Klinisk Beslutningstagen

1) Om kliniske beslutninger, herunder om kognitive fejl

2) Om geografisk variation i sundhed

Andreas Vejen Lønborg, læge

Klinisk Beslutningstagen, København Universitet, 29. august 2022
Introduktion, at blive læge

• Overgangen fra stud. med. til læge nærmer sig

• Hvad skal man lære/kunne for at blive en kompetent læge

Beslutninger

Etik
Færdigheder
Viden
Studerende
Læge
Kroppen i bidder

Kroppen som et kontinuum

Ansvar (individ og samfund)
Introduktion, at blive læge

• Arbejdet med at øge viden og forbedre færdigheder fortsætter

kontinuerligt

• Det helt afgørende og helt nye som læge er, at man skal træffe kliniske
beslutninger på baggrund af ufuldstændig information
• Virkeligheden ligner ikke lærebøgernes ”kasser”, virkeligheden er
kontinuert med uendeligt mange variable

• At træffe gode kliniske beslutninger er essensen af lægegerningen, det

er hvad der gør en god læge, det er det som forebygger fejl. Alt for lidt
forskning på dette område!

• Derfor betimeligt at bruge en enkelt forelæsning på at reflektere

herover, som forberedelse inden I står med ansvaret midt i en overfyldt
og kaotisk akutafdeling

• Fokus på barrierer for den ”optimale” kliniske beslutning

Livet i en akutafdeling

• Sandsynligvis den enhed i sundhedsvæsenet hvor de strukturelle

barrierer for den gode kliniske beslutning er størst. Voldsom
kompleksitet. Stor risiko for fejl. Stiller store krav til lægen.

• Kompleksitetsøgende egenskaber ved en akutafdeling:

• Uselekterede patienter med bredt diagnostisk spektrum
• Ekstrem variation i alvorsgrad, fra crashing pt til rask pt
• Monoorgansygdom er sjælden, multiorgansygdom er reglen
• Uspecifikke klager og fund, alle informationer er uspecifikke
og fulde af støj
• På randen af kaos, uforudsigelighed, ressourceknaphed
• Travlhed
• Udmattelse hos lægen, træthed, fejlrisiko, nyuddannet

• Her starter man som KBU læge!

Livet i en akutafdeling

• Husk dog: KBU lægens opgave i akutafdelingen:

• Er ikke at være perfekt og løse alle problemer, men at

• Igangsætte relevant udrednings- og behandlingsplan

• Indsnævre det diagnostiske spektrum, ikke nødvendigvis at

stille diagnosen

• Øve sig i at være læge

Barrierer for den optimale kliniske
beslutning

• Hvilke barrierer er der i processen, der leder hen mod den ”optimale”
kliniske beslutning (i en akutafdeling).
Barrierer for den optimale kliniske
beslutning

Eksternaliteter
Frygt
Kognitive fejl

Inkomplet
Støj
viden

Patientspecifikke
forhold
Støj

• Definition: Information der ikke bidrager til at afklare

problemstillingen. Kan enten være overflødig eller direkte vildledende

• En akutafdeling præsenterer lægen for enormt store mængder

information, meget af dette er støjfyldt

• Relativt små mængder støj er nok til at forstyrre det reelle billede
væsentligt, særligt for den uerfarne, selv overflødig info forstyrrer

• A priori vanskeligt at skelne støj fra ikke-støj

• Særligt for den uerfarne læge, som ikke kan mønstergenkende, kræver
det enormt store kognitive ressourcer at identificere støj relevant og
undlade at lade sig påvirke heraf.
Støj

• Inddeling efter støjkilde, eksempler:

• Kolleger: Overtager pt fra kollega med skæv anamnese eller

vurdering

• Sygeplejerske: “Stue 34 har VT”, “stue 20 fejler ikke noget,

gider du lige udskrive ham”, “jeg har lige bestilt en D-dimer på
stue 12”

• Patient: Anamnesen er ikke en fast størrelse. Den afhænger af

spørger og ofte af patientens hukommelse. Ofte kan for- og
bagvagt få to forskellige historier

• Pårørende: Ikke nødvendigvis den mest objektive kilde

• Journal: Medicinliste der indeholder gammel medicin, forkerte

diagnosekoder, mv.
Støj

• Strategier til elimination af støj

• Undgå at samle unødvendig information

• Vær kritisk med informationskilden

• Stil præcise spørgsmål, et ad gangen, og gentag svaret for at

bekræfte (ex brystsmerter)

• Pas på med overleveringer, information fordrejes

• Videregive information så kort og præcist som muligt

• Formuler dig præcist i journalen (ex præcis

brystsmerteanamnese)

• Journalsystemer er fulde af støj, sorter!

Inkomplet viden

• Hvordan sikres sufficient viden hos den behandlende læge?

• Sondring:
1. Baggrundsviden hos lægen, kan antages som en konstant på kort sigt,
men ofte ingen evidens
2. Lægens viden om den aktuelle patient

• Barrierer for sufficient viden om patientens tilstand / effekt af plan

• Tidspres
• Ressourceknaphed
• Stor variation i informationsværdi af forskellige oplysninger

• Derfor er kunsten at optimere vidensindsamlingen ved at selektere de

mest informative og nemmest/hurtigt tilgængelige data
• Bayesiansk tilgang til vidensindsamling
Bayesiansk inferens

Bayesiansk tilgang til klinisk virke:

• Sandsynlighederne for forskellige tilstande opdateres løbende i takt
med ny information
• Kunsten er at udvælge de “tests”, der bedst er i stand til at indsnævre
sandsynlighedsfordelingen. Det kræver kendskab til sensitivitet og
specificitet for de enkelte “tests”
• Man kan komme meget langt, med de værktøjer der er til rådighed i en
akutafdeling
• Eksempler
• Almen sygdomsviden
• Epidemiologi (og lokal epidemiologi)
• Anamnese
• Objektiv undersøgelse (færdighed og viden)
• Point-of-care paraklinik (A gas, EKG, UL)
• Alm. standard biokemi
• Alm. standard billeddiagnostik
 Patientspecifikke forhold

• Du har nu ”beregnet” den optimale plan i ”gennemsnit”

• Nu mangler du bare at tilpasse den til det enkelte individ

• Patienten har multiorgansygdom, og du kan ikke finde et RCT, der

matcher din patient. Selvom du kan, må du erkende, at RCT kun
siger noget om medianpatienten i inklusionsgruppen
• Journalen melder om elendig compliance
• Tidligere bivirkninger udfordrer din plan
• Patienten har ikke råd til dyr medicin
• Patienten er i øvrigt ved at opgive livshåbet
• De pårørende insisterer på fuld behandling

• Hvad gør du? Nu bliver det ”lægekunst”

Kognitive fejl

• Kun de færreste fejl skyldes mangel på viden, den teknologiske

udvikling har ikke reduceret antallet!

• Rigtigt mange fejl skyldes derimod kognitive svigt, dvs. fejl i den
måde vi tænker og træffer beslutninger på

• Medicinstudiet indeholder ikke megen træning i, hvordan man

undgår at begå kognitive fejl

• Som forberedelse til KBU er det vigtigt at reflektere over egen

tænkning, egen måde at træffe beslutninger på. Det er mindst lige så
vigtigt som at forberede KBU ved at læse instrukser mv.

• Det er SÅ vigtigt
Kognitive fejl

• Definition
• Svigt i måden hvorpå vi behandler og fortolker informationer,
som fører til fejlvurderinger

• Kahneman (psykolog og nobelpristager i økonomi)

• Type 1 og type 2 tænkning

• Dunning-Kruger effect
• Når man vurderer sig selv mere kompetent, end man i
realiteten er

• Availability bias
• Tendens til at overvurdere værdien af de tanker, der nemmest
kan fremkaldes

• Anchoring bias
• At lægge for megen vægt på den først indkomne information
Kognitive fejl

• Confirmation bias
• Information der støtter arbejdshypotesen tillægges større
vægt, end information der ikke støtter hypotesen

• Premature closure
• Når det diagnostiske spektrum lukkes for tidligt
• Livsfarligt for patienten af få påklistret en forkert diagnose
for tidligt
• Diagnosepres i en travl akutafdeling, pas på dette!

• Zebra retreat
• Man overvejer en sjælden differentialdiagnose, men afstår
alligevel fra at undersøge det nærmere (pris/omdømme)
• Sjældne tilfælde underdiagnosticeres således

• Feedback sanction
• Konsekvenser af fejl opstår først efter lang tid og kan derfor
først opdages efter lang tid. Dette øger risikoen for, at de sker
igen
Hvordan man eliminerer kognitive fejl

• Generelt:

• Erkend eksistensen af kognitive fejl

• Læs om kognitive fejl

• Revurder egne patientforløb

• Snak med kollegerne om emnet

• Åbenhed
Hvordan man eliminerer kognitive fejl

• Ude i klinikken

• Tag dig god tid, det giver kvalitet

• Undgå støj og afbrydelser

• Vær frisk

• Vær forsigtig med at træffe vidtgående beslutninger kl. 5 om

morgenen

• Vær særligt opmærksom, når du overtager en patient fra en

kollega

• Din opgave er at indkredse det diagnostiske spectrum, ikke at

stille en solitær diagnose
• Kend sensitiviteten og specificiteten af dine datapunkter,
Bayesiansk diagnostisk tilgang
Hvordan man eliminerer kognitive fejl

• Ved den enkelte patient

• Vær systematisk

• Læs henvisningen inden du ser patienten, men læg den fra dig
og vær objektiv

• Spørg sygeplejersken om en vurdering

• Læs den tidligere journal

• Lav liste af differentialdiagnoser, opdater denne liste flere

gange undervejs

• Systematisk anamnese, hvad er de tre vigtigste symptomer

Hvordan man eliminerer kognitive fejl

• Grundig objektiv undersøgelse

• Pas på ikke at sjuske med den objektive undersøgelse,

avanceret paraklinik trumfer ikke en god objektiv
undersøgelse

• Negative fund kan være lige så værdifulde som positive fund

• Opsumer dine fund, tænk, diskuter, lav en strategi

• Diskuter både med for- og bagvagter

• Vær særlig opmærksom på anomalien, der ikke passer ind.

• Gennemgå medicinlisten systematisk

Hvordan man eliminerer kognitive fejl

• Vær særligt opmærksom hvis en diagnostisk test taler imod

arbejdshypotesen eller måske endda direkte falsificerer den. Dette er
et særdeles kritisk øjeblik i udredningen, må ikke misses.
Frygt / usikkerhed / defensiv medicin

• Frygt for at træffe en ”forkert” beslutning kan ofte afholde en fra at

træffe beslutning, det har patienten ingen gavn af

• Eller udløse unødvendige og potentialt skadelige og

omkostningstunge undersøgelser

• Løsning
• Vær åben omkring det, det er normalt!
• Tal med vejleder
• Tal med kolleger
Eksternaliteter

• Definition: En påvirkning af en anden patient som følge af din

beslutning vedrørende din egen patient.

• Eksistensen af sådanne komplicerer yderligere optimering af

beslutningsprocessen

• Eksempler
• CT abdomen på min patient vil udsætte CT scanningen på en
anden patient
• Hvis jeg bestiller dyre undersøgelser / behandlinger til min
patient er der færre ressourcer til resten
• Hvis jeg bruger bredspektret antibiotika til min patient så
risikerer det at skabe resistens
• Etc.

• Eksternaliteter kan ikke fjernes, men ved bevidstgørelse er man nået

langt
 Emneskift:
Om geografisk variation i sundhed, et dansk eksempel
Stor geografisk forskel i sundhed

• Forstå den lokale demografi, stor forskel i morbiditet og mortalitet

• Seks års levealderforskel mellem Gentofte og Lolland Kommune

• Nykøbing Falster Akut er således epicenteret for sygdom i Danmark,

uselekterede multimorbide patienter

• Samtidigt et vidne om hvad livskvalitet og forebyggelse betyder

• 80% af hjertekarsygdom kan forebygges

• 50% af kræftsygdom kan forebygges

• Men svarer disse tal til forebyggelsesindsatsen? Gør samfundet nok,

gør lægerne nok, gør individerne nok? Åbent spøgsmål

• “If we could give every individual the right amount of nourishment

and exercise, not too little and not too much, we would have found
the safest way to health” (Hippocrates)
Stor geografisk forskel i sundhed

• På de næste slides følger diverse socioøkonomiske data for danske

kommuner

• De tre kommuner i optageområdet for Nykøbing Falster Sygehus er

markeret med farver.

• Det viser ret tydeligt den sundhedsudfordring, der findes blandt

patienterne på Nykøbing Falster Sygehus.

• Vurder selv…
Middellevetid

Middellevetid i danske kommuner 2014-2018

84

Lolland markeret med rød

83 Guldborgsund markeret med gul
Vordingborg markeret med grøn
Kilde: Danmarks Statistik, HISBK
82

81

80

79

78

77

l Forskellen mellem Gentofte (83,4) og Lolland (77,7) kommuner svarer til

forskellen mellem Schweiz (83,4) og Albanien/Estland (77,8/77,6)
l Forskellen mellem Gentofte (83,4) og Guldborgsund (79,0) / Vordingborg
(78,7) kommuner svarer til forskellen mellem Schweiz (83,4) og
27/01/20 Cuba/Tjekkiet (79,1 / 78,8)
(Kilde: WHO 2015)
Offentligt forsørgede
Offentligt forsørgede, fuldtidsmodtagere (uden SU); % af folketal; 2018
Kilde: Danmarks Statistik, AUK1 og FOLK1A

20.00%

18.00%

16.00%

14.00%

12.00%

10.00%

8.00%

6.00%

4.00%

2.00%

0.00%
0 20 40 60 80 100 120
27/01/20
Beskæftigelsesfrekvens

Beskæftigelsesfrekvens 30-59-årige, 2016

Kilde: Danmarks Statistik LIV01

95

90

85

80

75

70

65

27/01/20
Personlig disponibel indkomst

Personlig disponibel indkomst (median), 2016

Kilde: Danmarks Statistik, LIV01

310000

290000

270000

250000

230000

210000

190000

170000

150000

27/01/20
Voldsanmeldelser

Anmeldte voldsforbrydelsre (pr. 1000 indbyggere), 2016

Kilde: Danmarks Statistik, LIV01

10

27/01/20
Uddannelse

Andel med grundskole som højeste uddannelse, 2018

Kilde: Danmarks Statistik HFUDD10

26%

24%

22%

20%

18%

16%

14%

12%

10%

27/01/20
Tvangsanbringelse

Tvangsanbringelser af børn
(gns årligt anbringelser 2011-2017 per 10.000 borgere i 2018

18

16

14

12

10

27/01/20
Valgdeltagelse

27/01/20
Folketal

Udvikling i folketal fra 2008 - 2019

1.4

1.3

1.2

1.1

0.9

0.8