания
ИБС - Исхемична болест на сърцето
МСБ - Мозъчно-съдова болест
з н в о - Злокачествени новообразования на вътрешните органи
ХБНЗ - Хронични белодробни неспецифични заболявания
птт - Пътнотранспортен травматизъм
звн - Заболеваемост с временна нетрудоспособност
зтн Заболеваемост с трайна нетрудоспособност
M3 Министерство на здравеопазването
РЦЗ Регионални центрове по здравеопазване
знз Закон за народното здраве
ЗЛЗ Закон за лечебните заведения
БЛС - Български лекарски съюз
330 Закон за здравното осигуряване
НОИ - Национален осигурителен институт
НЗОК - Национална здравноосигурителна каса
РЗОК - Регионална здравноосигурителна каса
нзк Национална здравна карта
НРД - Национален рамков договор
опл - Общопракгикуващ лекар
д к ц -- Диагностично-консултативни центрове
мц - Медицински центрове
ПИМГ1 - Първична извънболнична медицинска помощ
с м п -- Спешна медицинска помощ
н м п -- Неотложна медицинска помощ
ц с м п - Центрове за спешна медицинска помощ
лкк - Лекарска консултативна комисия
ТЕЛК - Трудово-експертна лекарска комисия
НЕЛК - Национална експертна лекарска комисия
сзо - Световна здравна организация
СЕ - Съвет на Европа
МКБ - Международна класификация на болестите
дсп - Домашен социален патронаж
нзс - Национална здравна стратегия

191