2014 - Sommer - Reeksamen

DET SUNDHEDSVIDENSKABELIGE FAKULTET
KØBENHAVNS UNIVERSITET
Blegdamsvej 3B
2200 København N
Syge og re - eksamen
Case-Baseret Skriftlig Eksamen
i
intern medicin, kirurgi, klinisk farmakologi, anæstesiologi og patologi
3.semester, kandidatuddannelsen for Medicin

14 august 2014
(6 timer)
Eksamensvejledning
Vi lægger vægt på at din besvarelse er klart disponeret og sprogligt koncis, og at sprogbrugen er i
overensstemmelse med fagets terminologi.
Skriv tydeligt.
Du skal besvare alle opgaver og alle underspørgsmål.
Praktiske forhold
Mobiltelefoner skal være slukkede og lagt væk under eksamen.
Hjælpemidler
Det er ikke tilladt at medbringe og anvende hjælpemidler.
Rettevejledning
CBSE , 3 semester, KA, medicin, syge og reeksamen, 14 august 2014
OPGAVE 1
Du sidder i din praksis og modtager en 65-årig mand i din konsultation som klager over
tiltagende åndenød de seneste 2 mdr. Han er kendt med KOL på baggrund af mangeårig
tobaksforbrug og er stadig aktiv ryger. Han har hostet med expectoration, lidt mere de sidste
uger. Patienten føler sig træt, har periodevis følt sig influenzaramt og har af fået
antibiotikabehandling, uden sikker virkning, af vagtlæge 2 gange indenfor den seneste
måned. Patienten har en del muskuloskeletale problemer, primært med ryg og skuldrer,
hvilket han tilskriver sit livslange arbejde som automekaniker. Han gik på efterløn for 3 år
siden.
Spørgsmål 1. Angiv hvilke anamnestiske oplysninger du savner. Begrund kort hvorfor du

vælger at spørge ind til de valgte emner.
Svar
 Uddybe anamnese med fokus på hjerte- og lunger.
o Expositioner – udlandsrejse TB anden infektion,erhverv
o Dispositioner – α-1-antitrypsinmangel
o Traumer?- pneumothorax, hæmothorax
o Smerteanamnese – Stenocardi, costafrakturer, pleuritis
o geners relation til funktion: - kardiel iskæmi,
o Vægttab?- mistanke om malign lidelse, eller svær KOL
o Farve op opspyt – grønt obs= infektion
o Blod i opspyt? – mistanke om malign lidelse, lungeemboli
o Medicin – compliance ift KOL medicinering
Spørgsmål 2. Beskriv kort hvad du som praktiserende læge vil gøre i forhold til objektiv
undersøgelse og angiv initiale udredningsplan. Begrund kort dine valg?
 Objektiv undersøgelse:
o almentilstand, ernæringstilstand
o hjerte-lungestetoskopi- dæmpning, stemme fremitus (ansamling, atelektase),
o RES: perifere glandler, hepatosplenomegali –obs malign sygdom
o tp, BT, puls, respirationsfrekvens – infektion, kardiel dysfynktion (artymi,
inkompensation),
o ekg- kardiel iskæmi, arytmi,
o henvise til røntgen af thorax - infektion, ansamling, tumor,
 Blodprøver: hgb, leuco, væsketal, levertal, infektionstal, CRP, A-gas – infektion,
grad af lungefunktionstab,indikatorer for evt. antibiotikabehandling her og nu.
 Expectorat til D + R – infektioninkl. TB
Du finder at patienten er upåvirket, med en temperatur på 38,3 grader Celcius.
Spørgsmål 3
a) Diskuter for og imod indikation for at starte antibiotisk behandling?

2
Svar :
 For antibiotisk behandling: patienten har kendt KOL og er disponeret for
recidiverende infektioner, han er febril.
 Imod antibiotisk behandling:
o pt. er ikke påvirket,

o dyspnoe er ikke akut forværret
o har ikke haft glæde af to, omend ukendte, antibiotikakure indenfor seneste
måned,
o der er ikke beskrevet purulent ekspektoration
o vil afvente afvente svar på prøver inkl. dyrkning
b) Hvilket præparat ville vælge hvis du vælger at starte antibiotikabehandling? Begrund dit
valg.
Svar:
 clavulansyre 500/125 mg × 3 daglig i 7 dage. Fenoxymethylpenicillin (penicillin V)
er ikke længere førstevalgspræparat pga. den hyppige forekomst af Haemophilus
influenzae ved KOL. Fenoxymethylpenicillin kan anvendes ved infektion med
pneumokokker. Ved penicillinallergi anvendes doxycyklin 200 mg initialt og derefter
100 mg dagl. i 10 dage eller moxifloxacin 400 mg × 1 dagl. i 7 dage.
Du sender patienten til røntgen af thorax og får 4 dage senere disse billeder tilsendt over
PACS (picture archiving and communication system)
Spørgsmål 4. Beskriv røntgenoptagelsen (bilag1)

Svar:
 AP viser sløring af højre thoraxhalvdel nedadtil med atelektase (hjertet trukket
mod højre) og væske. Ingen samlede infiltrater eller stase. Sidebilledet viser
ansamling bagtil i pleura.
Spørgsmål 5. Hvad kan patienten fejle. Angiv gerne udfra en ætiologisk inddeling.
Svar:
 Traume (hæmothorax – chylothorax)

 Malign lidelse (c pulm – metastaser - mesotheliom (automekaniker med asbest-
exposition))
 Infektion (bakteriel, TB)
 GI-lidelse (subfrenisk absces)
 Kardiel lidelse (hjerteinsufficiens. (ved hjerteinsuff. kan ses exudat ensidigt)
 Lungeemboli – (pleuritis, mindre sandsynlig med lange anamnese)
3
 Empyem
Patienten er på baggrund af røntgenbilledet og anamnese kandidat yderligere udredning på

til lungemedicinsk ambulatorium.
Spørgsmål 6. Skriv en relevant henvisning. Anfør henvisningsdiagnoser og prioritering.
Svar:
 63-årig mand henvises til nærmere udredning og diagnostik af infiltrat og
pleuraansamling i højre pleura. Kendt med KOL . Igennem 2 mdr. tiltagende
dyspnoe, gennem uger øget ekspektoration og fornemmelse af febrilia, uden effekt af
antibiotika x 2. Røntgenbeskrivelse og øvrige udredningssvar medsendt.
 Henvisningsdiagnoser: c pulm obs., pneumoni obs, empyem pulm obs
 Prioritering: Kræftpakke
Patientens symptomer og klager er uændrede og han er stadig subfebril da han modtages i

lungemedicinsk ambulatorium
Spørgsmål 7. Du skal som følge af udredningsgarantiengarantien (30 dage) udlevere et

skriftlig udredningsprogram til patienten. Anfør hvad denne indeholder og begrund hver
enkelt undersøgelse som du henviser patienten til.
Svar:
 CT-med kontrast af thorax og abdomen – giver oplysninger om atelektase, hvor
meget væske og lokalisation, membraner, forhold i mediastinum og informationer
om infiltrater og tumores i den øvrige del af lungerne, samt evt. spredning til eller
primærtumor i abdomen
 Pleurapunktur ultralydvejledt– til D+R og evt. maligne celler.
 Lungefunktionsundersøgelse – almen vurdering – også før evt.OP.
 Blodprøver inkl. bloddrykning
 Næppe kardiel lidelse, men evt ekkokardiografi
 evt. bronkoscopi – tumores, til BAL og biopsitagning (TB)
 evt. ventrikelskyldning – for TB
Der påvises lokaliseret væskeansamling i højre pleura hvorfra der udhentes klar gul væske.
Materiale sendes til histologisk undersøgelse og mikroskopisk påvises:
1. trådet fibrinøst materiale domineret af neutrofile granulocytter og makrofager samt

spredt lymfocytter og nekrotisk materiale.
2. I en lille del af materialet påvises højt indhold og profileration af mesothelceller.
4
Spørgsmål 8. a) Angiv de 2 mest sandsynlige dagnoser og b) beskriv kort dine

behandlingsforslag.
Svar a) empyem
mesotheliom
Svar b):
Ved empyem skal der anlægges drænage med tykt pleuradræn, formentlig
skyldning / streptaseinstallation og hvis dette ikke er tilstrækkeligt i løbet af få
dage vil behandlingen være decorticatio.
Ved mesotheliom skal patienten udredes nærmere med bl.a. PET-CT scanning
for at diagnosticere udbredelse af mesotheliomet udenfor pleura. Hvis dette er
tilfældet er eneste behandlingsmulighed kemoterapi. Hvis der ikke er spredning
kan total pleurektomi komme på tale.
Det besluttes at der skal udføres thorakotomi og patienten skal have anlagt thorakal
epidural blokade. Patienten er nervøs og spørger til både procedurer og mulige
komplikationer.
Spørgsmål 9. Inden du skal informere patienten repeterer du for dig selv hvordan
proceduren er og hvilke komplikationer der er.
a) Beskriv hvor den anlægges, hvordan er man sikker på korrekt placering af
kateteret og hvad skal der gives under og efter operationen i kateteret?
Svar:
Hvor: typisk TH 5-6 (midtthorakalt, afhængig af indgreb TH4-TH8)
korrekt placering: ingen spinalvæske drypper, ingen blod i (Touhy) kanyle eller
katheter. Man må ikke kunne aspirere blod fra kath.
Katheterplacering testes som oftest med f.eks lidocain 2% med adrenalin (5
mikrog/ml). Dosis er 2 ml ved høje thorakale blokader (og 4 ml ved lav
thorakal /
lumbal blokade).
Efter 3-5 min vurderes testen: HR-stigning på mere end 20 % taler for
intravasal placering. Lavt BT og / eller udbredt tab af termosans eller tab af
følsomhed ved pin-prick taler for spinal placering af katheter. Ingen test er
100%, sikker så derfor bør efterfølgende doser gives langsomt.
Efterfølgende gives f,eks: marcain 0,5% 4 til 5 ml og anæstesiens udbredelse

vurderes. Dosis bliver ofte 5 -10 ml. Den halve startdosis kan gentages efter 1
time eller gives kontinuerligt vha pumpe, eks 4-5 ml/t
Dosering er iøvrigt afhængig af flere faktorer. Der gives større dosis til unge,
høje ptt. Mindre dosis til ældre, mindre el. svækkede ptt.
5
b) Angiv mindst 6 af de hyppigste komplikationer til thorakal epidural

blokade. Både umiddelbart i forbindelse med indgrebet og i dagene der
følger.
Svar:
 Kardiovasculært:
 Hypotension og
 bradycardi
 Lokalt:
 smerter på indstikssted,
 infektion/subcutan absces (sjældent, meningitis eller epidural
absces )
 hæmatom
 Fejlplaceret katheter med manglende effekt
 Respiratorisk:
 dyspnø,
 respirationsinsuff.
 Neurologisk: Durapunktur evt. med postspinal hovedpine. Uro,
konfusion ved utilsigtet intravasal injektion. ( sjældent nerve- eller
medullalæsion )
Spørgsmål 10. Angiv mindst 6 relevante komplikationer der kan ses i dagene efter en
thorakotomi.
Svar:
 luftlækage
 blødning - hæmothorax
 infektion i pleura og i cikatricen
 sekretstagnation – atelektaser og pneumoni
 pneumothorax
 arrytmier specielt atrieflimmer
 sepsis
 hypovolæmi
 nyrepåvirkning.
Spørgsmål 11. Patienten spørger ligeledes om hans sygdom betragtes som arbejdsbetinget
og vil kunne udløse erstatning. Han spørger ligeledes om ”det trækker ned” at han er ryger?
a) Anfør dine svar og b) Beskriv kort hvad bør du foretage dig i den forbindelse.
Svar:
a) Som ældre automekaniker (født i 1949) har han højest sandsynligvis renset
asbestholdige bremsebelægninger og vil dermed have en tidligere asbestfiber-
eksponering. (Denne eksponering er af beskeden størrelse, men det udelukker
slet ikke udvikling af mestothelium).
6
Da mesothelium er så nært knyttet til asbestfiber-eksponering, vil patienten

kunne få erstatning fra Arbejdsskadestyrelsen når en tidligere asbestfiber-
eksponering er sandsynliggjort.
b)Derfor er det vigtigt at anmelde hans mesoteliom til Arbejdsskadestyrelsen og

Arbejdstilsyn bare på mistanken om at tilstanden er arbejdsbetinget.
Han vil ikke få reduktion i erstatningen pga. hans rygning, da mesoteliom ikke
er tobaksrelateret.
OPGAVE 2
28-årig mand findes forvirret og sengeliggende af en ven, som via vagtlæge får patient
indlagt på nærmeste sygehus, hvor du er modtagende læge.
Ved ankomsten til hospitalet er patienten vågen men forvirret og kan ikke bidrage i detaljer
til anamnesen. Anamnestiske oplysninger indhentes derfor fra ledsagende ven.
Patienten er i det væsentlige tidligere rask. Ingen tidligere indlæggelser.
Han har en kæreste i Uganda, som han har besøgt de seneste to måneder og er hjemkommet
til Danmark en godt en uge siden. Der foreligger ingen oplysninger om hans for
vaccinationsstatus eller om patienten har anvendt kemoforebyggelse.
Temperatur 40.1 C. Blodtryk 95/50 mmHg. Puls 111. Respirationsfrekvens 22. Perifer
iltmætning 88%.
Generelt til retteholdet: værdier i parentes forventes ikke kendt, men detailkendskab bedrer
det samlede indtryk.
Spørgsmål 1. Angiv tre sandsynlige diagnoser.

Svar:
pneumoni,
sepsis,
meningitis,
lungetuberkulose,
malaria
dengue virus infektion
7
Spørgsmål 2. Angiv dit primære udredningsprogram og anfør hvorfor du fokuserer på disse

parametre.
Svar:
Objektiv undersøgelse.
 Bevidsthedsniveau –obs neuroinfektion
 Nakke rygstivhed- obs neuroinfektion
 Hud – tegn på vaskulitis (meningogkokinfektion, endokarditisembolier), farve
(anæmi, icterus,kredsløbspåvirkning ), sår (Kaposi sarkom, overfladeinfektion)
og fugt (kredsløbspåvirkning)
 BT+ Puls – kredsløbsstatus
 St. p.: obs pneumoni
 St.c.: kardielle mislyde obs. Endokarditis
 Abdomen: organomegali (hypersplenisme, hepatomegali), tarmlyde (obs. ileus)
 Biokemi: hgb, leukocytter med differentialtælling, thrombocytter, kreatinin,
elektrolytter, levertal, blodsukker og CRP. Arterie-punktur (blodgasser, syre-
base forhold og laktat). Evt D-dimer. Evt. Quantiferon-test.
 Mikrobiologi: Luftvejssekret (ekspektorat eller trakealsekret) til mikroskopi og
dyrkning inkl. TB – p.m.o. pneumoni,. Bloddyrkning - sepsis, bækteriæmi.
Blodudstryg for parasitter – exposition i Uganda.
 Lumbalpunktur - pga feber og konfusion - .obs neuroinfektion
 Røntgen af thorax.- obs pneumoni
 Urinstix.- obs infektion
Blodprøver viser: hæmoglobin 8.1 mmol/l (normalområde: 8-11), leukocytter 17.2 x 109/l
(3-9), neutrofile granulocytter 12 x 109/l (2-8), thrombocytter 132 x 109/l (150-400),
kreatinin 172 µmol/l (60-130), carbamid 11 mmol/l (2.5-7.5), og C-reaktivt protein 198
mg/l (<10). Normale elektrolytter. Spinalvæske uden celler og med normal protein og
glucose.
8
Spørgsmål 3. Beskriv røntgen af thorax (bilag 2A + 2B). Hvad er diagnosen?

Svar:
Der ses infiltrative forandringer på venstre side basalt og let pleural ansamling.
Diagnosen er pneumoni med pleuraansamling.
Spørgsmål 4. Angiv hvilken medicinsk og anden understøttende behandling du vil

iværksætte.
Svar:
• Antibiotika (ceftriaxon er at foretrække pga udenlandsophold, men antibiotika i
form af fx penicillin accepteres) snarest (< 3 timer fra indlæggelse).
• Ilttilskud til iltmætningen er normaliseret.
• Væskebehandling med f.eks. isoton NaCl til systolisk BT > 90 mmHg og

timediurese er normaliseret (> 0.5 ml/kg/time).
Spørgsmål 5. Sygeplejersken spørger til hvilke observationer der skal registreres. Anfør
hvilke, med hvilken hyppighed og mål for hvert enkelt.
Svar:
Observationer:
 BT, P, iltmætning, temperatur, timediurese, og bevidsthedsniveau (GCS) hver
time til patienten er stabil, herefter 1-2 gange per vagt.
 A-punktur og BS 1-2 gange per vagt indtil stabil.
Mål: Her vil det være tilstrækkeligt at angive at de enkelte værdier normaliseres,
men toppræstationen forudsætter at man angiver værdierne.
 PaO2 > 10 kPa eller iltmætning >92 %,
 systolisk BT > 90 mm Hg, timediurese > 0.5 ml/kg/time,
 normalisering af metabolisk acidose (BE -3 til +3), laktat < 2,0 mmol/l,
 og GCS > 9.
9
Efter at patienten er stabiliseret indhenter kollega samtykke til at undersøge for HIV
infektion. Testen er positiv ved ELISA og bekræftes positiv med Western blot analyse.
Spørgsmål 6. Synes du det er relevant at undersøge for HIV i dette tilfælde? Begrund dit
svar.
Svar:
Det er relevant fordi
• patienten har seksuel kontakt til en person fra et høj-endemisk område.
• Ubehandlet HIV øger risikoen for pneumoni og sepsis med faktor 50-100.
Spørgsmål 7. Beskriv et relevant udredningsprogram ved nydiagnosticeret HIV infektion.

Svar:
Udredningsprogrammet ved nydiagnosticeret HIV infektion omfatter
• primært undersøgelse for immundefektsgrad med bestemmelse af CD4 celletal
• og HIV RNA niveau i perifert blod.
Herunder kan man supplere med
• serologi for toxoplasmose,
• CMV,
• syfilis og hepatitis B og C.
Spørgsmål 8. Angiv mindst tre indikationer for antiretroviral behandling
Indikationerne for antiretroviral behandling er:
• AIDS,
• immundefekt (CD4 celletal < 350 x 106/l),
• graviditet,
• konstitutionelle symptomer
• og post-exposure profylakse (erhvervs- og seksuelt betinget).
Spørgsmål 9. Er der andre infektionssygdomme du i dette specifikke tilfælde vil undersøge

patienten for? Begrund dit svar.
Svar:
10
• På grund af ekspositionen (Central Afrika) og røntgen fundet vil udredning for

latent tuberkulose også være relevant.
• Andre seksuelt overførte sygdomme, specielt syfilis og gonore, men også HSV
og chlamydia, da patienten allerede har erhvervet sig mindst en seksuelt
overført sygdom.
Nej til yderligere infektionsudredning er ikke en pointgivende option.
Patienten fortæller at han til næste år planlægger et længerevarende ophold i Vest- og

Central Afrika.
Spørgsmål 10. Hvilken rejsemedicinsk rådgivning vil du give ham?

Svar:
• malaria forebyggelse er vigtigst i form af kemoprofylakse (f.eks. malarone,
lariam eller doxycyklin), dernæst undgå myggestik med imprægneret
myggenet, myggespray, tøj, og undgå myg ved skumring.
• Vaccination mod hepatitis A og evt. B.
• Brug af kondom for ikke at smitte andre med HIV, og smitte af sig selv med
andre seksuelt overførte sygdomme, herunder superinfektion med anden HIV.
OPGAVE 3.
Du modtager en 52-årig mand uden tidligere bevægeapparatsgener som henvender sig på

skadestuen efter at han tidligere på dagen under fodboldkamp i hovedstødsduel med
modstander kom ud af balance og i faldet tog fra med højre arm. Han fik straks kraftige
smerter i skulderområdet, kunne ikke bevæge armen grundet smerter og udgik af kampen.
Spørgsmål 1. Nævn de 4 mest sandsynlige diagnoser.
Svar (1 point for hver)

 Proximal humerus fraktur (oftest fractura collum chirurgicum humeri, hvilket også
accepteres som svar)
 Rotatorcuff læsion
 Skulderluksation
 AC-leds luksation eller clavikelfraktur (begge svar er OK, men giver kun samlet 1
point)
11
Du finder ved palpation ikke ømhed af claviklen eller AC-leddet, men diffus ømhed i
skulderområdet. Du bestemmer dig for at rekvirere et røntgen af højre skulder.
Spørgsmål 2. Angiv hvilken yderligere udredning du finder nødvendig i skadestuen. Anfør

desuden diagnostisk overvejelse.
Svar (1 point for hver, oplysningerne i parentes er ikke nødvendige men tæller heller ikke
extra):
 Inspektion (epauletskulder – skulderluksation, misfarvning/hæmatom - ruptur)
 Hvis røntgen er uden fraktur:
o Aktiv og passiv bevægelse (abduktion og rotation)
o Kraftundersøgelse svt rotatorcuffen (abduktion, indadrotation, udadrotation) –
ruptur al ligament/muskelbug
Spørgsmål 3. Beskriv røntgenbilledet (bilag 3)?
Svar (1 point, for hver):

 AP-optagelse
 ingen fraktur,
 ingen luksation
 ingen degenerative forandringer
Spørgsmål 4. Hvad er herefter de 2 mest sandsynlige diagnoser ?
Svar (1 point for hver):

 Forstuvning/distorsion/contusion af skulderen
 Rotatorcuff ruptur
Spørgsmål 5. Beskriv kort hvilken behandling foreslår du og hvad den opfølgende plan for
patienten er?
Svar.
 Umiddelbar behandling (1, 2 eller 3 point):
o Løs mitella,
o simple analgetika og NSAID,
o RICE-principper
 Plan (1 point): Kontrol i ortopædkirurgisk amb. efter ca. 1 uge
 Hvis der er nedsat kraft i.f.m. kontrol i amb. efter 1 uge skal ordineres
Ultralydsscanning eller MR-scanning (1 point).
Efter skadestuebesøget går der 4 måneder før patienten efter henvisning fra egen læge
møder i ortopædkirurgisk ambulatorium. Han undskylder sit manglende fremmøde til
kontrol efter skadestuebesøget, men han havde ikke tid p.g.a. arbejdspres.
12
Han er aldrig rigtig kommet sig over uheldet, men nu er hans job som eksportchauffør truet,
da han har så mange smerter i skulderen at han ikke sover ordentligt og han har svært ved
at stige op i lastbilen såvel som at deltage i losning og lastning af trailer da han kun kan
abducere aktivt 90 grader. Han tager daglig Ibuprofen og Paracetamol, som han har købt i
håndkøb på diverse tankstationer i Europa.
Spørgsmål 6. Beskriv hvad ser du på det kliniske foto (bilag 4).
Svar (1 point for hver) alt sammen på højre side:

 Nedsat aktiv abduktion
 Nedsat aktiv udadrotation
 Atrofi af supra- og infraspinatus
 Ruptur af caput longum af biceps
Spørgsmål 7. Du overvejer om patienten have en frossen skulder (periartrosis

humeroscapularis). Hvordan kan du afgøre, om han har det?
Svar (1 point )
 ved at teste den passive bevægelighed med fikseret skulderblad, idet den passive
bevægelse også er nedsat ved frossen skulder (mindst 30 grader i 2 retninger)
Spørgsmål 8. En anden differentialdiagnose du overvejer er ruptur af rotatorcuffen. Anfør

hvordan vil du afgøre det klinisk?
Svar (1 point)
 Ved at teste kraften i udadrotation, indadrotation og abduktion. (Hos denne patient
vil den være nedsat i abduktion og udadrotation).
Patienten har ved visitationen fået ordineret ultralydsscanning , som du kan tilgå
elektronisk via sygehusets PACS (picture archiving and communication system). Patienten
spørger til svar på undersøgelsen.
Spørgsmål 9. Beskriv hvad du ser på ultralydsscanningen (bilag 5)?
Svar (1 point):
 kraftig udtynding af supraspinatussenen = ruptur på højre side. Venstre ses intet
patologisk på viste projektion.
Spørgsmål 10. Hvordan skal patienten behandles?
Svar:
13
 Standardsvar (1 point): Rotatorcuffen skal forsøges reinsereret til caput humeri ved
operation.
 Den meget dygtige besvarelse (3 point): Da patienten har svind af supra- og
infraspinatus skal der først foretages en MR-scanning for at visualisere graden af
fibrose og fedtomdannelse af muskulaturen. Hvis > 50 % af muskulaturen er
omdannet, kan senen ikke reinsereres med godt resultat og behandlingen er enten
ikke-operativ (fysioterapi) eller en artroskopisk oprensning + fysioterapi. Hvis < 50
% af muskelvævet er omdannet forsøges reinsertion af senerne – men det er dog
muligt, at det teknisk er uladsiggørligt, hvis senerne har retraheret sig så meget, at de
ikke kan trækkes på plads.
Patienter kan ikke leve med aktuelle gener og man beslutter sig for at operere.
Patienten får desuden Metformin (mod DM), hjertemagnyl (almindelig
arterioscleroseprofylakse) og Centyl m. KCl (mod let hypertension).
Spørgsmål 11. Hvilke kliniske og parakliniske undersøgelser skal du sørge for før patienten
kan bedøves og opereres? Begrund kort dine ordinationer.
Svar (2 point for kliniske us, 1 point for blodprøver, 1 point for EKG):
 Klinisk: BT, puls, st. p. og c., perifere ødemer ? – tegn på hjertesvigt
 Paraklinisk: Hæmoglobin, elektrolytter, kreatinin, (grundet den vanddrivende
behandling), BS (grundet sukkersyge),
 EKG da han har kardiovaskulær morbiditet – obs iskæmi
Spørgsmål 12. Angiv dine ordinationer vedr. hans vanlige medicin op til operationen?
Svar (1 point for hver):

 Han skal pausere med hjertemagnyl og Ibuprofen i mindst 1 uge for at minimere
risiko for operativ blødning.
 Den øvrige medicin skal han tage som sædvanligt. Dog ikke Metformin på
operationsdagen p.g.a. faste.
Spørgsmål 13. Patienten spørger til muligheder for bedøvelse. Hvad vil du svare ham?
Svar (1 point hver):

 Fuld bedøvelse (generel anæstesi)
 Regionalt blok (scalenerblok)
Nedenstående kan begge anvendes ligeværdigt. Og ved valg af scalenerblok kan det vise sig
nødvendig at fortsætte til UA, hvis procedure trækker ud og det er teknisk svært.
Spørgsmål 14. Der var ingen peroperative komplikationer og operatøren er tilfreds med
resultatet. Patienten skal have en skriftlig plan for hvad der skal ske frem til den kliniske
kontrol om 3 måneder. Hvad skal der stå der i planen?
Svar (1 point for hvert svar, idet tidsangivelser ikke tages så alvorligt)
14
 Armen skal immobiliseres (abduktionsbandage eller fikseret mitella) i 5 uger.

 Der må udføres passive bevægeøvelser fra starten.
 Efter 5 uger tiltagende aktive øvelser ved terapeut.
 Mod smerter: Paracetamol og NSAID fast i starten, morfika p.n. Aftrappes efter
smerterne.
 Mod smerter accepteres regionalt blok også som 1 point selvstændigt
OPGAVE 4
65-årig mand indlægges afkræftet efter at være fundet på gulvet i sit køkken af familie som
kom på besøg . Patienten oplyser at han har ligget der i næsten 3 dage, efter at han faldt
fordi ”benene svigtede ham”. Han mener ikke at have været bevidstløs, men har sovet ind
imellem. Objektivt har patienten fri respiration og pæne farver, BT 100/80 og P=110
(regelmæssig).
Spørgsmål 1.Hvilke objektive undersøgelser vil du supplere med? Anfør kort hvad du i
specifikke tilfælde vil være opmærksom på.
Svar:
 Neurologisk undersøgelse inkl. NRS– obs. Apoplexi som udløsende årsag til fald,
tegn på meningitis
 Hjerte- og lungestetoskopi – obs. Arytmi som udløsende årsag til fald,, obs pneumoni
efter at have ligget på gulv i flere dage
 Tegn på traumer (sårdannelser, brud, hæmatomer, fejlstillinger)
 Hud - Hydreringsgrad (ødemer, turgor), tryksår (infekion)
 Temperatur, SAT-måling- infektion, pneumoni
 rektaleksploration - m.h.p. blødning som årsag til fald,eller til relative hypotension
og tachykardi
Du får nu af sygeplejersken i akutmodtagelsen at vide at patientens se-kreatinin er 498

mol/l (60-105) og carbamid 13 mmol/l (2.5-7.5)
Spørgsmål 2. For at udrede de høje nyretal hos din patient er yderligere undersøgelser
nødvendige.
a) Vil du foretage yderligere objektive undersøgelser – i givet fald hvilke og hvorfor?
Svar:(hvis svar + begrundelse herfor er givet under spørgsmål 1 tæller det OGSÅ her )
Nedenstående svar betragtes som minimumssvar på spørgsmål 2a).
 rect expl mhp prostatavurdering (postrenal obstruction)-

 abdominal palpation/femoralispulse for aortaaneurysme
15
b) Nævn mindst 7 af de vigtigste blodprøver i denne sammenhæng. Udspecificer og

begrund.
Svar:
 Elektrolytter (natrium, kalium)- p.g.a. risiko for elektrolytderangement,
 carbamid, hæmoglobin, - længerevarende nyrepåvirkning eller GI-blødning
 LDH, kreatinkinase – til vurdering af evt. rhabdomyolyse
 leucocytter, CRP samt bloddyrkning - risiko for infektion pga immobilisering på
gulvet
 blodsukker og albumin – vurdering af ernæringstilstand
 A-gas – for vurdering af syre-basestatus (og SAT i.f.t. evt. lungeinfektion)
c) Hvilke andre parakliniske undersøgelser (ud over blodprøver) ønsker du? Begrund
svar.
 Timediurese (anlægge KAD) – funktionsmonotorering af nyre

 Urin-mikroskopi, urin-stix for blod og protein, urin-dyrkning, døgnurin
creatininclearance og – proteinudskillelse – diagnostik af infektion, nefritisi nkl.
autoimmun
 Ultralyd af nyrer (og fraførende urinveje) – diagnostik af obstruktion, tumor
 NB: IKKE urografi, renografi eller CT m. kontrast DETTE VIL MEDFØRE 0
point for spørgsmål 2 da det kan slukke patientens nyrer og ovenstående svar
derfor vil være ligegyldige....
En meget hyppig årsag til forhøjet kreatinin er prærenal nefropati.
Spørgsmål 3 Beskriv de typiske anamnestiske forhold og karakteristiske objektive fund ved

prærenal nefropati.
Svar:
a) Anamnestiske forhold:
 Tegn på hypovolæmi: Dehydrering, større blødning, gastrointestinale tab,

overbehandling med diuretika, utilstrækkelig væskeindtagelse
 Tegn på hjerte-kredsløbssvigt: myocardieinfarkt, kongestiv hjerteinsuficiens,
sepsis / svær infektionssygdom, overbehandling med antihypertensive eller
vasodilaterende medikamenter
b) Objektive fund:
 Dehydrering (nedsat hudturgor, tørre slimhinder, manglende ødemer, lavt BT,

tachycardi).
16
Spørgsmål 4.Udover prærenal nefropati findes to andre grupper af akut nyreinsufficiens.

Beskriv kort hvilke tilstande, der er tale om og årsag til disse.
Svar:
Postrenal akut nyreinsufficiens
 obstruktion i fraførende urinveje på grund af tumor, malformation,
operationsfølge, sten,( evt. retroperitonealt hæmatom / fibrose – dette er bonus
point).
Intrarenal akut nyreinsufficiens
 Akut tubulær nekrose (ATIN, akut tubulointerstitiel nefropati; kaldtes i

international litteratur tidligere ATN, acute tubular necrosis; nu bruges mere
AKI).
o Skyldes renal hypoperfusion eller nefrotoksiske stoffer (bl.a.
medikamenter, sepsis m. multiorgansvigt, postoperative komplikation)
o Røntgenkontrast nefropati (mindre hyppig end tidligere pga.
tilbageholdenhed med intravaskulær røntgenkontrast)
 Akut interstitiel nefrit
o Oftest pga. medikamenter (antibiotika, NSAIDs), infektion eller
immunologisk sygdom
 Akutte glomerulonefritter (som led i autoimmun sygdom eller toxisk
medikamentielt udløst)
 Akut klinisk debut af hidtil symptomfattig kronisk nyresygdom.
Ved konference rejses mistanke om at patienten har en glomerulonefritis.
Spørgsmål 5.
a) Beskriv kort morfologiske forhold i nyreparenchymet ved

glomerulonefritis.
Svar:
 Glomerulus med proliferation af celler (større detaljeringsgrad er ikke

nødvendig).
b) Glomerulonefritis inddeles i primære og sekundære. Angiv forskellen.
Svar:
 Primære glomerulonefritter (som er hyppigst) er med ukendt ætiologi
17
For at stille diagnosen primær glomerulonefritis må man udelukke andre

sygdomme, der kan medføre glomerulonefritis
Man skal derfor altid lede efter anden sygdom, særlig immunologiske
systemsygdomme, infektioner og neoplastiske sygdomme for at udelukke
sekundær glomerulonefritis
 Sekundære glomerulonefritter
Sekundære glomerulonefritter ses hyppigst ved immunologiske

systemsygdomme, infektioner og neoplasmer
c) Angiv årsager til sekundær glomerulonefritis.
 Immunologiske systemsygdomme
 Infektioner
 Maligne sygdomme
(-yderligere detaljeringsgrad ikke nødig ! nævnes nedenstående fremhævet med fed

skrift er det til BONUS point)
Immunologiske systemsygdomme
o ANCA associerede vaskulitter

 Wegeners granulomatose
 Mikroskopisk polyangiitis
 Churg-Strauss syndrom
o Små kar – immunkompleks udløst
 Henoch-Schønleins purpura
 Systemisk lupus erytematosus (SLE)
 Infektioner
o Både bakterier og virus kan virke antigent og danne
immunkomplekser i nyrerne
o Hyppigst forekommende er akut endokapillær
glomerulonefritis pga. beta-hæmolytiske streptokokker,
serotype A
 Tonsillitis er det hyppigste infektionsfokus
o Endokarditter, hepatitis B og C, infektioner i ventrikulo-atriale
shunter og i venøse katetre kan også give en immunreaktion
med dannelse af immunkomplekser, som kan være nefritogene
 Maligne sygdomme
o Ved malign sygdom kan glomerulonefritis ses som led i
paraneoplastiske syndromer
18
o En relativt stor andel af glomerulonefritter hos ældre, specielt

de membranøse, er associeret med malignitet
 Hyppigst ses solide tumorer f.eks. coloncancer. Canceren vil
ofte være kendt, når glomerulonefritten udvikles.
o Hodgkins lymfom og andre lymfomer kan give minimal change
glomerulonefritter
Patienten udvikler nu feber (Tp = 38.8) og blodprøver viser venstreforskudt leucocytose =

15 mia/l (normalområde 3-9 x 109/l). Blodtrykket falder til 88/60, P= 132, RF =22.
Spørgsmål 6. Hvilken tilstand er det sandsynligt patienten befinder sig i? Beskriv kort
indledende behandling af tilstanden? Anfør kort dine overvejelser ved dine behandlingsvalg
hos denne specifikke patient.
Svar:
Sepsis, som behandles med væsketilskud, (bredspektret) antibiotikabehandling
(intravenøst) og eventuelt pressorstoffer.
Væsketilskud hos denne patient skal ske under hensyn til nefropatien og dermed
under nøje observation af patientens hydreringsgrad.
Antibiotika i form af cefuroxim + ciprofloxacin. Andre relevante regimer godkendes.

Hvis gentamycin nævnes skal dosis være angivet til maksimalt 120 mg som
engangsdosis. Der skal korrigeres nyrepåvirkning iht vanlige algoritmer
Pressorbehandling (isoton NaCl, efterfulgt af evt. albumin, dopamin / noradrenalin

drop.)
Der må gives albumin, men ikke andre plasmaexpandere (voluveen, andet).
Spørgsmål 7. Næste laboratoriesvar du konfronteres med er creatin-kinase > 25.000 U/l

(normalområde: 50-200 U/l).
a) Hvad hedder denne tilstand ?
Svar:
Rhabdomyolyse
b) Angiv mindst 4 ætiologier til tilstanden (generelt).
Svar:
 Muskeltraume (akut højenergi eller som aktuelle langvarige tryk ved
immobilisering på gulv),
19
 compartmentsyndrom evt. i forbindelse med forgiftning (arteriel iskæmi af

længere varighed),
 heroin og morfinmisbrug UDEN iskæmi/afklemningsepisoder
 svært muskelarbejde (marathonløb),
 status epilepticus (langvarig)
 malign hyperthermi,
 Sjælden bivirkning til statinbehandling.
c) Hvilke objektive undersøgelser vil du foretage?
Svar:
Klinisk undersøgelse for

 traume (trykmærker, kontussionssår), infektion og forgiftning
(respirationsfrekvens, pupilpåvirkning, foetor, stikmærker).
 muskelstyrke og muskelsmerte.
d) Skitser behandling af denne tilstand.
Svar:
 væskeindgift på 3-6 l pr døgn.

 Alkalinisering af urinen er ikke vist at have effekt, men anvendes fortsat enkelte
steder, og skal ikke tælle ned i besvarelsen.
 Der skal undersøges for – og foretages spaltning af muskelloger med forhøjet
tryk.
 Dialysebehandling ved manglende effekt af væskebehandling / ved fortsat
stigende se-kreatinin.
 Evt specifik behandling for den udløsende årsag til rhabdomyolyse (Operation for
traume, antidot behandling ved forgiftninger,etc.)
Spørgsmål 8. Denne patient har med de foreliggende oplysninger en bestemt form for
nyreinsufficiens.
a) Angiv denne med navn og beskriv patofysiologiske mekanismer.
Svar:
Navn:
ATIN (akut tubulointerstitiel nefropati) eller vasomotorisk ATN (acute tubular
necrosis).
Patofysiologiske mekanismer:
Blodtryksfald evt. forstærket intrarenalt af ACE-i- , ARB- eller NSAID- behandling
kombineret med andre faktorer som vævsdestruktion, svær infektion, toxisk effekt af
20
aminoglycosid og andre nefrotoksiske medicamina, samt uratnefropathi / tumorlyse,

eller røntgenkontraststof.
Nedsat perfusion specielt i nyrens medulla medfører lokal hypoxi ledende til nekrose.
Yderligere beskrivelse af vaskulære, glomerulære og tubulære faktorer forventes ikke.
Tilstande er reversibel i mindst. 90% af forløbene. Enkelte ender med cortikal nekrose
og kronisk uræmi.
b) Beskriv den akutte og den opfølgende længerevarende behandling. Begrund kort dine
valg og angiv risici ved behandlingen.
Akut behandling:
 Konservativ behandling, hvor mulig – i form af rehydrering og diuretisk
behandling ved overhydrering og pausering af evt. nefrotoksiske præparater.
 Furosemid og burinex tilladt, andre diuretika ikke tilladt.
 Igangværende kalium-behandling pauseres, afventer nærmere vurdering.
Opfølgende dialysebehandling (om nødvendig).

 Første dialyse være kort – max. 3 timer – med lavt blodflow for at undgå
dysekvilibriumsyndrom. Dette syndrom er betinget af øget intracerebralt tryk i
form af osmotisk betinget intracerebral væskeophobning.
c) Angiv mortalitet ved tilstanden og hvad der bestemmer denne.

 Sygdommens mortalitet på ca. 60% er betinget af den udløsende årsag, ikke af
nyresygdommen.
d) Anfør prognose for nyrefunktionen hos de som overlever.

 Prognosen for ATIN er god idet ca. 90% genvinder hele eller dele af
nyrefunktion efter i gennemsnit 1 måned (op til max 2-3 måneder). Disse kan
afslutte dialysebehandlingen. Øvrige bliver kroniske dialysepatienter (eller
nyretransplanteres).
21
Bilag 1.
Opgave 1, spørgsmål 4.
Røntgen af Thorax i 2 planer. Stående optagelse.
CBSE, 3 sem KA, syge og re-eksamen, 14 august 2014
Bilag nr. 2A
Opgave 2. Spørgsmål nr. 3
Rtg thorax AP projektion

CBSE, 3 sem KA, syge og re-eksamen, 14 august 2014
Bilag nr. 2 B
Opgave 2. Spørgsmål nr. 3
Rtg thorax Sideoptagelse stående

Bilag 3.
Røntgen af højre skuldre . AP-projektion
Bilag 4
Opgave 6.
Klinisk foto af skulderundersøgelse
Bilag 5. Ultralyd af højre skulder

HØJRE VENSTRE

2014 - Sommer - Reeksamen

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

2014 - Sommer - Reeksamen

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DET SUNDHEDSVIDENSKABELIGE FAKULTET

intern medicin, kirurgi, klinisk farmakologi, anæstesiologi og patologi

3.semester, kandidatuddannelsen for Medicin

Du skal besvare alle opgaver og alle underspørgsmål.

Spørgsmål 1. Angiv hvilke anamnestiske oplysninger du savner. Begrund kort hvorfor du

Du finder at patienten er upåvirket, med en temperatur på 38,3 grader Celcius.

a) Diskuter for og imod indikation for at starte antibiotisk behandling?

 Imod antibiotisk behandling:

o pt. er ikke påvirket,

Spørgsmål 4. Beskriv røntgenoptagelsen (bilag1)

 Traume (hæmothorax – chylothorax)

Patienten er på baggrund af røntgenbilledet og anamnese kandidat yderligere udredning på

Spørgsmål 6. Skriv en relevant henvisning. Anfør henvisningsdiagnoser og prioritering.

Patientens symptomer og klager er uændrede og han er stadig subfebril da han modtages i

Spørgsmål 7. Du skal som følge af udredningsgarantiengarantien (30 dage) udlevere et

1. trådet fibrinøst materiale domineret af neutrofile granulocytter og makrofager samt

Spørgsmål 8. a) Angiv de 2 mest sandsynlige dagnoser og b) beskriv kort dine

Efterfølgende gives f,eks: marcain 0,5% 4 til 5 ml og anæstesiens udbredelse

b) Angiv mindst 6 af de hyppigste komplikationer til thorakal epidural

Da mesothelium er så nært knyttet til asbestfiber-eksponering, vil patienten

b)Derfor er det vigtigt at anmelde hans mesoteliom til Arbejdsskadestyrelsen og

Spørgsmål 1. Angiv tre sandsynlige diagnoser.

Spørgsmål 2. Angiv dit primære udredningsprogram og anfør hvorfor du fokuserer på disse

Spørgsmål 3. Beskriv røntgen af thorax (bilag 2A + 2B). Hvad er diagnosen?

Spørgsmål 4. Angiv hvilken medicinsk og anden understøttende behandling du vil

• Ilttilskud til iltmætningen er normaliseret.

• Væskebehandling med f.eks. isoton NaCl til systolisk BT > 90 mmHg og

Spørgsmål 7. Beskriv et relevant udredningsprogram ved nydiagnosticeret HIV infektion.

Spørgsmål 9. Er der andre infektionssygdomme du i dette specifikke tilfælde vil undersøge

• På grund af ekspositionen (Central Afrika) og røntgen fundet vil udredning for

Nej til yderligere infektionsudredning er ikke en pointgivende option.

Patienten fortæller at han til næste år planlægger et længerevarende ophold i Vest- og

Spørgsmål 10. Hvilken rejsemedicinsk rådgivning vil du give ham?

Du modtager en 52-årig mand uden tidligere bevægeapparatsgener som henvender sig på

Spørgsmål 1. Nævn de 4 mest sandsynlige diagnoser.

Svar (1 point for hver)

Spørgsmål 2. Angiv hvilken yderligere udredning du finder nødvendig i skadestuen. Anfør

Spørgsmål 3. Beskriv røntgenbilledet (bilag 3)?

Svar (1 point, for hver):

Spørgsmål 4. Hvad er herefter de 2 mest sandsynlige diagnoser ?

Svar (1 point for hver):

Spørgsmål 6. Beskriv hvad ser du på det kliniske foto (bilag 4).

Svar (1 point for hver) alt sammen på højre side:

Spørgsmål 7. Du overvejer om patienten have en frossen skulder (periartrosis

Spørgsmål 8. En anden differentialdiagnose du overvejer er ruptur af rotatorcuffen. Anfør

Spørgsmål 9. Beskriv hvad du ser på ultralydsscanningen (bilag 5)?

Spørgsmål 10. Hvordan skal patienten behandles?

Svar (1 point for hver):

Svar (1 point hver):

 Armen skal immobiliseres (abduktionsbandage eller fikseret mitella) i 5 uger.

Du får nu af sygeplejersken i akutmodtagelsen at vide at patientens se-kreatinin er 498

a) Vil du foretage yderligere objektive undersøgelser – i givet fald hvilke og hvorfor?

 rect expl mhp prostatavurdering (postrenal obstruction)-

b) Nævn mindst 7 af de vigtigste blodprøver i denne sammenhæng. Udspecificer og

 Timediurese (anlægge KAD) – funktionsmonotorering af nyre

En meget hyppig årsag til forhøjet kreatinin er prærenal nefropati.

Spørgsmål 3 Beskriv de typiske anamnestiske forhold og karakteristiske objektive fund ved

 Tegn på hypovolæmi: Dehydrering, større blødning, gastrointestinale tab,

 Dehydrering (nedsat hudturgor, tørre slimhinder, manglende ødemer, lavt BT,

Spørgsmål 4.Udover prærenal nefropati findes to andre grupper af akut nyreinsufficiens.

Intrarenal akut nyreinsufficiens

 Akut tubulær nekrose (ATIN, akut tubulointerstitiel nefropati; kaldtes i

Ved konference rejses mistanke om at patienten har en glomerulonefritis.

a) Beskriv kort morfologiske forhold i nyreparenchymet ved