DET SUNDHEDSVIDENSKABELIGE FAKULTET

KØBENHAVNS UNIVERSITET
Blegdamsvej 3B
2200 København N

ORDINÆR EKSAMEN
Case-Baseret Skriftlig Eksamen
i

intern medicin, kirurgi, klinisk farmakologi, anæstesiologi og patologi

3.semester, kandidatuddannelsen for Medicin

21. juni 2014
(6 timer)

Eksamensvejledning
Vi lægger vægt på at din besvarelse er klart disponeret og sprogligt koncis, og at sprogbrugen er i
overensstemmelse med fagets terminologi.

Skriv tydeligt.

Du skal besvare alle opgaver og alle underspørgsmål.

Praktiske forhold
Mobiltelefoner skal være slukkede og lagt væk under eksamen.

Hjælpemidler
Det er ikke tilladt at medbringe og anvende hjælpemidler.
CBSE , 3 semester, KA, medicin, ordinær eksamen, 21 juni 2014

Opgave 1.
66-årig mand, storryger med svær overvægt og Metformin-behandlet type 2-diabetes, indlægges
med tiltagende dyspnø.
Har igennem 2-3 mdr. følt sig tiltagende forpustet og meget træt. Har bemærket let hævelse af
ankler og fødder. Været sygemeldt i 2 uger op til aktuelle på grund af beskrevne symptomer.

Objektivt
Let taledyspnøisk, moderat påvirket.
BT 110/70, puls ca. 140 (svag), SaO2 89%

St.p.: svage respirationslyde.

St.c.: svage hjertelyde, ingen hørbare mislyde.

I AKUT-modtagelsen er foretaget EKG, bestilt røntgen af thorax og lavet EKKO.

Spørgsmål 1:
Beskriv EKG (Bilag 1)

Svar:
Uregelmæssig supraventrikulær takykardi overgående i regelmæssig takykardi med frekvens ca.
140/min.: 2:1 atrieflagren.

Spørgsmål 2:
Hvorledes vil du behandle patienten i den akutte situation?

Svar:
Sidde op
Ilt på maske/næsekateter
Morfin i.v.
Diuretica i.v.
Digoxin i.v.
Evt. cordarone (ved manglende frekvensfald)
Evt. DC-konvertering
Evt. KAD
Indlæggelse
Nitroglycerin næppe indiceret da patienten er lavtrykket

Spørgsmål 3:
Hvilke yderligere undersøgelser vil du ordinere?

Svar:
Natrium, kalium, kreatinin
INR
T3, T4, TSH
Troponin
A-gas
Evt. BNP/pro-BNP
Evt. lipider

2
CBSE , 3 semester, KA, medicin, ordinær eksamen, 21 juni 2014

Evt. koronararteriografi (senere)

Spørgsmål 4:
Beskriv røntgen af thorax (bilag 2).

Svar:
Kardiomegali
Lungestase

Spørgsmål 5:
Beskriv ekkokardiografi (bilag 3)

Svar:
Dilateret venstre ventrikel
Nedsat EF
(stort venstre atrium)
(parasternalt længdesnit)

Spørgsmål 6:
A) Hvad er din diagnose(r)?

Svar:
1) Hjertesvigt med systolisk dysfunktion
2) 2:1 blokeret atrieflagren
3) - NIDDM)

B) Hvad er de to mest sandsynlige årsager til tilstanden?

Svar:
Takykardiinduceret kardiomyopati
Iskæmisk hjertesygdom

Spørgsmål 7:
Patienten bedres forbigående, men ca. 3 timer efter indlæggelse kaldes du til coronarafsnittet da
patienten over få min. har udviklet voldsomt tiltagende dyspnø, cyanose og falder i systolisk BT til
ca. 95 mm Hg. Han er desuden nu cerebralt uklar. Coronarsygeplejersken har taget et nyt EKG.

A) Hvad viser EKG (Bilag 4)?

Svar:

Der ses 2:1 blokeret atrieflagren samt RBBB og LAH.

B) Hvad fejler patienten?

Svar:
Lavtryks-lungeødem/kardiogent shock.

3
CBSE , 3 semester, KA, medicin, ordinær eksamen, 21 juni 2014

C) Hvilken akut behandling vil du instituere?

Svar:
Tilkald Anæstesiafdelingen
DC-konvertering
Cordarone i.v. (for at stabilisere sinusrytme)
Evt. Dopamin/Noradrenalin
KAD
Måling af timediurese

Spørgsmål 8:
Patienten stabiliseres på den givne behandling og kvitterer 4,2 liter urin det følgende døgn.
1) Hvilken behandlingsplan vil du lægge for patienten?

Svar:
Ad atrieflagren:
Fastholdelse af sinusrytme med cordarone
Forebyggelse af stroke/emboli med AK-behandling

Ad hjerteinsufficiens:
Diureticajustering
(Cont. Digoxin)
ACE-I (optrappende dosering)
Betablokker (optrappende dosering)
Evt. spironelakton

(Ad diabetes):
Fortsat Metformin
Behandling i henhold til blodsukre
Opstart statinbehandling

Spørgsmål 9:
Patienten udskrives i fuldstændig velbefindende og er fortsat velbefindende ved kontrol i
ambulatoriet 2 uger efter udskrivelsen. Få dage før planlagt 6 ugers kontrol henvender patienten sig
i ambulatoriet og klager på ny over dyspnø. Der bliver her foretaget et nyt EKG (bilag 5)

A) Hvad viser EKG?

Svar:
2:1 blokeret atrieflagren (recidiv) med spontant omslag til sinusrytme

B) Hvilken yderligere behandling vil du tilbyde?

Svar:
Henvisning til ablation af atrieflagren.

Opgave 2.

4
CBSE , 3 semester, KA, medicin, ordinær eksamen, 21 juni 2014

En tidligere rask 45-årig kvinde henvises fra egen læge til kirurgisk afdeling fordi hun har
opdaget en knude i sit ene bryst.

Spørgsmål 1.
Du skal uddybe anamnesen. Hvilke oplysninger vil du fokusere på?

• Hvor længe har knuden været erkendt

• Cyklisk variation
• Ømhed
• Hormonforbrug
• Familiær disposition
• Papilsekretion
• Hudforandringer
• (Graviditeter)

Spørgsmål 2.
Angiv principperne for udredning af knuden i patientens bryst

Triple-test bestående af:

• Klinisk undersøgelse,
• Billeddiagnostik (mammografi/ultralydundersøgelse), og
• Biopsi (finnåI/grovnåI)

Spørgsmål 3.
Beskriv hvad du ser på forelagte mammografi (bilag 6)?

Tumor med:
• Spikulering=Irregulær/uregelmæssig form=malignitetssuspekt
• Mikroforkalkninger

Spørgsmål 4.
Den patologiske beskrivelse angiver at der er tale om et carcinom.

a. Hvilken histologisk type er den hyppigste

• Duktalt carcinom (udgør ca. 80%)

b. Hvordan spredes et carcinom fra brystet oftest?

• Lymfogen spredning - primært til lymfeknuderne i armhulen

c. Hvad er de tre hyppigste lokalisationer af fjern metastaser fra brystkræft?

• knogle,
5
CBSE , 3 semester, KA, medicin, ordinær eksamen, 21 juni 2014

• lunger og
• lever

Inden der tages stilling til en operation skal det undersøges om patienten har spredning af
sin sygdom.

Spørgsmål 5.
Hvilke simple undersøgelser vil du foretage for at vurdere om patienten har
dissemineret sygdom?

• S-calcium
• røntgen af thorax
• levertal

Udredningen af patienten viste ingen tegn på fjernmetastaser og patienten opereres derefter.

I forbindelse med operationen foretages sentinel node undersøgelse.

Spørgsmål 6.
Beskriv principperne bag og udførelsen af denne procedure.

• Princippet i sentinel node teknikken er at identificere den eller de første lymfeknuder

i aksillen hvor lymfen dræneres til. Det drejer sig oftest om en til tre lymfeknuder.
Hvis der ikke er metastaser i disse, er risikoen for, at der er metastaser i de øvrige
lymfeknuder i aksilIen meget lav, og man behøver ikke at fjerne flere lymfeknuder.
Hermed reduceres morbiditeten betydeligt.

• Præoperativt indsprøjtes et radioaktivt sporstof I brystet eventuelt suppleret med et

blåt farvestof. Sentinel nodes i aksillen lokaliseres ved hjælp af en probe der kan
måle radioaktivitet i lymfeknuderne, samt ved identifikation af blåfarvede
lymfeknuder. En lymfeknude defineres som sentinel hvis den er enten radioaktiv, blå
eller både og.

• Peroperativt laves frysemikroskopisk undersøgelse af sentinel nodes. Hvis der findes

cancer i sentinel nodes laves konventionel aksildissektion.

Du skal afgøre om patienten skal tilbydes adjuverende behandling (efterbehandling).

Spørgsmål 7.
Hvilke prognostiske faktorer afgør om patienten skal tilbydes adjuverende behandling?

• Aksilstatus
• Tumorstørrelse >1 cm.
• Type og histologisk gradering
• Hormonreceptorstatus
6
CBSE , 3 semester, KA, medicin, ordinær eksamen, 21 juni 2014

• Alder under 60 år (angives 40 eller 50 accepteres dette også) .

• HER2 status

Spørgsmål 8.
Angiv hvilke former for efterbehandling der kan overvejes hos kvinder med høj risiko for
recidiv efter operation for cancer mammae?

• Strålebehandling
• Cytotoksisk kemoterapi
• Antihormonbehandling= (antiøstrogenbehandling, endokrin terapi)
• Biologisk terapi (f. eks. Herceptin)

Spørgsmål 9.
Under behandlingen med kemoterapi udvikler patienten hoste og opspyt. Røntgen af thorax
viser infiltrat apikalt i hø. lunge.

a) Hvad kan dette skyldes?

• Pneumoni
• Lungemetastase
• (Lungecancer)

b) Hvad vil du gøre?

• Starte antibiotikabehandling og
• Ordinerer CT-thorax, for at afklare om der er begrundet mistanke om metastase.
Hvis dette er tilfælde kan udredes yderligere med fiberbronkoskopi og biopsi fra
tumor, samt dyrkning af aspirat.

Patienten blev symptomfri efter behandling.

Spørgsmål 10.
Ved rutineblodprøver hos egen læge findes tilfældigt et forhøjet ioniseret calcium på 1,50
mmol/l (normalområde 1,18-1,32 mmol/l). Nævn to årsager til forhøjet serum-ca.

• Knogelemetastaser
• Hyperparathyroidisme

a. Hvilke(n) blodprøve kan hjælpe til at afklare årsagen til forhøjet serum-ca?

• Parathyroideahormon - forhøjet ved hyperparathyroidisme, lavt ved

knoglemetastaser
• Den særligt vidende student foreslår også s-fosfat, magnesium og kreatinin

7
CBSE , 3 semester, KA, medicin, ordinær eksamen, 21 juni 2014

b. Patienten udvikler senere akutte lændesmerter. Smerterne stråler ud i benene. Hvad

vil du fokusere på ved den objektive undersøgelse? Hvilken billeddiagnostisk
undersøgelse bør der foretages

• Tegn på medullært tværsnits/ cauda equinasyndrom

• Undersøgelse af føleforstyrrelser på UE
• Blæreretention/slap analsfinkter
• Der skal fortages akut MR-scanning (CT scanning accepteres)

Spørgsmål 11.
Hvilke faktorer som øger en kvindes risiko for udvikling af brystkræft? Nævn minimum
fem.

• Arvelig disposition
• Hormonforbrug
• Sen første fødsel eller ingen børnefødsler
• Tidlig menarche/ sen menopause
• Fedme
• Alkoholforbrug
• Inaktivitet
• (Stor legemshøjde)
• (Ioniserende stråling, specielt i puberteten)
Principielt er det også rigtigt at anføre at høj alder risikofaktor

Spørgsmål 12.
(a) Hvor mange kvinder får diagnosticeret brystkræft om året i Danmark, og (b) hvor mange
kvinder dør årligt af brystkræft?

• Ca. 4.500 (Acceptabelt svar: 3.500-5.000),

• Ca. 1.200 (Acceptabelt svar 1.000-1.500)

Spørgsmål 13.
Angiv livstidsrisikoen for kvinder i Danmark for at få brystkræft?

• Ca. 10% (Acceptabelt svar 9-12%)

Spørgsmål 14.
Nævn de hyppigste senfølger efter behandling for brystkræft

• Lymfødem efter aksilrømning og stråleterapi

• Kroniske smerter efter aksilrømning
• Indskrænket bevægelighed i skulderen efter stråleterapi
• Depression, stress og seksuel dysfunktion
8
CBSE , 3 semester, KA, medicin, ordinær eksamen, 21 juni 2014

• (Koncentrationsbesvær og træthed)
• (cardiotoxicitet)
• (Neuropatiske smerter og føleforstyrrelser efter kemoterapi)

Opgave 3

Som praktiserende læge modtager du en 25 årig mand i konsultationen. Han har i ca. 4 uger haft
frisk blødning fra endetarmen i forbindelse med afføring.

Spørgsmål 1 .

a. Hvilke yderligere oplysninger mangler du for at kunne karakterisere tilstanden?

Svar:
• Afføringen beskrives: blod / slim (inflammatorisk), vandig, eller fedtet
• Afføringens antal og variation over døgnet, evne til at tømme sig (flere afføringer tæt
på hinanden), effekt af faste
• Debut: akut eller snigende
• Smerter – art og lokalisation
• Feber?
• Dispositioner: Udlandsophold, familiær herkomst og forekomst af inflammatorisk
tarmsygdom, tidligere operationer, kost, evt. seksuel praksis
• Medicin specielt antibiotika, NSAID, laksans
• Vægttab? Andre ledsagende symptomer

b. Hvilke objektive og parakliniske undersøgelser vil du iværksætte?

Svar:
• Palpere abdomen og inspektion af perianale område
• Rektal eksploration mhp. fissur, hæmorider, tumor og sphinctertonus
• Fæces prøver til D+R, inkl. clostridium difficile
• Ved relevant eksposition afføringsprøve for parasitter (enten 3 prøver til mikroskopi
eller 1 til PCR analyse)
• Evt. fæces calprotectin
• Blodprøver: CRP, hæmoglobin, leukocytter, trombocytter, albumin (TSH, levertal,
B12 og folat, jern og transferrin (ferritin))

Spørgsmål 2.
Angiv mulige generelle og sygdomsspecifikke årsager til lav serum-albumin

Svar:
• Nedsat syntese: cirrhose, leversvigt
• Øget tab
• Nyresygdom: glomerulonephritis, nefrotisk syndrom

9
CBSE , 3 semester, KA, medicin, ordinær eksamen, 21 juni 2014

• Proteintabende enteropati / gastrointestinal sygdomme: coeliaki, Whipples

sygdom, Ménétriers sygdom, pancreasinsufficiens, tyndtarmsresektion,
gastrisk by-pass operation, bakteriel overvækst
• Blokade af lymfedrænage fra tarm (lymfom, tumor)
• Brandsår
• Fortynding: Hjertesvigt, ascites
• Fasereaktant: Akutte og kroniske inflammatoriske og infektiøse tilstande:
inflammation som ved inflammatorisk tarmsygdom, andre ekstraintestinale kronisk
inflammatoriske tilstande.
• Protein malnutrition: underernæring

Spørgsmål 3.
Angiv en klassifikation af kronisk diare baseret på afføringens udseende og formodet underliggende
patofysiologi og anfør for hver af disse tre grupper mindst to væsentlige differentialdiagnoser

Svar:
Motilitetsforstyrrelse er også en gyldig svarmulighed

Vandig Inflammatorisk / blodig Fedtet

Coeliaki, Clostridium difficile infektion Kronisk pancreatitis
Colon irritabile Inflammatorisk tarmsygdom Coeliaki
Giardiasis Cancer coli (Anden tyndtarmssygdom som
Laksansforbrug Infektiøs enterocolitis Amyloidose, Tropisk sprue og
Laktosemalabsorption Whipples sygdom; bakteriel
Mikroskopisk colitis overvækst)
Kolera Giardiasis
Hormonproducerende tumorres
(fx VIPom)

Spørgsmål 4.
Som reservelæge på sygehuset har du undersøgt patienten og optaget journal, idet han er henvist til
sigmoideoskopi. Svaret på denne er, at slimhinden i rektum er ødematøs og granuleret med en skarp
grænse til normal slimhinde 15 cm fra anus. Det histologiske fund fremgår af nedenstående billede
(bilag 7)
c. Hvad viser biopsien?

Svar
• Kronisk inflammation med kryptabscesser

Spørgsmål 5.
Angiv de væsentligste kliniske, og patoanatomiske karakteristika, der bidrager til at skelne mellem
Crohn’s sygdom og colitis ulcerosa.

Svar:
Colitis ulcerosa Crohns sygdom

10
CBSE , 3 semester, KA, medicin, ordinær eksamen, 21 juni 2014

Colonaffektion startende distalt Segmentære læsioner i hele

Kontinuert inflammation gastrointestinalkanalen (skip lesions)
Mucosa- og - i mindre grad – submucosa- Transmural inflammation
affektion
Kryptabscesser Granulomer
Blodig, slimet afføring Oftest vandig diare
Smerter kun ved sværere sygdom Ofte smerter
Sjældent vægttab Ofte vægttab
Sjældent ekstraintestinale manifestationer Hyppigt ekstraintestinale manifestationer
Ingen fistler Fistler
Ingen stenoser stenoser
Pseudopolypper Brostensrelief
Fibrosering, stenose
Spørgsmål 6.
Din patient har colitis ulcerosa i form af proktitis.
a) Anfør og begrund dit valg af behandling
b) Angiv hyppige og sjældne bivirkninger til behandlingen
c) Hvordan vil du monitorere effekten af behandlingen
d) Hvordan vil du håndtere patienten efter at remission er opnået?
e) Hvad er hans risiko for at sygdommen breder sig til en større del af kolon?

Svar
a) Behandlingen er suppositorium mesalasin 500-1000 mg til natten i 4 uger. Ved manglende
respons efter 2 uger kan eventuelt tillægges supp. prednisolon. Lokalt steroid er mindre effektivt og
et mindre korrekt svar som førstevalg. Oral 5-aminosalicylsyre (eller salazopyrin) er ikke indiceret
ved helt distal affektion, men det vil ikke være en fejl at angive dette.
b) Hyppige bivirkninger er: diare, flatulens, kvalme, hovedpine. Sjældne bivirkninger: pancreatitis,
myokarditis/perikarditis, hududslæt, hepatitis, anæmi, nefritis. Der kræves ikke viden om de
sjældne bivirkninger, og anføres en eller flere af disse tæller til at karakterisere den fremragende
præstation.
c) Effektparametren er primært klinisk med ophør af blod og slimafgang, normalisering af
afføringskonsistens og –frekvens.
• Paraklinisk effektparameter kan hos udvalgte patienter være normalisering/fald i fæces
calprotectin.
d) Efter opnåelse af remission kan observeres uden medicinsk behandling under fortsat tilknytning
til speciallægeambulatorium/praksis. Patienten skal være informeret om at henvende sig ved fornyet
forekomst af blod eller slim i afføringen.
e) Riskoen for oral progression er 30-60% over 10 år.

Spørgsmål 7.
Tre måneder senere har han atter blod i afføringen og denne er tynd. Har smerter før toiletbesøg og
må opgive løbeturene, da de udløser afføringstrang. Ved objektiv undersøgelse er han lidt øm i
nedre venstre kvadrant af abdomen.
d. Hvordan tolker du disse symptomer og fund, incl. differentialdiagnoser?
a. Hvilke undersøgelser vil du foretage?
b. Hvilken behandling vil du iværksætte til de to mest sandsynlige differentialdiagnoser?
11
CBSE , 3 semester, KA, medicin, ordinær eksamen, 21 juni 2014

c. Anfør hvilken behandling, der kan gives for at forebygge recidiv

Svar:
a) Enten recidiv af colitis ulcerosa, og i så fald formentlig også proksimal/oral progression,
eller en akut gastroenteritis, i hvilket tilfælde du ville have forventet feber.

b) Biokemi: CRP, leukocytter, hæmoglobin, albumin.

• Afføringsundersøgelse for tarmpatogene bakterier (dyrkning x 3) og clostridium
difficile (PCR).
• I tilfælde af negative fæcesundersøgelser foretages sigmoideoskopi eller koloskopi
(det kan forsvares at undlade endoskopi på dette tidspunkt).

c)
• I tilfælde af bakteriel gastroenteritis kan tilstanden evt. behandles med antibiotika
afhængig af almentilstanden. Ved clostrium difficile infektion med tbl. metronidazol
500 mg x 3 i 10 dage eller kapsel vancomycin 125 mg 4 gange dgl. i 10 dage.
• I tilfælde af ny aktivitet intensivere behandlingen således, at der gives mesalazin
både oralt og rektalt og udfordre behandlingscompliance ved interview og check af
recept på FMK. OK hvis der foreslås supplerende behandling med klysma
indeholdende prednisolon eller budesonid.

d) Efter opnåelse af remission er den recidivprofylaktisk behandling 5-aminosalicylsyre

(mesalazin) givet oralt (ex. Asacol 2400 mg daglig i en dosis) eller ved proktitis ingen eller
rektal mesalazin enkelte gange per uge.

Spørgsmål 8.
Ni måneder senere indlægges samme patient i din afdeling med 1 uges varende svær blodig diare og
abdominalsmerter, men ingen feber. Han har haft det godt uden gener efter episoden 9 måneder
tidligere. Observation de første 8 timer viser tynd blodig afføring ca. hver anden time.
Temperaturen er 37.4 og pulsen 80.
a. Hvilke differentialdiagnoser må du overveje?
b. Angiv og begrund dit valg af behandling
c. Hvordan vil du monitorere effekten af behandlingen?

Svar
a) Akut gastroenteritis skal altid udelukkes med afføringsprøver, inkl. clostridium difficile.
Det drejer sig dog med overvejende sandsynlighed om en svær opblussen og mulig
yderligere progression af hans colitis ulcerosa.
b) Begrundet i din vurdering, at der er tale om et tilfælde af svær colitis ulcerosa, er der
indikation for behandling med systemisk korticosteroid. Det kan forsvares samtidig at give
antibiotisk behandling, hvis du vurderer, at infektion ikke kan udelukkes.
Der skal pga øget risiko for tromboemboliske komplikationer gives lavmolekylært heparin
som profylakse. Behandling med kalk og D-vitamin skal startes inden udskrivelsen.
c) Effektparametre er
o daglig abdominal palpation mhp at fange forværring og truende toksisk megacolon
o inspektion og registrering af afføringsudseende og hyppighed
o måling af puls, temperatur flere gange daglig
o daglig bestemmelse af CRP og hæmoglobin

12
CBSE , 3 semester, KA, medicin, ordinær eksamen, 21 juni 2014

Hvis der foretages endoskopi skal denne foretages yderst forsigtigt og uden forudgående
udrensning.

Spørgsmål 9.
Efter 5 dages behandling er patienten endnu ikke i remission, og der er kun beskedent
behandlingsrespons. Han har svær sygdom.
a. Beskriv mulige komplikationer til tilstanden og hvordan de diagnosticeres.
b. Hvilke medicinske behandlingsmuligheder har du nu? Diskuter disse og begrund dit valg af
behandling samt fordele og risici ved disse.

Svar
a) Komplikationer: blødning, toksisk megacolon, colonperforation. Diagnosticeres med daglig
hæmoglobinbestemmelse og klinisk vurdering af patienten, incl abdominal undersøgelse.
Ved mistanke om dilateret tarm eller perforation tages oversigt over abdomen (CT
scanning).
b) Følgende indikerer forværring af tilstanden og bidrager til indikation for (akut) kolektomi:
uændret høj afføringsfrekvens, stigende puls og temperatur, manglende fald eller endog
stigning i CRP, faldende hæmoglobin.
c) Sandsynligheden for, at den medicinske behandling vil kunne inducere remission, er faldet
drastisk sammenlignet med situationen ved indlæggelsen. Risikoen for at der må foretages
kolektomi under indlæggelsen eller indenfor 1 måned er hastigt stigende for hver dag uden
respons og vil formentlig nu være tæt på 80%.
Den specielt dygtige student vil anføre, at det er muligt at behandle med anti-TNFα midlet
infliximab eller cyklosporin.

Du har bedt om organkirurgisk tilsyn m.h.p. stillingtagen til, om tilstanden er så alvorlig, at

patienten er bedst tjent med at blive kolektomeret subakut.

Spørgsmål 10.
a. Hvilke kirurgiske behandlingsmuligheder er der i den akutte situation og på længere
sigt? Diskuter og begrund dit valg af behandling samt fordele og risici.
b. Hvad skal patienten informeres om ved en eventuel operation?

Svar;
a. Den akutte operation er subtotal kolektomi og anlæggelse af en ileostomi og blindlukning
af rektum.
b. Patienten skal informeres om ,
• at den medicinske behandling ikke virker og
• at hans risiko for komplikationer og død stiger meget betydeligt med antal dage i
medicinsk behandling uden respons.
• princippet i en stomi, og han skal bidrage til at beslutte, præcis hvor en ileostomi mest
hensigtsmæssigt skal forsøges anlagt (hvis muligt) under hensyntagen til beklædning
mm.
• risiko for komplikationer til kirurgi (mindre ved laparoskpisk), herunder infektion og
ileus.
• at der senere evt. vil være muligt at anlægge en J-pouch i forbindelse med hvilken
rektumstumpen fjernes.

13
CBSE , 3 semester, KA, medicin, ordinær eksamen, 21 juni 2014

Opgave 4.

Som vagthavende kaldes du til skadestuen for at tilse en 73-årig mand som er blevet indlagt akut fra
hjemmet. Patientens hustru har ringet 112 da patienten kortvarigt har været besvimet. Til formiddag
fik han pludseligt indsættende smerter i venstre side af thorax med udstråling til ryggen. Smerterne
har vekslet i intensitet, og lindres ikke af 1 gram Pamol. Der er nu desuden tilkommet åndenød.
Patienten har aldrig tidligere været indlagt og får ingen fast medicin.

Du finder patienten vågen, men smertepåvirket. Han er kølig perifert og er klamt svedende. BT
90/50 og puls 120/min, Saturation: 96% (uden ilttilskud). Højre ben føles køligere end venstre.

Spørgsmål 1.

Hvad er dine arbejdsdiagnoser (differentialdiagnoser?)

Svar:
AKS
lungeemboli
pneumothorax
aneurysme
aorta dissektion

Spørgsmål 2.

Anfør hvilke anamnestiske oplysninger du yderligere vil indhente og angiv hvilke overvejelser ift
differentialdiagnose de giver anledning til?

Svar
angina pectoris og disponerende faktorer taler for AKS
sengeleje/immobilisering taler for lungeemboli
pludselig indsættende smerter – evt. opstået i forbindelse med fysisk aktivitet,
konstante og evt. vandrende smerter, meget voldsomme smerter taler for dissektion og
aneurysme.
Kendt hypertension taler for aneurysme og dissektion.
Patienter med aneurysme har ofte haft tiltagende tryk-symptomer fra thorax.

Spørgsmål 3.

Angiv objektive fund der kan afkræfte / bekræfte arbejdsdiagnoserne?

Svar:
normal lungestetoscopi (og normal saturation) – næppe pneumothorax
normale UE næppe lungeemboli
pulserende udfyldning i abdomen taler for aneurisme
pulsudfald i extremiteterne taler for dissektion

Spørgsmål 4.

14
CBSE , 3 semester, KA, medicin, ordinær eksamen, 21 juni 2014

Du planlægger et relevant undersøgelsesprogram. Anfør hvilke undersøgelser du ordinerer og

beskriv forventede fund i.f.t. differentialdiagnoser.

Svar:
EKG: et normalt ekg støtter ikke AKS, men ST-forandringer kan ses ved dissektion og
AKS
Rtg. af thorax viser breddeøget mediastinum ved aneurysme og dissektion.
CT / MR-scanning med kontrast vil af-eller bekræfte henholdsvis aneurysme og
dissektion.
Ekkokardiografi vil ofte være diagnostisk ved aorta dissektion
Koronarenzymer vil være forhøjet ved AKS og kan være forhøjet ved dissektion

Spørgsmål 5.
Giv en kort beskrivelse af forelagte røntgen af thorax (bilag 8).
Svar:
• Patienten er intuberet.
• røntgen viser breddeøget mediastinum og sløring af venstre pleura.

Spørgsmål 6.
Du får nu også forelagt et normalt EKG. Angiv din endelige diagnose.

Svar: Aorta dissektion (køligt højre ben!)

Spørgsmål 7.
Angiv mindst 7 ætiologiske og mindst 4 disponerende faktorer til denne sygdom.

Svar:
• Ætiologiske faktorer:
o hypertension
o atherosclerose
o Marfan syndrom
o Ehler Danlos syndrom
o annuloaortisk syndrom
o bicuspid aortaklap
o infektioner og inflammatoriske bindevævssygdomme
o traume inkl. iatrogen dissektion efter endoprocedure

• disponerende faktorer:
o hypertension,
o hyperlipidæmi,
o diabetes
o rygning
o kokainmisbrug
o nylig hjertekaterisation, klap- eller aortakirurgi.

Spørgsmål 8.
Hvad er dine primære opgaver herefter?
15
CBSE , 3 semester, KA, medicin, ordinær eksamen, 21 juni 2014

• Akut stabilisering af kredsløbet

o Sikre intravenøs adgang
o Sørge for kardial monitorering, puls og blodtryk måles regelmæssigt
o Bestemme blodtype og bestille blod og om nødvendigt give blod
o anlægge KAD mhp timediureser
• Sikre kardial monitorering
o Patienten kobles til skop med kontinuerlig EKG-overvågning
o Puls måles regelmæssig
o Kontrol af patientens blodtryk på mindst 2 ekstremiteter er vigtig for at få nøjagtige
blodtryksmål som vejledning for den vasoaktive behandling
o Som hovedregel bruges det højest målte blodtryk som den korrekte måling
o Et systolisk blodtryk på 100-120 mm Hg er ønskelig
• Smertekontrol
o Analgetika (morfin)gives, indtil der er opnået adækvat smertekontrol
• Melde patienten til OP
o mhp præoperativt anæstesiologisk tilsyn

Spørgsmål 9.
Operative indgreb er indiceret hos denne patient. Anfør hvorfor og beskriv kort procedure.

Svar:
o descendensdissektione behandles primært konservativt. Aktuelle patient har
ekstremitetsiskæmi og skal opereres.

o Arteriel kanylering i a. subclavia eller a. femoralis. Sternotomi. Starter hjerte-lunge

maskinen og køler til 20 grader. Aorta åbnes og området med intimarupturen fjernes
og derefter indsys typisk en rørprotese i aorta, eventuelt må hele arcus erstattes- i så
fald cirkulatorisk arrest med selektiv hjerneperfusion.

Spørgsmål 10.
Angiv mindst 10 relevante peroperative komplikationer til det operative indgreb.

Svar:
blødning - tamponade
hjertesvigt
perioperativt infarkt
infektion
rytmeforstyrrelser – især atrieflimmer
pneumoni
pneumo – hæmothorax
cerebrale komplikationer
ileus
ulcus
nyreinsufficiens
sepsis
ARDS

Spørgsmål 11.

16
CBSE , 3 semester, KA, medicin, ordinær eksamen, 21 juni 2014

Patienten overlever og udskrives til opfølgende kontroller delvist i samarbejde med hos egen læge.
Hvad er egen læges rolle?

• Det vigtigste er stram BT kontrol, BT < 130/80 mm Hg via egen læge evt. i samarbejde med
lokal medicinsk afdeling

Spørgsmål 12.

Patienten har fået målt et blodtryk hos egen læge på 170/115. Hvordan vil du håndtere og behandle
en patient med dette blodtryk hvis du var egen læge?

Svar:
Måle hjemmeblodtryk i 1 – 2 uger.
Vedvarende højt BT: patienten har kardiovaskulær sygdom og der skal startes kardiel
rehabilitering (eliminering af risikofaktorer)
ACE-kæmmere, AT II hæmmere, tiazid, beta-blokker mv

17
CBSE , 3 semester, KA, medicin, ordinær eksamen, 21 juni 2014

Bilag 1: EKG ( 2 afledninger, konsekutiv registrering)

Opgave 1, spørgsmål 1.
CBSE , 3 semester, KA, medicin, ordinær eksamen, 21 juni 2014

Bilag 2.

Opgave 1 spørgsmål 4.

Røntgen af thorax AP-projektion (stående).

CBSE , 3 semester, KA, medicin, ordinær eksamen, 21 juni 2014

Bilag 3.

Opgave 1, spørgsmål 5
Ekkokardiografi

Indikation:

Dyspnø

2D:
IVSd 1.1 cm
LVIDd 6.7 cm
LVPWd 1.1 cm
LVIDs 6.0 cm
EF 10-15%
CBSE , 3 semester, KA, medicin, ordinær eksamen, 21 juni 2014

Bilag 4

Opgave 1, spørgsmål 7

EKG (12 afledninger)

CBSE , 3 semester, KA, medicin, ordinær eksamen, 21 juni 2014

Bilag 5.

Opgave 1, spørgsmål 9.

EKG (strimmel udskrevet fra overvågning).

CBSE , 3 semester, KA, medicin, ordinær eksamen, 21 juni 2014

Bilag 6.

Opgave 2, spørgsmål 3.

Mammografi
CBSE , 3 semester, KA, medicin, ordinær eksamen, 21 juni 2014

Bilag 7.

Opgave 3, spørgsmål 4.

Histologisk præparat fra biopsi fra rectum ved sigmoideoskopi.

CBSE , 3 semester, KA, medicin, ordinær eksamen, 21 juni 2014

Bilag 8.

Opgave 4, spørgsmål 5.

Røntgen af thorax (liggende).