ВЪЗНИКВАНЕ И СЪЩНОСТ НА МЕДИЦИНСКАТА ЕТИКА

ПРАВНИ И МОРАЛНИ НОРМИ ПРЕЗ АНТИЧНОСТТА,

СРЕДНОВЕКОВИЕТО, РЕНЕСАНСА И 19 ВЕК

ОСНОВНИ ПОНЯТИЯ И ЕТИЧНИ СТОЙНОСТИ НА 20 ВЕК

Етиката е философска наука, чийто обект на изследване е човешкият морал (нравственост).

Моралът (от латински mosmorale – обичаи, нрави) е съвкупност от правила и норми, които регулират поведението на личността в
обществото.

Медицинската етика е част от общата етика. Тя е насочена към разрешаване на практически проблеми, свързани с ценностни
противоречия и морални конфликти, които възникват в професионалната дейност на лекаря.
 ХИПОКРАТОВАТА КЛЕТВА

В името на Аполон - лечителя, в името на Хигия, в името на Панацея и в името на всички богове и богини, които вземам за
свидетели, поемам върху себе си тази клетва.

На учителя, който ме е учил да лекувам ще гледам като на баща: ще му помагам да живее и ще му давам каквото му е нужно,
и ще гледам децата му като свои братя. Ако те поискат да изучат нашето изкуство, аз ще ги обуча без пари и без никакви задължения
в бъдеще.

Ще ги уча на принципите на медицината, ще им давам обширни обяснения, ще им развивам доктрината, като на свои деца, както на
тях, така и на учениците си, които са записани при мен и са положили клетва.

Аз ще препоръчвам на болните подходящ режим според познанията си и ще ги защитавам от всички вредни неща.

Никога и никому няма да препоръчвам употребата на отрови и ще отказвам да давам на когото и да било подобно нещо.

Когато влизам в някоя къща, това ще бъде само, за да лекувам някой болен, като се предпазвам от всякаква волна неправда и най-
вече от всякакви сластолюбия към жените и мъжете, били те свободни или роби.

Всичко, каквото видя или чуя при изпълнението на своята професия или извън нея и което не бива да се разправя, аз ще го пазя в
тайна и ще го смятам за нещо свещено.

Ще запазя живота си чист и свещен, както и моето изкуство.

Ако изпълня тази клетва, без да я нарушавам, дано живея дълго време, за да преуспея в изкуството и да стана прочут во веки веков,
като пазя тази клетва и не престъпя нищо от нея. Ако пък сторя обратното, нека ме сполети ранна смърт и вечна забрава.

Заклевам се, че по силите на знанията си ще върша всичко, в което се кълна.

Американският биолог Потър въвежда термина БИОЕТИКА, което означава “наука за оцеляване”, “етично ръководство”. Той е
синоним на биомедицинска етика и медицинска етика.

Античност:

1. Във Вавилон Цар Хамураби създава първия Кодекс на законите (1790 г пр.н.е.) - 300 на брой

В кодекса на Хамураби има няколко специални закона за лечителите :

“Ако някой лекува мъж с голяма рана, използвайки нож и този мъж умре, да се отсекат ръцете на лечителя ! “

“Ако болният оздравее да се дадат на лечителя 10 жълтици !”

2. В своите трудове Хипократ за първи път развенчава божествения произход на болестите и свързва появата им с
неблагоприятното въздействие на: 1. Външната среда – студ, топлина, вода

2. Социалните фактори – напр. начин на хранене, вредни навици

 В “Corpus Hypocraticum” Хипократ описва идеала си за лекар:

„Авторитет на лекаря придава добрият му външен вид – да е добре охранен, защото според народа, този, който няма добър вид на
тялото, не може да се грижи добре за хората. Освен това лекарят трябва да изглежда чист, характерът му да е сдържан. Да се държи
като човек на честта – да се отнася сериозно и любезно с всички хора. Нека лицето му да е изпълнено с размисъл, но не сурово, тъй
като самонадеяният човек предизвиква впечатлението, че е човекомразец. Обаче лекар, който се залива от смях и е твърде доволен
от всичко, се възприема като човек, който няма финес – от това също да се пази.”

“Осанката на лекаря трябва да е „почтена”,

начинът, по който сяда да е „подобаващ”,

облеклото му – „подходящо”, действията „спокойни” дори при настъпване на

усложнения в състоянието на пациента,

така че да проличават грижата за болния и съпричастието към него”.

През античността на лекаря е позволена активна помощ при умиране.

Известен е примера със Сенека (4 г.пр.н.е.- 65 г.), който не издържал на гоненията на Нерон, чиито съветник е и сложил край на
живота си с помощта на своя лекар Стасия Анея като прерязал вените си.

Аристотел и Платон използват медицината за илюстрация на проблеми от политиката и етиката.

Платон е един от застъпниците на тезата да се убиват психично болните.

Въпросите на етиката според Аристотел трябва да се разглеждат в тясна връзка с въпросите на обществения живот на хората.
„Етиката е учение за морала на човека като обществено същество - като “политическо животно”.
 Аристотел и Платон разграничават 3 типа лекари:

1.Лекарят на робите – описват го като един вид диктатор, който налага назначението на пациента

2.Свободният лекар – той разговаря за проблемите с пациента и включва семейството му при обсъждане на терапията

3.Лекарят като образована личност, който предоставя информация за себе си и поема отговорност за собствените си постъпки.

Характерно за Античността е, че:

1.Медицината е повлияна от космологията и антропологията

2.На лекаря е позволена активна помощ при умиране

3.Разясняването пред пациента на неговото състояние е ограничено. Приема се, че неблагоприятната прогноза не трябва да се
съобщава

4.Позволено е и самоубийството в случаите, когато личността е лишена от разум поради психически или физически страдания.

СРЕДНОВЕКОВИЕ

Съпровождането по време на болест и смърт се е считало за съществено задължение на лекаря, но то не се изразява с лечение на
всяка цена – акцентира се на състраданието.

Средновековната медицината се развива най-вече с трудовете на ислямските философи и медици, които използват основите на
класическата медицина и философия, и ги свързват с догмите на Исляма.

Исак ибн 'Али ал-Рухави Адаб ал Табиб е арабски лекар, живял през 9-ти век, написал първата медицинска етика “Практическа етика
на лекаря”.
Мухамад ибн Закария Рази - Разес (865 – 925 г.), е персийски философ, лекар и аптекар. В книгата си “Добродетелният живот” засяга
проблемите на етиката в медицината.

„Целта на лекаря е да прави добро, дори и на нашите врагове ..., моята професия забранява да се нанася вреда на нашия род,
тъй като тя е създадена за доброто и благоденствието на човека, а Господ налага на лекарите клетвата да не правят никога
смъртоносни лекарства...”

Един от най-известните представители на еврейската медицинска етика е Моше бен Маймон (наречен Маймонид) (1135 – 1204 г.)

Най-известната му книга е “Изкуството на лечението”. Написва и Молитвата на Маймонид - исторически документ за призванието на
практикуващите медицина, съдържащ съвети за професионално поведение към болните.

МОЛИТВА НА МАЙМОНИД

Въодушеви ме с любов към лечебното изкуство и твоите създания, о Господи! Не допускай жалбата за печалби и ламтежът
към слава и почести да се примесват в моето призвание, защото тия врагове на истината и човеколюбието лесно могат да ме
приласкаят и отклонят от висшето ми назначение - да правя добро на твоите чада.

Укрепи силата на сърцето ми да бъде всякога готово да служи на бедния и богатия, на приятеля и врага, на добрия и злия.

Дай ми да виждам в страдащия винаги само човека.

Нека духът ми при леглото на болния да остане господар на себе си, никаква външна мисъл да не го отвлича, та всичко, на
което са ме научили опитът и наблюденията ми, да стои всякога пред мен.

Защото велико и благочестиво е всеотдайното изследване, способно да запази живота и благоденствието на твоите създания.

Ако невежи ме хулят и осмиват, нека любовта ми към лечебното изкуство направи като броня духът ми, неуязвим и готов да се
бори за истината, не възпирайки се от званието, възрастта и външността на враговете.
 Надари ме, о Боже, с кротост и търпимост към капризните и своенравните. Направи ме да бъда ненаситен в знанието и далеч от
мисълта, че всичко зная и всичко мога. Надари ме със сила, желание и възможност постоянно да увеличавам и разширявам своите
познания.

Умът ми нека ежедневно да съзира и открива грешките в моите познания, за които вчера даже не е подозирал. Велико е
лечебното изкуство, но и разумът човешки е способен да прониква все по-дълбоко и дълбоко.

Средновековие

1.В Европа медицината и етиката се развиват под влияние на християнската религия.

2.Хипократовата клетва е валидна и е получила всеобщо одобрение.

3.Съществуват схващания срещу аборта и самоубийството, евтаназията е забранена.

4.Съпровождането по време на болест и смърт се счита за съществено задължение на лекаря, но то не се изразява с лечение на
всяка цена. Акцентира се на състраданието

5.До този момент медицинската практика и хирургията са били едно цяло – през Средновековието се отделят.

6.Средновековната медицината се развива най-вече с трудовете на ислямските философи и медици, които използват основите на
класическата медицина, свързвайки я с догмите на Исляма

РЕНЕСАНС

През 16 в. А. Паре е свидетел как на фронта стар войник доубива тежко ранени войници,

за което Паре е готов да го даде на съд заради “варварската “ му постъпка. Войникът му казва: “Да даде Господ на вас в подобна
ситуация да има кой да ви помогне по този начин”.

Франсин Бейкън (1623)

 Различават се 2 вида евтаназия:

euthanasia interior (морална подкрепа) – подготовка на душата за смъртта

euthanasia exterior(скъсяване на живота) -

физическо прекратяване на живота

Парацелз

1.„Там, където липсва любов към болния, не съществува лекарско изкуство”

2.“Добродетелта на лекаря е четвъртият стълб в медицината и съпровожда лекаря до неговата смърт”.

3.“Истински лекар е само този, който изцяло се жертва за болния, а не онзи, който мисли за своето облагодетелстване”.

Ренесанс

1.Класическите християнски добродетели са заменени от буржоазните – прилежност, послушание, ред и чистота. На лекаря се
внушава любов към пациента, а на болния – търпение.

2.Евтаназията и суицидът се оценяват положително.

3.Декарт поставя въпроса за изследователска дейност в медицината и намира широк кръг поддръжници. Поставя се проблема за
извършване на експерименти върху живи затворници.

4.Побеждаването на болестта се оценява позитивно.

5.Приема се, че терапията на душевно болните не бива да е лишена от хуманност

 ХІХ век

Повреме на чумната епидемия в Манчестър (1789 г.) Томас Пърсивал създава “Медицинска етика или Кодекс на институтите и
правила, пригодени към професионалното поведение на лекарите и хирурзите” 1803 г.

Кодекс за професионалното поведение на лекарите, приет като задължителен от Американската медицинска асоциация, защото
описва:

1.Задълженията на лекарите към пациентите и обратното

2.Задълженията на лекарите един към друг и към медицината

3.Задълженията на медицината към обществото и обратното

ХІХ век

1.Изрична забрана на евтаназията.

2.Неограничено спазване на лекарската тайна.

3.Ангажимент на лекаря не само към отделния болен, а и към обществото.

4.Задължително осведомяване на пациента.

5.Дистанциране от религията и метафизиката

 ХХ век

Втората Световна война и отражението й върху развитието на етиката

1.Експерименти с хора

2.Нюрнбергски кодекс – 1947 г. За първи път се поставя задължението за получаване на свободно информирано съгласие при
участие в биомедицински изследвания

3.Развитие на биоетиката.

БИОЕТИКА

През 60-те години на 20 в. се появяват първите биоетици, които са философи, теолози, социолози, юристи и лекари.

Те създават нов начин за разглеждане на традиционните проблеми на етиката, свързани с медицината.

Биоетиката е призвана да предостави процедури за постигане на конкретни и ясни решения в условията на медицината и науката.

ХХ век

Документи:

1948-Женевската декларация за правата на човека

1949-Международен кодекс по медицинска етика

 1964-Хелзинкска декларация - предназначена да ръководи лекарите при биомедицинските изследвания на човека

1981-Декларация от Манила за създаването на комитети по медицинска етика, макар че такъв комитет съществува в Англия от 1947
г.

1981-Декларация за правата на пациента - Лисабон

1983-Декларация от Венеция - за терминално болните пациенти

1987-Декларация от Мадрид за трансплантация на човешки органи

Редица декларации, свързани с новите репродуктивни технологии.

Кратки данни за медицинската етика в България

1.Манстирска медицина – известен е примерът с човеколюбието на Свети Иван Рилски, известен най-вече като лечител, който е
канонизиран след смъртта си.

2.След създаването на Българския Лекарски Съюз (БЛС) -1901 г. и Българския Зъболекарски Съюз (БЗС) 1905 г., са приети и първите
”Норми на поведение и професионална етика”
 3.1973 г. се приема Морлален кодекс на българските лекари.

4.След промените през 1989 г. с приемането на Закона за съсловните организации се приемат и два Кодекса за професионална
етика на лекарите и на зъболекарите (преименувани по-късно в дентални лекари)

1974г – Първа национална конференция по медицинска етика

1979г – Втора национална конференция по медицинска етика

1991г – започва да се преподава като самостоятелна дисциплина в катедрата в София

1992г - започва да се преподава като самостоятелна дисциплина в катедрата в Пловдив

МЕДИЦИНСКИ МОРАЛ И ЕТИКА

проф. д-р М. Стойкова, дм

ЛИЧНОСТТА КАТО СОЦИАЛНА КАТЕГОРИЯ

•МОРАЛ И НРАВСТВЕНОСТ КАТО ПОНЯТИЯ

•ЕТИКАТА –НАУКА ЗА МОРАЛА

•МЕДИЦИНСКА ЕТИКА И БИОЕТИКА

ЛИЧНОСТТА КАТО СОЦИАЛНА КАТЕГОРИЯ

Човек става личност само, ако влезе в съприкосновение с
обществото. В противен случай си остава “биологичното понятие”
човек.
Едно общество, за да съществува, в него трябва да се извършват
дейностиза задоволяване на материалните и духовни
потребности на членовете му. Тези дейности се извършват в така
наречените човешки обединения.Вътре в тях възникват
човешки взаимоотношения.
Носител на тези взаимоотношения е личността. Личността има
две страни:
1.Субстанционална:
материална заинтересованост;
културност;
ценностна система;
психобиологическа характеристика;
2. Релационна:това е средата, в която личността се изявява,
нейната релация в трите обществени среди:
семейно-битова;
професионално-трудова;
обществено-битова;

където личността играе различни социални роли.

ЦЕННОСТ-Ценностите са в сферата на дължимото поведение, на
онова, за което се питаме „какво трябва да бъде?” Те са присъщи
характеристики на човека, които служат за саморегулиране на
поведението му.
МОРАЛ –моралът еформа на съзнанието
Функциина морала:
1. ценностно –ориентираща–позволява разкриване на :
-ценността
-смисъла на дейноститена личността, за да отговарят
адекватнона обществения интерес в определен момент.
2. регулираща–регулира отношенията между хората:
-междуголеми социални групи;
-между различните поколения;
-между различни професионални групи
т.е. моралът обхваща организацията на групите и личността на
всички нива.
Моралът е духовен регулаторна човешкото поведение.
3. формираща-позволява изграждане нанови
характеристикив:
-личността
-съответната общност,
които са адекватнина изискванията на общочовешките морални
принципи и норми.
НРАВСТВЕНОСТе практическата изява на морала, който човек
притежава.
Нравственосттае механизъмза:
направляване,
регулиране,
насочване
поведението на човека.
Тя създава условия за регулиране поведението на хората от
една социална общност, по пътя на доброволното съблюдаване
на дължимотоповедение,за да се защитят обществените
потребности, ценности и интереси.
В „Никомаховата етика“ на Аристотел пише:
1.Нравственосттаедаденапоприродасамокатовъзможност,но
обществениятживотяпревръщавдействителност.
2.Добродетелниятчленнаобществототрябвадаизбягвавсвояживотк
актопрекалеността,такаинедостига-
нравственосттаеспазваненаизвестнамярка.
Eтикатае науката за морала
Тя е систематична рефлексия върху:
нормите
принципите
ценностите,

които ръководят човешкото поведениеи дейност.

Eтика
Днесказваме,чеетикатаенаука,коятоучикакдаразличаваме:
добротоотзлото,

правилнотоотнеправилното,

хуманнотоотнехуманното

Тяенауказадобротовразличнитемупрояви.
ПРОФЕСИОНАЛНА ЕТИКА
Професионалната етикаима отношение към поведениетона
хората от дадена професия.
Тя:
•изследва
•анализира
•систематизира

моралните ценности на определена професия.

Медицинската етикае част от общата етика
Тя е насочена към разрешаване на морални проблеми,
възникващи в процеса на работата на медицинските специалисти.
Като интердисциплинарна област медицинскатаетика е тясно
свързана с други научни и социално -практически сфери:
1.Биомедицинска етика и деонтология
2.Биомедицинска етика и философия
3.Биомедицинска етика и право
4.Биомедицинска етика и теология
5.Биомедицинска етика и психология
6.Биомедицинска етика и икономика

Медицинската етика постига своите цели с помощта на метода

за взимане на решения.
Как по-добре да анализираме и разрешаваме моралните
казуси в медицината?
Привзиманенаетичнирешениясеизползват:
етичнитеории
концепции

принципииправила

Кое е добро за пациента?

БИОЕТИКА
Представлява морални разсъждения, обсъждане и обосноваване
на морални, правни и социални проблеми, породени от бързото
развитие на медицината и другите естествени науки.
В биоетичните тълкувания се включват:
1. Херменевтика–(от гр. на името на бога Хермес)херменевтиката
е един вид посредникпри тълкуването, интерпретацията и
разбирането на смисъла на преживяванията.
1.Тълкуванетопредполагазнаниенесамозаизследванотоявление
,аизанеговияконтекст.Трябвадасаизвестнимястото,участниците
,времето,вкоетосеразглеждададенияобект.

2.Интерпретация-
дасеоткриезначениетонаявлението,дасеанализирапрезгледна
таточканасъвремиетоиизследователя.
3.Разбиране-
гледнитеточкисесъпоставятиследтяхнотообобщениеседостигадоп
о-пълнопознаниезанещата.

2. Феноменология -задачата на философа е да опише:

1.Структуратанапреживяването,вчастностсъзнанието

2.Въображението

3.Отношениятанаиндивидасдругитеживисъщества

4.Ситуираносттана човекав обществото и в историята

3. Качество и цена на живота -те имат огромно значение при

взимане на етични решения.
Биоетикатае призвана да предостави процедуриза постигане на
конкретни и ясни решенияв бързо променящите се реалности и
условия в медицинската наука и практика.
Медицинска етика и биоетикаПрилики:
И при двете са валидни етичните принципи за:
1.Автономност
2.Благодеяние
3.Безвредност
4.Справедливост.

Разлика между медицинска етика и биоетика

Медицинска етика
Разглежда само взаимоотношенията лекар-пациент
Корените й се крият още в Хипократовата традиция Принципите
„прави добро” и „не вреди” са заложени в патерналистичните
отношения лекар-пациент.

Биоетика
Обхваща всички медицински професии
Доминира подходът за правата на човека.
Интердисциплинарен подход –

философи, социолози, етици, икономисти, социални работници,

лекари, юристи.Идеята е да се подпомогнат медицинските
професионалисти при взимането на добри решенияпри
конкретни казуси, породени от мегатехнологиите.
Разлика между медицинска етика и биоетика
Медицинска етика
1.В медицинската етика няма готови рецепти
при конкретни ситуации.

2.В практиката си лекарите се опират предимно

на етичните принципи.

3.Постига своите цели с помощта на метода

за взимане на решения.

Биоетика
Разработени са ефективни интервенции за
решаване на практически въпроси:
1.Етичниръководствазабиомедицинскатапракт
ика
2.Процедури за информирано съгласие
3.Етични комисии-в лечебните завед.; за
научно-изслед. Дейност; в профес.-съсловните
организации

ОСНОВНИ ПОНЯТИЯ В МЕДИЦИНСКАТА ЕТИКА – ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ, МЕДИЦИНСКА

ТАЙНА, ЯТРОГЕНИЯ
МОДЕЛИ НА ВЗАИМООТНОШЕНИЯТА
ЛЕКАР – ПАЦИЕНТ
ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ

Процес на последователно информиране на пациента от медицинския специалист и

последващо получаване на съгласие от пациента по определено клинично действие, което ще
се предприеме (Зиновиева, Салчев, 2003).

Информираното съгласие е нормативен израз на етични принципи.

То е гаранция за зачитане автономността на волята на пациента.

Процесът на даване на информирано съгласие преминава през следните етапи:

Възприемане на необходимата информация

Разбиране на предоставената информация

Осъзнаване на информацията

Придобиване на “компетентност” у пациента, която се изразява в способността му да

възприеме, осъзнае и осмисли информацията

Даване на съгласие

Правила при осигуряване на информирано съгласие

Информацията не трябва да се поднася по начин, създаващ риск от влошаване на състоянието

на пациента

Осведомяването трябва да е съчетано с допълнителна емоционална подкрепа от страна на

лекаря

Единствено лекарят е отговорен

за информирането на пациента!

Други медицински лица нямат право да информират пациента.

Лекарят трябва да уважава избора на пациента във всеки момент на терапевтичния контакт,
т.е. не бива да се противопоставя на пациента, ако реши в даден етап от лечението да оттегли
даденото веднъж съгласие

На пациента трябва да се предостави възможност свободно да задава въпроси, включително и

по варианти за лечение, незасегнати от лекаря

Лекарят трябва да подбере различна по количество и сложност информация за всеки, в

зависимост от индивидуалните потребности и интелектуални възможности на пациента

Лекарят трябва да се увери, че информацията е правилно разбрана от пациента

Българското законодателство изисква изрично съгласие при следните случаи:

При прилагане на методи за диагностика и лечение, които водят до временна промяна на

съзнанието

При прилагане на методи, които не са намерили всеобщо приложение

При извършване на хирургически операции

При прилагане на сложни диагностични методи

При присаждане на орган

– съгласие от реципиента
 – съгласие от донора

Съгласието се изразява писмено в специално разработена декларация.

Чл. 88,ал. 1 от Закон за Здравето: За получаване на информирано съгласие лекуващият лекар

уведомява пациента относно:

Диагнозата и характера на заболяването

Целите и естеството на лечението, разумните алтернативи, очакваните резултати и прогнозата

Потенциалните рискове, свързани с предлаганите лечебно-диагностични методи, вкл.

странични ефекти и нежелани лекарствени реакции

Вероятността за благоприятно повлияване, риска за здравето при прилагане на др. методи на

лечение или при отказ от лечение

ОТКАЗ ОТ ЛЕЧЕНИЕ

Отказът се удостоверява в медицинската документация с подписи на лицето.

Медицинска помощ против волята на пациента може да бъде оказвана само в случаи,
определени със закон.

Информирано съгласие се предоставя в писмена форма при:

Хирургични интервенции,

Обща анестезия, инвазивни и

Други диагностични и терапевтични методи.

ЗЗ Чл. 89.(2). Дейностите могат да бъдат извършвани в полза на здравето на пациента без
писмено информирано съгласие само когато непосредствено е застрашен животът му или:

1. физическото или психичното му състояние не позволяват изразяване на

информирано съгласие;

2. е невъзможно да се получи своевременно информирано съгласие от родител,

настойник или попечител или от лицето по чл. 162, ал. 3 в случаите, когато законът го изисква.

Кога не се взима информирано съгласие? Единствено при спешни животоспасяващи операции.

В случая ползите от интервенцията надделяват над рисковете.

Кой взима решение в такива случаи?

Лекарският екип.

Когато пациентът не е в състояние да вземе самостоятелно решение:

при психични смущения

при нарушено съзнание

при малолетни

съгласието се дава от родители, близки!

Закон за здравето

Чл. 83 (3). Съгласието на родители или попечители не е необходимо при извършване на

здравни консултации, профилактични прегледи и изследвания на лица, навършили 16 години.

Информираното съгласие е израз на връзката между 3-те основни етични принципа:

на благодеянието

за ненанасянето на вреда

уважениена автономността.

Документи, свързани с информираното съгласие:

Декларация на СМА за правата на пациента - Лисабон, 1981 г

Закон за Здравето Обн. ДВ. бр.70 от 10 Август 2004г.; изм. ДВ. бр.67 от 28 Юли 2020г.

Медицинската тайна е запазване информацията за заболяването и цялата лична информация,

която пациентът е споделил с лекаря във връзка с диагностиката и лечението, в кръга лекар -
пациент.

Документи, свързани с медицинската тайна

Закон за здравето

Наказателен Кодекс на РБ – чл. 145

Декларация от Лисабон на СМА за правата на пациента

Харта за правата на пациента

Кодекс по професионалната етика на лекарите (КПЕЛ) и Кодекс по професионалната етика на

лекарите по дентална медицина (КПЕЛДМ)

Закон за съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина

(ЗСОЛЛДМ)

Закон за здравето:
чл.28 „Медицинските специалисти и служители в лечебните заведения нямат право да
разгласяват информация за пациента, която е получена при изпълнение на служебните им
задължения.”

1. Задължения на лекаря за запазване на тайната, произтичащи от тези документи

2. Професионално-етично – то е част от взаимоотношенията лекар – пациент

3. Договорно – задължението е в основата на договора между лекар-пациент, включващ

правото на запазване на личните данни

4. Административно – заложено е в Закона за Здравето. Засяга длъжностни лица, които

предоставят здравна информация

5. При разкриване на тайната лекарят носи наказателна отговорност

2. Ситуации, при които лекарят е длъжен да предостави информация, в името на благото на

обществото:

За предотвратяване на епидемии и заразни заболявания

Когато лекарят е свидетел при съдебно - медицинска експертиза

При продължаване лечението в друго лечебно заведение

При идентификация на човешки труп или установяване причините за смъртта.

Когато разкриването на медицинска информация е от важно значение за защита здравето на

други хора

Получено е разрешение на лицето, за което се отнасят данните

При извършено престъплениe

С цел закрила на дете (чл. 7 на Закон за защита на детето)

Водещ е мотивът да не се дискредитира пациентът.

Проблемът за конфиденциалността
има три страни: професионална,
етична и правна.

Професионална - Няма друга професия, която така да прониква в най-интимния свят на

пациента. Няма друга професия, която да се базира на пълно доверие при общуването между
лекар и пациент.

Етична– неетично е лекарят да разкрие тайната на пациента

Правна - Съобщаването на тайната на пациента може да окаже социална вреда и в такива

случаи пациентът може да съди лекаря за нарушение на медицинската тайна.
Задължение за конфиденциалност имат всички лица, работещи в лечебно или здравно
заведение

Има четири нива на нарушаване на

медицинската тайна:

0-ва степен - няма нарушаване на медицинската тайна – информацията се споделя между

членове на медицинския екип

1-ва степен - незначително нарушение – ако се споделя информация, без да се идентифицират

пациентите. Например, ако медицинско лице споделя пред свои близки случилото се през
деня, без да споменава имената на пациента

2-ра степен - значително нарушение – споделяне пред външни лица с изнасяне имената на
пациента

3-та степен - тежко нарушение – идентифициране на пациента с изнасяне на информация за

личния му живот, неговото емоционално състояние, сексуално поведение и др., които биха го
дискредитирали пред обществото или близките му.

ВИДОВЕ ИНФОРМАЦИЯ, КАСАЕЩА ПАЦИЕНТА

1. Свързана с идентификацията на пациента:

Име

Адрес

Пол

Семейно положение

2. Медицинска

Първично заболяване

Степен на заболяване

Резултати от лечение

Медицинска информация от миналото на пациента

Лекарствена информация
3. Психологическа

Наличие на тревожност

Стрес

Емоционално състояние

Сексуални проблеми

4. Социална

Условия на живот

Условия на работа

Бит и семейство

Социални взаимоотношения

ВИДОВЕ МОДЕЛИ НА ВЗАИМООТНОШЕНИЕ ЛЕКАР - ПАЦИЕНТ

Патерналистичен модел – Лекарят е знаещият, който притежава моралното право да се грижи

за пациента. Ако приемем, че патернализмът е подобен на взаимоотношенията родител –
дете,

то ролята на лекаря е активна, а на пациента - пасивна. Пациентът е зависим.

Реализира се принципът на благодеяние

Лекарят избира лечението на базата на своите знания и опит.

При болест има вероятност пациентът да не оцени реално състоянието си. Поради болката или
страданието, което изпитва, той не винаги е в състояние да вземе най-доброто решение.
Лекарят има възможност да прецени по-трезво ситуацията и да приложи адекватен подход,
защитавайки интересите на болния.

Професионалните отговорности на лекаря предполагат той да осъществява всичко полезно за

здравето на пациента, дори когато то не се оценява като полезно от последния.

Реализира се принципът на благодеяние, но той влиза в противоречие с принципа на

автономност на пациента.

Патернализъм – видове

Силен патернализъм- пациентът е компетентен да даде съгласие, но лекарят не му предоставя

възможност, ограничава информацията или не зачита доброволния и информиран избор на
пациента. Компетентният пациент е в състояние да вземе правилно решение, за което носи
отговорност

2. Слаб патернализъм - действието е в интерес на пациента, който не е в състояние да

реализира напълно информирано съгласие поради определени причини:

непълнолетие,

психичен статус

не му е осигурена възможност за свободен избор.

Този модел е приложим при клинични ситуации като анестезия, кома или
делириум.

ПРИЛОЖЕНИЕ НА ПАТЕРНАЛИСТИЧНИЯ МОДЕЛ

Спешни и неотложни ситуации;

Пациентът не е в състояние да вземе решение под въздействие на силна болка, стрес,

безсъзнание или в шок (клинични ситуации като анестезия, кома или делириум).

При деца, възрастни пациенти, психично болни, когато отсъства попечител и при спешна
ситуация;

При инфекциозно болни, когато са опасни за околните.

2. Автономен модел

При него се реализира принципа за уважение

на автономността.

Противоположен на патернализма.

Реализира се уважение на автономността

Основната разлика е, че при него се взима информирано съгласие за изследвания и лечение,

Уважава се желанието на пациента

Решенията, свързани със здравното състояние на пациента, се взимат с негово

участие и той също носи отговорност за последиците.

3. Модел на партньорство
Решението се взима съвместно от лекаря и пациента въз основа на подробна информация за
това, кое е най - добро от медицинска гледна точка. Това е точката на постигане на доверие,
така необходимо за по - нататъшното сътрудничество и успех при лечението.

Реализират се принципите за благодеяние и уважение на автономността.

При този модел изискванията са за:

Процес на активна обмяна на информация

Договаряне и обсъждане на възможни решения.

Пациентът е експерт по отношение на собствения си живот, а лекарят, със своите знания и

опит, е експерт в медицински аспект.

Най-подходящ е при по-леко и при хронични болни пациенти.

Модел на партньорство - видове

Договорен модел – тук правата и задълженията на двете страни са точно регламентирани и

фиксирани. Посочени са ангажиментите, които поема всяка от страните. Разпределени са
ролите, които ще се изпълняват на всеки етап от лечението.

Бизнес модел – при него медицинският труд се представя като стока с определена цена. За
всяко действие и всеки вид дейност се предвижда определено заплащане.

ОСНОВНИ ЕТИЧНИ ПРИНЦИПИ

В МЕДИЦИНСКАТА ПРАКТИКА

проф. д-р М. Стойкова

к-ра СМОЗ, ФОЗ, МУ-Пловдив

Етични стандарти

Етичните стандарти са тези, които дават възможност да се прецени кое е:

правилно или неправилно,

добро или лошо

от гледна точка на моралните ценности.

(Ценност е онова, което трябва да бъде)

Етичните стандарти включват:

а/ морални норми – които изискват, забраняват или стимулират поведение

б/ етични принципи – чрез тях се оценява поведението на човека, общността и

институцията.

Принципите дават възможност за формиране на подходящо поведение при конкретна

ситуация в медицината.

Особености на етичните принципи:

1. Те не могат да бъдат променяни от какъвто и да е орган за разлика от правните норми.

2. Не са съобразени с личния интерес – морално задължение е да се спазват общоприетите

норми, дори ако това не съвпада с личния интерес на даден човек в момента.

3. Човек е морален, не защото разчита на взаимност. Моралността е проява, която съдържа

уважение към другите в обществото.

1-ви принцип - Уважение автономността на пациента – зачитане на личната воля и свобода на

индивида. Реализира са чрез взимането на свободно информирано съгласие.

Фактори, които могат да ограничат автономността на пациента:

вътрешни фактори - умствените способности на пациента, възрастта, заболяването му

външни фактори - болничната обстановка, предоставената информация, финансовите средства,

с които разполага пациента.

Морални правила, изразяващи принципа на автономност

Да се казва истината

Да се уважава правото на личен живот и уединение

Да се съхранява конфеденциалната информация

Да се иска съгласие от пациента преди всяка интервенция

2- ри принцип - Принцип за безвредност – Primum non nocere! Не вреди!

"Ако можеш - помогни на другите, но ако не можеш да направиш това, поне не им

нанасяй вреда„ Далай Лама
 Важно е да се изясни понятието „вреда”, която може да бъде физическа, нарушаване
правата на личността. Вредата не винаги е свързана със заболяването – може да бъде морална,
материална.

Морални правила, изразяващи принципа за безвредност

Не убивай

Не причинявай болка или страдание

Не накърнявай правата на другите

Не извършвай престъпления и не оскърбявай другите

Не поставяй другите в рискова ситуация

3-ти принцип - Бенефициентност (благодеяние) - Прави добро, принасяй полза! Всичко да се

прави в интерес на болния. (Нарича се още принцип на полезността. Основава се на принципа
на благодеяние.)

Принципът на благодеяние трябва да се разграничава от принципа за безвредност. При

благодеянието освен задължението да не се вреди, се поема и задължението да се прави
добро за другите, да им се помага. Всичко се прави за осигуряване благополучието на
личността.

Морални правила, изразяващи принципа на благодеяние

Пази и защитавай правата на другите

Прави така, че на другите да не се нанесе вреда

Отстранявай условията, при които би се нанесъл вреда на другите

Помагай на инвалидите и недееспособните

Общо задължение при принципа - Човек не трябва да причинява зло или вреда!

4-ти принцип - Принципа за справедливост – справедливо разпределение на методите и

средствата за лечение.

Все по-често икономическите и политически съображения стоят в основата на взимане

на медицински решения. Това все повече ще изисква обръщане към принципа за
справедливост.

Абсолютната справедливост е идеал. Реалното задължение на всеки човек е да работи за

намаляване (в рамките на възможното) пропастта между принципа на справедливост и
реалността.
Етичните принципи имат много общи неща с формулираните принципи от философите-
теоретици:

1. Принцип на утилитаризма (от лат. utilis – „полезен”)–направление и категория в етиката,

според която моралната стойност на дадено действие или поведение се определя от неговата
полза. Считат се за правилни тези действия , които имат най – добри последствия, т.е. фокусът е
върху действията и техните резултати.

За създатели на “утилитаризма” се считат теоретиците на либерализма - Джерами

Бентам (1784-1832); Джон Лок (1632 – 1704) и Джон Стюарт Мил (1806-1873).

“Винаги постъпвай така, че

да пораждаш най-голямо щастие”

Дж. Мил

В книгата си “Утилитаризъм” (1863) Джон Мил разглежда 2 основни идеи:

Според първата идея (за нормативната основа на принципа на полезност) критерий за

моралност е щастието. Под „щастие“ разбира удоволствие и отсъствие на страдание. То се
дeфинира като удоволствие, полза, свобода от болки и страдания. Удоволствието и свободата
от болки се смятат сами по себе си желани като крайна цел.

2. Втората идея е за психологическата основа на човешката природа – произтича от вижданията

на Мил , че за всички хора е присъщо желание за интегритет и хармония във
взаимоотношенията с близките.

Затова в интерес на всички е да се промотира интереса на всеки отделен човек.

Фундаментални ценности в медицината според теорията на утилитаризма :

Възстановяване на здравето

Отстраняване на клиничните симптоми

Възстановяване на функцията

Спасяване или удължаване на живота

Обучение и консултиране на пациентите по посока състояние и прогноза

Избягване на увреждания на пациенти в процеса на медицинска помощ

Философската система на И. Кант бележи поврат за времето си. Първоначално той започва да
разглежда метафизични проблеми, но постепенно център на неговите изследвания става
човекът с неговите екзистенциални въпроси:

Какво мога да зная?

Какво съм длъжен да върша?

На какво трябва да се надявам?

”Постъпвай с другите така,

както искаш те да постъпят

с теб !” Имануел Кант

2. Принцип на формализма - свързан е с деонтологичните теории, които изхождат от дълга, от

дължимото поведение.

Той е закон, който не зависи от конкретните условия и поставя волята преди постъпката.

Докато Мил изисква ненамеса и подкрепа на изразената автономност, Кант налага морален
императив за уважително отношение към хората като към завършени личности, а не като към
средства за постигане на други цели.

Съществува теория на Раулс за справедливостта, чрез която авторът си поставя задача да

изгради алтернативна етична теория с устойчиви принципи на справедливостта.

3. Принцип на справедливостта – той е свързан със сътрудничество между хората. Прилага се

при преценката на съответствието между:

направено и възмездено

вложено и придобито

права и задължения.

Медицинската етика включва приложението на универсални етични принципи и правила при

възникнали в медицинската практика морални проблеми.

В етиката няма готови рецепти за действие – всяка ситуация е уникална сама по себе си и
изисква творчески подход при взимането на решения, т. е. – нужно е въображение,
съпроводено от добро познаване на теорията.
 Хронично болни
Концепциите за здраве и болест имат отношение към

Диагностиката и терапията

Отношението и поведението на лекарите към професионалните им изяви

Справянето на пациента с болестта

Взимането на етични решения в клинични условия

Отношения и структури в здравеопазването

Културална значимост на здравето и болестта

Измерения на понятията здраве и болест- социални, психологически, културни

Illness- субективната страна на болестта, чувството, че си болен

Disease- отнася се до медицински понятия, свързани със соматични и психични

дисфункции, предизвикващи болест, инвалидност,смърт

Sickness- фокусира се върху социалните последици

Парацелз- счита се за баща на научното изследване, очертава дизайна на системата на

медицината, на етиката отрежда особена роля

Декарт- тялото и духът са създадени от Бога и функционират независимо едно от друго

Б. Франклин- “Здравето е благо”

19в. - в центъра на медицината застават причинно-следственото мислене и

експериментът. Медицината концентрира вниманието си върху лечението на болестта.
Все още личността на пациента е неглижирана.

Р. Вирхов-основоположник на клетъчната теория в биологията и медицината. Поставя в

основата на болестта регулаторните механизми на индивида. Клетката става основа в
изучаването на болестта. Като най-важна причина за поява на болестта се счита
инфекцията- монокаузален начин на мислене.

20в. - монокаузалният начин на мислене е заместен от мултифакторния. Взимат се под

внимание не само индивидуалните, а и социални фактори на здравето и болестта.

Владимир Михайлович Бехтерев- “При лекаря идва болният човек, а не болестта.”

“Ако на болния не му олекне след разговора с лекаря, то това не е никакъв лекар.”

1948г.- определение на СЗО “Здравето е състояние на пълно физическо, психическо и
социално благополучие на личността, а не само отсъствие на болест и недъг.

Пред медико-биологичния се налага биопсихосоциалният модел. Той разглежда

здравето и болестта като баланс между биологичните и социалните функции на човека.

Първоначално терапията не е означавала само лечение.

Понятието терапия включвало: Превенция или съхранение на здравето, подкрепа на

пациента при хронична болест, подкрепа на пациента в процеса на умиране.

Терапията изисква усилия не само от лекаря, но и от други специалисти.

Терапевтичният екип обхваща комплексно здравето и болестта на човека.

Ефективност на терапията в клиничната практика се постига чрез активно партньорство

на терапевтичния екип с пациента и неговите близки.

Съвременните схващания за здравето и болестта подчертават необходимостта

хроничната болест да се разглежда не само като ограничение или загуба, но и като
предизвикателство. Това засилва увереността на човека в собствените сили, стимулира
социалните реформи,обогатява културата.

Хроничната болест може да промени социалните роли и позиции, които пациентът

изпълнява в: семейно-битовата, професионално-трудовата и обществената среда.

В процеса на изграждане на копинговата структура трябва да се включат:

терапевтичният екип, семейството, обществото, различни други специалисти
(психолози, социални работници).

Те трябва да помогнат на болния: Да заживее с болестта, защото тя често остава с него

до края на живота му; Да достигне оптималното качество на живот в рамките на
съществуващото заболяване.

При определяне на качеството на живот подходът трябва да е мултидисциплинарен: 1.

Определяне на физикалния статус; 2.Извеждане на основните симптоми, свързани с
болестта и появяващи се след лечението; 3. Определяне на психологическия статус; 4.
Информация относно социалния статус и обкръжението на болния.

Хронично болният има определен потенциал на здраве, който трябва да се изследва,

съхранява и повишава.

Най-добре се справят пациенти, които след получаване на подробна информация,

участват при взимането на решения, свързани с тяхното състояние. С това се реализира
принципът на автономност.
Влияние на индивидуалните особености на пациента при изработването на механизми
за справяне с хроничната болест (копингова структура): възраст, пол, образование,
личностни особености.

Особено важни за справане с болестта са психологическите и социални аспекти на

проблема. В този процес играят активна роля семейството и обществото, с което се
реализира включването на социалните аспекти на проблема.

1) Семейството може да се сплоти/ може да се разпадне.

2) Ролята на приятели, колеги, съседи

3) Въпрос на културно израстване на едно общество са грижите, които то полага за

хронично болните и инвалидизираните.

Чрез социалната подкрепа се: конпенсират ограниченията в способността на

пациента да взима решения, вследствие на хроничното заболяване и
психотравмата от него – ако обществото подпомогне инвалидизирания с
помощни средства, той може да разшири сферата на областите, в които е
възможно да се реализира, Болният престава да бъде зависим. отговаря се на
очакванията на болния да получи конкретна помощ, когато се нуждае от нея –
реализира се принципът на солидарност.

Социална подкрепа:

Повишава знанията на човека за здравето и рисковите фактори

Подпомага самооценката и оценката на самата ситуация

Съдейства за изработване на план за действие и справяне с последиците

Създава увереност, че усилията увенчаят с успех ще се

Насочва вниманието на човека към неговите позитивни преживявания

Групи за самопомощ

Моделите за справяне с хроничната болка трябва да отчитат:

Как се възприема болката, предизвиква ли страдания

В каква степен нарушава интегритета на пациента като личност

Какво е отношението му към живота

Какви промени настъпват в социалните роли на пациента

Какви са възможностите за мобилизиране на ресурси за справяне с тази болка

Модел за справяне с хроничната болест Справянето с хроничната болест
изисква пациентът да осъществи няколко важни задачи: 1. Справяне с
дискомфорта, с недостига на сили, с наличието на болки и с усещането за
загуба на контрол върху ситуацията. 2. Справяне с различните диагностични и
лечебни процедури, тестове, режими, техники. 22 3. Поддържане на адекватна
комуникация със здравните специалисти. 4. Съхранение на чувството за контрол
и компетентност, на личното достойнство и на самоуважението. 5. Съхранение
на взаимоотношенията в семейството. 6. Подготовка за несигурното бъдеще. 7.
Справяне със социалната изолация.

Евтаназия
Думата „евтаназия“ (от гръцки eu – добър, приятен
и Thanatos- смърт) означава приятна, лека,
безболезнена смърт „лека смърт с достойнство“,
„смърт от милосърдие“.
Самото име подсказва каква е основната цел и идея
на евтаназията- прекъсване на страданията на
умиращия чрез бърза и безболезнена смърт.
Когато евтаназията не следва посочените по- горе
цели, тя се изпразва от съдържание и се превръща в
умишлено убийство.
Евтаназията свързва етиката с:
- Медицината
- Правото
- Философията
- Религията
Въпрости, които тя поставя, са изключително спорни
и комплексни
През вековете схващанията за евтаназия са се
променяли
В Древна Гърция и Рим евтаназията и
самоубийството били приети и често практикувани.
През древността лекарите имали прави да оказват
помощ при извършване на самоубийство
Платон предвиждал в своята идеална държава
специални места, където да бъдат изоставяни
децата с телесни недъзи. Препоръчвал е и
прилагане на активна евтаназия спрямо психично
болните.
По това време единствените противници на тези
схващания били питагорейците
В Хипократовата клетва евтаназията и
самоубийството се отвхърлят като допустима
практика за лечителя
„Не ще се поддам на ничия молба да поднеса
някому смъртоносно питие, нито пък аз сам ще
реша да сторя такова подобно нещо. Също така не
ще дам на жена песар за унищожаване на плода; ще
пазя своя живот и своето изкуство винаги чисти и
неопетнени от никакво престъпление“ (Из Клетвата
на Хипократ)
През Средновековието евтаназията се практикува
единствено при тежко ранени в бой. Те били
доубивани от състрадание със специално
предназначен за тази цел къс меч, наричан
„мизерикордия“(милосърдие), защото се използвал
като средство за избавление от предсмъртните
мъки
Църквата разрешавала убийство на болните от бяс
След църковните събори в Брага (562г.) и Толеди
(693г.) изповядващите християнската религия
започват да третират самоубийството и евтаназията
като непростим грях.
Ренесанс- изтъкнатите представители на
философската мисъл като Монтескьо, Волтер, Дидро
и утопистите Франсис Бейкън и Томас Мор
защитават правото на неизлечимо болните да
поискат прекратяване на живота с, приемайки този
акт като достоен за възхвала.
19 век- изказват се противоречиви мнения по
посока на евтаназията. Църквата изцяло я отрича,
много мислители оправдават евтаназията като я
обясняват като акт на прекратяване на страданието,
което прави болния безполезен както за себе си,
така и за обществото.
20 век- посоката е увеличаване на хуманността,
уважение на човешките права, което прави идеята
за евтаназията неприемлива за повечето държави.
Има такива, които тя е приета със закон.
Един от класиците на века- Франц Кафка я подкрепя
безпрекословно:“Убийте ме, в противен случай, вие
сте убиеца“.
Религията играе значителна роля при формиране на
общественото мнение. За християните, юдеите и
изповядващите исляма евтаназията и
самоубийството са грях. Отнемането на живот (свой
или чужд ), дори по милосърдни причине, бива
отхвърляно и осъждано.
Видове евтаназия
- Доброволна- когато пациентът е напълно
компетентен и желае евтаназия
- Недоброволна- когато пациентът(поради възраст,
психическо разстройство или безсъзнание) не е
компетентен да даде своето съгласие и други
решават вместо него
- Пасивна- когато лекарите прекратяват подаването
на животоподдържащи средства и оставят пациента
на естественото му биологично развитие
- Активна- когато лекарят или друг член на екипа
предприемат активни действия (даване на
лекарства, поставяне на инжекция), които
допринасят за прекратяване на живота на пациента
- Асистиран суицид- суицид(лат. Suicidium, от sui
caedere „да се убия“)- самоубийство.
Подпомогнато (асистирано) самоубийство е налице,
когато на човека са дадени указания или помощни
средства за отнемане на собствения му живот.
Прилики и разлики между евтаназия и асистиран
суицид:
Приликата е в резултата- и при двете резултатът е
смърт, породена от съчуствие към безнадеждно
болния и неговите страдания.
Разликата
-При Евтаназията извършителят е винаги друго
лице
- При Асистираното самоубийство извършителят е
самият човек
Държави , в които евтаназията е разрешена със
Закон:
1.Белгия- Законът е приет през септември 2002г.
Въпреки това броят на незаконните случаи на
евтаназия се увеличава.
2. Австралия(северните територии)-през 1995г. са
приети т.н. Права на терминално болните. Много
скоро след това този закон е отменен, но все пак 3-
ма души са били евтаназирани
3. Нидерландия- теоретично евтаназията е
криминално деяние, но от 1993г. лекарите, спазили
определени правила при евтаназия, не са
преследвани от закона( т.е. съществувала
обществена конвенция да не се преследват
наказателно лекари, които са подпомогнали
смъртта на неизлечимо болни пациенти). В
противен случай ги грози затвор- 12 години. От
2002г. там е гласуван закон.
4. Люксембург – приет закон през 2009г.
Нидерландия- условия, при които може да се
разреши евтаназия:
- Пациентът да е минимум 12 годишен
- Пациентът да изпитва непоносимо страдание и
да липсва перспектива за подобряване
- Преходното условие да е установено най- мало
от още един независим лекар, различен от
лекуващият
- Инициативата за извършване на евтаназията да
изхожда лично от пациента, а не да му е
предложена от лекаря или от близък роднина.
- Пациентът да осъзнава напълно състоянието си,
алтернативите, с които разполага и техните
перспективи
- Пациентът да е дал писмено съгласие за
евтаназия( т.нар. директвива за евтаназия),
което се проверява от прокуратурата
- Умъртвяването да бъде извършено по
подходящ медицински контролиран начин от
лекар или от самия пациент в присъствието на
лекар.
Асистиран суйцид
Може да се приложи легално в:
 1. Швейцария
2. 3 щати в Сащ
- Орегон
- Монтана
- Вашингтон
Япония
За допускането на активна евтаназия лицето
трябва да:
-изпитва непоносима болка
- смъртта му да е неизбежна, предстояща
-лицето трябва да даде лично съгласие (а не
чрез законен представител или чрез
предварително указание)
Да са изчерпани всички други възможности
средства за облекчаване на болката на
пациента, които не са дали резултат.
България- В България няма закон, който
разрешава евтаназията.
Според чл.1(2) от отхвърления от народните
представители на РБ проектозакон на проф.
Любен Корнезов- „Закон за евтаназията“
От 2011г. – „Евтаназията е удовлетворяване на
молбата на неизлечимо болния или неговите
близки за ускоряване на неговата смърт по
безболезен начин, включително и чрез
прекратяването на изкуствените системи за
поддържане на живота“.
От посочените по горе законово уредени случаи
на евтаназия могат да се формулират няколко
причини за прекратяването на човешки живот:
1.Непоносима болка, която не може дасе
копира с познатите медицински методи

2.Ограничена продължителност на живота

3.Ясно изразена желание за прекъсване на

живота на самия човек или на зависим индивид
(Човек сам разполага със своя живот и има
право да реши как да умре)
4.Уронващ достойнството на човека ф
5.Емоционално ангажиране на близките ф
6.Финансова тежест за близките
7.Финансово натоварване на здравната система
8. липса на морална и /или духовна подкрепа
от близките и/ или религиозната общност
 Евтаназията винаги е предизвиквала спорове, в
които доводите са от етичен, правен,
медицински, религиозен характер. Въпроси,
които тя поставя:
- Смъртта слага ли край на страданията?
- Доколко човек, когато е тежко болен или страда
тежко, може свободно да реши дали да живее
или да умре?
- Свободен ли е наистина тогава?
- Господар ли е на себе си, на разума си, на
волята си, когато е завладян от маловерие,
отачаяние, малодушие или пък от честолюбие?
Въпросът визира достойнството на личността
- Страданието ли е същинската причина човек да
пожелае смъртта, или самотата, безлюбието,
липсата на надежда?
Доказано е, че човек губи мотивацията си да
живее, а оттук и да преодолява болката и
трудностите, когато не вижда смисъл от
съществуването си
И обратно: чувството или съзнанието за смисъла
прави много неща, дори всичко, лесно
поносимо, положително, градивно
Доводи на противниците на евтаназията
1.Религия
Религията е най- големият противник на
евтаназията. Цялата християнска система от
разбирания за смисъла на човешкия живот,
страданията и смъртта, правят своеволното
предизвикване на смъртта абсолютно
недопустимо
Човекът е Божие творение. Животът му е
даден от Бога, Бог го поддържа и само Той
може да му го отнеме.
3. Можем ли да се намесим до там в
природата, че да бъдем съдници на
човешката съдба ?
4. Как да разберем, че това е действителната
воля на човека и няма ли да отворим Кутията
на Пандора
5. Страх от злоупотреби, свързани с отмъщение
и др.
Доводи на привържениците на евтаназията
1.На базата на правото на автономност, всеки
човек трябва да може свободно да избере
изхода на своя живот. Те се базират на зачитане
и защита на достойнството на човека,
включително и чрез достойна смърт
2. Поддържането на живота против волята на
човек, когато смисълът на съществуването му
изцяло е загубех , а болният трябва да умира в
бавна агония.
3. Друг аргумент е този, че съвременната
техника позволява животът на пациента да бъде
поддържан по изкуствен начин. В това
състояние пациентът е жив труп, той няма
никакво качество на живот, напълно зависим е
от другите, което рефлектира върху личното му
достойнство. Има ли смисъл, да води такова
съществуване?
Радетелите за легализация на евтаназията
разсъждават така: човек има право на избор .
Ако е решил, че не иска повече да живее, това
право трябва да му се гарантиеа от закона,
претендиращ за демократичност и хуманност
Само че точно юристите дават най- сериозн
отпор на легализацията на евтаназията с
аргумента че т.нар. „убийство от съжаление“ би
довело до неконтролируеми и безнаказани
убийства с користни цели. Дори писменото
съгласие може да бъде изтръгнато с измама,
насилствено или в безсъзнателно състояние от
заинтересовани роднини и лекари.
Логично е да се задават въпрости „Струват ли си
хилядите вложени парични средства за
продължаване на живота с ден или месец?“.
„Струва ли си да се живее година или две в
подобно тежко състояние“?
Често хората около пациента страдат повече от
самия него- те са свидетели на мъките му, а са
безпомощни; искат на направят нещо за човека,
който им е скъп, но възможностите са
ограничени
Естественият изход от тази объркана сутуация е
да се избере бързото и безболезнено решение-
краят на живота на човека. Така мъките на
болния свършват, близките се чувстват
разтоварени от своята безпомощност и не на
последно място финансовите разходи за
семейството и обществото значително
намаляват.
От друга страна основните разходи за лечение
се изразходват именно за тежко и неизлечимо
билните. Затова от финансова гледна точка е
толкова изгодно тези хора да се подстрекават
към доброволна смърт. Легализирането и
широко разпространена евтаназия е изгодна ,
затова няма да се щадят сили и средства и ще се
търсят все по- изтънчени и въздействащи
начини тя да бъде насърчавана.
Освен всичко останало, узаконената евтаназия
ще бъде и неизчерпаем източник на органи за
трансплантиране на други хора, който са с по-
голям хъс за живот, въпреки здравословните си
проблеми. Привържениците на евтаназията
изхождат и от факт, че с подобряване на
медицинските грижи и с повишаване социално-
икономическото ниво на някои общества,
животът като цяло се подобрява и се увеличава
продължителността на живота. Увеличава се
делът на възрастните хора. В ерата на
застаряващото общество средстввата за
поддържане на здравето им се увеличават.
Терминално болните изискват много грижи и
средства, които може да бъдат насочени в други
области на медицината, за лечение на други
тежки заболявания.
Етично ли е това Разсъждение?
 Всички тези доводи са верни, но дали са
правилни?
При взимане на етични решения в медицината
Трябва да се съблюдават етичните стандарти,
включващи морални норми и принципи, които
са изградени на основата на ценностите,
валидни в определен момент от историята на
човечеството. В последните десетилетия
ценностите се промениха
- По посока на обществото основна ценност е
хуманизмът
- По посока на индивида- достойнството
Опирайки се на тези две ценностии спазвайки
етичните принципи, обществото взима трудното
решение. При евтаназията то е особено
комплицирано от факта че се наблюдава
противоречие между:
- Принципа на благодеяние- да прекратиш един
живот, изпълнен с мъки е без никакво качество
- Принципа на безвредност да причиниш
смъртта на някого.
- От тук произтича и сложността на взимане на
решение- да кажем категорично „Да“ или да
кажем категорично „Не“ на евтаназията.
- Преди три години Мариеке Вервоорт спечели
сребърен и бронзов медал на
Параолимпийските игри в Рио, преди седем
години завоюва златото в спринта на 100м. в
инвалидни колички на Игрите за хора с
увреждания в Лондон. Тя се подложи на
процедурата в родината си Белгия, като
неотлъчно до нея бяха най- близките, с които
сподели чаша шампанско, и любимото куче Зен.
Идеята за евтаназията се появява в главата на
Мариеке през 2008г. До тогава тя не се спира
пред нищо! Инвалидната количка не пречи.
Дори я стимулира да участва в триатлони,
баскетболни турнири и всякаква спортна
дейсност. Тогава обаче болестта започва да си
казва думата. Вервоорт страда от рядко
дегенеративно заболяване на мускулите-
прогресивна миелопатия (тялото се парализира
от кръста надолу). С всяка следваща година
състоянието се влошава все повече, докато
стига до предел, в който болката я държи будна
през нощта. Преди Игрите в Рио де Жанейро
Мариеке разказва, че спи по 10 минути, след
което тренира. В допълнение тя започва да
получава епилептични припадъци
Преди Игрите през 2016г. Мариеке изрече
изреченията, които стъписаха целия свят: „След
Рио ще сложа край на спортната сик кариера,
искамда видя какво ще ми поднесе животът и
ще се опитам да се насладя наа добрите
моменти. Направила съм си списък с неща,
които искам да направя преди да умра. Също
така обмислям евтаназия“
И не го казва случайно! Евтаназията е
разрешена в Белгия от 2003г. от тогава всяка
година броят на хората, които се възползват от
не се увеличава с по 14%за 2017г 2309 човека са
решили съзнателно да сложат край на живота
си под медицинско наблюдение.
Самата Мариеке подписва документите за
своята евтаназия през 2008г. „Много ми беше
трудно. Все повече и повече се депресирах. Не
съм чувствала така преди. Плачех постоянно.“ И
тогава взех живота си в свои ръце. Готова съм!
Тези документи ми дават много сила. Когато
реша, ще го направя. Документите са
подписани- казва със спокоен глас Мариеке-
Ако няма тази възможност, вече да съм се
самоубила. Мисля си че Самоубийствата ще
намалеят, ако във всяка държава има такава
опция за евтаназия. Хората не трябва да гледат
на това като на убийство, а напротив- като
възможност животът да продължи“
И така Мариеке си отиде! В добро настроение, в
болница, с документи, подписани от строга
комисия от трима лекари, но по собствено
желание. И по шампионски, както е искала цял
живот!
Терминално болни
Палиативни грижи
Терминално болен- е този пациент, който има
нелечима болест с висока вероятност за
смъртен изход, независимо от това
далиболестта се лекува или не
Палиативни Грижи- грижи за терминално
болни пациенти, целящи подобряване
качеството на живот в последните им дни.
Наричат се още симптоматични, а не- лечение
на болестта
Хосписът- е съвременно лечебно заведение с
програма за палиативни грижи за терминално
 болни, основана на европейската концепция за
гостоприемство
Терминално заболяване
- Диагнозата е потвърдена
- Смъртта е сигурна и близка
- Здравните грижи са сведени до палиативни,
поради невъзможност за осъществяване на
ефективно лечение

Етични решения при терминално

болни
- Благополучие на пациента
- Автономност на пациента и себеуправление
- Интегритет на медицинските специалисти
- Справедливост и равноправие
Палиативни Грижи
От 2002г. палиативните грижи за терминално
болни пациенти се включват в Националния
рамков договор като клинична пътека
Къде се предоставят палиативни грижи?
-в дома на терминално болния
-В хоспис като самостоятелна институция
-В дневен хоспис
 -В отделение за палиативни грижи, ситуирано в
болница
-От болничен екип за палиативни грижи и борба
с болката
Критерии за качеството на палиативните грижи
- Своевременност- започват в момента на
поставяне на диагнозата и продължават до
смъртта на болния, а за семейството и по време
на траура
- Всеобхватност на грижите- насочени са към
облекчаване страданието чрез:
1. Намаляване на физическите симптоми
2. Психическите
3. Социални и духовни мъки
- Непрекъснатост на грижите
- Научна обоснованост на грижите
Плуралистичен екип от специалисти, участващи
в палиативните грижи
- Лекар
- Физиотерапевт
- Медицинска сестра
- Рехабилитатор
- Психолог
- Социален работник
- Духовно лице
- Доброволци
Кой друг може да бъде включен в екипа на
палиативни грижи?
- Диетолог
- Логопед
- Ерготерапевт
- Арт терапевт
- Специалист за работа с Деца
- Други
В рамките на палиативните грижи се извършват
дейности за:
1. Облекчаване на физическите страдания
-Интердисциплинарна оценка на пациента и
семейството му от интердисциплинарен екип
- съставя се план за грижите, в зависимост от
потребностите
- системен контрол на болката и симптомите,
след взимане на информирано съгласие
- В терминалната фаза се осигуряват
състрадателни грижи. Лечението и грижите са
строго индивидуални
2. облекчаване на психическите страдания
 - извършва се психологическа оценка на
влиянието на терминалното състояние върху
пациента и семейството
- при необходимост се търсят допълнителни
специалист
- изготвя се и се прилага програма за
справяне със скръбта
- оценява се влиянието на извършената
дейност върху персонала
3. Уреждане на социалния статус на пациента
Тази дейност се извършва и контролира от
социалния работник, съвместно със
семейството.
Хоспис
- За основателка на съвременното хоспис
движение се счита д-р Сесили Сондърс – през
1967г. открива хоспис „Св. Кристофър“
- През 1974г. Кънектикът, Сащ е открит първият
американски хоспис
- През 1989г. Донка Паприкова открива първия
хоспис в България „Майка Тереза“ основателка
е на фондация „Хоспис Милосърдие“
 През 1999г. се приема Закон за Лечебните
Заведения. В него хосписите са включени в
графа „други“
Основни функции на хосписите
Постоянно се извършва:
1. Медицинско наблюдение
2. Медико- Социално обслужване
- Квалифицирани всеобхватни грижи в хосписния
център
- В домовете на терминално болни
- Професионални здравни грижи за терминално
болните и подкрепа за семействата им
- Обучение на болните и техните семейства
- Предоставяне в дома на специализирано
оборудване, осигуряващо качество на живот на
тежко болните
- Осигуряване възможности за рехабилитация в
дома на болния
- Предоставяне на помощ приснабдяването на
болните с медикаменти и пособия
- Персонални грижи, предвиждащи запазване
достойнство и независимостта на болнния
- Предоставяне на емоционална, социална и
духовна подкрепа на болните
 - Обучение на доброволни сътрудници за работа
с пациенти
Правата на терминално болните са
Регламентирани в:
1. Декларация относно терминалните състояния
приета на 35-та сесия на СМА- Венеция 1983г.
2. Национален Рамков Договор
3. Закон за здравето- 2004г.
4. Закон за лечебните заведения- 1999г.
5. Декларация за правата на пациента, приета на
34-ата Световна медицинска асамблея в
Лисабон през 1981г. в ревизираната
Декларация от Лисабон пише
„Пациентът има право на хуманни терминални
грижи, които да бъдат проведени с всички
възможни средства, за да се направи смъртта
колкото се може по- достойна и лека“
Критериите за качество на палиативните грижи
могат да се свържат с реализирането на етичните
принципи
Принципа за автономност
1. Съобщаването на истината.
2. Подписването на предварителна декларация в
кой точно момент болният желае да получи
болкоуспокояващи, кога да спре храненето и др.
Принципа на благодеянието
1. Симптоматично лечение
Принципа за ненанасяне на вреда
1. Този принцип изпада в противоречие с
принципа за благодеяние.
Принципа за справедливост
1. Справедливостта изисква създаване на
условия за всички, които се нуждаят от
палиативни грижи да ги получат.
Проблема за смъртта истината и надеждата
Евтаназия
Тези, които работят в областта на медицината,
са длъжни да не пренебрегват необходимостта
от притежаване на умения в помощ на
страдащите и умиращите; те винаги трябва да
помнят колко необходима е утехата,
безграничната доброта и чистосърдечното
милосърдие
 Съобщаването на лошата новина според Птасек
и Еберхард води когнитивни, поведенчески или
емоционални дефицити у лицето, което я
получава
Съществуват съображения „за“ и „против“
съобщаването на истината на пациента:
- Лекарят трябва добре да прецени дали
пациентът може да я понесе.
- Семейството може да не желае истината да
бъде съобщена на пациента, знаейки, че той
няма да я понесе
- Култтурните особености, традициите и
религията понякога не позволяват
съобщаването на лошата новина
- Истината за състоянието отнема надеждата на
пациента
Пациентът има право да знае истината за себе
си
1.Декларация от Лисабон на СМА за правата на
пациента- 1981г.
Т.3 Пациентът има право да приеме или откаже
лечение след получаване на съответната
информация
Т.6. Да умре с достойнство
Т.7. Пациентът имаправо да приеме или
отклони духовна или морална подкрепа,вкл. И
помощ от свещенослужител от съответната
религия
2. Европейска харта за правата на
пациента(2012г.)
3. Закон за здравето Глава 1 – Раздел5
Чл.28б. (1) Пациентът има право да получи от
лечебното заведение здравната информмация,
отнасяща се до неговото здравословно
състоянеие, включително копия от
медицинските си документи
В повечето държави истината задължително се
съобщава на пациента по ред съображения:
1. За да не се накърнява правото му да бъде
информиран и на базатана тази информация
да взима решения. Реализира се принципът
на автономност
2. Пациентът може да не желае семейството му
да бъде натоварвано с лошата новина
3. Научавайки лошата новина, пациентът може
да реши да уреди подробности, свързани с
имуществени и др. проблеми
4. Научавайки лошата новина, пациентът може
да реши да прекара остатъка от дните си така,
както е желал цял.
5. Ако пациентът не знае истината за
състоянието си, това го лишава от правото да
вземе последно причастие или да се сбогува
със семейството си
Проблемът с истината, когато диагнозата е
„pessima“ Въпроси, на които трябва да си
отговори лекарят, преди да пристъпи към
действие:
На такива болни:
Трябва ли да се каже истината или да се
премълчи?
В какъв обем да бъде тя?
Кога да се съоще лошата новина?
Как да сe съобщи?
1. Трябва ли да се каже истината или да се
премълчи?
-Съществуват ли обстоятелства, при които не
бихте му съобщили истината?
 - Съществуват ли обстоятелства, при които
бихте го излъгали?
- Съществуват ли обстоятелства, при които ще
кажете истината за доброто на болния?
- Съществуват ли обстоятелства, при които не
бихте съобщили цялата истина?
2. В какъв обем да бъде съобщена истината?
3. Кога да се съобщи лошата новина?
Преценява се статуса на болния:
- Стадий на заболяване
- Възраст
- Пол
- Интелект
- Социално и културно ниво
- Решението се взима след като се прецени
ползата и вредата за пациента от гледна точка
на неговото благополучие.
4.Как да се съобщи?
Тръдният разговор при съобщаване на лошата
новина
1.Първа фаза- събиране на информация за това
какво знае и какво иска да знае пациента, какви са
опасенията му
- как се чувствате?
- можете ли да ми кажете за вашите основни
опасения?
2. Задълбочена дискусия при съобщаване на
новината
Примерни въпроси, кито могат да се използват:
- Виждам, че стеимали някакви съмнения.
Разкажете ми за това..
- Мислили ли сте за… ?
3.Лекарят използва езика на тялото
4. Формиранена план за бъдещи действия с
участието и съгласието на пациента.
Шест стъпки на Букман за
Съобщаване на лошите Новини
1-ва стъпка
Осигуряване на подходящи условия за
съобщаване на лошата новина. Изяснява се,
дали пациентът иска да присъстват други лица
при съобщаването. Той се предразполага да чуе
истината като се осигурява:
- Подходяща обстановка
- Ползват се подходящи думи
- Избира се подходящ момент
2-ра стъпка
В разговор чрез подходящо разпитване
установяваме какво е известно вече на пациента.
3-та стъпка
Установява се какво би искал да знае пациентът:
„някои пациенти искат да им се представи само
общата картина, други се интересуват от всички
детайли. Ти какво би искал да знеш?“
4-та стъпка
На пациента се предоставя информация за:
- Диагнозата
- Лечението
- Прогнозата
- Подходи за подпомагане
Информацията се предоставя на малко порции с
паузи като се оставя време пациента да осъзнае
чутото!
5-та стъпка
Лекарят реагира по подходящ начин на чувствата
на пациента.
6-та стъпка
Изготвя се конкретен план, който пациентът
трябва да е запознат стъпка по стъпка. Трябва да
информира пациента кога ще си осъществи
следващата среща с него. Дават му се координата
за връзка, в случай, че възникне нещо
непредвидено преди уговорената среща
Терминално болните реагират по два основни
начина при съобщаване на истината:
- Едните изпадат в дълбока и продължителна
депресия, състоянието им се влошава и се
налага лечение и на депресията
- Други изпадат в депресия за 2-3 дни, погълнати
са от мислите за себе си, премислят живота си и
причините за това състояние. В определен
момент се стабилизират и започват борба със
заболяването
- ПРАВА НА ПАЦИЕНТАпроф. д-р М. Стойкова
-
- Животът и здравето на гражданите са висша ценност, според
Конституцията на Република България.

-
- Права на човека
- Човешкото достойнство и равенствотоса двете основни ценности,
залегнали в основата на идеята за правата на човека.

-
- Видове права в организираното общество
- морални–зачитане и уважение на достойнството и живота на
човека. Моралното право се валидизира чрез моралните принципи и
правила.

- юридически–залегнали са в различни нормативни актове –закони,

наредби, декларации, конвенции.
-
- социални права–правата, които човек има като гражданин на една
държава
-
- ПРАВА НА ЧОВЕКА
- Моралното правое морално доказано твърдение на базата на
моралните принципи и правила.
- Оновнитеправа на човека, залегнали в Декларацията за правата на
човека на Обединените нации от 10.12.1948 г.,се свеждат към следните
основни нравствени принципи:
- 1.Свобода на избора, решението и действието на личността, без да се
засягат интересите на останалите членове на обществото (т.е. всяко
човешко същество се ражда свободно и като такова се стреми
към независимост)
- 2.Всеки човек се ражда равен на другияи като такъв има право на
еднакво зачитане на човешкото му достойнство,независимо от
неговата расова, етническа, полова, възрастова, социална или
религиозна принадлежност.
- ДЕКЛАРАЦИЯНА СМА ЗА ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТАСМА, Лисабон
1981 г, ревизир. 1995 г и 2005 г
- 1. Право на качествена медицинска помощ
- 2. Право на свободен избор–пациентът избира свободно своя лекар
или лечебно заведение
- 3. Право на самоопределение–компетентният възрастен пациент има
право да даде или откаже съгласиеза всякакъв вид диагностична
процедура или терапия, след като е получил необходимата информация
- 4. Права на пациента в безсъзнание
-
- ДЕКЛАРАЦИЯНА СМА ЗА ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТАСМА, Лисабон
1981 г, ревизир. 1995 г и 2005 г
- 5. Права на некомпетентния според закона пациент–ако пациентът е
непълнолетен или некомпетентен по др. причина, съгласието се взима
от законово упълномощен представител
- 6. Права на пациента при извършване на процедури против волята
на пациента–диагностични процедури и лечение против волята на
пациента могат да се извършват само в изключителни случаи, ако
специално са разрешени от закона и са съобразени с етичните
принципи
- ДЕКЛАРАЦИЯНА СМА ЗА ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТАСМА, Лисабон
1981 г, ревизир. 1995 г и 2005 г
- 7. Право на информация
- 8. Право на конфиденциалност
- 9. Право на здравно обучение–лекарите имат задължението да
участват активно в здравното обучение
- 9. Право на лично достойстнство–достойнството на пациента трябва
да бъде уважавано на всички етапи на медицинските грижи. Трябва да се
уважават културата и ценностите, които изповядва пациента. Пациентът
има право на хуманни палиативни грижи, за да му се осигури достойна
смърт
- 10. Право на религиозна помощ
- Според П. Салчев „Права на пациентитее понятие, представляващо
единство и взаимодействие на регламентирани правни нормии
деонтологични принципи, включващи етичниръководства за различни
медико –социални групи”.
- Той разделя правата на пациента на 2 групи:
-
- Права на пациента според П. Салчев :
- 1.Общи:
-
- право на информация
- право на информирано съгласие
- право на изпълнител на медицинска помощ
- право на лична сигурност
- право на обжалване
- право на запазване на тайната на пациента
- право на качествени зравни услуги
-
- 1.Право на информация–този вид право на пациента може да бъде
разгледано в контекста на моделите на взаимоотношение лекар -пациент
- 2. Право на информирано съгласие
- 3.Право на изпълнител на медицинска помощ-това е свободният
изборна пациента на медицинско лице или лечебно заведение, от което
да му се окажат здравни грижи.
- 4. Право на лична сигурност-касае осигуряването на защита от
неправомерни действия от страна на здравната система по време на
обслужване на пациента.
- 5.Право на обжалване
- Правото на пациента да изразява своето отношение към действията на
здравните професионалисти –лекари, медицински сестри, които
възникват в процеса на здравните грижи. Пациентът има право на
защита –здравният специалист може да бъде санкциониран за
неправилно или неправомерно действие.
- 6. Право на запазване на тайната на пациента
- 7. Право на качествени здравни услуги-едно от основните права и
задължения на здравната служба е осигуряване на справедлив достъп на
пациентите до здравни услуги.
- За да бъдат качествени услугите, на всеки трябва да се осигури:
- •Основен пакетот здравни услуги

- •Равен достъпдо лечебните заведение

- •Лечение без дискриминация–независимо от раса, пол, възраст,
социален статус, етническа принадлежност–(принципа на универсализма
според Патерсън)

- •Задоволяване на потребностите на най –застрашените групиот

населението
-
-
- ПРАВА НА ПАЦИЕНТАпроф. д-р М. Стойкова, дм
- 2.Специални права на пациента(П. Салчев)
- 1.Права на лицата при трансплантация

- 2.Права на лицата при прилагане на високо технологични

генни техники
- 3.Права на лицата при човешкото възпроизводствои
използване на репродуктивни технологии
- 4.Права на лицатапри промяна на пола

- 5.Право на достойна смърт(евтаназия)

- 6.Права на психично болни лица

-
- 1. Права на пациента при трансплантация
- Трансплантациятасе извършва при условия, които
гарантират защита на човешките праваи свободи на
донорите и реципиентите. Осъществява се съгласно
официално утвърдени медицински стандартина
необходимите медицински изследвания и медицински
методи за взимане, съхранение и присаждане на органи,
тъкани и клетки с лечебна цел. Медицинските
стандарти гарантират максимална сигурност за
донора и реципиента.
- 2. Права на лицата при прилагане на
високотехнологични генни техники
- Дарителство на генетичен материал и фетоснитъкани
- 1.Да се запази тайнатана донора и приемника
- 2. Да има съгласие на донора
- 3. Да има информираносъгласие на приемника
- 4. Да има писмен договормежду двете страни с ясни
задължения
- 3. Права на лицата при човешкото възпроизводство и
използване на репродуктивни технологии
- 4.Права на лицата при промяна на пола
- Харта на Европейския съюз за основните права (член 21)
- При раждането ни нашият пол (мъжки или женски) се определя
официално въз основа на нашитефизически белези. Възможно
е обаче така определеният пол да не отговаря на нашето
половосамоопределяне, т. е. начина, по който чувстваме и
възприемаме нашия пол.
- Транссексуални салицата, които имат и/или изразяват
своето полово самоопределяне различно от определения
прираждането им пол.
- Транссексуалните лица могат да изразяват своето полово
самоопределяне по различни начини. Тезиот тях, които желаят
по-трайни физически промени, могат да се подложат на
хирургическа операцияили да приемат хормони. Този процес
може да отнеме няколко години и не винаги води до
пълнапромяна на официално определения пол („смяна на
пола“). Половото самоопределяне може да сеизразява и чрез
употреба на облекло и козметика (лицата, които практикуват
това, са известни като„кросдресъри“ или
„трансвестити“).Трябва да се отбележи, че транссексуалните
лица срещат дискриминация и трансфобия, основани
наполовата им идентичност, а не непременно заради тяхната
 сексуална ориентация. Транссексуалнилица могат да бъдат
хетеросексуални, хомосексуални или бисексуални.
-
- Антидискриминационното законодателство на ЕС забранява
дискриминацията, основана на пола,на работното място.
Съдът на Европейските общности е постановил, че
транссексуално лице,което е било подложено на
дискриминация, може да получи защита на основание на
забраната на
- дискриминацията, основана на пола, ако е сменило напълно
пола си или е в процес на пълна смянана пола. Не е
уточнено, обаче, дали други транссексуални лица (които не
са се подложили или не сеподлагат на хирургическа
операция) се ползват със защита.
- Държавите-членки са възприели различни подходи:
- В 12 държави-членки(Белгия, Дания, Франция, Ирландия,
Италия, Латвия, Нидерландия, Австрия,Полша, Словакия,
Финландия и Обединеното кралство) дискриминацията срещу
транссексуалните лицасе счита за форма на дискриминация,
основана на пола. Обикновено, обаче, транссексуалните лица
не саобект на защитакато категория. Вместо това те биват
включвани в приложното поле на нормите
относнодискриминацията, основана на пола, чрез практиката
на националните съдилища.
-
- В 11 държави-членки(България, Кипър, Чешката република,
Естония, Гърция, Литва, Люксембург, Малта,Португалия,
Румъния и Словения) дискриминацията срещу
транссексуалните лица не се разглеждакато дискриминация,
основана на пола или на сексуалната ориентация. Не е ясно
дали в тези държавитранссексуалните лица са обект на
защита от дискриминация.
-
- В 2 държави-членки(Германия и Испания) дискриминацията
срещу транссексуалните лица се счита заформа на
дискриминация, основана на сексуалната ориентация.
-
- В 2 държави-членкие въведено специално основание за
дискриминация. В Унгария това основаниее формулирано като
„полово самоопределяне“, а в Швеция като „самоопределяне
или изразяване натранссексуалност“.
-
- 5.Право на достойна смърт (евтаназия)
- 6.Права на психично болните лица
- Основен принцип при провеждането на психично-здравна
политика е спазването на човешките права на потребителите
на психиатрични услуги. Съблюдаването на човешките права
на психично болните става при отчитане на баланса между
правата на пациентите и защитата на интересите на
обществото.

- РБ -Наредба №5 на МЗ (20.02.1987 г), по чл. 333, ал.1 от

Кодекса по труда
-
- Документи, касаещи правата на пациента
- 1.В България
- Закон за здравето
- Закон за здравното осигуряване
- Закон за лекарствата и аптеките в хуманната медицина
- Закон за трансплантация на органи, тъкани и клетки
- Закон за съсловните организации
- Национален рамков договор
- Наредба за достъп на здравноосигурените лица до
лечебните заведения за болнична и извънболнична
помощ
- Наредба №39 за профилактични прегледи и
диспансеризация
- Наредба №38 за определяне списъка на заболявания, за
които НЗОК заплаща
- Наредба №40 за определяне на основния пакет от
здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК
- Наредба №5 на МЗ (20.02.1987 г)
- Кодекса по труда, чл. 333, ал.1
-
- В Закона за здравето, гл. ІІІ са регламентирани основните
праваи задължения на пациента:
- Пациентът има правона:
- 1.зачитане на гражданските, политическите, икономическите,
социалните, културните и религиозните му права;
- 2.грижи от общността, в която живее;
- 3.достъпна и качествена здравна помощ;
- 4.повече от едно медицинско становище относно диагнозата,
лечението и прогнозата на заболяването;
- 5.защита на данните, отнасящи се до неговото здравословно
състояние;
-
-
- възнаграждение за работата, която извършва, еднакво с това,
което получава, ако не е болен;
-
- 7.запознаване на достъпен език с неговите права и
задължения;
- 8. ясна и достъпна информация за здравословното му
състояние и методите за евентуалното му лечение.
- Задължения на пациента Закон за Здравето-чл.94
- Пациентът е длъжен:
- 1.да се грижи за собственото си здраве
- 2.да не уврежда здравето на другите членове на обществото
- 3.да съдейства на изпълнителите на медицинска помощ
- 4.да спазва установения ред в лечебните заведения
- Други документи
- 1.Декларация на ООН за правата на човека –1966г

- 2.Декларация от Лисабон на СМА за правата на

пациента –1981г
-
- 3. Европейска харта , регламентираща 14
фундаментални права на пациента:
- 1. Право на превантивни мерки-Всяко лице има право на
подходяща услуга с цел предотвратяване на заболяване.
Здравните специалисти са задължени да повишават
информираността на хората в тази посока.
- 2. Правото на достъп–Всяко лице има право на достъп до
здравни услуги, в зависимост от неговите здравни нужди.
Здравните услуги трябва да гарантират равен достъп за
всички, без дискриминация въз основа на финансови ресурси,
място на пребиваване, вид на заболяването или път за достъп
до услуги. 3. Право на информация-Всяко лице има право на
достъп до всички видове информация относно състоянието на
неговото здраве, здравните услуги и как да ги използва, както и
 достъп до всички научни изследвания и технологични
иновации.
- 4. Право на съгласие-Всяко лице има право на достъп до
цялата информация, която би могла да му даде възможност да
участва активно при взимане на решения, касаещи неговото
здраве. Тази информация е предпоставка за започване на
всяка процедура и
- лечение, включително и участие в научни изследвания.
-
- 5. Право на свободен избор-Всяко лице има право свободно
да избира между различни процедури за лечение и доставчици
на здравни услуги, на базата на адекватна информация. 6.
Правото на личен живот и поверителност-Всяко лице има
право на поверителност на личната информация, включително
информация относно състоянието на неговото здраве и
потенциални диагностични или терапевтични процедури. Има
право на конфиденциалност относно проведени диагностични
изследвания, посещения при специалист и цялостно
медицинско лечение.
- 7. Правото на зачитане на времето на пациента-Всяко лице
има право да получи необходимото лечение бързо, в рамките
на предварително определен период от време. Това право се
прилага на всеки етап от лечението.
- 8. Право на спазването на стандартите за качество-Всяко
лице има право на достъп до висококачествени здравни услуги
на базата на спецификация и спазване на точни стандарти.
- 9. Право на безопасност–Всяко лице има право да бъде
предпазено от увреждане, причинено от лошо функциониране
на здравните услуги, извършване на незаконни медицински
действия или грешки. Има право и на достъп до здравни
услуги и медикаменти, които отговарят на високите стандарти
за безопасност. 10. Право на иновации-Всяко лице има право
на достъп до иновативни процедури, включително и
диагностични такива, в съответствие с международните
стандарти и независимо от икономически или финансови
съображения.
- 11. Право да се избегнат ненужно страдание и болка-Всяко
лице има право да избегне толкова страдания и болка, колкото
е възможно, във всяка фаза на протичане на заболяването и
неговото лечение.
 - 12. Право на персонално лечение-Всяко лице има право на
диагностични или терапевтични програми, адаптирани
максимално към неговите лични нужди.
- 13. Право на жалби-Всяко лице има право да се оплаква
всеки път, когато е претърпяло вреди, както и правото да
получи отговор или друга обратна връзка.
- 14. Право на обезщетение-Всяко лице има право да получи
достатъчна компенсация в рамките на разумно кратък период
от време, когато е претърпяло физическо, морално или
психологическо увреждане, причинено при ползване на
здравни услуги.
- Други документи
- 4.Харта на хоспитализиран пациент–1979г
- 5.Допълнителен протокол към Конвенцията за правата
на човека и биомедицината относно биомедицинските
изследвания–Държ.в-к бр.71/2007г
- 6. Допълнителен протокол към Конвенцията за защита
на правата на човека и на човешкото достойнство във
връзка с прилагането на постиженията на биологията
и медицината относно забрана на клонирането на
човешки същества–Държ. В-к бр.13/2007г
Научното наблюдение е научен метод, при  който целенасочено
се  наблюдава  даден обект  или явление, с цел обогатяване познанията
за  него.

2. НАУЧЕН ЕКСПЕРИМЕНТ

Това е метод на познанието, при който за разлика от наблюдението, се

осъществява:
- активно въздействие на човека върху природата
- изкуствено възпроизвеждане на различни природни явления, с
цел опознаване на техните обективни закономерности.

Етапи на провеждане на научен  експеримент :
1. Проучване на научната литература
2. Формулиране на целите, хипотезите за очакваните ефекти,
преценка на рисковете и евентуалните ползи от експеримента
за напредъка на медицинското познание и изготвяне на план на
експеримента.
3. Извършване на лабораторни опити
4. Експериментиране върху животни
 5. Провеждане на медико - биологични изследвания върху хора
Експериментите с животни  се използват за
постигането на 3 основни цели:
1. Експериментиране на нови лекарства или продукти
2. Изучаване на основните физиологични 
и регулаторни механизми на организма при здраве и болест
3. Изпитване на хипотези , отнасящи се
до определени физиологични и патологични  процеси
Основен принцип при работа с животни

Животните да се използват само в краен случай и отношението към тях да

е достатъчно хуманно – като при хората.

ИЗИСКВАНИЯ ПРИ РАБОТА С ЖИВОТНИ

1. Да се включват колкото е възможно по-малък брой  животни

2. Да се работи с възможно по-нисък биологичен вид
3. Животните да се използват само за специфични цели
4. Да се избягва предизвикването на болка и
дискомфорт  у животното
5. Да се търсят начини за изучаване на явленията без използване
на  живи животни, там където това е възможно. Науката вече дава такива
възможности –  напр.: при използване на новите компютърни технологии 
6. Отношението към животните да е възможно най-хуманно –
както при хората.

ЕКСПЕРИМЕНТИ С ХОРА

Различават се 2 основни вида експерименти с хора:

1. Медицински изследвания, съчетани с професионални грижи (клинични

изследвания)
2. Нетерапевтични медицински изследвания, включващи човешки
същества (неклинични биомедицински изследвания)
1. Медицински изследвания, съчетани с професионални грижи
(клинични изследвания)
    
     Целта е:
 Да се определи ефективността на дадено ново лечение или процедура
 Да се сравнят различни методи на лечение.
1. Медицински изследвания, съчетани с професионални грижи
(клинични изследвания)
 Моралното решение при провеждане на такива експерименти се базира
на принципа „моята майка”. Лекарят определя моралната правилност
на експеримента чрез отговор на въпроса „дали бих  подложил най -
близките си и обичани хора на  същия експеримент”.

Фази на клиничните изпитвания на нови лекарствени средства:

 Първа фаза  - провежда се върху малък брой
здрави доброволци. Участието им може да бъде заплатено. Цел – да се
определи: каква доза от лекарственото средство е необходима за
предизвикване на реакция в организма; как  се преработва лекарството; има
ли странични и токсични ефекти.

 Втора фаза – провежда се върху група пациенти, страдащи от
заболяването, за което е предназначено лекарственото средство. 
    Цел – благоприятно ли се повлиява заболяването,         има ли странични
ефекти.
Фази на клиничните изпитвания на нови лекарствени средства:
 Трета фаза – лекарството се прилага на голям брой пациенти. Ако
съществува друго лекарство за лечение на това заболяване, се сравнява
ефекта от двете. Ако не съществува, се прилага плацебо. Когато е
възможно, се провежда „двоен сляп опит” – нито лекарите, нито пациентите
знаят кой кое лекарство или плацебо получава.
 Четвърта фаза - тя се провежда след лицензиране на
лекарството. През първите години след стъпването му на пазара се следи
за неустановени до момента странични ефекти. Фармацевтичните компании
се интересуват как се приема лекарството от лекарите (изписват ли го) и от
пациентите. (Правила на СМА, 2002).
2. Нетерапевтични медицински изследвания, включващи човешки
същества
Целта на тези изследвания е чисто научна – разширяване на научното
познание и задълбочаване на разбирането за процесите и явленията
в определена медицинска област. 
Участниците в такива проучвания обикновено са доброволци:
 здрави лица 
 пациенти, за които проучването не е свързано със съществуващото
заболяване.
ПРОТОКОЛ НА 
НАУЧНОТО ИЗСЛЕДВАНЕ 

1.   Информация за организацията на експеримента

2.   Цел на експеримента 
3.   Необходимост от провеждане на експеримент с човешки            същества
4.   Постановка и продължителност на експеримента 
5.   Брой и групи изследвани лица
 6.   Критерии за включване в експеримента
7.   Очаквани ползи за участниците
8.   Предвиждани рискове за участниците
9.   Методите за гарантиране на конфиденциалност на данните
10.   Процедури по получаване на валидно информирано съгласие 
11.   И др. въпроси, касаещи изследователския проект 
Протоколът се представя пред етична комисия. 
 Целта на етичните комисии е да защитават интересите на
участниците в експериментите.
 Създават се на национално, регионално, институционално ниво. 
 В комисиите се осигурява интердисциплинарен подход –
задължително присъства юрист.
 За осигуряване на качество при оценката на изследователските
протоколи, се създават етични и ръководства. През 1982 г. CIOMS (Съвет
на международните организации на медицинските науки) към СЗО
разработва Ръководство за участие на човека в
биомедицинските изследвания.

1. Етичен анализ и оценка на изследователските протоколи:

Подходящ ли е научният дизайн
2. Преценени ли са достатъчно добре рисковете и затрудненията
в сравнение с очакваните ползи за участниците в проучването
3. Аргументирано ли е използването на контролна група
4. Разработени ли са критерии за преждевременно
прекъсване на участието в експеримента, както и за спиране на проучването
5. Подходящи ли са медицинските грижи за пациентите по време
на експеримента
6. Гарантирани ли са компенсации за участниците в случай на
нанесена вреда или смърт, свързани с участието в изследването
7. Има ли предвидени адекватни гаранции за обезщетение при
нанесена вреда
8. Какви мерки са взети за грантиране на конфиденциалността
ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ

Информираното съгласие се дава доброволно, задължително писмено, след

подробно информиране на лицето за всичко, което го касае: 
 ползи и рискове за него и другите 
 ако реши да се откаже по време на експеримента – има това право във
всеки един момент
 дали участникът ще бъде овъзмезден парично или по друг начин
 съобщава му се, че има право на безвъзмездни здравни грижи, ако по
време на изследването се влоши състоянието му. 
  Нюрнбергски кодекс (1947 г.) с 10-те си правила дава основата за
провеждане на необходими и етично издържани медицински опити с хора; 
 Хелзинкска декларация (1964 г.) 
 Конституцията на СЗО, в сила за РБ от 9.06.1948 г.
 Конвенцията за защита на правата на човека и
човешкото  достойнство във връзка с прилагането на
постиженията  на биологията и медицината
 Конвенция за правата на човека и биомедицината  - съставена в
Овиедо на 4 април 1997 г. ( в сила за РБ от 01.08.2003 г.)

Провеждането на биомедицински експерименти с хора е свързано с поемането

на редица правни и етични отговорности от изследователския екип.

При изследователската работа благодеянието и не нанасянето на вреда придобиват

по-особен аспект , тъй като рисковете и ползите се преценяват не само по
отношение на изследваните лица, а и по отношение на тези, които евентуално
биха  имали полза от експеримента. Създава се напрежение между 3 групи
ценности:
 Уважение на индивидите
 Обективност на научните знания
 Обществено благо


 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ 
 проф. д-р М. Стойкова кат. СМОЗ, ФОЗ,
МУ-Пловдив

 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ


 Трансплантацията е съвкупност от медицинки или други

дейности, свързани с донорство на органи, тъкани и 
клетки от живо или починало лице, и присаждането им на 
друго лице с лечебна цел. 
 1. Извършва се при условия, които гарантират защита на 
човешките права и свободи на донорите и реципиентите.  2.
Осъществява се съгласно официално утвърдени медицински 
стандарти за необходимите медицински изследвания и
медицински  методи за: 
 - взимане,  
 - съхранение  
 - присаждане на органи, тъкани и клетки с лечебна цел. 
Медицинските стандарти гарантират максимална
сигурност за донора  и реципиента.
 История на проблема: 
 ⚪ Първо присаждане на роговица–1906  г. 
 ⚪ 1954 г.-първа успешна бъбречна 
трансплантация между близнаци в  Бостън 
 ⚪ 1962 г.-първа успешна бъбречна 
трансплантация от мъртъв донор ⚪ 1966 г.
-първа трансплантация на  панкреас 
 ⚪ 1967 г.- първа трансплантация на  черен
дроб

 История на проблема: 
 ⚪ 1967 г.- първа трансплантация на сърце  (проф.
Кристиан Бърнард. На 3 декември  1967 г. в
операционна зала на клиниката  "Гроте Шур" в Кейптаун
извършва първата в  света трансплантация на човешко
сърце.) 
 ⚪ 1981 г. –употреба на моноклонални антитела  към
лимфоцити при органни присадки ⚪ 1982 г. – първа
трансплантация на  изкуствено сърце на дентален лекар
от  Детройт 
 ⚪ 1988 г.-използване на кръв от пъпната връв  за
костно-мозъчна трансплантация 
 Източник: Calne R, Essay History of transplantation.
2006;  Lancet 368:551-2
 Основни понятия : 
 ⚪ донор (дарител) е лице, от което се  вземат
органи, тъкани и клетки за  тяхното присаждане
на друго лице с  лечебна цел. 
 ⚪ реципиент (приемник) е лице, на което  се присаждат
органи, тъкани и клетки с  цел лечение.
 Видове трансплантация: 
 Видовете са в зависимост от това от кого се взима 
органа за присаждане:  
 ⚫ Автотрансплантация – от един човек на същия човек.  
 ⚫ Алотрансплантация – от един човек на друг. а)
Изотрансплантация - трансплантация, при която 
донорът и реципиентът са генетично идентични
организми  (еднояйчни близнаци или клонинги)  
 б) Кръстосано донорство – договаряне за размяна между 
2 двойки донор-реципиент, когато е налице кръвна 
несъвместимост в самата двойка реципиент-роднина Влиза
се в противоречие с принципа за безвредност (при жив донор). 
 ⚫ Ксенотрансплантация – на хора от животни. Изпада
се в  противоречие с принципа за безвредност 
 ⚫ Експлантация – присаждат се
трансплантати от  неорганични и
изкуствени материали.
 Документи, касаещи трансплантацията в  РБ 
 1. Закон за трансплантация на органи,  тъкани и
клетки (ДВ.бр.83 от 19  
 септември 2003 г.) 
 2. съгл. Чл. 11(1) от Закона е създадена  Изпълнителна
Агенция по  
 Трансплантация към МЗ - 
 януари 2004 г.  
 3. От 2019 г. е създадена и функционира 
Изпълнителна агенция „Медицински  надзор“ (ИАМН),
която обединява  Изпълнителна агенция
„Медицински  одит“ и Изпълнителна агенция по 
трансплантация
 1. Трансплантация при жив донор 
 От жив донор най-често се взима: 
 ⚪ кръв 
 ⚪ кожа 
 ⚪ костен мозък 
 ⚪ бъбреци 
 ⚪ част от черен дроб

 1. т жив донор 
 Взимането на органи, тъкани и клетки 
 от жив донор се извършва само, ако не  
 представлява опасност за неговия  живот. 
 Когато донорът е от семейството, етичните проблеми са по-
малко. Свързани са с: 
  прави се медицинска преценка за съвместимост на донора и
реципиента

 1. От жив донор – 
 ⚪ безопасност за здравето на донора – етичен
конфликт м/у принципите на благодеяние и ненанасяне
на вреда. Решаването му става чрез получаване на
нотариално заверено писмено информирано съгласие
от донора, след като предварително е запознат на
достъпен език с рисковете, които поема. 
 ⚪ информирано съгласие на реципиента; 
 ⚪ медицинската тайна.
 1. Целта на донорството е спасяване на  човешки
живот, т.е. изключват се  дейности с експериментална
или научна  цел. 
 2. Лицето (донор) трябва да е физически и  психически
здраво. Това се установява от  комисия, състояща се
най-малко от 3-ма  лекари, единият от които е
психиатър. 
 3. Донор може да бъде само лице, което е  съпруг или
роднина на реципиента по права  или по съребрена линия. 
 4. Необходимо е да се обяснят на донора на  достъпен
език рисковете.
 4. Задължително се взима писмено 
съгласие. 
 5. Необходимо е предварително да се  установи, че и
двата чифтни органа са с  напълно запазени функции. 
 7. Взимането на органи става само в 
определените от МЗ заведения. 
 8. Извършването на оперативните дейности  се извършват
от комисия специалисти.
 2. Трансплантация при мъртви донори –
етичните проблеми са: 
 1. Получаване на “съгласие” за вземане на  органи. (В РБ е
несъгласие, изразено приживе  от мъртвото лице и вписано
от  
 общопрактикуващия му лекар в  
 здравноосигурителната книжка). 
 Според Европейската конвенция по биоетика за протекция
на  човешките права и достойнството на човека (1996 г.)
това гарантира  спазването на правата на пациента. 
 2. Установяване на мозъчна смърт – от  постоянно
действаща комисия от 3-ма лекари,  които не участват в
самата трансплантация, с  цел избягване конфликт на
интереси

 ПРАВНИ ИЗИСКВАНИЯ ЗА 

 ИЗВЪРШВАНЕ НА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПРИ  МЪРТЪВ ДОНОР 
 ⚪ Предварително съгласие за даряване на органи, тъкани или цялото
тяло.  Съгласието се дава докато пациентът е жив и здрав.  
 В РБ –ЗТОТК, Чл. 19. (1) (Изм. - ДВ, бр. 71 от 2006 г., в сила от 
01.01.2007 г.) Не се допуска вземане на органи, тъкани и 
клетки за присаждане, ако лицето приживе е изразило
писмено  несъгласие за това.  
 (2) Не се допуска вземане на органи, тъкани и клетки от труп
на  лице под 18-годишна възраст или на поставено под
запрещение  лице, освен с писменото съгласие на неговите
родители, настойник  или попечител.  
 ⚪ Сигурно установена мозъчна смърт. 
 ⚪ Безплатност на даряваните органи за трансплантация. 
 ⚪ Установяването на мозъчната смърт, взимането и присаждането
на  тъкани и органи да се извършва от различни екипи. 
 ⚪ Тъканите и органите се взимат от специализирани екипи в 
специализирани клиники.

 ВИДОВЕ СМЪРТ 
 1. Биологичната смърт е трайно,  необратимо
състояние. При нея умират  всички клетки на тялото.
Дишането,  сърдечната, и мозъчната дейност са 
преустановени завинаги. 
 2. Клиничната смърт е краткотрайна и  обратима, тя се
характеризира с  временно спиране на дишането и 
сърдечната дейност. С медицинска  помощ пациентът може
да бъде изведен  от клинична смърт. 
 Клинична смърт 
 ⚪ Клиничната смърт е състояние на  естествено
спиране на жизнено  важните процеси в човешкия 
организъм – дишане и сърдечна  дейност.
Състоянието е обратимо до  няколко минути от
настъпване на  смъртта, след което преминава в 
състояние на биологична смърт,  което вече е
траен процес. 
 ВИДОВЕ СМЪРТ 
 3. Мозъчната смърт е необратим процес на 
прекратяване на мозъчната дейност  вследствие
умирането на мозъчните клетки,  който не може да бъде
спрян въпреки  намесата на лекарите. 
 С помощта на съвременната медицинска  техника
дишането може да бъде поддържано  по изкуствен начин,
което прави възможно  отлагането на биологичната смърт
за  неопределено време.  
 Установяването на мозъчната смърт има  важно
значение за трансплантацията.
 ОСНОВНИ КРИТЕРИИ ЗА 
 УСТАНОВЯВАНЕ НА МОЗЪЧНА СМЪРТ: 
 ⚪ Изключване на случаите с мозъчна  увреда, които
могат да бъдат  
 обратими 
 ⚪ Липса на мозъчни рефлекси: на  роговицата,
зеницата, вестибуларни ⚪ Липса на спонтанно
дишане.  ⚪ Установяване чрез лабораторни 
изследвания липсата на мозъчни  импулси-
(енцефалограма) 
 Взимане на органи от труп: 
 ⚪ Взимането на органи се осъществява  само в
стационарни условия. 
 ⚪ За изземането на органи се съставя 
специален план. 
 ⚪ На трупа се извършва задължителна  аутопсия.
 ❑ На труп, подлежащ на съдебно -
медицинска експертиза, се взимат  органи,
без да се засягат тези,  
 необходими за експертизата. 
 ❑ Не се допуска обезобразяване на трупа. 
 ❑ Не се разрешава взимането на органи от  трупове на
лица, страдали от опасни  заболявания.
 КАМПАНИЯ „Да! За живот!“ 
 ⚪ Близо 1153-ма български граждани, нуждаещи се от
трансплантация, живеят с  надеждата да водят нормален
живот, да имат свободата да се придвижват сами, да  се
срещат с приятели, да отидат на театър или концерт.
Всички те очакват втори  шанс за живот, който е
възможен единствено чрез трансплантация на орган. От
27  държави-членки на Европейския съюз, страната
ни заема 27-мо място по  брой трансплантирани
хора на милион население. 
 ⚪ Заради недостатъчния брой на донорите и честия отказ
на близките да дарят  органите на починалия,
Министерството на здравеопазването стартира 
Националната кампания за подкрепа на
донорството и трансплантацията  под мотото „Да! За
живот!“ Кампанията стартира на 5 ноември 2019 г,
като  целта ѝ е да се повиши осведомеността на
обществото относно същността и  значението на
органното донорство. 
 ⚪ В рамките на инициативата са отпечатани 50 000 броя
„донорски карти“,  попълването на които няма
юридическа стойност, а единствено оказва волята на 
техните притежатели. Картите ще бъдат
разпространявани на всички събития – част от
кампанията. Всеки желаещ да притежава „Донорска
карта“ може да я  принтира от този сайт! 
 ⚪ Националната кампания акцентира и върху
необходимостта да говорим за  донорството с близките си
– нека те са наясно с нашето отношение към проблема. 
По този начин, в случай на мозъчна смърт, ще им
помогнем при взимането на  решение в тежък за
семейството момент. Последната дума е тяхна! ⚪ Затова,
нека говорим сега. 
 Нека заедно кажем: „Да! За живот!“
 Попълването на донорската карта може  да спаси човешки
живот! 
 ⚪ Попълването на тази карта  изразява съгласието на
човек да  бъде донор на органи, единствено  след
категорично доказана  
 настъпила мозъчна смърт. Тази  карта няма юридическа
стойност.  Последното решение взимат  близките. 
 3. Най-съществен етичен и социален  проблем е
разпределението на  органите: 
 - На първо място са: 
 1. Медицинските индикации –
 В становището на СМА за донорството и 
трансплантацията като етични критерии за 
подбор на реципиенти са посочени: 
 ⚪ тежест на медицинската потребност;  ⚪
продължителност на времето за чакане; ⚪
медицинска вероятност за успех, измерена  чрез
факторите: 
 -вид на заболяването 
 -усложнения 
 -тъканна несъвместимост 
 Допълнителни индикации – напр. „този, който пръв е
стигнал до здравното заведение след получаване на
информацията, че има подходящ донор”.
 Подходи за разпределение на ресурсите 
 Критерии за подреждане на нуждаещите се от
трансплантация: 
 1.Медицински индикации - в САЩ има 6 фактора, които  се
оценяват за рецепиента 
 - Наличие на психиатрични проблеми 
 - Характеристика на семейството 
 - Социално – икономически въпроси 
 - Вредни навици 
 - Наличие на опетняващо лицето действия /стигма от  гр. -
знак, клеймо, татуировка, петно / - Разходи
 2. Икономически - Прогресивно увеличаване на разходите за здравна
помощ – увеличаване броят на обхванатите с трансплантация лица;
високо технологични решения по отношение на 
 трансплантационните техники. 
 3. Социални - вследствие на икономически проблеми, свързани с
конфликт между политиките на страните, стремящи се да задържат
нарастването на разходите за здравна помощ и същевременно да не
нарушават правото на индивида на здравна помощ. Готовност на
обществото да осигури достъп на нуждаещите се от трансплантация и
да поеме издръжката на тази група болни.
 Основни моменти в Декларация на СМА  относно
трансплантацията на човешки органи  – Единбург, 2000 г.: 
 ⚪ Професионалните задължения на  лекарите при
извършване на  
 трансплантации 
 ⚪ Социалните аспекти, свързани с 
осигуряване на органи и тъкани 
  ⚪ Свободно и информирано взимане на  решение за
дарителство на органи
 ⚪ Определяне на смъртта 
 ⚪ Осигуряване на справедливост при  достъпа
до органи и тъкани 
 ⚪ Контрол върху експериментални и 
новоразвиващи се трансплантационни  процедури
 Важни въпроси за решаване пред  трансплантологията
са: 
 Да се осигури справедлив достъп на населението до 
трансплантация на тъкани  и органи
 Стоят за решаване проблемите,  свързани с: 
 ⚪ разпределението на наличните  оскъдни органи и
тъкани за  трансплантация 
 ⚪ обществеността се нуждае от  повече информация за
процеса на  трансплантацията.  
 ⚪ центровете за трансплантация се  нуждаят от
мониториране и  оценяване на тяхната дейност
 3. Дарителство на генетичен материал и 
фетосни тъкани 
 1. Да се запази тайната на донора и приемника 2. Да

има съгласие на донора 

 3. Да има информирано съгласие на приемника 

 4. Да има писмен договор между двете страни с  ясни
задължения
 За избягване на безпокойствата,  трябва да има
забрана за: 
 ⚪ Даряването на фетални тъкани на точно  определен
приемник 
 ⚪ Продажба на такива тъкани 
 ⚪ Искане на писмено съгласие за 
използването на тъкани за  
 трансплантация преди вземане на  окончателно
решение за прекъсване на  бременността 
 ⚪ Жената, даряваща фетални тъкани,  трябва да
подпише декларация, в която  пише, че няма
предпочитания кой да  бъде реципиента
 Препоръки на СЗО , приети на 41-та СМА в Хонг Конг, 1989
г.  
 Според СМА използването на фетални
тъкани е в  експериментален стадий и е
етично допустимо само: 
 ⚪ Когато се спазват Декларациите от Хелзинки и 
Декларацията приета от СМА, относно  трансплантацията
на човешки органи 
 ⚪ Когато начинът на осигуряване на фетални  тъкани
съответства на Становището на СМА,  относно
търговията с жизненоспособни органи
 ⚪ Когато окончателното решение за  прекъсване на
бременността е взето, преди  да стартира обсъждането
за използване на  фетални тъкани 
 ⚪ Когато приемателят на тъканите не е 
определен от дарителя 
 ⚪ Когато решението относно момента, в който  да се
прекъсне бременността, се определя  съобразно
състоянието на майката и плода 
 ⚪ Когато здравният персонал, участващ в  прекъсването
на бременността, не взима  участие нито има облага от
трансплантацията 
 ⚪ Когато е получено информирано съгласие от името
както на дарителя така и от  приемника
 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА СТВОЛОВИ 
КЛЕТКИ ОТ ПЪПНА ВРЪВ 
 Dowshen (2007)  
 Предимства: 
 •лесен и неинвазивен за донора метод, което предполага
повече потенциални донори от донорите на костен мозък 
 •кръвта от пъпна връв се съхранява предварително, което
ускорява доставянето й при нужда, докато костният мозък
трябва да бъде получен от донора непосредствено преди
трансплантацията
 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА СТВОЛОВИ 
КЛЕТКИ ОТ ПЪПНА ВРЪВ 
 Dowshen (2007)  
 Недостатъци: 
 •не е рутинна болнична процедура, родителите трябва да
вземат решение преди раждането •основна причина,
поради която родителите избират процедурата, е фамилна
обремененост и костно мозъчна трансплантация в
семейството; шансът, средностатистическото новородено
без рискови фактори да се нуждае от такава
трансплантация в бъдеще, е нисък
 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА СТВОЛОВИ 
КЛЕТКИ ОТ ПЪПНА ВРЪВ 
 • извършва се предимно при деца и юноши; при по големи
индивиди е необходимо по-голямо количество клетки,
което не може да се подсигури от кръвта от пъпната връв 
  • няма данни дали успехът на трансплантацията на
стволови клетки от пъпната връв на роднина е по голям в
сравнение с друг донор
 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА СТВОЛОВИ 
КЛЕТКИ ОТ ПЪПНА ВРЪВ 
 • опитът с трансплантиране на собствени стволови
клетки от пъпната връв е незначителен; някои
специалисти изразяват съмнение, че в тези случаи
може да се „трансплантира” и склонност към повторно
развитие на заболяването, довело до тази процедура 
 • рисковете за майката и новороденото при взимане на
пробата са незначителни, но все пак съществуват; ако
пъпната връв бъде прерязана прекалено рано, това би
увеличило количеството събрана кръв, но може да
доведе до риск от анемия при новороденото
 СТАТИСТИКА 
 Лица, които приживе са изразили 
несъгласие за вземане 
 на органи, тъкани и/или клетки към  2.10.2020 г.
от 2005 г. насам 
 ⚪ Брой лица:2 806

 Възможности за решаване на проблемите в 
трансплантологията 
 1. Увеличаване броя на донорските органи от починали лица или
лица в  мозъчна смърт. 
 2. Увеличаване броя на живите дарители на органи. 
 3. Създаване на банки за органи и тъкани за трансплантация-
Eurocord банка за кръв от пъпна връв. 
 4. Разширяване на международното сътрудничество и
координация в  областта на трансплантация на органи от живи
донори - проект  EUROTOLD на Европейската комисия. 
 5. Селективно култивиране на тъкани. 
 6. Използване на животни като алтернативен източник
на органи ксенотрансплантация.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
проф. д-р М. Стойкова
кат. СМОЗ, ФОЗ, МУ-Пловдив
Трансплантациятае съвкупност от медицински и други
дейности, свързани с донорство на органи, тъкани и клетки
от живо или починало лице,и присаждането им на друго лице
с лечебна цел.1. Извършва се при условия, които гарантират
защита на човешките права и свободи на донорите и
реципиентите. 2.Осъществява се съгласно официално
утвърдени медицински стандарти за необходимите медицински
изследвания и медицински методи за:-взимане, -съхранение
-присаждане на органи, тъкани и клетки с лечебна цел.
Медицинските стандарти гарантират максимална
сигурност за донора и реципиента.
История на проблема:
Първо присаждане на роговица–1906 г.

1954 г.-първа успешна бъбречна трансплантация между

близнаци в Бостън

1962 г.-първа успешна бъбречна трансплантация от

мъртъв донор

1966 г. -първа трансплантация на панкреас

1967 г.-първа трансплантация на черен дроб

История на проблема:
1967 г.-първа трансплантация на сърце

(проф. Кристиан Бърнард.На 3 декември

1967 г. в операционна зала на клиниката "Гроте Шур" в
Кейптаун извършва първата в света трансплантация на
човешко сърце.)
1981 г. –употреба на моноклонални антитела към
лимфоцити при органни присадки
1982 г. –първа трансплантация на изкуствено сърце на
дентален лекар от Детройт
1988 г.-използване на кръв от пъпната връв за костно-
мозъчна трансплантация

Източник: Calne R, Essay History of transplantation. 2006;

Lancet 368:551-2
Основни понятия:
донор(дарител) е лице, от което се взематоргани, тъкани
и клетки за тяхното присаждане на друго лице с лечебна
цел.

реципиент(приемник) е лице, на което се

присаждаторгани, тъкани и клетки с цел лечение.
Видове трансплантация:
Видовете са в зависимост от това от кого се взима органа за
присаждане:
Автотрансплантация–от един човек на същия човек.

Алотрансплантация–от един човек на друг.

а)Изотрансплантация-трансплантация, при която донорът

и реципиентът са генетично идентични организми
(еднояйчни близнаци или клонинги)
б)Кръстосано донорство–договаряне за размяна между 2
двойки донор-реципиент, когато е налице кръвна
несъвместимост в самата двойка реципиент-роднина
Влиза се в противоречие с принципа за безвредност (при жив
донор).
Ксенотрансплантация–на хора от животни. Изпада се в
противоречие с принципа за безвредност

Експлантация–присаждат се трансплантати от

неорганични и изкуствени материали.

Документи, касаещи трансплантацията в РБ
1.Закон за трансплантация на органи, тъкани и клетки
(ДВ.бр.83 от 19 септември 2003г.)

2.съгл. Чл. 11(1) от Закона е създадена Изпълнителна

Агенция по Трансплантация към МЗ-януари2004г.
3. От 2019 г. е създадена и функционира Изпълнителна
агенция „Медицински надзор“(ИАМН), която обединява
Изпълнителна агенция „Медицински одит“ и Изпълнителна
агенция по трансплантация
1. Трансплантация при жив донор
Отживдонорнай-честосевзима:
кръв

кожа

костенмозък

бъбреци
частотчерендроб

1. От жив донор-Взимането на органи, тъкани и клеткиот жив донор

се извършва само, ако не представлява опасност за неговия
живот.
Когатодонорътеотсемейството,етичнитепроблемисапо-
малко.Свързанисас:
прависемедицинскапреценказасъвместимостнадонораирец
ипиента

1. От жив донор–
безопасностзаздраветонадонора–
етиченконфликтм/упринципитенаблагодеяниеиненанасянен
авреда.Решаванетомуставачрезполучаваненанотариалнозаве
ренописменоинформираносъгласиеотдонора,следкатопр
едварителноезапознатнадостъпенезиксрисковете,коитопоем
а.

информираносъгласиенареципиента;

медицинскататайна.

1. Целта на донорството е спасяване на човешки живот,

т.е. изключват се дейности с експерименталнаили
научна цел.
2. Лицето(донор) трябва да е физически и психически
здраво. Това се установява от комисия, състояща се най-
малко от 3-ма лекари, единият от които е психиатър.
3. Донор може да бъде само лице, което е съпруг или
роднина на реципиента по права или по съребрена линия.
4. Необходимо е да се обяснятна донора на достъпен език
рисковете.
4. Задължително се взима писмено съгласие.
5.Необходимо е предварително да се установи, че и двата
чифтни органа са с напълно запазени функции.

7.Взимането на органи става само в определените от МЗ

заведения.
8. Извършването на оперативните дейности се извършват от
комисия специалисти.
2. Трансплантация при мъртви донори–етичните проблеми са:
1.Получаване на “съгласие”за вземане на органи.(В РБ е
несъгласие, изразено приживе от мъртвото лице и вписано
от общопрактикуващия му лекар в здравноосигурителната
книжка).
Според Европейската конвенция по биоетика за протекция на
човешките права и достойнството на човека(1996 г.) това
гарантира спазването на правата на пациента.
2. Установяване на мозъчна смърт –от постоянно
действаща комисия от 3-ма лекари, които не участват в
самата трансплантация, с цел избягване конфликт на
интереси
ПРАВНИ ИЗИСКВАНИЯ ЗАИЗВЪРШВАНЕНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
ПРИ МЪРТЪВ ДОНОР
Предварително съгласие за даряване на органи, тъкани или
цялото тяло.

Съгласието се дава докато пациентът е жив и здрав.

В РБ –ЗТОТК, Чл. 19.(1) (Изм. -ДВ, бр. 71 от 2006 г., в сила
от 01.01.2007 г.) Не се допуска вземане на органи,
тъкани и клеткиза присаждане, ако лицето приживе е
изразило писмено несъгласиеза това.
(2) Не се допуска вземане на органи, тъкани и клетки от
труп на лице под 18-годишна възрастили на поставено
под запрещение лице, освен с писменото съгласие на
неговите родители, настойник или попечител.
Сигурно установена мозъчна смърт.

Безплатностна даряваните органи за трансплантация.

Установяването на мозъчната смърт, взимането и

присаждането на тъкани и органи да се извършва от
различни екипи.

Тъканите и органите се взимат от специализирани екипи

в специализирани клиники.

ВИДОВЕ СМЪРТ
1. Биологичната смърте трайно, необратимо състояние.
При неяумират всички клетки на тялото. Дишането,
сърдечната, и мозъчната дейност са преустановени
завинаги.
2. Клиничната смърте краткотрайна и обратима, тя се
характеризира с временно спиране на дишането и
сърдечната дейност. С медицинска помощ пациентът може
да бъде изведен от клинична смърт.
Клинична смърт
Клиничната смърт е състояние на естественоспиранена
жизнено важните процеси в човешкия организъм –дишане и
сърдечна дейност. Състоянието е обратимо до няколко
минути от настъпване на смъртта, след което преминава в
състояние набиологична смърт, което вече е траен
процес.

ВИДОВЕ СМЪРТ
3. Мозъчната смърте необратим процесна прекратяване
на мозъчната дейност вследствие умирането на мозъчните
клетки, който не може да бъде спрян въпреки намесата на
лекарите.
С помощта на съвременната медицинска техника дишането
може да бъде поддържано по изкуствен начин, което прави
възможно отлагането на биологичната смърт за
неопределено време.
Установяването на мозъчната смърт има важно значение за
трансплантацията.
ОСНОВНИ КРИТЕРИИ ЗАУСТАНОВЯВАНЕ НА МОЗЪЧНА СМЪРТ:
Изключване на случаите с мозъчна увреда, които могат да
бъдат обратими
Липса на мозъчни рефлекси: на роговицата, зеницата,
вестибуларни
Липса на спонтанно дишане.
Установяване чрез лабораторни изследвания липсата на
мозъчни импулси-(енцефалограма)

Взимане на органи от труп:

Взимането на органи се осъществява само в стационарни
условия.

За изземането на органи се съставя специален план.

На трупа се извършва задължителна аутопсия.

На труп, подлежащ на съдебно -медицинска експертиза, се
взимат органи, без да се засягат тези, необходими за
експертизата.

Не се допуска обезобразяванена трупа.

Не се разрешава взимането на органи от трупове на лица,

страдали от опасни заболявания.

Попълването на донорската карта може да спаси човешки

живот!
Попълването на тази карта изразява съгласието на човек
да бъде донор на органи, единствено след категорично
доказана настъпила мозъчна смърт. Тази карта няма
юридическа стойност. Последното решение взимат близките.

3. Най-съществен етичен и социален проблем е

разпределението на органите:
-На първо място са:

1. Медицинските индикации–
В становището на СМАза донорството и трансплантацията
като етични критерии за подбор на реципиенти са посочени:
тежестна медицинската потребност;
продължителност на времето за чакане;
медицинска вероятност за успех, измерена чрез
факторите:

-вид на заболяването
-усложнения
-тъканна несъвместимост
Допълнителнииндикации–напр.
„този,койтопръвестигналдоздравнотозаведениеследполучава
ненаинформацията,чеимаподходящдонор”.
Подходи за разпределение на ресурситеКритерии за подреждане на
нуждаещите се от трансплантация:
1.Медицински индикации-в САЩ има 6 фактора, които се оценяват
за рецепиента
-Наличие на психиатрични проблеми
-Характеристика на семейството
-Социално –икономически въпроси
-Вредни навици
-Наличие на опетняващо лицето действия /стигмаот гр. -знак,
клеймо, татуировка, петно/
-Разходи
2.Икономически-Прогресивноувеличаваненаразходитезаздравнапомощ–
увеличаванеброятнаобхванатитестрансплантациялица;високотехнологичн
ирешенияпоотношениена
трансплантационнитетехники.
3.Социални-
вследствиенаикономическипроблеми,свързанисконфликтмеждуполитикит
енастраните,стремящиседазадържатнарастванетонаразходитезаздравнап
омощисъщевременноданенарушаватправотонаиндивиданаздравнапомощ
.Готовностнаобществотодаосигуридостъпнануждаещитесеоттрансплантац
ияидапоемеиздръжкатанатазигрупаболни.
Основни моменти в Декларация на СМА относно
трансплантацията на човешки органи –Единбург, 2000 г.:
Професионалните задължения на лекарите при
извършване на трансплантации

Социалните аспекти, свързани с осигуряване на органи и

тъкани

Свободно и информирано взимане на решение за

дарителство на органи

Определяне на смъртта

Осигуряване на справедливост при достъпа до органи и

тъкани

Контролвърху експериментални и новоразвиващи се

трансплантационни процедури
Важни въпроси за решаване пред трансплантологията са:
Да се осигури справедливдостъп на населението до
трансплантация на тъкани и органи
Стоят за решаване проблемите, свързани с:
разпределениетона наличните оскъдни органи и тъкани за
трансплантация

обществеността се нуждае от повече информация за

процеса на трансплантацията.

центровете за трансплантация се нуждаят от

мониториранеи оценяване на тяхната дейност

Дарителство на генетичен материал и фетосни тъкани

1.Да се запази тайнатана донора и приемника
2. Да има съгласие на донора
3. Да има информирано съгласие на приемника
4. Да има писмен договормежду двете страни с ясни
задължения
За избягване на безпокойствата, трябва да има забрана за:
Даряването на фетални тъкани на точно определен
приемник
Продажба на такива тъкани
Искане на писмено съгласиеза използването на тъкани
за трансплантация преди вземане на окончателно решение
за прекъсване на бременността
Жената, даряваща фетални тъкани, трябва да подпише
декларация, в която пише, че няма предпочитания кой да
бъде реципиента

Препоръки на СЗО , приети на 41-та СМА в Хонг Конг, 1989 г.

Според СМА използването на фетални тъкани е в експериментален
стадий и е етично допустимо само:
Когато се спазват Декларациите от Хелзинки и
Декларацията приета от СМА, относно трансплантацията на
човешки органи

Когато начинът на осигуряване на фетални тъкани

съответства на Становището на СМА, относно търговията с
жизненоспособни органи
Когато окончателното решение за прекъсване на
бременността е взето, преди да стартира обсъждането за
използване на фетални тъкани
Когато приемателят на тъканите не е определен от
дарителя
Когато решението относно момента, в който да се
прекъсне бременността, се определя съобразно състоянието
на майката и плода
Когато здравният персонал, участващ в прекъсването на
бременността, не взима участие нито има облага от
трансплантацията
Когато е получено информирано съгласиеот името както
на дарителятака и от приемника

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА СТВОЛОВИ КЛЕТКИ ОТ ПЪПНА

ВРЪВ
Dowshen(2007)
Предимства:
лесенинеинвазивензадонораметод,коетопредполагаповече
потенциалнидонориотдоноритенакостенмозък

кръвтаотпъпнавръвсесъхранявапредварително,коетоускор
явадоставянетойпринужда,докатокостниятмозъктрябвадабъд
еполученотдоноранепосредственопредитрансплантацията

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА СТВОЛОВИ КЛЕТКИ ОТ ПЪПНА

ВРЪВ
Dowshen(2007)
Недостатъци:
неерутиннаболничнапроцедура,родителитетрябвадавземат
решениепредираждането

основнапричина,порадикоятородителитеизбиратпроцедура
та,ефамилнаобремененостикостно-
мозъчнатрансплантациявсемейството;шансът,средностатисти
ческотоновороденобезрисковифакторидасенуждаеоттакават
рансплантациявбъдеще,енисък
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА СТВОЛОВИ КЛЕТКИ ОТ ПЪПНА
ВРЪВ
извършвасепредимнопридецаиюноши;припо-
големииндивидиенеобходимопо-
голямоколичествоклетки,коетонеможедасеподсигуриоткръвт
аотпъпнатавръв

нямаданнидалиуспехътнатрансплантациятанастволовиклет
киотпъпнатавръвнароднинаепо-голямвсравнениесдругдонор

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА СТВОЛОВИ КЛЕТКИ ОТ ПЪПНА

ВРЪВ
опитътстрансплантираненасобственистволовиклеткиотпъп
натавръвенезначителен;някоиспециалистиизразяватсъмнени
е,чевтезислучаиможедасе„трансплантира”исклонносткъмпов
торноразвитиеназаболяването,довелодотазипроцедура

рисковетезамайкатаиновороденотопривзиманенапробатаса
незначителни,новсепаксъществуват;акопъпнатавръвбъдепре
рязанапрекаленорано,товабиувеличилоколичествотосъбрана
кръв,номожедадоведедорискотанемияприновороденото

СТАТИСТИКАЛица, които приживе са изразили несъгласиеза

вземанена органи, тъкани и/или клетки към 2.10.2020 г. от 2005г.
насам
Брой лица:2 806

Разпределението е по реда в списъка на чакащите –пациентите с най-

дълго време на чакане първи получават съответното лечение.Теория на
нуждите –трябва да се предпочете този, който се нуждае повече от
медицински грижи. Решаваща е тежестта на състоянието.
Възможности за решаване на проблемите в
трансплантологията
1.Увеличаване броя на донорските органи от починали лица или лица в
мозъчна смърт.
2.Увеличаване броя на живите дарители на органи.
3.Създаване на банки за органи и тъкани за трансплантация-Eurocord-
банка за кръв от пъпна връв.
4.Разширяване на международното сътрудничество и координация в
областта на трансплантация на органи от живи донори -проект EUROTOLD
на Европейската комисия.
5.Селективно култивиране на тъкани.
6.Използване на животни като алтернативен източник на органи-
ксенотрансплантация.

Контрацепция; Стерилизация; Нови Репродуктивни Технологии

Контрацепция
Репродуктивното поведение е вълнувало хората от дълбока древност по посока
ограничаване на нежелана бременност и стерилитет.

Етичните проблеми, свързани с нежеланата бременност, при:

 Контрацепция
 Аборт
Контрацепцията има за цел да предпази жената от нежелана бременност, без това да се
отрази на сексуалния живот на двойката.

История
Стрихинин, арсен, опиум...

 И двете съставки – стрихинин и опиум, са силно отровни, дори и когато са прилагани

често в малки количества, но в Древен Китай били използвани от жените, които
проституирали. Благодарение на двете съставки забременяването става невъзможно.
Така жените се предпазвали от нежелана бременност още преди новата ера, с риск за
живота си и краят им често бил фатален.
 На о. Суматра и съседните острови също използвали опиум.
 В Австралия са приготвяли противозачатъчни топчета от пруд и кафяви водорасли.
Някои странни животински „принадлежности“

 През 5-10 век жените вярвали, че тестиси от невестулка ще им помогнат срещу

нежелана бременност. „Принадлежностите“ трябвало да се изрежат и да се завържат
от вътрешната страна на бедрата.
 На остров Крит използвали пикочен мехур от коза. Създател на метода е цар Минос.
(Според легендата той страдал от проклятие, според което от неговото семе се раждали
само змии и скорпиони).
 В Древен Египет жените забърквали странни смеси, които съдържали мед, мляко и
изпражнения от крокодил.
Кондоми
  Предшественикът на днешния презерватив се е използвал от египтяните 1000 години
преди н.е. Първите доказателства за използване на презервативи в Европа се съдържат
в пещерните рисунки в Комбарелис, Франция. Първото известно писмено описание и
опити с използване на профилактичен презерватив са направени от италианеца
Габриеле Фалопиус. Той твърди, че е изобретил ленен калъф и е провел опити на 1000
мъже, използващи такъв презерватив, Никой от тях не се е заразил със сифилис.
 Легендата приписва откриването на презерватива на д-р Кондом. По-вероятно е, името
да произлиза от латинското "condus", което означава пипало.
 Писмени документи показват, че легендарният любовник Казанова редовно е
използвал този метод за контрацепция. Той наричал презерватива "Redingote Anglaise"
(английски жакет за езда).
Кожени презервативи

 Преди да се появят познатите ни днес гумени кондоми, те претърпели известни

модификации. Около 1400 г. се появили техни модели от животинска кожа. Очевидно
методът действал против забременяване, но се оказало, че не предпазват от сифилис.

Становище за семейно планиране и правото на жената на контрацепция

(48 Генерална Асамблея на СМА 1996 г.)

 СМА одобрява семейното планиране, доколкото целта му е обогатяване на човешкия

живот, а не неговото ограничаване.
 Всяка жена трябва да контролира плодовитостта по избор, а не случайно.
 В много развиващи се страни съществува потребност от контрол на плодовитостта – в
тях жените не използват контрацептиви, но те също желаят да избегнат бременност.
 СМА утвърждава правото на жената, независимо от националност, социална
принадлежност или вероизповедание да осъществява индивидуален избор на
контрацепция.
 СМА препоръчва всички национални медицински асоциации да разширят обучението
по семейно планиране.
ВИДОВЕ КОНТРАЦЕПЦИЯ:

1.Временната контрацепция е свързана с техниките и средствата, използвани за

предпазване от бременност. Ако лекарят е помолен да предпише подходящ вид
контрацептив, основното правило е „да се действа в интерес на здравето на
лицето”.

2.Трайната контрацепция е свързана с:

 вазектомия
 стерилизация
Стерилизация

Стерилизацията е необратима контрацепция, поради което поставя медицински, етични,

социални и правни проблеми.

Етични проблеми, свързани със стерилизацията:

1. Преди лицето да вземе свободно своето решение да му бъде приложена стерилизация,

то трябва да бъде адекватно и напълно информирано за всички рискове и
последствия.
 2. Стерилизацията е абсолютно недопустима при психично болни лица, поради липса на
възможност да дадат свободно информирано съгласие.
3. Етично и правно стерилизацията изглежда оправдана само по медицински показания с
цел запазване здравето на пациента.

Европейско Законодателство свързано със стерилизацията

1.Страни, в които стерилизацията с цел контрацепция е разрешена и няма

допълнителни изисквания за съгласие от друга страна (освен от пациента), както и
изискване за брой родени вече деца - Германия, Нидерландия, Великобритания,
Италия, Испания, Люксембург.

2. Страни, в които стерилизацията с цел контрацепция е разрешена, но има изисквания

за съгласие от друга страна. Взимат се под внимание възрастта и брой родени вече
деца - Австрия, Дания, Португалия, Финландия, Швейция, Чехия и Унгария.
Разрешението обикновено се дава от комисия. Възрастта почти във всички страни е над
25 години, във Финландия е над 30, в Чехия – над 35. Почти навсякъде фигурира
изискването за родени над 3 деца.

3. Страни с неясно законодателство – Белгия, Гърция, Ирландия, Малта, Монако,

Полша.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ В БЪЛГАРИЯ

1. Стерилизацията етично и правно изглежда оправдана само по медицински показания

с цел запазване здравето на пациента.
2. В България няма закон за стерилизация, което означава, че не е разрешена. Извършва
се само със съгласието на пациента по медицински индикации, в интерес на здравето
на пациента.
АБОРТ

Аборт, който не е направен по медицински показания, се нарича социален аборт.

Свързан е с желанието на майката като причините могат да бъдат:

 Брой деца в семейството

 Ниска възраст на майката
 Липса на условия за отглеждане на дете
 Семеен статус
За и против аборта е дискусия, в която се противопоставят възгледите за неприкосновеност
на живота и неговото качество.

При преценка за морална допустимост на аборта се взимат в съображение 2 фактора:

 мотивите на бременната (тежки генетични аномалии на плода; изнасилване;

забременяване въпреки употреба на контрацептиви; перспектива за отхвърляне на
детето от майката след раждането поради невъзможност или нежелание да го
гледа)
 срока на бременността.
Аргументи „за” и „против” аборта
  Основният въпрос е определяне възрастта на зародиша, при която се смята, че той има
определено качество на живот.
 Според законите на САЩ през първото тримесечие приоритет запазва правото на
жената да реши. В следващите периоди държавата може да се намеси с цел запазване
живота на майката ,, само ако той е доказано застрашен”.
 Привържениците на аборта се позовават на дефиницията за личност. Човешко
същество, което не е личност, може да се остави да умре.
 Спорът е около възрастта на ембриона и неговия морален статус.
 Важен въпрос е в кой точно момент ембрионът се превръща в завършена личност.
 Преобладава мнението от теорията за „раждането на мозъка”. Според нея не може да
се приеме за човешко същество онова, което е преди появата на мозъчна тъкан и
функции, а това се случва на 22-та гестационна седмица от развитието на плода.
В Европа съществува два типа абортно право:

1. Законодателство, което не разрешава аборта, с изключение по медицински показания.

(В Мароко и Ирландия абортът се смята за углавно престъпление).
2. Законодателство, в което абортът е разрешен, но с редица ограничения – повечето
европейски страни.
В България абортът по желание е разрешен през 1965 г , по-късно е забранен за
жени, които нямат повече от 2 живи деца. От 1974 г след промени в Инструкцията,
абортът е либерализиран по отношение на неомъжени жени, вдовици и жени над 40 години.

Пълна либерализация се постига с Наредба №2/1990 г. – „аборт може да извърши всяка

жена, която няма медицински противопоказания и бременността е до 12-та
гестационна седмица“.

Абортът е криминален, когато е извършен:

 извън определените от МЗ здравни заведения

 от немедицинско лице
 без съгласието на майката

Проблеми след аборта:

 В една книга в САЩ, наречена “В търсене на духовния и емоционален мир след аборт”
се казва: “Душата на тези жени е в белези”.
 Безплодие
Морални принципи и аборт

Изпада се в противоречие между принципите за:

 Безвредност - ценността на човешкия живот, макар, че е още зародиш

 Автономност – правото на майката да реши сама дали ще износи плода
НОВИ РЕПРОДУКТИВНИ ТЕХНОЛОГИИ

Те са процедури, които напълно или частично заместват или променят естествения

процес на зачеване, износване и раждане на деца.

Комбинации на изкуствено зачеване в зависимост от:

 кой е източник на генетичния материал;

  място на оплождането;
 място на износване на бременността.
ВИДОВЕ РЕПРОДУКТИВНИ ТЕХНОЛОГИИ

1. Изкуствено оплождане
2. Сурогатна майка (майка под наем)
1. ИЗКУСТВЕНО ОПЛОЖДАНЕ

При него оплождането на яйцеклетката не се случва при сексуален акт, а с помощта на

различни медицински техники.

 In vivo – оплождането на яйцеклетката става в тялото на жената с взет

генетичен материал от мъжа
 in vitro - оплождането се извършва извън тялото на жената, след което
оплодената яйцеклетка или ембрион се имплантира в тялото на жената
В хуманната медицина тази техника се прилага в два случая:

 когато оплодителната способност на съпруга е недостатъчна, генетичният материал се

концентрира по изкуствен начин и се въвежда в тялото на съпругата
 когато липсва оплодителна способност при съпруга, генетичният материал се взима от
друг човек. - донор
Когато генетичният материал е взет от донор, а не от съпруга, възникват следните морални
конфликти:

1. Детето е генетичен наследник само на майката

2. Има вече 3-ти човек – донор в семейната двойка
3. Всеки човек има право да знае генетичните си родители, а в този случаи донорът
остава неизвестен. В някои държави след навършване на 18 годишна възраст, детето
има право да получи информация за генетичния си родител - отменя анонимността на
донора (Австрия, Германия, Дания, Нидерландия, Финландия).
4. В някои страни има и правен проблем – детето, създадено чрез използването на донор,
трябва да бъде осиновено (Великобритания)
5. Със създаването на банки за сперма възниква моралният проблем , че материалът
може да бъде използван без съгласието на донора

НАРЕДБА № 28 ОТ 20 ЮНИ 2007 Г. ЗА ДЕЙНОСТИ ПО АСИСТИРАНА РЕПРОДУКЦИЯ

МЗ,Обн. ДВ. бр.55 от 6 Юли 2007г. изм. и доп.,бр. 44 и 58 от 2011 г. и бр. 43 от 2012

 Чл. 4. (1) Сперматозоиди могат да бъдат вземани от всеки пълнолетен мъж, който не
страда от наследствено хронично заболяване, не е поставен под запрещение, отговаря
на критериите за подбор по тази наредба (в случаите на непартньорско даряване) и е
дал писмено информирано съгласие.
 Чл. 9. (1) (Изм. - ДВ, бр. 58 от 2011 г.) Донорът на сперматозоиди за непартньорско
дарителство дава писмено информирано съгласие.
(2) На лицето по ал. 1 се предоставя информация за целите и естеството на вземането;
изследванията, които са необходими; регистрирането и защитата на личните данните
на донора; мотивите, които оправдават задаването на въпроси за предишни
заболявания и лични въпроси към донора.
 (3) Информацията по ал. 2 се предоставя от лекар или биолог съгласно Приложение
№1, раздел III, т. 3, 4, 5 и 6 в достъпна форма, като се използват разбираеми понятия.
Потвърдените резултати от извършените изследвания се съобщават и обясняват на
донора.

(4) Информираното съгласие по ал. 1 може да бъде оттеглено до момента на ползване

на генетичния материал за дарителство.

(5) Забранява се предоставяне на информация на донора или на трети лица за

реципиентите, ползвали анонимни донорски сперматозоиди, освен в случаи, посочени
в закон.

(6) Информацията за самоличността на донора се съхранява в лечебното заведение за

период 30 години.

(7) Информацията по ал. 6 е служебна тайна и не може да бъде разгласявана освен в

случаите, посочени в закон.

 Чл. 10. (1) Яйцеклетки могат да бъдат вземани от всяка пълнолетна жена, която не
страда от наследствено хронично заболяване, не е поставена под запрещение, отговаря
на критериите за подбор по тази наредба и е дала писмено информирано съгласие.
 Чл. 13. (1) Вземането на яйцеклетки от донор в случаите по чл. 12 може да се извърши,
ако са изпълнени следните условия:
1. донорът е на възраст от 18 до 34 години при неродствено даряване и от 18 до 38
години при родствено даряване и не е поставен под запрещение;
2. донорът е информиран на достъпен език за рисковете, които поема;
3. получено е писмено съгласие от донора, заверено от нотариус, в чийто район на
действие се намира лечебното заведение, което ще извърши вземането;
4. физическото и психическото здраве на донора е установено с протокол, подписан от
членовете на комисия, назначена от ръководителя на лечебното заведение,
извършващо вземането, която се състои най-малко от трима лекари, които не участват в
състава на екипа по вземането;
5. 4а. има поне едно живородено дете;
1. Ин витро фертилизация
С генетичния материал от съпруга/донора се опложда яйцеклетката на
съпругата/донорката (извън тялото на двамата), след което следва трансфер на
ембриона до матката за имплантация. Този процес изисква висока степен на
прецизност, за да бъде успешно оплождането- (in vitro).

Първото в света бебе в епруветка е (Луиза Браун; родена 1978 г.; във Великобритания)

В какви случаи се прилага ин витро:

• имунологична несъвместимост
• невъзможност за контакт между мъжките и женските полови клетки
• безплодие с неизвестна причина
• генетични заболявания в семейството
• допустима възраст за ин витро – 43 години
Рискове и правни проблеми при in vitro оплождане
 •При хетероложно оплождане със семенна течност може да възникне проблем,
когато детето навърши пълнолетие и по закон има право да знае кои са генетичните
му родители.
• В някои Европейски държави със закон е отменена анонимността на донора –
Великобритания, Германия, Дания, Холандия, Финландия.
• Възниква проблемът с броя успешни пъти за използване на 1 донор – в България е
до 3 пъти.
• Създаването на банки с яйцеклетки изисква наличието на документация за личните
данни на дарителя (мед. тайна?)
• Поставя се въпроса да не се оплождат повече от необходимите за 1 оплождане
яйцеклетки
• Възникват проблеми и съмнения, свързани с излишния генетичен материал
Медицинско чудо ли е репродуктивната медицина?

Тина и Бенджамин Гибсън от Тенеси преодолявали проблеми с фертилитета почти пет

години. Днес те имат две дъщери – Ема, родена през 2017 г. благодарение на 24-
годишен ембрион, и Моли, родена през октомври т.г. от 27-годишен ембрион,
замразен през 1992 г. Това съобщават от Националния център за даряване на ембриони
(NEDC) и Медицинския център към Университета в Тенеси. - Фактът, че Моли е родена
от толкова стар ембрион, замразен с по-малко надеждна технология от тази, с която
разполагаме сега, е добър знак, защото се доказва, че няма „реално ограничение във
времето“ за това колко дълго замразените ембриони остават жизнеспособни и готови
за осиновяване, казва президентът на NEDC д-р Джефри Кийнън. В САЩ се съхраняват
около милион замразени човешки ембриони. Преди Ема експертите са вярвали, че най-
старият известен замразен ембрион, който е достигнал до успешно раждане, е на 20
години. - Когато семейство Гибсън се обадиха за втори опит, бях развълнувана, защото
останалите от донора два ембриона, довели до раждането на Ема, оцеляха след
размразяването и се превърнаха в много качествен материал, от който се роди Моли.
Затова Ема и Моли са генетични сестри, казва Карол Сомерфелд – ембриолог, директор
на лабораторията към NEDC. - Семействата, които искат да осиновят, могат да избират
ембриони въз основа на фактори като етнически произход, генетика, здравна история и
др. Това определено зависи от технологията, използвана през годините, и способността
й да запазва ембрионите за бъдеща употреба в неопределен период от време, допълва
Сомерфелд.

2. Майка – сурогат (заместваща майка)

Сурогатната майка (майка заместител) може:

• да износи бременността на in vitro оплоден генетичен материал на двамата

съпрузи;
• да износи бременността на in vitro оплоден генетичен материал на съпруга и нейни
собствени яйцеклетки.
Проблеми от морална гледна точка:

1. Жената се явява като инкубатор за яйцеклетки

2. Коя от двете майки е истинската майка на детето?
Проблеми от морална гледна точка:
 3. Възникват финансови взаимоотношения, които създават условия за евентуална
експлоатация
4. След раждането сурогатната майка може да реши да не предостави детето на двойката
5. Има ли морална разлика между сурогатна майка, наета от двойка, която е в
невъзможност да има дете по медицински съображения и такава, която може, но не
желае да се подлага на „неудобствата на бременността”
6. Морално допустимо ли е наемането на сурогатна майка от хомосексуална двойка
Държави, в които се практикува сурогатното майчинство

• Сурогатството е забранено в Германия, Австрия, Франция, Швейцария, Италия,

Испания, Португалия, Норвегия, Швеция и Унгария.
• Позволено, но без заплащане за самото отдаване на утробата, е във
Великобритания, Дания, Ирландия, Белгия, Гърция и Израел.
• В САЩ няма общ федерален закон за сурогатното майчинство, затова има щати,
които го позволяват, има и такива, които го забраняват, например Мичиган,
Аризона и Ню Джърси.
• Държави като Индия, Тайланд позволяват сурогатното майчинство, като на
сурогатните майки е позволено да предлагат услугите си онлайн, чрез агенции или
чрез всякакъв вид реклама, както и да получават заплащане за сурогатството
В България сурогатното майчинство не се практикува. През 2011 г. в Парламента беше
внесен Закон за сурогатно майчинство, който беше приет само на първо четене.

Майка – сурогат (заместваща майка) Предложения в НС

В България са предложени изменения и допълнения към: ЗЗ, Семейния Кодекс, Наказателния

Кодекс, Гражданско – Процесуален Кодекс и някои наредби.

1. Забранено е директно заплащане на сурогатната майка. Може само да й се възстановят

разходите по бременността
2. Сурогатна майка да се става на възраст 21-43 г.
3. Сурогатна майка да може да стане жена, която има поне 1 живородено дете, родено в
брак.
4. Тя трябва да е психически и физически здрава
5. Сурогатна майка да се става до 2 пъти
6. Да се сключва договор между семейството бъдещи родители и майката-заместител.
Семейството и държавата поемат разноските.
КЛОНИРАНЕ-термин, описващ процедура, която създава генетично копие на биологичен
обект

ВИДОВЕ КЛОНИРАНЕ

1. Репродуктивно клониране

• Първи вид репродуктивно клониране - Осъществява се чрез разделяне на ембриона

(получават се идентични близнаци, носещи генетична информация от майката и от
бащата).
• Втори вид репродуктивно клониране (соматично) - Клонирането чрез използване на
ДНК от възрастни индивиди се осъществява чрез така наречения соматично-
клетъчен ядрен трансфер. (Генетичен материал от ядрото на соматичната
клетка се внася в яйцеклетката, чието ядро е премахнато предварително.
 Получената клетка се стимулира за делене по химически или електронен път.
При достигане на необходимата степен на развитие, клонираният ембрион се
имплантира в матката.)Така е създадена овцата Доли през 1997/1996 г.
Eтични безпокойства, свързани с клонирането

 При някои клонирани животни се наблюдава страдание от различни болести, ранно

стареене и др. Ако това е валидно и за клонирани човешки индивиди, това не крие ли
рискове за човечеството?
 Възможно е клонираните хора да са с по-ниски умствени възможности, което крие
рискове да бъдат използвани само за “черна работа”.Това би довело до
дискриминиране на част от обществото чрез създаване на малоценни и елитни
съобщества.
 По-богатите нации, клонирайки природно най-надарените индивиди, биха получили
доминиращо господство над по-слабите общества и страни.
 Клонингът не е ли по-скоро близнак, отколкото дете на дарителя на генетичен
материал
 Соматичното клониране е неестествено
 възпроизводство.
 Възпроизвеждането на поколения от генома само на 1 индивид ще доведе до
неравнопоставеност на двамата партньори.
 Соматичното клониране обезсмисля съществуването на семейството.
 След като една жена може да се възпроизведе само с 1 своя яйцеклетка и 1 свое
соматично ядро, основателно възниква въпросът – къде е мястото на мъжа?
 Съществуват редица безпокойства и съпротивления от страна на църквата и
обществото, които не позволяват приемането на метода като рутинен.
2.Терапевтично клониране

При терапевтичното клониране не се създава цял организъм, а се клонира конкретен орган,

тъкан, клетки, които да служат за целите на трансплантационната медицина. Проблемите от
морално естество са, че се унищожават ембриони за получаване на стволовите клетки. А
целите на медицината все повече ще се използва терапевтичното клониране. То създава
възможности за лечение на много болести:

• – рак,
• - левкемии,
• - сърдечно-съдови заболявания,
• - болестите на Алцхаймер, на Паркинсон
Терапевтично клониране

Целта му е създаване на стволови клетки, които могат да бъдат специализирани в развитието

на различни органи за нуждите на трансплантацията.

Стволови клетки чрез клониране - Учените успяха да създадат човешки стволови клетки с нов
метод на клониране. Взет е генетичен материал от кожни клетки на възрастен човек и е
поставен в яйцеклетката. Оставя се да „порасне“ до ранен ембрион и оттам се извличат
стволовите клетки от бластоцита.

Съхранение на стволови клетки (здравна застраховка на новороденото за цял живот).

Стволовите клетки се извличат от кръвта на пъпната връв при раждането на детето или от
зъбната пулпа. Екстрахираните клетки са плурипотентни – те се колонизират и се създават
клетъчни колонии, които се използват за лечение на всякакъв вид органи или тъкани при
необходимост.Предимство на този вид терапия е, че рискът от имунологично отхвърляне е
значително намален.  Учени в Нова Зеландия създадоха генномодифицирана порода крави,
чието мляко намалява риска от предизвикването на алергии. В млякото на тези животни
липсва белтъкът бета-лактоглобулин, който често предизвиква алергии при бебетата. (до 3% от
новородените имат непоносимост към краве мляко в първата си година). Освен, че е ниско
алергично, млякото на генномодифицираните крави съдържа повече хранителни белтъчини.
Лондончанка станала първият във Великобритания собственик на куче, получил точно
генетично копие на своя любимец. Клонирането е проведено в една от лабораториите на
Южна Корея.