SEMIOLOGIE MEDICALA Anul III, semestrul 2 Curs 10

Semiologia ficatului
Obiective:
• Recunoasterea semnelor si simptomelor clinice revelatorii
• Identificarea sindroamelor biochimice
• Cunoasterea investigatiilor care orienteaza diagnosticul

• ANAMNEZA: - Particularitati
- Simptome
• EXAMEN OBIECTIV: - General
- Local
• METODE DE INVESTIGATIE: - Functional - biochimica
- Markeri virali
- Explorari: - imagistice
- vasculare
- radioizotopice
- morfologice

- Anamneza -
Particularitati:
• Varsta:
- Nou-nascut: - icter fiziologic in primele zile de viata
- evolutie de 5-7 zile
- Copilarie, adolescenta: - ictere ereditare (Rotor, Gilbert, Crigler-Najar, Dubin-Johnson)
- HVA cu evolutie favorabila
- Varstnici: - hepatoame, metastaze hepatice
La orice varsta: - hepatite cronice
- ciroza

• Sexul:
- FEMEI: - BARBATI:
- Ciroza biliara primitiva - Hemocromatoza
- Suferinte colestatice - Neoplasm hepatic

- Ciroza hepatica

• Antecedente heredo-colaterale:
- Ficat polichistic
- Ictere familiale prin deficite genetice
- Colestaza recurenta familiala

• Antecedente personale patologice:

• Hepatice: - hepatita B CRONICIZARE
- hepatita C
• Digestive: - litiaza biliara, colecistite, diskinezii biliare
• Extrahepatice: - boli infectioase acute
- intoxicatie acuta cu ciuperci (Amanita)
- insuficienta cardiaca congestiva
- medicamente: tetraciclina, paracetamol, anestezice, hidrazida, α-metil dopa

1
SEMIOLOGIE MEDICALA Anul III, semestrul 2 Curs 10
- septicemii
- toxiinfectii alimentare

• Conditii de viata si munca:

• Hepatita A – igiena alimentara deficitara
• Hepatite virale – personalul medical (ATI, chirurgie, pediatrie)
• Consum de alcool, alimente conservate, condimente
• Zootehnisti – leptospiroze
•Boli tropicale cu tropism hepatic dupa calatorii
•Tratamente indelungate cu medicamente hepatotoxice

Simptome:
• Generale
• Locale

– Simptome generale:
• Nervoase – somnolenta, agitatie, delir, coma, scaderea capacitatii de concentrare, depresie,
tulb ale somnului
• Fatigabilitate, scaderea capacitatii de munca
• Tulburari de dinamica sexuala
• Tulburari ale ciclului menstrual
• Manifestari articulare (artralgii)
• Subfebrilitati sau stari febrile: abces, hepatocarcinom, unele hepatite acute virale
• Deficit ponderal
• Prurit cutanat
• Manifestari hemoragice: epistaxis, gingivoragii, melena, hematemeza
• Alterarea starii generale: hepatite fulmonante, ciroza, hepatocarcinom

– Simptome locale:
• Hepatalgii: - jena, durere de intensitate redusa
- localizate in hipocondrul drept
- iradiere in epigastru, hemitorace drept posterior
• Tulburari dispeptice: • Inapetenta
• Intoleranta pentru anumite alimente (grasimi)
• Balonari postprandiale, flatulenta
• Greturi, varsaturi bilioase, gust amar
• Diaree / constipatie

- Examen obiectiv -
• General
• Local

2
SEMIOLOGIE MEDICALA Anul III, semestrul 2 Curs 10
Examen obiectiv general:
- Aprecierea: - starii de nutritie – deficitara
- starii de constienta
- starii generale
- Facies: - caracteristic, supt, pometi proeminenti, buze si limba rosietice
- icter scleral si tegumentar
- Fanere: - Par subtire, friabil
- Unghii friabile, albicioase, cu striatii
- Hipocratism digital (CH)
- Tegumente si mucoase: • Icter / subicter cu nuante (verdinic, rubinic, melas)
• Paloare, eritroza palmara / plantara
• Angioame stelare (stelute vasculare)
• Diminuarea pilozitatii axilare, toracice, pubiene
• Ginecomastie, acnee, hirsutism, vergeturi
• Xantelasme, xantoame, ragade comisurale
• Limba rosie, depapilata
• Circulatie venoasa colaterala portocava / cavo-cava

Examen obiectiv local:

• INSPECTIE:
• Cresterea de volum a abdomenului:
- meteorism
- ascita – aspect de obuz (ascite sub presiune)
- aspect batracian (ascite vechi)
• Hernierea cicatricei ombilicale
• Circulatie venoasa colaterala:
- tip cavo-cav (flancuri si toraco-abd)
- tip porto-cav (periombilical) = “cap de meduza”
- repermeabilizarea venei ombilicale
• Bombari circumscrise in hipocondrul drept (tumori)
• Edem localizat in hipocondrul drept (abces hepatic)
• Tegumente: - edematiate (coaja de portocala)
- subtiate, lucioase, cu vergeturi pe flancuri

• PALPAREA:
- METODE:
- bimanuala simpla
- prin acrosare mono sau bimanuala
- prin balotare (ascita): semnul cubului de gheata

- In mod normal se palpeaza o zona din lobul stang

- Utila in aprecierea: • Dimensiunile ficatului (diametrul prehepatic = 9-11 cm)
• Suprafata – neteda, regulata
• Consistenta – elastica
• Margine inferioara rotunjita
• Sensibilitate, mobilitate
- Volumul ficatului:
- Hepatomegalie: - difuza → steatoza, hepatita ac. / cr, CH hipertrofica
- asimetrica → neoplasm, chist hidatic
3
SEMIOLOGIE MEDICALA Anul III, semestrul 2 Curs 10
- Reducere – CH atrofica, insuficienta hepatica acuta
- Suprafata: - Neregulata, boselata → CH, neoplasm, sifilis tertiar
- Consistenta: - Elastica moale (HAV, staza hepatica,steatoza)
- Elastica fluctuenta (abces hepatic)
- Ferma (hepatita cr, ciroza)
- Dura (cancer hepatic)
- Mobilitatea: - Dispare in procesele perihepatice, neoplazii
- Creste in ptoza hepatica
- Sensibilitatea: - Creste in ficatul de staza, neoplazii, abces hepatic
- Marginea inferioara: - rotunjita (staza, steatoza)
- ascutita – element clinic in dg. de CH
- neregulata (cancer hepatic)

• PERCUTIA:
- Permite delimitarea marginii superioare si inferioare, modificarile ariei hepatice:
- diminuarea: ciroza atrofica
- disparitia: pneumoperitoneu, meteorism accentuau, sdr Chilaiditi (interpozitia
hepatodiafragmatica a colonului)
- cresterea: cauzele hepatomegaliilor
- deplasarea in jos (hepatoptoza) sau in sus (ascita, tu abd., meteorism)
- ascita: matitate cu concavitatea in sus

• AUSCULTATIA:
- Are o mica importanta in semiologia hepatica
- Uneori sufluri sistolice izolate

- Investigatii la pacientul cu boala hepatica -

- TESTE DIN SANGE:
• Testele “functiei” hepatice
• Biochimia hepatica
• Markeri virali
• Teste aditionale: - hematologice
- biochimice
- imunologice
- markeri ai fibrozei hepatice
- analize genetice

- TESTE PENTRU FUNCTIA HEPATICA:

• Albumina serica
• Bilirubina
• Timpul de protrombina (timpul Quick, TP)

• ALBUMINA SERICA:
- VN = 3,4 - 4,5 g/dL; ~ 60 % din proteinele plasmatice
- Scade in CH prin defect de sinteza hepatocitara
• FIBRINOGEN:
4
SEMIOLOGIE MEDICALA Anul III, semestrul 2 Curs 10
- VN = 200 - 400 mg%
- Creste in hepatite acute
- Scade in stadiile tardive ale hepatopatiilor
• PSEUDOCOLINESTERAZA:
- VN = 120 - 180 μmoli/mL/ora; elaborata de hepatocit
- Scade in: hepatita acuta virala prelungita, hepatita cronica (per. activa), CH, insuficienta
hepatica

- BIOCHIMIA HEPATICA:
• Aminotransferazele (AST, ALT)
• Foafataza alcalina
• Gama-glutamiltranspeptidaza
• Proteinele totale si fractiunea globulinelor

- EXPLORAREA FUNCTIONAL BIOCHIMICA:

• SINDROMUL HEPATOPRIV
• SINDROMUL DE CITOLIZA HEPATICA
• SINDROMUL BILIOEXCRETOR (DE COLESTAZA)
• SINDROMUL DE INFLAMATIE MEZENCHIMALA SI DEZORDINI IMUNOLOGICE

 SINDROMUL DE CITOLIZA HEPATICA:

• TRANSAMINAZELE:
- GOT (ASAT); VN = 22 ± 7 UI/mL ASAT = 1,2 - 1,6
- GPT (ALAT); VN = 16 ± 5 UI/mL ALAT
- Hepatita: - acuta - creste de 10 - 50 ori
- cronica - creste de 2 -10 ori
- Cresteri moderate in steatoza hepatica, ficat de staza, tumori

 SINDROMUL BILIO-EXCRETOR (DE COLESTAZA):

• BILIRUBINA SERICA:
- VN = 1 mg/dL
- Br = 4 - 5 mg/dL → subicter
- Br > 5 mg/dL → icter
• GAMAGLUTAMILTRANSFERAZA (GGT):
- indicatorul enzimatic cel mai sensibil al colestazei
- creste in: - obstructia biliara intrahepatica
- neoplasme hepatice primitive / metastatice
- debutul hepatitei acute virale
- abuz de alcool
• FOSFATAZA ALCALINA:
- Creste in:
- hepatita virala A - carcinom hepatic primitiv
- hepatite cronice infectioase (B, C, D) - metastaze hepatice
- ciroza biliara primitiva - hepatite colestatice medicamentoase
- hepatita autoimuna (fenitoin, fenobarbital, cimetidina)
• UROBILINOGEN URINAR

5
SEMIOLOGIE MEDICALA Anul III, semestrul 2 Curs 10
 SINDROMUL DE INFLAMATIE MEZENCHIMALA SI DEZORDINI
IMUNOLOGICE:
• GAMAGLOBULINELE:
- Exprima fidel activarea mezenchimului hepatic d.p. cu gradul inflamatiei mezenchimale
• IMUNOGLOBULINELE
- N: - Ig A = 200 - 400 mg/dL
- Ig G = 1200 - 1400 mg/dL
- Ig M = 100 mg/dL
- Ig E = 0,3 mg/dL
- Ig D = 3 mg/dL
- Ig A – hepatopatia alcoolica
- Ig M – ciroza biliara primitiva
- Ig A, Ig M, Ig E – hepatita cronica, CH

- MARKERI VIRALI:
• Virus hepatic A: - Ig M anti-HAV (hepatita acuta)
- Ig G (imunizare naturala, vaccinare)
• Virus hepatic B: Ag HBs, Ag Hbe (replicare virala), AND-HBV (viremie), Ac HBs
(vindecare, vaccinare eficienta), Ac HBc, Ac HBe
• Virus hepatic C: Ac-anti-HCV, ARN-HCV
• Virus hepatic D: AgHDV, Ac anti-HDV
• Citomegalovirus: CMV anticorpi

- TESTE ADITIONALE:
• Hematologice: hemoleucograma (trombocitopenie)
• Biochimice: - alfa1-antitripsina
- alfa-fetoproteina
• Imunologice: - imunoglobuluine serice
- autoanticorpi:
- antimitocondriali (AMA)
- antinucleari, anti-muschi neted, antimicrozomali ficat/rinichi (anti LKM)
- anticitoplasma polinucl. neutrofile (ANCA)
• Markeri ai fibrozei hepatice
• Analiza genetica
Test Boala
Ac anti-mitocondriali Colangita biliara primitiva
Ac antinucleari, anti-muschi neted, anti-microzomali Hepatita autoimuna
ficat/rinichi (anti LKM)
Imunoglobuline serice crescute:
- Ig G Hepatita autoimuna
- Ig M Colangita biliara primitiva
Markeri virali Hepatita A, B, C, delta, E, G si altele
Alfa-fetoproteina Carcinom hepatocelular
Fier seric, saturatia transferinei, feritina Hemoromatoza ereditara
Cupru seric si urinar, ceruloplasmina Boala Wilson
ANCA Colangita sclerozanta primitiva
Markeri ai fibrozei Hepatita C, NAFLD
Analize genetice Hemoromatoza ereditara

- TEHNICI IMAGISTICE:
6
SEMIOLOGIE MEDICALA Anul III, semestrul 2 Curs 10
• Examinarea ultrasonografica
- ultrasonografia abdominala
- ultrasonografia Doppler color
- elastografia tranzitorie unidimensionala (rigiditatea hepatica)
• Examinarea CT
• Imagistica prin rezonanta magnetica
• Colangiopancreatografia prin rezonanta magnetica
• Imagistica radionucleara (scintigrafia)
• Endoscopia
• Colangiopancreatografia endoscopica retrograda
• Angiografia

- EXPLORAREA MORFOLOGICA:
 PUNCTIA - BIOPSIE HEPATICA:
- INDICATII:
• Aprecierea gradului de activitate al unei hepatite
• Aprecierea evolutiei spre ciroza a unei hepatite cronice
• Recunoasterea formelor inactive de hepatita cronica
• Aprecierea eficientei terapeutice a unor medicamente antivirale
• Diagnosticul unei hepatomegalii
• Diagnosticul unor leziuni hepatice,circumscrise,solide
• Diagnosticul icterelor de cauza neprecizata
- CONTRAINDICATII:
• Pacient nocooperant
• INR crescut >1,5
• Trombocite < 60.000
• Ascita
• Colestaza extrahepatica
• Formatiuni vasculare sau chistice
- COMPLICATII:
• Hemoragia
• Hemobilia
• Peritonita biliara
• Persistenta durerii
• Complicatii infectioase

Sindroamele principale in patologia hepatica

• Sindromul hepatitelor acute
• Sindromul hepatitelor cronice
• Sindromul cirozelor hepatice
• Carcinomul hepatocelular
• Sindromul ascitic. Peritonita bacteriana spontana. Sdr.hepato-renal
• Sindromul de hipertensiune portala
• Sindromul icteric
7
SEMIOLOGIE MEDICALA Anul III, semestrul 2 Curs 10
• Sindromul colestatic
• Encefalopatia hepatica
• Sindromul insuficientei hepatice

- Sindromul hepatitelor acute -

- HEPATITELE ACUTE VIRALE
 ETIOLOGIE: virusuri hepatitice: A, B, C, D, E, G, F
 TABLOUL CLINIC: 1. DEBUT
2. FAZA DE STARE
3. CONVALESCENTA
4. VINDECARE/CRONICIZARE

 TIPURI DE DEBUT:
* dispeptic = inapetenta, greata, repulsie pt, alcool, tutun, discomfort epigastric + hipocondrul
drept
* pseudogripal = curbatura, sufebrilitati pasagere
* pseudoreumatismal = artralgii nocturne
* dureros = colica – biliara / apendiculara / renala
* nervos = astenie, somnolenta diurna

 FORME CLINICE PARTICULARE: 1. ANICTERICA

2. ABORTIVA
3. FULMINANTA
4. PRELUNGITA
5. RECIDIVANTA
 METODE DE INVESTIGATIE:
* AST/ALT - cresc semnificativ inca de la debut de cca 20 de ori, se repeta in dinamica fiind
fidele evolutiei bolii
* TQ - alterat din stadiile incipiente,este direct proportional cu severitatea leziunii celulare
* bilirubina - creste cu ambele componente
* UBG urinar = lezare functionala hepatica
* enz de colestaza cresc
* VSH scazut
* electroforeza - cresterea gama globulinelor
* imunograma - creste Ig M = Ac anti-virus A in special

- Sindromul hepatitelor cronice -

- HEPATITELE CRONICE
 DEFINITIE:
- Totalitatea manifestarilor clinice, biologice, paraclinice, histologice dupa o inflamatie a
parenchimului hepatic cu virusuri diferite (B, C, D, G) cu o durata > 6luni

 CLASIFICARE MORFOLOGICA: * H. PERSISTENTA

* H. CRONICA ACTIVA
* H. CRONICA LOBULARA
* H. CRONICA SEPTALA

8
SEMIOLOGIE MEDICALA Anul III, semestrul 2 Curs 10

 CLASIFICARE ETIOLOGICA:
* virala B * autoimuna * criptogenica
* virala C * medicamentoasa * colangita sclerozanta
* virala D * boala Wilson primitiva
* virala G * deficit dealfa1-AT

 ALTI FACTORI INCRIMINATI:

- nutritionali = alcool, carenta de vitamine, proteine
- genetici
- infectiosi = virus Coxachie, v herpetic, MNI
- endocrini / metabolici = DZ, hipertiroidie, obezitate
- afectiuni biliare = litiaza, angiocolecistita cronica
- afectiuni digestive diverse = colita ulceroasa, boala Chorn

 ANAMNEZA:
* in APP episod de hepatita acuta virala
* forma clinica de evolutie
* consum de alcool
* grup populational de risc
* factori toxici
* surse posibile de contagiune

 EXAMEN OBIECTIV:
* subicter / icter
* hepatomegalie
* splenomegalie usoara
* stelute vasculare
* manifestari imune:artralgii ,rash,mialgii
* manifestari autoimune:GN,PAN
* normal

 EXPLORARI HEPATITELOR CRONICE: 1. FUNCTIONAL BIOCHIMIC

2. IMUNOLOGIC
3. VIRUSOLOGIC
4. IMAGISTIC
5. MORFOLOGIC
1. FUNCTIONAL – BIOCHIMIC:
* AST / ALT = dp cu activitatea bolii
* bilirubina = moderat crescuta
* enz de colestaza = cresc in formele colestatice ale hepatitelor virale B, C
* TQ scazut
2. IMUNOLOGIA HEPATITELOR CRONICE:
* hiper gama globulinemie
* creste Ig G - in hepatita cr virala B
* creste Ig G, IgM - in hepatita cr virala C
* evidentierea Ac specifici / nespecifici
3. EXPLORAREA VIRUSOLOGICA:
9
SEMIOLOGIE MEDICALA Anul III, semestrul 2 Curs 10
* ANTIGENII - HBs, Hbe
* ANTICORPII: - HBc
- anti-HBs
- anti-Hbe
- anti-VHC
* ADN viral pt virusurile B, D
* ARN viral pt virusul C
4. IMAGISTIC:
* ecografia abdominala simpla si Doppler
- aspect ficat, HTP

5. MORFOLOGIC – PBH:
- stadiul de progresie al bolii
- gradul de activitate al bolii

- Sindromul cirozelor hepatice -

 DEFINITIE:
- Proces ireversibil al tuturor afectiunilor hepatice caracterizat prin:
- fibroza difuza
- necroza variabila
- formare de noduli de regenerare

 CIROZE – CLASIFICARI:
1. CLASIFICAREA MORFOLOGICA: * micronodulara
* macronodulara
* mixta
* ciroza septala incompleta
2. CLASIFICAREA ETIOLOGICA: - virala
- etanolica
- toxica / medicamentoasa
- nutritionala
- ciroza biliara primitiva
- ciroza biliara secundara
- tulburari genetice = tezaurismoze
- criptogenice
 C.H. COMPENSATA:
- CLINIC: * sdr dispeptic = inapetenta, greata, meteorism, flatulenta, dureri abdominale
* tulb neuro-psihice = insomnie, astenie, irascibilitate
* manif hemoragipare = epistaxis
- EXAMEN OBIECTIV:
* ficat: - dimensiuni normale/crescute
- consistenta crescuta
- suprafata neregulata
* splenomegalia - palpare pol inf al splinei la 2 - 3 cm sub rebord
* altele: stelute vasculare, eritem palmar etc

 C.H. DECOMPENSATA:
= VASCULAR / PARENCHIMATOS
10
SEMIOLOGIE MEDICALA Anul III, semestrul 2 Curs 10
* VASCULAR - hipertensiunea portala
* PARENCHIMATOS - icterul
!!! ASCITA = manifestare a ambelor decompensari !!!
- TABLOU CLINIC:
* scadere ponderala, anorexie marcata, fatigabilitate, febra
* icter – cu / fara prurit, instalat precoce in CBP
* ascita
* cirulatie colaterala
* semne vasulare
- SEMNE CUTANATE: - stelute vasculare
- eritem palmar
- contractuta palmara Dupuytren
- teleangiectazii
- manifestari hemoragipare = petesii, echimoze
- pierderea pilozitatii - axilar, pubian, toracic
- modificari unghiale - leuconichie
- MANIFESTARI ENDOCRINE: * ginecomastie
* hipogodadism
* sterilitate
* impotenta sexuala
* tulburari menstruale
* hiperaldosteronism
- EXAMEN OBIECTIV:
* ficat: - mic, atrofic-etio virala
- mare - etio etanolica
- margine - ascutita, dura, neregulata
* splina - mare, palpabila, consistenta crescuta - in special in CH VIRALA
* circulatia colaterala - porto-cav, cavo-cav
* ascita - mica, medie, mare

 APRECIEREA SEVERITATII C.H.:

- PARAMETRII: * ascita
* albuminemia serica
* bilirubina serica
* T.P
* encefalopatie hepatica
 CLASIFICAREA CHILD-PLUGH:
SCOR
1 2 3
PARAMETRI
Bilirubina 2 2-3 3
Albumina 3.5 2.8 – 3.5 2.8
TQ 70 40 - 70 40
Ascita abs medie mare
Encefalopatie abs st 1, 2 st 3, 4

 C.H METODE DE INVESTIGATIE:

1. FUNTIONAL BIOCHIMICE:
* TGO, TGP - usor crescute, predominent TGO
* FAS
11
SEMIOLOGIE MEDICALA Anul III, semestrul 2 Curs 10
* Ig - in special Ig G!! Ig A la alcoolici
* AA: - aromatici cresc = toxici
- ramificati”buni” - scad

2. HEMATOLOGIC:
* trombocitopenie
* leucopenie - prima manifestare
* anemie - mecanismele de producere
- HDS
- carenta nutritionala
- deficit ac folic {etilism}
- malabsorbtie
* scaderea factorilor de coagulare

3. IMAGISTIC:
* ecografia: - aspecul ficatului: - inomogen
- steatozic
- noduli
- ascita
- splenomegalia
- dirijarea sondei de biopsie
* C.T, R.M.N.: - indicatii asemanatoare
- acuratete mare
* EDS: - varice esofagiene
- ulcere asociate
- sursa unei HDS in curs + terapia ei
* TBEGD: - varice esofagiene de grad 2, 3
- ulcere gastrice /duodenale
* Scintigrafia - depasita ca metoda de explorare

4. EXPLORARI MORFOLOGICE:
- PBH: * ci daca exista trombocitopenie,sdr hemoragipar
* indicata -pt stabilirea exacta a dg de C.H
- LAPAROSCOPIA - evidentiaza suprafata nodulara a ficatului, splina, circul colat.
- Carcinomul hepatocelular -
 FACTORI DE RISC: • Ciroza hepaticade orice etiologie
• Infectia VHB
• Infectia VHC
• Acoolul
• Ficatul gras nonalcoolic
• Aflatoxina

 Cand suspectam?
• Bolnav cu ciroza cunoscuta, atunci cand:
- se altereaza progresiv starea generala
- ascita devine refractara
- prezinta semne de encefalopatie portala
- icterul se agraveaza
- probe inflamatorii crescute
12
SEMIOLOGIE MEDICALA Anul III, semestrul 2 Curs 10

- Ecografia pt detectare
- CT, RMN, ecografie cu contrast
- Valori crescute ale alfa-fetoproteinei

- Sdr ascitic. Peritonita bacteriana spontana. Sdr.hepatorenal. -

Sindromul ascitic:
 MECANISME ETIOPATOGENICE:
* hipertensiunea portala
* retentia renala de Na si apa
* scade presiunea coloid osmotica sanguina
* drenaj limfatic insuficient
* permeabilitatea capilarelor bubperitoneale crescuta

 ETIOLOGIE:
* ciroza hepatica
* carcinomatoza peritoneala
* obstructia venei cave inferioare
* pericardita constrictiva
* ICC
* sdr Meiggs - tum benigna ovariana
* sdr nefrotic
* ascita de dializa
* ascita pancreatica - pancreatite acute, neo de coada de pancreas
* mixedem
* ascita chiloasa
* sdr de malabsorbtie
 TABLOUL CLINIC:
* SIMPTOME:
- ascitele mici = asimptomatice
- ascite in cantitate medie/mare = - senzatie de plenitudine
- discomfort abdominal
- dispnee
- anorexie, greata, satietate precoce
 EXAMEN OBIECTIV:
1. INSPECTIA:
* abdomen marit de volum, aspect batracian
* pielea lucioasa, neteda, vergeturi
* ombilic deplisat, herniat
* circulatie colaterala abdominala: - cavo-cava
- porto-cava
2. PALPAREA:
* lichid in cantitate medie-senzatie de rezistenta elastica
* palparea organelor abdominale-particular prin compresiune brusca si repetata = semnul
bulgarelui de gheata
* cantitate mare - nu se pot palpa organele abdominale
13
SEMIOLOGIE MEDICALA Anul III, semestrul 2 Curs 10
3. PERCUTIA:
- ASCITE MICI - pozitie genu-pectorala cu matitate in regiunea periombilicala
- ASCITE MEDII - matitate cu limita superioara concava in sus
- matitate deplasabila pe flancuri
* SEMNUL VALULUI = percutie + palpare
4. AUSCULTATIA:
- tacere abdominala caracteristica pt ascitele voluminoase
- sufluri pe vasele de circulatie colaterala la nivelul hipocondrului / flancuri

 PARACLINIC:
* PARACENTEZA = met. terapeutica + diagn.
- examenul lichidului ascitic: - macroscopic
- Rivalta
- citologie
- biochimie
- bacteriologie
- examene speciale
* IMAGISTIC: * ecografia abdominala
* examen radiologic simplu
* computer tomografia
* peritoneoscopia

- Sindromul de hipertensiune portala -

 ETIOLOGIE: * PREHEPATICA
* INTRAHEPATICA
* POSTHEPATICA
 CAUZE PREHEPATICE:
* TROMBOZA DE VP
* TROMBOZE V SPLENICE
* FISTULA ARTERIO-VENOASA
* LEZIUNI PANCREATICE
* FIBROZA NECIROGENA

 CAUZE INTRAHEPATICE:
* C.H
* neoplasm hepatic
* schistosomiaza
* sarcoidoza
* hipertensiunea portala idiopatica
* hiperplazia nodulara regenerativa

14
SEMIOLOGIE MEDICALA Anul III, semestrul 2 Curs 10

 CAUZE POSTHEPATICE:
* tromboza venelor hepatice
* tromboza de cava inferioara
* pericardita constrictiva
* insuficienta cardiaca dreapta

 TABLOU CLINIC:
* SIMPTOME: - tulburari dispeptice diverse
- flatulenta
- inapetenta
- acuze cardiace-palpitatii
- simptome evocatoare ale cauzei HTP

 EXAMEN OBIECTIV:
* circulatia colaterala: - porto-cava – vase orientate divergent dinspre ombilic spre periferie
- cavo-cava – vase la nivelul flancurilor
* splenomegalia - hipersplenism hematologic
* varice esofagiene
* gastropatia de staza
* ascita
* icter

 METODE DE INVESTIGATIE:
* esofagoscopia
* tbegd
* ecografia - sistemul port, masurarea VP la hilul splinei, ascita
* splenoportografia,splenomanometrie
* explorarea radioizotopica a sistemului port
- Sindromul icteric (modelul icteric) -

- Sindromul colestatic (modelul colestatic) –

- Encefalopatia hepatica (EH) -

 DEFINITIE = spectru larg de manifestari neuro. si psihiatrice reversibile (modificari cognitive
usoare … coma) la pacienti cu insuficienta hepatica si hipertensiune portala

 FIZIOPATOLOGIE:
• Amoniacul = neurotoxina implicata in EH
• alti factori:
- afectarea fluiditatii membr neuronale
- modificarea expresiei neurotransmitatorilor SNC
- activarea receptorilor neurotransmitatorilor SNC (sistemul acid-γ-aminobutiric = GABA)

 Factori precipitanti ai EP:

• Infectii, sepsis
15
SEMIOLOGIE MEDICALA Anul III, semestrul 2 Curs 10
• Hemoragii digestive
• Tratament diuretic
• Hipokaliemie
• Hiponatremie
• Deshidratare
• Constipatie
• Medicamente psihoactive
• Exces proteine
• Agresiune hepatica suprapusa

 Clasificarea EH:
Minima Modificari ale testelor psihometrice sau neuropsihice (testarea hartie creion)
Grad I Lipsa atentiei, euforie sau anxietate, erori la ex matematice simple, alterarea
ritmului circadian
Grad II Letargie sau apatie, dezorientare temporala, modif de personalitate, asterixis,
comportament inadecvat
Grad III Somnolenta, confuzie, comportament bizar, raspunde la stimuli
Grad IV Coma

- Sindromul insuficientei hepatice -

16