kø b e n h av n s u n i v e r s i t e t

d e t s u n d h e d s v i d e n s k a b e l i g e f a k u lt e t

Tidlig Patient Kommunikation

Kompendiet
Kompendium i Tidlig
Patient Kontakt (TPK)
Forord
The Gadamerian ideal:
The ’double obligation’ owed by doctors to those who seek help from them;
The ability to combine technical skills with the participation in the life world of the patients

Hans-Georg Gadamer, tysk filosof (1900-2002)

Kompendiet for TPK ligger online. Det har flere fordele blandt andet den, at man løbende kan
skifte teksterne ud og lave ændringer, sådan at man hele tiden kan anvende den nyeste viden
og erfaring. Kompendiet indeholder tekster fra mange forskellige kilder, der alle er centrale
for kurset i Tidlig Patient Kontakt. Det er ment som et overblik og indføring i de teorier og
praktiske færdigheder, som vi underviser i på kurset.

Kompendiet afgrænser IKKE pensum. Pensum fremgår af MÅLBESKRIVELSEN for kurset.

Målsætningerne står i kompendiet, som indledning til hvert SAU-modul.

Det vigtigste element i dette kursus, kan I imidlertid ikke læse jer til; det er de erfaringer I gør
jer, når I kommer ud og får et tæt kendskab til en bestemt patient. I får hermed jeres første
professionelle erfaringer med patientkontakt. I skal gøre jer jeres egne tanker om hvordan og
hvorfor patienten oplever sin situation, som han eller hun nu fortæller det til jer. Møderne med
patientens egen praktiserende læge er beregnet til at diskutere problemer undervejs og til at
give jer gode idéer til, hvordan I kan udvikle kontakten med den enkelte patient, og dermed
træne jeres kommunikative færdigheder.

På den teoretiske del af kurset, som dette kompendium skal anvendes til, vil vi give jer
kommunikative og teoretiske redskaber til at forstå den enkelte patient, og til at analysere
den måde jeres kommunikation udvikler sig på. Det er vigtigt, at jeres patientsamtaler ikke
bare bliver almindelig socialt samvær, men bliver en professionel samtale med et formål og en
tiltagende forståelse af patienten under forløbet.

Kompendiet er opbygget med en mappe til hver af SAU-lektionerne. I hver mappe er en række
tekster. Der er stor forskel på hvor meget materiale, der er til hver undervisningsdag, da nogle
elementer er mere ’teori-tunge’ end andre.

Dette kompendium er under løbende revision. Vi vil derfor meget gerne have tilbagemeldinger
om mangler eller gode forslag til indhold, struktur eller lignende.

Ellen Sørensen, kursusleder 30. august 2018

Al henvendelse vedrørende kurset skal rettes til kursuskoordinator Cathrine Jonstrup på mail:
cathrine.jonstrup@sund.ku.dk eller telefon 3533 4526.
Redaktion

Urfan Zahoor Ahmed

Hoveduddannelseslæge i Almen Medicin
Ekstern lektor

Malene Lindholmer Andersen

Stud. med.

Lars Bjerrum
Speciallæge i Almen Medicin og Klinisk Farmakologi
Professor, ph.d., afdelingsleder

Charlotte Geneser
Stud. med.

Jacob Helsted
Speciallæge i Almen Medicin
Praktiserende læge
Ekstern lektor

Bobby Zhao Sheng Lo

Stud. med.

Therese Maria Henriette Naur

Stud. med.

Anni B. S. Nielsen
Cand.scient.pol.
Sygeplejerske
Adjunkt, ph.d.

Johanne Severinsen
Stud. Med.

Ellen Sørensen
Speciallæge i Almen Medicin
Studielektor
Kursusleder

Digital og grafisk tilrettelæggelse: Center for Online og Blended Learning.

Afdeling for Almen Medicin

Institut for folkesundhedsvidenskab
Københavns Universitet
SAU 1
SAU 1 Introduktion. Tavshedspligt og etik
Målsætninger, SAU-eksaminatorie nr. 1 - Introduktion

Vejledning til studerende

Vejledning til patienten

I kompendie på Absalon læses:

Vejledning til studerende

Professionaliseringen starter her, Severinsen, Naur & Lindholmer Andersen, 2012

10 gode råd fra ældre studerende, Severinsen, Naur & Lindholmer Andersen, 2012

Sundhedsloven kap. 9 §§ 40-44

Vejledning om Sundhedstyrelsens tavshedspligt – dialog og samarbejde med

patientens pårørende

Lægeløftet

Lægeforeningens etiske regler §§ 1-5

Medicinsk kommunikation, s. 184-188: At fortælle sandheden

Manners maketh the doctor, Sokol, D. BMJ 2011.

Målsætning SAU 1

• Forstå og acceptere tavshedspligten i forhold patienten

• Have viden om etiske normer for patientsamtaler og for formidling

• Kunne forstå, analysere og reflektere over patientens og egne emotionelle

reaktioner

• Kunne etablere kontakt samt skabe tryghed og tillid i samtale-situationen

• Kunne sætte grænser for kommunikation både med hensyn til indhold, form
og varighed.

• Forstå betydningen af egen fremtoning

• Beskrive den professionelle behandlerrolle og dens betydning i

patientkontakten
Vejledning til den studerende
Kære Studerende,

Velkommen til kurset i Tidlig Patient Kontakt.

Dette kursus er starten på et forløb igennem studiet, hvor I som kommende læger, udover
de biomedicinske fag, også skal lære at anvende den professionelle samtale som et
arbejdsredskab. I skal lære at se mennesket i patienten, med de oplevelser og forestillinger
han eller hun har om sin sygdoms- og livssituation.

Læge-patient-forholdet er en særlig relation, hvor der gælder andre forventninger og

spilleregler end i andre menneskelige relationer. At tilegne sig den professionelle identitet
og kende dens muligheder og forpligtelser er en anden fortløbende proces på studiet, som
dette kursus er starten på.

De erfaringer I gør jer, ved at besøge en patient gentagne gange og have god tid til at
sætte jer ind i et helt fremmed menneskes livshistorie, er en enestående chance for få et
dybgående kendskab til, hvordan det kan opleves at være syg. Ofte vil patienten også have
nogle erfaringer med sundhedsvæsenet, der er væsentlige for at forstå patientens samlede
oplevelse af situationen.

Den centrale del af undervisningen er således dine samtaler med en patient, samt
supervision hos patientens egen (praktiserende) læge. Samtalerne skal danne baggrund for
en rapport, hvor patientens egne overvejelser om sygdom og helbred, og patientens
oplevelse af kontakten med sundhedsvæsnet, skal beskrives. Desuden forventes analyse og
en refleksion over udviklingen i kommunikationen med patienten, i relation til de på kurset
præsenterede samtalemodeller. Undervisningen er studenteraktiverende undervisning
(SAU), som tager udgangspunkt i patient cases fra det virkelige liv og belyses ved
forskellige teoretiske tilgange. Derudover afholdes der forelæsninger, der belyser
tværgående temaer og specielle aspekter af læge-patient forholdet og kommunikation.

Om undervisningen

Undervisningen strækker sig over 10 uger og består af tre samtaler med en patient, som er
udvalgt af din tutorlæge, gruppesupervision hos tutorlægen, SAU-undervisning og
forelæsninger der supplerer kurset.

Førstehjælpskurset er et selvstændigt kursus.

For mødesteder og -tider ved institutundervisningen: skema.ku.dk

Før du må tale med din patient skal du instrueres i tavshedspligten og du

skal underskrive en tavshedserklæring. Det er derfor obligatorisk at deltage
 i første SAU-undervisning, hvor tavshedspligten bliver behandlet. Af hensyn
til underskriftslisterne kan der ikke byttes hold til denne undervisning. Har
du ikke deltaget, får du ikke tildelt tutorlæge. Tutorlægefordelingen vil blive
lagt op på Absalon efter første SAU-undervisning. Det er ikke muligt at
bytte tutorlæge.

Undervisning hos tutorlægen

Tutorlægen har udvalgt en patient til hver student. Tutorlægen sørger for, at patienterne
mundtligt og skriftligt er blevet informerede om indholdet i ’Vejledning Til Patienten’, også
om at båndoptager vil blive anvendt. Se nedenstående patientvejledning

Ved det første møde hos tutorlægen får du tildelt din patient.

Tutorlægen vil kun fortælle lidt om din patient (navn, adresse og telefonnummer, hvad
patienten fejler), men ikke ret meget mere, da det så er vanskeligere for dig at danne dig
din egen mening. Der er lagt op til at du taler med din patient de samme dage, du er hos
din tutorlæge (du kan lave en anden aftale med patienten hvis det passer dig bedre).

Du skal have i alt tre møder med patienten af ca. 1½ times varighed. Det er tutorlægens
ansvar at udvælge patienten, så forløbet kan gennemføres, og du får et grundlag for en god
opgave. Eventuelle problemer vedrørende din kontakt med patienten kan diskuteres med
tutorlægen eller med din SAU-underviser.

Ved de efterfølgende møder hos tutorlægen forelægger I på skift, hvad I har erfaret under
jeres patientsamtaler. Tutorlægen og de andre i tutorgruppen kommenterer dine
observationer og båndoptagelser, hvorunder patientens helbredssituation og eventuelle
samtaletekniske problemer drøftes. Din tutorlæge kan her bidrage meget med sin viden om
din patient og sin erfaringer som praktiserende læge.

Før tredje besøg hos patienten er det en god idé at diskutere i gruppen hos tutorlægen,
hvordan I afslutter kontakten med jeres patient på en god måde, da mange studenter og
patienter erfaringsmæssigt kommer ganske tæt på hinanden i samtalernes løb.

Ved afslutningen hos tutorlægen diskuteres undervisningsforløbet, samt udbytte af og

kontakt med patient og tutorlæge.

Forholdet til den praktiserende læge - tutorlægen

Tutorlægen kan have udvalgt en patient til dig, som hun/han selv har haft nogle problemer
med. Det er der ikke noget underligt i. Alle læger har gode oplevelser med nogle patienter
og dårlige med andre.

Der bør være samme tillidsforhold mellem dig og din tutorlæge, som mellem dig og din
patient. Det betyder, at lægen skal kunne have tillid til, at hendes/hans eventuelle
fejltagelser og misforståelser over for en patient ikke kommer til andres kendskab. Du kan
også være sikker på, at lægen er loyal over for dig i forbindelse med dine eventuelle
fejltagelser.
Hvis patienten overfor dig giver udtryk for kritik af sin læge, skal du henvise patienten til at
tage sagen op med tutorlægen. Undgå at indtage en behandlerrolle, og undgå at blive tildelt
rollen som dommer i kontroverser i læge-patient-forholdet. De samme regler gælder her,
som gælder mellem læger, nemlig at man ikke kommenterer forhold, man rettelig ikke har
mulighed for at bedømme. Begrundelsen for at undlade dette er, at al erfaring viser, at det
kan føre til at patienterne bliver utrygge og forvirrede.

Denne gensidige loyalitet gælder også medlemmerne af din tutorlægegruppe.

Eventuelle problemer, der ikke kan løses ved henvendelse til tutorlægen, kan drøftes med
din SAU-underviser.

Rammer for kontakten med patienten

Til kontakten med patienten er der i studieplanen afsat tid til 3 besøg.

For at få tilstrækkelig erfaring med kommunikation og kendskab til patienten er det vigtigt,
at du mødes med patienten mindst tre gange. Det kan være praktisk at aftale tidspunktet
for alle møderne, den første gang du besøger patienten. Måske vil du allerede efter 2. møde
have fået tilstrækkelig med oplysninger til at kunne skrive din patients livs - og
sygdomshistorie, men almindeligvis er det først herefter, du kan lære noget om, hvordan
din samtaleteknik fungerer, hvordan du fordyber samtalen, og hvordan du kan prøve noget
nyt af. Desuden har du først på det tidspunkt tilstrækkeligt med teoretisk viden, til at kunne
udnytte det i din forståelse af patientens forhold. Møderne med din patient går ikke kun ud
på at samle informationer, men også at give kontakten og kommunikationen en mulighed
for at udvikle sig.

Ved anden samtale må du minde patienten om, at du ved næste samtale siger endeligt far-
vel.

Ved den afsluttende samtale må du blandt andet fortælle patienten noget om, hvad
vedkom-mende har lært dig og takke for det. Du kan også bede patienten give dig nogle
råd.

Det er meget vigtigt at du understreger, at den afsluttende samtale også

markerer afslutningen på dit og patientens forhold. En utilstrækkelig
tydeliggørelse af dette punkt kan erfaringsmæssigt medføre store
frustrationer hos patienterne, der så kan blive i vildrede med om du vil
kontakte dem igen.

Samtalerne med patienten må i høj grad følge patientens ønsker. Både hvad angår
tidspunktet for samtalen og indholdet af denne. Hvis patienten accepterer det, kan du følge
patienten under nogle af vedkommendes eventuelle kontakter med ambulatorium,
sundheds- og socialvæsenet eller lignende, og det kan erfaringsmæssigt være til stor glæde
for jer begge. Det er en god idé på forhånd at advisere de forskellige personer i
sekundærsektoren du på den måde kommer i kontakt med, ved en telefonopringning.
Formålet med TPK samtalerne er, at du hører om patientens livshistorie, hvordan patienten
oplever sit helbredsproblem, hvordan dette påvirker dagligdag og familieliv, og hvordan
pati-enten oplever sine kontakter med sundheds- og socialvæsenet. Hvordan ser
sundhedsvæse-nets hjælpearbejde ud set med brugerens øjne?

Formålet er derudover, at du lærer at reflektere over meningen med det du hører, og over
dine egne reaktioner i din, måske første, professionelle kommunikation med en patient.

Det er IKKE meningen at du skal gå ind i en udredning af stærkt personlige

ting hos patienten, og du skal hele tiden være opmærksom på at
respektere patientens grænser og integritet. Der kan være emner patienten
ikke har lyst til at tale om.

Aftalen/kontrakten med patienten

I tidlig patientkontakt skal du aftale møder både med tutorlæge og patienter.

Erfaringsmæssigt er det en god idé at I noterer tid, sted og får hinandens telefonnummer så
I kan komme i kontakt, hvis en af jer skulle blive forhindret i mødet. Det er vigtigt at du kun
melder afbud, hvis du har en meget gyldig grund.

Når du ser din patient første gang, er det en god idé at sikre dig, at patienten har læst og
forstået den udleverede vejledning.

Patienten og du har nogle forventninger om, hvad møderne resulterer i. Klargører du dine
forventninger, og beder patienten om at gøre ligeså, er der skabt grundlag for, at I kan
indgå en aftale om, hvad møderne skal handle om. Derved risikerer ingen af jer at sidde
tilbage med skuffede forventninger. Det er en god idé at gentage denne proces, hver gang I
mødes, fordi forventningerne ændrer sig undervejs. Den tid, der anvendes på en grundig
aftale, spares ofte på andre måder og kan være med til at gøre stemningen bedre.

Lidt om samtaler

Kommunikation er en vigtig del af lægens håndværk, hvor hun/han bevidst tilegner sig
brugen af forskellige metoder i samtaleteknik, som erfarings- og forskningsmæssigt har vist
sig særlig virksomme til bestemte formål. For den klinisk arbejdende læge er evnen til at
håndtere samtaleteknik afgørende både for kvaliteten af det lægelige arbejde og for lægens
tidsforbrug.

Kommunikationsteknik vil blive gennemgået og trænet i SAU-undervisningen og er nærmere

beskrevet i kap 2 i kompendiet og i lærebogen. Alle læger skal kunne kommunikere med
deres patienter. Denne færdighed udvikler man både som student gennem hele studiet og
som læge resten af sit liv. I lighed med andre komplekse færdigheder udvikles og raffineres
denne færdighed gennem hele din tilværelse.

Der foregår meget mere under samtalen end de talte ord. Hver af parterne udtrykker hele
tiden noget med deres kropssprog, stemmeføring, mimik mv. På denne måde kommunikerer
samtalepartnere konstant non-verbalt med hinanden.
Man kan beskrive samtale som en cirkelproces, hvor udsagn og gensvar følger efter
hinanden. Hvor samtalen bevæger sig hen, afhænger af samtaleparternes behov. Hver af

samtaleparterne er med til at styre denne proces ved hjælp af forskellige former for gensvar,
for eksempel ved at ytre interesse, spørge uddybende, skifte emne, vende sig bort, afbryde
samtalen.

I TPK kan du øve dig i at forstå en patients oplevelser, tanker og følelser.

Det kan være godt, at være opmærksom på, at samtalen kan beskrives, som om den fulgte
nogle ”spilleregler”.

A: Samtale

1. Før

Før I mødes, har både du og din patient gjort jer nogle overvejelser om det forestående
møde. Hver især har I opbygget nogle forestillinger og forventninger.

Patienten har som sit udgangspunkt: samtalen med tutorlægen, informationsbrevet og

telefonsamtalen med dig. Du har fået introduktion til TPK og de oplysninger du har fået af
din tutorlæge samt evt. samtaler med ældre medstuderende.

2. Forholdet

Første gang du mødes med din patient, må I bruge lidt tid på at lære hinanden at kende og
etablere en tryg atmosfære for jeres samtaler. Specielt er det vigtigt for patienten at se dig
lidt an, for at patienten kan føle sig tryg ved at fortælle dig om sig selv. Det bliver ofte
lettere ved, at du fortæller om dine forventninger og lidt om dig selv. Det er også vigtigt, at
du sørger for fred og ro til jeres samtaler. Blandt andet ved at klargøre, at du skal være
alene med din patient under samtalen.

3. Forestillinger, forventninger og frygt

Både du og din patient har gjort jer nogle forestillinger om, hvad samtalerne skal gå ud på
og opbygget nogle forventninger og måske frygt. Det kan være godt at få klargjort disse
ting, inden I starter på samtalerne, og det kan være med til at øge trygheden mellem jer.

Selvom patienten har fået et brev, inden vedkommende sagde ja til at deltage, vil det være
en god idé at checke, hvordan patienten har forstået brevet og korrigere eventuelle
misforståelser. Specielt må du klargøre:

• at I den første dag først og fremmest skal lære hinanden at kende

• hvor langt du er i studierne
• at du har tavshedspligt
• at du senere i forløbet skal bruge båndoptager
• at du skal tale med patienten flere gange
• dine og patientens forventninger til forløbet, og om der er noget, I føler jer usikre på
• at du skal skrive en eksamensopgave om forløbet
• at opgaven kun skal ses af den praktiserende læge og af dine institutlærere
 • at du sørger for, at eventuelle navne, steder og andre oplysninger i opgaven ikke vil
kunne føres tilbage til din patient
• at du skal sige farvel til patienten ved sidste samtale

Det kan desuden være en god ide at aftale hvor længe samtalen maksimalt vil vare (60- 90
minutter er en rimelig tid). Det er vores erfaring at det kan være svært at afslutte samtalen.

På denne baggrund kan I så træffe aftale om det videre forløb af samtalerne.

B: De følgende samtaler

Hver gang I senere mødes, kan det være en støtte til kommunikationen at gennemgå de 3
faser:

1. Før

Både du og din patient har gjort jer nogle tanker siden sidst. Prøv at fortælle om dine og
spørg til patientens.

2. Forholdet

Hver gang I mødes, må I bruge lidt tid på forholdet og etablere nogle trygge rammer om
jeres samtale.

3. Forestillinger, forventninger og frygt

Forestillinger, forventninger og frygt ændrer sig undervejs i forløbet, så du må sørge for at

give plads til, at I taler om det, så I får en så klar kommunikation som muligt. Det har også
en positiv indvirkning på forholdet, som bidrager til, at samtalen kan fordybes og bliver
mere indholdsrig.

Sammenfatning

En vigtig del af kommunikationen består i at behandleren/studenten/lægen sammenfatter

samtalen. Du kan gøre det både ved afslutningen af dine besøg hos patienten og, særlig i
begyndelsen, er det en god ide at sammenfatte enkelte dele af samtalen. Sammenfatningen
har følgende vigtige funktioner:

1) Den øger den fælles forståelse

2) Man husker bedre hvad patienten har sagt
3) Patienten kan korrigere dig, hvis du har misforstået noget.

Så formuleringer som: ”Hvis jeg nu må sammenfatte, så sagde du at… er det rigtigt

forstået?” kan næsten ikke bruges for meget.

Det er formålet med samtalerne, at du ud over selve kommunikationen med patienten,

gerne skulle få en indføring i:

• Hvordan kontakten udvikler sig fra besøg til besøg

• Patientens erfaringer med sundhed og sygdom
 • Patientens problemer og ressourcer
• Nogle sammenhænge mellem levevilkår og helbredsproblemer
• Nogle aspekter af omsorgsarbejdet, sundhedsvæsenets funktion (særlig den
praktiserende læges)
• Kontakten med andre, når man er syg
• Socialt netværk
Efter samtalerne:

Hvis du i samtaleforløbet eller bagefter får følelsesmæssige reaktioner, som du synes det er
svært at tackle selv, er det meget vigtigt, at du taler enten med tutorlægen, SAU-
underviseren eller kursuslederen om det. Vejledning til at skrive opgave findes i SAU 4b.

Etiske overvejelser - vejledning til studenten

Det er en ufravigelig betingelse, for at du må tage kontakt til en patient, at

du har deltaget i undervisningen om etik og skrevet under på erklæring om
tavshedspligt

Tavshedspligt

Læger og medicinstuderende er omfattet af § 40 i sundhedsloven:

Sundhedsloven § 40. En patient har krav på, at sundhedspersoner iagttager tavshed om,
hvad de under udøvelsen af deres erhverv erfarer eller får formodning om angående
helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger

Læger (og i denne sammenhæng medicinstuderende) er desuden omfattet af

lægeforeningens etiske regler:

Lægeforeningens etiske regler § 5. Patientens krav på diskretion/den lægelige

tavshedspligt:

’Det er en patients ret, at oplysninger om helbredsmæssige og andre

personlige forhold, som er afgivet til en læge, ikke uden patientens
samtykke videregives til andre, som ikke er fagligt impliceret i
undersøgelse og behandling af patienten. ’

(se endvidere s. 24-26)

Forholdet til patienten

Vi vil her lægge særlig vægt på to aspekter, nemlig:

1. Tavshedspligten
2. Respekten for patienten som person

Etiske regler gælder for al patientkontakt. Kursus i tidlig patientkontakt er den første gang
i stu-dieforløbet, hvor du gennem en direkte, personlig kontakt med en patient skal
indhente infor-mationer. Det er vigtigt at overveje etiske problemstillinger, fordi alle klinisk
arbejdende læger daglig konfronteres med sådanne. Dette vil blive diskuteret på det
teoretiske kursus og hos tutorlægen.

Tavshedspligten

Som professionel er du underlagt kravet om tavshedspligt. Tavshedspligten er en

forudsætning for, at patienten kan føle sig tryg over for dig, og muliggør, at I i løbet af kort
tid kan opnå en god kontakt. Tavshedspligten betyder helt konkret, at du ikke må
viderefortælle eller diskutere den viden, du får om patienten med nogen udenforstående.
Med udenforstående menes alle andre end tutorlægen, tutorlægegruppen, TPK-hold og
undervisere. Grunden til, at du kan diskutere patientens forhold med disse personer er, at
patienten på forhånd har accepteret, at denne personkreds må drøfte hans/hendes
oplysninger.

Undgå at drøfte patienter i offentlige transportmidler eller på steder, hvor andre end denne
personkreds kan høre jer.

Du må ikke tale med andre mennesker om din patient, selvom du undlader at nævne navne.
Du kan altid risikere, at dem, du taler med, kender - eller genkender patienten.
Tavshedspligten er ikke kun en etisk pligt, det er også en juridisk pligt, som er omtalt i
sundhedsloven.

Der må ikke bruges tolk ved samtalerne.

Sundhedssystemets repræsentant

Mange patienter vil være tilbøjelige til at opfatte dig som en repræsentant for
sundhedssystemet, selv om du måske slet ikke selv deler den opfattelse.

Det sker ofte at studenten med det samme opnår patientens fulde fortrolighed. Patienten
fortæller dig måske noget, som hun egentlig havde bestemt sig for at tie med. Omvendt kan
du også komme ud for, at patienten er helt tavs, ikke fordi hun/han ikke bryder sig om dig,
men netop fordi du opfattes som en repræsentant for systemet. Disse situationer stiller
store krav til din kommunikationsevne, din taktfølelse samt din forståelse af patientrollen.

Respekten for patienten

Mens tavshedspligten i princippet er ret enkel at have med at gøre, kan det være sværere
at få hold på, hvad respekten for patienten betyder i det virkelige liv.
Respekt betyder tolerance, åbenhed og rummelighed overfor patientens opfattelse af verden.
Uanset at patienten måske gør eller siger ting, som du har meget svært ved at forstå,
endsige acceptere.

Det siger sig selv, at du må respektere patientens religiøse og politiske overbevisninger -

uden at du dermed behøver at udtrykke enighed. Du må også respektere patientens
oplevelser, for eksempel i sundhedsvæsenet, som du måske slet ikke kan forstå, kan være
rigtige. Dit udgangspunkt må være, at patienten har oplevet tingene på den måde, han/hun
fortæller dig det.

Respekt betyder at tage hvad patienten siger alvorligt, men derfor kan du selvfølgelig også
fremkomme med din mening om sagerne, så du får uddybet patientens udsagn. Der skal
være tale om ligeværdighed i forholdet mellem patienten og dig. Det vil også være den
bedste forudsætning for, at du og patienten kan få en god kontakt med hinanden.

Du er gæst i patientens hjem, og du skal i den forbindelse huske på, at selv dine mest
velmente kommentarer til patientens boligstandard, påklædning, madvaner eller
husdyr af patienten kan opfattes kritisk.

I har begge store muligheder for at få et godt udbytte af jeres samtaler. For patienten vil
det ofte være til stor gavn at få mulighed for at tale længe og indgående om sin sygdom og
medfølgende problemer med et interesseret medmenneske. Patienten vil måske endda få
nye perspektiver på sin situation, sådan at han/hun bliver bedre i stand til at løse sine
problemer. Du vil også ved denne kontakt få nogle oplevelser og erfaringer, som du kan
have stort udbytte af både fagligt og personligt. Endelig er det i sidste instans en fordel for
både dig og patienten, at du forhåbentlig ved hjælp af disse samtaler bliver en bedre læge.

Etiske overvejelser og formidling

TPK afsluttes med en opgave (hvis indhold og struktur beskrives andetsteds). Allerede ved
den første kontakt med patienten skal det nævnes, at forløbet er en del af din uddannelse,
og at det i naturlig forlængelse deraf afsluttes med en opgave.

Det bør primært formidles til patienten, at forløbets formål er, at du skal lære at tale med
pati-enter og lære at forstå patientens perspektiv (på sig selv, sin sygdom og
behandlingssystemet).

Sekundært nævnes det i den forbindelse, at du som studerende skal lave en opgave,
hvor du skal beskrive dine oplevelser og erfaringer med (forløbet med) patienten og de
eftertanker et sådant forløb har afstedkommet hos dig. Det er med andre ord vigtigt, i
overensstemmelse med formålet, at undgå at give patienten den opfattelse, at du kun
er ude for at skrive en opgave om hende - hvilket ville være misvisende og
uhensigtsmæssigt for jeres forløb.

Hvis patienten af eget initiativ viser en særlig interesse for opgaven, eventuelt spørger om
hun/han kan se den, er det vigtigt at du bekræfter, at det er muligt. Har patienten efter
sådan en snak et ønske om at læse opgaven, træffer du en aftale med din patient at lade
hende/ham læse den og overholder aftalen.
Du bør forinden drøfte sagen med din institutlærer og din tutorlæge, ligesom det bør
anføres i opgaven, at den vil blive læst af patienten.

Mødepligt

Første SAU-eksaminatorie er OBLIGATORISK på grund af underskrift på tavshedspligt.

Derudover er møderne hos tutorlægen obligatoriske!

Brug af båndoptager

Under kurset i tidlig patientkontakt arbejder vi med båndoptager. Det nødvendiggør særlige
aftaler. Måske synes du umiddelbart, at det er lidt svært at arbejde med, men det er et
redskab, som man kan lære vældigt meget af at bruge.

Det er meget lærerigt at lytte til båndoptagelser af samtaler, man har haft med patienter.
Man kan for eksempel bemærke, hvornår man siger lige det rigtige på det rigtige tidspunkt.
Man kan også opdage, hvornår man taler forbi patienten, ikke hører efter, eller på anden
måde kommer til at afskære patienten fra en frugtbar uddybning af et problemfyldt emne,
eller hvornår patienten taler udenom, og man selv bare følger med.

Båndoptageren kan også fungere som en støtte for ens hukommelse. Når man sidder og
taler med patienten, behøver man ikke samtidig notere, det kan virke forstyrrende på
kontakten.

Måske synes du, at det er ubehageligt at tage båndoptageren frem og spekulerer på, hvad
patienten vil sige til det. Vi kan anbefale, at du bruger følgende regler:

1. Vær helt åben om din brug af båndoptager. Brugen af den er omtalt i

Patientvejledningen.
2. Fortæl patienten, hvad der vil ske med båndet, nemlig: De eneste der må høre
båndet er patientens læge og din tutorlægegruppe og de har alle tavshedspligt. Du
skal opbevare båndet forsvarligt og aflevere det når kurset er afsluttet.
3. Du må gerne anvende egen optager, men har personligt ansvar for at alle interviews
bliver slettet. Optageren skal have højttalere med lyd i god kvalitet, så alle i gruppen
kan høre afspilninger v. gruppesupervision hos tutorlægen.
4. Hvis du selv har det skidt med båndoptageren, så fortæl også patienten det. Det er
det bedste middel til at løse op for jeres fælles usikkerhed.
5. Vent eventuelt til anden samtale med at bruge båndoptageren

Når I kommer i gang med at snakke, vil I hurtigt glemme, at båndoptageren kører. Men du
må aldrig - fordi du er genert - lade båndoptageren køre nede i tasken eller lignende.
Patienten skal vide, at du bruger den.
Hvert tutorlægehold kan låne op til 3 diktafoner/båndoptagere.

Erstatningspris: kr. 600,- pr. stk

Du skal selv sørge for eventuelle nye batterier.

Husk at teste diktafonen hjemme før dit besøg hos din patient. Har du eget
optageudstyr kan du bruge det. Tjek at optagekvaliteten er god. Optageren
skal have højttalere med lyd i god kvalitet, så alle i gruppen kan høre
afspilninger v. gruppesupervision hos tutorlægen.
VEJLEDNING TIL PATIENTEN
I uddannelsen af lægestuderende er det vigtigt, at de studerende i 1. studieår får lejlighed
til at tale med en patient, så de kan lære, hvordan sygdomme påvirker menneskers
tilværelse, og hvordan sundhedsvæsenet fungerer set med patientens øjne.

Din praktiserende læge har givet tilsagn om at være underviser for disse lægestuderende.

Fordi du har nogle erfaringer som menneske og som patient, kan du lære studenten noget
vigtigt. Nemlig hvad du gør for at holde dig rask, og hvordan sygdom påvirker dig. Du kan
sikkert også fortælle noget om hvordan din familie eller omgivelser påvirkes af sygdom.
Desuden kan du fortælle, hvordan du som patient oplever vores sundhedsvæsen. På denne
måde bidrager du til, at studenten lærer noget om, hvordan det er at være patient, og på
den måde får mulighed for at blive en god læge.

Hvis du kun har været i forbindelse med sundhedsvæsenet i forbindelse med f. eks
graviditet og fødsel, uden at have været syg, har du alligevel en masse erfaringer du kan
dele med studenten.

Det er meningen, at studenten skal tale med dig 3 gange over en periode på ca. 10 uger.
Der er i studieplanen afsat højst 12 timer i alt til studentens samtaler med dig, men
almindeligvis bruges cirka 1½ time pr. gang. Du vil få lejlighed til at videregive dine
livserfaringer og dine erfaringer med sundheds- og socialvæsenet.

Hvis det passer og I begge har lyst, kan studenten eventuelt følge med dig, hvis du skal til
behandling hos din læge, på ambulatorium, på socialforvaltningen eller andre steder. I skal
naturligvis kun mødes, når det passer dig.

For at studenterne kan opnå større udbytte af jeres kontakt, skal din student optage nogle
af jeres samtaler på bånd. Disse båndoptagelser vil kun studenten, din læge og 5 andre
studenter hos din læge komme til at høre noget af. Herefter bliver hele båndet slettet.
Studenten skal til sin opgave udvælge og afskrive et par minutter af jeres samtale.
Studenten er forpligtiget til at ændre alle navne og andet i opgaven, så du ikke kan blive
genkendt; din læge kontrollerer, at det er gjort forsvarligt. Desuden har studenten skrevet
under på en erklæring om tavshedspligt. Opgaven bliver kun læst af din egen læge og
underviserne på Universitetet som alle har tavshedspligt. Opgaven indgår som en del af
studentens eksamen.

Hvis du af en eller anden grund ønsker at afbryde kontakten med din student, har du
naturligvis ret hertil. Vi beder dig da give din læge besked, og bede lægen om at orientere
studenten om din beslutning, hvis du ikke selv allerede har gjort det.

Hvis der i øvrigt under din kontakt med studenten skulle opstå problemer, beder vi dig også
om at kontakte din egen læge.

Med venlig hilsen

Afdeling for Almen Medicin - Københavns Universitet

Professionaliseringen starter her
Af Johanne Severinsen, stud.med
Therese Naur, stud.med
& Malene Lindholmer Andersen stud.med

I Tidlig Patientkontakt er det formålet, at man som medicinstuderende skal begynde en

professionalisering. TPK er ikke bare fancy teorier, men en ny måde at se sig selv og
sundhedsvæsenet på. Teorierne er i bund og grund bare værktøjer til at forstå virkeligheden
bedre.

Men virkeligheden er måske dét, man kan lære mest af, når man skal finde ud af, hvem
man vil være som læge. Igennem dit liv har du sikkert allerede mødt masser af læger,
nogle der er blevet dine forbilleder og andre, der står som et skræmmebillede på, hvordan
du bestemt ikke vil være som læge.

Vi vil alle sammen gerne være dygtige læger rent fagligt, og på studiet er langt de fleste fag
også orienteret mod at give dig en solid naturvidenskabelig/medicinsk baggrund. Fag som
TPK er et humanistisk pusterum fra det meget naturvidenskabelige fokus, som der af gode
grunde er på medicinstudiet. Her kan du få lov til at diskutere tingene, og man må
acceptere, at der sjældent findes endegyldige svar og altomfattende teorier. Sådan et fag er
svært og spændende på en helt anden måde end f.eks. basal humanbiologi, og det kan
være meget befriende engang imellem at distancere sig fra alt fysikken, kemien, anatomien
og fysiologien og betragte mennesket fra en anden vinkel – nyd det, og bliv god til det.

Det er nemlig vigtigt, at man bliver god til TPK, for det er et af de fag, som gør det lettere
senere hen at kommunikere med de patienter, man har med at gøre. Oftest har man jo kun
et meget begrænset tidsrum til en konsultation, så det er altafgørende, at man kan få så
meget ud af samtalen med patienten, som muligt. Desuden er der da ikke noget værre og
pinligere end en læge, som ikke kan finde ud af at tale med sine patienter?

Der har været en tendens til at TPK kan blive klemt i forhold til basal humanbiologi og kemi
på 1. semester, men faktisk er TPK nok dét af kurserne, som man efterfølgende bruger
mest i sit eget liv i forhold til så mange andre fag på bacheloren. Når du har afsluttet kurset,
vil du opdage, at du slet ikke kan lade være med at analysere på, hvordan lægen taler til
dig og til andre, eller for den sags skyld hvordan journalisten taler til den anden person i et
interview. Det kan også være, at du snart begynder at tage FADLvagter, og der er f.eks
gensvarsmodellerne geniale at bruge, hvis man altså har lært at bruge dem konstruktivt.

Professionaliseringen og udviklingen af din lægerolle starter med TPK. Men det slutter ikke
her.

Du er først lige begyndt, og du vil udvikle lægerollen gennem hele studiet, og efter du er
blevet læge.

Indtil da – nyd verdens fedeste studie og husk, at studiets naturvidenskabelige del er det,
der gør dig til læge. Medicinstudiets blødere side er det der kan gøre dig til en god læge.

Mvh. 3 ældre studerende.

10 gode råd fra ældre studerende
1. Elsk at hade din båndoptager

Brug båndoptageren så hurtigt som muligt, gerne ved første samtale, hvis du kan få dig
selv til det. Det er frygteligt at høre sig selv på bånd, men det er virkelig lærerigt. For
eksempel lærte jeg, at jeg hele tiden afbrød min patient med irriterende fyldord. Da jeg blev
opmærksom på det, kunne jeg få min patient til at fortælle meget mere, fordi hun fik rum til
det.

2. Svar igen! Teori i praksis

Noget af det, som du skal bruge rigtig meget tid på, er at kunne teorierne men i høj grad
også gensvarsmodellerne. De skal nemlig bruges både til samtalerne med patienten, til at
skrive opgaven og til eksamen. Man lærer ikke at bruge gensvarsmodellerne bare ved at
læse om dem. Det er noget man øver sig på, og i starten vil det nok føles akavet, fordi man
føler, at man forcerer samtalen. Inden du kommer ud til din patient, kan du evt. i forvejen
have nogle ideer til, hvordan du får prøvet gensvarerne af. Desuden er det tilladt at øve sig
på andre uvidende ofre først!

3. Gør SAU til din fordel

Jo mere aktivt du deltager i diskussioner til SAU, jo bedre forberedt er du til eksamen.

Eksamen består nemlig i høj grad af begrebs- og teoridiskussion. Da det er en mundtlig

eksamen vil det vise sig meget gavnligt, at du har debatteret disse emner før – derfor er

SAU muligvis den bedste eksamensforberedelse, hvis du gerne vil kunne gå til eksamen
med ro i sindet.

4. Skriv opgaven i tide

Skriv nu den opgave så hurtigt som muligt! Den bliver kun sværere at skrive, når man ikke
længere kan huske, hvad patienten egentlig sagde, og man ikke helt forstår de noter, man
har skrevet. Få i hvert fald livs- og sygdomshistorie skrevet ned med det samme, og lav så
et skelet til resten af opgaven. Hvis du får skrevet opgaven hurtigt, kan du oven i købet
udnytte det til SAU, for så kan du stille konkrete spørgsmål til læreren, som gør det lettere
at skrive opgaven helt færdigt.

5. Lur din egen læges tricks

Næste gang du er hos egen læge, så prøv at lægge mærke til, hvordan han kommunikerer
og opfører sig. Det er sjovt at kunne analysere, hvad han gør, og det er ofte virkelig tydeligt.
Jo mere du kan relatere TPK til dit eget liv, jo mere interessant bliver kurset.

6. Ældre studerende er ikke bare ”næsten læger” – de er en guldgrube af

informationer!

De ældre studerende på studiet vil helt sikkert gerne hjælpe dig. Det dejlige ved
medicinstudiet på KU er nemlig, at der intet semestersnobberi findes, og at de fleste ældre
studerende faktisk synes, at det er hyggeligt at give råd om dét, som de allerede har klaret.
Om ikke andet som en god overspringshandling fra deres egen læsning.

Brug dem til at spørge om vej, til brugte bøger, boganbefalinger og til at finde fokus i
fagene. I forhold til TPK kan det måske være rart at tale med en ældre studerende, hvis
man er nervøs for at skulle ud til sin patient første gang.

7. ”Relax... Take it easy.”

En tendens på 1. semester er, at man tager alting meget alvorligt, fordi man nu går på
universitetet og føler, at det er sådan, man skal opføre sig. I TPK kan det godt virke
overvældende, at man skal ud at snakke med et fremmed menneske tre gange (endda om
personlige ting!), at man skal skrive en opgave om det, hvori man skal inddrage nogle lidt
højtravende teorier, og at eksamen i øvrigt tager udgangspunkt i den opgave.

Prøv at lade være med at tage det for tungt. Brug det som en oplevelse og tag det hele som
det kommer. Du skal nok bestå! Og hvis I ikke gør, så er der jo altid reeksamen ☺.

93 % af færdiguddannede læger har dumpet mindst én eksamen på studiet.

8. Tror patienten, at du er kommet for at måle et blodtryk?

Det er bestemt ikke et ukendt fænomen, at patienterne man møder i TPK ikke helt har sat
sig ind i, hvad din opgave egentlig er. De ved, du er lægestuderende, og derfor forventer de
ofte, at det primære fokus er på deres sygdomshistorie. Derfor kan nogle patienter holde
sig tilbage med at fortælle om resten af deres livshistorie, fordi de tror, at det er irrelevant
for dig.

Start derfor første samtale med at tale om, hvorfor du er der, og hvad TPK er - det skaber
et fælles grundlag fra starten og er desuden en god icebreaker.

9. Brug tutorlægen – det er ikke kun din patients fodvorter han kender til!

Efter gentagne møder i praksis, kender tutorlægen ofte din patient ganske godt. Dette er
vigtigt at huske på til tutorlægemøderne. Her kan du nemlig bruge lægens kendskab til
patienten til din fordel ved at bruge lægen som en sparringspartner, som kan guide dig i
den rigtige retning før næste patientsamtale.

10.Ny i Danmark? Bryd sprogmuren!

Hvis du er én af dem, som ikke har dansk som modersmål, så har du en ekstra udfordring
på 1. semester. Du kan i TPK risikere at blive sendt ud til en patient, som muligvis ikke
forstår dig, eller som du har svært ved at forstå. Her er tricket at kæmpe – jo mere dansk
du hører, fx i SAU-undervisningen eller på kollegiet, jo hurtigere går det – men al
begyndelse er svær. Et tip til patientsamtalerne er, at forberede smalltalk-spørgsmål på
dansk hjemmefra, så du har basis for en hyggelig samtale, der ikke går i stå og ellers tale
langsomt og ikke lade dig slå ud af, at du måske skal gentage alting mange gange.
Johanne Severinsen, stud.med
Therese Marie Henriette Naur, stud. med.
Malene Lindholmer Andersen, stud.med.
Sundhedsloven
Kapitel 9

Tavshedspligt og videregivelse af helbredsoplysninger m.v.

Patientens krav på sundhedspersoners tavshed

§ 40. En patient har krav på, at sundhedspersoner iagttager tavshed om, hvad de under
udøvelsen af deres erhverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold,
øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger, jf. dog reglerne i dette kapitel.

Stk. 2. I de tilfælde, hvor en sundhedsperson efter §§ 41-46 er tillagt beføjelser efter

de enkelte bestemmelser, påhviler det overordnede ansvar for, at oplysninger
videregives i overensstemmelse med loven, den driftsansvarlige myndighed.

Videregivelse af helbredsoplysninger m.v. i forbindelse med behandling af patienter

§ 41. Med patientens samtykke kan sundhedspersoner videregive oplysninger til andre
sundhedspersoner om patientens helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre
fortrolige oplysninger i forbindelse med behandling af patienten.

Stk. 2. Videregivelse af de i stk. 1 nævnte oplysninger kan uden patientens

samtykke ske, når

1) Det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb for patienten, og

videregivelsen sker under hensyntagen til patientens interesse og behov,
2) Videregivelsen omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der er ansat i
sygehusvæsenet, til patientens alment praktiserende læge,
3) Videregivelsen er nødvendig til berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse
eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersonen eller andre eller
4) Videregivelsen sker til patientens alment praktiserende læge fra en læge, der virker
som stedfortræder for denne.

Stk. 3. Patienten kan frabede sig, at oplysninger efter stk. 2, nr. 1 og 2, videregives.

Stk. 4. Den sundhedsperson, der er i besiddelse af en fortrolig oplysning, afgør, hvorvidt

videregivelse efter stk. 2 er berettiget.

Stk. 5. Såfremt der videregives oplysninger efter stk. 2, nr. 3, skal den, oplysningen
angår, snarest muligt herefter orienteres om videregivelsen og formålet hermed.

Stk. 6. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om videregivelse af

helbredsoplysninger m.v. efter denne bestemmelse, herunder om videregivelsens
omfang og om gennemførelsen heraf.

§ 42. Samtykke efter § 41, stk. 1, kan være mundtligt eller skriftligt. Samtykket kan
afgives til den sundhedsperson, der videregiver oplysninger, eller til den sundhedsperson,
der modtager oplysninger. Samtykket skal indføres i patientjournalen.

Stk. 2. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om det i stk. 1

nævnte samtykke.
Videregivelse af helbredsoplysninger m.v. til andre formål

§ 43. Med patientens samtykke kan sundhedspersoner til andre formål end behandling
videregive oplysninger om patientens helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre
fortrolige oplysninger til myndigheder, organisationer, private personer m.fl.

Stk. 2. Videregivelse af de i stk. 1 nævnte oplysninger kan uden patientens

samtykke ske, når

1) Det følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov, at oplysningen skal
videregives og oplysningen må antages at have væsentlig betydning for den
modtagende myndigheds sagsbehandling,
2) Videregivelsen er nødvendig for berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse
eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersonen eller andre eller
3) Videregivelsen er nødvendig for, at en myndighed kan gennemføre tilsyns- og
kontrolopgaver.

Stk. 3. Den sundhedsperson, der er i besiddelse af en fortrolig oplysning, afgør, hvorvidt

videregivelse efter stk. 2 er berettiget.

Stk. 4. Såfremt der videregives oplysninger efter stk. 2, nr. 2, skal den, oplysningen
angår, snarest muligt herefter orienteres om videregivelsen og formålet hermed.

§ 44. Samtykke efter § 43, stk. 1, skal være skriftligt. Kravet om skriftlighed kan dog
fraviges, når sagens karakter eller omstændighederne i øvrigt taler derfor. Samtykket skal
indføres i patientjournalen.

Stk. 2. Samtykke efter stk. 1 bortfalder senest 1 år efter, at det er givet.

Stk. 3. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om det i stk. 1

nævnte samtykke.

Hele Sundhedsloven kan findes her:

https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=10074
Vejledning om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og
samarbejde med patienters pårørende
1. Formålet med vejledningen

Vejledningen redegør for de muligheder og begrænsninger, der er for dialog og samarbejde

mellem sundhedspersoner og patienters pårørende som følge af reglerne om tavshedspligt.

Sundhedsstyrelsen udarbejdede i 1997 i samarbejde med Den Almindelige Danske

Lægeforening, en række patientorganisationer og sygdomsbekæmpende organisationer
samt Forbrugerrådet en vejledning om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og
samarbejde med patienters pårørende.

Denne vejledning har været meget efterspurgt, og Sundhedsstyrelsen har nu foretaget en

revision af vejledningen.

2. Baggrund

Sundhedspersoners tavshedspligt udspringer af et grundlæggende princip om, at patienter

skal kunne give fuldstændige oplysninger i tillid til, at disse oplysninger ikke gives videre til
andre.

Offentligt ansatte har tavshedspligt. Alle autoriserede sundhedspersoner har tavshedspligt.

Medhjælpere er omfattet af den samme tavshedspligt.

Den normale situation er, at patienterne ønsker, at pårørende informeres og inddrages i

behandlingsforløbet. Imidlertid har pårørende oplevet at blive afvist, når de har bedt om
oplysninger om patienters helbredstilstand, fordi sundhedspersonalet har henvist til deres
tavshedspligt. De pårørende har derfor ikke mulighed for at få de mest nødvendige
oplysninger om patientens helbredstilstand, hvilket kan indebære væsentlige problemer for
såvel patienten som de pårørende, ikke mindst i kritiske faser af sygdomsforløbet.

Pårørende vil ofte kunne bidrage med oplysninger, som vil kunne anvendes i behandlingen
af patienten. Det kan fx være relevant, når der er tale om patienter med psykiske lidelser
og patienter med livstruende sygdomme. Pårørende kan opleve det som uforståeligt, at
sundhedspersonalet ikke til gengæld kan oplyse dem om, hvad patienten fejler og om det
forventede sygdomsforløb og behandlingsmulighederne.

Problemerne skyldes ofte misforståelser og manglende kendskab til tavshedspligtens

omfang over for pårørende.

Vejledningen er generel og gælder både for det somatiske og det psykiatriske område, men
når der er tale om indlæggelse og ophold på en psykiatrisk afdeling, kan særlige forhold
gøre sig gældende. Der er derfor flere steder i vejledningen nævnt eksempler, der
omhandler sindslidende og deres pårørende.

Reglerne om sundhedspersoners tavshedspligt og videregivelse af helbredsoplysninger mv.

til pårørende er omfattet af lov om patienters retsstilling §§ 26, 27 og 28.
Reglerne om tavshedspligt er ikke helt enkle. Ved fortolkning af reglerne kræves ofte, at der
udøves et konkret skøn, der kan indebære en vanskelig afvejning af tavshedspligten over
for pårørendes ønsker om gennem information og dialog at være i stand til at hjælpe
patienten gennem forløbet.

3. Hovedindholdet af tavshedspligten

Tavshedspligten omfatter oplysninger af en vis følsom karakter, de såkaldt fortrolige

oplysninger.

Oplysninger, der ikke er fortrolige, kan normalt frit videregives.

Når en oplysning er fortrolig, betyder det derfor, at der gælder begrænsninger i adgangen til
at videregive den pågældende oplysning.

Enhver videregivelse er imidlertid ikke udelukket.

Fortrolige oplysninger kan eller skal videregives til patientens pårørende, hvis

Patienten har givet samtykke til videregivelse

Sundhedspersonen ifølge lovgivningen har pligt til at videregive fortrolige oplysninger

Sundhedspersonen handler i berettiget varetagelse af andres tarv, herunder

patientens tarv

De nærmeste pårørende kan give et stedfortrædende samtykke til behandling (for

varigt inhabile patienter).

Tavshedspligten er således ikke absolut, men må afvejes i forhold til de i lovgivningen

opstillede væsentlige hensyn og interesser.

4. Fortrolige oplysninger

Oplysninger om personlige og økonomiske forhold er fortrolige oplysninger. Langt den

overvejende del af de oplysninger om en patient, som sundhedspersonalet i forbindelse med
arbejdet får kendskab til, er derfor fortrolige.

Tavshedspligten omfatter fx oplysninger om helbred, herunder indlæggelse på et sygehus

og behandling på en skadestue, sociale problemer, misbrug af nydelsesmidler eller lignende,
strafbare forhold, privatøkonomi, gæld, formue og skatteforhold.

Sundhedspersoner kan modtage information fra personer, uden at det kommer i strid med
tavshedspligten. De kan også gå i dialog med de pårørende om disses oplevelse af
situationen og de problemer, de pårørende oplever.

Sundhedspersoner kan uden at overtræde tavshedspligten informere pårørende om

generelle forhold vedrørende en sygdom og behandlingsmulighederne, og om de pårørendes
muligheder for at yde og få støtte generelt.

5. Hvem har sundhedspersonen tavshedspligt overfor

Tavshedspligten betyder, at sundhedspersoner ikke må videregive fortrolige oplysninger til
uvedkommende.

5.1 Pårørende

Patientens ægtefælle, samlever og andre pårørende er i juridisk forstand som udgangspunkt

»Uvedkommende«, når der er tale om sygdom, selvom de ud fra en sædvanlig betragtning

ikke betragtes som uvedkommende.

De pårørende kan være nære slægtninge, men det kan også være en god ven. Det
afgørende er den faktiske tilknytning.

Selvom det især ved alvorlige og livstruende sygdomme kan have stor betydning, at
pårørende indgår i behandlingsprocessen, skal patienten være indforstået med, at
pårørende får fortrolige oplysninger.

Patienten bør oplyses om muligheden for at tage pårørende med til lægesamtaler.

Der kan ikke gives oplysninger til pårørende »under fire øjne« med en aftale om, at
patienten ikke må få noget at vide om samtalen.

Det kan heller ikke forlanges, at patienten selv er til stede under en samtale med de
pårørende, med mindre patienten selv ønsker det.

5.1.2 Særligt om forældre

Hvis der er tale om at videregive oplysninger om et barn eller en ung under 18 år, gælder
der ikke tavshedspligt over for forældrene (forældremyndighedens indehaver). Som
udgangspunkt skal forældrene aktivt informeres om deres børns forhold. Den 15 17 årige
kan dog selv give samtykke til behandling.

Tavshedspligt over for forældrene kan imidlertid være nødvendig, hvis der er afgørende
hensyn til barnet og dets forhold til forældrene fx i tilfælde af lægelig behandling af barnet
eller den unge i relation til sexuallivet, eller hvis en videregivelse kan give anledning til
alvorlige konflikter.

Oplysning om, at barnet eller den unge er i live eller opholdsstedet skal altid videregives til
forældrene.

Efter lov nr. 387 af 14. juni 1995 om forældremyndighed og samvær § 19, stk. 1, har den
af forældrene, som ikke har forældremyndigheden, ret til efter anmodning at få orientering
om barnets forhold fra skoler, børneinstitutioner samt social- og sundhedsvæsenet.
Myndigheden eller institutionen kan nægte at give oplysninger, hvis det er til skade for
barnet. Der må ikke gives fortrolige oplysninger om forældremyndighedsindehaverens
forhold.

Denne bestemmelse giver ikke ret til aktindsigt, men en ret til at få orientering, typisk i
form af mundtlige oplysninger.
Efter bestemmelsen i § 19, stk. 2, kan statsamtet i særlige tilfælde efter anmodning fra
indehaveren af forældremyndigheden eller en af de i stk. 1 nævnte institutioner fratage den
af forældrene, der ikke har forældremyndigheden, adgangen til at få orientering om barnet.

6. Samtykke

Den person, oplysningerne vedrører, kan give samtykke til, at fortrolige oplysninger kan
videregives til pårørende.

En patients samtykke til videregivelse skal forsøges indhentet som et naturligt led i de
rutiner, der benyttes ved indlæggelse, behandling, udskrivning mv.

Indhentelse af samtykke bør ske i dialog med patienten og på grundlag af en tilstrækkelig

information af patienten i dennes konkrete situation. Det bør bl . a. indgå i dialogen, hvilken
betydning, praktisk såvel som psykologisk, det kan have, at pårørende bliver informeret
eller ikke informeret.

Sundhedspersonalet bør være opmærksom på, hvornår og hvordan samtykke indhentes.

Det er fx af stor betydning, at sundhedspersonen er opmærksom på det sprogbrug, der
benyttes.

Eksempel:

Udfaldet af patientens stillingtagen kan fx afhænge af, om spørgsmålet om

videregivelse formuleres som et ønske om, at pårørende kontaktes og
informeres om indlæggelse og/eller andre forhold eller som et ønske om
diskretion.

Et samtykke gælder ikke generelt, men omfatter kun de konkrete typer af oplysninger, som
det aftales, at det vil være relevant at videregive.

En oplysning til de pårørende om, at patienten er indlagt eller udskrevet, kan være
tilstrækkelig.

Behovet for at videregive andre oplysninger kan vurderes løbende.

Eksempel:

En psykiatrisk patient ønsker ikke, at pårørende får oplysning om

indlæggelsen. Det kan imidlertid være afgørende for patientens
stillingtagen at forklare, at en videregivelse ikke nødvendigvis indebærer,
at pårørende kommer på besøg, men at det kan være af stor betydning, at
de ved, hvor patienten opholder sig (de pårørende er bekymrede og leder
efter patienten).

Patienten skal være i stand til at overskue konsekvenserne af at give eller afslå samtykke.
Evnen til at overskue konsekvenserne må vurderes i den konkrete situation. Det forhold, at
en patient har en psykiatrisk eller anden alvorlig, måske livstruende lidelse, betyder ikke
nødvendigvis, at patienten ikke kan tage stilling. Patientens tilstand og oplysningernes
karakter er afgørende.

Der skal lægges stor vægt på selvbestemmelsesretten, men personalet skal være
opmærksom på, at der ikke indgår urealistiske forestillinger om patientens evne til at kunne
overskue konsekvenserne. Ellers er der risiko for, at det i realiteten er personalet, der
bestemmer, men under dække af patientens selvbestemmelse.

De fleste pårørende forstår og accepterer, at de ikke kan få oplysninger om patienten uden

patientens vidende og samtykke.

En patients stillingtagen til videregivelse af oplysninger i tilknytning til indlæggelsen eller på

et senere tidspunkt kan ikke anses for at være bindende for den resterende del af
behandlings- eller indlæggelsesforløbet. Sundhedspersonalet skal løbende være
opmærksom på, hvornår og under hvilke betingelser samtykke er givet/afslået, idet
sygdomsforløbet kan indebære, at patientens holdninger og ønsker ændres.

Eksempel:

I forbindelse med udskrivning kan det være relevant at få patientens

samtykke til, at pårørende får oplysninger om medicin mv. for at kunne
støtte patienten efter udskrivningen.

6.1 Samtykkets form

Et samtykke til videregivelse af oplysninger til pårørende skal principielt være skriftligt og
indgå i journalen.

Det er ikke nødvendigt, at et samtykke gentages over for en anden sundhedsperson, fx

overlægen.

7. Videregivelse som følge af lovmæssig forpligtelse

Lovgivningen pålægger i visse tilfælde læger og andre sundhedspersoner på eget initiativ

eller på anmodning at anmelde eller indberette et forhold til en anden myndighed.

Lovgivningen pålægger sundhedspersoner en oplysningspligt overfor forældremyndig –

hedens indehaver, når patienten er 15 17 år og selv kan give informeret samtykke til
behandling, og i de tilfælde, hvor den af forældrene, som ikke har forældremyndigheden,
har ret til efter anmodning at få orientering om barnets forhold, jf. under pkt.5.1.2

8. Særlige tilfælde, hvor videregivelse kan ske uden patientens samtykke

Der kan forekomme situationer, hvor det ikke er muligt at få patientens samtykke til at
videregive fortrolige oplysninger, fx helbredsoplysninger. Det kan skyldes, at patienten er
ude af stand til at tage stilling på grund af sin tilstand, fx hvis patienten er bevidstløs eller
inhabil.

Det kan også skyldes, at patienten ikke ønsker, at oplysningerne skal videregives.
I sådanne situationer må det overvejes, om videregivelse om nødvendigt alligevel kan finde
sted.

Tavshedspligtsreglerne giver mulighed for, at sundhedspersonalet, til trods for at der ikke
foreligger samtykke fra den pågældende, alligevel kan videregive oplysninger om patienten.

8.1 Varetagelse af andres tarv

Når der ikke foreligger samtykke fra patienten eller en lovbestemt oplysningspligt, må der
foretages en konkret vurdering af, hvorvidt der foreligger tilstrækkeligt vægtige grunde til
at se bort fra tavshedspligten.

Når der er tale om videregivelse til pårørende, er det afgørende, om videregivelsen kan
anses for »berettiget«, dvs. om sundhedspersonen handler i berettiget varetagelse af
andres tarv, fx patientens eller de pårørendes tarv.

Ved vurderingen af, om disse hensyn kan berettige til videregivelse af i øvrigt
tavshedsbelagte oplysninger, må der foretages en afvejning i forhold til de hensyn, der
begrunder tavshedspligten.

Der må foretages et konkret skøn. De hensyn, der taler for videregivelse, må klart overstige
hensynet til patientens ønske om fortrolighed.

8.1.2 Patientens tarv

En patient kan være i en tilstand, hvor den pågældende er ude af stand til at varetage sine
interesser og dermed ikke i stand til at forstå en information og tage stilling til samtykke.

I en sådan situation kan der gives bestemte oplysninger til pårørende, hvis en konkret
vurdering medfører, at en sådan videregivelse må antages at være i patientens interesse.

Formålet kan være, at de pårørende bliver bedre i stand til at forstå, hjælpe og støtte
patienten.

Formålet kan også være de pårørendes stillingtagen, når der er tale om varigt inhabile
patienter, og de pårørende kan give et stedfortrædende samtykke til behandling.

Det er sundhedspersonalet, der afgør, om en videregivelse af oplysninger til de pårørende

er berettiget varetagelse af patientens tarv, og hvilke oplysninger, der er nødvendige at
videregive.

Eksempel:

Der kan være tale om, at pårørende informeres, fordi patienten er ude af
stand til at tage vare på sig selv, fx på grund af svær demens, kronisk
sindslidelse, akut, svær sygdom eller ulykkestilfælde eller i den sidste fase
ved alvorlig sygdom.
Eksempel:

Det kan være relevant, at en psykiatrisk afdeling underretter pårørende til

en indlagt patient, for at de bedre kan forstå patientens reaktioner og indgå
i behandlingsprocessen.

Eksempel:

De pårørende kan få relevante oplysninger om fx økonomiske forhold for at

kunne tage sig af huslejebetaling mv. for at undgå direkte velfærdstab for
patienten.

Det er vigtigt, at patientens selvbestemmelsesret respekteres. Det er et alvorligt tillidsbrud

at videregive oplysninger, hvis patienten ikke ønsker det. Det er derfor kun berettiget at
gøre det, hvis patientens afvisning må tilsidesættes, fordi patienten på grund af sin tilstand
ikke kan forstå og overskue konsekvenserne, og videregivelsen vurderes at være i
patientens interesse.

Er det klart for sundhedspersonalet, at patienten gerne vil have, at pårørende informeres,
kan oplysningerne videregives.

8.1.3 Hensynet til de pårørende

For at varetage andres tarv end patientens kan man i nogle tilfælde tilsidesætte patientens
selvbestemmelsesret. Hvis fx andres liv eller helbred udsættes for nærliggende fare, og
patienten ikke ønsker videregivelse af relevante oplysninger, kan det være berettiget at
orientere/oplyse de pågældende.

Hvis en patient lider af en alvorlig smittefarlig sygdom og ikke vil give samtykke til, at
pårørende, som udsættes for smitte, får oplysning om sygdommen, kan det være berettiget
alligevel at videregive oplysningen.

Eksempel:

En patient, der er HIV-smittet, nægter at oplyse herom til ægtefællen eller

samleveren, som vurderes at være udsat for en nærliggende smitterisiko.
Her vil det være berettiget at oplyse den pågældende om sygdommen.

Som udgangspunkt er en tilkendegivelse om at ville begå selvmord en tavshedsbelagt

oplysning.

Eksempel:

I en konkret sag har domstolene dog udtalt, at det ikke var brud på
tavshedspligten, at læger underrettede faderen, hos hvem en voksen datter
 boede, om at datteren ønskede at blive udskrevet fra sygehuset og havde
fremsat selvmordstrusler.

Domstolene udtalte bl.a., at selvmord kan være en voldsom begivenhed for

omgivelserne.

Hvis en patient har fremsat trusler om vold mod pårørende, og truslerne vurderes som
alvorlige, vil en videregivelse i den konkrete situation kunne anses for berettiget.

Eksempel:

I forbindelse med et weekendophold eller udskrivning kan det være

nødvendigt, at pårørende orienteres herom.

9. Afdøde

Tavshedspligten ophæves ikke med patientens død.

En sundhedsperson kan dog som udgangspunkt videregive oplysninger om en afdød

patients sygdomsforløb, dødsårsag og dødsmåde til afdødes nærmeste pårørende, såfremt
det ikke må antages at stride mod afdødes ønske, og hensynet til afdøde eller andre private
interesser ikke taler afgørende imod.

Der kan ikke gives fortrolige oplysninger til de nærmeste pårørende, hvis journalen
indeholder oplysninger om afdøde eller om forholdet mellem afdøde og pårørende, hvor det
må antages, at den afdøde ikke ville have ønsket, at de pårørende blev gjort bekendt med
disse oplysninger.

Eksempel:

De efterladte pårørende bør ikke oplyses om selvmord, hvis det fremgår, at

afdøde ikke ønskede oplysningen videregivet.

10.Særligt om patientens adgang til aktindsigt

Det fremgår af Sundhedsministeriets vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om

aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger, pkt. 8, at aktindsigt i oplysninger i patientjournaler
mv. kan begrænses i det omfang, patientens interesse i at blive gjort bekendt med
oplysningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til den pågældende selv eller til
andre private interesser.
Eksempel:

Ved »afgørende hensyn til andre private interesser«, forstås fx tilfælde,

hvor pårørende har afgivet oplysninger til journalen uden patientens
vidende, og kendskab hertil må antages at kunne være alvorligt belastende
for forholdet mellem patienten og de pårørende.

Der bør dog som udgangspunkt gives patienten aktindsigt i den resterende del af journalen,
medmindre andre hensyn taler herimod.

11.Afslutning

Når der er tale om tavshedsbelagte oplysninger, er udgangspunktet patientens

selvbestemmelsesret.

Samtykke forudsætter, at patienten er informeret, og at patienten har mulighed for at

nægte at give samtykke, hvis det uanset konsekvenserne, er det, der er vigtigst for
patienten.

Langt de fleste patienter giver gerne samtykke til videregivelse af oplysninger til pårørende.
I den løbende dialog mellem patienten og sundhedspersonalet understreges patientens
selvbestemmelsesret. Dette forudsætter, at samtykke tages alvorligt og indgår som et
naturligt led i grundig information og samtaler om patientens situation.

12.Ophævelse

Vejledningen ophæver Sundhedsstyrelsens vejledning 1997 om sundhedspersoners

tavshedspligt dialog og samarbejde med patienters pårørende.

Sundhedsstyrelsen, den 4. juli 2002

Michael von Magnus

/Elisabeth Hersby

Bilag
Autoriserede sundhedspersoners tavshedspligt er reguleret flere steder i lovgivningen.

Straffelovens §§ 152 152f foreskriver tavshedspligt dels for offentligt ansatte (§ 152) dels
for andre persongrupper, herunder autoriseret sundhedspersonale (§152b) og deres
medhjælpere (§ 152c).

Det vil sige, at der gælder en tavshedspligt for personer, der er beskæftiget inden for
sundhedssektoren, uanset om de arbejder i den private eller offentlige del.

For sundhedspersonale indeholder lov nr. 482 af 1. juli 1998 om patienters retsstilling
kapitel 5

(§§ 23 32) regler om tavshedspligt og videregivelse af helbredsoplysninger m.v.

Når der er tale om at videregive helbredsoplysninger m.v. til en patients pårørende er de
relevante bestemmelser lovens §§ 26, 27 og 28.

Sundhedsstyrelsen har udarbejdet vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om

information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.

Lægeløftet
Lægeløftet bliver aflagt, når lægen har bestået sin medicinske embedseksamen og bliver
cand.

med. Lægeløftet er en slags grundlov for lægegerningen, hvor lægen lover at udøve sit
hverv samvittighedsfuldt, lover tavshed og lover fortsat at dygtiggøre sig.

Det er en betingelse for at få tilladelse til virksomhed som læge, men det har ikke nogen
juridisk betydning. Til gengæld er det udgangspunkt for en lang række deklarationer om
lægeetik, som er vedtaget internationalt siden anden verdenskrig.

Det danske lægeløfte stammer i sin nuværende form fra 1815, men det kan føres helt
tilbage til år 400 f. kr., hvor den første "hippokratiske ed" blev formuleret af den græske
læge

Hippokrates fra Kos. Han betragtes som den medicinske forsknings grundlægger.

Lægeløftet lyder:

"Efter at have aflagt offentlig prøve på mine i de medicinsk-kirurgiske fag erhvervede

kundskaber, aflægger jeg herved det løfte, til hvis opfyldelse jeg end ydermere ved
håndsrækning har forpligtet mig,

• At jeg ved mine forretninger som praktiserende læge stedse skal lade det være mig
magtpåliggende, efter bedste skønnende at anvende mine kundskaber med flid og
omhu til samfundets og mine medmenneskers gavn,
• At jeg stedse vil bære lige samvittighedsfuld omsorg for den fattige som for den rige
uden persons anseelse,
• At jeg ikke ubeføjet vil åbenbare, hvad jeg i min egenskab af læge har erfaret,
• At jeg vil søge mine kundskaber fremdeles udvidede og i øvrigt gøre mig bekendt
med og nøje efterleve de mig og mit fag vedkommende anmodninger og
bestemmelser".

http://www.retsmedicin.au.dk/uddannelse/praegraduat/laegeloftet

Lægeforeningens etiske regler

§ 1. Formål

De etiske regler for læger skal tjene til at styrke god lægegerning og et tillidsfuldt
samarbejde mellem læger og patienter. En læge kan ikke påtage sig arbejdsopgaver, som
strider mod reglerne.

§ 2. Omhu og samvittighedsfuldhed
En læge er i sin gerning forpligtet til at medvirke til at forebygge sygdomme og fremme
sundhed. En læge skal endvidere støtte den syge såvel som den raske i omsorgen for eget
helbred.

En læge skal udøve sin gerning omhyggeligt og samvittighedsfuldt og efter evne lindre
smerte og hjælpe den syge med at genvinde sit helbred.

En læge skal i udøvelsen af sin gerning under alle forhold respektere sine patienters
værdighed og personlige integritet.

§ 3. Forsvarlig lægevirksomhed

En læge må ved undersøgelse og behandling af en patient kun gøre brug af metoder og

midler, som forsvarlig lægevirksomhed tilsiger.

§ 4. Information og samtykke

En patient har ret til fuld information om diagnose, prognose og behandlingsmuligheder m.v.
samt ret til på grundlag af denne information at afgøre, om han eller hun vil acceptere eller
frabede sig en given behandling.

Lægen skal altid indleve sig bedst muligt i patientens samlede psykiske, sociale og
somatiske situation og nøje overveje, i hvilken ånd informationen skal gives. Lægen bør
således aldrig påtvinge en patient information, som denne åbenlyst ikke ønsker.

§ 5. Patientens krav på diskretion/den lægelige tavshedspligt

Det er en patients ret, at oplysninger om helbredsmæssige og andre personlige forhold, som

er afgivet til en læge, ikke uden patientens samtykke videregives til andre, som ikke er
fagligt impliceret i undersøgelse og behandling af patienten.

Stk. 2. En læge har pligt til nøje at respektere denne ret og overholde sin
tavshedspligt, også efter patientens død, med mindre patienten har givet sit
samtykke til videregivelse af oplysningerne.

I tilfælde, hvor lovgivningen forpligter en læge til at udtale sig til en offentlig myndighed om
en patients helbredsmæssige eller personlige forhold, skal videregivelsen begrænses til kun
at omfatte oplysninger, der er absolut nødvendige for sagsbehandlingen.

Herudover kan en læge kun videregive helbredsmæssige og personlige oplysninger om

patienter i tilfælde, hvor det er nødvendigt af hensyn til patientens tarv, for at redde andres
liv eller for at tilbagevise åbenbart usande påstande.
 Medicinsk Kommunikation
Fadl's forlag 2011
Overlæge dr. med. Ole Hartling
At fortælle sandheden
For nogle årtier siden var holdningen, at pa-
tienten med alvorlig sygdom skulle skånes for
sandheden. Men selvom man forsøgte at skju-
le sandheden for patienten, er der næppe tvivl
om, at mange patienter vidste besked. Lægen
og patienten deltog i et forløjet spil, hvor læ-
gen godt vidste, at patienten godt vidste, at læ-
gen godt vidste, at patienten ... I sin bog De
dødes Rige fra 1912 viser Henrik Pontoppidan
konsekvensen af dette mummespil, som både
lægen og de pårørende deltog i. Han fortæller
om Fru Bertha, der ligger for døden. Hun får
besøg af sin datter, Jytte:
»Jytte havde sat sig på sengekanten og taget
moderens hånd.
- Hvad tror du, jeg fejler? spurgte Fru Ber-
tha, så snart de andre var gået.
- Du har vel forkølet dig, lille Mor!
- Har Asmus [lægen] ikke sagt noget?
- Ikke til mig.
- Ah nej, jeg skal vel bedrages til det sid-
ste!
Øjenlågene sank i, og hun vendte sig atter
bort. Jytte ville gerne trøste hende, men vi-
ste ikke, hvad hun skulle sige.«
Pontoppidan får beskrevet, hvordan Jyttes for-
stillelse blokerer for den virkelige samtale (hun
184 KAPITEL 15 · ETIK OG PROFESSIONALISME
vidste ikke, hvad hun skulle sige), samtidig
med at moderen føler sig svigtet.
I Nordeuropa er holdningen vendt gennem
de senere mange år. Som et led i respekten for
patientens autonomi og som en del af fortro-
ligheden mellem læge og patient må der ikke
skjules noget for patienten. I mere sydlige egne
af Europa regnes det stadig for i nogen grad
hensynsløst at fortælle en patient, at han eller
hun er dødeligt syg. Man kunne da også argu-
mentere for, at henvisning til respekt for pa-
tientens autonomi i dette spørgsmål alligevel
bunder i en paternalistisk holdning, nemlig
den, at vi ved, at patienten er bedst tjent med
at kendesandheden.
Det er et klassisk etisk dilemma, som ingen
læge slipper for at tage stilling til - selv i dag,
hvor det direkte fremgår af Sundbedsloven.
Der står i§ 16: »Patienten har ret til at få infor-
mation om sin helbredstilstand og om be-
handlingsmulighederne, herunder om risiko
for komplikationer og bivirkninger.«
Men patienten har også ifølge§ 16, stk. 2 ret
til at frabede sig information. Der står helt la-
konisk: »Patienten har ret til at frabede sig in-
formation efter stk.l.« Hvis patienten har fra-
bedt sig information om resultatet af en diag-
nostisk undersøgelse, og lægen for eksempel
vil tilbyde en behandling, kan patientens ret til
ikke-viden indirekte krænkes. De behandlin-
ger, vi råder over især inden for kemoterapi og
strålebehandling, er kraftige og har ofte stærke
bivirkninger og eventuelt senfølger. Man kan
sige, at behandlingen er så alvorlig, at også
sygdommens alvor må kendes. Det betyder, at
i vore dage vil det være vanskeligt, hvis ikke
sandheden er handlegrundlag for lægen.
Sandheden, som patienten altså ifølge loven
har krav på, må aldrig overbringes i den form
'
som på engelsk hedder truth dropping. Det
kunne foregå ved, at lægen går ind på sygestu­
en, meddeler hvordan det står til, hvad under­
søgelserne har vist osv., drejer om på hælen og
forlader patienten. Så har lægen fulgt reglerne
- fuld information. Man kan ikke aflevere en
skræmmende besked uden tid, uden at forsøge
at gøre sig klart, »hvor patienten er« . Man kan
spørge, om det virkeligt foregår. Er der nogen
læger, som er så ufølsomme? Det må man des­
værre sige ja til, og der er næppe tvivl om, at
det bunder i frygt. Lægen er selv bange for den
besked, han eller hun skal give. Bange for ikke
at kunne rumme patientens chok og vrede.
Hvordan skal man give patienten en meget
alvorlig besked? Hvordan gøres det rigtigt?
Hvordan finder man det rigtige tidspunkt, de
rigtige omgivelser og den rigtige måde? Om jeg
ringer først og kommer senere eller lover at
komme tilbage. Om jeg taler med patienten
under fire øjne på sygestuen eller i et samtale­
rum - alt kan opleves forkert: »Du kunne godt
have forberedt mig i telefonen ... « og »Hvorfor
nævnte du det med det samme og i en tele­
fon?« Eller: »Hvorfor sagde du ikke bare straks,
hvordan det er fat?« og »Du kunne godt have
forberedt mig gradvist. « Det, der ikke er til at
bære - det, der ikke vil høres - er i virkelighe­
den den besked, lægen skal give. At komme
med et budskab, som kan være så alvorligt, at
det deler patientens liv i et før og et efter dette
budskab, er ikke nogen misundelsesværdig
opgave.
Hvis patienten beder om at få sandheden at
vide, kan det være bedst at forsøge at lodde,
»hvor patienten selv er henne« ved hjælp af et
modspørgsmål i retning af. »Hvad mener du
selv?« Eller: »Hvad tænker du selv om det her?«
Men det er klogt at gøre sig klart, at der ikke er
nogen lette svar, og at der ikke er nogen gen­
veje. Det løses ikke med indlærte kommunika-
tionsteknikker. At fortælle patienten, at han
eller hun er dødeligt syg, kan være så svært, at
det aldrig vil kunne gøres rigtigt - i grunden
kan det kun gøres forkert. For hvad er det rig­
tige her? Jo, det rigtige ville være, at det ikke er
så hårdt, som det i virkeligheden er. At det ikke
gør så ondt, som det i virkeligheden gør. Det er
den rigtighed, der forlanges. Den rigtighed kan
lægen ikke leve op til, når lægen kommer med
budskabet, og så er det budbringeren, der bli­
ver skudt, fordi han har det forkerte budskab
med.
Eksempel:
Der var en patient, som virkede stærk. Han
tog alting med stoisk ro. Fandt sig i prøver
og undersøgelser uden at give et kny fra sig.
Han var alvorligt syg, men hans stamina
var beundringsværdig. Han sagde til over­
lægen, at han ville høre den fulde sandhed.
Overlægen tog ham på ordet og fortalte
ham om den dårlige prognose. Det var, som
om hans personlighed pulveriserede. Han
opgav alting og gled ind i en dyb depression.
Eksemplet viser, hvor let man kan tage
fejl, selv når et menneske siger: »Jeg vil høre
sandheden. Jeg kan tåle det.« Man kan ikke
bruge en bestemt standard, som passer alle.
K.E. Løgstrup beskæftiger sig i sit essay Lægen
og døden med dette dilemma at fortælle pa­
tienten sandheden. Han taler om, at vi har vis­
hed om døden, men uvished om vores døds­
dag, og den uvished bruger vi til at gøre vishe­
den om vor død til en »suspenderet vished« .
Det er denne »suspenderede vished« , som gør,
at vi kan leve med fortrøstning. Hvis lægen
kommer med sin sandhed, bliver det til vished
i fortvivlelse og håbløshed.
KAPITEL 15 • ETIK OG PROFESSIONALISME 185
»Den nazistiske
nyresten«
I 2003 nægtede en yngre mand, der var mødt
frem på skadestuen i Gentofte med akutte ma­
vesmerter, at lade sig behandle af en ung kvin­
delig læge med iransk baggrund. Han lagde
ikke skjul på, at han var nynazist. Ifølge det re­
fererede sagde han: »Jeg vil ikke undersøges af
dig, for mig er du kun et dyr!« Hun tilkaldte sin
bagvagt, som derefter forestod undersøgelsen
og behandlingen. Sagen vakte betydelig opsigt
og debat og blev hurtigt omtalt som »den nazi­
stiske nyresten«. Den er imidlertid ikke enestå­
ende; jeg har talt med og hørt om andre ind­
vandrerlæger, som har oplevet lignende episo­
der.
Sagen gav anledning til en række spørgsmål.
Handlede den kvindelige læge korrekt ved at
kalde på sin bagvagt? Skulle denne have afvist
at overtage behandlingen og give patienten
besked om, at hvis han ikke kunne acceptere
en bestemt behandler eller behandling, måtte
han forlade hospitalet? Det blev af nogle de­
battører i dagspressen udtrykt så skarpt, at
hvis patienten ikke accepterer det, vi tilbyder,
må han i yderste konsekvens dø.
Meningerne var delte. Kan en patient af den
ene eller den anden grund afvise et behand­
lingstilbud og få et nyt? En patient ville så kun­
ne nægte at lade sig behandle på grund af køn,
race, hårfarve m.m. Her blev problemet løst,
men hvis der ikke umiddelbart havde været en
anden læge til rådighed for eksempel på en
tyndt bemandet skadestue i Vestjylland, ville
patienten så have krav på, at en anden læge
blev fløjet ind? Skal et hospital sammensætte
sin lægestab og vagtbemanding på en sådan
186 KAPITEL 15 ETIK OG PROFESSIONALISME
måde, at også racistiske patienter kan behand­
les.
Da bølgerne havde lagt sig udkrystallisere­
des der sig følgende svar på episoden og på
dilemmaet:
»Lægerne i Gentofte havde håndteret sagen i
mindelighed. Selv de urimeligste patienter og
forbrydere har ret til akut lægebehandling,
hvis det er muligt. Læger har som enhver an­
den borger handlepligt ifølge straffeloven (§
250) og har som læge skærpet handlepligt iføl­
ge lægelovens§ 7: 'Enhver læge er forpligtet til
på begæring at yde den første fornødne læge­
hjælp, når hurtig lægehjælp efter de forelig­
gende oplysninger må anses for påtrængende
nødvendig, såsom ved forgiftningstilfælde,
større blødninger, kvælningsanfald og fødsler
[ ... ] Har lægen gyldigt forfald, eller kan rettidig
lægehjælp ydes af en anden, som efter forhol­
dene er nærmere dertil, er han dog fritaget for
den omhandlede forpligtelse.'«
Patienter kan ikke stille urimelige krav, men
der er muslimske kvinder, som nødigt lader sig
undersøge af en mandlig læge, og det lykkes i
reglen i så tilfælde at imødekomme ønsket om
undersøgelse og behandling af en læge af sam­
me køn.
Hvis patienten overtræder straffelovens be­
stemmelser om racisme eller injurier rettet
mod lægen, er det alligevel ikke lægens opgave
at agere som lovgivende, dømmende eller ud­
øvende magt. Og lægens personlige præferen­
cer eller interesser må ikke have forrang for
patientens interesser. I WMA's Geneve-dekla­
ration siger lægen højtideligt: »Jeg vil ikke til­
lade, at overvejelser om religion, nationalitet,
race, politisk parti eller social klasse stilJer sig
mellem min pligt og min patient.«

Kritik af kollega
Noget af det sværeste en læge kan komme ud
for er at skulle være den, som slår alarm, når
noget er forkert eller ved at går galt. På engelsk
kaldes det at være whistle blower, og det har
desværre vist sig, at det ikke altid går vedkom­
mende godt. Han eller hun kan for eksempel
have svært ved at få ansættelser, fordi de får ry
for kværulanteri eller for at have svært ved at
samarbejde. At lytte til og rette sig efter sin
»etiske stemme« kan desværre have omkost­
ninger. Alligevel understreger de etiske regel­
sæt forpligtelsen til at rapportere om inkom­
petence, forsømmelighed og dårlig opførsel. I
de lægeetiske regler hedder det i § 12: »En
læge, der bliver opmærksom på forhold, som
lægen opfatter som sundhedsfagligt uforsvar­
lige, bør tilkendegive sin mening herom ved
underretning af tilsynsmyndigheden samt ved
deltagelse i den offentlige debat.« Følgende ek­
sempel er fra WMA's kittellommebog fra 2005:
»Dr. C., som er nyligt ansat anæstesilæge på et
centralsygehus, er foruroliget over den seniore
kirurgs adfærd på operationsstuen. Kirurgen
anvender obsolete teknikker, som forlænger
operationstiden og medfører flere postopera­
tive smerter og længere rekonvalescenstid.
Desuden fortæller han grove vittigheder om
patienterne, hvilket tydeligvis generer operati­
onssygeplejerskerne. Dr. C. er et yngre med­
lem af personalet og tøver med at kritisere ki­
rurgen direkte eller melde ham til overordnede
instanser. Men han føler, at han må gøre noget
for at forbedre forholdene.«
Doktor C. har grund til at være bekymret. Ikke
alene sætter overkirurgen patienternes ve og
vel på spil, han er også respektløs over for dem
og over for personalet. C. har en etisk forplig­
telse til ikke blot at ignorere dette, men til at
gøre noget ved det. Hans problem er en ople­
velse af loyalitet, og han kan være bange for sig
selv og sin karriere eller bange for selve det
pinlige i at gøre opmærksom på den kritisable
adfærd. Første skridt er ikke at give nogen støt­
te til den dårlige opførsel for eksempel ved at
le ad vittighederne. Der kan i øvrigt ikke anvi­
ses nogen standardiserede måder at håndtere
problemet på. Hvis han skønner, at en direkte
drøftelse med kirurgen er formålstjenligt, skal
det forsøges. Ellers bør han gå til overordnede
instanser (og meddele kirurgen, at han gør
det). Hvis de tøver med at gøre noget ved sa­
gen eller trænerer den, kan det være nødven­
digt at henvende sig til sundhedsmyndighe­
derne (embedslæge og sundhedsstyrelse)
eventuelt først til Lægeforeningens lægeetiske
nævn.
Alkohol- eller medicinmisbrug er ikke sjæl­
dent med til at skabe en intens atmosfære af
utryghed på en arbejdsplads. Jo længere en
overordnet ser igennem fingre med det, jo
mere gør han sig medansvarlig for misbruget
og dets eventuelle følger. Kolleger og yngre
medlemmer af lægestaben er også forpligtede
til at gøre opmærksom på misbrug eller ud­
vikling af psykisk sygdom og demens. Ikke
sjældent dækker læger i misforstået loyalitet
en tid lang over en for eksempel fordrukken
kollega. På en afdeling gik andre læger en
»sikkerhedsstuegang« efter en ældre læge,
som var ved at udvikle demens. Det er værd at
sige til sig selv, at loyaliteten også bør gælde
dem, som man tillige har ansvar for, nemlig
de nuværende og fremtidige patienter og det
øvrige personale.
KAPITEL 1 ETIK OG PROFESSIONA ISME 7

Argus eller kyklop
Den engelske underviser i etik og jura Daniel
Sokal beskriver i et indlæg »Argus and the cy­
clops in the clinic« (»Argus og kyklopen i kli­
nikken« ) i det engelske lægetidsskrift British
Medical Journal, at en person, som er »etisk år­
vågen« , ser en situations etiske aspekter, som
måske ikke bemærkes af andre. En argus og en
kyklop kendes fra mytologien. Argus var en
vogter med 100 øjne. Argusøjne bruges derfor
om særligt årvågne øjne. En kyklop var en en­
øjet kæmpe.
Sokal fortæller om en kvinde, Gloria, som
skulle opereres for svær overvægt. Operatio­
nen var allerede berammet, og samme dag for­
talte Gloria lægen, at hun så frem til at kunne
passe sin handikappede søn. Lægen kunne
have nikket og sendt hende til operationsafde­
lingen for at gå videre med næste patient. I ste­
det spurgte han hende nærmere om sønnen.
Det viste sig, at sønnen var i terminalfasen af
muskeldystrofi. Glorias mand var fordrukken
og voldelig og til ingen hjælp. Hun blev sam­
men med ham for forsørgelsens skyld af hen­
syn til sønnen og en yngre datter. Lægen talte
med hende om følgerne af operationen med
hensyn til at kunne passe børnene, og Gloria
udskød den derefter; »De har mere brug for
mig end nogensinde«, som hun sagde. Lægen
havde set på patienten med mere end et øje.
Han så ikke kun enøjet på selve operationsin­
dikationen, men havde øje for patientens sam­
lede situation, og det fik ham til at overveje,
om indgrebet var det rette for netop denne pa­
tient på netop dette tidspunkt.
Det modsatte af etisk årvågenhed er »etisk
blindhed« . Den »etisk blinde« ser slet ikke de
188 KAPITEL 15 · ETIK OG PROF SSIONALISME
etiske problemer i en situation. En undersø­
gelse fra 2003 viste, at knap en fjerdedel af in­
time undersøgelser udført under anæstesi af
lægestuderende blev foretaget, uden at der
forelå informeret samtykke fra patienten. En
studerende sagde: »Jeg forstod, at den bedste
måde at lære rektaleksploration på var, når pa­
tienten var bedøvet, for så ville patienten ikke
vide, at der var nogen, der øvede sig. « Her er
ingen bevidsthed om et etisk problem. Patien­
ten er blot et instrument for den kliniske un­
dervisning. Det er etisk blindhed eller enøjet­
hed.
Sokal bruger eksemplerne til at påpege, at
kliniske beslutninger kræver, at et større felt
undersøges end den basale indikation og det
enkelte formål. Vi skal inspirere de studerende
til at åbne munden og stille spørgsmål, når de
mærker et dilemma. »... then more arguses
and fewer cyclopses will inhabit the ethical
landscape of the clinic« (» ... da vil flere arguser
og færre kykloper bebo det etiske landskab i
klinikken« ).
Jeg vil gøre hans ord til mine: Vi bør indgå i
læge-patient-forholdet med årvågne argusøj­
ne og ikke være enøjede.Etikundervisning for­
bereder lægestuderende og læger på at kunne
genkende situationer og kunne handle i dem
på en hensigtsmæssig måde.Vi har love og eti­
ske regler for læger, men vi skal også opelske
taktfuldhed og hjertedannelse. Lægegerning
og lægekunst drejer sig også om at finde løs­
ninger i vanskelige etiske dilemmaer og om at
finde en balance: Lægen skal undgå uopfor­
dret paternalisme og styrke den ægte omsorg,
og lægen skal respektere patientens selvbe­
stemmelse uden at prisgive patienten.

litteratur
HasmanA, Hansen NR, LassenA, Rabøl R, Holm S. Hvad
tales der om i danske hospitalselevatorer. Ugeskr Læg
1997; 159:6819-21.
Løgstrup KE. Lægen og døden. I: Solidaritet og kærlighed
og andre essays. København: Gyldendal, 1987: 70-73.
Sokal D. Argus and the cyclops in the clinic. British Medi­
cal Journal; 337:607.
World Medical Association. Medical ethics manual.
Frankrig: The World MedicalAssociation, 2005.
KAPITEL 15 • ETIK OG PROFESSIONALISME 189
BMJ 2011;343:d6073 doi: 10.1136/bmj.d6073
Observations
ETHICS MAN
Manners maketh the doctor
Politeness is not an optional bonus but a moral imperative
Daniel Sokol barrister and honorary senior lecturer in medical ethics, Imperial College London
Politeness is a much under-rated virtue in medicine. This is
surprising, as so many complaints about clinicians concern a
lack of politeness. “The doctor was terribly rude,” the
disgruntled patient recounts, “he didn’t seem at all interested.”
At school the motto was “manners maketh man.” For many
patients, especially those unfamiliar with medicine, the measure
of a doctor’s worth may well rest on his or her manner. In the
eyes of the patient, “manners maketh the physician.”
The importance of politeness extends to all professions dealing
with clients. The Code of Conduct for Barristers, for example,
states that a barrister “must in all his professional activities be
courteous.” The General Medical Council’s Good Medical
Practice also instructs doctors to “treat patients politely and
considerately.” In writing such injunctions sound trite; of course
doctors should be polite. Yet in the surgery or the hospital, when
time is short, the art difficult, and the patient trying, even the
naturally courteous are pushed to the limit.
In the early 18th century Sir John Floyer in his Advice to a
Young Physician laments the rudeness and accusations of
patients: “How easily are the sick disgusted . . . All this happens
because the patients cannot judge of the physician’s ability and
his method.”1
“Such injuries,” Floyer notes, “the physician must expect and
bear patiently.” The duty to be polite is most demanding, but
perhaps most essential, when patients fail in their own duty to
be courteous. In fairness to some patients the experience of
illness, pain, and fear is not always conducive to civility.2
daniel.sokol@talk21.com
For personal use only: See rights and reprints http://www.bmj.com/permissions
Page 1 of 2
OBSERVATIONS
Time, pervasive enemy of good medicine, is often blamed for
the curt treatment of patients. Polite interaction with patients is
deemed a luxury, affordable only in times of relative calm. In
an unpublished address Osler said: “The motto of each of you
as you undertake the examination and treatment of a case should
be ‘put yourself in his place,’” listing three simple actions that
can make all the difference: “The kindly word, the cheerful
greeting, the sympathetic look.”3 Even the busiest practitioner
cannot say that time precludes these virtually instant acts.
By all accounts Osler acted on his own advice. He was once
called to visit a severely disabled boy for whom he could do
nothing. When the boy’s mother, 30 years later, recalled her
encounter with Osler, she said that “he looked at me so kindly.”
That sympathetic look was her most vivid memory.4
Osler’s views on adopting the patient’s perspective were not
new. On the subject of surgeons, Thomas Percival wrote in
Medical Ethics (published in 1803): “This branch of the
profession has been charged with hardness of heart: And some
of its members have formerly justified the stigma, by ridiculing
all softness of manners.” Percival advised surgeons: “Make their
[the patients’] cases, in a reasonable degree, your own; and
whatsoever ye would that men should do unto you, do ye even
so unto them.”5 Politeness, kindness, and respect for others go
hand in glove.
Politeness is but one aspect of the good doctor, and a courteous
doctor can be an awful one in other respects. But it would be a
mistake to dismiss the duty to be polite as superficial, a quaint
vestige of the days when medical ethics was, in essence,
etiquette. It is central to the currently fashionable concept of
professionalism. A rude doctor, however knowledgeable and
technically proficient, is an unprofessional one.
The duty to be polite also forms part of a doctor’s broader moral
obligations to act in the patient’s best interests (the principle of
beneficence) and the obligation to avoid causing net harm (the
principle of non-maleficence). Since the earliest days of
medicine, doctors have known that soothing words and manners
can raise spirits and alleviate distress, while ill placed ones can
induce fear and anxiety. More pragmatically, courtesy
encourages cooperation. Being polite, in the long run, may save
time and lead to healthier patients.
Subscribe: http://www.bmj.com/subscribe
BMJ 2011;343:d6073 doi: 10.1136/bmj.d6073
The GMC’s guidance concerns the politeness of doctors towards
patients, but it is also important to be courteous with colleagues.
I am regularly surprised by the rudeness of some hospital doctors
towards referring GPs, accusing them behind their backs of
incompetence. Sweeping diatribes against surgeons are also
common, as if surgeons were one homogeneous group. For
reasons both empirical and diplomatic, criticism should be
qualified. Percival does not attack all surgeons but “some
members of the profession.” I wonder if the fragmentation of
the medical profession, through super-specialisation and the
expansion of doctors (approximately 218 000 doctors have a
licence to practise in the UK),6 has led to a dilution of the
medical esprit de corps and an increase in mudslinging.
In this age of multidisciplinary teams, where new members
come and go every few months, the duty to be polite and
respectful towards other clinicians, and indeed all staff from
For personal use only: See rights and reprints http://www.bmj.com/permissions
Page 2 of 2
OBSERVATIONS
ward clerks to cleaners, is more important than ever. Politeness
is not an optional bonus but a moral imperative.
Thanks to Amy Spatz and Ronald Sokol for their helpful comments on
an earlier draft.
1 Gibbs D, Wilson P Advice to a young physician and other essays by Sir John Floyer MD.
William Sessions Limited, 2007: pp 62-3
2 Sokol D. How (not) to be a good patient. BMJ 2004;328:471.
3 Penfield W. Neurology in Canada and the Osler Centennial. CMAJ 1949;61:69-73.
4 Swick H, Bryan C, Longo L. Beyond the physician charter: reflections on medical
professionalism. Perspect Biol Med 2006;49:263-75.
5 Percival T. Medical ethics. Classics of Medicine Library, 1985: pp 125-6
6 GMC. More than 218,000 doctors now have a licence to practise. 2009. www.gmc-uk.org/
news/4980.asp.
Cite this as: BMJ 2011;343:d6073
© BMJ Publishing Group Ltd 2011
Subscribe: http://www.bmj.com/subscribe
SAU 2
SAU 2 Kommunikation
Målsætninger, SAU-eksaminatorie nr. 2 – Kommunikation

Introduktion til SAU-2, Ellen Sørensen.

I kompendie læses:
Kommunikationsteknikker, Tove Hansen, Micchala Paulli fra Medicinsk
Kommunikation, FADL’s forlag 2011, s. 25-35

Gensvarsmodeller, Metze, E et al. Fra Samtaletræning – håndbog i præcis

kommunikation, Socialpædagogisk bibliotek, Munksgaard, 2002, s. 34-38.

Transference, Wedding, D. Fra Behavior and Medicine, Hogrefe and Huber

Publishers, 3. udgave, 2001.

Definition på overføring/modoverføring, Ellen Sørensen

Definition på overføring/modoverføring, Fra Den Store Danske Encyklopædi,

1999.

PQRS-skema

Modeller, skemaer og oversigter

1. Netværkskort med forklaring

2. Trivselsvægt med forklaring
3. Livslinje med forklaring.
4. Illness/disease model med forklaring
5. Patientens vej igennem sundhedsvæsenet . . . max. 200 ord
6. Den bio-psyko-sociale sygdomsmodel
Målsætning SAU 2

• Anvende aktiv lytning

• Anvende gensvarsmodellen til at uddybe samtalen med patienten

• Anvende papegøjemetoden og parafrasering

• Anvende mindst to af følgende redskaber: trivselsvægten, socialt

netværkskort, livslinien, den bio-psyko-sociale- sygdomsmodel,
illnes/disease-model eller patientens vej gennem sundhedsvæsenet til
uddybning af samtalen og forståelsen af patientens situation

• Forstå transaktionsanalysen basale principper og samtalens lag og anvende

dem til at uddybe samtalen

• Kunne give positiv feed-back til de medstuderende efter PQRS- modellen

 Ellen Sørensen, 2012

Kommunikation
Hvorfor skal medicinstuderende undervises i kommunikation?

Det viser sig, at en stor del af patienternes klagesager netop handler om dårlig
kommunikation.

Det er vigtigt at være teoretisk fagligt velfunderet, men det er også af stor betydning, at
læger er i stand til at gennemføre en god konsultation.

Derfor er undervisningen i kommunikation et vigtigt supplement til de emner, der i øvrigt

undervises i på medicinstudiet.

Dårlig kommunikation kan være årsag til, at lægen ikke får den information fra patienten,
som kunne være opnået, hvis samtalen var gået godt. Det kan medføre, at der stilles en
forkert diagnose og dermed gives en forkert behandling. Fejlbehandling kan få alvorlige
konsekvenser for patienten.

I Kompendium står der: ”I bred forstand tilvejebringes over 80 % af den diagnostiske

information gennem sygehistorie, omkring 10 % ved lægeundersøgelse og kun under 10 %
fra parakliniske fund” (Ove B. Schaffalitzky de Muckadell, Stig Haunsø og Hendrik Vilstrup,
2009)

Kunsten er derfor, at kunne få en god konsultation med patienten.

Hvordan kan kvaliteten af samtalen vurderes?

Det kan være vanskeligt, og derfor undervises i, hvordan man kan analysere samtalen, og
om hvordan man modtager og giver feedback.

Desuden indeholder kompendiet opgaver, hvor man kan øve sig i at give og tolke gensvar til
patienten.
Gode evner til kommunikation er tilfredsstillende for både patienter og læger.

Det giver god trivsel til begge parter.

Kommunikations­
teknikker
Tove Hansen og Michala Paulli
At man, når det i sandhed skal lykkes en at føre
et menneske hen til et bestemt sted, først og
fremmest må passe på at finde ham der, hvor
han er, og begynde der. Dette er hemmeligheden
i al sand hjælpekunst. Enhver der ikke kan det,
han er selv i en indbildning, når han mener at
kunne hjælpe en anden.
Søren Kierkegaard
Således formulerer Søren Kierkegaard så ele­
gant en af de væsentligste forudsætninger for
al konstruktiv kommunikation. Det være sig
kommunikation mellem venner, mellem mor
og barn eller i en samtale mellem en læge og
hans eller hendes patient, hvor der skal skabes
en relation, der sætter lægen i stand til at hjæl­
pe patienten på den bedst mulige måde.
For at opnå den relation er vi som læger
nødt til at lytte og spørge - og at gøre begge
dele aktivt og bevidst. Til det formål er det
nødvendigt at kende til en række basale tek­
nikker, og det er disse teknikker, der præsente­
res i dette kapitel.
Forudsætningen for
den gode relation
Man kan spørge sig selv om to ting: Hvorfor er
det overhovedet nødvendigt at lære nogle tek­
nikker? Og kan vi ikke bare tale sammen, som
vi plejer med andre mennesker - altså sige vo­
res mening, stille spørgsmål og få svar?
Til det første spørgsmål: Selvom der findes
enkelte naturbegavelser, der evner at praktise­
re det perfekte uden nærmere indsigt, så har
langt de fleste af os oplevet, at et budskab, vi
afsender, bliver modtaget og opfattet helt an­
derledes, end det var tiltænkt. Der er næsten
altid grundlag for en skærpelse af vores kom­
munikationsevner - uanset hvor dygtige vi er
til at lytte.
Til det andet spørgsmål er svaret et rungen­
de »Nej!« Den professionelle samtale mellem
læge og patient adskiller sig fra den almindeli­
ge ved altid at være formålsbestemt og tids­
mæssigt afgrænset. Vi skal trække de informa­
tioner frem, der er nødvendige for at kunne
KAPITH 3 • KOMMUNlkATIOMS1Ef0ttkKUI 25
stille diagnosen inden for en ofte meget be­
grænset tid.
Teknikkerne har vi samlet i en værktøjskasse
i dette kapitel, men før vi dykker ned i den og
den gode patient-læge-samtale, er der en ræk­
ke forudsætninger, vi skal have på plads først.
Det er vigtigt altid at have in mente, at et læge­
patient-forhold skal være ligeværdigt, men
asymmetrisk. Det ligeværdige består i, at lægen
er den medicinske fagekspert, men samtidig
anerkender, at patienten er eksperten på sit
eget liv. Samtalen er asymmetrisk, idet læge og
patient har forskellige roller, rettigheder og
forpligtelser. Asymmetrien er en forudsætning
for, at lægen kan styre samtalen.
Som nævnt i indledningscitatet er det en
nødvendighed, at man tager afsæt det samme
sted og i øjenhøjde. Altså at lægen finder ud af,
hvad patienten selv ved-og i øvrigt også, hvad
patienten ønsker at vide.
Tillid er en væsentlig forudsætning for at
skabe et rum, hvor patienten kan åbne sig og
dele sine personlige oplysninger med lægen.
Her kan man med fordel læne sig op ad PE­
ARLS-modellen. PEARLS er et akronym af or­
dene Partnerskab, Empati, Accept, Respekt,
Legitimering og Støtte - seks begreber, der til­
sammen danner et godt udgangspunkt for læ­
ge-patient-samtalen. Læs mere om PEARLS
som redskab i kapitel 4.
FIGUR 3.1 KOMMUNIKATIONSPROCESSEN
26 KAP TEL 3 KOMMUNIKATIONSTEKNIKKER
En naturlig nysgerrighed og interesse hos læ­
gen fremmer mulighederne for at få spurgt rig­
tigt ind, komme hele vejen rundt og få afdæk­
ket patientens situation i sin helhed. Med nys­
gerrigheden følger desuden ofte en åbenhed
for, at der kan ligge andet bag patientens besøg
end det symptom, der står i journalen.
For i sandhed at kunne hjælpe en anden må jeg
forstå mere end han-men dog vel først ogfrem­
mest forstå det, han forstår. Hvis jeg ikke gør
det, så hjælper min mere-forståen ham slet
ikke. Vil jeg alligevel gøre min mere-forståen
gældende, så er det fordi, jeg er forfængelig eller
stolt, så jeg i grunden i stedet for at gavne ham
egent/igen vil beundres af ham.
Søren Kierkegaard
Kommunikations­
processen
Al kommunikation består af en afsender og en
modtager samt et budskab, der skal leveres.
Budskabet undergår en indkodning på vejen
fra og til afsender og modtager-i dette tilfælde
læge og patient.
Du kan som læge ikke bare gå ud fra, at pa­
tienten opfanger og forstår det, du siger til
ham eller hende, på den måde, det var tiltænkt
 Type Signal V,b'l9tlof$, ,\�
�
n:5-10%, t ,,
Verbale signaler Ord
,� '" :r
Vokale signaler Stemmeføring, lydstyrke, pauser, to11eleje m.m. �S-40% ., �
iI ,

Nonverbale signaler Mimik, håndbevægelser, blik, adf�rd m.,n.

Baseret på Bucka-Lassen 2002.

- at patienten opfatter og forstår ordene på
samme måde, som du gør.
Undervejs er der nemlig en række faktorer,
der påvirker kommunikationen, så budskabet
i meddelelsen kan ende med at blive opfattet
meget anderledes end tilsigtet. Man kan sige,
at man i en samtale i virkeligheden sender sig­
naler frem for egentlige budskaber.
Modtageren tolker signalerne ud fra sin
egen forståelsesverden - baseret på fx for­
håndsviden, sindstilstand, tidligere erfaringer,
fordomme og forventninger.
En samtale består samtidig af langt mere
end de ord, der siges. Den består også af min­
dre konkrete vokale og nonverbale signaler,
der sammen med ordene danner den informa­
tionspakke, som patienten modtager og skal
afkode. Eller som lægen skal modtage fra pa­
tienten og analysere for at kunne stille den
præcise diagnose og hjælpe patienten bedst
muligt.
De vokale signaler er fx betoning af ord, lyd­
styrke, tempo, toneleje, pauser osv. De nonver­
bale signaler kan være håndbevægelser,
kropsholdning, mimik, blik, berøring og ad­
færd. De nonverbale og vokale signaler kan
bruges aktivt som virkemidler i samtalen, men
det er vigtigt at være opmærksom på dem,
uanset om man bruger dem aktivt eller ej. For
de er så indgroede i os, at de er til stede (og bli­
ver opfanget og tolket på) i samtalen, uanset
om de bruges bevidst eller ej. Og deres virk­
ning er stærk.
Der er udviklet metoder til måling af signa­
lernes transmissionsværdi - hvor meget be­
tydning de skal tillægges i en samtale- og kon­
klusionerne i de forskellige undersøgelser er
meget ens. Det kan virke overraskende, men
de nonverbale og vokale signaler fylder rent
faktisk meget mere end selve ordene.
Hvad du gør, skriger så højt, at jeg ikke kan
høre, hvad du siger!
(Afrikansk ordsprog)
Værktøjskassen
Om samtalen
• Samtalens fire lag: klichelaget, faktalaget,
meningslaget og følelseslaget
• Aktiv lytning
• Transaktionsanalyse
Verbale teknikker
• Gensvar: udvidende/ afgrænsende, kogniti­
ve/ affektive, tildækkende/ konfronterende

KAPlffl 3 · K0MMUNtkATIONSW<NIKKEII 27
• Gentagelser, resume, pauser, vejviser
• Sprogbrug: triggere
Nonverbale teknikker
• Kroppens sprog
• Nonverbal kommunikation
• Berøring
Om samtalen
Samtalens fire lag
Afsnittet her er baseret på I. Altman & D. Taylor:
Social penetration. New York: Halt, Richards &
Winston, 1973. Hvilket forløb en samtale mel­
lem læge og patient får, afhænger naturligvis af
den enkelte situation. Men ofte vil samtalen
bevæge sig i og mellem fire forskellige lag, som
det er en fordel, at lægen er opmærksom på, er
bevidst om og kan navigere i alt efter patien­
tens indstilling og tilstand. En samtale kan be­
væge sig frem og tilbage mellem lagene afhæn­
gigt af situationen, men det er vigtigt at være
opmærksom på, at patienten skal være parat til
det for at kunne bevæge sig mellem lagene. Og
at man ikke kan »springe lag over« på vejen.
Det første lag kan man kalde klichelaget.
»Hej, velkommen til!«, »Sikke et vejr, vi har i
dag!«, »Ja, det er ret voldsomt!« er eksempler på
udsagn i dette lag. Det er altid en god ide at be­
gynde en samtale med en patient med lidt
hverdagssnak. Emnerne er overfladiske og
neutrale og i realiteten smalltalk, som lægen
kan bruge til at lodde stemningen og skyde sig
lidt ind på, hvor patienten befinder sig emotio­
nelt. Hvis lægen tager sig et minut eller to til
smalltalk, signalerer han eller hun venlighed,
åbenhed samt tid og plads til patienten, før
den egentlige konsultation går i gang, og sam­
talen bevæger sig til næste lag - der kan blive
det sidste.
28 KAPITEL 3 Krm·�UNIKATION5TEKNIKKER
I faktalaget træder lægen i karakter som
læge, og samtalen fokuserer på det, der er kon­
sultationens praktiske formål. Her et eksempel:
Læge: »Hvad skal vi tale om i dag?«
Patient: »Jeg vil gerne have svar på min
blodprøve og så have målt mit blodtryk. ((
Læge: »fa. Laboratorietallene ligger alle i
normalområdet, og dit blodtryk er 135/70,
det er også fint. Du skal bare fortsætte med
din medicin og så komme til blodtrykskon­
trol igen om et halvt år. ((
Mange konsultationer forløber ganske enkelt
og på et nøgternt og praktisk niveau, og ofte er
der ingen grund til at gå dybere ned. Men en
gang imellem har patienten behov for at sam­
tale mere - om hans eller hendes tilstand, om
symptomerne eller andet - og her kommer
samtalen ned i næste lag.
I meningslaget er der skabt tryghed i situati­
onen og tillid til lægen og dermed et rum for, at
patienten kan give udtryk for sin mening og
fortælle lægen lidt mere om, hvad han eller
hun selv gør sig af tanker. Eiler hun tør betro
sig til lægen om personlige forhold til andre
mennesker:
»Kan det mon være det defekte ventilations­
anlæg, der er skyld i mit forhøjede blodtryk?«
Eiler: »Måske har det noget at gøre med, at
jeg sidder i et storrumskontor, at jeg har lidt
forhøjet blodtryk ...?«
Fornemmer lægen, at der er et - måske la­
tent - ønske hos patienten om at vise sine fø­
lelser og komme dybere ned, kan han eller hun
tilkendegive, at det er ok, at patienten fortsæt­
ter. Fx ved at nikke opfordrende eller lave et
såkaldt gensvar. »Storrumskontor ... ?« Se
værktøjskassens afsnit med verbale teknikker.
 Her kan samtalen bevæge sig over i det dy­
beste lag.følelseslaget, hvor den maksimale til­
lid er skabt. Her tør patienten dele sine inder­
ste tanker, følelser og bekymringer med lægen:
»Jeg har svært ved at sove, ligger vågen og spe­
kulerer meget. Er bange for, at min hovedpine
er et tegn på, at jeg er rigtigt syg. Når den nu
bliver ved og ved.«
Lægen på sin side giver udtryk for forståelse
og legaliserer følelserne. Fx: »Ja, det kan jeg
godt forstå, det må være svært for dig. Sådan
tror jeg, mange vil føle i den situation. Men ... «
osv.
Aktiv lytning
At lytte er en forudsætning for at kunne sam­
tale og for at kunne reagere på patientens ud­
talelser og vælge et meningsfyldt gensvar eller
modspørgsmål. Evnen til at lytte kan optræ­
nes. Man kan lytte passivt - som under en fore­
læsning- og man kan lytte aktivt. Ved aktiv lyt­
ten reflekterer man over det, man hører, og gi­
ver udtryk for, at man lytter og prøver at forstå,
hvad der bliver sagt.
Aktiv lytten stimulerer og motiverer patien­
ten til at fortælle mere og uddybe sin fortæl­
ling.
Der er flere måder at lytte aktivt:
• Man kan benytte verbale signaler - fx stille
uddybende spørgsmål eller gensvar, gentage
sidste ord på en spørgende måde, lave resu­
me osv. Se verbale teknikker, side 32.
• Man kan benytte vokale signaler - fx
»mmm?« eller »hm-hm«.
• Man kan benytte nonverbale signaler - fx
små nik, øjenkontakt, et interesseret blik, en
åben kropsholdning som fx at læne sig frem
og ikke have armene over kors, samt evt. be­
røring. Fx at lægge en hånd på patientens
arm.
Transaktionsanalyse
Transaktionsanalysen er ligeledes et effektivt
værktøj eller en model, man kan anvende til
at analysere afsender-modtager-relationerne
mellem to mennesker, der taler sammen.
Teorien blev udviklet af den amerikanske
psykiater Eric Berne (Berne 1982) og bygger på
den grundtanke, at ethvert menneske former
sin personlighed i løbet af voksenlivet som en
helhed af tre forskellige jeg-tilstande: barne­
jeg'et (B), voksen-jeg'et (V) og forældre-jeg'et
(F).
Barne-jeg, voksen-jeg
og forældre-jeg
Det følgende er baseret på Eric Berne: Hvad er
det, vi leger? Gyldendal, 1982.
1. Barne-jeg'et {B)
Stammer fra vores første udviklingstrin og byg­
ger på afhængighed. Her opbevarer vi barnet
og de barnlige udtryksmåder, vi tillærte os tid­
ligt i livet. Tilstanden rummer trods, impulsivi­
tet, spontanitet, nysgerrighed, fantasi og krea­
tivitet. Kommunikation foregår krævende og
følelsespræget.
2. Voksen-jeg'et {V)
Vores voksen-jeg bygger på selvstændighed. I
denne tilstand tænker man mere analytisk og
rationelt- muligheder vurderes, før beslutnin­
ger træffes. Man er i stand til at udsætte egne
KAPllfl 3 · KOMMUNtKATIONSTEKNIK«U 29
behov og erkende andres. Kommunikation
foregår mere logisk og sagligt. Det er desuden
voksen-jeg'et, der har til opgave at holde de
andre personlighedsdele på plads og sørge for,
at de anvendes under hensyn til situationen.
3. Forældre-jeg'et (F)
Stammer fra vores seneste udviklingstrin og
bygger på erfaringsgrundlag og værdinormer.
Her er alt det opbevaret, som blev formidlet
til os af vores forældre og andre autoriteter i
løbet af opvæksten: deres input, livsforståelse
og formaninger, deres påbud og forbud, deres
normer for, hvordan man bør opføre sig og
ikke opføre sig.
Transaktioner
I en kommunikationssituation optræder par­
terne i en eller flere skiftende jeg-tilstande -
hvilken afhænger til hver en tid af konteksten
og har betydning for, hvorledes kommunikati­
onen udvikler sig. Kommunikation kaldes i
transaktionsanalysen for transaktioner, som
udveksles mellem personernes forskellige jeg­
tilstande.
FIGUR 3.2. TRANSAKTIONER
Person 1 Person 2

Når vi kommunikerer med forældre-jeg'et,

er det den opsamlede ballast af erfaring, vi
trækker på. Forældre-jeg'et kommer primært
til udtryk på to måder. Dels som det kritiske
Transaktion
forældre-jeg, der sætter grænser, er dømmen­
de, truende, kontrollerende, taler oppefra og
� lyl I
LJ '•L:_J
ned til modtageren og udsteder direktiver, råd
og forbud. Dels som det omsorgsfulde foræl­
dre-jeg, der er beskyttende, trøstende, lytten­
de, omsorgsfuld og viser medfølelse.

Alle tre tilstande udgør væsentlige dele af en

moden personlighed, og de kommer blandt
andet til udtryk gennem den måde, vi kommu­
nikerer med andre mennesker på. Man kan
bruge modellen til at klarlægge, hvilke jeg-til­ Simple transaktioner
stande man selv og samtalepartneren taler ud Hvis transaktionerne forløber mellem ligevær­
fra, og dermed få en indikator på, hvor og dige jeg-tilstande, fx F-F, V-V eller B-B, kaldes
hvorfor en samtale kører af sporet. Årsagen til de simple transaktioner. Transaktionslinjerne
misforståelser eller »knuder« i samtalen skyl­ er parallelle og vandrette.
des ofte, at kommunikationen foregår ulige­
værdigt - fx at lægen taler til patienten, som en
forælder ville tale til et barn, i en situation,
hvor patienten har brug for voksen, ligeværdig
kommunikation.

30 KAPITEL 3 · KOMMUNIKATIONS TEKNIKKER

FIGUR 3.3. SIMPLE TRANSAKTIONER FIGUR 3.4. KOMPLEMENTÆRE
TRANSAKTIONER
Person l Person 2
Person J Person 2

F-F:
Person 1: »Det er for galt med de indskrænkninger!« Person I: »Pas på, når du kører hjem, det kan være
Person 2: »Ja, de burde skamme sig.« isglat!« (F-B)
Person 2: »Ja, del skal jeg nok.« (8-F)
V-V:
Person 1: »Ved du, hvornår det næste tog kører?«
Person 2: »Ja, fire minutter over otte.«

B-B: Krydsede transaktioner

Person 1: »Har du lyst til at lege nu?« Hvis Person 2 derimod svarer: »Det behøver du
Person 2: »Jubii, ja - det vil jeg rigtigt gerne!«
ikke bekymre dig om, det gør jeg jo altid!« (F­
B), kommunikeres der frem og tilbage mellem
forskellige jeg-tilstande, og linjerne krydses.
Komplementære transaktioner Man taler her om krydsede transaktioner. De er
Hvis transaktionerne går fra en jeg-tilstand til ofte årsag til dårlig kommunikation.
en anden hos modtageren, fx F-B, og modtage­
ren svarer med en B-F-transaktion, så er lin­
jerne stadig parallelle, men på skrå. Modtage­
ren accepterer altså transaktionen og svarer til­
svarende. Dette kaldes komplementære trans­
aktioner.

KAPITEL 3 • KOMMUNIKATIONSTEKNIKKER 31
FIGUR 3.5. KRYDSEDE
TRANSAKTIONER
Person I Person 2
Person 1: »Har du set min nøgle?« (V-V)
Person 2: »Hvorfor holder du aldrig orden i dine
ting?« (F -B)
Person 2: »Sidst jeg så den, hang den i entreen ...«
(V-V)
Person 2: »Du tror altid, jeg har taget dine ting.
Hvorfor skal du altid give mig skylden?«
(B-F)
Transaktioner mellem læge og patient
I læge-patient-kommunikationen bør man til­
stræbe simpel V-V-transaktion, men ofte op­
står der komplementære transaktioner. Spe­
cielt hvis lægen ikke er opmærksom på samta­
lens forløb. Et eksempel:
Patient, taler fra sit barne-jeg, fralægger sig
ubevidst ansvaret: »Hvorfor må jeg ikke få
de sovetabletter, så jeg kan passe mit ar­
bejde?« (B-FJ
Hvis man som læge ikke er opmærksom
på transaktionens forløb, er det let at
komme til at svare med forældre-jeg'et:
32 KAPITEl 3 · KOMMUNIKATIONSTEKNIKKER
Læge: »Du ved jo godt, at Sundhedsstyrel­
sen fraråder det. « (F-B)
Med et F-B-svar påtager lægen sig en pa­
ternalistisk lægerolle og fastholder der­
med patienten i den ansvarsfri sygerolle.
Her kunne man med fordel i stedet vælge
en krydset transaktion i håb om, at patien­
ten vil vende tilbage til sit voksen-jeg og
svare herfra:
Lægen: » Tror du, der kunne være andre
muligheder end sovepiller?« (V-V)
Er man på den måde opmærksom på, fra hvil­
ken jeg-tilstand både man selv og patienten
taler, har man en god forudsætning for at styre
samtalen. Man kan således med fordel anven­
de transaktionsanalyse som redskab, hvis man
som læge ønsker at sikre en konstruktiv dialog
med patienten.
Verbale teknikker
Gensvar
En patient kommer ind i konsultationen og
fortæller, at hun har hovedpine. Hvis man rea­
gerer ved fx at spørge: »Hvor længe har det va­
ret?«, vil hun sikkert svare meget konkret, og
samtalen kommer primært til at handle om
hovedpinen. Hvis man derimod siger: »Fortæl
mig lidt mere om din hovedpine ...«, eller bare
»Hovedpine ...?«, så åbner man for at lade pa­
tienten give et mere nuanceret billede af, hvad
der er galt. Et svar kunne så blive i stil med: »Ja,
den kom samtidig med, at min mor døde«, el­
ler »Ja, det er mest om eftermiddagen på ar­
bejde, hvor vi har rygende travlt i øjeblikket«.
Pointen er, at man kan styre samtalens for­
løb eller karakter med et bevidst valg af opføl-
gende spørgsmål - eller gensvar, som Erno
Metze og Jørgen Nystrup kalder det (Metze og
Nystrup 1989).
De har opstillet tre såkaldte gensvarsmodel­
ler, altså en opdeling af gensvar i tre forskellige
kategorier, så man lettere kan analysere sam­
talen, forstå kommunikationen og dermed få
mulighed for at forbedre sin evne til at kom­
munikere med patienten.
Tre gensvarsmodeller
1. Udvidende/afgrænsende
2. Kognitive/affektive
3. Tildækkende/konfronterende
1. Udvidende/afgrænsende
I det udvidende gensvar søger man at stimulere
patienten til at uddybe eller udforske det pro­
blem eller den situation, hun er i færd med at
beskrive, jf. eksemplet med hovedpinen oven­
for. Her er de åbne »hv«-spørgsmål velegnede:
hvordan, hvad, hvorfor osv. Åbne spørgsmål
motiverer generelt til at reflektere og svare bredt.
I det afgrænsende gensvar vælger lægen om­
vendt, inden for hvilket område patienten skal
komme med yderligere oplysninger. Lægen ta­
ger dermed ansvaret og styringen for, hvilken
retning samtalen skal tage. Her er de lukkede
og langt mere konkrete ja/nej-spørgsmål et
godt redskab, fx: »Har du haft ondt i hovedet
længe?« Ofte giver det god mening at begynde
med de udvidende gensvar og bevæge sig over i
de mere afgrænsende, når lægen er ved at have
dannet sig et billede af, »hvor skoen trykker.«
Eksempler:
Udvidende gensvar: »Hvilke andre årsager
kan du forestille dig til din hovedpine?«,
»Hvordan oplever du smerten?«
Afgrænsende gensvar: »Har du haft ondt i
hovedet længe?«, »Har du været meget ked
af det, siden din mor døde?«
2. Kognitive/affektive
De kognitive gensvar minder om de afgræn­
sende, men er ikke værdiladede. De er konkrete
og bruges som oftest til at samle faktuelle oplys­
ninger: »Hvornår mærkede du hovedpinen før­
ste gang?« eller »Hvor sidder smerten henne?«
De affektive gensvar bruges derimod til at
fastholde og intensivere de følelsesmæssige si­
der af patientens fortælling. Her stiller man
spørgsmål, hvor svaret fordrer en mere subjek­
tiv stillingtagen af patienten: »Bekymrer ho­
vedpinen dig?« Igen kan man således styre
samtalen ved et bevidst valg af gensvar.
I nogle situationer vil det være hensigts­
mæssigt at forstærke de følelsesmæssige sider
af kommunikationen, i andre at nedtone den
affektive del. Overordnet kan man sige, at de
affektive gensvar umiddelbart er bedst egnede,
hvis samtalen befinder sig i meningslaget eller
følelseslaget, jf. ovenfor om samtalens fire lag.
3. Tildækkende/konfronterende
Med de tildækkende gensvar bremser lægen
bevidst samtalen med patienten og lægger låg
på emner, der ikke fremmer formålet med den
aktuelle samtale, fx:
Patient: »Jeg ved slet ikke, hvad jeg gør, huis
det er noget alvorligt. Jeg har jo små børn,
og hvad med min mand ... «
Læge: »Lad os nu uente og se, hvad under­
søgelsen viser.«
KAPITEL 3 KOMMUNIKATIONSTEKNIKKER 33
Man skal være specielt varsom med de tildæk­
kende gensvar, da de kan bremse kommunika­
tionen og få den til at virke overfladisk. De kan
opfattes som en afvisning fra lægens side. Men
ligesom med de øvrige modeller er der ikke
tale om, at gensvaret i sig selv er dårligt; det er
konteksten, der er afgørende. Igen er det dig
som læge, der skal vurdere situationen. Måske
har I kun kort tid til rådighed, måske vurderer
du, at patienten ikke er parat til det pågælden­
de emne, måske er patienten meget opskræmt
eller lignende.
Med de konfronterende gensvar er der mu­
lighed for at bringe sin egen vurdering og tolk­
ning i spil, fx: »Når du siger 'noget alvorligt' -
tænker du så på kræft?«
Lægen vælger her en direkte og konfronte­
rende stil, der har som formål at aktivere pa­
tienten og få ham eller hende til at kommuni­
kere på samme måde. Eller fx hvis patienten
ønsker det, men har svært ved selv at sætte ord
på sine tanker og følelser. Metoden kan også
anvendes, hvis man hare en fornemmelse af,
at patienten snakker uden om, eller hvis han
eller hun bruger formuleringer eller metaforer,
der virker uklare.
Det er ikke uden risiko at anlægge den kon­
fronterende stil. Patienten kan blive stødt eller
skræmt, og vælger man at være konfronteren­
de på et for tidligt eller forkert tidspunkt, risi­
kerer man at tabe hele kommunikationen på
gulvet. Men brugt rigtigt kan modellen om­
vendt virke befriende.
Gentagelse
Ønsker man en uddybning af det, patienten
fortæller, kan man enten gentage det sidste
ord eller vælge et nøgleord i det, patienten har
sagt, fx:
34 KAPITEL 3 · KoMMUNIKATIONSTEKNIKKER
Patient: »Jeg har en sær fornemmelse i ho­
vedet.«
Læge: »I hovedet?«
Formentlig vil patienten her beskrive nærme­
re, hvor fornemmelsen sidder. Spørger man i
stedet: »En sær fornemmelse?«, er det sand­
synligt, at patienten vil fokusere på at fortælle
om selve fornemmelsen. Denne teknik er ef­
fektiv, hvis man gerne vil have patienten til at
komme med de oplysninger, man har brug for,
uden at patienten oplever det som et krydsfor­
hør, så opmærksomheden bortledes.
Resume
Når patienten har fortalt det, han eller hun vil
fortælle, kan man med fordel samle hoved­
pointerne op i et lille resume. Resumeet giver
samtidig patienten oplevelsen af at blive taget
alvorligt, mens lægen får en mulighed for at
bekræfte eller korrigere anamnesen. Patienten
får desuden mulighed for at komme med sup­
plerende oplysninger.
Pauser
Mange mennesker oplever pauser i en samtale
som pinlige - som om der er noget galt i kom­
munikationen eller situationen - og vil helst
bryde tavsheden med en kommentar eller et
spørgsmål. Men i den professionelle samtale
er pausen et stærkt værktøj, som man ikke skal
være bange for at bruge, selvom det kan være
svært. Pausen giver et pusterum, hvor begge
parter får mulighed for at tænke sig om. Pa­
tienten kan reflektere over det, der er blevet
sagt, og lægen får lejlighed til at observere og
vurdere samtalen indtil nu - hvilke oplysnin­
ger der mangler, hvad der skal være næste træk
osv.
Sprogbrug
Ord og vendinger opfattes forskelligt, alt efter
hvem vi er, og de kan være svære at sætte på
formel. Men i samtalen med patienten er det
vigtigt at være opmærksom på sit ordvalg og-
medmindre andet vælges bevidst- at vælge en
så neutral sprogbrug som muligt. I interview­
teknik taler man om »trigger«-ord, altså værdi­
ladede ord, der afføder en reaktion, og som
kan påvirke både patienten og samtalen, fx:

Læge: »Nu er der jo ingen grund til at tro, at

du fejler noget ubehageligt«, »Det er helt
normalt, at man kan blive lidt hysterisk i
sådan en situation.«

Hvor hensigten egentlig er at berolige, risikerer

man med ordvalget den modsatte reaktion.

Vejviser
På samme måde som et vejskilt kan hjælpe
med at holde os på rette kurs og føre os til den
ønskede destination, kan man bruge en tilsva­
rende teknik i samtalen med patienten: At
stoppe op og konstatere, hvor man er, og hvad
der skal ske fremover. Fx hvad man som læge
har brug for at vide eller undersøge nu for at
komme videre, og hvordan det skal foregå.
Teknikken tydeliggør for patienten, at der er
struktur i forløbet, og kan samtidig virke både
beroligende og inddragende. Fx:
Læge: »Fint, nu vil jeg så spørge lidt mere ind
til din hovedpine for at kunne planlægge det
videre forløb«, eller »Fint, nu vil jeg så under­
søge dig nærmere, måle dit blodtryk, under­
søge dit syn osv.«

KAPITEL 3 • KOMMUNIKATIONSTEKNIKKER 35
Øvelser i gensvarsformer
Udvidende - afgrænsende gensvar

1. En ung kvinde: »Jeg ved ikke... han ændrede sig pludselig fuldstændig.. Han sagde, han ikke ville
mere – det er så forfærdeligt .. Jeg ved ikke, hvad jeg skal gøre«.

a. Eksempel på udvidende gensvar vil være:___________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

b. Eksempel på afgrænsende gensvar vil være:_________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

2. En ældre mand: »Jeg havde glædet mig til at blive pensioneret, til at bruge min tid i have og nå alt
det, jeg altid gerne har villet - men det er, som om der alligevel er noget galt«. (ser fortvivlet og
forvirret ud).

a. Eksempel på udvidende gensvar vil være:___________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

b. Eksempel på afgrænsende gensvar vil være:_________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

3. En kvinde i fyrrene: »Det føles så rart, at det er lykkedes for mig. Hvem skulle have troet det for et
år siden. På den anden side er jeg også en smule ked af det - og bange måske.

a. Eksempel på udvidende gensvar vil være:___________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

b. Eksempel på afgrænsende gensvar vil være:_________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

4. En ung kvinde: »Jeg kan da godt se, at det er vigtigt at få snakket om det. Man siger jo også, at det
er det eneste, der virkelig hjælper. Det kunne jeg da også godt trænge til, hvis jeg bare ... ja, jeg ved
ikke... nej, hvor er det svært. Det er, ligesom tingene vælter ind over mig igen ... «

a. Eksempel på udvidende gensvar vil være:___________________________________________

 _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

b. Eksempel på afgrænsende gensvar vil være:_________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

5. En mand: »De siger, at det er forfærdelig vigtigt at komme i gang igen efter sådan en omgang - men
hvad ved De egentligt om det? ... De har jo ikke prøvet det selv«. (ser opgivende ud).

a. Eksempel på affektivt gensvar vil være:___________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

b. Eksempel på kognitivt gensvar vil være:_________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

6. Ung pige: »Jeg har grædt i lang tid. Jeg føler mig så alene nu -men det var jo mig selv, der ville
hjemmefra. Jeg skal selvfølgelig starte studiet om en måned ... Det vil da nok gøre det lettere for
mig - ikke?«

a. Eksempel på affektivt gensvar vil være:___________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

b. Eksempel på kognitivt gensvar vil være:_________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

7. Mand: »Jeg ved da godt, at der er mange arbejdsløse her i landet, men det er svært ikke at have
arbejde. Jeg har gået længe nu, og hvor lang tid kan jeg blive ved med at holde til det?«

a. Eksempel på affektivt gensvar vil være:___________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

b. Eksempel på kognitivt gensvar vil være:_________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

8. Et barn: »Hvorfor skal jeg have den maske for næsen, fordi du skal sætte mit ben sammen. . Jeg kan
ikke li' det.. (ser desperat ud).
 a. Eksempel på affektivt gensvar vil være:___________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

b. Eksempel på kognitivt gensvar vil være:_________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

9. Kvinde: »Jeg synes, det er en fantastisk oplevelse. Jeg har sjældent haft så meget ud af 14 dage. Du
kan tro, det skal blive brugt fremover ... Jeg glemmer det aldrig«.

a. Eksempel på affektivt gensvar vil være:___________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

b. Eksempel på kognitivt gensvar vil være:_________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

10. Ældre kvinde: »Man tænker jo sit, ikke?« Nu har de opereret mig og sagt, at det var noget godartet
- og alligevel skal jeg have mere behandling. De har endda sagt, at det er så skrap en behandling, at
håret falder af« (ser fortvivlet ud, begynder derefter at græde stille og vende hovedet bort).

a. Eksempel på konfronterende gensvar vil være:_______________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

b. Eksempel på tildækkende gensvar vil være:__________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

11. Ung kvinde: »Jeg ved da virkelig ikke, hvorfor det endte, som det gjorde. Jeg synes bare ikke, at jeg
kunne gøre mere. Det var naturligvis ikke rart for mig at være med til«. (ser skræmt ud).

a. Eksempel på konfronterende gensvar vil være:_______________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

b. Eksempel på tildækkende gensvar vil være:__________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 12. En mand: »Jeg blev først klar over det på et meget sent tidspunkt... Hun blev så underlig fjern og
virkede slet ikke interesseret i det, jeg foretog mig. Vi levede ligesom i to glasklokker, der ikke
engang berørte hinanden! (får tårer i øjnene).

a. Eksempel på konfronterende gensvar vil være:_______________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

b. Eksempel på tildækkende gensvar vil være:__________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

13. En sygeplejerske: »Jeg synes specielt, det var svært til sidst. Måske var det, fordi det var hende, det
skulle ske for netop nu. Hun har også to børn, der er på alder med mine… Det er næsten ikke til at
holde ud at tænke på«. (Er tydeligt følelsesmæssigt påvirket).

a. Eksempel på konfronterende gensvar vil være:_______________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

b. Eksempel på tildækkende gensvar vil være:__________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

14. Kvinde i trediverne: »Joh, jeg synes da at vores samtaler har været meget gode... Det er rart, at
nogen kommer engang imellem... Det er helt bestemt… Men har du tid til det? Jeg mener, du har jo
så meget om ørerne...«.

a. Eksempel på konfronterende gensvar vil være:_______________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

b. Eksempel på tildækkende gensvar vil være:__________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Gruppearbejde:

1. Diskuter de valgte gensvar i jeres gruppe. Find også frem til mellemformer for gensvarsmodellerne.

2. Giv forslag til, hvorledes lytte-dimensioner vil kunne vise sig i de valgte gensvar – såvel verbalt som
non-verbalt. Demonstrer det eventuelt for hinanden – både lytten og ikke-lytten.
 3. Diskuter, hvor stor betydning kropssprog har, med udgangspunkt i de eksempler der er nævnt i det
foregående. Giv eksempler på, at en kropskommunikation evt. kan ændre meningen i et budskab.

Litteratur

Kagan, Norman: Influencing Human Interaction. Manual, Michigan State University, East Lansing, 1975.

Kagan, Norman: Influencing Human Interaction – Eleven Years with IPR. The Canadian Counselor 9: 74-97,
1975.

Kringelen, Einar: Medisinsk atfærd. Universitetsforlaget Oslo, 1979.

Metze, Erno & Nystrup, J.: Modeller for terapeutisk kommunikation. Sygeplejersken, 43: 16-20, 1982.

Nystrup, Jørgen & Metze, E.: Gensvarsmodeller. Månedsskrift for praktisk Lægegerning, 59:1:1-13, 1981.

Werner, Arnold, Scheider, J.M.: Teaching medical students interactional skills. New England Journal of
Medicine, 190: 1232-1237, 1974.

Wretmark, Gerdt & Kagan, N.: Terapeutisk hållning, relationer, samtalskonst. Studentlitteratur, Lund, 1979.
Transference
Transference
Transference may be defined as "the attitudes, feelings, and
fantasies which patients experience with regard to their doc­
tors, many of them arising, seemingly irrationally, from
their own unconscious needs and psychological conflicts
rather than from the actual circumstances of the relation­
ship" (Nemiah, 1973). The analysis of transference is the fo­
cal point of psychoanalytic treatment, but our interest in it
concems its expression in a broader variety of health care
settings.
T he physician-patient relationship is not entirely (or
even primarily) rational. Patients attach all sorts of wishes,
expectations, and sentiments to their physicians, the ma­
jority of which remain unknown to the physician. For ex­
ample, when a patient is angry for having had to sit in the
waiting room for 2 hours, this is not an inappropriate re­
action and need not fall under the rubrie of transference.
But if this same patient were raised in a household with
numerous siblings competing for the parents' attention
and had to endure more than his or her share of delayed
gratification, sitting in the waiting room might stir up all
sorts of painful memories and associated feelings that,
whether conscious or not, would serve to intensify and col­
or an otherwise legitimate resentment. Every interpersonal
encounter has both realistic and transference components.
Transference is a double-edged sword. It can provide the
physician (or any other health care provider) with leverage
in influencing a patient to comply with an unpleasant or
inconvenient treatment regimen. It can also lead a patient
to trust a physician long before he or she has an objective
basis for such confidence.
A positive transference can help carry a patient through
the anxieties that accompany most illnesses. I was once
asked to see an elderly woman who was terrified of radia­
tion treatment. She was upsetting her family and disrupting
the nursing staff with her histrionic refusals. After a brief
interview during which I simply allowed her to express her
anxieties, she announced that I reminded her of her favor­
ite grandson and promptly consented to the treatment.
Transference, whether positive or negative, can create
great difficulties when it is not recognized and successfully
managed. The same transference that permits patients to im­
bue the physician with magical therapeutic powers also leads
them to make impossible demands, to rage when the physi­
cian disappoints them, to resent his or her authority, and
to fear and rebel against the physician.
Transference is basically a regressive phenomenon based
on psychological factors and not on reality. For that reason,
it is important not to take personally one patient's confes­
sion of undying love-just as it is important not to be of­
fended by another patient's equally unjustified expressions
of hatred and contempt. Such expressions must be ac­
knowledged and understood, and the physician must help
the patient separate reality and fantasy. To aet on initial
impulses in either of the preceding situations would dis­
rupt the relationship with the patient and render the phy­
sician ineffective.
When such understandable but unprofessional feelings in­
terfere with a physician's work, it is known as countertrans­
ference. Despite its exdusive reliance on male pronouns, I
can find no better statement concerning the role of feelings
in a dinician's professional life than the following by Ne­
miah (1973):
"It would be unwise if not impossible for a doctor to
avoid having any feelings for his patients. One cannot
help at times being annoyed at a particularly hostile pa­
tient, pleased at praise that may not be entirely warranted,
anxious and uneasy with some, warm and comfortable
with others, charmed by the seductive behavior of an at­
tractive woman, overcome by a feeling of helplessness in
the face of hopeless situations. It is, however, of particular
importance that the doctor have enough self-awareness
to recognize how he is feeling. He must be able to judge
whether his attitudes are really appropriate to the situa­
tion in which they arise, orwhether they are a result of his
counter-transference. It is even more important that he
be able to refrain from acting according to the dictates of
his impulses and feelings, if such actions would conflict
with the rationally determined goals of treatment. It· is
part of the physician's job to recognize the irrational in
both himself and his patients; he must be able to provide
the objectivity they lack, without losing his human
warmth, understanding, and empathy."
Definition på overføring/modoverføring
Overføring og modoverføring er centrale begreber, som bør kendes, når man skal analysere
samtalen mellem læge og patient.

Hvorfor har nogle patienter en forudfattet positiv eller negativ forventning til lægen, selv om
de ikke har noget kendskab til lægen?

Hvordan forholder lægen sig til patientens forventning?

I Kompendiet omtales disse begreber, men i lærebogen Medicinsk Kommunikation bruges

en anden definition.

Det er definitionen i Kompendiet, som er den mest anvendte.

Samme definition er anvendt i Den Store Danske Encyklopædi (skrevet af dr. phil. Ole

Andkjær Olsen). Denne er medtaget i Kompendiet.

Overføring, psykoanalytisk term, indført

af Freud for aktivering af en ubevidst
følelsesindstilling gennem forskydning af
følelser fra en psykisk prototype, fx faderen
eller moderen, til en konkret anden person.
Freud antog, at der livet igennem er bundet
stærke følelser til barndommens
persongalleri, og at disse følelser kan
komme til udtryk i situationer med større
eller mindre lighed med scener i
barndommen. Overføringen kendes på, at
den konkrete person ikke med sin egen
optræden har gjort sig fortjent til de
voldsomme følelser, han eller hun gøres til genstand for; de overførte
følelser, der enten er meget negative eller meget positive, har blot ventet
på en anledning til at komme til udfoldelse. Overføringer optræder med
særlig tydelighed i den psykoanalytiske behandling, hvor klienten
successivt placerer analytikeren i de roller, der allerede forefindes i det
ubevidste. Dette er en vigtig forudsætning for at erkende det ubevidstes
indhold.

Også analytikeren har overføringer, der kan ytre sig som overdreven
sympati eller antipati for klienten. Disse modoverføringer blev især tidligere
anset for en alvorlig trussel mod et vellykket resultat af behandlingen.
Siden er det blevet anført, at analytikeren bør lytte til sine modoverføringer
og bruge dem som et middel til at registrere, hvad der sker i interaktionen,
da de giver ham et intuitivt indblik i, hvad klienten i virkeligheden rummer.
http://denstoredanske.dk/Krop%2c_psyke_og_sundhed/Psykologi/Psykoanalyse_og_egopsykologi/overf%C3%
B8ring
PQRS-skema

P Ask the person

playing the trainer
"Tell me one thing you did
well?"
Positive
Ask the others (if present) "Tell me one thing that the
trainer did well"

You say One thing you thought

they did well

Q Ask the person playing the

trainer
“What would you like to
have done differently?"
Question

R Explore what could be

Use questions to the
person playing the trainer
Reflect changed (and others) to open out
issues which you feel have
not yet been covered

S Summary
Invite trainee and others
present to summarise
Summary what they have learnt.
Modeller, skemaer og oversigter
Netværkskort med forklaring

Netværkskortet er egnet til at se på menneskes relationer til den nære familie, resten af
slægten, venner og bekendte samt arbejdskolleger.

Det er gradinddelt i intimsfæren, den intermediære sfære og den ydre sfære.

Man beder typisk patienten om at indtegne relevante personer, evt. i dialog med dig.

Man skal være varsom, hvis det viser sig, at en patient har svagt netværk. Det bliver meget
tydeligt i netværkskortet, og kan virke meget nedslående. Da kan det være bedre at du selv
udfylder skemaet. Det er dit valg, om du vil bede pt. Tegne sit netværk eller vælge selv vil
lave det, ud fra patientens fortælling som analyseredskab til brug for opgaven

Erfaringsmæssigt udfyldes kortet meget forskelligt. Nogle har en mængde mennesker

anbragt i inderzonen af op til alle 4 kategorier, mens andre har en helt eller næsten blank
inderzone. Det kan afspejle stort behov for nærvær med andre grænsende til det ukritiske,
men andre ikke ønsker denne intimitet, er måske ligefrem angst for den. En kan fortælle at
hans børn alle sammen blev smidt ud hjemmefra da de blev 18 år, så måtte de klare sig
selv. En anden, at hun søgte at holde på børnene så længe som muligt og græd, da den
sidste flyttede hjemmefra. Nogle har i det hele taget ikke mange relationer. Det kan skyldes
manglede mulighed, der er ingen familie, det kan skyldes eget valg, the lonely rider, det
kan skyldes en enlig pensionisttilværelse fjernt fra venner og arbejdskammerater.

Alt andet lige mp man betragte et fyldigt og solidt netværk som et godt værn mod kriser og
andre alvorlige tildragelser i livet. Mennesker med et stærkt netværk er ofte aktive
mennesker, der selv har sørget for nødvendige relationer til andre, men man kan ikke
generalisere.
 Netværksmodellen
Fig. 1. Socialt netværkskort.

Familie (mand/hustru/ Slægt

børn/hund mv.)

I. Inderste zone
II. Intermediære zone
III. Forlængede zone

III II I

Arbejds- og uddannelses- Venner, naboer,

kammerater og bekendte bekendte mv.

Model fra N.P. Agger. Social netværksanalyse – som terapeutisk redskab. Dansk Psykolog Nyt 1982; 36:
270-3. Gengivet i F. Kamper-Jørgensen og G. Almind. Forebyggende sundhedsarbejde, Munksgaard,
1986, s. 121.
Trivselsvægt med forklaring

Nogle mennesker klarer meget modgang (dødsfald, arbejdsløshed, blive syg osv.) uden at
bukke under, mens de samme ændringer for andre medfører store kriser. En måde at beskrive
disse forskelle på er trivselsvægten.

Trivselsvægten eller sundhedsvægten som den også kaldes, er et forhold, der er egnet til at
bedømme muligheder for et menneskes evne til at forholde sig til sugdomme og andre
belastninger i livet.

Trivselsvægten er forholdet mellem et menneskes ressourcer og belastninger. En variation er,

at se på forholdet mellem de muligheder et menneske har, for aktuelt at kunne realisere sine
ønsker og behov til livet og de modkrav som omgivelserne stiller til vedkommende, der kan
vanskeliggøre eller umuliggøre dette menneskes behovstilfredsstillelse

Sammenfattende:

Ressourcer Belastninger
Livslinje med forklaring

Livslinien er et samtaleredskab, hvor I tegner en kurve der udtrykker patientens trivsel over
tid og sammenholder det med begivenheder i hendes liv.

Mange mennesker kan have svært ved at holde en kronologi i deres fortælling om deres liv
eller have svært ved at sætte ord på. Med dette redskab kan du sætte dem i gang med
deres historie og samtidig sørge for en rød tråd i forløbet.

Kurven optegnes i et koordinatsystem, hvor abscissen er tiden fra fødslen op til nu, og
ordinaten de følelsesmæssige udsving både positivt og negativt, som de forskellige
tildragelser har medført. Kurven er selvfølgelig arbitrær og det kan være svært for nogle at
angive udsvingenes størrelse rigtigt.

Alligevel er det ofte en stor oplevelse for patienter at se, hvorledes de har gradinddelt de
vigtige hændelser i deres liv i forhold til hinanden, og hvad der har fyldt mest.

Kurven afspejler ofte også hvilke ressourcer patienten sidder inde med. F.eks. kan en debut
af en diabetes for nogle, komme til at præge hele livslinien negativt, mens det hos andre
blot giver et mindre negativt udsving, som forklares med, at det jo ikke er noget, der er så
meget andet vigtigere i mit liv.

Enkelte kan man se give en sygdomsdebut et positivt udsving med bemærkningen: Da jeg
først blev syg fandt jeg ud af, hvad der virkeligt betød noget for mig i mit liv, så det har
været en meget positiv drivkraft for mig.

Livslinien kan indeholde både livshistorie og sygdomsforløb integreret, som det oftest gøres,
men for nogle kan det være enklere at tegne først en kurve over livsforløb og derefter en
kurve over sygdomsforløb. Det kan have den analytiske fordel, at man bagefter kan
sammenligne kurverne og ofte se, hvordan sygdomsperioderne har påvirket andre dele af
livsforløbet eller omvendt på en måde, som patienten måske ikke selv har realiseret før.

Den indsigt som tegningen af en livslinie kan bibringe kan bruges terapeutisk.

Det er naturligvis ikke meningen her. Den skal her først og fremmest kunne bruges til at
give den medicinstuderende et redskab til forståelse/tolkning af patientens livsforløb til brug
for opgaven.

På næste side ser du et eksempel:

 LIVSLINZEN

Ny kærlighed
god kontakt med
børnene

lfy kærlighed
-�,
I I

,� ..
, .
Arbejde
aJkoholaf-
/ voenning
�"nlig gravid iØ'l
mor /o

�tt+:: �
f

10 Lo 30

ALKOHOLFORBRUG

Ædru i 13 ån

...,______10!----'---,.01-------,�I--Afv...UæLnru·- -+---,lfoµL_
)
_:__r�o-...J.,,.rr .-·--)
ng
Illness/disease model med forklaring

I modellen illness/disease anføres

• Patientens symptomer (illness)

• Og lægens siagnose (disease)

Der ønskes en beskrivelse af, hvor modellen kan bruges i forhold til din patient.

Denne beskrivelse skrives i afstnittet ”analyse” i første del af opgaven.

Patientens vej igennem sundhedsvæsenet . . . max. 200 ord

I denne model beskrives en begivenhed, som patienten har oplevet i sundhedsvæsenet.

En begivenhed, hvor noget gik godt eller dårligt.

Hvad skete der?: Beskriv begivenheden

Hvordan oplevede patienten det: Hvad gik godt/ikke godt? Beskrives kort i skemaet.

I sidste felt beskrives den teori eller de teorier som kan bruges til analysere situationen i
henhold til det, som der er undervist i på kurset.

Yderligere analyse af skemaet kan beskrives i opgavens første del i afsnittet analyse.

Hvad skete der? Hvordan oplevede patienten Teorier der forklarer,

Begivenhed det? hvorfor det fik godt/dårligt

Vigtigt: i besvarelsen af denne model må der max. Skrives 200 ord på dette bilags
side!
Den bio-psyko-sociale sygdomsmodel

Nævn hvilke sociale, psykiske og/eller biologiske faktorer, som du mener, er relevante i
forhold til din patient, når det drejer sig om den bio-psyko-sociale sygdomsmodel.

Sociale faktorer:

Psykologiske faktorer:

Biologiske faktorer:
SAU 3
SAU 3 Læge-patientforholdet
Målsætninger, SAU-eksaminatorie nr. 3 – Læge-patientforholdet

Introduktion til SAU-3, Urfan Ahmed.

I kompendie læses:

Indledning, Urfan Ahmed, 2013

Læge-patient-relationen, Gribsholt, S.B. Fra Medicinsk Kommunikation,

Christensen et al. (red.), FADL’s Forlag, 2011, s. 43-46.

Fra patientcentreret til dialogcentreret medicin, Olesen, Frede, 2004,

Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, årgang 1982, nr. 4, side. 457-464.

Komplians ved behandling med lægemidler, Lindberg, Mats et al., 2008,

Ugeskrift for Læger, 170 (22), s. 1912-16

Patients’ perspective on ideal physician behaviors, Bendapudi, NM et al., 2006,

Mayo Clinic Proceedings, 81 (3), s. 338-44. Tabel 1 og 2.

Flinke læger får raske patienter, Ebdrup, Mette, 2006 Dagens Medicin, 17 marts
2006.

Den gode læge – Om lægers roller og identitet, Vestergaard, Per, 2013, Lægers
dannelse – en antologi om skønlitteratur som element i lægeuddannelsen, Philosophia

Fremtidens Læge: Roller & kompetencer, Ringsted, C., Hansen TL. & Faarvang,
2001, Ugeskrift for Læger, 163 (36), s. 4922
Målsætning
• Redegøre for PEARLS strategier til at opbygge tillidsforhold mellem læge og
patient

• Redegøre for de forskellige måder at være læge på (paternalistiske,

patientorienterede, bruger-orienterede)

• Beskrive faktorer af betydning for lægens identitetsdannelse

• Forstå og beskrive den patientcentrerede metode

• Redegøre for begreberne compliance og adherence og for faktorer af

betydning for dette

• Forstå og beskrive forskellen på illness/disease

• Kende begrebet placebo

• Forstå usikkerhed som grundvilkår for læge og patient og dets indflydelse

på læge-patientforholdet.

• Kende til væsentlige etiske problemstillinger i lægerollen

• Forstå og beskrive de forskellige patientroller.

• Forstå begrebet patientautonomi

• Beskrive de 7 lægeroller (CANMED) (medicinsk ekspert, akademiker,

administrator, kommunikator, sundheds-fremmer, samarbejder og
professionel)
 Urfan Ahmed, 2013

Indledning

”Vi skal lære, at vi ikke skal gøre noget for patienterne.

Vi skal gøre noget sammen med patienterne.”

Halfdan Mahler

(dansk generaldirektør for WHO fra 1973-1989)

Den medicinske undersøgelse, diagnostik og behandling er hvad mange anser som de

essentielle faktorer i et læge-patient-forhold. Ovennævnte citats anden del indikerer dog at
information, kommunikation og samarbejde er af ligeså stor betydning. I denne lektion
belyses flere aspekter af dette forhold og der redegøres hvorfor patientcentrering skal være
et fast element af vores tilgang til patienter.

Kommunikationsredskaberne fra seneste lektion skal blandt andet bidrage til at opbygge det
nødvendige tillidsforhold mellem studenten og patienten, som er forudsætning for et
frugtbart læge-patient-forhold.

Akronymet PEARLS beskrives i kompendiet SAU 5 som en huskeregel for de faktorer, som er
nødvendige til at opbygge dette tillidsforhold. Det er egenskaber som er vigtige i ethvert
møde mellem en sundhedsprofessionel og en patient.

Den patientcentreret metode beskrives og diskuteres i artiklen fra Månedsskriftet (Olesen

2004). Det grundlæggende i den patientcentrerede metode kan ses som lægens lydhørhed,
indlevelse i patientens situation og respekten for deres autonomi.

Følgende punktopstilling giver et hurtigt overblik over de 6 centrale elementer af den

patientcentrerede metode, hvor lægen skal:

1. Undersøge både sygdommen, patientens sundheds- og sygdomsopfattelse og

tidligere erfaringer med sygdomme og deres indvirkning på dagligdagen.
2. Søge at forstå patienten som et helt menneske (bl.a. arv og miljø,
socialgruppetilhørsforhold, kulturel herkomst, uddannelse, religion, osv.) og tage
udgangspunkt i et bio-psyko-socialt perspektiv i både diagnostik og behandling.
3. Søge at finde en fælles forståelse med patienten om sygdommen, prognosen og
behandlingen og dele beslutningsmagten og –ansvaret og respektere
patientautonomien.
4. Inddrage både forebyggelse og sundhedsfremme i ethvert møde med patienten og i
motivationssamtalen tage individuelle hensyn.
5. Styrke læge-patient-forholdet som en terapeutisk relation og alliance og være
opmærksom på sine egne subjektive holdninger og værdier og deres indflydelse på
lægepatient-interaktionen.
 6. Være realistisk med hensyn til de muligheder, han/hun kan tilbyde patienten ud fra
den tid og de øvrige ressourcer, som lægen har til rådighed.

Compliance og adherence er begreber knyttet til patientens efterlevelse af lægens råd. Både
i national og international litteratur findes diskrepans i definitionerne. Artiklen fra ugeskriftet
giver et godt bud på betydning af disse begreber og deres kliniske relevans i forbindelse
med ordination af lægemidler. Specielt distinktionen i tilsigtet og utilsigtet lav compliance er
udbytterig.

En international anerkendt definition af begreberne stammer fra ordbogen udgivet af

verdensorganisationen af familielæger: Wonca Dictionary of General/Family Practice ed. N.
Bendtzen:

Adherence: active, voluntary, collaborative involvement of a patient to produce a

desired preventive or therapeutic result. Conveys the implication of choice and
mutuality in treatment, planning, and implementation.

Compliance: the extent the patient carries out professional medical or health advice,
particularly on the taking of medicine. The term adherence is now preferred because
it infers a less passive role for the patient and a less authoritarian attitude of the
professional.

Ifølge en WHO-rapport fra 2003 adskiller adherence sig fra compliance ved at førstnævnte
udgår fra patientens samtykke til ordinationen, mens compliance anses som en passiv
føjelighed.

I slutning af 90’erne beskrives concordance-modellen, som adskiller sig både fra compliance
og adherence-begreber ved at fokusere på (1) konsultationsprocessen med dialog og
gensidig forståelse af sygdom og behandling mellem lægen og patienten gennem
patientcentrering og (2) et fælles beslutningsgrundlag. En lav compliance vil ifølge den
model ikke skulle tilskrives patienten eller lægen isoleret, men som et produkt af samspillet
og begge parter vil derfor være medansvarlige. .

I forbindelse med effekt af behandling nævnes ofte placebo-effekten. Placeboeffekten

dækker over den terapeutiske effekt af læge-patientforholdet herunder patientens
forventning til en behandling. Specielt over de senere år er den biologiske betydning af
effekten draget i tvivl. En uønsket placeboeffekt kaldes noceboeffekten.

Illness og disease er centrale begreber i forbindelse med sygdomsopfattelse og dækker over

hhv. patientens og lægens opfattelse af sygdom. Pt. kan føle sig syg uden at have en
sygdom og vice versa.

I 2001 og 2002 gennemførte Mayo Clinic telefoninterviews med 192 patienter, som blev
spurgt til deres bedste og værste erfaring med lægerne fra klinikken. Ud fra dette materiale
identificeres 7 forskellige lægeadfærd, som patienterne efterlyser. I kompendiet findes 2
tabeller fra den artikel sammen med en dansk artikel, som tager udgangspunkt i den
undersøgelse.

De syv lægeroller identificerer de kompetencer en speciallæge skal opfylde og er udviklet af

The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. I artiklen i kompendiet står
rollerne ikke i prioriteret rækkefølge, men rollen som medicinsk ekspert er og har altid
været den centrale. Dette fremgår af nedenstående figur fra en senere artikel.

Udfordringen er at tilskrive de øvrige roller en tilstrækkelig værdi i videreuddannelsen, da

den danske speciallægereform lægger op til at de syv roller som

Figur 1 fra artiklen ’Implementering af speciallægereformens syv roller’ af Dehn et al,

Ugeskrift for Læger 171 (19), 4. maj 2009
Læge-patient-relationen
Medicinsk kommunikation, FADL’s forlag 2011, s. 43-46
FIGUR 4.1. PERSONLIGHED
Læge
Personlighed
Både patient og læge møder hinanden med forskellige ting i bagagen. Disse ting kan præge mødet både i positiv og
negativ retning.
kommunikeres ud på en god måde. Det er vig­
tigt at få gjort budskabet klart, så det ikke bli­
ver misforstået, men også vigtigt, at patienten
kan følge med i det, der bliver sagt, og på den
måde hjælpe patienten til at få en
sygdomsad­færd, som er hensigtsmæssig.
Samtidig er det også en mulighed for at give
patienterne flere redskaber til at håndtere
andre sygdomsepiso­der.
PEARLS
Akronymet PEARLS (Partnerskab, Empati, Ac­
cept, Respekt, Legitimering, Support) er et
værktøj, som bør indgå mere eller mindre be­
vidst i alle kontakter og relationer mellem læge
Putlcnt
og patienter for at opnå tillid og en tilfredsstil­
lende kontakt for begge parter.
Partnerskab. Patient og læge skal begge indgå
som aktører, patienten skal ikke fratages an­
svaret, så snart budskabet er afleveret til læ­
gen. Ansvaret fordeles mellem patient og læge
i et samarbejde. Patienter ønsker ikke nødven­
digvis dette ansvar - det kan være lettere at fra­
lægge sig ansvaret og lade lægen om at løse
problemet. Men får patienten ikke ansvar og er
sig bevidst om dette ansvar for sit helbred, for­
ringes kompliansen og resultatet af behandlin­
gen.
Empati. Evnen til at indleve sig i patientens si­
tuation og give udtryk for forståelse af hans el­
ler hendes følelser og reaktioner, samtidig med
at lægen følelsesmæssigt kan distancere sig så
meget, at han eller hun bevarer sit professio-
KAPITEL 4 · lÆGE·PATIENT·RELATIONEN 43
nelle overblik. Ved sympati gar man helt ind i
modpartens emotioner og aflregger det profes­
sionelle overblik. Man kan have empati med
alle, men ikke sympati.
Accept. Patienten har henvendt sig til lregen
med sit problem og er dermed afhrengig af Ire­
gens vilje til at hjrelpe. Samtidig er lregen af­
hrengig af patientens samarbejdsvilje og aben­
hed, dog er det patienten, som blotter sig, og
denned skabes en asymmetri i magtforholdet
mellem patient og lrege. Det er n0dvendigt, at
patienten foler sig h0rt og forstaet fordomsfrit,
oplever lregens accept af problemstillingen, og
hvad den betyder for patienten.
Respekt. At patienten foler sig behandlet som
et ligevrerdigt menneske. Forstaet pa den
made, at patientens opfattelse af problemstil­
lingen, hvad han eller hun oplever og trenker,
samt hvad han eller hun har gjort selv for at
l0se problemet, far plads i konsultationen. For­
nemmer lregen, at patienten er utilfreds med
behandlingen, grelder det om at fa sat ord pa
dette, sp0rge ind til det, for utilfredsheden for­
svinder ikke af, at der ikke bliver sat ord pa den.
Legitimering. Patienter kommer ikke blot
med symptomer, men i h0j grad ogsa emotio­
ner forbundet med symptomerne. De oplever
ofte en angst for, om det nu er cancer, hjerte­
sygdom eller andre alvorlige lidelser, og selv­
om det kan virke irrationelt for en professio­
nel, er det for patienten noget, som fylder srer­
deles meget. Her grelder det om ikke at baga­
tellisere angsten, men srette ord pa den og give
patienten plads og rum til at vrere bange. Sa
mindskes angsten, og patienten kan lettere
forholde sig mere rationelt til sine symptomer.
Support. Velvillighed til at hjrelpe og st0tte pa­
tienten. Man viser, at man er der for patienten,
nar nu han eller hun sidder i en svrer situation,
har brug for opbakning til at trreffe en beslut-
44 KAPITEL 4 l..EGE·PATIENT·RELATIONEN
ning eller skal st0ttes tit at modtage den rette
behandling. Dette kan g0res bade verbalt og
nonverbalt.
Det kan virke uoverskueligt at skulle na igen­
nem alle punkterne i en samtale med en pa­
tient, hvor man i forvejen har nok at g0re med
at holde styr pa symptomer, unders0gelser og
behandling. Men det kan vrere nok at nikke
opmuntrende, smile, bruge vendinger som
»Det ma vrere hardt« og »Jeg h0rer, hvad du si­
ger.« Naturligvis skal man ikke sidde med an
afkrydsningsliste, ikke alle dele er lige relevan­
te i alle kontakter, men man vii opleve, at hvis
man 0ver sig, sa vil det efterhanden komme
helt ubevidst, at man har brugt PEARLS, nar
man sidder over for en patient. Det krrever
selvfolgelig, at man trenker over det i starten,
men man vil opdage, at jo mere PEARLS, desto
flere kontakter med patienter, som glider let­
tere, ogsa selvom det er tunge budskaber, eller
patienten som udgangspunkt har andre for­
ventninger til behandlingen.
Samtaler med
flere parter
Som beskrevet ligger der en del teori og tanker
bag, hvordan man forholder sig til patienter,
og kommer der en tredje part med, kan relatio­
nen og kommunikationen kompliceres yderli­
gere.
B0rn
B0rn bliver ogsa syge og skal til lrege, og de kan
ofte fole sig utrygge og utilpasse, nar de skal
ind til lregen, bade pga. den uvante situation,
og fordi de mrerker forreldrenes bekymring. I
kommunikation med b0rn er det vigtigt, at
barnet foler sig h0rt og set. Hils pa barnet og
sp0rg, om det er mor/far/bedstemor, det har
taget med. Brug aldrig abne sp0rgsmal, da
b0rn ikke ved, hvordan de skal svare pa disse.
Vurder situationen, lad barnet komme til orde,
hvis det har lyst, og lad ellers sp0rgsmalene ga
til den parnrende, som er med. Se kapitel 13 for
uddybning af emnet.
Voksne med pårørende
Parnrendes informationer kan vrere guld vrerd,
men de kan ogsa skabe stor forvirring. Parn­
rende kan se tingene udefra og nogle gange se
forandringer, som patienten ikke selv har lagt
mrerke til eller har fortrrengt. Omvendt kan de
have en forudindtaget opfattelse af situatio­
nen, fx kan en datter eller s0n mene, at en rel­
dre patient er mere forvirret og gammel, end
han/hun er, eller omvendt ikke har en reali­
stisk opfattelse af situationen i hjemmet og
ikke vii erkende, at deres forrelder er sa svag,
som han eller hun er. Det kan ogsa vrere en reg­
tefrelle, som ikke vil erkende, at den anden er
blevet syg. Der kan vrere tale om en mere lang­
sigtet problemstilling, som at den reldre ikke
kan klare at vrere hjemme mere, og derfor 0n­
sker parnrende indlreggelse - ikke sa meget
fordi der er akut sygdom til stede. Det er derfor
vigtigt at afklare roller, om den parnrende er
med som aktiv eller passiv akt0r, og hvad dags­
ordenen er, Derudover b0r man ogsa selv for­
s0ge at danne sig et indtryk af patienten og
problemstillingen. Det kan vrere n0dvendigt at
bede parnrende forlade lokalet, mens man un­
ders0ger patienten, ligesom det kan vrere n0d­
vendigt at hente informationer fra andre, fx
ved at kontakte hjemmepleje, plejehjem osv.
Placeboeffekt
Placebo klinger ofte lidt negativt i manges 0rer,
men man kan ogsa se det som endnu et red­
skab, lregen kan bruge i sin kontakt med og be­
handling af patienter - og faktisk et vreldig
virksomt redskab.
Selve navnet »placebo« kommer af latinsk
placere, som betyder »Jeg vii behage«, og tidli­
gere defineredes placebo som »en inaktiv be­
handling«. En nyere made at definere placebo
set i relation til smertebehandling pa er, at pla­
ceboresponsen er en reduktion i smerte, der
stammer fra personens oplevelse af den tera­
peutiske intervention
For at forsta, hvad placeboeffekt er, ma man
se pa, hvad der generelt bidrager til behand­
lingseffekt. I prrehistorisk tid udforte shama­
nen ritualer og brugte symboler. Han havde en
srerlig klrededragt (fx fjerdragt) pa, benyttede
srerlige redskaber (fx knogler fra dyr) og et srer­
ligt sprog (fx trylleformularer). Ser man pa Ire­
gen i dag, brerer han eller hun ogsa en srerlig
klrededragt (fx hvid kittel), benytter srerlige
redskaber (fx stetoskop) og har et srerligt sprog
(fx latinske betegnelser for sygdomme). I begge
scenarier er der en relation mellem patient og
behandler, og formentlig haber og tror begge,
at behandlingen vii kunne hjrelpe patienten.
Fors0g har vist, at placebobehandling hin­
drer smertefulde stimuli i at na hjernen, og
dermed skabes en reel smertelindrende effekt.
Tidligere erfaringer (effekt af behandling), in­
formationer om behandlingen (fx »Dette er en
virksom behandling«), fysiologisk betingning
(patienten har gentagne gange oplevet at fx
opioidinjektion er smertelindrende) og relati­
onen til lregen (tillid) pavirker patientens ople­
velse af behandlingssituationen. Har patien-
KAPITEL 4 · IAGE·PATIENT·RELATIONEN 45
ten tillid til lægen og behandlingen, vil der op­
stå forventning om smertelindring, hvilket gi­
ver reduktion af negative følelser som angst.
Dette frigiver endogene opioider, som giver
smertelindring. I overensstemmelse med dette
har naloxon (som blokerer opioidreceptorer)
vist at kunne blokere placeboeffekt. Derudover
er der påvist en nonopioidmedieret smer­
telindrende placeboeffekt.
En opgørelse har vist, at 86 % af alle danske
læger har udskrevet inaktive behandlinger el­
ler behandlinger, der ikke har virkning på den
lidelse, der behandles - primært med det for­
mål at tilfredsstille vanskelige patienter. En så­
dan behandling kan muligvis lindre patientens
smerter, men patienten føres bag lyset, og der­
for er det uetisk. Men man kan optimere effek­
ten af en standardbehandling ved at øge bidra­
get af placebofaktorer ved fx at tage sig god tid
til at skabe en relation til patienten og sørge for
at rammesætte og italesætte behandlingen på
en måde, der giver mening for patienten. Så
ved at udnytte placebofaktorer kan man give
mindre doser medicin og stadig opnå samme
niveau af smertelindring og dermed mindske
omfanget af bivirkninger.
Den diagnostiske
proces
Samtidig med at man skal have styr på kom­
munikationen med patienten, skal man jo ofte
også gerne nå frem til et forslag til diagnose ud
fra samtalen med patienten, så der er nok at
koncentrere sig om i den korte tid, man har til
rådighed.
Når man spørger læger, hvordan de når frem
til foreløbig diagnose/arbejdsdiagnose (tenta-
46 KAPITEL 4 • lÆGE·PATIENT·RELATIONEN
tiv diagnose) ud fra patienthistorien (anamne­
sen), har de svært ved at sætte ord på dette.
Ofte beskrives det som intuition, når lægen når
frem til en tentativ diagnose, som måske ikke
er helt oplagt. Men ubevidst afprøver lægen en
række hypoteser, startende med de mest al­
mindelige diagnoser. Samtidig genkender han
eller hun mønstre eller kombinationer af
symptomer, han eller hun har set før. Derefter
afprøves denne hypotese fx med blodprøver
og særlige undersøgelser, og underbygger dis­
se hypotesen, kan den endelige diagnose stil­
les. Ellers må næste hypotese afprøves og så
fremdeles, indtil diagnosen findes. Som ung
læge kan det tage længere tid at genkende et
mønster, og man må mange standardspørgs­
mål igennem for at være sikker, men proces­
sen er den samme, hvad enten man er ny eller
erfaren. Det er vigtigt at være klar over disse
ubevidste processer, da man ellers kan komme
til at springe over og overse en diagnose, fordi
den ikke lige umiddelbart passer ind i et møn­
ster. Måske har man ikke fået spurgt grundigt
nok ind, eller patienten har ikke ment, det var
vigtigt at nævne lige netop det symptom. Møn­
strene er hjælpemidler for os; de får os til at
arbejde hurtigere og gør det lettere at overskue
alle de informationer, patienterne giver os.
Samtidig er det vigtigt at forholde sig kritisk og
tænke alternative muligheder - og på den
måde skabe flere og nye mønstre.
Fra patientcentreret til dialogcentreret medicin
Artikel, Af Frede Olesen

Månedsskrift for Praktisk Lægegerning Nr 4, April 2004, Årgang 82, Side 457

I mange år har det været patientens sygdomsopfattelse, der var »in«, men
nu tillader

Frede Olesen, at også lægens mening kan have en rolle. Det er vel trods alt
et fremskridt?

I de sidste 30 år har der i almen medicin været stærkt fokus på den patientcentrerede
tilgang til konsultationsprocessen. Metoden blev først lanceret afIan McWhinney, som er en
af vor tids mest markante praktiserende læger, og hvis lærebog stadig har uovertrufne
kvaliteter (1).

Der er imidlertid mangel på konsensus om begrebets indhold, og indtil videre er det ikke
overbevisende dokumenteret, at arbejdsmetoden fører til mere tilfredse patienter eller til
bedre behandlingsmæssige resultater (2, 3). Faktisk har enkelte arbejder vist, at
undervisning af læger i øget brug af patientcentrerede metoder kan lede til dårligere
behandlingsresultat (4). Der kan derfor være grund til at stoppe op og diskutere metodens
indhold og mulige begrænsninger i moderne almen praksis.

Denne diskussion vil i det væsentlige være baseret på to fremragende oversigter Af Nicola
Mead og medarbejdere fra Manchester, som er blevet publiceret i Social Science & Medicine
inden for de sidste tre år, og overvejelserne vil blive ledsaget af egne refleksioner (2, 3, 5).

Den patientcentrerede metode

Mead og medarbejdere resumerer flere forskeres beskrivelse af patientcentreret metode:

Balint beskriver patientcentreret metode som »at forstå patienten som et unikt væsen«.
Byrne og Long beskriver metoden som en metode, hvor »lægen bruger patientens viden og
erfaring som guide i læge-patient-interaktionen«. McWhinney ser arbejdsformen som »en
metode, hvor lægen søger at sætte sig ind i patientens livsverden og søger at se
sygdommen gennem patientens øjne«. Andre har fremhævet betydningen af at involvere
patienten mere i beslutningsprocesserne.

Endelig har det så sent som i 1996 været foreslået, at »metoden er nært beslægtet med at
være lydhør over for patientens ønsker, behov og præferencer« – altså næsten en sælger-
forbruger-model (consumerism) (3).

Fra McWhinneys gruppe er metoden beskrevet som bestående af seks indbyrdes

sammenhængende delkomponenter:
Lægen skal:

• Undersøge både sygdommen og patientens sygdomsopfattelse og -erfaring

• Søge at forstå patienten i hans/hendes kontekst som et helt menneske
• Søge at finde fælles forståelse med patienten om behandling og omsorg
• Inddrage både forebyggelse og sundhedsfremme i mødet med patienten i
konsultationen
• Søge at opnå en terapeutisk relation eller alliance med patienten
• Være realistisk med hensyn til de muligheder, han har at tilbyde patienten og den tid,
han har til rådighed

VIRKER DEN PATIENTCENTREREDE METODE?

Den patientcentrerede metode opstod som en modvægt mod en paternalistisk, snævert

biomedicinsk referenceramme, som var fremherskende i det tyvende århundredes
begyndelse og i årene efter anden verdenskrig. Som sådan har metoden haft en væsentlig
faglig og demokratisk berettigelse, men en fortsat ukritisk promovering af den
patientcentrerede arbejdsmetode må have som forudsætning, at man kan demonstrere, at
metoden forbedrer den behandlingsmæssige status, det vil sige de lægefaglige
behandlingsresultater og/eller patientens tilfredshed med behandlingen ud over det, som er
resultatet af moderne god klinisk praksis i almen praksis (usual care).

Her er det interessant, at Mead og medarbejdere gennemgår den foreliggende

forskningslitteratur om effekten af en intensiveret, patientcentreret arbejdsindsats i almen
praksis. De konkluderer på basis af en omfattende litteraturgennemgang og på basis af
egne selvstændige undersøgelser, at der indtil videre ikke er klar evidens for, at
patientcentreret metode fører til bedre medicinske resultater, dvs. »lægefaglige outcomes«.
Der foreligger også en række undersøgelser over metodens effekt på patienters evaluering
af omsorgen. Disse undersøgelser er tvetydige, men i mange undersøgelser kan der ikke
påvises effekt. Nogle undersøgelser viser effekt, men enkelte undersøgelser viser direkte
negativ effekt på patientens tilfredshed med arbejdet i almen praksis. Det sidstnævnte
resultat må anses som nedslående, når man tager hensyn til, at publikationsbias vil tendere
i retning af, at kun undersøgelser med positiv effekt bliver publiceret.

NYERE AFGRÆNSNINGER AF INDHOLDET

Mead og medarbejdere opfordrer til, at fremtidig forskning omkring den patientcentrerede

metode søger at være mere præcis i definitionen af, hvilke delkomponenter der indgår i
metoden. De argumenterer for, at metoden består af fem delkomponenter, som de i deres
arbejder beskriver i detaljer. Delkomponenterne er:

1. Lægen skal arbejde ud fra et biopsykosocialt perspektiv, hvor de tre perspektiver i al

diagnostik og behandling vurderes samtidig (5).
2. Lægen skal vurdere patienten som person og patientens livshistorie, hans
forudsætninger og hans sundheds- og sygdomsopfattelse. Herunder skal lægen
vurdere betydningen af sygerollen i patientens daglige livsførelse.
 3. Lægen skal udvise vilje til at dele beslutningsmagt og -ansvar med patienten, men
samtidig diskuterer forfatterne indgående under dette punkt modsætningen mellem
medicinsk autoritet (»lægen ved, hvad der lægefagligt er bedst«) versus
patientautonomi.
4. Lægen skal opnå en terapeutisk alliance eller en terapeutisk relation med patienten
som en forudsætning for at skabe forandring.
5. Lægen skal være bevidst om sine subjektive holdninger og værdier og deres
indflydelse på læge-patient-interaktionen.

Det grundlæggende i den patientcentrerede metode er lægens lydhørhed og indlevelsesevne

i patientens situation, men ofte bliver det også set som noget grundlæggende, at
beslutninger skal ske i forhandling og i en konsensus, der naturligvis har som grundvilkår,
at lægen skal respektere patientens autonomi.

Man kan, som flere forfattere har påpeget, spørge, om lægens autoritet herved forsvinder
og bliver usynlig (6). Autoritet skal her ses som et positivt ord i modsætning til
ekspertdominans eller ekspertmagt. Overser den patientcentrerede metode, at vi alle midt i
en forvirret informationsstrøm har behov for at møde personer, til hvem vi har tillid, og som
har den autoritet, som hører med til en given profession? Overser vi, at et sådant behov
især findes i en livsfase med sygdom og svækkelse, fx hos ældre og ressourcesvage?

Det er interessant, at ingen af de foreliggende arbejder om patientcentreret metode skelner

mellem metodens egnethed med hensyn til at hjælpe i anamneseoptagelsen, hvor målet må
være at opnå den størst mulige sygdomsrelevante indsigt i patientens tanker og liv, og
metodens egnethed med hensyn til at iværksætte behandlingsmæssig rådgivning, det vil
sige metodens egnethed, når lægen søger at intervenere i en given tilstand; noget der jo er
et grundvilkår for al lægegerning.

Det ville være en nærliggende hypotese, at den patientcentrerede metode er velegnet i

kommunikationen ved anamneseoptagelsen, mens den kan svække oplevelsen af lægefaglig
viden og autoritet i interventionsfasen.

Konkordans ved valg af behandling

Spørgsmålet er, om professionel autoritet, forstået i ordets positive betydning, og

patientcentreret metode opleves som modsætninger, når der skal gives råd om behandling
og fremtidig livsstil. Har patienten i aktionsfasen af konsultationsprocessen ikke et krav på
»klar tale og tydelig tekst« fra lægen, det vil sige krav på en meningstilkendegivelse fra en
autoritet, han har tillid til? Har patienten ikke et berettiget krav på klar lægefaglig
rådgivning som udgangspunkt for de beslutninger, patienten må tage, omkring egen
livsførelse og egen fremtid? Beslutninger som lægen naturligvis med respekt må overlade til
patienten selv.

I moderne medicin tales der i stigende grad om concordance i sted for compliance (7, 8),
men samtidig høres ofte, at lægen skal være kundeorienteret. Groft kan man sige, at:
 • consumerism fokuserer på, at lægen følger patientens ønsker og anmodninger.
• compliance fokuserer på at få patienten til at følge lægens medicinske, fagligt
begrundede råd.
• concordance fokuserer på dialogen og den gensidige fælles forståelse mellem lægen
og patienten og på respekt for afvejning af flere hensyn i en beslutning. Herunder
skal der være forståelse for, at patient og læge kan have forskellige rationaler bag
råd og valg. Fx er lægen ofte styret af ren lægevidenskabelig rationalitet, medens
patienten kan være styret af andre ikke-lægevidenskabelige motiver, rationaler og
værdier hos sig selv, i sit netværk og i sin kultur (7, 8).

Dialogen

I mødet mellem læge og patient mødes forskellige sygdomsopfattelser og

sygdomsfortællinger. Hvis mødet og dialogen lykkes, er der mulighed for concordance, men
spørgsmålet er, om dette er udtryk for indholdet i den patientcentrerede metode.

Lægen, der følger en patientcentreret arbejdsmetode, bliver for anonym i sin iver for at vise
forståelse for patienten og signalere en antiautoritær arbejdsmåde. Margareta

Maunsbach beskriver i sin ph.d.-afhandling om patienters compliance med kostråd i relation

til diabetes, hvordan nogle patienter »føler, at de kender lægen for godt« og er »for meget
venner med lægen« til at føle ægte tilskyndelse til de forandringer« i kostvalg, som
sukkersygen kræver, og som de vel at mærke selv anfører gerne at ville opnå (9). Efterlyser
disse patienter ikke en klar medicinsk udmelding som grundlag for deres eget valg af
behandlingsstrategi, uanset at man må antage, at de værdsætter den patientcentrerede,
demokratiske omgangsform i anamneseoptagelsen? Efterlyser de måske ligefrem en
lægefagligt autoritativ holdning som del af deres valggrundlag?

Måske er det også faktorer som de her beskrevne, der betinger, at Ann-Louise Kinmonth og
medarbejdere i deres veltilrettelagte, klinisk kontrollerede forsøg om regulering af
diabetikere fandt, at lægeundervisning i patientcentreret metode ledte til dårlig metabolisk
regulering af sukkersygen (4). Forskergruppen fandt i deres studie, at patienterne var lidt
mere tilfredse, men andre har som anført end ikke kunnet dokumentere, at metoden fører
til øget tilfredshed.

Vi har på Forskningsenheden i Århus netop afsluttet deltagelse i et stort europæisk

multicenterstudium om øget involvering af ældre patienter i konsultationsprocessens
overvejelser og beslutninger. Undersøgelsen viste til vor overraskelse, at sådanne tiltag
tenderede til at reducere patientens tilfredshed med konsultationsforløbet. Det er vor
hypotese, at forklaringen på dette fund bl.a. skal søges i de overvejelser om den
patientcentrerede metodes begrænsninger, som her præsenteres (upublicerede data fra
IMPROVE-studiet).

Den markante engelske sundhedspsykolog Peter Salmon og medarbejdere præsenterede i

1999 et kvalitativt studie om lægens konsultation med patienter med funktionelle lidelser.
Forfatteren påviste her forhold, som var associeret med høj og lav patienttilfredshed. Det
var bemærkelsesværdigt, at patienterne udtrykte klar utilfredshed med de læger, der i høj
grad godtog patientens egen forforståelse og patientens egne forslag til symptomtolkning
(10).

Fra patientcentrering til dialogcentrering

Måske er en af de centrale udviklingsveje for patientcentreret medicin og for forskning i

brug af patientcentreret metode at indse, at metoden i sin nuværende form kan være en
god ramme for anamneseoptagelsen, mens den kan fjerne patientens oplevelse af at møde
professionel rådgivning og fagligt med- og modspil i valget af terapi og i overvejelser om
adfærdsmodifikation. Man kan derfor spørge, om tiden er kommet, hvor Nicola Meads fem
punkter til afgrænsning af den patientcentrerede metode skal have tilføjet en sjette
dimension:

• Lægen skal ved råd og vejledning være eksplicit og fagligt præcis og give klare,
faglige præmisser for sine råd.

Et sådant udsagn vil signalere, at lægen som udgangspunkt ved forslag om behandling
ubetinget skal være lægefagligt professionel og turde vise, hvor han fagligt står, det vil sige
være en professionel autoritet. Netop derved vises medmennesket respekt i dialogen.
Professionelle, klare råd betyder vel at mærke ikke, at lægen kun skal have en biomedicinsk
referenceramme for sin indsats (5)

Hvis man tilføjer det beskrevne sjette delelement i patientcentreret metode, skifter fokus fra
at være patientcentreret til at være dialogcentreret. I dialogen mødes to historier eller to
narrativer – lægens og patientens – om samme problem. Patienten inddrager den del af
lægens historie i sin livsverden, som han vil og kan tilpasse sig, og ud fra mødet mellem de
to historier om opfattelsen af en sygdom skaber patienten den sygehistorie og den adfærd,
som skal følge ham i den fortsatte sygdom. Udviser lægen respekt for patientens valg uden
at fravige sine lægefaglige synspunkter, opnås konkordans. Herved får den dialogcentrerede
metode også komponenter af narrativ medicin, hvor mestring af sygdom opstår i spændet
omkring forskellige historier og eventuelt forskellig referenceramme, koblet på sygdommen
(6).

Kognitiv terapi og dialogcentreret medicin

Den gode samtale mellem læge og patient har mange lighedspunkter med moderne kognitiv
psykoterapi. Der skal være en relation mellem læge og patient, og der skal være en dialog,
hvor lægen søger at forstå patientens tankegang, hvilket bl.a. sker ved en patientcentreret
anamnese og ved anvendelse af sokratisk spørgeteknik. Når lægen har forstået patientens
situation, skal han i kognitivt orienteret psykoterapi lære patienten nye måder at tænke,
føle og reagere på i en given situation. Denne læreproces foregår kun, hvis lægen både
magter den ligeværdige dialog og tør være eksperten. Lægen skal styre læreprocessen på
grundlag af indsigt i patientens aktuelle problem og på grundlag af en solid, teoretisk viden
om sygdomme, kommunikation og kognitive erkendelsesprocesser. Dialogen mellem
patienten og den teoretisk velfunderede læge fører til, at patienten kan konstruere nye og
mere hensigtsmæssige tanke- og adfærdsmønstre i givne situationer. Patienten har
oplysningerne, som kan føre til forandring, men lægen har den teoretiske model og den
faglige forståelse, som hjælper til at skabe forandringen, og at skabe forandring til det
bedre er jo netop målet med enhver konsultation (11). Det er i den forbindelse interessant,
at den kognitivt orienterede psykoterapi passer godt til den praktiserende læges
problemorienterede og ofte nutidsfokuserede arbejdsmåde. Det er også interessant, at den
kognitive terapi er den psykoterapiform, som i disse år vinder mest terræn, fordi den i snart
mange undersøgelser har vist sig at være effektiv i en lang række behandlingssituationer, fx
til behandling af depression, mens effekten af klassisk psykoterapi ofte er vanskeligere at
dokumentere (11).

Ved Forskningsenheden for Funktionelle Lidelser og Forskningsenheden for Almen

Medicin i Århus har vi i de senere år udviklet den kognitivt orienterede TERM-model

(The Extended Reattribution Model) til behandling af patienter med somatiserende lidelser,
og også den model har vist sig effektiv (12).

Der er således også i de beskrevne terapiformer evidens for behovet for en mere
dialogcentreret konsultationsproces, hvis man effektivt skal hjælpe patienten.

Som påpeget af Peter Salmon kunne det være interessant i forskningsmæssig

sammenhæng at undersøge, om et lille skift i fokus fra en patientcentreret til en
dialogcentreret konsultationsform generelt leder til bedre behandlingsresultat og til bedre
patientevaluering af en given indsats (6). I hvert fald er det problematisk fortsat ukritisk at
promovere et koncept om patientcentreret metode, hvis det ikke entydigt kan lede til bedre
behandlingsresultater og/eller bedre patientevaluering af mødet med lægen.

LITTERATUR

1. McWhinney IR. A Textbook of Family Medicine. New York: Oxford University Press,
1997.
2. Mead N, Bower P, Hann M. The impact of general practitioners’ patientcentredness
on patients’ post-consultation satisfaction and enablement. Soc Sci Med 2002; 55:
283–99.
3. Mead N, Bower P. Patient-centredness: a conceptual framework and review of the
empirical literature. Soc Sci Med 2000; 51: 1087–110.
4. Kinmonth AL, Woodcock A, Griffin S, Spiegal N, Campbell MJ. Randomised controlled
trial of patient centred care of diabetes in general practice: impact on current
wellbeing and future disease risk. BMJ 1998; 317: 1202–8.
5. Olesen F. A framework for clinical general practice and for research and teaching in
the discipline. Fam Pract 2003; 20: 318–23.
6. Salmon P, Hall GM. Patient empowerment and control: a psychological discourse in
the service of medicine. Social Science & Medicine 2003 (I trykken).
7. Friborg S. Compliance eller Concordance? – Det gode råd eller den gode dialog?
[leder]. Practicus 2002; 157: 273.
 8. Vernon JG. Immunisation policy: from compliance to concordance? Br J Gen Pract
2003; 53: 399–403.
9. Maunsbach, M. »En ting er teori – noget andet er praksis ...« Aspekter af compliance
og noncompliance blandt type-2 diabetikere [thesis]. København: Månedsskrift for
Praktisk Lægegerning, 1999.
10. Salmon P, Peters S, Stanley I. Patients’ perceptions of medical explanations for
somatisation disorders: qualitative analysis. BMJ 1999; 318: 372–6.
11. Oestrich IH, Kolstrup N. Kognitiv terapi i lægepraksis. En manual for læger.
København: Psykologisk Forlag A/S, 2002.
12. Fink P, Rosendal M, Toft T. Assessment and treatment of functional disorders in
general practice: the extended reattribution and management model-an advanced
educational program for nonpsychiatric doctors. Psychosomatics 2002; 43: 93–131.
(Dansk version under publicering som et særtryk af Månedsskrift for Praktisk
Lægegerning).

Forfatter biografi

Forfatteren leder Forskningsenheden for Almen Medicin i Århus.


Komplians ved behandling med lægemidler
Komplians ved behandling med lægemidler
Overlæge Mats Jacob Hermansson Lindberg,
overlæge Stig Ejdrup Andersen,
ledende overlæge Hanne Rolighed Christensen &
institutchef Jens Peter Kampmann
Institut for Rationel Farmakoterapi og
Bispebjerg Hospital, Klinisk Farmakologisk Enhed
Resume
Manglende eller ufuldstændig efterlevelse af lægemiddelordina­
tioner, lav komplians, er et hyppigt fænomen. Der skønnes, at kun
halvdelen af de ordinerede lægemiddeldoser bliver taget som
ordineret ved langtidsbehandling af kronisk sygdom. I artiklen
diskuteres fænomenet lav komplians ud fra forekomst. klinisk
betydning, behandlingsmuligheder og etiske aspekter.
Oversigtsartiklen er en forkortet version af en rapport om
komplians [1], som er udarbejdet med udgangspunkt i en
systematisk litteratursøgning i PubMed og Cochrane Library
med søgeordene compliance, adherence og concordance i marts
2006. Hovedvægten er lagt på Cochrane-reviews og rando­
miserede studier. For at kunne belyse de mange aspekter af
kompliansproblematikken er der inddraget dokumentation
UGESKR LÆGER 170122 26. MAJ 2008
også fra observationelle studier og kvalitativ forskning. Over­
sigtsartiklen er opdateret med relevante artikler, der er pub­
liceret indtil februar 2007.
Hvad er komplians?
Compliance er et engelsk ord, der kan oversættes med »føjelig­
hed« eller »følgagtighed«, og som bruges for at betegne pa­
tienternes efterlevelse af lægemiddelordinationer. Begrebet
udgår fra et paternalistisk perspektiv, hvor patienten formo­
des at følge lægens ordinationer. Lav komplians er blevet
betragtet som en patientfejl forårsaget af forglemmelse, for­
sømmelighed eller ulydighed.
Komplians defineres som graden af overensstemmelse
mellem patientens adfærd, når det gælder medicinering,
diæt og livsstil, og de medicinske råd, som patienten har
modtaget [2]. I international litteratur bliver begrebet com­
pliance i stigende grad erstattet med adherence og concordance,
som udgår fra en mere ligeværdig læge-patient- relation.
Adherence anvendes næsten synonymt med compliance, mens
concordance forudsætter, at patienten og lægen har en lige­
værdig dialog og en fælles syn på sygdommen og behand­
lingen [3). l Danmark dominerer begrebet komplians.
Patienten kan tage for meget eller for lidt af det ordinerede
lægemiddel eller bruge det forkert. l praksis dominerer un-
UGESKR LIEGER 170122 26. MAJ 2008
VIDENSKAB OG PRAKSIS OVERSIGTSARTI KEL
deranvendelse. Begrebet nonkomplians defineres ofte som
indtagelse af <80% af de ordinerede closer, hvilket da".kker
over save! store som sma afvigelscr fra det ordinerede regi­
men. I stedet for nonkomplians, som giver indtryk af, at det
skulle dreje sig om en binominal fordeling af adfa:rdsnumstre,
og »darlig komplians«, som giver udtryk for en vurdering,
vii vi her bruge udtrykket »lav komplians. Komplians kan
med udgangspunkt i medicinsk fejlteori inddeles i tilsigtet lav
komplians og utilsigtet lav komplians. T ilsigtet lav komplians
er udtryk for patiemens bevidste beslutning om ikke at rage
).l".gemidlet som ordineret. Patienten kan undlade at tage
!.l".gemidlet i en periode for at »rense kroppen« eller v.1".lge
at tage !.l".gemidlet i en lavere dosis end foreskrevet, fordi
han/hun synes, at dee fungerer lige sa godt eller medforer
f.l".rre bivirkninger. Utilsigtet !av komplians er udtryk for for­
glemmelser, forvekslinger, misforstaelser eller manglende
evne til at indtage [.l".gemidlet pa den foreskrevne made
(Figur 1) [4].
Andre begreber i komplianslitteraturen defineres i
Tabel 1.
Hvordan males komplians?
Der findes ingen guldstandard for maling afkomplians.
F0lgende metoder anvendes hyppigst:
- L.1".gemiddelkoncemrationsmaling: L.1".gemiddelforbruget
skonnes ved hja".lp af rolling afl.1".gemiddelkoncentra­
tioner i blod eller urin. Metoden er dyr og giver kun infor­
mation om [.l".gemiddelindtagelsen i de seneste dage for
prnven
- Tablett.l".lling: La".gemiddelforbruget bestemmes ved, at
man t.1".ller, hvor mange tabletter der er tilbage i glasset en
tid efter ordinationen. Metoden, der ofte anvendes i klini­
ske forsog, giver ikke information om, hvorvidt patiemen
rent faktisk har indtaget [.l".gemidlet
- Medication event monitoring system (MEMS): En lille com­
puter i tabletbeholderen registrerer, hver gang den abnes.
Metoden er sikrere end tabletta".lling og giver information
om doseringstidspunkter
- Patieminterview: mundtlige eller skriftlige sporgsmal til
Lav komplians
'"
/I '�
Manglende
�---�
Manglende 1
I forstaelse Forvekslinger Forglemmelser
motivation j j
Figur 1. lnddeling af lav kompliance efter medicinsk fejlteori (bearbejdet efter
[41).
Tabel 1. Definition af begreber i komplianslltteraturen.
Nonkomplians Komplians under et vist niveau
Oftest srettes grrensen ved 80%
Primrer nonkomplians Oet ordinerede lregemiddel bliver ikke
ekspederet pa apotek
Sekundrer nonkomplians Lregemidlet bliver ekspederet. men patienten
tager det ikke som ordineret
Adherence Patientens efterlevelse af en ordination, som
vedkommende har accepteret
Concordance Graden af frelles forstaelse af sygdommen og
behandlingen mellem patient og lrege
Persistence Oen tidsperiode, hvori patienten fortsretter med
at tage lregemldlet, dog ikke n0dvendigvis i den
ordinerede dosering
Drug holiday Patienten undlader at tage lregemldlet i minds!
tre dage
White coat adherence Komplians stiger i tiden fer og efter en lrege­
konsultation
Forgiveness En lang virkningsvarighed og en flad dosis­
respons-kurve for lregemidlet minimerer
konsekvenserne af lav komplians
patienten om komplians. Metoden er anvendelig i den
kliniske hverdag, men kompliansen er som regel lavere
end, hvad patienterne selv angiver [5]
Registrcring af udtag af medicin pa recept: Komplians sk0n­
nes ved at sammenligne m.l".ngden af ekspederet mcdicin over
tid med en normalt anbefalet dosering. Metoden giver ikke
information om, hvor stor en del af den ekspederede medicin
patienten har taget. De n.l".vnte metoder har hver is.l".r fordele
og ulemper. Med de fleste metoder overvurderes komplians.
Den mest nojagtige vurdering fas, hvis flerc mctoder kombi­
neres [6].
Hvor hyppig er lav komplians?
Definitioner og malemetoder for komplians varierer meget
mellem studier, hvilket vanskeliggor sanunenligninger [7, 8].
Et f.1".llesbudskab i de mange oversigtsartikler er, at kun ca.
50% af de ordinerede [a".gemiddeldoser bliver indtaget som
ordineret ved langtidsbehandling af kronisk sygdom [8-10).
Sundhcdspersonale undervurderer typisk omfanget af lav
komplians [11).
Resultaterne af studier med MEMS cyder pa, at der er seks
monstre for medicinindtagelse ved kronisk sygdom (10):
- En sjettedel afpatienteme folger strikt dct ordinerede
regimen.
- En sjcttcdel tager na".sten alle closer, men pa forskellige
tidspunkter.
- En sjettedel springer indimellem en dogndosis over.
En sjettedel holder drug holidays (undladcr at cage medicin
i mindst trc dage) 3-4 gange arligt og hyppigere medicine­
ringspauser pa 1-2 dage.

VIDENSKAB OG PRAKSIS OVERSIGTSARTIKEL
- En sjettedel holder drug holidays mindst en gang pr. maned.
- En sjettedel tager start set ikke medicinen, men oprethol-
der et indtryk afhoj komplians.
Komplians falder gradvis i l@bet afde forste seks maneder
efi:er ordinationen for herefter at stabiliseres [12, 13]. I de sid­
ste fem dage op ti! en konsultation hos L:egen stiger komplian­
sen, og den hojere komplians opretholdes i en uge efi:er kon­
sultationen (white coat adherence) (10].
Hvorfor tager patienten ikke medicinen?
Vor forstaelse affienomenet !av komplians er ufuldst;endig.
De mere end 200 faktorer, der er blevet studeret, kan kun for­
klare en mindre de! afvariationen i komplians mellem per­
soner [9]. Sociodemografiske faktorer har generelt ikke stor
betydning. Psykologiske faktorer og patientens netv;erk synes
at v;ere vigtigere [14-16]. Kun 5-10% af patienteme angiver bi­
virkninger som arsagen ti! !av komplians [17].
Relationen mellem patient og l;ege er en vigtig faktor.
Komplians korrelerer ti! kvaliteten, varigheden og hyppig­
heden afpatient- l;ege-kontakteme [23, 24]. Risikofaktorer for
!av komplians fremgar afTabel 2.
Hvilke konsekvenser har lav komplians?
Den kliniske betydning aflav komplians vii for den enkelte
patient afh;enge afsygdommen, graden og typen aflav kom­
plians, l;egemidlets virkningsvarighed og dosis-respons-kur­
ven for );egemidlet i den aktuelle dosering (Figur 2).
I et samfundsperspektiv er betydningen aflav komplians
uafklaret. I en WHO-rapport anfores det, at metoder, hvor­
med man kan forbedre komplians, vi! kunne medfore langt
storre sundhedsgevinster end forbedringer i den specifikke
sygdomsbehandling (10], men sagen kompliceres af, at !av
komplians i nogle situationer kan medfore en forbedret sund­
hedstilstand, £eks. hvis indikationen for behandling er for­
kert, ikke l;engere er ti! stede, eller dosis er alt for hoj. Uhen­
sigtsm;essige ordinationer er en lige sa hyppig arsag ti! syge­
husindl;eggelse som !av komplians [25].
Fortolkningen afobservationelle data er vanskelig, fordi
hoj komplians som adf;erdsmonster tilsyne]adende i sig selv
er relateret ti! en bedre prognose. F;enomenet kaldes healthy
adherer effect. En metaanalyse afkliniske studier viser, at pa-
Tabel 2. Parametre, som er associeret med en lav komplians.
Psykiatriske symptomer, isa;r depression [1OJ
Fi\ eller ingen symptomer pa sygdom [1OJ
Lang tid mellem behandlingsstart og forventet effekt [1OJ
Darlig opf0lgning fra den behandlende laige
Et stort antal ordinerede laigemidler (polyfarmaci) [14, 17. 18]
Dosering flere gange dagligt [19]
Dyr medicin [14, 20-22]
D.irlig lrege-patient-relation [2 3 ,2 4J
Darligt fremm0de ti! konsultation pa aftalte tider [2]
UGESKR LIEGER 170/22 26. MAJ 2008
:;��
Respons (%)
..,,.,, ,..,,,
I. _____._ . ./
100
t _
---✓
a
1
a --'=·· "1·-cc··-=·,-_..
4 6
-_
�---__·· -_-
· --�---_�_�_��-�-�
10 12 14 16
/
18 20
Dosis (mgldag)
-Effekt --Bivirkninger
Figur 2. Dosis-respons-kurvens betydning for de kliniske konsekvenser af lav
komplians. I eksemplet repra;senterer pilen til hojre dosis-respons ved 100%
komplians, midterste pi! repra;senterer dosis-respons ved ca. 50% komplians, og
pilen til venstre repra;senterer dosis-respons ved ca. 25% komplians. Del mest
gunstige forhold mellem effekt og dosisafha;ngige bivirkninger fas ved ca. 50%
komplians.
tienter med hoj komplians til placebo har en n;esten halveret
risiko for at do sammenlignet med patienter med !av kom­
plians ti] placebo [26, 27].
Der er flere mulige forklaringer pa healthy adherer effect.
Patienter med h0j komplians har maske en mere rationel
sundhedsadf;erd, nar det g;elder livsstilsfaktorer eller ind­
tagelse af andre );egemidler, og patienter med !av komplians
kan have andre sygdomme, der er associeret med bade !av
komplians og darligere prognose, f.eks. depression. En
anden forklaring kan vxre psykologiske faktorer, der pa­
virker bade komplians og prognosen, £eks. sense efcoherence
[28-30].
Healthy adherer-bypotesen kunne ikke bekr;efi:es i et nyligt
publiceret observationelt studie, hvor komplians til statiner og
betablokkere, men ikke ti! calciumantagonister, korrelerede
med lavere mortalitet efi:er akut myokardieinfarkt [31.].
Skal lav komplians diagnosticeres
og behandles eller torebygges?
For man kan tage stilling ti! diagnosticering og behandling af
!av komplians, ma en r;ekke etiske sporgsmal afklares. Er det
acceptabelt at overvage patientens medicineringsadf;erd ved
hj;elp afreceptregistre (f.eks. Medicinprofilen), tablettxlling
eller blodprnver og fors0ge at ;endre medicineringsadf;erden
hos patienter med !av komplians? Patienten handler maske
ufornuftigt set fra et medicinsk pcrspektiv, men patientcn
prioriterer maske anderledes end );egen. Sygeliggorelse, bi­
virkninger, udgifi:er og besv;er med at tage );egemidlet i for­
hold ti! de oplevcdc eller forventede sundhedsfordele er fak­
torer, der kan va:gtes forskelligt afpatient og lxge. En velin­
formeret patient, der bevidst frav;elger en ordination, er mere
pa linje med sundhedslovgivningens intentioner end en pa­
tient, der folger ordinationen pga. en urealistisk opfattelse af
l;egemidlcts positive virkninger eller en urealistisk angst for
konsekvenseme afikke at folge ordinationen.
Det er etisk mindre problematisk at forcbygge !av kom­
plians vcd at rcducere antallet afordinerede lxgemidlcr og
amallet afdoseringstidspunkter og at minimere de medicin-
UGESKR LA'GER 170/22 26. MAJ 2008
VIDENSKAB OG PRAKSIS I OVERSIGTSARTIKEL
ske konsekvenser aflav komplians ved at v;:elge pr;:eparater
med lang virkningsvarighed {forgiveness) [32].
Kan lav komplians behandles?
Overordnet er der fire grupper aftiltag, der har vist sig at
kunne .0ge patientemes komplians:
1. Patientskoler og struktureret patientinformation [2, 33, 34].
2. Forenklet dosering, doseringshj;:elpemidler, dosisdispense­
ring og pa:mindelser [35].
3. Forbedret kommunikation mellem patient og l;:ege, f.eks.
ved tr;:ening afl;:egens kommunikationsevner og delagtig­
gorelse afpatienten i sygdomsbehandlingen [9-11].
4. Reduktion afpatienternes udgi:fi:er til l;:egemidlet, f.eks.
ved generisk substitution eller valg aftilskudsberettigende
pr;:eparater [21, 22).
Det afgorende sporgsmal er dog, om tiltag for at forbedre
komplians oger behandlingens kliniske effektivitet. Der er
ikke mange gode studier pa omradet. I et Cochrane- review fra
2005 fandt man 57 studier, hvorafde fleste var sma. Design og
metodevalg var sa forskellige, at resultateme ikke kunne sam­
menlignes indbyrdes eller analyseres samlet i en metaanalyse.
De interventioner, der havde klinisk effekt, var komplekse og
meget resursekr;:evende, men forte alligevel ikke til store for­
bedringer i komplians eller kliniske resultater. De bestod af
kombinationer afflere tiltag, f.eks. oget tilg;:engelighed, pa­
mindelser, selvmonitorering, psykologisk stotte, radgivning,
familieterapi, psykoterapi og opfolgende telefonsamtaler.
f;:elles for de effektive interventioner var hyppigere kontakter
til patienten og s;:erlig opm;:erksomhed pa komplians [2].
I 2006 blev der publiceret et interessant interventionsstudie
fra Hong Kong. I alt 442 ikkekompliante patienter, der kon­
trolleredes i medicinske ambulatorier og behandledes med
mindst fem l;:egemidler for kronisk sygdom, randomiseredes
til enten en telefonopkald fra en farmaceut mellem hver am­
bulant konsultation eller til en kontrolgruppe. Patienteme i
interventionsgruppen fik 6-8 telefonopkald fra farmaceuten i
lobet afto ar. Der var hojere komplians (p <0,001) og f;:erre
sengedogn pa sygehus (p 0,018) i interventionsgruppen.
Totalmortalitet, som var det prim;:ere effektmal, var 17% i kon­
trolgruppen og 11% i interventionsgruppen. Forskellen var
gr;:ensesignifikant [36]. Resultatet er betydningsfuldt, fordi
interventionen var enkel og tilsyneladende havde effekt pa
relevante h;:endelser som sygehusindl;:eggelse og clod. Inter­
ventionen bor nu afproves i et stone multicenterstudie.
Diskussion og konklusion
Manglende eller ufuldst;:endig efrerlevelse afl;:egemiddelor­
dinationer er ganske almindeligt, men vor viden om f;:enome­
net er begr;:enset. Vi savner en model, der kan beskrive alle
aspekter aflav komplians, og dens betydning i et samfunds­
perspektiv er uafklaret.
Faktaboks
Lav komplians er et hyppigt frenomen. Der sk0nnes. at
kun ca. 50% af de ordinerede doser bliver taget som
ordineret ved behandling af kronisk sygdom
Lav komplians kan vrere tilsigtet eller utilsigtet. Tilsigtet
lav komplians kan vrere udtryk for, at patienten prioriterer
anderledes end lregen
Komplians er som regel lavere ved behandling af asymp­
tomatiske tilstande eller psykiske lidelser, ved kom.plekse
behandlingsregimener og ved h0je lregemiddeludgifter
for patienten. En god patient-lrege-relation er vigtig for
komplians
Betydningen af lav komplians i et samfundsperspektiv er
uafklaret
Komplians kan i klinisk praksis bedst vurderes ved direkte
spergsmal til patienten
lnterventioner for at pavirke komplians ved behandliog af
kronisk sygdom bar vrere baseret pa hyppigere kontakt.er
til patienten og srerligt fokus pa komplians
Vi savner f;:elles standarder for klassificering og ma.ling af
komplians og metoder til at identificere klinisk betydende lav
komplians. Vi har ikke tilstr;:ekkelig viden om bivirkningerne
afinterventioner for at forbedre komplians eller om, hvilke
interventioner der er mest effektive. Vi ved ikke, om forbed­
ret komplians ti! en lxgemiddelordination pavirker kom­
plians til andre ordinationer.
I klinisk praksis er der behov for oget opmxrksomhed pa
komplians. Patienter bor rutinem;:essigt og uden fordommelse
sporges om, i hvilken grad de har fulgt ordinationcn. Ved lav
komplians bor arsagerne diskuteres. Ordinationer hor a±tales i
samrad med patienten og med lydhorhed for patientens pr;:e­
ferencer og livsbetingelser.
L;:egemidler med lang virkningsvarighed, der kan doseres
en eller to gange dagligt, og som fortsat har effekt efrer et par
dages behandlingspause, kan foretr;:ekkes. Unodvendig poly­
farmaci bor undgas. Nar polyfarmaci er nodvendig, bor man
sikre sig, at patienten har forstaet information om, hvilke l;:e­
gemidler der er de vigtigste, n;:estvigtigste, mindst vigtige osv.
Korrespondance: Mats Jacob Hermansson Lindberg, Teglvrerksvej 4. DK-6200
Aabenraa. E-mail: mli@dadlnet.dk
Antaget: 28. juni 2007
lnteressekontlikter: lngen
Litteratur
1. Lindberg M. Compliance. Om afvigelser mellem lregers ordinationer og pa­
tienternes faktiske medicinering. lnstitut for Rationel Farmakoterapi 2006.
http :1/irf .dkidk/pub Iikationer/rapporter_og_p jecer/com pliance. htm
2. Haynes RB. Yao X, Oegani A et al. Interventions to enhance medication ad-

VIDENSKAB OG PRAKSIS ORIGINALARTIKEL
herence. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art.
No.: CD00001L DOI: 10.1002/14651858.CD000011.pub2.
3. Royal Pharmaceutical Society: Merck, Sharp and Dahme. From compliance
to concordance: achieving shared goals in medicine taking. London, Merck,
Sharp and Dahme, 1997.
4. Barber N. Should we consider non-compliance a medical error? Dual Sat
Health Care 2002;11:81-4.
5. Haynes RB, Taylor OW, Sackett DL et al. Can simple clinical measurements
detect patient noncompliance? Hypertension 1980;2:757-64.
6. Liu H, Galin CE, Miller LG et al. A comparison study of multiple measures of
adherence to HIV protease inhibitors. Ann Intern Med 2001;134:968-77.
7. Nichol MB, Venturini F, Sung JC. A critical evaluation of the methodology of
the literature on medication compliance. Ann Pharmacother 1999;33:531-
40.
8. Vermeire E, Hearnshaw H, Van Royen P et al. Patient adherence to treat­
ment: three decades of research. A comprehensive review. J Clin Pharm Ther
2001;26:331-42.
9. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005;
353:487-97.
10. Sabate E, ed. Adherence to long-term therapies: evidence tor action. Geneve:
World Health Organization, 2003.
11. Murri R, Ammassari A, Trotta MP et al. Patient-reported and physician­
estimated adherence to HAART: social and clinic center-related factors are
associated with discordance. J Gen Intern Med 2004;19:1104-10.
12. Benner JS, Glynn RJ, Mogun H et al. Long-term persistence in use of statin
therapy in elderly patients. JAMA 2002;288:455-61.
13. Chapman RH, Benner JS, Petrilla AA et al. Predictors of adherence with anti­
hypertensive and lipid-lowering therapy. Arch Intern Med 2005;165:1147-
52.
14. Balkrishnan R. Predictors of medication adherence in the elderly. Clin Ther
1998;20:764-71.
15. Baral I, Andreasen F, Damsgaard EM. Drug therapy in the elderly: what doc­
tors believe and patients actually do. Br J Clin Pharmacol 2001;51:615-22.
16. DiMatteo MR. Social support and patient adherence to medical treatment: a
meta-analysis. Health Psycho! 2004;23:207-18.
17. Griffith S. A review of the factors associated with patient compliance and the
taking of prescribed medicines. Br J Gen Pract 1990;40:114-6.
18. Vik SA, Maxwell CJ, Hogan DB. Measurement. correlates, and health out­
comes of medication adherence among seniors. Ann Pharmacother 2004;
38:303-12.
19. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations
between dose regimens and medication compliance. Clin Ther 2001;
23:1296-310.
20. Ellis JJ, Erickson SR, Stevenson JG et al. Suboptimal statin adherence and
discontinuation in primary and secondary prevention populations. J Gen
Intern Med 2004;19:638-45.
UGESKR Lll'GER 170/22 26. MAJ 2008
21. Shrank WH, Hoang T, Ellner SL et al. The implications of choice: prescribing
generic or preferred pharmaceuticals improves medication adherence for
chronic conditions. Arch Intern Med 2006;166:332-7.
22. Van Wijk BL, Klungel OH, Heerdink ER. Generic substitution of antihyperten­
sive drugs: does it affect adherence? Ann Pharmacother 2006;40:15-20.
23. Sanson-Fisher RW, Campbell EM. Redman S et al. Patient-provider inter­
actions and patient outcomes. Diabetes Educ 1989;15:134-8.
24. Lassen LC. Compliance i aimen praksis. K0benhavn: K0benhavns Univer­
sltet, lnstitut for Almen Medicin, 1989.
25. Howard RL, Avery AJ, Slavenburg S et al. Which drugs cause preventable
admissions to hospital? A systematic review. Br J Clin Pharmacol 2006;63:
136-47.
26. Simpson SH. Eurich OT, Majumdar SR et al. A meta-analysis of the associ­
ation between adherence to drug therapy and mortality. BMJ 2006;333:15.
27. Granger BB, Swedberg K, Ekman I et al. Adherence to candesartan and
placebo and outcomes in chronic heart failure in the CHARM programme:
double-blind, randomised, controlled clinical trial. Lancet 2005;366:2005-
11.
28. Surtees P, Wainwright N, Luben R et al. Sense of coherence and mortality in
men and women in the EPIC-Norfolk United Kingdom prospective cohort
study. Am J Epidemiol 2003;158:1202-9.
29. Cohen M, Kanter Y. Relation between sense of coherence and glycemic con­
trol in type 1 and type 2 diabetes. Behav Med 2004;29:175-83.
30. Cederfjall C, Langius-Eklof A, Lidman K et al. Self-reported adherence to
antiretroviral treatment and degree of sense of coherence in a group of HIV­
infected patients. AIDS Patient Care STDS 2002;16:609-16.
31. Rasmussen JN, Chong A, Alter DA. Relationship between adherence to
evidence-based pharmacotherapy and long-term mortality after acute myo­
cardial infarction. JAMA 2007;297:177-86.
32. Girvin BG, Johnston GD. Comparison of the effects of a 7-day period of non­
compliance on blood pressure control using three different antihypertensive
agents. J Hypertens 2004;22:1409-14.
33. Hill J, Bird H, Johnson S. Effect of patient education on adherence to drug
treatment for rheumatoid arthritis: a randomised controlled trial. Ann Rheum
Dis 2001;60:869-75.
34. Brook OH. van Hout H, Stalman W et al. A pharmacy-based coaching pro­
gram to improve adherence to antidepressant treatment among primary care
patients. Psychiatr Serv 2005;56:487-9.
35. Heneghan CJ, Glasziou P, Perera R. Reminder packaging tor improving ad­
herence to self-administered long-term medications. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD005025. DOI:
10.1002/14651858.CD005025.pub2
36. Wu JY, Leung WY, Chang S et al. Effectiveness of telephone counselling by a
pharmacist in reducing mortality in patients receiving polypharmacy: ran­
domised controlled trial. BMJ 2006;333:522.
Patients’ perspective on ideal physician behaviors
Den gode læge – Om lægers roller og identitet
 Kapitel 7

Den gode læge

Om lægers roller og identitet

Af Per Vestergaard

Den godc hcge er en rolk, .om l:cgcn tilstra:bcr at udi)•klc, og en skikkd,c,

som paticnten 01»1:er at mode. Den godc la:gc er imidlcnid ob"'i et ideal,
som vi i dennc bog ikkc har ambitioncr om at dctinere, men dcrimod gcrne
vii sub'C at indk.tedse. I dette k.apitel diskutcrcs, hvad la:gerollcn indeba:rer,
og lwordan den slubes. Kapitlet er opdclt i to afsnit: Et af,nit om dct lregen
gor i sin egrnskab afla:ge - dvs. den synlige rolle - og ct afsnit om det la:gcn
i rollcn tr - dv,;. hegcidcmitetcn.

l.algerollen

La.-gcgcrningcn rwnmcr mange roller: Beh.11ulh:r, diagnostikcr, for�kcr, le:··

der, kolleg:i, undervi>cr, for blot at na:vne nogle af de ,·igtigc. RoUcmc ind•
la:res forst og fremmcst pi la:geskolen og i den :.cnere videreudd:innd:.c.
La,g.:n har la,n ,in mile, n:ir han eller hun beher,ker den kliniske vidcn og
de tckniske fa,rdighedcr, der er knyrtct ti! rollcn. Her vii vi sc nrermcrc pa
noglc forhold, der g,clder selvc det ar agere i en rolk
Bc1,,rebe1 "rolle"lun- umiddelbart- have en odius kfang, en kl•ng af no­
get ua:gte, af mJnglcnde oprigtighcd, som nar lacgcn udrrykker mcdfoldsc
med sin patient, men mis1tnkcs for i virkdighedcn kun at rrenkc pit sin
frokosrpausc cller sir honorar. l\len J'Ollebc1,'1'eber indebacrcr bestcmr ogsa
nogc1 posirivt. Oct er skuc,pillernc, metier er udma:rkct c�mpcl pa. De
roUer, skucspillerc opmcdcr i, er cksemplcr pa mcnne,kcliv, dcr fremstilles
af andre med srorre ellcr mind re dygtighcd, og som pavirker tilskuernc med
U'\.Ulh.l.in.. l1. �11.·u ;.tn·1.11 Ir.I 1,.,�,.A.M!ht.:l ,1,cr Hf:1 v6,J t JL':ll onbori;, l.t.()1.:r
Ut.:hb�r IIVt.'I' for Lull..: g,11.:r, Jc1 gcrnJer l nud.
Samf<llldet og la:�
I )ct 0111...,n..:nJ-: �.unfunJ pr.t.:1,-.!r l.1.:&cr-,llcn Ob JcnneJ l.1..6ddcncil1.:tcn gen:
11<111 Jc 1,,,. og rcglcr, dcr regulcrcr l.cgcgcnungcn. genncrn orlcntUghe­
Jcn, mcnin� ,tillcnt.lcgiveb<r i prc,se o,; oo,;c r og genncm forskell,gc infr
t.Ullenter, Jcr bdunner cUcr h.cdrcr la,gen.
I D.tn111Jrk h,r st.ll•m• 0<tcn (1-:ongcn) rc 0,ulcrct l,ci,ernc, crh,crv,uJ­
,nd,c •1,lc,1 1600•tallct, idet tidligc, sprcdtc bc.rcmmd.cr i lo,·girningcn
blcv s.mkJ.. i �lcd,ciniliorurJningcn fr, 1672, .1<>m cndcligr f:m,log Ix·
gen, rcrrighcder og pligter uvcr for sl,d p.ttienreme .um Jc1 omgivende
,.u111u11J (Brix, 2010). I d,g er regcls:enc1 omranenJc. Sundhcds,1yrd1cn
uJ,tc<lcr ..1u1ori.-:J.tionsbc\i� ul l..i:gcrnc, n.lf \'l»c bt:cmgdscr er opf)IJr. �JJn
,L,I 1:ck-. h,,·c bc,tac:t den ,l.inskc la:geck,.,rncn Embcdsla,gcrnc over\'A•
,;er lxgcrnc, pro tc:»iondlc ,krhir<ter og griber inJ, f.c4. nH misbrug ho,
en l,cgc k<>1h!a1crcs. Kl.tger over hcger har ,ir cget >}'l,tcm, og unk1ioner
k.tn iJ.,mmc,, fu mi.b,Ui.,,d,cr ril politiinmcldds.:r. i\lcgen l01.,,wning ,·e·
gukrcr •pecilik.kc forhokl, fcl.:s. l..,gcr, an,, .r i forbinJels-e med udo,-.,6<
•• tvan,:1 o,<r for P•rki•tri,l..c p•ricntcr. I Psi IJ.mil,,,·cn na:vnes ·o,crlregcn·
rl1uigl. MJm di.:n cnJdigc an>\...1rllge for. Jt tvilng uJo\·n i ovcre�tcmmel�
med lo,·cn, bcs1emmehcr. Alic J1>,c orlic,dlc ,pccificeringcr af ansv.1r og
bc1ujcl,cr biJr.tger ti! •r formc om,-erJcncn• >)'l'I p1 J..,·6cn og l.egcn, •) n
p.i :iig i.th·.
S.unlunJcr, •JO r• l.egcn koinmcr ug"' !rem i de IT) k1c meJ,er wm
I.cl..,. prc»e <>,; ,l..,mlittcrarur. L.cgcn l1Jt ,·.crec Hirtig1 skildrct, ligc sidcn
Gutcnbcr,, upf,u1J1 U) llikun,tcn. Del I.om mark.ml ul udtrJ k i 1000-ul·
let. Jwna n,; komcd1cr (bl.o. lws i\lollicrc, GolJini ug I lolbcrg), ll\ot
J..,,;crnc ,kilJr,-. ,om bclw1Jling,m.c»igt nnpo1ente ug dertil gcrrigc og
ti.rfa:ngcli .;c Der u,ympiti,l.c kommcr ligclcJcs til uJtryk i de scncrc en·
,;d,kc k.lnl..,1unc.;111ng.:r al den gradigc la:gc. I den moueme roman, der sl
J,.,;c1i, ty, i nudtcn af l800·uUc1, ,ki!Jra 1..-,;cr ollc i en ho,cdrolk, men
nu bc1JJd1;,'1 mc,c nu,11,crcc ug 1 il ridcr cndug g.mJ:e ,pnp.11i,I... I .\/iJJ.
,. lllu1,b ,11 George cliu t l l!,72), der oltc bc1cg11c, ,Oil) Jen lumc 111oJcrne
cngcl.ke mm,n, ,r en .,iho,cdpcrsonnne la:gcn,Tertius LJdg-Jte, co, ak1iv
og frcmskriJ1»·enlig mand .1<>m l.cge, men en ,eg m.tnd ,um a:b'tct:..Uc.
I forr.dlingcn g•r det ham ,!Jc. Tilsv.1rcnJ., clc11d1;.'t former hvet sig tor
l.cgen Dr. Bovary, .i:gtef.dlc iii en .f ,-crden,litterarurcn, store •l..ikkcl>er,
i\lad.onc Dunry, ho,eJpersonen i Gustave Fl•ubcns bog med ,a1111ue ti·
tel (1857),gcnncmbruJsv�rkt i Jen modcmc fr.1mkc rom•nrradi11on. O r .
Bovary tejlcr I sin la,gegcrning og forl•dcs af sine p.ttientcr -og a f ,in hu­
stru,� hun t>b'<'r .ir cget liv. Uull,gc rum•ncr bar ,iden ski1Jrc1 1.cge,lak­
kcl,en ligc Ira den romJnti,1.c kirurg i den vulb,a;rc ((),kc) kio,kLnenrur
ul den ek.mcnti.tl1>tiskc heh, Dr. RicUA,i den fr.tnske nobclprismodtJgcr,
Alben Camus' roman Pmm. Oen modcrne rom.tnliner,rur, mange hw1·
dtcdc I.A:gc,killibcr tegnc:r cl dc1,Jjere1 og nuancere1 b ilk-de af sam11dcn,
boldninger 1J la:gcn og luns erhvcn·, ot'1es1 - som i ridligcre uJer - mcJ
ho,·cd,"'l,'1en p:l de neg.111\·c ,ider: Forfa:ngeLghed,gr.ldighed, m.tgrbcg,Cr,
uJ)-gtighcd og mor.tlsk fort:.JJ (Posen,2005). Di..c billc:J.:r rrJ lincururcn
g1vcr la:gcr en mulighc,J for .it forsd de holdningcr, omvcrJcnen mu<lcr
dem med, nlt Jc agcrer i lxgerolkn,og •,imiJig mulighcden for .11 rcAck•
1crc ovcr dcrc, cgen idcntitct: I hvilkct omf:ing er de "la:gcrollen",i lwil.l.c1
_
omtang er de ·,ig .clv",o,; h\UrJan bJcr dee s,g gurc ,1 dragc ;,rrxn,er md·
1cm de 10 roller?
Ron1Jncr gl\-cr rigc mulighcdcr for rcilek.ion, dcr bJggcr p:i 1ullni11g
a.1· tort.A:llingerno la:ge,IJl.keher. i\ lcre Jirel.1c er Jen d•gligc prc»a ,lal·
dring .1f1 ...-gcr. Ii,· og gem,ng, ,kildringer dcr ofre bJscrer sig p.a k.lJgesagcr
ug dund.dchi,concr. i\lcn og� - og ml.kc ""'r - over 1or den moJcrnc
prc»e, bc,krivehe .1f1:i:gcs.kikkcl,cn er <I godr tolkning,· og rcflek tiunsbe·
rcd,lub uundv.l'rligt. Oct sbl ;nvcnde. 11I •1 for,r.i c»cn,cn •f den forclig·
gcndc h,sroric og sam1iJig hj:i:lpc l.cgen Iii .tl bev.irc gl.rdcn ,,,:J ,ir fa,;,
stolthcJ m-cr ,in 11crni11g og SC:h'l'c,pek1en.
I d.ig er •.imtundc1, i form af centr.ue og lok.t.lc polubkc o�•ncr, ar-
1><,J,gi,er ror nxsrtn .Ille dan,l..c 1.A:ger. Denne rollc •om lunmodtagcr mcJ
overenskom,t, plig1er og reuighedcr former .,.,-el om,\'.fdcnen. syn pa l.c­
gernc .um Lcgcmc, syn p• egcn fag1dcnri tc 1 . Oen tr.dirioncUc idcntilcts·
opfancl,c byggcr i I.mgr hujcrc gr..J ()"• en opfauclse .11 l;egc11 wm ,ch•-
11&
Fremtidens Læge: Roller & kompetencer
En læge har mange forskellige opgaver. I Canada har man forsøgt at definere og beskrive
lægens arbejde og man har fundet frem til 7 centrale roller. Disse 7 roller danner baggrund
for lægernes videreuddannelse, også i Danmark.

De 7 roller er:

Uddrag fra Ringsted C, Hansen TL & Faarvang KL: Fremtidens speciallæger, Ugeskrift for
Læger 2001;163(36):4922:

1. Medicinekspert

Diagnostiske og terapeutiske færdigheder, som er nødvendige for at udføre etisk og effektiv

patientbehandling.

2. Kommunikator

Kan optage anamnese og indhente information fra patient, pårørende og evt. andre; lytte
effektivt og diskutere relevant information med patienter og pårørende samt kolleger og
personale.

3. Samarbejder

Samarbejder effektivt med andre læger og sundhedspersonale; bidrager effektivt i

tværfaglige aktiviteter.

4. Organisator/leder/administrator

Anvender og prioriterer ressourcerne effektivt og afbalancerer hensyn til patientbehandling,

uddannelse og eksterne aktiviteter.

5. Sundhedsfremmer

Bidrager effektivt til øget sundhed hos patienter og i samfundet; erkender og reagerer på de
områder, hvor oplysning er påkrævet.

6. Akademiker

Anvender en personlig strategi for kontinuerlig uddannelse; vurderer information kritisk;

faciliterer læring hos patienter, yngre læger, studenter og andre personalegrupper; bidrager
til udvikling af ny viden.

7. Professionel

Yder høj kvalitet i patientbehandlingen med integritet, ærlighed, medfølelse; udviser

passende personlig og medmenneskelig adfærd; praktiserer i etisk overensstemmelse med
lægeløftet.
De forskellige roller er beskrevet nærmere i følgende artikel:

“CanMEDS 2000: Extract from the CanMEDS 2000 Project Societal Needs Working Group
Report”, in Medical Teacher, Vol. 22, No. 6, 2000.
SAU 4a
SAU 4a Bio-psyko-sociale sygdomsmodel

I kompendie læses:
Introduktion til SAU-4, Jacob Helsted, 2012.

Den bio-psyko-sociale sygdomsmodel, Jørgensen MM & Pedersen AF. Fra Klinisk

Sundhedspsykologi, Friis-Hasché et al. (red), Munksgaard Danmark, 2004, s. 27-32.

Ordliste til nedenstående artikel, Jacob Helsted 2012.

The biopsychosocial model in medical practice, Cole SA et al. Fra Human

Behaviour, an introduction to medical students, 3. udg., Stoudemire A (red),
Lippincott, Williams & Wilkins, 1998, s. 46-55.

Systemisk Tankegang og Familien, Jacob Helsted, 2012.

Familien, Friis-Hasché E. Fra Klinisk Sundhedspsykologi, Friis-Hasché et al. (red),

Munksgaard Danmark, 2004, s 319-20.

Social ulighed i sundhed, Køller M, Rasmussen NK. Fra Klinisk Socialmedicin,

Michelsen N et al. (red), 3.ed., FADLs forlag 2004, s. 25-39.

Sociale støtte som intervention, Hertz EF. Fra Klinisk Sundhedspsykologi, Friis-
Hasché et al. (red), Munksgaard Danmark, 2004, s. 204-208.

Ordliste til nedenstående artikel, Jacob Helsted 2012.

Ny fælles diagnose for de funktionelle sygdomme, Fink P et al. Ugeskrift for

Læger. 2010 14;172(24): s. 1835-1838.
Målsætning

• Forstå og anvende den biopsyko-sociale sygdomsmodel

• Forstå sociale forholds indflydelse på sundhed og sygdom

• Forstå familieforholds betydning for det enkelte individs sygdom og

sundhed (familien som medpatient og ressource)

• Forstå og beskrive det sociale netværks betydning for sygdom og sundhed

• Forstå vigtige livsfaser og livsbegivenheder og deres betydning for sundhed

og sygdom

• Kende begrebet psykosomatisk eller funktionelle lidelser

 Jacob Helsted

Indledning
Den bio-psyko-sociale sygdomsmodel.

Gå tilbage til Gadamers ideal, som indleder dette kompendium:”the `double obligation`
owed by doctors to those who seek help from them; The ability to combine technical skills
with the participation in the life world af the patients”. Det kan udlægges sådan, at det for
lægen gælder om at forstå både sygdommen og patienten.

I den første artikel ” Den bio-psyko-sociale sygdomsmodel” (BPSM) gøres der

indledningsvist opmærksom på, at modellen ikke er en teori i klassisk, empirisk verificerbar
forstand men snarere en tankegang, som samler elementer fra forskellige
sygdomsmodellers begrebsapparat og udstikker en praktisk tilgang til klinisk, lægelig
praksis. I arbejdet med patienterne og deres sygdom inddrages både naturvidenskab og
humaniora når vi observerer patientens symptomer og fortolker patientens udsagn. Det er
dette grundlag for lægeligt arbejde, som i citatet ovenfor, får en lidt højstemt tone.

Er det så indviklet? Skal vi ikke bare huske, at der også kan være psykologiske og sociale
faktorer med i spillet, når folk bliver syge?

I den efterfølgende artikel ”the biopsychosocial model in medical practice” får du eksempler
på, hvordan de psykologiske og sociale faktorer kan influere på både sygdomme opståen og
forløb. Den giver en forståelse af kompleksiteten i samspillet mellem faktorerne.

Den systemiske tankegang, som omtales i et særskilt afsnit sammen med familien, danner
grundlag for BPSM. Den blev i sin tid netop udviklet for at forklare komplekse årsags-
virkningsforhold. Familien er et eksempel på et system hvor enkeltdelene –
familiemedlemmerne – interagerer med hinanden og hvor der normalt søges opretholdt en
eller anden form for balance. Hvis der opstår sygdom i familien kan relationerne ændres og
det kan være af betydning for lægen at forstå, når hun skal hjælpe sin patient med især
langvarige eller kroniske tilstande. Familien kan således blive ”medpatient” på godt og ondt.
I afsnittet ”Familien” fremlægges modeller til belysning af familiens rolle ved sygdom.

Hvad vejer tungest når man ser på faktorer af betydning for sygelighed og dødelighed
blandt nyfødte børn? Og hvorfor er sygelighed stadig så skævt fordelt mellem de forskellige
sociale grupper i samfundet?

I artiklen ”Social Ulighed i Sundhed” gives indsigt i de sociale forholds indflydelse på

sundhed og sygdom og der fremlægges to forklarings- eller referencerammer, som kan
bidrage til en forståelse af ulighedens årsager.

De fleste vil mene, at det er godt at have et stort netværk og især hvis man skulle blive syg.

Men er det nu rigtigt?

Hvordan kan man beskrive netværk, således at man kan gøre det til genstand for nærmere
undersøgelse og f.eks. finde ud af, hvordan det virker? Eva Hertz giver i artiklen

”Social støtte som intervention” de fornødne redskaber til såvel beskrivelse som til analyse
og refleksion i forhold til patientens netværk.

Den årlige produktion af lægevidenskabelige artikler er enorm og stigende. Det vidner

bl.a. om, at vores viden ikke er hugget i sten men konstant er under revision og udvikling.

Sammenhængen mellem sjæl og krop – psyke og soma – er til stadighed en udfordring ikke
kun for filosoffer men også for læger, der forsøger at behandle deres patienter.

Sidste artikel omhandler de såkaldte funktionelle lidelser og er fra Ugeskrift for Læger.

Den viser, hvordan den videnskabelige verden udfordres, når det lægelige sprog og
sygdomsforståelsen ikke slår til, i mødet med den patient hvor de fysiske symptomer ikke
kan forklares ud fra de foretagne undersøgelser.

Er sådanne patienter så overhovedet syge? Og hvis de er, hører sygdommen så til i det
psykiske, fysiske eller sociale domæne?

Skal vi for at forstå patienternes lidelser opfinde nye kategorier af sygdomme?

Psykosomatik og funktionelle lidelser er et eksempel på et område, hvor der ikke er et klart

defineret begrebsapparat men hvor den biopsykosociale tilgang med sin holisme og
erkendelse af multikausalitet tilbyder en håndterbar tilgang til patienterne både hvad angår
forståelse (diagnostik) og behandling.
Den bio-psyko-sociale sygdomsmodel

3
- menet har inden f<>r biomedicinen længe
været el paradoksalt udtryk for lægevi·
denskabens pa en gang erkendelse og
negligering at' psykosociale faktorers be­
tydning for forståelsen af sundhed og
SY!:ldom.
Et andet eksempel på, at den biomedi­
cinske sygdomsmodel er utilstrækkelig,
er. at det for en lang række lidelser og
sygdomme ikke har været muligt at finde
O::n entydig biologisk årsag. De store suc­
ceser, som den traditionelle lægeviden­
xkab har ha[t med bchandlinJ.(en af infek·
llonssy)ldomme, har Ikke kunnet videre­
røres med samme held på en lang række
sygdomstilstande som cancer, allergi og
hjerte-kar-sygdomme.
Den psykodynamiske sygdoms­
model
Den psykosomatiske metlkln, der frem­
kom i USA I første halvdel af det io. år­
hundrede, var en udløber af psykoanaly­
sen. I den vestlige kulturkreds udgør ret­
niniien en af be1,,yndelsernc til en moder­
ne sundhedspsykologl. Folk som Franz
,\lexander Ol( Helen Ounbar fremkom her
med alternative sygdomsopfatteiser til
den fremherskende biomedicinske. Alex­
ander, der bl.a. var inspireret af freuds
lidlige tanker om, at somatiske sympto­
mer kan være l'orarsaget af ubevidste fø­
lelsesmæssige konflikter, l'rcmkom med
den såkaldte spccificitetstcori, ifølge hvil­
ken specifikke typer �f psykodynamiske
kunstcllalioncr kunne kobles til specifik­
ke sy1:domme. Alexander opstillede på
denne bal(grund syv psykosomatiske syg­
domme. herunder leddegigt, astma og
forh,1jet blodtryk, som hver især var kob­
let til en spedl'ik psykodynamisk person·
lighcdskonl likt (I). Resultaterne ar den te·
rapeutiske behancUing, som fulgte i køl­
,·andct pa Alexanders psykosomatiske
teori. stod imidlcrrld Ikke mal med for·
,·cntningcmc.
Overordnet kan de tidlige psykosoma­
tiske srgdumsmodcller siges at adskille
sig fra den biomedicinske sygdomsmodel
1 �dat incldrnge den psykiske komponent
i sygdomsforstaelsen, men de bygger i lig­
hed med den biomedicinske model på en
simpel kausalitetstankegang.
Den bio-psyko-sociale sygdoms·
model
1 1970'erne udformede psykiateren Georg
Engel pi.i baggrund af von Bertalanffys ge­
nerelle systemteori retningsliajerne for en
bio-psyko-social medicin (4). Den generel·
le systemteori er en meta-teori, der i prin­
cippet kan beskrive <1lle systemer fra
mikroskopiske cellegrupperinger i binde­
vævet til lntcmalionale polltlske struktu·
rcr. Et vigtigt udgangspunkt i systemisk
tænkning er, at fænomener af <'n vis kom­
pleksitet ikke kan begribes ved, at man
opløser dem i elementer. men at de må
studeres som de helheder. de udgør. Det
vil sige, at forskellige elementer. dele eller
fænomener ikke kan forstås som isolere·
tie størrelser, men ma forstås i relation til
og i samspil med andre elementer, dele
og fænomener. Oen generelle systemteori
er I sit udgangspunkt salecles antireduk·
lionistisk og tværvidenskabelig.
En konsekvens af systemisk tænkning
er, at den menneskt!llge organisme må be·
skrives som et komplekst system, hvor
biologiske og psykoio)liske komponenter
indvirker gensidigt på hinanden, samtidig
med at organismen igen er del af et større
socialt system (fig. l.l ).
I forlængelse af ovcnstaende udtrykker
den bio-psyko-sociale sygdomsmodel be­
hovet for en hclheclsforstaclse, hvor
psykosocial<! !"aktorer ma indarbejdes i
i"orståcben af sundhed og sygdom. Oen
bio-psyko-sodale tankel(ang er salcdes
ud1ryk for, at ikke bare biolol(iskc af kto­
rer. men ol(Sa rakmrcr som personlighed,
livsstil o� smnt'unclets 1cknolo11iskc kom·
pleksi1e1 one øver ,:n væscnllii: indlly­
delse pa ætinlo)li ol( prol(nose for man)(t!
sni;doms1ils1ande. Uv;esom den 11cncrrlle
sys1cmteon er Elll-\Cls bio-psyko·snci;ile
sygdomsmodel en metatcori, en rettesnor
for udviklingen af nye reori�r og nye
praksisformer inden for sundhcdsvldcn­
skab.
 OMVERDEN
INDIVID
•
SOCIALE SYSTEMER
PSYKOLOGISKE SYSTEMER BIOLOGISKE SYSTEMER
Eksempler pi systemer:
kultur Eksempler pi systemer: Ek-pler pi systemer:· .L
samfund kognition • organer
, famille ..--l-.,
4 � • emotion , r· ·• celler-.
motivation • gener:

"'.,,-<
"
0
Flg. 1.1. 61 model. der illustrerer samspillet mellem fi1ktnrer I de /Jinlo 11iske. psykologL�ke ,,y .wx:iale ,..
.,ystemer. ""'
0

"'
m

m
...
;D
Sygdomslære ud fra l'nrhold (�r til stede. En konsekvens af "'
.,,
den bio-psyko-sociale ovenstående er, bl.a. at patienter ikke blot "'...
m

sygdomsmodel opfattes som passive ofre for udef'rakom­ <

Den bio-psyko-soclale sygdomsmodel er
med til at udfordre den traditionelle bio­
medicinske sygdomslære ved både at stil­
le nye spørgsmål og ved at levere en ræk­
Diagnosticering
ke alternative svar på traditionelle spørgs·
mål.
Sygdom og multikausalitet
I modsætning til den biomedicinske syg­
domsmodels antagelse om monokausali·
let hævder den bio-psyko-sociale syg·
domsmodel. at sygdomme er forårsaget
,lf en række !'aktorer (10). Således hævder
modellen. at sygdomme kan være forårsa­
get af ikke bare fysiske faktorer (f'x virus.
bakterier og !(ener). men også psykologi­
ske faktorer (fx adfærd og personlige
holdninger/overbevisninger) og sociale
!'aktorer lix psykosociale arbejdsforhold).
Ydermere tager modellen afstand fra
simple lineære årsagsforklarin1ier og læg­
i:er i stedet væl!t pa, at det er samspillet
,,f faktorer, der er det afgørende for ud­
viklingen af sygdomme. Denne tilgang af·
spejles bl.a. i den sakaldte di111hesis
stress-model. ifølge hvilken personer kan
· :ære genetisk disponerede for udvikli11-
;:cn af bestemte sygdomme. men l'il:noty­
J>isk kun udvikler disse sygdomme. sa­
l'n·mt bestemte psykologiske og sociale
,,
...
m
inende faktorer, men derimod som aktive
individer, der via deres tanker. følelser og :>-
ll,mdlinger kan .,ve indflydelse p;i udvik­ "'
-<
Cl
lingen ar sygdomme. 0
0
�
",.
......
lfolge den bio-psyko-sociale sygdomsmo­
del bør en diagnostisk udredning indbe­ ...
"'
l'atte oplysninger om såvel patienternes
biologiske som psykologiske og sodale
i'orhold for herigennem at tilsigte en på
en l(ang mere helhedsorienteret og mal­
rettet intervention.
L..cnderygbcsvær er eksempelvis en
111ultifoktoriel betinget lidelse, hvor der
kun i en mindre del af tilfældene kan srll­
lcs en egentlig somatisk diagnose. En lang
række psykiske og sociale faktorer synes
her at spille ind på graden af varighed og
;:raden af Invalidering (l l · l2). Smertead·
færd, dvs. den måde, hvorpå en person
forholder sig kognitivt, følelsesmæssigt
og adfærdsmæssige til sin lidelse, er et
eksempel på en psykosocial komponent.
som synes at spUle en Vigtig rolle for
prognosen. I forbindelse med udrednin­
gen kan der bl.a. være vigtigt at være op­
mærksom på, om patienten har en smer­
rcadfærd. der kan være med til at forvær­
re eller vedligeholde rygproblemerne. Man
kan fx forestille sig en patient, som af
III frygt for at fremprovokere eller forværre
sit lænde-rygbesvær helt undgår at bruge
sin ryg og måske faktisk derved er med
til at vedligeholde og forværre problemet.
Behandling
Den bio-psyko-sociale sygdomsmodel af­
spejler en holistisk tilgang til behandlin­
gen af patienter, som ikke bare er rettet
imod de fysiske symptomer, men også de
psykiske og sociale forhold, der kan være
forbundet med lidelsen.
I modsætning til den biomedicinske
sygdomsmodel, hvor det alene er lægen,
der er ansvarlig for genoprettelse af en
(fysisk eller biokemisk) ubalance, er pati­
enten ifølge den bio-psyko-sociale model
desuden en aktiv medspiller i behandling­
en af sin sygdom. Det er fx patientens
eget [msvar at tage den udleverede medi­
cin, at møde op til aftalte undersøgelser
og at ændre uhensigtsmæssig adfærd.
Samtidig har lægen et ansvar for at invol­
vere patienten og på baggrund af infor­
mation og edukation at hjælpe patienten
til at forstå vigtigheden af compliance.
Forholdet mellem sundhed og
sygdom
l modsætning til den biomedicinske syg­
domsmodel, der tager afsæt i en negativ
definition af sundhed, dvs. sundhed som
fravær af sygdom, ses sundhed og syg­
dom ikke som kvalitativt forskellige i den
bio-psyko-sociale model. Derimod ses
sundhed og sygdom som fænomener, der
eksisterer på et kontinuum.
En bio-psyko-social tilgang er bl.a. af­
spejlet i WHO's definition af sundhed:
,,Hcalth is a state af complete physical,
mental and social wellbeing and not
merely the absence of disease and in­
formity" (13).
Mens man i den biomedicinske sygdoms­
model fortrinsvis vurderer behandJinger
på baggrund af biomedicinske parametre,
er den bio-psyko-sociale tilgang til sund­
hed med til at pege på supplerende suc-
ceskriterier. Et eksempel på et alternativt
succeskriterium er måling af helbredsre­
lateret livskvalitet som et subjektivt mål
for fysisk, psykisk og social trivsel. Må­
ling af helbredsrelateret livskvalitet ind­
går i stigende grad i behandlingsundersø­
gelser som et supplement til mere hårde
effektmål som fx overlevelse (9). Bereg­
ninger af såkaldte kvalitetskorrigerede le­
veår (boks 1.1) er .i de senere år dukket op
som et forsøg på at integrere biomedicin­
ske effektmål med livskvalitetsmal (2).
Kvalitetskorrigerede leveår
Qualiry Adjusted Life Years (QAL Y)
Traditionelt vurderes behandlingsmeto­
der pa baggrund af deres evne ril at for­
længe livet. Ved beregninger af kvalitets­
korrigerede leveår korrigeres den forven­
tede overlevelsestld med en livskvaliters­
fak.tor. Denne livskvalitetsfaktor er et mål
for, i hvilken grad patienters livskvalitet
reduceres i forhold til en teoretisk maksi­
mal livskvalitet som følge af en given be­
handling. Hvis patienter efter en behand­
ling eksempelvis kan leve i otte år med
det halve af den teoretisk maksimale livs­
kvalitet, svarer det altsa til fire kvalitets­
korrigere.de levear (8 x 0,5 = 4). Bereg­
ninger af kvalltetskorrigerede leveår er
meget omdiskuterede, bl.a. fordi de prin­
cipielt kan anvendes som udgangspunkt
for behandlingsprloritering. De kan IIT)ld­
lertid også ses som et forsøg på at Ind­
drage mere end bare overlevelse i vurde­
ringen af nye behandlingsmetoder.
Boks 1.1
Psykoneuroimmunologi
Psykoneuroimmunologi (PNIJ er et tværvi­
denskabeligt felt, der overordnet kan s.i­
ges at arbejde inden for de retningslinjer,
der er udstukket af en bio-psyko-social
sygdomsmodel. PNI søger at afdække
sammenhænge mellem psykosociale fak-
 torer, tentralnervesystemet og Immunsy­
stemet (7). Tidligere antog man. ar im·
munsystcmet funJ.:erede autonomt på
baggrund af en evne til at skelne imellem
selv og ikke-selv. En lang række undersø·
gelser har imidlertid påpeget, at immun·
systemets aktivitet kan påvirkes af psyko­
so<:iale !'aktorer, som l'x stress og sorg.
Blandt andet sadanne resultater danner
baggrunden for l'NI. Forskningen inden
t'or PNI spænder vidt og omfatter såvel
korrelarlonsstudier som fors,;,g med kli·
niske behandlingsteknikker som fx bio·
feedback, visualisering og hypnose. Den
empiriske og kliniske forskning inden for
l'Nl sætter fokus på kompleksiteten i
interaktionerne mellem adfærd og fysiolo·
gi, mellem psyke og soma, OK sygdom be­
tragtes som et resultat af mull11'aktorielle,
ikke-lineære processer.
Kritisk sundhedspsykologi
Den bio·psyko-sodale model opstod som
en modreaktion pa den traditionelle bio·
medicinske og gav grobund l'or den mo·
derne sundhedspsykologi. Oen moderne
sunclhedspsykologi har ovewrdnet haft to
hovedformål, der s�iger:
,11 f<>ruclsige syl(domsrelatercl adfærd på
baggrund af udvikling og testning af teori
.ir kontrollere og ændre pa den sygdoms·
,·daterede adfærd Cl).
Fra l<lrskellig side har der på en række
punkter været rettet kritik imod den
fremherskende strndhedspsykolol(l. Oen
sJkaldt 'kritiske sundhedspsykologl' hæv­
-
der. at megen sundhedspsykologisk
forskning i praksis drejes mod de hårde
videnskaber inden· for 1raditionel medicin
(]). Det gælder fx PNI. hvor forskningen i
h,;,j grad baseres på naturvidenskabelige
kvantitative metoder, og hvor samspillet
rnellem psyke og soma ofte bcskrtves ..,.,,
som korrelartoner mellem adskilte fæno­ <
0
"
mener. Som en reaktion herimod beken·
0
der den kritiske sundhedspsykolol!i sig n
lil hermeneutiske og kvalitative metoder.
"'"'
....
Ud fra 1::t onske om at tra:nge dybere ind ..,
....
i de psyknsodale dimensioner er nøgleor­ "
"'
"'
-0
dene: fænomenologi. meningsskabelse.
identitet og etik. l'å denne baggrund for· -i
s�1!(cr man fx at flnde svar på spørgsmal "'"
<
som: ..,
llvilken indflydelse har kulturelle narrati·
,·er på, hvornår vi føler os syge'!
Hvorror skal vi li1rsøJ,te at ændre på risl· "'
...
koadl"ærd"/ )>
�
....
Hvis vi kunne l]crne smerte, d"d og li· r
dclse - ville og sku Ile vi'/
llen kritiske sundhedspsykologi er ikke et
(',\Cntligt alternativ til den moderne sund­
hedspsykolo!(i, men et fors,;,g pa ar sæ11c
;;pør)lsmalstegn ved den bio-psyko-soclale
srndomsmodel, som den praktiseres i
forskning og sundhedsvæsen.
1 ,':t/:":·' · ! LITTERATUR
s,;.,f.;, . 1
·· ' ·:.·· ��
I. .\lc\'.andcr f. Psyt·hns111nntk mcdicine. l1's prin·
upll-s and ;.,pplir;,u1u11s. Nl•,, \ur�: W.W. Norton &
<.:1tmpanr. t!)."iO.
..!. Hu,,HnK .\. �h. •;,1suriu1,t tlist·a�·. �·nct L-dltion. Buck­
HlJ:hilln: Opl'll lfl li\(•TSII\ l'n.•ss. :.!1)01.
:1.l' russl•·r �IL llc1hinl.i11l( hc:illh ps)'tholugy. Buck·
in�ham: 01 x·n I h1ivPrstC\ l'ress. �000.
,l. En�t·l (;I_ 11w 'H"'-'tl lt,r ,1 m·,, nn•dkal mudcl: a chal·
h:n�l' lur 1Jionu•dh:lnl Srit•nn• 1!)7/�l!Hi: l'.!!}-:u;.
1
• lkthgnunl It 'll"t.•rt·thd"t• lw1r:,M,tnin�cr ovt•r ps\J.., ··
.i. l'o�s I.. lh11h1.·nb l' TJ.t �- fra hit1mcdi(in 1il tnthmt•di­
dn: mn(I l'I 11\ t grundl;,114 rur li.t'�l'\idt."nskabcn.
"obt·nhi1\·n: ('i,lunksg;,wrds I� 1rh1�, I �)�H).
li.JUl"J,!,l'llSl'll J. l's\ kl' (l}.t StlllHI ... lh.'Sl'UTICS i \'an.•
htt·rtt•r:' l'itls.s�r Nor l"w�l 'hm.•n t!)!) \�:!:'l:'.JJ ...r.!-4.
'.
i. h.kolt·(,lasl'r Jh., r,.h,-t:uin• t., t<uhh.•!oo TF d :il. l'�r­
< huh 1 �it .:1I 111lllh·m·t·s 011 i111111um.• l'uurtiun mul
l it •alth. I Cunsnlt l'lin Psrdhtl :!UO:!:iO::'lJ7-4i,
X. l. l•1.h·r I>. Tlu- ..ihst·ul huttr. l ·1til',1go: rlw I !Uh l'l"i-.it\
or l' hl('ill,(O l'n•ss, l ! l!W.
�L Mcl>uw\'ll I. Nl·�\\·11 (. �h·asu1· lng lwahh. ,\ J!llidP 10
ratillJ! sc·;1ks and qm·stionm1in•s. :!�ud l"<lilitlll. t )X•
lc,rtl: Oxford t lniH•rsi1r l'n·ss, 1i��Hi.
Ul. Ogden J. I i<:,llh 11s1,·hul1 1�\ ,, 1<·xtbu11�.. llurl.l11J.\·
ham: O ll\'O ll11i\t•r:..il} l'n•,..s, �O(M.l.
11. l'hu.-us l. lh1rton ,\, \o�d S c.•1 al. ,\ sp,h'11Mtil· r, ..
\ it•\\' of p-.;\rltu(n�lfil( f.lc.·lol"S ,IS pn•tlk.'1Ul'S (I(
c.:hronicily/disab1lil\ in prw,J)l't.:11\'c c.:ohorts c,r lrn,
back pain. Spinc �,�r.::J ,:l'. IO'�l:I '.!O.
1'.!. Vejle i\mt. Hanclht11-t ror h,mdtt•rin� ;11' læn­
dl'r\cgbc�, ·;:cr i ,.l'jh• \1111. \ l•ill•: ,·dit· ,\ml, :.?oo:t
!'.I. ll'orld Hcalth Or,:m1i,. a1iu11. !hl' nr�• 1cn icars.
The Mcallh Or�:.1ni:n11iu11. Ct•m·,a: \\orld Mcitlth
OrganiL.a lion, I�, ,;x.
S11pp/arcnda /iucrarur
:-.t1t11a c,� :-.\�dc11nslwn• i n•lathm lit pi-:\l-..1,h1�isl
01,t nu.•dic.'insl,; lwhandling. I: Ht•c. :h�c:mrd 8. Jcnsl'll
11, Nit 0l M'll I', n-<1. rurhohkl nwlh,•m psrtolo--
git-:k og Uh'4.lh:inst.. lh.•h;uulling 1.11' ,,s} l.Jskc
U<ldst•r. �ulw11h;I\ 11: ltm,s l{l'itzcls i-:c,rlaK,
�tMJI: 111-:U.
l·. 11�c·I (;t" I 11,,, llllH h lc,11�t·I' mu�, uwdil'inc 's
Sl"ll'IH'l' hl• ht1t1l1tl h)' ,I ._,.,·t•1tl ec.•1Hh l�lllllr}'
\\ul'hl , k•w, l'!-.\t huiht•1' l',\c·ho:,,;um l'l�t:?::.7::J·
Ih.
En1-tt•l (:I" 1:rom hirn•n·di,·al 10 hiupsrc..-hosm:rnl. lk·
111,-: sdt•ul11'1t· u1 tlu- ht1111<m tlom�1in. l's\c:hoi,.11111a•
Ih..._ IH 1 >7:x::;:!I ·K.
Muhl It S1111dht•tlsps�l-.ol1�i ... l1111·ud11J..tit11l Hl-: ucl·
, il..l ing. I'S\ k,· ..,"I.i l.oJ.:u� I �J! )�J;�O: ! J�:.! .!.
ltin• l'I� lh•allh l >�\fholuJ.n. l�tn[k (;run·, C\:
Hrook�/( ol,•, l!,qx.
 Jacob Helsted

Ordliste ”The Biopsychosocial Model in medical practice”

• Emphysema: lungesygdom, “for store lunger”
• Cirrhosis of the liver: skrumpelever
• Gastric ulcers: mavesår
• Cardiotoxic: hjerte-skadelig
• Hypertension: forhøjet blodtryk
• Myocardial ischemia: iltmangel i hjertemuskel
• Ventricular dysfunction: dårlig pumpefunktion (hjertet)
• Myocardial infarctions: følge af blodprop i hjertet
• Arrhytmias: uregelmæssig hjerterytme
• Congestive heart failure: hjertesvækkelse med dårlig pumpefunktion
• Steroid: binyrebarkhormon
• Malignant melanoma: modermærkekræft
• Prolactin,growth hormone,thyroid hormone and androgens: diverse hormoner
• Epinephrine/norepinephrine: adrenalin/noradrenalin (”stress-hormon”)
• Mitogens: stoffer som fremmer celledeling
The biopsychosocial model in medical practice,

The foliowing section will

discuss the ways in which psychosocial variables have been shown to be
sig­nificant in the predisposition, onset, course, and outcome of physical
illness. Psychosocial interventions that lead to improved physical outcome
and the psychobiological mechanisms by which some of these influences may
operate also will be cited. The section will conclude with suggestions for the
practice of clinical medicine.

Psychological and Behavioral Predisposition

to Physical Illness
Toere are many psychological, behavioral, and social variables that play a
role in the development- of physical illness. In faet, life style and personal
habits, such as tobacco use, alcohol and drug abuse, overeating, poor nutrition,
lack of exercise, and so forth, account together for about 70% of all cases of ill­
ness and death in the United States (Houpt et al, 1980). Obesity, for example,
is related to heart disease, diabetes, and hypertension. Nicotine addiction due
to tobacco smoking is directly associated with lung cancer, emphysema, and
 2 The Bioprychosocial Model in Medical Practice G 47

coronary artery disease. Alcohol is related to cirrhosis of the liver, gastric

ulcers, dementia, and half of the yearly fatal traflic accidents in the United
States. The financial costs of these behaviorally related illnesses are stagger­
ing: the direct costs alone were approximately $250 billion in 1983 (70% of a
healthcare expenditure of $355 billion) (Kamerow et al, 1986). This figure
does not even include an estimate of the indirect costs (e.g., lost productivity).
Personality factors have also been thought to be factors predisposing to
certain physical illnesses. Probably the best known is the so-called Type A
behavior pattem and its relationship to coronary artery disease. Coronary
urtery disease is now the leading cause of death in this country, and any knowl­
edge about predisposing or other risk factors should help us design appropri­
ute interventions. Type A individuals feel under relentless pressure of time and
usually are under a competitive and hostile strain with other people. Such per­
sons are generally quite serious and ambitious in their work. They often find it
hard to relax and to enjoy interpersonal pleasures. In general, Type A individ­
uals walk and eat rapidly, hurry others along in conversation, speak with a very
strong emphasis, clench their hands and teeth, try to do two things at once,
and experience great time pressure (Friedman, 1969).
Early studies found that people with strong Type A behavior pattems
have twice the incidence of coronary artery disease compared with persons
without this pattem (Type B individuals). Similarly, once someone experi­
ences a heart attack, the presence of the Type A behavioral pattem is associ­
ated with five times the likelihood of experiencing a second heart attack.
Furthermore, the presence of Type A behavior is associated with twice the
likelihood that a heart attack will be fatal (Rosenman et al, 1975).
There has been extensive controversy about the validity of the Type A
behavior pattem and its hypothesized association with coronary artery dis­
ease: Some recent studies have failed to demonstrate the expected results
(Ragland and Brand, 1988). Current conceptualization of the Type A behavior
pattem now focuses more specifically on the dimensions of suspiciousness
and hostility as the cardiotoxic component of this personality syndrome
(Dembroski et al, 1989; Williams et al, 1980).
A major intervention study based on the Type A construct has recently
lent some support to its validity. A 5-year controlled study examined the
effects on cardiac recurrence of an elaborate stress-management intervert-:.
tion focused on reducing the strength of the Type A behavior pattem. At the
end of the follow-up period, the recurrence rate of nonfatal infarctions in the
intervention group was approximately half that in the other groups.
Moreover, within the treatment group itself, the rates of recurrence were
lowest among those with the greatest reduction in Type A behaviors
(Friedman et al, 1984). In general, despite recent skepticism, some elements
of the Type A construct seem to describe a robust and persisting relationship
to coronary artery disease and may still be considered as a possible risk fac­
tor for this disease (Dimsdale, 1988). The Type A personality and its nossihlP.
48 [!l The BiopsychosociaJ Model of Understanding Behavior in Health and Illness

relationship to cardiovascular disease is also discussed in Chapter 3 by Drs.

Walker and Katon.

Onset of Illness
The most common psychosocial variable associated with illness onset has
to do with the sometimes illusive concept of "stress." Everyone "lmows" that
stress is related to disease; the stress-illness connection is widespread in pop­
ular mythology and the media. The concept of stress provides the philosophi­
cal linkage between the mind and the body. It is a fascinating, controversial,
and pervasive concept in medical care today.
Conceptions of stress are controversial because they are sometimes very
loosely defined and oversimplified. Exaggerated claims that stress causes all ill­
ness in a rather straightforward, mechanistic manner have led to skepticism.
However, careful definitions and well-designed research have led to some
remarkable findings about the relationship of stress to illness.
Generally speaking, the term "stress" has been used to describe emo­
tional distress, the situational conditions that appear to provoke such distress,
or both. For the purposes of clarity in this chapter, "stress" will denote the sub­
jective state of distress, and the conditions that provoke this arousal will be
termed "stressors." For conditions to cause subjective stress, they generally
must tax the adaptive capacity of the person.
Hohnes and Rahe (1967) postulated that major events in a person's life
requiring change of any kind, whether positive or negative, would require adap­
tive efforts and readjustment of the organism. They argued that these effects
can be cumulative and that the more readjustment required by the person, the
more likely the person would be to develop physical illnesses. Hohnes and Rahe
developed the Social Readjustment Rating Scale to measure the impact of
cumulative life events on the person (Table 2-1). As can be seen, a number
associated with hypothesized readjustment is assigned to each of 43 different
but common life events. The higher the number, the more readjustment is us­
ually required after the event. Although there have been many methodological
criticisms of this instrument, hundreds of subsequent investigators using better
instruments have also demonstrated an association between life event "scores"
and future development of physical illnesses (i.e., the higher the current scores
for life events, the more likely the development of physical illnesses in the
future [Cohen, 1981]). The psychobiological mechanisms through which life
events or stressors can lead to illness are just beginning to be clarified and will
be reviewed in a subsequent section.
A study conducted in Britain found strong evidence for a link between
stress and the common cold (Cohen et al, 1991). Healthy men and women vol­
unteers were given nasal drops containing a low infectious dose of one of five
respiratory viruses resembling those commonly transmitted person-to-person
that produce illnesses. Two days before and 7 days after exposure, the subjects
 2 The Biopsychosocial Model in Medical Practice 13 49

Table 2-1 Social Readjustment Rating Scale

RANK LIFE EVENT VALUE
1 Death of spouse 100
2 Divorce 73
3 Marita! separation 65
4 Jail term 63
5 Death af close family member 53
6 Personal injury ar illness 50
7 Marriage 47
8 Fired at work 46
9 Marita! reconciliation 45
10 Retirement 44
11 Change In health af family member 40
12 Pregnancy 39
13 Sex difficulties 39
14 Gain of new family member 39
15 Business readjustment 38
17 Death of close· friend 36
18 Change to different line of work 36
19 Change in number af arguments 35
23 Child leaving home 29
24 Trouble with in-laws 29
25 Outstanding personal achievement 28
27 Begin ar end school 26
29 Revision af personal habits 24
31 Change in work hours ar conditions 20
32 Change in residence 20
33 Change in school 20
36 Change in social activities 18
39 Change in family get togethers 16
43 Minor violation af the law 11
(Adapted from Holmes TH, Rahe AH: The social readjustment rating scale. J Psychosom
Res 11:213-218, 1967)

were quarantined in apartments and examined daily by physicians for evidence

of respiratory infections, such as signs and symptoms (e.g., sneezing, watery
eyes, nasal stuffiness, sinus pain, sore throat, cough and sputum), number of
facial tissues used, and a serum sample. Befare exposure, subjects completed
a series of measures of stress or stressful events in their lives over the past
months. The investigators f ound that higher levels of stress were associated
with a greater likelihood of viral infections and severity of cold symptoms. The
findings suggest that stress compromises the immune system so that people
are more vulnerable to viral infections.
Animal research has also been very illuminating in helping-us under­
stand the relationship of stressors to illness. A very large literature provides
convincing data that a variety of stressors to animals (crowding, matemal
50 El The Biopsychosocial Model of Understanding Beha11ior in Health and Illness

separation, isolation, cold, immersion in water, electric shocks, and rotation

stress) lead to increased incidence of hypertension, heart disease, ulcers,
and decreased resistance to microbes, radiation, and transplanted tumor
cells (Ader, 1981; Cassel, 1974; Weiner, 1977; Weiner et al, 1981). Psycho­
biological mechanisms leading to disease vulnerability are discussed in detail
in Chapter 11.
There are several lines of investigation linking stress and mortality. One
of the most replicable findings about stressful life events has demonstrated the
risk of grief. Widows and widowers suffer a significantly increased risk of dying
in the year after the death of their spouses (Middleton and Raphael, 1987). A
study published in the New England Journal ofMedicine demonstrates that
psychological stress among patients with cardiac disease is associated with
silent myocardial ischemia and ventricular dysfunction. The results strongly
suggest that stress is related to undesirable cardiac events and possibly cardiac
death (Rozanski et al, 1988). Sudden cardiac death is often precipitated by
emotional distress (Dimsdale, 1987 and 1988). Psychological factors that affect
vulnerability to medical illness, including a detailed discussion of the concept
of "stress," are discussed in more detail in the following chapter.
Lack of social support also seems to be related to the occurrence of ill­
ness. One elegant epidemiological study demonstrated in a prospective fash­
ion that persons with low social support suffered from a significantly
increased mortality 5 years later. This correlation proved to be true even after
controlling for the effects of smoking, health status, healthcare behavior, and
all other health-related variables known to the investigators (Berkman and
Syrne, 1979).
Epidemiological studies of community populations in the United States,
Finland, and Germany found that subjects who were socially isolated had two
or three times the risk of mortality compared to those who were well inte­
grated into their communities (House et al, 1988). For example, in the 1950s,
researchers noted that residents of Roseto, Pennsylvania, had unusually low
rates of mortality associated with heart disease. On doser investigation, they
found a close-knit homogeneous community of Italian-Americans whose fam­
ilies immigrated to the United States in the 1880s. Evidence suggested that
the high levels of social integration served to protect the community from
heart disease leading to myocardial infarctions (Bruhn and Wolf, 1979).
Interestingly, more recent studies (Egolf et al, 1992) found the "Roseto
effect" diminished as Roseto became "Americanized." Rates of myocardial
infarctions for men and women in Roseto have reached those of subjects of
comparable age and sex in neighboring towns as close family ties and the
community cohesiveness of their town have eroded. With proportionately
fewer adults in the United States likely to have close community ties, sup­
portive family relationships, or links through participation in voluntary
organizations, vulnerability to various kinds of stressors and stress-related
illnesses may increase.
 2 The BiopSJchosocial Model in Medical Practice 0 51

Influence of Psychosocial Variables

on the Course and Outcome of Illness
and Use of Medical Services
Numerous psychosocial variables have been shown to relate to the course
and outcome of physical illnesses. In particular, an accumulation of significant
life events can herald a poor outcome. Social support in some circumstances
has been shown to buffer the deleterious impact of stressful life events. A par­
ticularly ominous circumstance, then, is the combination of stressful life events
without adequate social support to buffer these experiences. These two vari­
ables, particularly in combination, have been shown in numerous studies to
predict poor outcome of physical illnesses.
High stresses, as measured by the presence of many significant life
events, and low social support were associated with four times the subsequent
risk of death in patients with myocardial infarctions. This order of magnitude
was identical to the relative risk associated with other cardiac complications
such as arrhythmias or congestive heart failure (Ruberman et al, 1984).
Social isolation is associated with an increased 10-year mortality among
patients with stroke (Morris et al, 1993). Similarly, obstetric patients with high
life-event scores and low social support have three times the rate of complica­
tions of pregnancy (Nuckolls et al, 1972). Patients with asthma experiencing
high degrees of stressful life events and low social support are more likely to be
using high-dose steroid treatments (de Araujo et al, 1972).
Just as high stress and social isolation can adversely affect the course and
outcome of medical illness, so can specific mental disorders. Mental disorders
may adversely affect the medical course and mortality rates of medical disorders
and may increase the inpatient and outpatient utilization of general medical
resources. Depression, the most common major group of psychiatric disorders
associated with. medical illness, has unique negative effects upon the medical
conditions with which it is associated (Wells et al, 1989). Among patients with
myocardial infarction, major depression is associated with a threefold increase in
6-month mortality (Frasure-Smith et al, 1993). Major depression is also an inde­
pendent risk factor for first myocardial infarction, as shown in a prospective
study (Pratt et al, 1996). Hypertensive patients with depression had an inci­
dence of stroke 2.7 times higher than patients without depression. Depression
with social isolation significantly increases the 10-year mortality rate in patients
who have had strokes (Morris et al, 1993). Anxiety symptoms have been found
to increase the mortality rate among patients who suffer a myocardial infarction
(Kawachi et al, 1994).
Mental disorders also significantly increase the utilization of general med­
ical resources in outpatient primary care settings and in general hospitals. For
example, depressed patients wi1l make seven times more emergency room visits
and utilize two to three times the healthcare services and costs than do nonde­
pressed patients (Johnson et al, 1992; Katon and Schulberg, 1992; Simon et al,
52 0 1he Biopsychosoci1Jl Model of Underst1Jnding Beh1J11ior in He1Jlth and Illness

1995a, 1995b). Patients with panic disorder make 10 times the emergency room
visits made by patients without panic disorder. The hospitaliz.ation rate of asth­
matic patients with anxiety attacks can be triple the rate of asthmatic patients ·
without anxiety attacks (Katon and Roy-Byrne, 1989). Patients with somatiza­
tion disorder use up to nine times the healthcare services used by the general
population (Smith, 1994). As these studies suggest, patients making high use of
general medical care have a very high prevalence of mental disorders, especially
depressive, anxiety, and somatoform disorders (Katon et al, 1990).
Studies of patients in general hospitals· support these findings.
Depression and delirium among general medical inpatients are associated with
increased lengths of stay, increased use of hospital resources, an increased use
of emergency room visits, and a higher rate of medical rehospitalization for at
least 4 years after discharge (Saravay and Lavin, 1994; Saravay et al, 1996).

Psychosocial Interventions Make a Difference

in the Outcome of Physical Illness
The research indicating that psychosocial variables have an impact on ill­
ness predisposition, onset, course, and outcome becomes particularly impor­
tant when it comes to the point of designing interventions. Prediction, by itself,
has an importance in medical care, but psychosocial interventions that can be
shown to improve the prognosis of physical illness may well lower morbidity
and mortality.
Numerous studies indicate that psychosocial interventions do indeed
turn health outcomes in a positive direction. A meta-analysis of 34 controlled
studies examining the effects of a supportive, educational, or psychotherapeutic
intervention on patients after myocardial infarctions or surgery demonstrated
that such interventions were associated with improved physical outcome (less
pain, temperature, infection, and so forth), as well as improved emotional out­
come (less anxiety and depression). Furthermore, subjects receiving the sup­
portive interventions were discharged an average of 2 days earlier than control
subjects (Mumford et al, 1982).
The study of cardiac patients with Type A behavior, discussed above,
showed that behavioral intervention could halve the likelihood of future
infarctions (Friedman et al, 1984). Providing a supportive companion to women
in labor resulted in half the complications found among randomized control
patients who did not receive this companionship. In addition, the women with
the supportive companions achieved better bonding with their infants (Sosa
et al, 1980).
Giving psychiatric treatment to patients with chronic physical illnesses,
such as hypertension, diabetes, and chronic respiratory illnesses, has been
shown to be associated with lower overall medical costs (Mumford et al, 1984).
Psychiatric care also has been shown to have an "offset effect," lessening the
use of medical services by patients. 1n a 5-year study of patients in a large
 2 The Biopsychosocial Model in Medical Practice 13 53

health maintenance organization, Hankin et al (1983) found that providing

psychiatric care to patients with mental health problems significantly
reduced their use of nonpsychiatric care, especially their use of primary care
medical services.
In addition, formal psychotherapy has been found effective in improving
the outcome of patients with a wide range of physical illnesses (Cohen-Cole et
al, 1986). For example, in a classic study, Spiegel and colleagues (1989) ran­
domly assigned 50 women with metastatic breast cancer to therapeutic support
groups that met over the period of 1 year; 36 women of comparable medical sta­
tus were assigned to routine care as a control group. The support groups were
intended to reduce feelings of social isolation and help women cope with their
disease and its impact on their lives. There was considerable evidence that the
participants appreciated the support groups because they improved the quality
of life. The investigators also found that women randomly assigned to the ther­
apy lived longer. Ten years after the study began, women in the therapy group
lived a mean of 36.6 months, whereas the mean survival of the control group
was only 18.9 months. In a similar study of psychoeducational group therapy
given to patients with malignant melanoma, the treated group had longer-term,
positive changes in affective state, coping, and the natura! killer cell system, and
at 5 to 6 years had a significantly lower mortality rate (Fawzi et al, 1993).

Psychobiological Mechanisms
How does stress lead to illness? How does low support lead to poor phys­
ical outcome? How does psychosocial intervention improve physical outcome?
Most of the mechanisms through which psychosocial variables exert their
specific effects on illness processes cannot yet be elaborated in molecular
detail. However, many psychoendocrine, psychoneurological, and psychoim­
munological pathways are beginning to be discovered and described.
The hypothalamus recognizes threatening circumstances and responds
with the secretion of releasing factors, such as corticotropin-releasing factor
(CRF), which activate the anterior pituitary gland to release hormones, such as
adrenocorticotropic hormone (ACTH), which, in tum, aet on the adrenal gland
to stimulate the production of cortisol. Cortisol has widespread bodily effects,
including effects on glucose utilization, metabolism, and blood flow to large
muscles. Cortisol, in addition, suppresses many immune functions.
Selye (1976) was one of the early investigators hypothesizing the mecha­
nism of hyperadrenal funcµon as a mediator of the relationship between stress
and disease. Other endocrine activation, too, seems stress related. Studies have
demonstrated that prolactin, growth hormone, thyroid hormone, and androgens
also increase with subjective stress (Sachar, 1980) (see also Chapter 3).
The autonomic nervous system is also implicated in the axis between
stress and physical problems. Hypothalamic recognition of danger is the origi­
. nator of the mechanism. Hypothalamic stimulation activates the autonomic
54 l:!l The Biopsychosocial Model of Understanding Behavior in Health and Illness

nervous system with the elaboration of epinephrine and norepinephrine, which

have widespread bodily effects, including increased heart rate, blood pressure,
and respiration. Such mechanisms may be related to the development of
hypertension and related illnesses. Stress can cause myofibrillary degeneration
and fatal ventricular arrhythmias in ischemic hearts. The neurophysiological
connectio·ns between the environmental stressor, the intemally perceived
stress, and the impact on the end organ have been carefully worked out in ani­
mal and human studies. Stress activates the frontal lobes, which convey
impulses through the.frontal cortical brain stem pathways and hypothalamus
through the autonomic nervous system to the heart. Blockade of this neuro­
physiological pathway at any point will prevent stress-induced ventricular fib­
rillation in ischemic hearts (Skinner, 1988).
In addition to endocrine and nervous system responses, psychoimmuno­
logical relationsh:ips may be implicated in the connection between psychosocial
variables and illness outcomes. Grieving widows and widowers have been shown
to have impaired lymphocyte responses to nonspecific mitogens. Persons under
stress also show impaired natural killer cell activity (Dorian and Garfinkel, 1987).
Numerous animal studies show the same associations linking stress with
impaired immunity and increased illness outcomes (Dorian and Garfinkel, 1987).
These mechanisrns will be discussed in more detail in the foliowing chapter.

Implications for the Practice of Medicine:

Interviewing Skills
The importance of psychological and social variables in medical prac­
tice requires that physicians develop the knowledge and skills necessary
to integrate these factors into general patient care. The skills necessary
for this integration are complex and cannot be fully covered in th:is short
introductory textbook.
The most important skill is the ability of the physician to cornmunicate
well with the patient. As discussed in Chapter 1, the doctor-patient relationship
is the foundation of excellence in clinical medicine, and the interview is the
building block of good relationships. Unfortunately, there is reason to believe
that the general interviewing skills of physicians in practice are inadequate. One
recent study demonstrated that physicians tended to interrupt their patients
within the first 18 seconds of the interview. Patients did not get to tel1 their own
stories, and physicians did not obtain an understanding of all the most impor­
tant problems of their patients (Beckman and Frankel, 1984). Other studies
have shown that the empathic skills that students demonstrate in their early
years of training tend to diminish as they advance in their education (Maguire
and Rutter, 1976). Physicians do not educate their patients well, and 50% of
patients do not follow physicians' recornmendations (Meichenbaum and Turk,
1987). It is likely that better educational and motivational skills among physi­
cians would lead to better-informed patients who would adhere better to treat-
 2 The Biopsychosocial Model in Medical Practice 13 55

ment recommendations. Such training has, in faet, been shown to lead to better
patient outcome (Cohen-Cole and Bird, 1986b).
There are three basic functions of the medical interview:
1. To collect relevant data to develop and test hypotheses about
illnesses
2. To develop and maintain therapeutic relationships with
patients
3. To educate and motivate patients to adhere to treatment rec­
ommendations (Bird and Cohen-Cole, 1990).
Each of these interviewing functions is hest served by specific skills in
communicating with patients. While these cannot be reviewed here, they are
discussed in detail elsewhere, and medical students have the opportunity to
learn these skills in other settings (Cohen-Cole, 1991; Lipkin et al, 1995).
The development of adequate interviewing skills is only the begi:nning of
what is required to be able to integrate psychological and social variables in
medical practice. Physicians also must develop the disposition to collect rele­
vant data concerning specific variables. For example, physicians should learn
to ask patients about recent life stresses and levels of social support. Negative
health habits, such as smoking, drinking, poor dietary habits, and not wearing
seat helts, should be evaluated, and efforts should be made to educate patients
and motivate them to change. Relevant knowledge of psychological processes
should be mastered. Possible psychosocial treatment interventions should be
learned and implemented where relevant. The task for physicians is large and
complex. This hook provides a starting point in this important process, and stu­
dents are referred to standard textbooks on medical interviewing for more
detail (Cohen-Cole, 1991).
 Jacob Helsted, 2012

Systemisk tankegang og familien

Et system kan defineres som en helhed, der består af sammenhængende eller indbyrdes
relaterede dele organiseret efter bestemte principper. Den systemiske teori blev udviklet af
biologen Ludwig von Bertalanffy, som i 1960´erne fremsatte den såkaldte Generelle
Systemteori, der postulerer, at alt i verden kan opfattes som helheder eller systemer i en
rangorden og i et indbyrdes samspil.

F.eks. er en celle i sig selv et system med organeller, der er indbyrdes afhængige, og cellen
er selv en del (et sub-system) af f.eks det respiratoriske system (lungerne) som igen er en
del af kroppen. Kroppen forstås ikke alene ved at reducere den til enkeltdele som celler,
men ved at studere det indbyrdes samspil, der er mellem de forskellige organer.

Systemteori er en samlebetegnelse for en tværvidenskabelig tankemåde, der kan anvendes

inden for f.eks. økonomiske systemer (f.eks. en virksomhed) eller sociologiske systemer
(f.eks. en familie).

Teorien anviser fællestræk ved alle systemer. Helheden er mere end blot summen af
enkeltdelene.

Man ikke kan ændre på disse, uden at det får betydning for det samlede system.

Systemer har også det til fælles, at de søger at opretholde en indre balance (homeostase).

Med den systemiske teori som referenceramme bliver det klart, at familien ikke kan
beskrives fyldestgørende ved blot at se på medlemmerne enkeltvis, men at deres indbyrdes
relationer er af største betydning. Enhver familie har en unik ”adfærdskultur” som er mere
end summen af de enkelte familiemedlemmers adfærd.

Hvis der opstår alvorlig sygdom hos et enkelt medlem kan det påvirke hele familiens
struktur og relationer. Den syges hidtidige rolle kan måske overtages af andre medlemmer
af familien mens balancen udadtil søges opretholdt.

Hvis man som læge vil motivere en patient til f.eks. at ændre kost- eller motionsvaner
forstår man ud fra teorien, at det ikke kan ske uden at ægtefællens og børnenes liv også
påvirkes. Forsøget på ændring kan medføre, at der udvikles støtte eller modstand i familien.

Sociale sammenhænge er komplekse og kan ikke forstås med en enkelt årsagsvirknings

logik.

Den systemiske tankegang gør da også op med forestillingen om, at der findes en enkelt
årsag - årsagen – til en sygdom. Omvendt har lægen også mange strenge at spille på, når
patienten skal hjælpes.

Litteratur: Hermansen M, Løw O, Petersen VE. Kommunikation og samarbejde – i

professionelle relationer. København: Alinea, 2010.
Fra Klinisk Sundhedspsykologi, Friis-Hasché et al. (red), Munksgaard Danmark, 2004, s 319-20.
Familien
Familien
Talrige forskningsresultater dokumente·
rer, at familien spiller en afgørende rolle i
udvikling, forløb og outcome af en kro­
nisk sygdom. Især er det de kognitive, ad·
færdsmæssige og tilpasningsmæssige
aspekter hos patienten, der er sat fokus
på, men også hvordan familien generelt
præges af et familiemedlem med kronisk
sygdom, er blevet belyst. For flere kroni·
ske sygdomme gælder, at gifte patienter
klarer sig bedre end ugifte. Eksempelvis
har gifte patienter med myokardieinfarkt
højere overlevelsesrate end ugifte, og for
patienter med reumatiske artritis gælder,
at de har færre og mindre funktionshæm­
ninger end ugifte. Familien kan også,
uden at der er synlig ydre konflikter, være
årsag til depression og øget funktions­
hæmning hos det kronisk syge familie­
medlem.
Der har været opstillet flere modeller
til forklaring af de familiære påvirkninger.
En af de første modeller, der blev anvendt
til at forklare og afdække det sociale pres
fra familien, var sygerollemodellen. Ud·
vikling af sygerollen påvirkes af de for·
ventninger (a.m. Parsons: privilegier og
pligter), der dels kommer fra ægtefælle,
familie og venner, dels fra læge og net·
værkskontakter. Især fire forventninger
påvirker rolleudviklingen:
Patienten er fritaget for sine normale soci­
ale forpligtelser
Patienten er ikke ansvarlig for sin sygdom
Patienten skal indse, at sygdomstilstan·
den er uønsket, og skal derfor se at blive
rask
Patienten forventes selv at opsøge kompe­
tent hjælp.
Hertil kommer coping af sygdommens ne- -·•
gative konsekvenser. Sygerollen kan enten
minimeres og forsvinde eller udvikle sig
til en permanent sygerolle. Sygerollen op-
retholdes og forstærkes socialt, så længe
patienten møder sygdomsrelaterede for·
ventninger. Den ændres eller svækkes, når
patienten påvirkes af sundhedsfremmen-
de eller nye og anderledes forventninger,
der følger sygdommens forløb. I relation
til kroniske sygdomme er sygerollemodel­ "'C:
len blevet kritiseret, fordi patienten aldrig z
0
vil blive fri af sin sygdom og derfor heller :i:
l'T'I
ikke kan være med til radikalt at ændre 0
""
V,
sygerollen. VI
Familiesystemmodellerne sætter fokus
,.0
-<
på, hvordan familien internt håndterer 0
C'I
sygdoms- og sundhedsproblemer. En me­ ,.
VI
get anvendt teori er, at dysfunktion i en
del af familiesystemet leder til dysfunk­ ,.,.
tion i en anden del. Målet for den familiæ­ m
0
re sundheds- og sygdomsadfærd er at op­ ,.>
,:
retholde en homøostatisk balance familie·
,.
0
m
medlemmerne imellem. Familiestressteo­
rierne er relateret til det generelle antal af
stressende oplevelser og situationer t fa.
milten. og hvordan familien får ressourcer
til at mestrer stressorerne. Begge disse
faktorer (antal og ressourcer) har indfly­
delse på, hvordan familien vil håndterer
den stress, der opstår, når et familiemed-
lem får en kronisk sygdom.
Når et familiemedlem hospitaliseres i
længere tid eller må gennemgå en tids­
krævende kompliceret behandling af sin
kroniske sygdom, kan kravet om en ny
rollefordeling familiemedlemmerne ind·
byrdes også forstyrre familiens indre dy­
namik og omsorg for hinanden. En særlig
strategi til at håndtere problemer i famili·
en ved kronisk sygdom er den relations·
fokuserede coping. Copingen betragtes
som et fælles aktivt engagement mellem
et familiemedlem og den kroniske syge og
vil især være en problemorienteret co­
ping.
En anden strategi er den 'beskyttende
stødpude', hvor familiemedlemmerne og
netværkskontakterne bevidst undgår en­
hver konflikt eller uoverensstemmelse
med den kronisk syge. Der er dog studier,
- som tyder på, at det, der er godt og be­
skyttende for patienten, er mindre godt
og stressende for den pårørende, som på­
tager sig beskyttelsen.
Familien kan også være den primære
årsag til patientens stress og have en di­
rekte negativ indflydelse på sygdommens
forløb og outcome. Eksempelvis kan en
ægtefælles tilskyndelse til den syge part­
ner om at efterleve og overholde behand­
lingssystemets forskrifter blive opfattet
som kontrol, bebrejdelse eller overbeskyt­
telse og give den kronisk syge unødig
stress. Overbeskyttelse fremmer desuden
følelsen af manglende kontrol hos patien­
ten. Med stress følger også et nedsat im·
munforsvar, der kan medvirke til sygdom­
mens forværring og fremme det afslutten­
de forløb.
Ægteskabelige problemer og utilfreds·
hed er også blevet relateret til øgede syg­
domssymptomer og dårligere tilpasning
til kronisk sygdom. Dialyse- og cancerpa­
tienter med dårlige ægteskabelige relatio­
ner har flere komplikationer og dårligere
compliance end patienter med gode rela­
tioner. Endelig kan familien gennem sin
negative sundhedsadfærd med hensyn til
rygning, motion og kostvaner være med
til både at udvikle kronisk sygdom og til
at forværre allerede etableret sygdom (3).
Social ulighed i sundhed, Køller M, Rasmussen NK. Fra Klinisk Socialmedicin, Michelsen N,
Toftgård Jensen B, Nielsen CV, 3.ed., FADLs forlag 2004, s.25-39.

KAPITEL 2 - SOCIAL ULIGHED 25

SOCIAL ULIGHED I SUNDHED

METTE KJØLLER
NIELS KR . RASMUSSEN

Ved social ulighed forståes systematiske forskelle i levevilkår, livschancer og

besiddelse/erhvervelse af væsentlige goder mellem forskellige sociale klasser
i samfundet. Det kan være grupper med forskellig uddannelse, indkomst,
erhvervsstilling eller tilknytning til arbejdsmarkedet såvel som grupper
karakteriseret ved alder, etnicitet, geografisk område mv. Det er et grundlæg-
gende træk ved stort set alle samfund på et vist samfundsmæssigt udvik-
lingsniveau, at der er sådanne forskelle mellem grupperne eller klasserne.
Sociale forskelle i besiddelsen af godet sundhed er ikke et nyt fænomen.
De første nordiske studier fra midten af 1700-tallet viste, at pesten hærgede
mest blandt de dårligst stHlede ( 16). I Danmark har undersøgelser fra 1850-
eme dokumenteret, at dødeligheden var ca. dobbelt så stor i arbejderklassen
som i den øvrige befolkning {10). Vagn Christensen (5) påviste sammen-
hængen mellem boligforhold og sygelighed, og de sociale forskelle blev
også understreget i Lavindkomstkommissionens rapporter ( 11) og i den før-
ste velfærdsundersøgelse (7).
Det er hensigtsmæssigt at sondre mellem sociale forskelle i sundhed og
social ulighed i sundhed. Sociale forskelle (engelsk: inequalities, disparities
eller differences) refererer til faktuelt kons.taterede forskelle, f.eks. mellem
uddannelsesgrupper, mens social ulighed (engelsk: inequities) refererer til
forskelle, der vurderes som værende uretfærdige, dvs. der indgår et norma-
tivt eller ideologisk element i vurderingen .
 26 KLINISK SOCIALMEDICIN KAPITEL 2 - SOCIAL ULIGHED 27

Vor tids brede sundhedsbegreb omfatter ikke blot fravær af sygdom, men Social arv og sociale forskelle I et livsperspektiv
også god funktion, tilfredshed og ressourcer, der giver mulighed for at mes­
tre de daglige.udfordringer. Generelt kan man skelne mellem 5 hovedgrup­ Sociale forskelle i sundhed og sygelighed må altså betragtes i et livsperspek­
per af faktorer, der har betydning for en persons sundhed: livsstil og sund­ tiv, hvor hver livsfase bidrager med supplerende sundhedsmæssige gevinster
_
hedsvaner, Jevekår, sundhedsvæsenets forebyggende og behandlende indsats, og beskyttelse eller med tab og nedbryden de virkninger . De sociale forskelle
genetiske faktorer samt aldring og nedslidning. Tilsvarende kan sundhed og ' i sundhed skabes, udvikles og fastholdes i et livsforløb.
helbred måles på mange forskellige dimensioner - fra mål for dødelighed Livsperspektivet er illustreret i Figur 2. 1 . I det følgende vil der bl!ve givet
og sygelighed til mål for faktorer, der påvirker forekomsten af sygdom eller empiriske eksempler på de forskellige trin og mekanismer i produktionen af
medvirker til at bevare sundhed. sociale forskelle.

Figur2.1 . .
. _
Sociale forskelle - årsager og mekanismer Trin i produktionen af sociale forskelle I sundhed og sygehghed

Stort set alle manifestationer af sundhed og sygdom er soåalt skævt fordelt.

Mange forskellige mekanismer og faktorer bidrager til at skabe de sociale Kvalifikationer Erhverv og Gevinst og Sygdomsrelatere­
forskelle, og der er udviklet flere forskellige reference- eller forklaringsram­ og ressourcer arbejdsmarked ulemper de konsekvenser
mer. som kan bidrage til en forståelse. En tilgang lægger vægt på, at følgende
Indkomst
elementer inddrages (25): Udstødning
Uddannelse Stilling Magt
Handlefrihl'.d � HåudteJing
Social arv
� livsstil � Ekspositioner i-..
• Samfundet er lagdelt eller klasseinddelt med forskellige sociale grupper Helbred Sygdom
• De forskellige sociale gruppers levekår og livsbetingelser giver forskellige
risici for udvikling af sygdom og sundhed
• De forskellige soåale gruppers livsstil og sundhedsadfærd giver forskel­ Kilde: Ra.smU$5en NK. Social arv, scx;ial ulighed i sundhed og hvad kan forebygges?
lige risici ArbejdJpapir om social arv. .København, Socialfon1mingsinstitutiet 1999.
• Den sociale arv, der reproducerer levekår og livsstil m.m. fra en genera-
tion til en anden.

En anden tilgang lægger vægt på følgende niveauer i en overordnet forkla­
ring (3):
• Akkumulering: AJie mulige helbredspåvirkninger ophobes gennem livs­
forløbet - fra forældrenes socioøkonomiske placering, gennem barndom
og ungdom og til den voksnes socioøkonomiske position. Desuden er
der tendens til at forskelligt belastende livsomstændigheder ophobes
blandt de socialt dårligst stillede
• Soåal mobilitet: Både opadgående og nedadgående mobilitet indebærer
akkumulering af yderligere sundhedsmæssige gevinster eller tab
• Social beskyttelse: De aktuelle sodoøkonomiske betingelser - og dermed
de akkumulerede helbredsmæssige gevinster og tab - er bestemmende
for hvilken effekt, nye påvirkninger måtte få. Eksempelvis er sandsynlig­
heden for at kronisk syge udstødes fra arbejdsmarkedet større blandt de
dårligst stillende end blandt de bedst stillede.
Social arv
Begrebet social arv henviser til, at fænomeners udbredelse o? fordeling i en
generation afspejler en lignende fordeling i forældregenerationen (6). Dvs.
der sker en reproduktion fra en generation til en anden. I en sundhedsmæs­
sig sammenhæng kan social arv forstås som de påvirkninger på helbred,
sundhedstilstand, adfærd, viden, holdninger, livsværdier, handlekompetan­
ce mv., der kan føres tilbage til opvækstfamilien og til det sociale og subkul­
turelle opvækstmiljø i lidt bredere forstand. Begrebet dækker over både
positive og negative påvirkninger.
. .
Betydningen af den sociale arv ses allerede ved fødslE'n (Figur 2.2). Jo høJere
skoleuddannelse, moderen har, desto lavere dødfødselshyppighed, spædbarns­
dødelighed ( dødeligheden i det første leveår) og forekomst af lav fødselsvægt
(9). Undersøgelsen viste også et markant fa!� i spædb� sdød�ligheden �a
1982-83 til 1991-92, men faldet var forskelligt I de forskelhge soc100konom1s-
 29
28 KLINISK SOCIALMEDICIN ) )
KAPITEL 2 - SOCIAL ULIGHED

ke grupper. Blandt funktionærer var der tale om en 25%'s reduktion, mens der og hf-elever store forskelle i andelen af rygere i de forskellige skoleklasser -
var en regulær stigning blandt faglærte arbejdere og arbejdsløse. fra under 20% rygere til over 70%. Den store variation kunne bedst forklares
ved selve skoleklassetilhørsforholdet. Hverken skolen eller forældrenes
Figur 2.2 soåoøkonomiske placering var af betydning (23).
Dødfødselshyppighed, samlede spædbarnsdødelighed og andel lavvægtige i Den sociale arv har betydning for de uddannelsesmæssige kvalifikationer,
1991-92 i forhold til moderens skoleuddannelse. den enkelte unge opnår. Således får godt halvdelen af børn fra akademiker­
hjem en lang eller mellemlang videregående uddannelse, mens det kun sker
for en ud at ti blandt børn af ikke-faglærte arbejdere (8).
t---------------------
•
Rate pr. 1.000 børn - andel med lav fødselsvægt
12 Der er klare sociale forskelle i voksnes sundhedsadfærd (Figur 2.3). Med
undtagelse af alkoholforbrug er mønsteret, at jo flere års kombineret skole­
--------1
•
10 og erhvervsuddannelse desto mere hensigtsmæssig sundhedsadfærd.
8 år

•
8
9 år Figur 2.3 . .
6 l-
Forekomst af forskellige former for sundhedsadfærd 1 forskellige uddanne
4

2 •
10-11 år sesgrupper. Køns- og aldersjusteret odds ratio.

•
•
Studenter- Odds Ratio
eksamen <10 år
0

•
Dødfødsel­ Spædbarns­ Andel lavvægtige
hyppighed dødelighed 10 år
<2500gram

Kilde: Helweg-Larsen K, Olsen O og Madsen M: Fødsler og sociale forhold. Socia­

•
11-12 år

•
le risikofaktorer for lav fødselsvægt, dødfødsel og spædbarnsdød i 1991-92 og ud­
viklingen i forhold til 1982-83. København, DIKE 1999. 13-14 år

15+ år

Ryger dagligt Har stille­ Har drukket Spiser dagligt

Kvalifikationer og ressourcer alkohol sidste salat/råkost
siddende fri­
Ved skolestart er relativt flere børn af forældre i erhverv end uden for erhverv tidsaktivitet hverdag
vacåneret mod difteri, stivkrampe og polio (22). Undersøgelser af skole­
børns sundhed ved afslutningen af skolealderen viser kun små eller ingen Kilde: Kjøller M, Rasmussen NK (red): Sundhed og sygelighed i Danmark 2000 &
forskelle i helbredstilstanden mellem børn med forskellig socioøkonomisk udviklingen siden 1987. København: Statens Institut for Folkesundhed 2002.
baggrund (24,27). Derimod er der soåale forskelle i elevernes sundhedsad­
færd ( og dermed helbredsrisiko), idet børn af højere funktionærer generelt
har de sundeste levevaner, og børn af ufaglærte arbejdere eller hvor moderen
er ude af erhverv har de usundeste vaner (24).
Flere undersøgelser peger på betydningen af det sociale netværk for
Erhverv og arbejdsmarked
udviklingen af børn og unges livsstil og sundhedsvaner og på, at sådanne Uddannelse, helbred og iivsstil er vigtige elementer i dm menneskelige
normative processer kan udkonkurrere betydningen af forældrenes socio­ kapital, og de påvirker den enkeltes muligheder for at klare sig på arbejds­
økonomiske placering. Eksempelvis viste en undersøgelse blandt gymnasie- markedet. Uddannelse er en forudsætning for at få arbejde og de bedste jobs
 30 KLINISK SOCIALMEDICIN KAPITEL 2 - SOCIAL ULIGHED 31

gives til personer med længst uddannelse. Samtidigt er der færrest helbreds-
risici i de gode, vellønnede jobs (26). Sammenhængen mellem socioøkono-
misk ~lacering og en række fysisk/termiske arbejdsmiljøbelastninger er
b~l~t 1 Tabel 2.1. Magt og handlefrihed afspejles i det psykosodale arbejds-
mil1ø, hvor ople~elsen af man~lende indflydelse på arbejdet og manglende
oplevelse af mem_ngsfulde arbe1dsopgaver hyppigere rapporteres af arbejde-
re og la~ere funkt10nærer en~ af højere funktionærer og selvstændige (12).
.Dårligt helbred eller dårlige sundhedsvaner kan i sig selv være en hin-
dnng for at få et attraktivt job - f.eks. forbindes stærk overvægt ofte med
usundhed og kan være en hæmsko i en ansættelsessituation.
Gevinst og ulemper
Tæt sammenhæng mellem sygelighed og uddannelsesniveau fremgår af
! Tabel 2.2. For alle tre måls vedkommende ses en tydelig social gradient: jo
højere uddannelsesniveau desto mindre sygelighed (13).
Tabel 2.2
Forekomst af udvalgte mål for sundhed og sygelighed blandt personer med
forskelligt uddannelsesniveau målt som antal års kombineret skole- og
erhvervsuddannelse.

Tabel 2.1
Langvarig sygdom ( af Alctivitetsbegrænsning
Forekomsten af fysiske og termiske belastninger i arbejdet forskellige Meget då.digt. eller
socioøkonomiske grupper. I procent.•) då.digt selvvurderet mindst seks måneders inden for en 14-dages
helbred varighed) periode

12,2 53,6 17,5

Selv- Selv- Funk- Funk- Funk- Fag- ikke J alt < 10 å.r
6,4 39,8 16,3
stændig stæn<tig lionær tionær lionær lært faglært 10 å.r
7, 1 46,1 15,4
uden med I Il Ul arbej- arbej- 11-12 å.r
3,5 34,3 13,9
ansatte ansatte der der 13-14 å.r
2,8 34,1 12,5
15+ å.r
kraftige rystelser og vibrationer i hænder 8,0 7,9 0,7 2,6 3,6 25,3 15,1 7,5
kraftige rystelser og vibrationer i kroppen 6, 7 6,9 0,9 1,6 4,1 10,7 13,8 5,6
bøjede/ foMedne arbejdsstillinger 43,2 32,2 6,1 22,6 36,9 66,0 53,5 35,2 Kilde: Kjøller M, Rasmussen NK (red): Sundhed og sygelighed i Danmark 2000 &
gentagne og ensidige bevægelser 39,4 32,5 21,2 26,5 45,1 47,6 62,4 39,3 udviklingen siden 1987. København: Statens Institut for Folkesundhed 2002.
løfte/bære tunge byrder 44,3 40,7 4, 1 18,9 35,4 63,7 53,6 33,9
støj 23,3 28,l 17,5 35,7 27,5 58,6 54,6 36,0
kulde 22,8 18,l 8,6 16,0 19,1 38,0 31,7 21,l Mål for dødelighed og sygelighed kan kombineres til et enkelt mål .gode
stærk varme 15, 1 14,9 12,2 17,8 23,3 35,9 28,5 21,7 leveår" (health expectancy), dvs. antal leveår med godt helbred. Dette er
træk 21,3 19,2 11, 1 22,4 26,5 45,9 38,1 26,8 illustreret i Tabel 2.3, der viser store forskelle mellem de forskellige erhvervs-
aktive grupper. F.eks. kan en 30-årig mandlig funktionær i gruppe I både for-
Antal svarpersoner - uvægtct 551 539 1023 2601 2222 1011 1619 9566 vente flere leveår (45,8 år) end en ikke-faglært arbejder (43,9 år) og også for-
vente at leve en betydelig større andel af sin resterende levetid uden langva-
rig sygdom (75,3%) sammenholdt med den ikke-faglærte arbejder, der kun
•) Fed skrift angiver, i hvilke soicoøkonomiske grupper, belastningen hyppig11 forekomma
kan forvente at få 58, 1% af sin resterende levetid uden langvarig sygdom
(4 ). Billedet er det samme for kvinder.
Kild~: Jens~n JN: Arbejdsmiljø. I: Kjøller M, Rasmussen NK (red): Sundhed og
sygelighed t Danmark 2000 & udviklingen siden 1987. København: Statens Insti-
tut for Folkesundhed 2002.
 · KAPITEL 2 - SOCIAL ULIGHED 33
32 KLINISK SOCIALMEDICIN ( {
'

Tabel 2.3 Figur 2.4 .

Forventet levetid og andel af den forventede levetid uden langvarig sygdom Brug af praktiserende læge blandt personer med og_ uden langvang sygdom.
blandt 30 årige mænd. Opgjort særskilt for mænd og kvinder med forskelhgt uddannelsesniveau.

Kvinder
Mand
Andel af forventet
FOl'Ventet levetid for levetid uden
en 30-årig mand. langvarig sygdom.
Antal iJr Procent
Selvstændig i landbrug 46,4 61,3
Øvrige selvstændige 44 ,6 67,9
Funktionær I 45,8 75,3
Funktionær li 45,4 71,1
Funktionær III 44,7 67,6 <a 106r
Faglært arbejder 45,0 58,5 l<ørt>r,e<et al<ole· og crhven,suddannetoe
Kcnt>ileret sl<ole- og emve,vsuddarMlse
Ikke-faglært arbejder 43,9 58,1
84,7 • Lang,,arig sygdom 11lngeo lang,erig a19dom
Alle erhvervsaktive 45.0 • Lang,arig S)llldom •ingen lang,erig 1)9dom
Alle ikke erhvervsaktive 33,9 42,5
Alle 43,6 820
Kilde: Lissau I, Kjøller M, Rasmussen NK: Sociale forskelle i helbred, livsstil, brug
Kilde: Brønnum-Hansen H. Socioeconomic differences in health expectancy in af sundhedsvæsenet, arbejdsmiljø og helbredsbetinget udstJidelse fra arbejdsmar1æ-
Denmark. Scand J Public Health 2000 det. Arbejdsnotat. København: Swtens Institut for Folkesundhed 2001

De ultimative sygdomsrelaterede konsekvenser er død. Tabel 2.4 viser døde-

Sygdomsrelaterede konsekvenser ligheden i de forskellige stillingsgrupper, opgjort som aldersstandardiserede
På sigt kan sygdom føre til udstødelse fra arbejdsmarkedet. Første trin i ud- indekstal, idet alle mænd henholdsvis alle kvinder i erhverv er brugt som
stødelsesprocessen er formentlig arbejdsskift til mindre krævende jobs. Også standardbefolkning. Dødeligheden blandt personer ude af erhverv er 2-3
her er der tydelige sociale forskelle: Således angiver 2% af funktionærer i gange så høj som for gennemsnittet af personer i erhverv. Selvstænd!ge
gruppe I, men 13% af ikke-faglærte arbejdere at have skiftet arbejde som føl- erhvervsdrivende mænd, direktører samt overordnede og ledende funktio-
ge af sygdom (20). nærer har lavere dødelighed end gennemsnittet af alle erhvervsaktive rriænd.
Analyser af sammenhængen mellem sygdom og risiko for udstødelse fra Ikke-faglærte mænd har den højeste dødelighed. Mønstret er noget anderle-
arbejdsmarkedet har vist, at kvinder over 55 år med lavt uddannelsesniveau des blandt kvinder, idet dødeligheden er lavest blandt medhjælpende ægte-
og langvarig sygdom har den højeste risiko for at blive permanent eksklude- fæller og ledende funktionærer og højst blandt selvstændige, ikke-faglærte
r~! fra arbejdsmarkedet, hvilket ultimativt viser sig ved tildeling af førtidspen- og faglærte kvinder. Dødeligheden blandt overordnede kvindelige funktio-
sion (19). Andelen af førtidspensionister i aldersgruppen 45-66 år er klart nærer svarer til gennemsnittet for alle erhvervsaktive kvinder.
højere blandt personer med kortvarig end med langvarig uddannelse (20).
Hvad angår håndteringen af sygdom, er der ikke påvist entydige sociale
forskelle i befolkningens brug af praktiserende læge (17, 18). Både blandt
mænd og kvinder er andelen med kontakt til praktiserende læge klart højere
blandt personer med langvarig sygdom end blandt personer uden sygdom.
Blandt mænd med langvarig sygdom er andelen med kontakt til læge den
samme på alle uddannelsesniveauer; blandt kvinder er der en lidt lavere
andel brugere blandt personer med højst uddannelse (Figur 2.4).
 34 KLINISK SOCIALMEDICIN
'KAl'ITI:L 2 - SOCIAL ULIGHED 35

Tabel2.4
Dødelighedsi n deks for personer i erhv Der er klar sammenhæng mellem modtagelse af sociale ydelser (f.eks. syge­
erv fordelt på still'
soner ude af.erhverv. Særskilt for mæn pe og per- dagpenge, kontanthjælp, uddannelses- og revalideringsstøtte) og dødelig­
d og kvinde,. . (199tf;;;�
hed (Tabel 2.5). Mænd og kvinder i erhverv, der ikke har modtaget nogen
sociale ydelser, har en klart lavere dødelighed end gennemsnittet af alle 20-
64 årige i erhverv. Derimod er der en klar overdødelighed blandt mæ nd og
Mæ0d Xvtnder
Alle i erhwrv
Selv,tændige i alt 100 100 kvinder, der har modtaget arbejdsløshedsunder:;tøttelse og/eller andre for­
• landbrug. liskeri, skovbrug 92 III mer for sociale ydelser. Det generelle billede er, at dødeligheden stiger med
varigheden af de modtagne ydelser, uanset om der kun er modtaget arbejds­
• industri- og entreprenørvirksomhed mv. 14 103
løshedsdagpenge eller en kombination af arbejdsløshedspenge og andre
• engros- og dttailbandel, servicevirksomhe 94 102
d mv 108
Medhjælpende ægtefælle i alt
sociale ydelser ( 1).
114
• landbn.1g, ganncri og skovbrug 79

Tabel 2.5
- fremstillings-. bygge • og anlægsvirksomhed 6S
- engros- og detailhandel, hotel, se.vice i øvrigt 80
Oireklører o.l. med over 20 ansaue i ah 104 Dødelighedsindeks 1991-I 995 fordelt efter sociale ydelser ( 1988-1990).
• fremsi t llings-, bygge- og anlægsvirksomhed 86 Opgjort særskilt for mæ nd og kvinder.
· handel, transpon, offentlige ydelser, servic 11
e 9S
Funktionærer, faglænc, ikke-faglæne i alt M.iend Kvinder
- ovuon:lnet funktionær (f.eks. arkitekt. l 102 101
e. tandl"8e, Alle 20-64 lrige i em-mv 100
slcovnder, maslcinche.( lcontord1eC pilot æg
• ledende funktionær (f.eks. mASl<.inmes
) 75 100 Ingen ydelser 75 ·at
tet. læ.rec' Kun arl:>ejdsl0shed 103 81
sygeplejerske politi)
· fu�ktionær i øvrigt (feks, kontorpersonal 92 88 Aibejml11Jshed og andre yddm 172 147
buukspersonale. jembanefunl<tionæru,
e, Andre ydelser og ikke arbejdsløshed 131 142
pedel, formand)
-fag!æn arl>ejder 106 99 Kilde:· Andersen 0, Laursen t, Pedersen JK: Dødelighed og erhllffll 1981-199S
101 109 Danmarks Statistik, København 2 001.
• ikke-faglam arbejder
- lønmodtager uden nzmiere aJlgivdse 12S 109
Ude af erhvuv i alt 187 10S
• uddannelsessøgende 299 237
• pen$i0nist 87 129 Indsats over for sociale forskelle I sundhed
·Sociale forskelle i sundhed og sygelighed er næsten universelle og genfindes
410 325
• ude af erhverv i øvrigt
såvel i de skandinaviske lande som i det øvrige Europa (16, 15, 21). Der er
185 133
Kilde: Andersen 0, Laursen L bred enighed om, at der ikke behøves yderligere dokumentalion men der­
Pedersen JK·. Dødertghed og erhverv
f
imod indsats (14). Nu drejer del sig om at reducere orskellene. Forskellen i
Danmarks Statistik, Københa;,,. 2001. 1981-1995
sundhedstilstand mellem de bedst stillede og de dårli�t stillede grupper
eller befolkninger viser potentialet for forbedringer i sundhedstilstanden.
�ennem de sidste 25 år er dødeligh
eden for mænd fald .m n for . Samtidig medvirker studier af forskellene mellem grupperne til at forklare
hngsgrupper - mest udralt blan dt sel
vstændige uden fo;\ �� ��!"- årsagerne til de sociale forskelle.
ær og faglærte arb�jdere og mindst ­
udtalt blandt ikke-f:;�be'de

gr
; �t � �:
tyder, at de sociale forskelle er øget
væsentligt i perioden. Også Jand�
kv d et generelt faJd i dødeligheden, men
bl��<l :� ::: faldet er mindre end
/
 .KAPfTEL 2 - SOCIAL ULIGHED 37
36 KLINISK SOCIALMEDICIN ( (
• Selv om der tilsyneladende ikke er sociale barrierer i brugen af sundhed\
Ligesom årsagerne til social ulighed er mangfoldige og multifaktorielle, skal væsnet er det ikke ensbetydende med, at alle får det samme udb~te a
indsatserne for at red ucere uligheden være mangfoldig og rettes mod mange behandlingen. Alt andet lige skal grupper med svage ressourcer h1ælp~s
forskellige år~agsfaktorer. På samfundsniveau kan der bl.a. sættes ind med: støttes mere end ressourcestærke grupper for at opnå de sa~i:ne ~un -
:dsmæssige gevinster i forbindelse med behandling og reh ab1htenng.
• Strukturelle indsatse.r, f.eks. i form af lovgivning omkring arbejdsmiljø-
mæssige forhold, fonsat forbedring af uddannelsestilbud, øget afgift på
tobaksvarer, øget subsidiering af fedtfattige mælkeprodukter, økonomisk
lovgivning, etablering af screeningsprogrammer.
• Normative indsatser, f.eks. politikker, retningslinier og vejledninger. Ek-
sempler er sundhedsprogrammet .Sund hele livet-, øget indsats over for
de svages~ stillede grupper, vejledninger omkring svangerskabskontrol,
priori te.ring af praktiserende lægers sundhedsfremmende arbejde.
• Oplysningsindsats: Den direkte effekt af massekampagner er beskeden
men nødvendig for at fastholde opmærksomheden og på sigt at påvirke
normdannelsen.
• Forskning og metodeudvikling.

På det individuelle niveau kan indsatsen bestå i:

• Forbedring af sundhedsvanerne. Rygning. fysisk inaktivitet og dårlige

kostvaner er mest udtalt blandt de dårligst stillede grupper samtidig med
at disse grupper også har en ophobning af sygelighed og svagere ressour-
cer til at klare de daglige belastninger og ikke mindst til at ændre på egen
situation. Derfor må den individuelle indsats tilrettelægges i overens-
stemmelse med den enkeltes aktuelle situation og muligheder. Indsatsen
må følges nøje og løbende justeres.
• Ved brug af empowerment-strategien at udvikle og fastholde de sårbare
og udsatte gruppers styrke og magt over deres egen tilværelse og det sam-
fund, de lever i (2).
• Forbedring af såvel det fysiske som det psykiske arbejdsmiljø. De dårligst
stillede har de fysisk mest belastende job og dermed den største risiko for
at udvikle muskel- og skeletsygdom. Manglende meningsfuldhed og
manglende indflydelse på eget arbejde er især karakteristisk for de dårligst
stilledes arbejdsmiljø.
• Øget opmærksom på kroniske patienter med især muskel- og skelet-syg-
domme og psykiske sygdomme. Erfaringsmæssigt sker der en stor udstød-
else fra arbejdsmarkedet af personer med disse diagnoser, og det er også
de hyppigste årsager til tildeling af helbredsbetinget førtidspension. Ind-
sats i forbindelse med længerevarende sygefravær kan medvirke til at
undgå helbredsbetingede arbejdsskift eller egentlig udstødning.
 ,, KAPITEL 2 _ SOCIAL ULJGHf.D I SUNDHED 39
KLINISK SOCIALMEDICIN _ i

Madsen M. Undabl A. Oslu M. Bjerrcg;wd P. Børns sundhed ved skolestart 1988/89. K0ben·
Referencer 22
havn: DJKE, 1991. I · F cif ' ksborgAmt
Ander$(n 0, taursen L Peder3ttl JK. Dødelighed og ethveIV 1981-1995. København: 23
. I ••s Sundhed og livsstil hos elcva pl ungdornsuddanne
N ie sen ., .
seme • re . n
. . • •n . Fredtr!ksbo"' Arni.
·
Købfflhavn: DIKE. f'rederiksborgAmt og Embedslægcmsutuuonw • ·o
Danmarks Sta1istik. 2001.
2 Andersen Ml. Vinlher-Jensen K. En,poWffll'lent i n:valide_ring. Viden - vilk.\r - forudsætning. l998. T N' Isen A. Paludan M Rasmussen S, Madsen M. 80111s sundhed ved slutningen af
Århus: Afdelingen for Folkesundhed, Århus Amt, 2002. 24 Pewsen , ie • . kl · 996/97 København: SlatmS
3 Blane D. 111e life course. lhe soåal gradient and health. In: Marmot Mand Wilkinson RG skolealderen. En undersøgelse blandt elever 1 8. og 9. asse 1 1 •

(eds): Social De1crminants of Heallh. New York: Oxford University Press. 1999. Institut for folkesundhed, 2000. . .
4 Br0nnwn-Hansen H. Socioeconomic differences in heallh e.xpecta.ncy in Denmark. Scand I Rasmussen NK Forklaringer pl sociale forskelle i sundhed. Liv 2002;(3)4·7. . .
25
Rasmussen NK: Social arv, social ulighed i sundhed og hvad kan forebygges! Arbejdspapir om
l'ublic Heallh 2000;28:1994-1999. 26
5 Christensen V. Boligforhold og b0rnesygclighed, en undersøgelse af hospitalsindlaeggelsen social arv. København: SocialforskninF,'li nstituuet 1999 . . . . 1
• d
under forskellige boligforhold. Disputals. København, 1956. 27 West P. Heallh inequalities in the early yeara: is there equal1sauon III youth. Soc Så Me
6 Eksputgruppeo om social arv. Social arv - en ovmigt over foreliggende forskningsbaseret 1997;44(6):833·858.
viden. København: Socialforskningsinstituttel, 1999.
7 Hansen EJ. Gedder S, Rasmussen MK, Enevoldsen B, Hansen H, Bredahl 0 . Fordelingen af
levekårene. Hovedresultater fra velfærdsundersøgelsen. Bind I. København: Socialforsknings-
instituue1, 1978.
8 Hansen EJ. En genera1ion blev voksen. København: Socialforskningsinstituttet. 1995.
9 Helweg-Larsen K. Olsen 0, Madsm M. Fød.sitr og sociale fomold. Sociale risikofak1om for
lav fødselsvægt, dødfødsel og spædbamsdød i 1990-92 og udviklingen i forhold til 1982-83.
København: DIKE. 1999.
10 Holstein BE. lnequalities in heallh and hcallh care. G6teboig. The Nordic School of Public
Heallh; 1985; Denmark Country l'apcc - revitw of recent cmpirical studies.
li Hoh P. l.avindkomstkommissionen. Arbejdsnotat 3: Fordelingen af arbejdsvillclr og sund-
bedsforhold for lønmodtagere. København: l.avindkomstkommissionens sekretariat 1979.
12 Jensen IN: Aibejdsmiljø. I: Kjøller M, Rasmussen NK (red). Sundhed ogsygdighed i Danmark
2000 & udviklingen siden 1987. København: Sta1ens J11s1itut for f-olkesundhed. 2002.
13 Kjøller M, Rasmussen NK (red). Sundhed og sygelighed i Danmark 2000 & udviklingen siden
1987. København: Statens Institut for folkesundhed 2002.
14 Krasnik A. Rasmussen NK Reducing social inequalities in health: evidence, policy and pract.i-
ce. Scand of Public Health 2002;39(suppl. 59):1·11.
15 Kunst AE. Geuns JJ, van den Berg J. lntrn1ational variation in soå<>f:conomic inequalities in
selfreponed heahh. J Epidemiol Community Heallh 1995;49: ll 7-23.
16 1.ahelma E. Lundberg 0, Manderbacka K. Roos E: Changing health inequalities in the Nordic
countricsl Scaod J Public Health 2001;29(suppl. 55):1-5.
17 Larsen FB: Hvordan har du det! Selvvurderet helbred og ulighed i sundhed. Århus Amt; Sund-
hedsfremmeenheden. Afdelingen for folkesundhed, 2003.
18 Lissau I, Kjøller M, Davidsen M, Rasmussen NK. Sociale forikdle i helbred. livsstil, brug af
sundhedsvæsenet, arbejdsmiljø og helbredsbetinget udstødelse fra arbejdsnwkedel Arbejds-
notat København; Statens Institut for Folkesu ndhed 2001.
19 Lissau I, Rasmussen NK. llesse NM, Hesse U. Social diffen,nces in illneas and health-related
cxclusion from the labour market in Oenmark from 1987 to 1994. Scand J Public Heallh
2001;29(suppl 55):17-28.
20 Liwu I, Rasmussen NK: Aktivittlsbegrænsning, sygefravær og førtidspension. I: Kjøller M,
Rasmussen NK (red). Sundhed og sygelighed i Danmark 2000 & udviklingen siden 1987.
København; Statens lnstitul for Folkesundhed 2002 .
21 Mackeobad, J, Kunst Ae, Cavelaars EJM, Grocnhof F, Geuns JJ and lhe EU Worl<ing Group on
Socioeconomic lnequalities in Health. Sociocconomic inequalities in morbidity and mor121i·
ty in wutem Europe. Lancet 1997;349:1655-59.
ll-
i]'
I,
I. 29. Social støtte som· intervention
Eva Faarup Hertz
Social støtte er en multidimensional kon·
struktion, der refererer til såvel psykolo·
giske som materielle ressourcer, der er til·
gængelige for et individ gennem hans/
hendes interpersonelle relationer. Social
støtte associeres med en positiv effekt på
både fysisk og psykisk sundhed (11). Soci·
al støtte kan reducere eller virke som buf­
fer over for psykologiske reaktioner på
stressfyldte livsbegivenheder eller kroni­
ske belastninger som eksempelvis alvorlig
sygdom. Med stressfyldte livsbegivenhe·
der menes såvel eksistentielle kriser,
skilsmisse, tab samt alvorlig sygdom (13).
Som teoretisk konstruktion er det bredt
accepteret, at social støtte er grundlaget
f or individets evne til at anvende coping­
strategier - enten som en støtte til, at per·
sonen opfatter et problem eller dilemma
anderledes, eller som et incitament til
eller en motivation for at løse et pro·
blem. Social støtte bidrager altså til at øge
personlige ressourcer og nedsætter
emotionelle negative reaktioner på stress
(6).
Hvad er socialt netværk?
Et socialt netværk er overordnet set et
system af interpersonelle relationer. Sagt
på en anden måde udgør det sociale net·
værk menneskers samlede relationer til
omverdenen. Forskrtingsmæssigt har man
bl.a. interesseret sig for at undersøge,
hvilke og hvor mange relationer en per­
son har, herunder kontakthyppigheden.
Dette kaldes netværkets strukturelle
aspekt. Det andet aspekt kaldes det funk·
tionelle og omhandler netværks betyd·
ning for den enkelte, dvs. personens soci­
ale støtte fra netværket. Mens det første
aspekt refererer til forhold som ægteska­
belig status, antallet af familiemedlemmer
og venner i netværket og kontakthyppig­
heden, refererer sidstnævnte til tilgænge­
ligheden af psykologiske og materielle
ressourcer.
Mennesker, der lever isolerede fra om­
verdenen, har et mangelfuldt socialt net­
værk. Dette er forskrtingsmæssigt associe·
ret med en række sygdomme, eksempel­
vis depression, hjerte-kar-sygdomme og
efterfødselskomplikationer (7).
Hvad er social støtte?
Med social støtte menes handlinger, andre
udfører for et individ, med det formål at
alhjælpe en stressfyldt eller vanskelig
livssituation (14). Social støtte inddeles
ofte i følgende kategorier: instrumentel
social støtte, emotionel støtte, informa­
tionsstøtte samt støtte til egenvurdering
(5, 8). Med instrumentel social støtte me­
nes praktisk hjælp eller interpersonelle
handlinger, der afhjælper praktiske pro­
blemer, fx børnepasning, indkøb, rengø­
ringshjælp og transport. Med emotionel
støtte menes følelsesmæssig støtte, fx
gennem at udtrykke empati for personen,
udvise omsorg og deltagelse i hans/hen­
des bekymringer. Informationsstøtte
handler om at kunne give de relevante
oplysninger, vejledning og informationer,
personen har behov for i den givne situa·
tion.
Social støtte til egenvurdering har til
formål at vedligeholde personens selvtil-
 lid og er tillige en støtte til, at personen
kan vurdere sig selv i forhold til andre
mennesker, og virker hermed realitetste­
stende.
Stress-buffering-modellen
Social støtte refererer alene til den po­
sitive gevinst ved sociale relationer
mellem mennesker. Dvs. at personen,
som modtager social støtte, skal opfatte
det som en støtte, for at det virker og
ikke som en unødig indblanding. Den
subjektive opfattelse er altså af afgøren­
de betydning. Der skal være en positiv
relation mellem den, der giver social
støtte, og modtageren som forudsætning
Stress-buffering-modellen er en teoretisk
konstruktion, der antager, at social støtte
modvirker eller virker som en buffer mod
-
skadelige stressvirkninger på helbred el­
ler velbefindende. Endvidere udsiger mo·
dellen, at den gavnlige effekt af social
støtte kun forekommer, når individet er
udsat for en stresspåvirkning.
For eksempel viser en undersøgelse af
Spiegel et al følgende: Spiegel og hans V,
C
kollegaer undersøgte i et randomiseret z
a
studie af brystcancer-ramte effekten af :i:
m
deltagelse i en støttegruppe. Der indgik a
.,,
V,

for, at det opfattes som støttende. En 86 kvinder med metastaseret brystcancer V,

anden forudsætning for, at social støtte i undersøgelsen, og patienterne deltog ""0

-<
r
opfattes støttende, er timingen, dvs. at igennem et år i en støttegruppe med an­ 0
C)
den sociale støtte er tilgængelig, når dre kvinder med brystcancer. Gruppen
behovet er der. Personlighedstræk har var ledet af en professionel behandler og z
endvidere betydning for individuelle havde til formål at yde følelsesmæssig -t
m
;o
forskelle i oplevelsen af tilbudt social støtte gennem almengørelse af følelser og <
m
z
støtte. oplevelser. Follow-up 10 år efter viste, at -t
levetiden for de kvinder, der deltog i 0
z
Hvordan virker social støtte? gruppen, var signifikant længere end i 0
C)
kontrolgruppen (12). V\
Epidemiologisk forskning peger på to C
z
virkninger af social støtte. For det første a
Den generelle model :i:
er der associationer mellem social støtte m
Den generelle model udsiger, at sociale a
.,,
V,
og en lavere grad af dødelighed i be­ ;o
bånd har en generel positiv betydning for m
folkningen generelt, og for det andet er
helbredet, uanset om der tillige er tale om s:
social støtte sat i forbindelse med hurti­ s:
m
stressfyldte livsbegivenheder. Det sociale
gere restitution i forbindelse med syg­
netværk giver individet stabile bånd til "">
domsforløb (17}. For eksempel har forsk­
andre, et system af belønninger og en rol­ -t
ningen dokumenteret følgende statistiske m
le i samfundet. Desuden har individer r
sammenhæng: at ugifte har højere selv­
mordsrisiko end gifte og en højere døde­
med et socialt netværk større sandsynlig­ '°
N

hed for at modtage feedback fra andre og

lighed, hvad angår tuberkulose, ulykker
dermed støtte til at udvikle selvværd og
og psykiatriske lidelser.
identitet, hvilket igen påvirker individets
En række undersøgelser peger på, at
mulighed for en vis grad af forudsigelig­
social støtte virker som en signifikant be­
hed, stabilitet og kontrol over egen tilvæ­
skyttende faktor, både hvad angår døde­
relse. I den forskning, der understøtter
lighed og helbredelse i forbindelse med
den generelle model, har man dels foku­
sygdom. Sidstnævnte gælder såvel ved
seret på antallet af personer i individets
sygdommens start som længere henne i
netværk, dels på hyppigheden i kontakten
et sygdomsforløb (16, 18).
til personer i netværket (1).
Et eksempel herpå er Berkman & Syrne,
Teoretiske modeller
der undersøgte helbredsforhold blandt
Der er overordnet to teoretiske modeller, 4.725 voksne fra Alameda County i Cali­
som kan give en forståelse af, hvordan so­ fornien. Der indgik spørgsmål vedrørende
cial støtte virker. det sociale netværk, herunder ægteskabe-
 lig status. kontakt til familie og venner,
medlemskab af kirkemenighed samt grup­
petilhørsforhold. Undersøgelsespopulatio­
nen blev fulgt i ni år og viste for både
mænd og kvinder en højere dødelighed, jo
mindre netværket var. Sammenhængen
mellem den øgede dødelighed og det
manglende netværk bestod også efter sta­
tistisk kontrol for betydningen af socio­
økonomisk status, rygning, fysisk aktivitet
samt forbrug af sundhedsydelser (2).
Diskussion af virkningsmekanismer
Forskningen har bl.a. fokuseret på de so­
ciale bånds psykologiske betydning som
social støtte. Hermed kan social støtte be­
tragtes som en hjælp til adfærdsændring.
Et eksempel herpå er den emotionelle
støtte til kognitiv restrukturering, dvs.
hjælp til at opfatte problemet anderledes.
Et andet eksempel er instrumentel eller
praktisk støtte til at udføre adfærdsæn­
dringer (4, 5).
En hypotese er, at social støtte kan
have en kumulativ effekt på evnen til
egenvurdering og dermed på evnen til at
løse problemer hensigtsmæssigt under
stress.
Social støtte som gruppe­
intervention
Som følge af den massive forskning ved­
rørende social støtte er der en stigende
tendens i sundhedssektoren til at indtæn­
ke social støtte ved at inddrage det socia­
le netværk i behandlingsforløb i forbin­
delse med sygdom, fx patientstøttegrup­
per enten iværksat af sundhedspersonale
eller gennem patienters selvorganisering.
Social støtte som intervention foregår
mest udbredt i støttegrupper. Støttegrup­
per supplerer eller erstatter et eksi­
sterende netværk og består af men­
nesker, der har oplevet samme belasten­
de livssituation, fx skilsmisse, dødsfald
eller alvorligt syge børn. Rationalet bag
dannelse af støttegrupper er bl.a., at mu­
ligheden for at sammenligne sig selv
med andre i en lignende vanskelig livssi­
tuation kan øge individets tilpasningsev­
ne og udvide hans/hendes coping-reper­
toire.
I støttegrupper faciliteres en proces,
hvori negative reaktioner på vanskelighe­
der legaliseres, og man får i gruppen mu­
lighed for at danne sig nye sociale roller
og identiteter, hvilket kan nedsætte ople­
velsen af, hvor truende den nuværende si­
tuation er, såvel som nedsætte forestil­
lingen om, hvor truende fremtiden ople­
ves (11).
Frem for individuel, en til en-støtte har
deltagelse i en støttegruppe en række for­
dele: mulighed for at lære af andre i grup­
pen (bruge hinanden som rollemodeller),
lære af andres og dermed forskellige må­
der at håndtere vanskelige situationer på,
hvilket som omtalt kan øge personens co­
ping-repertoire, øge selvtillid og endvide­
re udvikle selvsikkerhed gennem at hjæl­
pe andre.
Støttegrupper er desuden økonomisk
set rentable, fordi en gruppe af personer
simultant kan opnå en positiv gevinst på
samme tid.
For at social støtte som gruppeinter­
vention skal have en positiv effekt, må
gruppen nødvendigvis enten ledes eller
superviseres af professionelle, idet der er
en risiko for en direkte skadelig effekt i
de tilfælde, hvor gruppen ikke fungerer
hensigtsmæssigt (11). Eksempelvis vil ne­
gativ smitte af følelsesmæssige reaktioner
som håbløshed, hjælpeløshed eller nedsat
følelse af kontrol og selwærd især fore­
komme i grupper, hvor der er et mis­
match mellem individets behov for støtte
og den støtte, der er tilgængelig i grup­
pen.
Herudover er effekten af social støtte
gennem deltagelse i støttegrupper afhæn­
gig af følgende elementer: selektionen,
dvs. udvælgelsen af deltagere til gruppen,
den måde, hvorpå gruppedynamikken
håndteres, samt timingen mellem livsfor­
andringen eller stressoren og muligheden
for at komme i en støttegruppe. Endvide­
re har varighed af deltagelsen i støtte­
gruppen også betydning for effekten.
 Der findes en række effektundersø·
gelser af deltagelse i støttegrupper, ek­
sempelvis for forældre til for tidligt fødte
børn og for patienter med kroniske eller
livstruende sygdomme (9). Endvidere har
man undersøgt, om der er nogen associa­
tion mellem deltagelse i støttegruppe og
håndtering af smerter, tilpasning til syg­
dommen samt livslængde (3, 12).
Der er en række forskningsmetodolo­
giske problemer forbundet med at af·
grænse og beskrive social støtte som
intervention. Ofte har støttegrupperne et
element af patientuddannelse, hvilket
relationer bliver kilde til konflikter og
stress, eksempelvis udtalt kritik fra ens
partner, familiekonflikter eller uhåndter­
bare krav fra omverdenen. En række
-
undersøgelser fokuserer på størrelsen af
netværket frem for på tilgængeligheden af
social støtte i netværket. Selv om perso­
nen har et stort netværk, er det for det
første ikke givet, at social støtte er til­
gængelig, når behovet opstår (15).
For det andet er forskning i venskaber VI
C
og sociale bånds dybere betydning man­ z
c:,
gelfuld. For det tredje tager den eksiste· :c
m
rende forskning i social støtte primært af­ c:,

vanskeliggør vurderingen af, hvad der sæt i den vestlige, industrialiserede del af
.,,
V,

VI

egentligt er virksomt - selve støtten eller verden og inddrager kun i ringe grad kul­ ""0-<
den kognitive restrukturering som følge
,..0
turelle forskelles betydninger (10). C'l
af uddannelsesaspektet. På baggrund af den omfattende forsk­
ning inden for social støtte kan konklude­ z
res, at der er en klar sammenhæng mel­ -;
,...,
Konklusion lem social støtte og en lavere grad af dø­
"'<
,,,
delighed i befolkningen generelt, ligesom j
Den eksisterende forskning er mangelfuld manglende social støtte associeres de­ 0
z
i forhold til at belyse egentlige årsagssam­ pression, hjertekarsygdomme og efterfød­ 0
C'l
menhænge. Den er desuden biased i for­ selskomplikationer. Social støtte bidrager V,
C
hold til ikke at undersøge sociale relatio­ til hurtigere restitution i forbindelse med z
c:,
ners eventuelle negative affektive effekter sygdomsforløb, såvel ved sygdommens :c
m
på helbredet. Der er kun i beskedent om­ start som længere henne i et sygdomsfor· c:,
.,,
V,
"'
fang undersøgt virkningen af, når sociale løb. m
;::
;::
m
·- LITTERATUR
1. Berkman LF. Assessing social networks and social
support in epiderniologic studies. Social networks
and health. National symposium on networks and
health. Copenhagen: Københavns Sundhedsvæsen,
Sundhedsministeriet og Hovedstadens Sygehusfæl·
lesskab, 1994.
2. Berkman LF, Syrne SL Social networks, host resist·
ance and mortality: a nine-year follow-up study of
Alameda County residents. Arn J Epiderniol
1979;109:186-204.
3. Fawzy FI, Fawzy NW, Hyun es et al. Malignant
melanoma: Effects on an early structured psychi·
atric intervention, coping and affective state on re·
currence and survival 6 years later. Arch Gen Psy­
chiat 1993,50:681 ·9.
-+. Heller K, Rook KS. Oistinguishing the theoretical
functions of social ties: implications for support
interventions. I: Duck S, ed. Handbook of personal
relationships: Theory, research and interventions.
Chichester: John Wiley & Sons, 1997.
5. Heller K, Swindle RW, Dusenbury L Component
social support processes: comments and integra·
tion. J Consult Clin Psychol 1986;54(4):466-70.
6. Hertz E. Psykosocial støtte til ikke-indlagte AIDS·
patienter. København: UCSF (Universitetshospita·
ternes Center for Sygeplejeforskning), 1998.
7. Holstein BE, Iversen L Kristensen TS. Medicinsk
sociologi. København: FADL's Forlag, 1992.
8. House JS. Work stress and social support. Read·
ing, Mass.: Addison-Wesley, 1981.
9. Lleberman MA. Grou_p therapist perspective on
self-help groups. I: Seligman M, Marshak L, eds.
Group psychotherapy interventions With special
populations. San Francisco: Jossey-Bass, 1990.
10. Roberts R, Towell A, Golding J. Foundations of
health psychology. Palgrave: Hants, 2001.
11. Rodriguez MS, Cohen s. Social support. I: Fried­
man HS, ed. Encyclopedia of mental health. Vol 3.
San Diego: Acadernic Press, 1998.
12. Spiegel D, Bloom JR, Kraemer HC et al. Effects of
psychosocial treatment on survival of patients
With metastatic breast cancer. Lancet
1989;334:888-91.
13. Thoits PA. Coping, social support and psychologi·
cal outcomes. I: Shaver P, ed. Review of personali·
ty and social psychology: emotions, relationships
and health. Beverly Hills: Sage Publications,
1984.
14. Thoits PA. Social support as coping assistance. J
Consult Clin Psychol 1986;54(4):416·23.
15. Wellmann B. Social networks. I: Friedman HS, ed.
Encyclopedia of mental health. Vol. 3. San Diego:
Acadernic Press, 1998.
16. Wills TA. Social support and health. I: Baum A,
Newman S, Weinman J et al, eds. Cambridge hand·
book of psychology, health and medicine. New
York, Cambridge: University Press, 1997.
17. Wills TA. Social support and health in women. I:
Blechman E, Brownell K, eds. Behavioral medicine
and women: a comprehensive handbook. New
York, Guilford, 1998.
18. Wills TA, Fegan MF. Social networks and social
support. I: Baum A, Revenson TA, Singer JE, eds.
Handbook of health psychology. London: Lawren­
ce Erlbaum Associates Publishers, 2001.
Ordliste til artiklen ”Ny fælles diagnose for de funktionelle
sygdomme”.
Iatrogen: Læge-fremkaldt

• Syndrom: En samling af symptomer som tilsammen udgør en sygdom

• Gastrointestinal: Mave-tarm
• Kardiopulmonal: hjerte-lunge
• Obsolet: Forældet
• Dikotomi: Tvedeling
• Latentklasseanalyse: En statistisk analysemetode
• Komorbiditet: En eller flere sygdomme der optræder sammen med den, der
studeres
• Ætiologi: Sygdomsårsag
• Patogenese: Sygdoms opståen og udvikling
 Ny fælles diagnose for de funktionelle sygdomme
Ugeskr Læger 172/24 14. juni 2010
Ny fælles diagnose for de funktionelle sygdomme
Professor Per Fink, seniorforsker Marianne Rosendal, læge Marie Lyngsaae Dam & 1. reservelæge Andreas Schröder
Fysiske symptomer uden sikker diagnose er meget
hyppige i alle kliniske sammenhænge [1]. Hovedpar-
ten af disse »uforklarede« symptomer er selvlimi-
terende eller bedres spontant. Omkring 10% af pa-
tienterne har dog længerevarende eller persisterende
symptomer og har således en egentlig sygdom med
gener, der medfører funktionsnedsættelse for patien-
ten og øgede sundhedsudgifter for samfundet [2]. Til
trods for dette negligeres patientgruppen ofte, og de
får en stedmoderlig behandling både i sundhedsvæ-
senet og i det sociale system [3].
Der anvendes mange forskellige betegnelser for
fænomenet, f.eks. medicinsk uforklarede symptomer,
psykosomatisk sygdom eller somatisering. Begreberne
stammer fra forskellige forskningstraditioner, men
mange har en negativ konnotation og opleves stigma-
tiserende af både læger og patienter [4]. Vi vil her an-
vende betegnelsen funktionelle eller idiopatiske symp-
VIDENSK AB 1835
tomer og funktionel sygdom som rent deskriptive STATUSARTIKEL
begreber.
Formålet med denne artikel er at gennemgå ter- hospital, Århus Sygehus,
minologien og begreberne i relation til funktionelle Forskningsklinikken for
symptomer og at præsentere et nyt diagnosekoncept Funktionelle Lidelser og
Psykosomatik
– bodily distress syndrome – for at fremme udviklingen
af et fælles sprog og en teoretisk referenceramme på
tværs af lægelige specialer.
BEGREBSMÆSSIG AFKLARING
Traditionelt henviser funktionelt til (reversible) for-
styrrelser i organfunktionen, hvilket historisk blev op-
fattet som en modsætning til (irreversible) struktu-
relle patoanatomiske forandringer, mens begrebet i
den nyere litteratur oftest bruges til at beskrive for-
styrrelser i selve symptomperceptionen og -produktio-
nen, dvs. funktionsforstyrrelser primært i det centrale
nervesystem [4]. Vores viden om den patofysiologi-
 1836 VIDENSK AB Ugeskr Læger 172/24 14. juni 2010

»funktionelt« betydeligt mindre stigmatiserende end

TABEL 1
»psykosomatisk« eller »medicinsk uforklaret«. Flere
Eksempler på funktionelle syndromer i forskellige medicinske specia- forfattere anbefaler »funktionelt« som det aktuelt
ler. Modificeret efter [9, 10]. mest dækkende begreb til at beskrive fænomenet
Speciale Funktionelt syndrom [4, 7-10].
Gastroenterologi IBS, dyspepsi (ikke mavesår)
Gynækologi Bækkenløsning, præmenstruelt syndrom, TERMINOLOGISK OG KONCEPTUEL FORVIRRING
kroniske bækkensmerter Funktionel sygdom klassificeres i psykiatrien under
Reumatologi Fibromyalgi, kroniske lændesmerter de somatoforme tilstande. Epidemiologiske undersø-
Kardiologi Atypiske eller ikkekardiogene brystsmerter gelser viser en prævalens af somatoforme tilstande,
Lungemedicin Hyperventilationssyndrom der er på højde med depression [11], men diagno-
Infektionsmedicin Kronisk træthedssyndrom (CFS, ME) serne anvendes yderst sjældent i klinisk praksis både i
Neurologi Spændingshovedpine, pseudoepileptisk
og uden for psykiatrien. Denne diskrepans kan bl.a.
anfald
skyldes, at de somatoforme diagnoser er dårligt defi-
Odontologi Kæbeledsdysfunktion, atypiske
ansigstssmerter nerede og indbyrdes overlappende, samtidig med at
Øre, næse og hals Globusfornemmelse de opfattes stigmatiserende i deres forældede duali-
Allergologi Duft- og kemioverfølsomhed (MCS) stiske tilgang med kravet om, at symptomerne ikke
Ortopædikirurgi Whiplash-relateret tilstand har nogen »fysisk årsag«.
Anæstesiologi Kronisk godartet smertesyndrom Den manglende accept af den somatoforme diag-
Psykiatri Somatoforme lidelser, neurasteni, nosekategori har medført, at forskellige medicinske
konversionshysteri specialer har udviklet deres egne diagnoser, de så-
CFS = chronic fatigue syndrome, kronisk træthedssyndrom; IBS = irrit- kaldte funktionelle syndromer (Tabel 1) [7, 9, 10].
able bowel syndrome, irritabel tyktarm; MCS = multiple chemical sen-
Fælles for disse er, at diagnoserne i klinisk praksis er
sitivity,
y duft- og kemioverfølsomhed; ME = myalgisk encefalomyelitis.
eksklusionsdiagnoser, dvs. at de er baseret på subjek-
tive klager og såkaldte provokerede kliniske fund,
men ikke på objektive kliniske eller parakliniske fund.
Idet mange af patienterne har multiple symptomer,
ske basis for funktionel sygdom er hurtigt voksende, og eftersom syndromdiagnoserne er udviklet i højt
og der er påvist funktionelle samt strukturelle foran- selekterede patientpopulationer inden for hver
dringer i centralnervesystemet ved en række funktio- deres speciale, er diagnosekriterierne overlappende
nelle syndromer [5]. Begrebet »medicinsk uforklaret« [9, 12] med høj »komorbiditet« syndromerne
må derfor anses for at være obsolet. På den anden imellem [7, 13, 14].
side er den patogenetiske betydning af psykologiske »Somatiske« funktionelle syndromer og »psykia-
karakteristika for udvikling af funktionel sygdom vel- triske« somatoforme tilstande kan således ikke adskil-
dokumenteret, herunder traumatiske livsbegivenhe- les i praksis, og denne klassifikatoriske dikotomi har
der, patientens sygdomsforståelse og en øget tendens været stærkt kritiseret både ud fra en klinisk og en vi-
til at opleve fysisk og psykisk ubehag [6]. Ligeledes denskabelig betragtning [4, 8, 15]. Der er dog samti-
kan der være en kraftig iatrogen komponent i syg- dig stadig fortalere for parallelle psykiatriske og me-
dommen, f.eks. ved at diagnosen ikke stilles, og pa- dicinske diagnoser [16].
tienten dermed ikke behandles korrekt men fasthol-
des i en »somatisk overbehandling« med langvarige BODILY DISTRESS SYNDROME
udredningsprogrammer og ineffektive behandlings- Bodily distress syndrome (BDS) blev introduceret som
forsøg. Selv om nyere sygdomsmodeller på denne en mulig løsning på den aktuelle diagnostiske og kon-
baggrund forsøger at integrere de biologiske, psyko- ceptuelle forvirring på området. Diagnosen er baseret
logiske og sociale faktorer [6, 7], så mangler vi fortsat på en undersøgelse af funktionelle symptomklager
en dybere forståelse af deres samspil, og som kliniker blandt 978 medicinske, neurologiske og almen
er det derfor ofte svært at give patienten en præcis praksis-patienter. Tre symptomgrupper kunne identi-
forklaring på symptomerne. ficeres: gastrointestinale, kardiopulmonale/auto-
En væsentlig styrke ved begrebet funktionelt er, nome og muskuloskeletale (smerte) symptomer [2].
at det ikke indikerer, om patientens symptomer pri- De samme symptomgrupperinger er fundet i andre
mært skyldes biologiske, psykologiske eller sociale store kliniske og epidemiologiske undersøgelser, og
processer. Alligevel er der en vis tendens til, at de virker derfor robuste [15]. På baggrund af en la-
Trapped in hell.
Mark Collen. mange sundhedsprofessionelle associerer funktionelt tentklasseanalyse af de tre symptomgrupper og med
http://painexhibit.com/ med »psykisk betinget«, mens patienter oplever tilføjelse af en fjerde symptomgruppe, der består af
ag604_Collen.
Ugeskr Læger 172/24 14. juni 2010
fem hyppigt forekomne fysiske og kognitive sympto-
mer, kunne vi opstille de i Figur 1 viste diagnostiske
kriterier for BDS. Tilstanden kan inddeles i en svær
multiorgantype med multiple symptomer fra flere or-
gansystemer og en moderat enkeltorgantype, hvor
patienten primært har symptomer fra en af de fire
symptomgrupper. Sidstnævnte form kan atter indde-
les i fire undertyper, alt afhængig af hvilke sympto-
mer der dominerer (Figur 1). I kliniske populationer
er der fundet en prævalens af BDS på mellem 3,1% og
4,1% i den svære form og mellem 18,4% og 34,3% i
den moderate form med en 4:1 overvægt af kvinder
[2].
Det er endvidere vist, at BDS-diagnosen i det
store hele dækker de væsentligste funktionelle syn-
dromer, samtidig med at den »fanger« stort set alle
patienter med en somatoform diagnose [17]. BDS-
kriterierne er dog ikke afprøvet i andre patientpopu-
lationer, ligesom diagnosens reliabilitet i klinisk prak-
sis endnu ikke er undersøgt.
SOMATISK ELLER PSYKIATRISK SYGDOM?
Årsagerne til BDS er multifaktorielle [7], således at
biologiske, psykologiske, sociale og kulturelle (herun-
der politiske og administrative) faktorer spiller sam-
men. I den neurobiologiske forskning har man påvist
en erhvervet hypersensitivitet og strukturelle foran-
dringer i centralnervesystemet [5, 18] som mulige
sygdomsmekanismer. I den psykologisk orienterede
forskning arbejder man med modeller, der antager et
komplekst samspil af prædisponerende faktorer
(f.eks. genetisk disposition og personlighed), udlø-
sende begivenheder (f.eks. et trafikuheld eller en vi-
rusinfektion) med deraf følgende biologiske og psy-
kologiske forandringer og endeligt vedligeholdende
faktorer (f.eks. øget opmærksomhed på sympto-
merne og nedsat fysisk aktivitet) [6]. Resultater fra
antropologiske undersøgelser peger desuden på so-
ciale faktorer, herunder sundhedsvæsenets rolle og
betydningen af »modediagnoser«, som modulerer
denne proces.
Det er ikke muligt ud fra en ætiopatogenetisk be-
tragtning at afgøre, om BDS bør inkluderes i den psy-
kiatriske eller den somatiske sygdomsklassifikation.
Tilstanden er defineret ud fra fysiske symptomer [8],
hvilket vil tale for det somatiske. De behandlingsme-
toder, der anvendes i psykiatrien, har dog vist sig
mest effektive [19], hvilket vil tale for en psykiatrisk
tilknytning.
DISKUSSION
Den diagnostiske forvirring, der præger tilgangen til
funktionel sygdom, medfører, at det ofte er tilfældigt,
hvilke(n) diagnose(r) en patient får. Da diagnosen er
VIDENSK AB 1837
FIGUR 1
Foreslået ny klassifikation.
Foreslået ny klassifikation Nuværende klassifikation
Bodily distress syndrome: Funktionelle somatiske syndromer
Svær, flere organsystemera (ICD-10)
Moderat, et organsystemb Fibromyalgi (M79.7)
- Kardiopulmonaltc Colon irritabile (K58)
- Gastrointestinaltd (inkl. IBS) Kronisk træthedssyndrom (G93.3)
- Muskuloskeletalte (inkl. fibromyalgi) Osv. (se Tabel 1)
- Generelle symptomerf (inkl. CFS)
Somatoforme tilstande (ICD-10/DSM-IV)
- Somatiseringstilstand (F45.0)
- Udifferentieret somatoform tilstand
(F45.1)
- Somatoform smertetilstand (F45.4)
Helbredsangst - Neurasteni/CFS (F48)
- Hypokondri
Andre - Andre
CFS = chronic fatigue syndrome, kronisk træthedssyndrom; DSM-IV = Diagnostics and Statistics
Manual, 4. udgave; IBS = irritable bowel syndrome, irritabel tyktarm; ICD-10 = International Classifi-
cation of Diseases 10.
a) ≥ 3 symptomer fra tre eller fire symptomgrupper. b) ≥ 3 symptomer fra en eller to symptomgrup-
per, eller ≥ 4 symptomer. c) ≥ 3 kardiopulmonale symptomer: hjertebanken eller hurtig puls, tryk-
ken i prækordiet, forpustethed uden anstrengelse, hyperventilation, varm- eller koldsveden, rysten
eller sitren, mundtørhed, »køren i maven«/»sommerfugle«, rødmen eller blussen. d) ≥ 3 gastro-
intestinale symptomer: mavesmerter, hyppig løs afføring, oppustethed, spændings- eller tyngdefor-
nemmelse i maven, opgylpninger eller opstød, forstoppelse, diarre, kvalme, opkastninger, bræn-
dende fornemmelse i brystet eller epigastriet. e) ≥ 3 muskuloskeletale symptomer: smerter i
armene eller benene, muskelsmerter eller -ømhed, ledsmerter, følelse af lammelse eller lokaliseret
kraftnedsættelse, rygsmerter, smerter, som flytter sig fra sted til sted, ubehagelig dødhedsfornem-
melse eller paræstesier. f) ≥ 3 generelle symptomer: koncentrationsbesvær, hukommelsesbesvær,
excessiv træthed, hovedpine, svimmelhed.
udgangspunktet for tilrettelæggelsen af behandlings-
indsatsen, er dette ikke hensigtsmæssigt. På bag-
grund af den stærke evidens for, at funktionelle syn-
dromer tilhører en fælles sygdomsfamilie med en
række undertyper [7, 9, 12, 13], er der behov for en
fælles terminologi og klassifikation på tværs af spe-
cialer. Dette vil muliggøre en koordinering af forsk-
ningsindsatsen og bane vejen for en fælles, målrettet
behandlingsstrategi [19]. I dag er det største pro-
blem, at patienterne negligeres i både det somatiske
og det psykiatriske behandlingssystem [3].
BDS har været foreslået som en diagnose, der po-
tentielt kan bidrage til at udvikle et fælles sprog og en
fælles forståelse af funktionel sygdom på tværs af læ-
gelige specialer og forskellige forskningstraditioner.
Diagnosen har en række styrker, herunder at den er
empirisk baseret, og at den ikke er en ren eksklu-
sionsdiagnose og derved ikke bygger på en dualistisk
inddeling af fysiske symptomer i »medicinsk forkla-
1838 VIDENSK AB
FAKTABOKS
Funktionelle symptomer – dvs. fysiske symptomer uden sikker diag-
nose – er meget hyppige og er ud over gener for patienten forbundet
med betydelige udgifter for samfundet.
Til trods for, at funktionel sygdom er lige så hyppig som f.eks. depres-
sion, negligeres patientgruppen i vid ustrækning i sundhedsvæsenet.
Der hersker en betydelig terminologisk, diagnostisk og teoretisk for-
virring på området.
Forskellige medicinske specialer har udviklet deres egen diagnose-
praksis for fænomenet, de såkaldte funktionelle syndromer, såsom fi-
bromyalgi, kronisk træthedssyndrom, colon irritabile etc.
Der er solid dokumentation for, at de funktionelle syndromer tilhører
en fælles overordnet sygdomsgruppe.
For nylig er den nye empirisk baserede diagnose bodily distress syn-
drome (BDS) blevet introduceret som samlegruppe for disse syndro-
mer og diagnoser.
BDS kan inddeles i en svær multiorgantype med symptomer fra flere
organsystemer og en moderat enkeltorgantype, ved hvilken patien-
ten har symptomer primært fra en af fire symptomgrupper/organsy-
stemer, dvs. kardiopulmonale, gastrointestinale, muskuloskeletale el-
ler almene symptomer.
Bodily distress-konceptet kan give et fælles sprog og teoretisk referen-
ceramme på tværs af lægelige specialer.
rede« og »uforklarede«. Endeligt introducerer den
forskellige sværhedsgrader og undertyper. Dermed
definerer BDS-diagnosen to grænser; dels grænsen
mellem det sygelige og det normale, hvilket har stor
betydning især i forhold til almen praksis, dels græn-
sen mellem moderat og svær funktionel sygdom, hvil-
ket kan understøtte afgrænsningen af den patient-
gruppe, der har behov for specialistbehandling. Selv
om diagnosen i forskningsmæssig sammenhæng har
været anvendt i nogle år, må den stå sin prøve i frem-
tidige kohorte- og behandlingsstudier. Også den dif-
ferentialdiagnostiske proces kræver mere fokus.
Teoretisk set bør BDS-diagnosen gøre det lettere at
skelne mellem funktionel sygdom og andre syg-
domme, men det er uafklaret, om angsten for at
overse anden sygdom fortsat vil gøre den til en de
facto-eksklusionsdiagnose.
Selv om BDS-diagnosen synes at have et stort po-
tentiale for at overvinde nogle af vores nuværende
problemer, kan den være vanskelig at få indført. Der
er en række stærke akademiske, politiske, økonomi-
ske og sociale interesser, der knytter sig til bestemte
diagnoser, hvorfor der kan være en betydelig mod-
stand mod ændringer [20]. Medicinalfirmaer, private
aktører på sundhedsmarkedet, advokater, forsik-
ringsselskaber, patientorganisationer og også forsk-
ningsmiljøer kan have en interesse i, at visse diagno-
ser præsenteres for offentligheden som gyldige og
Ugeskr Læger 172/24 14. juni 2010
alment anerkendte beskrivelser af veldokumenterede
sygdomme, også når deres validitet er tvivlsom. Et
første skridt i denne situation må være at give læger
og forskere et validt, anvendeligt og ikkestigmatise-
rende alternativ til de bestående diagnoser.
KONKLUSION
Inddelingen af fysiske symptomer i medicinsk forkla-
rede og medicinsk uforklarede synes at være foræl-
det, og det er i klinisk praksis ikke muligt at skelne
»somatiske« funktionelle syndromer fra »psykiatri-
ske« somatoforme tilstande. BDS er et nyt diagnose-
forslag, der kan fremme udviklingen af et fælles sprog
på tværs af lægelige specialer.
KORRESPONDANCE: Per Fink, Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og
Psykosomatik, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, 8000 Århus C.
E-mail: per.fink@aarhus.rm.dk
ANTAGET: 28. marts 2010
INTERESSEKONFLIKTER: Ingen
LITTERATUR
1. Kroenke K, Mangelsdorff AD. Common symptoms in ambulatory care: inci-
dence, evaluation, therapy, and outcome. Am J Med 1989;86:262-6.
2. Fink P, Toft T, Hansen MS et al. Symptoms and syndromes of bodily distress: an
exploratory study of 978 internal medical, neurological, and primary care pa-
tients. Psychosom Med 2007;69:30-9.
3. Jackson JL, Kroenke K. Managing somatization: medically unexplained should
not mean medically ignored. J Gen Intern Med 2006;21:797-9.
4. Creed F, Guthrie E, Fink P et al. Is there a better term than ‘‘medically un-
explained symptoms’’? J Psychosom Res 2010;68:5-8.
5. Wood PB. Neuroimaging in functional somatic syndromes. Int Rev Neurobiol
2005;67:119-63.
6. Rief W, Broadbent E. Explaining medically unexplained symptoms-models and
mechanisms. Clin Psychol Rev 2007;27:821-41.
7. Henningsen P, Zipfel S, Herzog W. Management of functional somatic syn-
dromes. Lancet 17-3-2007;369:946-55.
8. Mayou R, Kirmayer LJ, Simon G et al. Somatoform disorders: Time for a new
approach in DSM-V. Am J Psychiatry 2005;162:847-55.
9. Wessely S, Nimnuan C, Sharpe M. Functional somatic syndromes: one or
many? Lancet 11-9-1999;354:936-9.
10. Fink P, Rosendal M. Recent developments in the understanding and manage-
ment of functional somatic symptoms in primary care. Curr Opin Psychiatry
2008;21:182-8.
11. Wittchen HU, Jacobi F. Size and burden of mental disorders in Europe – a critical
review and appraisal of 27 studies. Eur Neuropsychopharmacol 2005;15:357-
76.
12. Aaron LA, Buchwald D. A review of the evidence for overlap among unexplained
clinical conditions. Ann Intern Med 1-5-2001;134:868-81.
13. Aaron LA, Burke MM, Buchwald D. Overlapping conditions among patients with
chronic fatigue syndrome, fibromyalgia, and temporomandibular disorder. Arch
Intern Med 24-1-2000;160:221-7.
14. Whitehead WE, Palsson O, Jones KR. Systematic review of the comorbidity of
irritable bowel syndrome with other disorders: What are the causes and impli-
cations? Gastroenterology 2002;122:1140-56.
15. Schröder A, Fink P. The proposed diagnosis of somatic symptom disorders in
DSM-V: Two steps forward and one step backward? J Psychosom Res
2010;68:95-6.
16. Dimsdale J, Creed F. The proposed diagnosis of somatic symptom disorders in
DSM-V to replace somatoform disorders in DSM-IV – a preliminary report. J
Psychosom Res 2009;66:473-6.
17. Fink P, Schröder A. One single diagnosis, bodily distress syndrome, succeeded to
capture ten diagnostic categories of functional somatic syndromes and somato-
form disorders. J Psychosom Res 2010;68:415-26.
18. Kuzminskyte R. Impaired sensory processing in patients with multiple somatic
symptoms 2008. Århus: Sundhedsvidenskabeligt Fakultet, Århus Universitet.
19. Schröder A, Fink P, Fjordback L et al. Behandlingsstrategi for funktionelle syn-
dromer og somatisering. Ugeskr Læger 2010;172:1839-42.
20. Wolfe F. Fibromyalgia wars. J Rheumatol 2009;36:671-8.
SAU 4b
SAU 4b - Fra bånd til rapport I kompendie læses:

Hvad er beskrivelse, analyse og refleksion – en begrebsafklaring

Vejledning til opgaveskrivning

Aflevering af opgaven

Tentamen
Målsætning

• Anvende gensvarsmodellen til at analysere båndafskrift

• Anvende mindst to af følgende kommunikationsredskaber: trivselsvægt,

socialt netværkskort, livslinjen, illness/disease-model, patientens vej
gennem sundhedsvæsenet samt den bio-psyko-sociale sygdomsmodel til
analyse af patientens livssituation

• Forstå transaktionsanalysen basale principper og samtalens lag og anvende

dem til at uddybe samtalen

• Forstå og analysere patientens reaktioner på sygdom og forestillinger om

sygdom

• Forstå og anvende de gennemgåede teorier til analyse og refleksion af

patientens historie

• Analysere kommunikationen med patienten og dens udvikling ud fra de

gennemgåede kommunikations-teorier

• Kunne give en beskrivelse og analyse af patientens livshistorie

• Forstå betydningen af begrebet refleksion

• Kunne reflektere over egne oplevelser i forløbet

 Jacob Helsted - 2010

Hvad er beskrivelse, analyse og refleksion – en begrebsafklaring

Refleksion er eftertanken - det man gør når noget er foregået – på vej hjem fra
patienten, hvad var det egentlig der skete?

Refleksion er overvejelser, man kan gøre sig, når der er en afstand i tid til emnet – en
afstand der gør, at man kan se tingene udefra og adskille sig. Et godt udgangspunkt for
refleksion er underen: hvordan kan det være, at man kan være så tilfreds med livet, når
man har haft så megen sygdom? Hvorfor mon pt. ikke ønskede at tage imod lægens råd?
etc.

Refleksioner kan optegnes i en logbog, hvor man ex. efter hver samtale med patienten og
møde i gruppen hos tutorlægen noterer sine overvejelser, følelser og tanker ned og dermed
sikrer sig stof til senere opgaveskrivning.

Ved en analyse af et fænomen deler man det op i forskellige dele, sider, aspekter - for at
systematisere det, kategorisere det, undersøge det, få orden på det, få styr på enkeltdelene.

Når man analyserer, tager man altså sine faglige briller på og kigger gennem dem på de
forskellige elementer i teksten eller i TPK - sammenhæng på patientens fortælling og på
kommunikationen.

Man bruger begreber, teorier og modeller fra fagets systematik til at opnå forklaringer,
fortolkninger eller nye helhedsforståelser af det patienten fortæller.

Et eksempel er, når man analyserer kommunikationen og bruger gensvarsmodellen til at

dele kommunikationen op i forskellige kategorier af gensvar. Herved kan man f.eks. opnå
en forståelse af, hvorfor man ikke fik svar på det, man ønskede (fordi man hovedsageligt
brugte udvidende gensvar og dermed mistede styringen af samtalen). Et andet eksempel
kunne være patienten, som sygemelder sig for sin kroniske ryglidelse, da konen bliver syg.
Den bio-psykosociale tankegang åbner for en forståelse af, at sociale forhold har indflydelse
på fysisk sygdom og at man må inddrage patientens samlede belastning for at forstå hans
sygdomsadfærd og for at være i stand til at hjælpe ham med problemet.

Modsætningen til analysen er det rent deskriptive (beskrivelse): når man f.eks. blot
refererer hvad der skete hos patienten i den rækkefølge det skete, genfortæller patientens
sygehistorie osv.

Refleksivitet er, sammen med individualitet, et kendetegn ved vores tid (sen-
moderniteten) og som sådan et mere sociologisk begreb.

Refleksivitet er, når man gør sine egne tanker, forestillinger og følelser til genstand for
undersøgelse og ikke bare har dem og lader dem styre en - når man træder lidt uden for sig
selv og tænker over, hvad der foregår og hvad der driver en. Man bliver bevidst om sig selv
og sin fremtræden.
Når man studerer et objekt, må man altså være bevidst om, at man selv er med - det er
oftere tolkninger end den rene objektivitet, man udøver, og derfor bliver man også klogere
på sig selv af at studere andre mennesker, ligesom man kan blive bedre til at forstå de
andre ved at reflektere over sig selv.

Denne erkendelse ligger på linie med, hvad den bio-psyko-sociale sygdomsmodel udsiger
om cirkulære årsag-virkningsforhold og med, hvad du vil kunne opleve i mødet med din
patient.
Vejledning i opgaveskrivning

Til transskribering fra digital-diktafon kan man bruge programmet

SoundScriber. Der er et freewareprogram der kan downloades flere steder,
søg selv på Google.

Du skal skrive en opgave hvor du beskriver patientens livs- og helbredshistorie og jeres

indbyrdes kommunikation. Vi forventer at du i opgaven benytter nogle af de begreber og
teorier, der har været gennemgået i undervisningen til at reflektere over både patient- og
kommunikationsdelen.

Alle person- og stednavne, årstal og andre genkendelige data skal være

anonymiserede. Læses opgaven af patienten, skal det anføres i indledningen.

Der vil være holdundervisning undervejs i forløbet, hvor du får vejledning i opgaveskrivning.
Den mundtlige tentamen tager udgangspunkt i din skriftlige opgave.

1. Patientens livs- og helbredshistorie

Ved beskrivelsen af patientens helbredshistorie og livshistorie skal du anskue problemerne

fra patientens side og samlet beskrive det, patienten selv fortæller. Du skal ikke forsøge at
analysere detaljer i helbredsproblemerne, specielt ikke foretage diagnostiske overvejelser.

Det skal til enhver tid tydeligt fremgå, hvad der er patientens oplevelse og fortolkning og
hvad der evt. er din oplevelse og fortolkning.

Opgaven SKAL være inddelt i flg. afsnit:

A. Indholdsfortegnelse
B. Beskrivelsen skal rumme en beskrivelse af patientens livshistorie og
sygdomshistorie.

Andre emner du kan skrive om er:

• De fysiske rammer, inkl. geografien

• Patientens ressourcer og belastninger, sociale og økonomiske forhold
• Patientens uddannelse, erhverv, arbejde
• Kvalitet og kvantitet af kontakterne med andre mennesker, det sociale netværk.
Hvilke belastninger og ressourcer har patienten?
• En beskrivelse af hvordan de erfaringer, patienten har fået i mødet med
sundhedsvæsenet, har påvirket ham/hende og hans/hendes sygdomsopfattelse

Der skal anvendes mindst to ud af de seks kommunikationsredskaber og modeller som

nævnt i målbeskrivelsen og er omtalt i SAU 2. De skal vedlægges som bilag
 C. Analyse: du skal foretage en analyse af hvordan din patients erfaringer kan anskues
gennem en eller flere af de teoretiske tilgange, du er blevet undervist i på afdelingen.
D. Refleksion: Denne del af opgaven skal afsluttes med dine egne refleksioner over
patientens historie og hvad du selv har oplevet undervejs, eller har lært af forløbet.

2. Kommunikationen

A. Beskrivelse: Kommunikationens forløb skal beskrives med den udvikling og de

ændringer, der fandt sted undervejs, og hvilke tiltag du gjorde for at forbedre og
uddybe kommunikationen, herunder din anvendelse af de forskellige
kommunikationsredskaber.
B. Analyse: Dernæst skal der være en analyse af kommunikationens udvikling ud fra
de kommunikationsteorier, der er blevet præsenteret, inklusiv analyse af båndafskrift.
C. Refleksion: Endelig skal der være et afsnit med dine egne refleksioner over
kommunikationens forløb, hvad der gik godt og mindre godt, og hvad du selv har
lært af forløbet. Hvilke tanker gjorde du dig før, under og efter samtalen? Ændrede
samtalen sig under forløbet? Hvordan og hvorfor?

Dette afsnit kan f.eks. rumme:

• Hvordan udviklede kontakten sig mellem dig og din patient fra besøg til besøg, hvad
tænkte, følte og gjorde du, og hvordan reagerede patienten?
• Ved hjælp af eksempler kan du beskrive kommunikationen under forløbet, hvordan
var den i starten, midtvejs og ved afslutningen?
• Hvilke tanker og følelser har samtalerne sat i gang i dig?
• Hvilke etiske overvejelser har du gjort dig, og hvordan har disse påvirket forløbet af
kommunikationen?
• Hvilke forsøg har du gjort for at fordybe samtalen, og hvordan har udfaldet heraf
været? Hvordan har grænserne - patientens og dine - vist sig og ændret sig under
forløbet?

Opgaven skal indeholde båndafskrift af en eller flere dele af din samtale med
patienten, i alt mindst to A4 sider. Afskriftet placeres mellem 2a og 2 b.

Denne afskrift skal analyseres og kommenteres ved hjælp af en eller flere af de

modeller/redskaber, som er beskrevet i kompendiet og som du har hørt om i
undervisningen. Alle studentens spørgsmål og svar skal analyseres ud fra
gensvarsmodellen.

VIGTIGT:

• For at opgaven kan godkendes med henblik på tentamen skal nedenstående formelle
krav være opfyldt. Hvis disse krav ikke er opfyldt kan studenten ikke gå til
tentamen:
• Der skal være en indholdsfortegnelse (ordene her tælles ikke med)
 • Det skal anføres at opgaven er anonymiseret
• Afsnittet om ”livs- og helbredshistorie” skal fylde mellem 750 – 1500 ord inkl.
indledning
• Afsnittet om ”kommunikation” skal fylde mellem 750 – 1500 ord inkl. afslutning
• Det samlede omfang af opgaven skal altså minimum være 1500 ord og maksimum
3000 ord
• Alle følgende afsnit: 1 Patientens livs- og helbredshistorie: a) Beskrivelsen, b)
Analyse, c) Refleksion og 2: Kommunikation: a) Beskrivelsen, b) Analyse, c)
Refleksion skal være i rapporten
• Der skal være overskrift over hvert afsnit
• Der skal være et båndudskrift med både spørgsmål og svar på mindst 2 sider
(dobbelt linjeafstand)
• Båndudskriftet skal være skrevet på dansk, hvis det var det sprog patienten talte
• Indledning, afslutning, fodnoter og båndafskrift skal medregnes i den totale mængde
på max 3000 ord
• Referencer kan anføres som fodnoter
• Det kræves, at der foreligger minimum to bilag ud af følgende 6:
o Trivselsvægt
o Socialt netværkskort
o Livslinjen
o Ilness/diseasemodel
o Patientens vej gennem sundhedsvæsenet
o Den bio-psyko-sociale-sygdomsmodel
• Opgaver, som ikke opfylder disse krav til omfang, kan IKKE godkendes
• Opgaver skrevet på svensk eller norsk accepteres
• Opgaven skal være skrevet med dobbelt linjeafstand og 12 punkt skrift
• Der skal være sidetal på hver side

Den første side i opgaven SKAL være den blanket, som du finder på Absalon, hvorpå
holdnummer, navn, e-mail, tutorlæge og antal af ord påføres.

Aflevering af opgaven
Opgaven afleveres elektronisk via Digital Eksamen.

Tutorlægen SKAL modtage en kopi af opgaven samtidig med aflevering på

på kursus. Dette enten i papirudgave eller pr. mail. Måden aftales med
tutorlægen

(se dato i skema og på Absalon)

En forudsætning for at du kan gå op til eksamen er:

• Bestået førstehjælpskursus
• Deltagelse i den obligatoriske del af undervisningen om fortrolighed
og tavshedspligten (den første SAU-undervisning)

Praktiske informationer:

Kursusbeskrivelsen finder du på www.sis.ku.dk.

Øvrige praktiske informationer bliver lagt i kursusrummet for ”Tidlig

patientkontakt og førstehjælp” i Absalon, som du finder frem til ved at logge dig
på KUnet.dk med dit KU-brugernavn og en selvvalgt adgangskode. I højre side
klikker du på Absalon og får adgang til de kurser, som du følger i dette semester.

Tentamen (-eksamen, der bedømmes bestået/ ikke bestået)

Kurset afsluttes med en mundtlig tentamen, med baggrund i din skriftlige opgave. Opgaven
er læst af eksaminatoren og censor.

Tentamen indledes med at du kort skal perspektivere din opgave, dvs. fortælle om dine
overvejelser, uddybe noget som du synes er vigtigt, eller du kan fortælle om noget, som du
ikke har kunnet få med i opgaven, osv.

Derefter vil eksaminatoren spørge mere ind til opgaven, og hun/han kan desuden stille
spørgsmål vedrørende andre emner, der er blevet behandlet på kurset.

Pensum: online kompendiet og målbeskrivelserne.

Tentamen varer 20 minutter og bedømmes bestået/ikke-bestået. Der er censor til stede.

Det er ikke tilladt at medbringe hjælpemidler. Opgaven skal medbringes. Der må ikke være
rettelser, notater eller ”highligts” i opgaven

Husk at medbringe studiekort.

Har du spørgsmål kan du kontakte:

Kursuskoordinator
Kursuskoordinator
Cathrine Johnstrup
e-mail: cathrine.johnstrup@sund.ku.dk
SAU 5
SAU 5 - Stress, coping og ressourcer/sugdomsopfattelse

Målsætninger, SAU-eksaminatorie 5 – Stress, coping og ressourcer/

Sygdomsopfattelser

Introduktion til SAU-5, Anni B. S. Nielsen, 2013.

I kompendie læses:
Hvad er stress? Netterstrøm B. Fra Stresshåndtering, Hans Reitzels forlag,
København 2007, s.13-19.

Kort om coping, Graungaard A, 2009.

Uddrag fra Forsvarsmekanismer og coping, Agger NP. Fra Klinisk

Sundhedspsykologi, Friis-Hasché et al. (red), Munksgaard Danmark, 2004,
s.124-128.

A Sense of Personal Control, Sarafino EP. Fra Health Psychology – Biopsychosocial

Interactions, John Wiley & Sons, Inc, New York, 3. edition, 1997, s. 104-105.

Self-rated health – selvvurderet helbred, Nielsen ABS, 2012.

Uddrag fra Betydningen af etnicitet, Mygind A, Kristiansen M, Krasnik A og

Nørredam M. Fra Etniske minoriteters opfattelse af sygdomsrisici – betydningen af
etnicitet og migration, København: Viden- og dokumentationsenheden,
Sundhedsstyrelsen, 2006, s.13-16 (midt).

The health belief model – introduction, Nielsen ABS, 2012.

Health beliefs and health behaviour, Alder B et al. Fra Psychology and Sociology
applied to Medicine 2. ed. Elsevier, UK, 2004, s. 54-55.
Målsætning
• Forstå begrebet stress og forskellen mellem stress og belastning

• Beskrive begrebet ressourcer og kende de forskellige komponenter i dette

• Forstå begrebet ’coping’ og redegøre for forskellige almindelige

copingstrategier

• Forstå og anvende begrebet ’locus of control’ i forhold til den enkelte

patients historie

• Kende begrebet ’self-rated health

• Forstå og anvende healthbelief modellen i forhold til den enkelte patients

historie

• Forstå og beskrive forskellige opfattelser af sygdom og sundhed (forskellige

kulturer, forskellige socialklasser; lægmands viden og sundhedsvæsnet)

• Forstå betydningen af opfattelsen af normalitet for sundhed og sygdom

• Beskrive samfundsnormers betydning for patientens opfattelse af sundhed

og sygdom

• Forstå lægens rolle i forhold til hyppige livsstilsproblemer

 Anni B. S. Nielsen, 2013

Introduktion til SAU 5

Bo Netterstrøm redegør for forskellen mellem stress og belastning i artiklen”Hvad er stress? ”

I Anette Graungaards figur kan man se, hvilke kognitive processer der indgår i coping
proces-sen.

Hvordan kan det være, at nogle patienter anvender ”mønsterpatientstrategien” og følger

læ-gens sundhedsfaglige råd – andre patienter blæser på den vejledning de får? Niels Peter
Ag-ger beskriver forskellige copingstrategier i kapitlet ”Forsvarsmekanismer og coping”.

Er det muligt for det enkelte menneske selv at styre sit helbred eller har vi ingen indflydelse
på det? Nogle patienters forestilling er, at de kan influere på deres tilværelse og helbred og
at deres indsats har betydning (internal locus of control), hvor andre oplever, at de har lidt
eller ingen indflydelse på deres helbred og at det styres af udefrakommende faktorer
(external locus of control). I artiklen ”A sense of personal control” af EP Sarafino
beskrives ’locus of control’, der som begreb blev introduceret af Julian B. Rotter i 1950'erne.
Locus of control er tæt koblet til health belief-modellen, der er en af flere modeller, der
forklarer personers ad-færd i forbindelse med sundhed og sygdom. Health belief-modellen
gennemgås i artiklen ”Health beliefs, motivation and behaviour”, se introduktion af Anni
Nielsen.

Har coping og locus of control betydning for, hvorvidt man ændrer sundhedsadfærd?

Hvad har betydning for at den enkelte opfatter sig som syg, hvor andre ville mene man er
rask?

Hvad har betydning for opfattelsen af ”normalitet”?

Se Anna Mygind, Maria Kristiansen, Allan Krasniks og Marie Nørredams beskrivelse af, at
såvel sygdomsopfattelsen som patientrollen kan afspejle såvel etniske som sociale forhold
i ”Betyd-ningen af etnicitet). Her gives eksempler på forskellige opfattelser af egen krop,
patientrollen, lægen og sundhedsvæsenet.

Kan det virkelig passe, at folks viden om eget helbred er bedre til at forudsige risiko for syg-
dom og død i fremtiden end objektive målinger? Se Anni B.S. Nielsens beskrivelse af
begrebet self-rated health – selvvurderet helbred.
Hvad er stress? Netterstrøm B. Fra Stresshåndtering, Hans Reitzels forlag, København 2007,s.13-19.

Hvad er stress?
Da jeg i årene 1976 til1980 deltog i undersøgelser af sygdoms- forekomsten og dens
årsager først hos buschauffører og siden hos togførere, blev jeg opmærksom på,
hvordan belastninger af psykisk karakter i arbejdet havde stor indflydelse på sygelig-
heden hos disse grupper. Noget tilsvarende havde andre på samme tid fundet ved
undersøgelser af forholdene i industrien, men fælles for undersøgelserne var, at
hyppigheden af sygdomssymptomer havde en klar sammenhæng med både
selvrapporterede og mere objektivt målelige belastningsmål.

At psykisk arbejdsbelastning i den grad påvirkede ellers raske erhvervsaktives helbred, var
på det tidspunkt ikke veldokumenteret, og at den sygdomsfremkaldende mekanisme kunne
være stress, var slet ikke på dagsordenen.

Især studierne af buschaufførers helbredsforhold gjorde det imidlertid sandsynligt, at

stress var en medvirkende faktor til den overhyppighed af fx hjertesygdom og psykisk
lidelse, bus- chaufførerne kunne dokumenteres at have.

Siden er vores viden om stress accelereret, og det første kapitel i denne bog beskriver
kortfattet, hvor vi står i dag med hen- syn til forståelse af stress som
sygdomsfremkaldende faktor.

Stressbegrebet
Belastning eller effekt

Begrebet stress anvendes i medicinsk sammenhæng om en tilstand i organismen

forårsaget af en belastning. Fysiologisk er tilstanden karakteriseret ved energifrigørelse,
idet stofskiftet forskydes i nedbrydende (katabol) retning, og psykologisk af an-
spændthed og ulyst.

Oprindeligt anvendtes begrebet imidlertid om en påvirkning eller belastning, som

organismen er udsat for, og ikke som nu om en effekt af denne. Årsagen til dette er, at
den første, der beskrev stress i medicinsk sammenhæng. Hans Selye, betegnede
belastningen som »strain« og effekten som »stress«, omvendt af den måde, begreberne
blev anvendt på i den teknologiske litteratur, hvorfra de stammer.

I psykologisk litteratur er stressbegrebet især baseret på Lazarus og Folkmans definition:

»Stress defineres som et særligt for- hold mellem personen og omgivelserne, der opfattes
som en belastning af personen, eller som overstiger hans eller hendes ressourcer og
truer hans eller hendes velbefindende« (1). Her er altså tale om en interaktion mellem
omgivelser og individ, samtidig med at den belastning, der indgår i definitionen, har en
sådan størrelse, at den har konsekvenser for velbefindendet
I medicinsk sammenhæng opfattes stress derimod som nævnt som en tilstand - effekten af
en påvirkning, en stressor - uden at påvirkningens størrelse indgår i definitionen af
begrebet. Som konsekvens heraf er den korrekte anvendelse af ordet »stress« fx følgende:
»at have stress«, »at føle stress«, »at opleve sig stresset« eller »Være stresset«, hvorimod
»at være udsat for stress« ikke er korrekt sprogbrug. Som det vil fremgå nedenfor, er også
udsagnet »at blive syg af stress« korrekt, idet tilstanden stress kan med- føre sygdom.

En stressmodel

Stress er altså ikke en sygdom, men individets reaktion på en belastning. Om

belastningen får helbredsmæssige konsekvenser, afhænger af mange faktorer, der
indbyrdes påvirker hinanden, såsom:

• Belastningens styrke, varighed og karakter

• Hvorledes belastningen opleves
• Personlige og miljøbestemte ressourcer hos det belastede individ
• Hvorledes belastningen og oplevelsen af denne håndteres. (coping)
• Hvilke symptomer og grad af fysiologiske reaktioner belastningen medfører
• Sygdomsdisposition hos individet

Stressvægten viser i grafisk form denne sammenhæng. Er der ligevægt mellem

belastninger og ressourcer, er vi i en idealtilstand uden stress. Øges belastningen
derimod, tipper ligevægten, og stress opstår.
For at kunne vende tilbage til
ligevægtstilstanden må enten belastningsgraden
nedsættes og/eller ressourcerne øges.

Belastning

Belastningen kan være både fysisk og psykisk.

Fysiske belastning kan fx være traumer, kulde,
varme og støj. Psykiske belastninger kan være
enten kvantitative (fx store arbejdsmængder),
kognitive (fx krav om at huske meget) eller
emotionelle (fx oplevelse af katastrofer,
dødsfald mv.). Det afgørende for, om
belastningen medfører stress, er, hvorledes den
opleves samt varig- heden og belastningens
styrke. Svære belastninger som fx trusler på livet,
udtalt smerte, dødsfald blandt pårørende og
lignende medfører hos de fleste stress, selvom
belastningen er ganske kortvarig.
Symptomerne herpå er oftest en kriseagtig
tilstand af dage til ugers varighed, der til tider kan sætte sig varige spor i form af det
såkaldte posttraumatiske stresssyndrom, der igen kan ende i en tilpasningsreaktion
med blivende ændringer af psyken, ofte med øget sårbarhed til følge.

Oftest vil akut eller kortvarig belastning dog ikke medføre en længerevarende
stresstilstand, idet vi for det meste er i stand til at håndtere den kortvarige belastning.
En kortvarig belastning kan dog få længerevarende følgevirkninger, hvis man i for- vejen
er disponeret herfor, fx har en kronisk sygdom. Mange astmatikere oplever således en
forværring af astmasymptomerne ved belastning, diabetikeren med insulinbehandlet
sukkersyge lærer efterhånden at øge sin insulindosering ved selv korterevarende stress,
og hjertepatienten får ofte brug for nitroglycerin til at klare hjertesmerterne med. når han
udsættes for sværere følelsesmæssige belastninger.

Er belastningens varighed derimod af måneder til års længde, øges risikoen for udvikling af
en langvarig stresstilstand selv ved belastninger af mindre styrke, som fx stort arbejdspres,
ægteskabelige konflikter osv. Arbejdsmæssige belastninger beskrives yderligere s. 23 og er
grundigt beskrevet i Stress på arbejdspladsen (2).

Personlige ressourcer

Oplevelse af belastning afhænger også af personlige og miljøbestemte ressourcer.

Personlige ressourcer i form af arv, alder, køn, personlighed og indhøstede erfaringer
bestemmer, dels hvordan vi oplever belastningen, dels hvorledes vi fysiologisk reagerer
herpå.

Alderen spiller en rolle både for vores oplevelse af belastningens »farlighed« i kraft af
tidligere indhøstede erfaringer fra lignende belastninger og for vores fysiologiske
beredskab, der nedsættes med alderen. Yngre mennesker og børn vil således, ofte
opleve belastninger som så store, at de udvikler stress af en størrelsesorden, der
overgår, hvad ældre, mere erfarne mennesker vil opleve i samme situation. På den
anden side er de yngres stressrespons på en belastning alt andet lige af kortere
varighed, da de unges organisme fysisk hurtigere er i stand til at vende tilbage til
udgangspunktet efter en stressreaktion. Man kan sige, at de unge er i bedre fysisk form
til at håndtere stressreaktionen end de ældre. Fx normaliseres blodtrykket hurtigere
efter en stresset situation hos yngre end hos ældre.

Mænd, og kvinder oplever ofte den samme belastning forskelligt, og symptomer

opstået som følge af belastning er også ofte kønsbestemte. Mange kvinder er således i
højere grad end mænd opmærksomme på, hvordan de har det i det daglige. De
mærker simpelthen efter, hvordan de har det, og reagerer oftere herpå ved at tale med
deres medsøstre om det. I modsætning hertil synes det, som om mange mænds
tærskel for at mærke deres stresssymptomer er højere. Og når de så endelig mærker
symptomerne, reagerer de ofte mere Tarzanagtigt og lægger låg på. De undgår ofte at
tale med andre om deres symptomer eller at gå til læge med dem.
Personlige

Vores personlighed har også stor betydning for, hvorledes vi op- fatter omgivelserne og
reagerer på dem. Nogle reagerer voldsomt på en belastning, som andre tager ganske
roligt. Personer med såkaldt Type A coronary behaviour reagerer således ofte med vrede og
aggression samt udtalt blodtryksstigning på uforudsete begivenheder, mens Type B, den
mere easy going personlighedstype, tager det mere roligt uden den samme fysiologiske
reaktion som førstnævnte. Type A-personer har en næsten dobbelt så stor risiko for at få
et hjerteinfarkt som Type B. Endnu større risiko har en anden personlighedstype,
Tarzanen, der både har svært ved at mærke sine stresssymptomer og reagere på dem.

Den bekymrede og opgivende personlighed, der bruger megen energi på at diskutere,

hvorfor tingene ikke lykkes, reagerer fysiologisk også mere uhensigtsmæssigt end
hende med hardiness, der oplever belastninger som udfordringer og i det hele taget
reagerer positivt på udefrakommende opgaver.

Endelig kan kvinderne fra »Flinkeskolen« risikere at udvikle længerevarende stress ved
belastninger, hvor de burde sige fra. Disse kvinder er ofte ambitiøse, perfektionistiske
og yderst arbejdsomme, hvorfor de normalt forsøger at arbejde sig ud af deres
problemer på arbejdspladsen. Hvis det ikke lykkes, er der risiko for at glide ind i en
langvarig stresstilstand ofte karakteriseret ved depressive symptomer. Man kan sige, at
deres copingstrategi med at arbejde sig ud af problemerne ikke lykkes.

Positiv og negativ stress

Stressreaktionerne i kroppen er organismens forsøg på at få os til at fungere optimalt.

Når vi fx står ud af sengen om morgenen, sørger fysiologiske stressreaktioner i form af
øget hjertefrekvens og sammentrækning af bladkar for, at blodtrykket i hjernen ikke
falder, blot fordi vi nu rejser os fra liggende stilling. Ellers ville vi blive svimle og falde
om. Dagligdagens små belastninger medfører altså stressfysiologiske reaktioner, ofte
uden at vi får symptomer herpå. Mange belastninger kan endvidere være
stimulerende og udviklende for os, fx vil fysisk belastning som idrætsudøvelse, der
kræver moderat brug af muskler, kunne øge vores kondition og muskelstyrke. Psykisk
belastning som udførelse af mentalt krævende arbejde kan endvidere øge vores men- tale
færdigheder. Disse typer belastninger medfører stressfysiologiske reaktioner og
anspændthed, en tilstand, der af nogle betegnes som positiv stress. Negativ stress
anvendes i så fald, når belastningerne opleves som store eller langvarige, og der udvikles
symptomer og stærkere fysiologiske reaktioner. Der er en glidende overgang mellem
positiv og negativ stress. Det vil oftest være følelsen af ulyst, der afgør, om der er tale om
negativ stress. Det er negativ stress, der medfører sygdom.
 Anette Graungaard, 2009.

Kort om coping
Definition på coping

De bestræbelser en person gør for at klare, kontrollere reducere eller tåle stress. Coping
indebærer både bevidste og ubevidste, emotionelle og kognitive processer. Begrebet
betegner både en aktiv udadrettet, problemløsende måde og en passiv, lindrende eller
forsvarspræget måde at forholde sig til stress på.

(Mirdal 1996)

Kognitive processer i coping processen

• Primær vurdering (*1):

• Er denne hændelse et tab eller en trussel mod mig, mit liv og mine værdier? hvis ja -
>
• Sekundær vurdering (*2)
• Hvad kan jeg gøre ved det, hvad er mine handlemuligheder eller hvordan kan jeg
reducere belastningen?

(Lazarus & Folkman, 1984)

Coping Modellen
Uddrag fra Forsvarsmekanismer og coping
Coping-strategier

Coping-begrebet

Coping-begrebet blev udviklet i 1960'eme inden for den fremvoksende kognitive-

adfærdspsykologi samt hos enkelte psykoanalytikere og var inspireret af teorierne om, at
adfærd grundlæggende styres af en stræben mod en homøostatisk tilstand.

I gennemgangen benyttes den engelske term coping, da det danske mesteringsbegreb i

for høj grad ligner managementbegrebet og ikke fanger, at coping både kan være
konstruktiv og destruktiv/uhensigtsmæssig.

Coping har udviklet sig til det centrale begreb i sundhedspsykologien og har manifesteret
sig som et overbegreb, der tenderer mod at 'opsuge' forsvarsmekanismer, krisereaktioner,
meningstilskrivning, motivation (goals) og det emotionelle område under sit domæne.

Coping-begrebets 'faderfigur' Richard Lazarus skrev: "I view ego defence as falling within
the broader rubic of coping, a convention that seems to have become widely accepted"
(11).

Det er nøglebegrebet med hensyn til at forstå patientens forvaltning af de stress

oplevelser, som sygdom medfører, og an­ vendes i store dele af den psykosociale
forskning.

Der findes forskellige definitioner af coping, men den mest anvendte er:

"Coping er den proces, hvormed folk prøver at håndtere den oplevede diskrepans
(stress) mellem krav og ressourcer, de oplever i en stressfuld situation" (14).

Coping-stil refererer til de relative og vedvarende problemløsningsmåder, en person

udviser i stressfulde situationer.

Coping-strategier er det mønster, der træder frem som et resultat af personens

coping-stil, og den situationsafhængige adfærd, tænkning og sansning, som bruges til
at bevare ligevægten. Valg af coping-strategier afhænger af personens vurdering
(appraisal) af stressoren (truslen/udfordringen). Man skelner mellem primær og
sekundær vurdering, der kan medfører justeringer af den anvendte strategi (jf.
angstvurderingsmekanismen). Vurderingen afhænger af den meningstilskrivelse, som
personen tillægger begivenheden, og afspejler vedkommendes menings/værdihierarki.

Strategierne afhænger af, hvor personer er i sit liv: alder, social position, tidligere
livserfaringer samt graden af social støtte.
Nogle teoretikere anvender begrebet eustress om stress som udfordring og distress om
den negative, lammende stress. Der skelnes også mellem korttidsstress og langvarig,
kontinuerlig stress.

Sygdomsrelevante coping-strategier

De overordnede coping-strategier i forhold til sygdom fremhæves som værende

problemfokuseret ( instrumentel, vurderende) og emotionsfokuseret (palliativ) coping (11).

Patienter, der bruger problemfokuseret

coping, vil forsøge at ændre på
sygdomssituationen ved at kræve udførlige
informationer om sygdom, behandlingsplan
og Bivirkninger fra lægen. De vil evt. søge
second opinion for at få vurderet disse
informationer og undersøge, om der er
bedre behandlingsmuligheder I udlandet. De
vil ændre på de problemskabende forhold.
Mænd bruger overvejende denne strategi (l).
Emotionsfokuseret coping retter sig mod at
ændre på de følelser, patienten oplever i
situationen, så hun derved bliver bedre til at
acceptere den, fx ved at italesætte tilstanden
og udleve de følelser, der sættes i gang.
Hvilken coping-strategi der anvendes,
bestemmes af personens helhedsopfattelse
af situationen. Coping er relateret til
personens vante problemløsningsstrategier
og til den feedback, som strategien
medfører fra omverdenen.
Coping-forskning
Forskningen inden for området har fokuseret
på personlighedsbunden coping-stil og
situationsspecifikke coping-strategier. Især det
sidstnævnte område er blevet vægtet, da man
har fundet, at personens vante coping-stil ikke
er særlig anvendelig til at forudsige, hvorledes
patienterne vil reagerer i nye stressfulde
situationer. Coping-stilen rummer negative og
positive aspekter. Eksempelvis er benægtende
coping hensigtsmæssig i en traumatisk situation, men uhensigtsmæssig på langsigt, idet
den kan hindre hjælpsøgende adfærd.
Han var en succesfuld direktør på 56, da han ved en
tilfældig sygehusundersøgelse fik at vide, at de
vedvarende smerter i ryggen skyldtes
lungehindekræft.
Der var ingen behandlingsmuligheder.
Efter at han havde siddet og stirret stift ind i
væggen et døgns tid, besluttede han, at det ikke
kunne passe, og begyndte at kontakte sit store
karrierebestemte netværk. Via det fik han kontakt til
et hospital i Holland, der ud fra journalen tilbød
ham en dendritbehandling, og han fik fremmøde
for en læge ved et dansk universitetshospital, som
tilbød ham en eksperimenterende
kemobehandling. Han valgte den sidste. Hans
slutbemærkning var: ”Tænk, hvis jeg var blevet
siddende og grædt snot og ventet på det store,
sorte tog. Nu er der masser af options og håb."
De første to uger efter diagnosen var jeg nede i et
sort hul, hvor jeg bare græd og skreg over, at
(æggestok)kræften skulle ramme mig. Jeg har da
ellers levet et ordentligt liv. Og nu hvor jeg endelig
havde besluttet at droppe karrieren og få de
børn, jeg altid har ønsket. Der var heldigvis en af
mine veninder, som fik slæbt mig til psykolog, og
gennem samtalerne fik jeg gennemarbejdet min
sorg over aldrig at kunne få børn og fundet troen
på, at behandlingen nok vil virke
Coping skal således ikke ses som permanente personlighedstræk, men som
situationsspecifikke problemløsningsmåder.

Sundhedspsykologisk coping-forskning har gennemgående anvendt Folkman & Lazarus'

Ways Of Coping Questionnaire (WOCQ) (8).

Den problemfokuserede coping omfatter skalaerne konfronterede, selvkontrollerende, søge

social støtte, accept af ansvar og problemløsende (informationssøgende) coping, mens
emotionsfokuseret coping rummer distancerende coping, flugt/undgåelse og positiv
revurdering.

Hertz (8) har i en danske undersøgelse af 31 aids-patienter påvist, at disse patienter især
brugte konfronterende coping, søgte social støtte og benyttede flugt/ undgåelsesstrategier.
Der var store forskelle mellem sundhedspersonalets opfattelse af, hvilke social støtte
patienterne fik, og patienternes egen vurderinger - sidstnævnte var væsentligt lavere.

I andre undersøgelser er coping-begrebet blevet endnu mere omfattende og nuanceret. I en

undersøgelse af 42 KOL-patienter anvendes begrebet fx til at beskrive, hvilke coping-
strategier patienterne anvendte i forhold til sundhedssystemet:

• Mønsterpatientstrategien - hvor patienterne gør, som sundhedssystemet siger, og

følger dets råd
• Give op-strategien - patienterne er pessimistiske og uden livskvalitet
• Passe på sig selv-strategien - patienterne forholder sig passivt og undgående
• Sygdomsminimeringsstrategien - sygdommen bagatelliseres og minimeres i forhold
til hverdagslivet
• Det blæser jeg på-strategien - benægtelse af sygdommens alvor og afvisning af
vejledning fra sundhedssystemet
• Systemkritikstrategien - kritik af og skepsis over for sundhedssystemet.

Disse strategier blev opstillet ud fra di­mensionerne compliance og livsmod - og det viste sig,
at de patienter, der fungerede bedst, var dem, som scorede højt på begge dimensioner (9).

En stor del af coping-forskningen har været rettet imod, hvorledes sammenhængene er

imellem forskellige coping­strategier og livskvalitet. Resultaterne er langt fra entydige, men
der er en klar tendens til, at strategier, der er aktive og konfronterende, samt strategier,
der retter sig mod (ligeværdig) social kontakt, bedst korrelerer med høj livskvalitet (4). Om
det skyldes, at sådanne patienter bedst passer ind i den herskende patientorienterede
medicinske diskurs, diskuteres ikke.

I den kliniske sundhedspsykologi har der vedvarende været stor interesse for, om nogle
coping-strategier er bedre end andre med hensyn til overlevelse og livslængde.
Forskningsresultater fra 1980'erne, der viste, at brystcancerpatienter, som copede med
benægtelse og kampånd (fighting spirit), levede væsentligt længere end dem, der
reagerede med stoisk accept eller følelser af håbløshed og hjælpeløshed (depression), har
haft stor indflydelse, selv om senere forskning har sat spørgsmålstegn ved resultaterne og
ikke altid har kunnet reproducere dem (8).

Interessen hænger sammen med, at en væsentlig del af sundhedspsykologers terapeutiske

interventioner retter sig mod at lære patienterne nye hensigtsmæssige måder at cope på
via stressmanagement, afspændingsteknikker, selvhypnose, desensibilisering,
ressourcemobilisering og psykoterapi.

Hardiness og følelsen af sammenhæng

I nyere forskning har man fokuseret på positive ‘personforankrede’ coping-begreber såsom
hardiness/psykisk robusthed, sense of coherence/generelle modstands­ ressourcer,
resilience (ukuelighed) og locus of control.

Hardiness udgør en persondisposition, som udspringer fra personbårne værdisystemer, der

retter sig mod faktorer som:

• Engagement/forpligtelse (commitment) i forhold til andre

• Kontrol gennem påvirkning af omverdenen
• Udfordringsparathed i form af vedvarende personlighedsvækst og læring (12).

Personer, der scorer højt på hardiness­skemaet The Personal Views Survey bliver mindre
syge og lever bedre med deres sygdom end personer, som scorer lavt. Teorierne tager
afsæt i den eksistentielle psykologi.

Sociologen Aaron Antonovskys (1923-94) teori tager udgangspunkt i en salutogenetisk

(sundhedsfremmende l orientering med hensyn til, hvorledes en person mestrer sygdom (2).
Han anvender nøglebegrebet: personens oplevelse af sammenhæng (OAS), der udvikles i
den tidlige barndom, og som er grundlagt i tillid til, at verden er:

• Forståelig (comprehensibility)
• Overkommelig (manageability)
• Meningsfuld (meaningfulness).

OAS spiller sammen med de generelle modstandsressourcer (GRR), der betegner personens
materielle, vidensmæssige, sociale og kulturelle kapital. Disse ressourcer fungerer alle som
buffere i forhold til stress. Forskning har vist, at jo højere summen af dem er, jo bedre er
personen i stand til at cope med sygdom.

Sundhedspsykologer er ofte involveret i undervisning af patienter i adækvate måder at cope

med sygdommen på og derved reducere stressniveauet. Det sker i form af de
patientundervisningstilbud, der er udviklet med henblik på en lang række sygdomsformer,
fx cancer-, gigt- og diabetesskoler, fem dages rehabiliteringsophold på Kræftens
Bekæmpelses Dallundcenter, patientundervisningsgrupper på sygehusafdelinger,
krop/psykekurser mv.

Der er konstrueret coping-udviklings­programmer - Coping Effectiveness Training- hvor man

fx lærer at vurdere, hvilke stressfaktorer der står til at ændre, og hvilke der ikke gør det, og
man arbejder med kognitiv restrukturering, således at destruktive coping-strategier som
flugt, undgåelse, misbrug og selvfordømmelse kan undgås (l).

Konklusion
Både forsvarsmekanismebegrebet og coping-psykologien fremtræder som teorier, der er
udviklet med henblik på at forklare det moderne menneskets psykologi og patologi. Begge
begreber tager udgangs­ punkt i 'det tilpassende individ' og repræsenterer i grove træk en
indre og en ydre side af dette individ. Coping-begrebet har historisk også en tendens til at
blive så inklusivt (i Lazarus' seneste forståelse), at det bliver udvandet og reelt blot står for
'personlig adfærd'.

Det er et adfærdsmæssigt svar på nutidens konstituering af stress som tidsperiodens

sygdomsbegreb, men i den post­ moderne psykologi er der allerede tendenser til at
konstruere nyere narratologiske begreber, som har en mindre udgrænsende tilpassende
funktion.

Det er et spørgsmål, om forsvars/coping-teorierne er anvendelige inden for den

postmoderne selvpsykologi, som relaterer sig til andre forståelsesdiskurser, der anskuer
individet som en relativt jeg­ fleksibel størrelse, der selv konstruerer sin livsfortælling og
positionerer sig i forhold til skiftende agendaer.

LITTERATUR

1. l.Agger NP. Mænd. I: Esbensen BA. Mennesker med kræft. København: Munksgaard
Danmark, 2002.
2. Antonovsky A. Helbredets mysterium. København: Hans Reitzels Forlag, 2000.
3. Cullberg J. Dynamisk psykiatri. København: Hans Reitzels Forlag, 2001.
4. DeLongis A, Newth S. Coping with stress. 1: Friedman HS. Mental health. Vol. L New
York: Academic Press, 1998.
5. Freud A. Jeg'et og forsvarsmekanismerne. København: Hans Reitzels Forlag, 1990.
6. Gorman C. The science of anxiety. Time 2002; august 26.
7. Greer S. Psychological response to cancer and survivaL Psychol Med 1991; 21:43-9.
8. Hertz E. Psyko-social støtte til ikke-indlagte AIDS­ patienter. (Ph.d.-afhandling).
København: UCSF (Universitetshospitalemes Center for Sygeplejeforskning),
1998:47.
9. Jacobsen ET. KOL-patienters og pårørendes perspektiver på en forebyggende
intervention. København: DIS, 2000.
10. Ktohne HW. Individual differences in coping. I: Zeidner M, Endler NS, eds. Handbook
of coping. New York: John Wiley & Sons, 1996.
11. Lazarus RS. Stress and emotion. London: Free Asscociation Books, 1999: 102.
12. Maddi SR. Hardlness in health and effectiveness. 1: Friedman HS, ed. Encyclopedia
of mental health. Vol. l. New York: Academic Press, 1998.
13. Massie MJ. Anxiety, panic and phobias. 1: Holland JC, Rowland JH, eds. Handbook of
psychooncology. New York: Oxford University Press, 1989:301.
 14. Rowland JH. Intrapersonal resources. Coping. 1: Holland JC, Rowland JH, eds..
Handbook of psychooncology. New York: Oxford University Press, 1989:45 (egen
oversættelse).
15. IS. Svarre HM. Den døendes psykologi. 1: Kaså S, red. Lærebog i palliativ medicin.
Oslo: Gyldendal, 1999.
16. Tåhkå V. Psykoanalytisk psykoterapi. Århus: Centrum, 1983:45.

Supplerende litteratur

Elsass P. Sundhedspsykologi. København: Gyldendal, 1992.

Sontag S. lllness as metaphor. New York: Farrar, Straus and Giroux, 1978.

Yalom l. Eksistentiel psykoterapi. København: Hans Reitzels Forlag, 1998.

Young-Bruehl E. Anna Freud. London: Macmillan, 1998.

A Sense of Personal Control
Another psychosocial factor that modifies the stress people experience is the degree of
control people feel they have in their lives. People generally like the feeling of having same
measure of control over the things that happen to them, and they take individual action
when they want to influence events directly. In doing these things, people strive for a sense
of personal control-the feeling that they can make decisions and take effective action to
produce desirable outcomes and avoid undesirable ones (Rodin, 1986). Studies have found
that people who have a strong sense of personal control report experiencing less strain from
stressors (McFarlane, Norman, Streiner, & Roy, 1983; Suls & Mullen, 1981).

Types of Control

How can feelings of personal control reduce the stress people experience? Let's see by
considering the process of giving birth - a stressful event. Women who attend natural
childbirth classes learn many techniques that enhance their personal control in the birth
process. They, like other people in stressful situations, can influence events in their lives
and reduce the stress they experience in many ways. These ways include four types of
control (Averill, 1973; Cohen, Evans, Stokols, & Krantz, 1986; Miller, 1979; Thompson,
1981):

1. Behavioral control involves the ability to take concrete action to reduce the impact
of a stressor. This action might reduce the intensity of the event or shorten its
duration. During childbirth, for example, the mother can use special breathing
techniques that reduce the pain of labor.
2. Cognltlve control is the ability to use thought processes or strategies to modify the
impact of a stressor. These strategies can include thinking about the event
differently, focusing on a pleasant, neutral thought, or sensation. While giving birth,
for instance, the mother might think about the event differently by going over in her
mind the positive meanings the baby will give to her life. Or she could focus her
attention on the sensation of the baby's movements or on an image, such as a
pleasant day at the beach.
3. Declslonal control is the opportunity to choose between alternative procedures or
courses of action, the mother and father have many choices to make about the birth
process before it occurs. For many of these decisions. The mother usually has the
final word-such as in the choice of the obstetrician, whether to use conventional or
natural childbirth methods, and whether the birth will occur in a hospital, at home, or
at an alternative birth center. In other medical situations, the patient may be given a
choice regarding which treatment procedure to use when the treatment will occur
and so on.
4. Informational control involves the opportunity to get knowledge about a stressful
event-what will happen, why, and what the consequences are likely to be. For
example, a pregnant woman may get information about the sensations she will
experience during labor and delivery, the procedures she can expect to happen, and
the range of time the process generally takes. Informational control can help reduce
 stress by increasing the person's ability to predict and be prepared for what will
happen and by decreasing, the fear people often have of the unknown.

Each of these types of control can reduce stress, but one of them - cognitive control -
seems to have the most consistently beneficial effect (Cohen. Evans. Stokols. & Krantz.
1986; Thompson, 1981).

Beliefs about Oneself and Control

People ditfer in the degree to which they believe they have control over their lives. Some
people believe they have a great deal of control, and others think they have almost none.
The latter is shown in the case study of a chronically unemployed man named Karl, who was
referred to therapy by the Veterans Administration with an almost total lack of social and
interpersonal skills... After much coaching and discussion, Karl applied for a job and got it.
But this did not raise his expectancies of being able to get another job should he have to do
so. Indeed, he attributed his success entirely to good fortune. He believed that the
employer probably was partial to veterans or just happened to be in a good mood that
day.... After several comparable episodes, it began to dawn upon the therapist that here
was a person who believed that the occurrence of reinforcement was outside his own
personal control. (Phares, 1984, pp. 505-506)

People who believe they have control over their successes and failures are described as
possessing an internal locus of control. That is, the control for these events Iies within
themselves-they are responsible.

Other people like Karl who believe that their lives are controlled by forces outside
themselves for example by luck, have an external locus of control (Phares, 1987; Rotter,
1966).

Certainly, it is unrealistic for people to assume everything in their lives is under their control.
But the degree to which they attribute responsibility to themselves, versus other forces
determines their locus of control. Julian Rotter (1966) has developed the l-E Scale, a test
that is used for measuring the degree of internality or externality of a person’s beliefs about
personal control. This scale presents a series of paired items, such as: "The average citizen
can have an influence in government decisions," and, "This world is run by a few people in
power and there is not much the littie guy can do about it." For each pair of internal­
external items, the respondent selects the one with which he or she most agrees. Most
people have moderate beliefs regarding the influence they have on events in their lives.
Their locus of control falls in the midrange between being highly internal or highly external.

Another important aspect of personal control is our sense of self-efficacy -the belief that we
can succeed at a specific activity we want to do (Bandura, 1977. 1986). People estimate
their chances of success in an activity, such as quitting smoking or running a mile, on the
basis of their prior observations of themselves and others. They decide whether to attempt
the activity according to their expectations that (l) the behavior, if properly carried out,
would lead to a favorable outcome, and (2) they can perform the behavior properly. For
example, you may know that by taking and doing well in a series of college honors courses
you can graduate with recognition of that accomplishment, such as a special diploma or
certificate. But if you estimate the likelihood of achieving that feat as "zilch," you are not
likely to try. For people engaged in a stressful activity, those with strong self-efficacy for the
activity show less psychological and physiological strain than do those with a weak sense of
efficacy (Bandura, Reese. &Adams. 1982; Banduraet al.. 1985; Holahan. Holahan, & Belk,
1984).
 Anni B. S. Nielsen, 2012

Self-rated health – selvvurderet helbred

Self-rated health, på dansk ’selvvurderet helbred’ er en vurdering af eget helbred. Dette kan
være en vurdering af symptomer som fx hovedpine eller det kan være en samlet vurdering
af det generelle helbred. Flere undersøgelser fra både Danmark og udlandet viser, at jo
dårligere en person vurderer sit generelle helbred desto større risiko er der i en given
opfølgningsperiode for sygdom, tab af funktionsevne [1,2], førtidspensionering, brug af
sundhedsvæsenets ydelser [3-6] og død [7,8]. Disse sammenhænge findes ved
sammenligning med personer, der har vurderet deres generelle helbred som godt.
Sammenhængen findes selvom der tages højde for andre mere objektive helbredsmål som
fx sygdomsdiagnoser, aktuel brug af sundhedsvæsenet og medicinforbrug. Den generelle
helbredsvurdering giver derfor yderligere oplysninger om helbredet end de informationer,
som fås fra en lægelig, objektiv vurdering af helbredet og laboratorietests. Selvom den
generelle helbredsvurdering har sammenhæng med en persons sygelighed, målt ved fx
medicinske diagnoser, viser flere undersøgelser, at patienters egen vurdering ikke altid
stemmer overens med lægens vurdering (jfr. Illness /disease begrebet fra SAU-3).

Der er flere forskellige reference- eller forklaringsrammer, der kan bidrage til en forståelse
af, hvordan den generelle helbredsvurdering kan hænge sammen med fremtidig sygdom og
brug af sundhedsydelser også for nogle af de personer, hvor man lægeligt set ville vurdere
personen til at være fuldkommen rask. Én tilgang lægger vægt på, at personen foretager en
helhedsorienteret vurdering, hvor flere mulige informationer integreres fx ved, at eget
helbred dels sammenlignes med andres i lignende situation, dels sammenlignes med
hvordan personen tidligere har opfattet sit eget helbred. Her kan viden om fx en familiær
risiko for tidlig død og sygdom også spille en rolle [3]. En anden tilgang lægger vægt på, at
helbredsvurderingen blandt ”raske” kan fungere som et selvopfyldende profeti og afspejler,
hvordan personen i fremtiden vil agere i forhold til eget helbred: Personer der vurderer
deres generelle helbred dårligt har måske en større tendens til i fremtiden at tage dårligt
vare på eget helbred (fx ved ikke at følge lægens råd eller have en adfærd, der ikke er
sygdomsforebyggende) [3]. En tredje tilgang peger på, at helbredsvurderingen kan afspejle
ressourcer som individet kan aktivere i forbindelse med sygdom, fx i form af en oplevelse af
indre kontrol eller ekstern social støtte [3].

Spørgsmål om selvvurderet generelt helbred stilles i spørgeskemaer gerne vha. ét

spørgsmål, der kan have følgende formulering med tilhørende svarmuligheder:

’Hvordan vil du alt i alt vurdere dit helbred?’ med svarmulighederne ’Meget
godt’, ’Godt’, ’Nogenlunde godt’, ’Dårligt’ og ’Meget dårligt’.

Man kan også have en tidsdimension i spørgsmålet, der angiver hvornår eller i hvilken
periode vurderingen af helbredet skal gælde for. Fx ”nu” eller ”inden for det sidste år”.
Personers vurdering af deres eget helbred indgår ofte i befolkningsundersøgelser, da det er
et særdeles relevant redskab til at beskrive en befolknings sundhedstilstand og udviklingen i
denne over tid.

En konsekvens for lægen af at kende en patients selvvurderede helbred kunne være, at

lægen sammen med patienten flyttede fokus fra patientens problemer til ressourcerne, for
derigennem at søge at påvirke patientens egen opfattelse af sine muligheder for at ændre
sit helbred i positiv retning.

Referencer

[1] Appels A, Bosma H, Grabauskas V, Gostautas A, Sturmans F. Self-rated health and

mortality in a Lithuanian and a Dutch population. Soc Sci Med 1996; 42(5):681-689.

[2] Grand A, Grosclaude P, Bocquet H, Pous J, Albarede JL. Predictive value of life events,
psychosocial factors and self-rated health on disability in an elderly rural French population.
Soc Sci Med 1988; 27(12):1337-1342.

[3] Idler EL, Benyamini Y. Self-rated health and mortality: a review of twenty-seven
community studies. Journal of Health and Social Behavior 1997; 38(1):21-37.

[4] Miilunpalo S, Vuori I, Oja P, Pasanen M, Urponen H. Self-rated health status as a health
measure: the predictive value of self-reported health status on the use of physician services
and on mortality in the working-age population. Journal of Clinical Epidemiology 1997;
50(5):517- 528.

[5] Weinberger M, Darnell JC, Tierney WM, Martz BL, Hiner SL, Barker J et al. Self-rated
health as a predictor of hospital admission and nursing home placement in elderly public
housing tenants. Am J Public Health 1986; 76(4):457-459.

[6] Ren A, Okubo T, Takahashi K. Health-related worries, perceived health status, and
health care utilization. J UOEH 1994; 16(4):287-299.

[7] DeSalvo KB, Bloser N, Reynolds K, He J, Muntner P. Mortality prediction with a single
general self-rated health question. A meta-analysis. J Gen Intern Med 2006; 21(3):267-275.

[8] Bjorner JB, Kristensen TS, Orth-Gomér K, Tibblin G, Sullivan M, Westerholmen P. Self-
rated health. A useful concept in research, prevention and clinical medicine. Swedish Council
for Planning and Coordination of Research. Stockholm; 1996.
Uddrag fra Betydningen af etnicitet
2.2 Opfattelse af egen indflydelse på helbred

I forskellige etniske grupper kan der være forskellige opfattelser af begreberne sundhed og
sygdom.

Derved kan der også være forskelle på, hvad der opfattes som at udgøre sygdomsrisici,
samt hvordan og i hvilken grad det enkelte menneske opleves at have indflydelse på disse
risici (Lewis 2001).

Sygdomsforklaringer er påvirkelige af både sociale og etniske forhold og har betydning for,

hvordan man søger information om sundhed og sygdom. Desuden påvirker
sygdomsforklaringer, hvordan man opfatter diagnosticering, samt hvordan man opfatter
sygdomsrisici.

Sygdomsforklaringer er påvirket af sociale og etniske forhold

Opfattelser af sygdom og sygdomsrisici varierer generelt mellem lægmand og

sundhedsprofessionelle uanset etnicitet. Derudover er opfattelserne under indflydelse af
såvel etnicitet som sociale forhold (Dedier et al. 1999, Kristiansen & Mygind Nielsen 2004,
Sachs 1995).

Sygdom er ikke blot en biologisk, men også en social og kulturel proces, hvor der kan være
etniske forskelle i opfattelsen af, hvad der udgør sygdom og sundhed. Desuden kan der
være etniske forskelle i, hvordan sygdom udtrykkes, samt hvilke symptomer og hvilken
adfærd, der opfattes som unormal og risikofyldt, og dermed kræver handling (Helman 2001,
s. 85). Det er her vigtigt at være opmærksom på, at man ikke kan tale om en ensartet,
vestlig model for sygdom og sundhed, da man også i vestlige lande bruger forskellige
sygdomsforklaringer afhængigt af eksempelvis den sociale situation.

Et menneske med majoritetsbaggrund kan eksempelvis vurdere, at der både kan være
biokemiske, genetiske, miljømæssige og sociale årsager til en sygdoms opståen.
Opfattelsen af, hvad der udgør risikofaktorer for sygdom, ændres desuden over tid både for
den enkelte og på samfundsniveau eksempelvis som følge af ny viden om årsager til
sygdom (ibid., s. 82). Tilsvarende er det heller ikke muligt at tale om en ensartet, ikke-
vestlig model for sygdom og sundhed, idet der er væsentlig forskellige opfattelser både
imellem og internt i samfund. Udover de etniske forskelle i, hvordan man forstår sygdomme
og sygdomsrisici, er der desuden en betydelig social dimension i disse forståelser.

Typer af sygdomsforklaringer

Forklaringsmodeller for sygdom dækker over fem aspekter af sygdom: 1) ætiologi, 2)

timing af symptomer og måder, hvorpå de viser sig, 3) patofysiologiske processer, 4)
udvikling og alvorlighed samt 5) behandling (Helman 2001, s. 85). Lægmands forklaring på
årsager til helbredsproblemer inkluderer ofte fire sfærer, hvilket fremgår af figur 2.
FIGUR 2 Årsager til sygdom kan forklares med basis i forskellige sfærer (Helman 2001, s.
91)

Det enkelte menneske kan via risikoadfærd både aktivt (eksempelvis kost) og passivt
(eksempelvis fysisk inaktivitet) forårsage sygdom, mens den naturlige sfære kan forårsage
sygdom via eksempelvis klimatiske forhold. Den sociale sfære dækker over relationer til ens
sociale omgivelser, hvor relationer til andre mennesker, i form af eksempelvis stressende
relationer til fx familiemedlemmer eller fænomenet onde øjne, kan forårsage sygdom.
Endelig kan man opleve den overnaturlige sfære som en del af årsagen til en given sygdom,
idet for eksempel aspekter ved et tidligere liv eller guder kan forårsage en sygdom (Meana
et al. 2001).

Disse lægmandsteorier om sygdommes ætiologi benytter sig af mange årsagsforklaringer,

og de fire niveauer bindes derfor ofte sammen i forklaringen af en given sygdom. Hos
lægmand optræder de forskellige elementer generelt i samspil, og dette gælder således ikke
blot for etniske minoritetsgrupper.

Eksempelvis fandt en svensk undersøgelse af sygdomsopfattelser blandt kvinder med

diabetes under graviditeten, at kvinder med såvel majoritets- som minoritetsbaggrund
oplevede både individuelle, sociale og naturlige årsager til deres diabetessygdom (Hjelm et
al. 2005a).

Forklaringer på sygdom samt opfattelsen af egen indflydelse herpå påvirkes således af de

normer, værdier og traditioner og dermed af den etnicitet, det enkelte menneske har
(Aspinall 2001,Helman 2001, s. 83, Murray et al. 2000, Wiseman 1999). Det bør
understreges, at lægmand ofte benytter flere forskellige sygdomsforklaringer, også selv om
de internt måtte være modstridende (Sensky 1996).

Sygdomsforklaringer kan variere mellem etniske grupper

En holistisk tilgang til sundhed er udbredt blandt lægmand i mange samfund, herunder også
det danske. Tilgangen kombinerer elementer, der vedrører balance og tilpasning til
menneskets omgivelser (Lewis 2001). Sundhed kan her opfattes som en tilstand af harmoni,
hvor det sociale, det religiøse eller det overnaturlige område har en tydelig indvirkning på
menneskers fysiske og psykologiske velvære. Dette kan illustreres ved, at der sker en
kombination af de forskellige sfærer i figur 2 (Rice 1999).

Sygdomsforklaringer kan variere mellem etniske grupper. Eksempelvis fandt en svensk

interviewundersøgelse af mænd med diabetes fra forskellige etniske grupper, at især mænd
med majoritetsbaggrund fokuserede på betydningen af sund livsstil. Mænd med arabisk
baggrund opfattede imidlertid ofte, at også sociale faktorer var vigtige i forhold til deres
helbred. Det kunne for eksempel være arbejdsløshed, økonomiske problemer og
migrantstatus (Hjelm et al. 2005b). Minoriteterne manglede generelt viden om
sammenhængen mellem livsstil og diabetes, men især arabiske mænd havde kendskab til,
at diabetes kan forårsages af samme faktorer (blandt andet gener, kost og fedme), som
svenske mænd mente forårsagede sygdommen. Arabiske mænd var i øvrigt mere aktivt
informationssøgende i forhold til deres sygdom end både svenske og ex-jugoslaviske mænd.
Forfatterne mener, at det kan skyldes de arabiske mænds religiøsitet, hvor aktiv søgen efter
viden og sundhedsfremme er fremhævet. Således havde nogle blandt de etniske minoriteter
et bredere syn på sundhed og sygdom end majoriteten, men der var betydeligt overlap i
sygdomsforklaringer mellem minoriteter og majoriteten (ibid.). Dette understreger
vanskelighederne ved at generalisere sygdomsforklaringer i forhold til etnicitet.

Etniske forskelle i sygdomsforklaringer er også fundet blandt kvinder fra Mellemøsten bosat
i Sverige sammenlignet med majoritetskvinder (Hjelm et al. 2005a). Undersøgelsen viste, at
majoritetskvinderne i højere grad end minoritetskvinderne vægtede betydningen af
individuelle faktorer for sygdom, hvilket kan skyldes et andet vidensniveau hos disse
kvinder om krop og sygdom.

Ovenstående undersøgelser peger på, at der kan være etniske forskelle i, hvordan man
opfatter sygdommes årsager. Menneskers vurdering af, hvorfor man bliver syg, handler
eksempelvis om, hvorvidt sygdom opfattes som en del af den menneskelige eksistens (et
grundvilkår), eller om sygdom ses som forårsaget af eksterne faktorer i form af for
eksempel straf (Lewis 2001). Det biomedicinske fokus på de fysiske dimensioner af sygdom,
på rationalitet og på det enkelte menneske kan være forskelligt fra opfattelsen hos nogle
mennesker med etnisk minoritetsbaggrund, der kan have mere holistiske opfattelser af
årsager til sygdom (Helman 2001, s. 79ff, Hjelm et al. 2003, Ong et al. 2002). Det er dog
vigtigt at være opmærksom på, at den bredere opfattelse af sygdom generelt er udbredt
blandt lægmand og ikke blot blandt etniske minoriteter.
Sygdomsforklaringer har betydning for informationssøgning

Der kan være en sammenhæng mellem de oplevede årsager til sygdom, og hvor man
vælger at søge råd og vejledning i forhold til sygdom og sundhed. Således har en
undersøgelse vist, at den etniske majoritet, der ofte har fokus på betydningen af
individuelle og naturlige faktorer, henvender sig til sundhedsprofessionelle for vejledning.
Minoritetsgrupper, der ofte i højere grad har fokus på sociale og overnaturlige faktorer,
henvender sig derimod til det sociale netværk (Hjelm et al. 2005a). Der kan være mange
medvirkende årsager til dette, eksempelvis at minoriteterne ikke har kendskab til tilbud om
råd og vejledning i forhold til sygdom i sundhedsvæsnet. Desuden søger majoritetskvinder
også information og vejledning uden for det etablerede sundhedssystem, eksempelvis i
forbindelse med diabetes under graviditet, ligesom minoritetskvinder med diabetes er aktive
i forhold til at opsøge sundhedsprofessionelle for information om deres sygdom (Hjelm et al.
2003, Hjelm et al. 2005a). Man må derfor være forsigtig i forhold til at sammenkæde
sygdomsforklaringer og etnicitet med, hvor man søger råd i forhold til sygdom og sundhed.

Sygdomsforklaringer har betydning for opfattelsen af diagnostiske tests

For lægmand baseres vurderinger af sundhed i vid udstrækning på ens egne oplevelser og
ikke kun på biomedicinens mere »invasive« syn på kroppen, hvor man ved hjælp af røntgen
mv. kan diagnosticere sygdomme og risikotilstande. Afgrænsninger mellem sygdom og
sundhed varierer desuden mellem etniske grupper (Lewis 2001). I forskellige kulturer vil der
derfor være forskellige grænser mellem oplevelsen af, hvornår og på hvilken måde man
diagnosticeres som syg. Der kan endvidere være etniske forskelle i oplevelsen af relevans af
og risiko ved at bruge diagnostiske redskaber.

Eksempelvis fandt et studie af kinesiske kvinder i Australien vedrørende deres

beslutningsproces omkring mammografi, at kvinderne opfattede strålingen som risikofyldt
(Kwok et al. 2005). Kvinderne fandt heller ikke, at mammografi var relevant og effektivt for
kvinder med deres etniske baggrund. Brystkræft var for disse kvinder en »vestlig sygdom«.
Etniske forskelle i sygdomsforklaringer kan således have indflydelse på, hvordan man
opfatter relevansen af diagnostiske redskaber, og om man opfatter disse redskaber som
risikofyldte.

Sygdomsforklaringer har betydning for risikoopfattelse

Såkaldte eksternaliserende forklaringer på en given sygdom indebærer, at man opfatter

sygdommen som forårsaget af faktorer uden for personen i form af eksempelvis påvirkning
fra guder eller skæbnen. I forhold til risikoopfattelse er disse forklaringer interessante, idet
man kan tænke, at sådanne forklaringer giver personen mindre incitament til aktivt at
forebygge sygdom, mens der samtidig ikke placeres så meget ansvar for sygdommen hos
personen selv. De internaliserende forklaringer, som er udbredte i vestlig medicin, lægger i
stedet vægt på ætiologi, der opstår inde i kroppen (Helman 2001, s. 95).

Såvel eksternaliserende som internaliserende forklaringer benyttes af mennesker med såvel

etnisk minoritets- som majoritetsbaggrund. Eksterne sygdomsårsager, som eksempelvis ses
i megen alternativ tænkning, herunder astrologi og religiøsitet, benyttes således også af
mange blandt majoritetsbefolkningerne i vestlige lande (Barraco et al. 2005, Graham et al.
2005, Sjo¨berg & Wåhlberg 2002).

Tilskrives sygdom faktorer uden for den enkeltes kontrol – om det så er guder, gener eller
klimatiske forhold – kan det lede frem til en fatalisme, hvor man ikke føler, at man kan gøre
noget for at bedre sin helbredstilstand (Langford et al. 2000, Meana et al. 2001).
Eksempelvis er der hos japanere fundet en tendens til, at sårbarhed over for sygdom i
højere grad end hos andre etniske grupper ses som et grundvilkår i livet (Lewis 2001). Som
følge heraf er man aldrig helt rask, men i stedet altid lidt syg. Dette suppleres af en engelsk
undersøgelse af type 2-diabetikere med pakistansk og indisk baggrund (Lawton et al. 2005).
Her fandt man en følelse af ikke at have indflydelse på sit helbred, at kroppens forfald var
uundgåeligt og ikke kunne udskydes, ligesom man ikke så sygdommen som en følge af
livsstil. En israelsk undersøgelse af russiske indvandrerkvinder og brystkræft fandt
tilsvarende, at kvinderne forklarede sygdom og sundhed ud fra en fatalistisk synsvinkel
(Remennick 2003). Ligeledes viste en endnu ikke publiceret dansk undersøgelse af irakiske
flygtninges sundhedsadfærd og risikoopfattelse, at eksterne sygdomsforklaringer var
udbredte (Nauerby 2005). Eksterne sygdomsforklaringer omfattede dels forestillinger om
Guds eller skæbnens indflydelse på menneskers helbred, og dels oplevelsen af umiddelbare
trusler i det eksterne miljø, såsom stråling fra bombefragmenter af uran og forurenet
drikkevand. Fælles for disse eksterne faktorer var, at det enkelte menneske kun havde
ringe indflydelse på dem (ibid.).

I nogle etniske grupper kan man møde forklaringer på sygdom og handicap baseret på
overnaturlige kræfter, såsom onde øjne, klimatiske forhold eller guddommelig indgriben,
der i nogen udstrækning ligger uden for den enkeltes handlefelt og kontrol (Helman 2001, s.
25, Hjelm et al. 2003, Lawton et al. 2005, Meana et al. 2001, Ong et al. 2002). Forklares
sygdom ud fra et religiøst perspektiv, eksempelvis ved at den syge har syndet, vil man
sandsynligvis foretage andre valg i forhold til sin adfærd, eksempelvis omkring religiøs
praksis, end hvis man forklarer sygdom ud fra eksistensen af en anden risikofaktor (Helman
2001, s. 83). Dog skal det understreges, at man ved forklaringer bundende i den
overnaturlige sfære stadig kan benytte individuelle, adfærdsmæssige forklaringer i forhold
til opståen af sygdom. Det gælder eksempelvis hmong-mænd og -kvinder, der er migreret
til Australien. I deres forklaringer og adfærd i forhold til spontan abort fremhæver de både
betydningen af den naturlige verden (kvindens krop og adfærd) og af den overnaturlige
verden (ånder mv.) (Rice 1999). Der er altså tale om, at kvinderne selv vurderer at have
ansvar for egen sundhed, da de kan undgå forskellige situationer, der opfattes som
risikofyldte for gravide kvinder, ligesom de kan overholde forskellige ritualer for at sikre en
vellykket graviditet (ibid.). En ekstern forklaring indebærer således ikke nødvendigvis en
afvisning af den enkeltes handlemuligheder i forhold hertil.

Der kan således være etniske forskelle på vurderingen af, om sygdomme skyldes årsager
uden for den enkeltes kontrol. Dette kan til dels tilskrives sociale forhold, idet der også hos
mennesker med færre sociale ressourcer er fundet en følelse af ikke at have indflydelse på
eget helbred (Mulligan- Smith et al. 1998). Som det fremgår af det næste kapitel, kan
migration også være en del af forklaringen på, at risikoopfattelserne hos etniske minoriteter
kan adskille sig fra opfattelserne hos den etniske majoritet.

2.3 Hvad opfattes som normalt?

Hvad der opfattes som sundhed, risiko og sygdom kan påvirkes af etnicitet (Lewis 2001).
Hvad der er normalt i forhold til disse begreber er under påvirkning af ens omgivelser og
levevilkår – og er dermed knyttet til etnicitet.
 Anni B.S. Nielsen, 2012.

The Health Belief Model – introduction

I health belief-modellen antages, at sundhedsadfærd sker ud fra intention og overbevisning
[1]. Det antages, at adfærden styres af ønsket om at blive rask eller undgå sygdom samt af
hvilke forventninger individet har til, hvilken sundhedsadfærd der bedst enten helbreder
eller forebygger sygdom [2].

En person vil derfor vælge en sundhedsfremmende adfærd efter vurdering af, hvilke
konsekvenser en sygdom eller en adfærd har. Dvs. det handler om, hvorvidt personen
oplever sig som modtagelig over for sygdom og dermed trues på helbredet (perceived
susceptability), hvor alvorlig sygdommen i givet fald er (perceived severity) sammenholdt
med hvilke fordele og ulemper, der er ved at ændre adfærd (perceived benefits versus
perceived barriers).

Health belief-modellen gennemgås i artiklen ”Health beliefs, motivation and behaviour”.

Som det kan ses af modellen har personlige, socioøkonomiske og demografiske faktorer
betydning for patientens vurdering af såvel fordele som ulemper ved ændret
sundhedsadfærd. Endvidere viser modellen, at der kan være udløsende faktorer (cues to
action) i form af fx en forværring i nuværende sygdomstilstand, et råd fra lægen eller
sundhedsoplysning i medierne. Coping- begrebet er derfor også tæt knyttet til
sundhedsadfærden og ligeledes begrebet ’locus of control’. Da lægen kan være ’cue to
action’ i forhold til ændring i sundhedsadfærd kan læger og andre sundhedsprofessionelle
potentielt have stor betydning i forhold til at forebygge hyppige livsproblemer som fx
overvægt.

Opfattet modtagelighed

Opfattet sværhedsgrad

opfattet fordele

Opfattet hindringer
[1] Mortensen EL. Sundhedsadfærd og sundhedsrelateret adfærd. In: Friis-Hasché E, Elsass
P, Nielsen T, editors. Klinisk sundhedspsykologi. København: Munksgaard Danmark, 2004:
38-42.

[2] Dalum P, Sonne TS, Davidsen M-M. At tale om forandring. København:

Tobaksskaderådet, 2000.
146 COPING WITH ILLNESS AND DISABILITY
Health beliefs, motivation and behaviour
lf we can identity ·cognitions' such as
beliefs, attitudes and intentions that
distinguish between people who do
and do not undertake health-related
actions then we may be able to change
these cognitions and so promote
health behaviours amongst the general
population. Research in this area
focuses on individual differences in
what people think but these
differences often retlect social, that is
family and cultural, differences.
The health belief model
In the 1950s US public health
researchers began to investigate which
beliels wcre associated with health
behaviour. The resulting model
focused on people's beliefs about the
threat ofill health and the costs and
benefits ofhealth behaviour (see
Fig. 1). Threat perception involved
perceived susceptibility to illness or
hcalth breakdown (e.g., 'How likely am
I to sutter from breathing difficulti.es
or contract lung cancer ifl smoke?')
and the anticipated severity ofthe
rnnsequences ofillness (c.g. 'How bad
would it be ifl suffered from breathing
difficulties or contracted tung
cancer(). The model also included
beliets concerning the benefits or
etlcctiveness of a recommended health
behaviour (e.g. ·IfI give up smoking
what will l gain?') and the costs or
barriers associated with the behaviour
(e.g. 'How difficult will it be to give up
smoking and what will I Jose?'). Two
other factors were included.Cues to
action that trigger health behaviour
when peoplc are aware ofa health
Perceived
susceptability
Demographic
variables Perceived
Class, gender, severity
age, etc.
Health
motivation
Psychological
characteristics
Perceived
Personality, benefils
peer-group
pressure. etc.
Perceived
barriers
Fig. The health belief model. (Based on Becker et al 1977)
threat and convinced ofthe
etlectiveness of action (e.g. advice from
a doctor) and general health
motivation (i.e. how highly a person
values good health).
How useful is the health belief
model?
Reviews of research into the health
beliefmodel (e.g. lanz. and Becker 1:)84,
I Iarrison et al 1992) confinn that
measures ofthe beliets highlighted by
the model provide useful prcdictors of
a range ofpreventive behaviours (e.g.
breast selfexamination) and sick-role
behaviours (e.g. taking medication).
llowcver, these reviews also suggest
that the beliets included in the model
are not strong predictors offuture
behaviour. This implies thai other
cognition diffrrences may heip
distinguish between those who do and
do not take health-relatcd action.
lmplications of the health belief
model
Rcviews have shown that perceived
eosts or baniers are especially
important, suggesting that minimizing
the dcgree to which health behaviours
are thought to be painliJI, time
consuming, expensivc or ernbarrassing
will help promote them. Perccived
sevcrity has been shown to be less
important in relation to prevention
than rcsponses to svmptoms or
medical advice. Thus stressing
susceptibility to future hcalth
problems is likely to bc more eftcctive
in promoting prevcntive health
behaviour than cmphasizing severity
(pp �)2-9.1).
Attitude
Action
Subjective
norm
Cues to
action
Fig. 2 The theory of planned behaviour. (Adapted i rom A1 zen 1991
Orgamzariona! Behaviour and Human DeC1s1on Processes]
The theory of planned behaviour
King (1982) extended the health belief
model in a study ofhypertension
screening. She designed a
4uestionnaire that included measures
ofintcntions. Her model correctly
predicted whether people did or did
not attcnd later screening in 82% of
cases. i\leasures ofintention were
found to be the most powerful
predictors of attendance. A number of
cognit'ive models have proposed that
intentions are import.ml indicators of
whether or not people will take action.
The most popular of these models is
the 'theory ofplan ned behaviour'
(t\jzen 1�)91, sce Fig. 2). /\jzcn ll991)
notes that ' .. .intentions are assumed
to capture the motivational factors that
intluence a behavior; they are
indications ofhow hard people are
willing to try, ofhow much ofan effort
they arc planning to exert, in order to
perform a behavior· (p. 1/H).
The theory ofplanned behaviour has
been shown to predict a range uf
bchaviours (Ajzen 1991, Armitage and
Conner 2001). It proposes that
-perceived control' is an important
determinant ofintention.Pcrceived
control reters to the person's
assessment oftheir ability to undertake
an action or sequence oLictions and
includes awareness ofbai-riers to
pcrforming aetions. Perceived control
affects our intentions because we do
not usuallv intend to undertake the
impossible. However, perceived control
can :ilso atlect performance because
those who believe in their abilitv are
more persistcnt and devote more effort
to t1ving to succeed LBandura 1997).
The theory ofplan ned behaviour
proposes that intentions are aiso
determined by our attitudes towards
lhe action and by our subjective
Intention r===�> Behaviour
-+'
'
Perceived
behavioural
control
 .....,...,,,. ·' ; :,... •. .· .,�·� :· ,.··:·· . . . ·.. � . ·· /· .h , . .... ,. ,,. ...� ., ·. . �· ,·· '·
. .: .:;.-·:... /.;:...: ·�·,··: :,,�·. ,:,;,;.•:. -;:.:. ,:�,ok'· :: ····:..;�..,,... . .
norn1s. Attitudes rcfrr to our overall evaluation of an action
:md t'.ncmnpm;s m,my of t.he hcalth bdicfs includcil in the
f \THJNK
hc.ilth belie model. for example, if a smoker belil'vcs that
gi..,ing up smoking ,-1,,ill reduce her chances of contr.icting a
\,.,..
serious illness then wc wiH e1raluatc this action positivdy.
Iiowe\'et, if !,he also believcs that she is more likely to feel
more positive and relaxed whcn smoking aod hiihly v-alues
�m:h mood crmtroL she may accept the increased chances of
!ung cancer, while acknowledging that thi.� outcomc would
hc disastro us. A pcrson's suhjective norm refers to his or her
bclicfs about othcrs' approval ofthe action in qucstio1t When
wc valuc others' approval and l. mow \hat they have strung
vicws about what wc do (e.g. ' Do my friends think I should
not :;moke?' or 'Does my partner think we should use a
condnm d.uiing intercourse"t) this can have an important
impal1 on out decisions.
Thc theory of plannccl behavinur has three advantages over
thc h<:alth bclief model. First, the research-supported
pmposal that beliets have their dfoct<; on bchaviour through
intentions pro.ides an explan.ition ofhow many (frequent.ly
rnntradictory) bclit>ls culminatc in a decision to aet. Secondly,
t.hc focus on action·specific cogni tivc measures shitls
attention away from �eneral reprcscntations of illncss to
represcntations of pa11icular ac.tions and cnhances
behavioural prcdiction. Thirdfy, the theory ack11owledges thc
imp.ict ol' soci.-11 influence on individual behaviour.
lmpllcations of cognitive models for health
promotion
Davies {1%11) fmmd that 44% ofpatients who had not
' John and Mary become attracted to each other in a club and go
followed their doctor s advicc had in faet not inti:nded to do
so and only S% ofthose who ha<l not intended to follow the
:u lvice ;ictually did so. Thcse tindings strongly suggest that
penple's intentions provide an important indication of
whether or not they will perform preventive an<l sick-role
hchaviours. Doctors m��ht enhancc the cffectiveness of their
;1dvtcc by tinding out what their patients' intentions arc and
promoting hcalth-relate<l intentions.
A person is more likely to intcnd to take ac1ion ,md
actuaHy aet when whcn they bcl icve:
I. thdr health is impon;mt
:!. thcy are susceptiblc to a heahh thr.eat whkh could have
serious conscquena:s
J. the proposcd action wiH bc cffective and does not have too
many cost-.
l. others who are i mportant lu thc person apprnve ofthe
action
5. they can successfully carry out the action.
Perceived control can be im:reased by: (1) tcaching
someone how to do something (e.g. explaining how to take
thc progestogen-only oral contraccptive so as to maximize its
rdi.ability), (:!) encourngi.ng someone to believe in thcir O\'llll
abilities (e.g. by discussing how somconc gave up dgarcttcs
�ucccsi.f ully in the palit), (.3) modelling a bchaviour so that
the person can watch a .successful performance (e.g. sccing
someone usc an inhaler correctly on video), and ( 4)
cncouraging practice of prep,iratory behaviours (e.g.
discussi ng condom use wilh sexual partners}.
· · · · ·.,:."$ '\ , .. , .... .·, · · f .
He�lth IJeliefs, mod�tion and behaviour 1 47 .,
... q
. . '. ·., . . . ..., ,·. ·. ;-. � ... ,.. .-.-� �... " ..., ,, . • • • •>·. ·.,. ,,· �•••'\._ '. ,. •' • • S',,,o.' ••;• .,:.: .,. • • • • ·--� .,,.:,.,,.� •••, :. ; ,;.•.• ,' ' ' , • •••
••
. ;; .
)\'",
• Mr Davidson is a 48-year-<1ld luny driver
who has sccn his G P about a series of ill­
OP
(�;)
ne..c;ses over the pa.-1t G months. He always
complains ofstress and overwork and his
c;p thinks hc necds to take more rest and
excrdse, and reduce his working hours.
• List some hclpful remarks thai his GP could make
to help M.r Daviclson's view ofhis hca1th.
Case stiøy
Health belleb and condom use
John and Mary are heteroseKual teenagers. They are motivated to
protect their health. They acknowledge the potential seriousness of
sexually transmitted diseases and know that condoms offer good
protection. However, John believes that only gay men and drug
irjectors are at any appreciable risk ol HIV infection and that other
sexually trar.smitted diseases are not very serious. He has nevtlf used
a condom and believes that they may reduce intimacy and sensation
during intercourse. Consequently. he does not buy or carry condoms.
Mary takes oral contraceptives. She is concemedabout her
susceptibility to HIV and c!ilamydia infeclion, and has consistently
used condoms with her last two partners. She does not find them off­
putting and thinks they provide good protection against infection.
Mary no longer has a regular sexual panner and does not cany
condoms because she is worried that if she is seen carrying them her
g1rlfriends and boylriends will think she is regu!ar1y seeking casual sex
and question her morals.
back to John' s home because his parents are away. When Mal)'
mentions condoms John rejects the implication that he is infected and
declares that he ·never' uses condoms. In faet he does not have any
and is unsure about using them. Mary is very attracted to him and
decides to take a risk rather than I ose John's affection. The next day
Mary has a hangover and is worried about the risk ol infection. John
ulso has a hangover but he is not worried and intends to go 'dubbing'
ugain that rnght.
Health beliefs, motivation and behaviour
• By identifying beliefs associated with health-related behaviour and
seeking to change those betiefs it is possible to promote health•related
behaviour.
• The health belief model highlights the importance of perceived
suscept1bility and severity. perceived costs and benefits ol healrh
behaviours. general health motivation and cues to action.
• The theory of planned behavioor highlights the importance ol intentions
as predictors of future behaviour and also the impact !hat others'
approvat may have on intention formation.
• In addition to auitucles and subjective nonns. high perceived control or
self-efficacy promotes intention formallort and makes successfut
pertormance more likely.
• l-lealth beliefs can be targeted in indiv1dual consultations and m11ss­
media campaigns to incræse patient adherence
·, . � . ;. ....
SAU 6
SAU 6 - Patientens vej gennem sundhedsvæsenet

Målsætninger, SAU-eksaminatorie nr. 6 – Patientens vej gennem sundhedsvæsenet

Introduktion til SAU-6, Lars Bjerrum, 2012.

I kompendie læses:

Hvad gør folk, når de føler sig syge, Schroll H. Fra: Almen medicin, Østergaard I
m.fl. (red), 2. udgave, Munksgaard, København, 2007, s. 25-39.

Uddrag fra Det danske sundhedsvæsen. Fra Sundhedsvæsen og

sundhedspolitik, Vallgårda S. & Krasnik A (red), 2. udgave, Gyldendal Akademisk,
Danmark, 2010, s. 145-146, s. 173-176.

Forskelle mellem mænd og kvinder, Christensen K og Helweg-Larsen K. Fra

Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007, Kjøller et al. (red). Statens Institut for
Folkesundhed, Syddansk Universitet, København 2007, s. 425-32
Målsætning
• Beskrive patientens vej gennem sundhedsvæsenet og betydningen af denne
for patientens opfattelse af sin livssituation.

• Forstå og analysere patientens erfaringer med sundhedsvæsenet og

betydningen af dette for læge-patientforholdet

• Forstå lægens og patientens brug af referencerammer

• Forstå sundhedsvæsenets opbygning og organisering

• Forstå kønnets indflydelse på opfattelse og håndtering af sundhed og

sygdom
 Lars Bjerum

Introduktion til SAU-6

Læsestoffet til SAU-6 omfatter 2 dansksprogede artikler samt uddrag fra en bog om det
danske sundhedsvæsen.

Artiklen af praktiserende læge Henrik Schroll: ”Hvad gør folk når de føler sig syge” beskriver
henvendelsesmønstret i den primære sundhedssektor: hvad får folk til at henvende sig til
læge?

Hvilke problemer kommer patienterne med, og hvordan opfattes sygerollen af henholdsvis

patient og læge? Det er især vigtigt at du lærer hvad forskellen er mellem ”illness”
og ”disease” (Figur 2.3).

Bog uddragene stammer fra Signild Vallgårda og Allan Krasniks bog: Sundhedsvæsen og
sundhedspolitik, Munksgaard, 2010. Som medicinstuderende er det vigtigt at du forstår
hvordan vort sundhedsvæsen er opbygget. Vi har udvalgt de sider som beskriver strukturen
i det danske sundhedsvæsen, adgangen til sundhedsvæsnets forskellige tilbud,
sundhedsvæsnets opgaver og patienternes sygdomsmønstre. For at forstå patientens vej
gennem sundhedsvæsnet, er det vigtigt at du ved hvordan det er opbygget.

Artiklen af Kaare Christensen og Karin Helweg-Larsen: ”Forskelle mellem mænd og kvinder”

beskriver det paradoks, at kvinder lever længere end mænd, på trods af at de har et
dårligere helbred. Kvinder henvender sig således dobbelt så hyppigt som mænd til
praktiserende læge, de har flere langvarige sygdomme og de har dårligere selvvurderet
helbred. Artiklen diskuterer mulige forklaringer på dette paradoks.
Hvad gør folk, når de føler sig syge

2 Hvad gør folk,

når de føler sig syge?
Henrik Schroll

Hvilke symptomer og problemer kommer patienterne med?

Hvordan udvikles sygdomsadfærd?
Hvordan tolkes symptomerne af patienten?
Hvad ligger der i sygerollen?
Hvad er egenomsorg?
Hvornår opsøger patienten lægen?
Har patient-lægeforholdet betydning?
Hvilke referencerammer anvender vi?

Resume: Baseret på befolkningsundersøgelser beskrives de hyppigste

helbredsproblemer, der får folk til at opsøge lægen. Symptomer tolkes på
forskellig måde af folk og læger. Patienten påvirkes både tankemæssigt
og følelsesmæssigt af oplevelsen af symptomet. Rollen som syg rummer
både positive og negative konsekvenser. Egenomsorg og egenbehand­
ling er handlinger, der ligger forud for eller lægger op til kontakten til
lægen. Årsagerne til at søge lægen kan relateres til forhold hos patienten,
lægen og organiseringen af sundhedsvæsenet. Begrebet illness-disease
er en forklaringsmodel for patientens og lægens forskellige fortolkning
af samme symptom. Lægen anvender flere referencerammer i sin vur­
dering af et helbredsproblem.

Hvilke symptomer og problemer kommer

patienterne med?
Der er stor forskel på den måde, patienterne præsenterer deres hel­
bredsproblemer på i hospitalsverdenen og i almen praksis. I hospitals­
verdenen behandler man ofte patienter med velafgrænsede lidelser, der
enten pga. lidelsens alvor eller mistanke om alvor er visiteret til en spe­
cialafdeling. I almen praksis er præsentationen af patientens problemer
ofte kompleks, idet psykologiske, eksistentielle, familiemæssige, arbejds­
mæssige, sociale og kulturelle forhold farver symptombilledet. De fleste
patienter med de brogede symptombilleder når aldrig frem til hospita­
lerne; enten er deres problemer med tiden svundet (med eller uden
lægens hjælp), eller også har helbredsproblemet udviklet sig til en mere
velkendt lidelse inden henvisningen til hospitalet.
Der foreligger kun få undersøgelser over, hvilke problemer der fører
patienter til læge. Et af problemerne har været, at man ikke har haft en

HVAD GØR FOLK, NÅR DE FØLER SIG SYGE? 25

klassifikation for henvendelser. Med den danske bearbejdelse af ICPC
(International Classification of Primary Care) er det blevet muligt at
samle henvendelsesårsager i grupper svarende til forskellige organsyste­
mer samt til almene og sociale forhold.
Godt 40% af konsultationerne drejer sig om aftalte kontroller af kendt
sygdom, udfærdigelse af helbredsattester, svangreprofylakse, børne­
undersøgelser o.l. I de resterende knap 60% af henvendelserne er det
symptomer, fx smerte for 40% af patienterne, klager, bekymring eller
angst for sygdom, der ligger bag henvendelsen.
En ny sygdom præsenteres med gennemsnitlig to symptomer. Symp­
tomerne er meget afhængige af patientens alder. Hos mindre børn er det
hoste og feber, der dominerer, lidt sjældnere kommer hertil ørepine og
udslæt. Hos voksne er det rygsmerter, halssmerter, hovedpine og træt­
hed, der fylder meget. Hos ældre er det klager over bevægeapparatet og
diffuse symptomer som træthed og almen utilpashed.
Vi har et mere præcist billede af oplevede symptomer hos befolknin­
gen gennem tre spørgeskemaundersøgelser i 1987, 1994 og 2000. Den
andel af voksenbefolkningen, der følte sig plaget af forskellige sympto­
mer og gener i en 14 dages periode, steg fra 69% i 1987 til 73% i 1994 og
72% i 2000. De hyppigste symptomer og gener var smerter eller ubehag
i skulder eller nakke og smerter eller ubehag i ryg og lænd. Med små for­
skelle var omkring en fjerdedel af voksenbefolkningen meget eller lidt
generet af disse symptomer. (Tabel 2.1).
Vedrørende kønsfordelingen i henvendelser er der i førskolealderen
ingen forskel. Fra puberteten og fremefter har kvinder en større hen­
vendelsesfrekvens, og det holder sig livet ud. Selv om man justerer for de
kvinderelaterede ydelser som svangerskabsprofylakse osv., er der stadig
en forskel. Det er ikke muligt at konkludere, om årsagen skal findes i, at
kvinder måske er mere bevidste om kroppens signaler og bruger læge­
systemet relevant, eller om de bruger lægesystemet for meget, mens
mænd måske bruger det for lidt.

Tabel 2.1. Forekomst af de hyppigste symptomer og gener i befolkningen over 15 år inden

for en 14 dages periode.
Andel, der er generetlidteller meget(%) 1987* 1994* 2000*
Smerter eller ubehag i skulder eller nakke 23 28 28
Smerter eller ubehag i ryg eller lænd 22 26 26
Smerter eller ubehag i arme, ben eller led 20 22 23
Hovedpine 19 17 18
Træthed 11 14 18
Forkølelse, snue, hoste 15 14 13
Søvnbesvær, søvnproblemer 10 10 12
*Sundhed og sygelighed i Danmark (SUSY). 1987 og 1994 (DIKE) og 2000 (SIF)

26 ALMEN MEDICIN
 Tabel 2.2. Sandsynligheden for, at et symptom hos en kvinde i alderen
20-44 år fører til lægekontakt (Banks MH 1975).

Symptom Andel, som fører til lægekontakt

Træthed 1:456
Hovedpine 1:184
Fordøjelsesbesvær 1:109
Rygsmerter 1:52
Smerter i underekstremiteterne 1:49
Emotionelle/psykiske problemer 1:46
Mavesmerter 1:29
Menstruationsforstyrrelser 1:20
Ondt i halsen 1:18
Brystsmerter 1:14

Hvordan udvikles sygdomsadfærd7

Det er ikke alle symptomer, der lige hyppigt fører folk til læge (Ta­
bel 2.2).
Som det fremgår af tabellen, vil kun en af 456 kvinder med træthed
henvende sig til læge; tilsvarende tal for brystsmerter og ondt i halsen er
en af 14 og 18.
Der skal ikke megen fantasi til at forestille sig, at et tv-spot med
informationer om, at træthed og hovedpine kan være tegn på hjerne­
svulst, vil kunne medføre, at en eller to flere ud af de 456, henholdsvis
184 bliver bekymret. Det kan medføre en øget belastning af det primære
sundhedsvæsen på over 100% for at udelukke hjernesvulsten.

SYGEHISTORIE
Lilian Petersen har haft trykkende hovedpine gennem en lille uge. Hun
er 34 år, gift med en jævnaldrende rejsemontør, og der er to børn på
henholdsvis fem og halvandet år. Hun har et fast job som kassedame i
den lokale brugs. I den forudgående uge har der været problemer med
den automatiske dør ved indgangen, således at der har været træk med
kold luft ved kassen. Lilian Petersen har valgt at tolke hovedpinen som
udløst af muskelømhed pga. den træk, hun har været udsat for på ar­
bejdspladsen. Eftersom døren er repareret, vælger hun at se tiden an
og vente på, at generne skal gå over. Hun kunne også vælge at "selv­
behandleu sig ved at tage et tørklæde om nakken og indtage lettere
smertestillende medicin.
En af Lilians medarbejder i brugsen har haft recidiverende nakkehold
og har haft gode erfaringer med kiropraktorbehandlinger.

HVAD GØR FOLK, NÅR DE FØLER SIG SYGE? 27

 STOP&TÆNK
• Hvad tror du, Lilians hovedpine skyldes?
• Hvilke muligheder har Lilian for behandling?
• Hvilke faktorer spiller en rolle for, om Lilian søger læge?

Set fra et lægeligt synspunkt kan det virke uforståeligt, at folk reagerer så
forskelligt, når de føler sig syge. I Lilian Petersens tilfælde ses nogle af de
faktorer, der øver indflydelse på tærsklen for lægesøgning.
Man må gøre sig klart, at det mere er personens subjektive opfattelse
af helbredsproblemets betydning end selve symptomet, der er afgørende
for adfærden. Menneskets personlige og tidligere oplevelser i relation til
påvirkninger fra det sociale og kulturelle miljø er afgørende faktorer for,
om sundhedsvæsenet bliver kontaktet. De årsagsforklaringer, vi gør
brug af, er tillærte og overvejende kulturbestemte. En finurlighed ved
kulturelle forestillinger er, at vi ikke er klar over, at de er kulturelle. Vi
opfatter dem som "naturlige". Det er især i mødet med personer med en
anden kulturel baggrund, fx en indvandrerbaggrund, at vi bliver kon­
fronteret med den kulturelle mangfoldighed. Måder at tænke sygdoms­
årsager på er mangfoldige. Nogle tænker sygdomsårsagen som hekseri,
andre begrunder sygdom med ubalance i menneskers sociale relationer,
nogle tror på ying og yang og andre på bakterier. Alle gør vi os tanker
om sygdommens årsag, men de tanker, vi gør os, kan være forskellige.
Det heldige er, at det er noget, vore patienter gerne fortæller om, fordi
det ligger dem på sinde.
Sundhedsvæsenet selv påvirker også befolkningens sygdomsadfærd.
Når læger eller sundhedsmyndigheder anbefaler folk at søge læge ved mo­
dermærker, der vokser, eller sår, der ikke heler, påvirker vi patienternes
lægesøgningstærskel. På patientniveau styrer vi adfærden gennem kon­
trolundersøgelser eller opfølgninger i forbindelse med kroniske lidelser.

Hvordan tolkes symptomerne af patienten?

Symptom kommer fra græsk og betyder egentlig "tilfælde/sammen­
træf'. Symptomet er derfor det "tegn", der kan træffes sammen med en
underliggende sygdom. Subjektive symptomer er tegn, som kun patien­
ten kan opleve, fx smerte. Objektive symptomer er tegn, som også lægen
kan konstaterer, fx udslæt på huden ved skoldkopper.
Symptomer kan for personen have betydninger på tre niveauer:
1. Den fysiske oplevelse: Oplevelsen afhænger af symptomets art. Ofte
er det smerter, men det kan også være sanseoplevelser som øresusen
eller nedsat syn. Andre kropslige oplevelser kan være feber, træthed,
"kortåndethed og nedsat førlighed.
2. Den bevidste vurdering: Personens viden og erfaring om sygdom har

28 ALMEN MEDICIN
 betydning for, hvorledes symptomet tolkes. Symptomer fra organer,
som patienten opfatter som vigtige, fx hoved, hjerte og øjne, tillægges
større betydning end symptomer fra andre organer. Almindelige og
kendte symptomer tillægges mindre betydning og vurderes som min­
dre farlige.
3. Den følelsesmæssige reaktion: Symptomer fremkalder ofte usikker­
hed og evt. angst. Angsten påvirkes af flere faktorer. Vigtigst er den
tidligere erfaring i forbindelse med sygdom eller helbredsproblemer.
Angst for alvorlig sygdom forstærker som regel de fysiske gener, men
undertiden kan den modsatte reaktion ses: At personen fornægter
symptomerne. Den personlige, den sociale og ikke mindst den kul­
turelle baggrund vil i betydelig grad påvirke den følelsesmæssige
reaktion.

Som led i den følelsesmæssige reaktion vil personen bevidst eller ube­
vidst stille nogle vigtige spørgsmål:
• Hvad er det, der er sket?
• Hvorfor er det sket netop for mig?
• Hvorfor er det sket netop nu?
• Hvad sker der, hvis jeg ikke foretager mig noget?
• Hvilke følger kan det få for mit arbejde?
• Hvor længe kan jeg lade være med at foretage mig noget?
• Hvor skal jeg søge hjælp?
• Hvad vil man gøre ved mig? Vil det gøre ondt?

Hvis symptomerne skaludvikle sig fra oplevet besvær til sygdom, må de

repræsentere noget nyt og ukendt eller virke forstyrrende i den vanlige
aktivitet, fx arbejdet. Om personen vælger at opsøge sundhedsvæsenet
og blive "patient", afhænger bl.a. af svarene på ovenstående spørgsmål
og af villigheden til at påtage sig sygerollen.

Hvad ligger der i sygerollen?

Når et menneske udtrykker behov for hjælp, omsorg eller pleje, går det
ind i sygerollen. Betingelserne for at forblive i sygerollen er afhængige af
omgivelsernes accept. Sygerollen er således en kulturelt tillært rolle for­
met af den kulturelle baggrund. Rollen kan indebære, at man som syg
skal være alene, eller at man i andre kulturer skal være sammen med sin
familie. Indtagelse af sygerollen indebærer både positive og negative
konsekvenser for personen. For de fleste er rollen da også forbigående,
idet de negative konsekvenser vejer tungest.

Positive konsekvenser:
• Bedre mulighed for at blive rask
• Fritagelse for krav og forventninger, der påhviler raske personer

HVAD GØR FOLK, NÅR DE FØLER SIG SYGE? 29

• Øget omsorg og opmærksomhed fra omgivelserne
• Rollen som personen i centrum af familien

Negative konsekvenser:
• Forpligtelse for patienten til selv at gøre noget for at blive rask
• Afhængighed af andre som følge af den nedsatte evne til at klare sig
selv
• Nedsat omsorg - hvis omgivelserne føler, at sygerollen trækker for
længe ud, kan konsekvensen blive vrede, social isolation og faldende
omsorg
• Nedsat arbejdsindtægt, tab af goodwill hos arbejdskolleger/arbejds-
giver og risiko for fyring

Hvis Lilian Petersen havde et dårligt forhold til sine arbejdskolleger og

følte sig stresset, kunne sygerollen med den ekstra omsorg fra familien
for en tid godt være så attraktiv, at hun valgte at gå til læge for at blive
sygemeldt.
Det er derfor en vægtning blandt de ovennævnte konsekvenser, der er
afgørende for, hvor lang tid patienten vælger at blive i sygerollen. I syge­
rollens varighed indgår naturligvis sygdommens natur, psykologiske og
eksistentielle forhold hos patienten og ikke mindst omgivelsernes reak­
tion på sygerollen. Forskellige kulturer har forskellige forventninger til
sygerollen, og derfor kan sygdommens fysiognomi, når den præsenteres
for lægen, være så forskellig.
Mellem 8 og 10% af den danske befolkning har en anden baggrund
end dansk. De kommer fra andre kulturelle og sociale forhold. Det er
kulturbestemt, hvordan den enkelte - også danskeren og lægen - tænker
på sygdom. Nogle tænker i virus og bakterier, fordi vi har lært, at der er
noget, der hedder sådan. I andre kulturer sætter man andre navne og
forklaringer på sygdomme. I nogle kulturer er sygerollen forbundet
med et meget stort engagement fra familiens side, hvorfor hele familien
møder frem i konsultationen. Hvis lægen under konsultationen kun
diagnosticerer en banal lidelse, der efter vestlig biomedicinsk opfattelse
ikke kræver medicinsk behandling, kan patienten ikke opfylde den kul­
turelle sygerolle, og det kan give misforståelser, hvor patienten bliver
"klemt". Situationen bliver ikke lettere af, at hver kultur har sine egne
sygdomsbilleder med tilhørende symptomer. Hvis patientens sympto­
mer ikke passer i vestlig sygdomsopfattelse, vil billedet let af en vestlig
uddannet læge blive opfattet som værende præget af et funktionelt
indhold. Her er det vigtigt, at man først og fremmest lytter til patient og
familie og søger at tilpasse sine lægelige aktiviteter til det kultursæt,
hvori de skal virke. Man kan vanskeligt uden en basal viden om sin pa­
tients baggrund fungere tilfredsstillende som læge for sine indvandrer­
patienter.

30 ALMEN MEDICIN
Hvad er egenomsorg?
Hvis egenomsorgen ikke er begyndt før, begynder den med sygerollen.
Egenomsorg kan defineres som individets omsorg for eget helbred. Den
omfatter sundhedsbevarende, sygdomsforebyggende og selvbehand­
lende foranstaltninger; den omfatter også individets viden om, hvornår
og hvordan man bør bruge den professionelle sundhedstjeneste.
Når mennesker oplever symptomer, forsøger mange egenbehandling
(som Lilian Petersen,der kunne bruge et tørklæde om halsen),eller man
søger råd og diskuterer evt. problemet med personer i nærmiljøet. Gen­
nem sådanne uformelle drøftelser i det personlige netværk afgør man ofte,
hvilken selvbehandling man skal gribe til, eller om man skal søge pro­
fessionel hjælp. Hvis netværket er spinkelt, bliver kontakterne til sund­
hedsvæsenet ofte mere tilfældige eller impulsprægede. Det er påvist, at
egenomsorg signifikant nedsætter antallet af fraværsdage, og det er lige­
ledes påvist, at ca. 90% af egenbehandling er helt eller delvis relevant.
En tredjedel af dem, der kontakter læge, har forinden brugt hånd­
købsmedicin. Apotekerne udgør med deres informationer - mundtlige
og skriftlige - en væsentlig kilde til højnelse af egenomsorgen. På
www.sundhed.dk findes information om egenomsorg og evt. lægekon­
takt ved mange sygdomme. Det er uafldaret, om man også kan infor­
mere for meget og på den baggrund skabe ængstelse og flere lægekon­
takter. Givet er det,at informationer om et tilfælde af meningitis udløser
ekstra mange kontakter til lægerne i lokalområdet for at få undersøgt
børn med feber.

STOP&TÆNK
• Hvordan forsøgte Lilian egenomsorg?
• Hvordan søgte hun om hjælp?

Godt 40% af den voksne befolkning har brugt alternativ behandling og

mere end 15% inden for det sidste år. Indvandrerbefolkningen inddra­
ger ofte medicinske og alternative behandlingstraditioner fra hjemlan­
det, som supplement til den danske behandling.

STOP&·TÆNK
• Hvilke faktorer kan influere på Lilian Petersens tærskel for at søge
læge?
• Hvad er "overforbrug" af sundhedsydeiser?
• Hvilke faktorer kan fremme/hæmme forbruget af sundheds­
ydeiser?

HVAD GØR FOLK, NÅR DE FØLER SIG SYGE? 31

Fordele og ulemper ved egenomsorg
Fordele:
• Giver folk større ansvar for eget helbred og medfører større selv­
stændighed
• Er med til at flytte ansvar og magt fra fagfolk til lægpersoner - en de­
mokratisering
• Kan reducere omkostningerne i sundhedstjenesten
• Kan beskytte folk mod at blive udsat for risikabel professionel
diagnostik og behandling
• Er vigtig i det forebyggende sundhedsarbejde
• Vil forøge folks viden og medføre øget adherence

Ulemper:
• Kan være farligt
• Tilslører samfundets ansvar
• Kan føre til skyldfølelse
• Kan forstærke de helbredsmæssige forskelle mellem de sociale klasser
• Kan fremme irrationelle charlatanprægede behandlingsformer
• Kan udvikle sig til medicinsk navlebeskuen

Hvornår opsøger patienten lægen?

Når egenomsorgen ikke rækker, eller en person i netværket er bange for
mere alvorlig lidelse, opstår der behov for kontakt til sundhedsvæsenet.
Resultaterne af spørgeskemaundersøgelser vedrørende befolkningens
sundhed og sygelighed danner grundlag for Figur 2.1 (DIKE 1995 og
igen i 2000).
Som det ses af Figur 2.1, oplever 730 af 1.000 personer (over 15 år)
symptomer i løbet af 14 dage. Heraf har knap halvdelen (330) mange ge­
ner, men kun ca. 70 henvender sig til læge pga. symptomerne. Kun ca. 10
( 1%) bliver indlagt på sygehus. Det kan estimeres, at kun en af hver
1.000 personer kommer på et universitetshospital. Undersøgelser fra
andre lande viser et lignende og ensartet mønster. En sammenligning af
besvarelserne fra spørgeskemaundersøgelsen fra 1995 til 2000 viser, at
andelen, der søger læge, stort set er uændret; derimod er der flere, der
reagerer på generne ved at købe håndkøbsmedicin. I det længere obser­
vationsvindue fra 1987 til 2000 er der dog forskydninger, som viser, at
patienter på næsten alle niveauer i stigende grad kontakter og bruger
sundhedsvæsenet.
De problemer, lægen møder i sin dagligdag, fremgår af et netop star­
tet kvalitets- og forskningsprojekt »Sentinel Datafangstprojektet". I pro­
jektet deltager 24 læger, der gennem et år har diagnosekodet alle deres
patientkontakter. Projektet viser en stabil diagnosefordeling, hvor kro­
nisk sygdom og kontrol af kronisk sygdom fylder meget i lægens daglig­
dag (se Fig. 2.2.).

32 ALMEN MEDICIN
 1.000 personer

730 angiver
sygdomme eller ska­
der på 14 dage

330 har mange

gener

70 henvender sig til

læge
1 0 bliver indlagt på
sygehus per mdned

1 bliver indlagt på universitetshospital per mdned

Figur 1.1 Symptomer, sygdomme og skader inden for 14 dage i en befolkning

på 1.000 personer over 15 år og deres kontakter med sundhedsvæsenet.

Tre forhold er afgørende for patientens overgang fra sygerollen til pa­
tientrollen (når en person søger læge):

• Bagliggende årsager til lægekontakt

• Patient-lægeforholdet
• Sundhedsvæsenets organisation

Vi vil se nærmere på nogle årsager til, at patienten tager kontakt til

lægen, og på patient-lægeforholdet, mens sundhedsvæsenets organisa­
tion ikke vil blive nærmere beskrevet her.
Der kan være store individuelle forskelle på, hvornår grænsen ( tærsk­
len for kontakt) er overskredet, og man skal gøre sig klart, at grænsen på
alle tre områder skal overskrides, inden en henvendelse finder sted.
Årsager til lægekontakt kan være 1. patientrelaterede, 2. lægerelate­
rede og 3. samfundsrelaterede.

Patientrelaterede
Det kan dreje sig om generende symptomer som smerte, svimmelhed,
træthed, feber og opkastninger eller madlede. Andre har et ønske om at
få et navn - diagnose - på deres besvær eller måske oftere en vurdering
- prognose - af, om det går over af sig selv, eller om der skal gøres noget
mere aktivt. Nogle kommer med blandede tilstande, hvori indgår smer­
ter, træthed, nedtrykthed, angst, usikkerhed, ensomhedsfølelse, insuffi-

HVAD GØR FOLK, NÅR DE FØLER SIG SYGE? 33

Figur 2.2. Top 20 kontakt- og konsultationsårsager i almen praksis.

Hypertension K86 og K87

Problemer fra bevægeapp"
dog ikke ryg
Hudproblemer

Depressiv tilstand P76

Diabetes mellitus T90

Rygsmerter med/
uden prolaps
Attester, herunder
motorattester A62
Cervix celleskrab X37

Forkølelse R74

Hoste ROS
Forstyrrelse i
lipidstofskiftet T93
Atrieflimren
eller flagren K78
Astma R96

Lungebetændelse R81

Blærebetændelse U71

KOL, emfysem R95

Vaccination A44

Børneundersøgelse A49

Fedme BMI> 30
Høfeber, allergisk
rinit R97
0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 10,0% 12,0%

Opgørelsen er baseret på ICPC enkeltdiagnoser. For hudproblemer og be­

vægeapparatet er diagnoserne dog samlet i de tilsvarende kapitler, bortset fra
rygproblemer, der står som selvstændig enhed. Opgørelsen er baseret på data
indsamlet fra 24 læger gennem 1/2 til 11/2 år i 2005 og 2006 (Sentinel data­
fangstprojektet)

ciensfølelse og sociale eller familiære problemer. Mange patienter øn­

sker at drøfte deres privatliv eller deres arbejdsmæssige problemer med
lægen under fire øjne.
Der kan opstå problemer, når patienter og læger ikke opfatter symp­
tomer og sygdom på samme måde.
Det at opleve sig syg betegnes på engelsk illness. Der findes intet til­
svarende dansk ord eller begreb for tilstanden, idet det danske ord syg

34 ALMEN MEDICIN
 Figurl.l Patientakse (subjektiv)
Godt helbred

Lægeakse Rask
( objektivt) Syg

Dårligt helbred

dækker, at der også er en bagvedliggende lidelse. Det engelsk ord disease

<lækker, at lægen kan påvise en objektiv sygdom. En patient, der over for
lægen klager over træthed, uden at lægen kan finde en objektiv forkla­
ring, har en illness. En person, der tilfældigt i forbindelse med udfærdi­
gelsen af en attest får påvist en hypertension uden at have symptomer
herpå, har en disease, nemlig hypertension, uden at have en illness.
I Fig. 2.3 vises helbredsbegrebet delt af to akser. Den lodrette patien­
takse betegner patientens subjektive helbredsoplevelse (illness). Den
vandrette lægeakse betegner den lægevurderet objektive helbredstil­
stand (disease). Problemer i patient-lægeforholdet kan opstå i situatio­
nerne 3 og 4, hvor der er forskellige opfattelse af helbredstilstanden.
l situation 1 og 2 på Fig. 2.3 er der ingen større problemer, idet der
er fuld overensstemmelse mellem lægens og patientens opfattelse. Situa­
tion 3 er til stede, når en patient fx klager over træthed, utilpashed og mu­
skelsmerter, men alle blodprøver og objektive undersøgelser er normale,
og lægen ikke kan finde en objektiv forklaring. Der kan let opstå et
dårligt patient-lægeforhold, når patienten oplever, at hun ikke bliver ta­
get alvorligt: ,,Min læge tror ikke på, at jeg har ondt eller er syg!" Situa­
tion 4 afspejler, at en patient fx har forhøjet blodtryk, men ingen symp­
tomer. Her kan patienten let komme til at føle sig sygeliggjort af lægen,
der vil pådutte hende, at hun skal tage medicin: ,,Min læge vil have, at jeg
skal spise disse tabletter resten af mit liv, men jeg fejler jo ikke noget!"
Epidemiologisk forskning har vist, at det patientvurderede helbred
forudsiger det videre forløb lige så godt som det lægevurderedet. Dårligt
selvvurderet helbred medfører ikke alene oftere førtidspension, øget

HVAD GØR FOLK, NÅR DE FØLER SIG SYGE7 l5

medicinforbrug og nedsat funktionsevne, men også øget antal hjerte­
sygdomme og død.
Den praktiserende læge integrerer og vægter derfor patientens hel­
bredsopfattelse ind i den lægefaglige biomedicinske opfattelse gennem
den patientcentrerede metode.
Mange patienter henvender sig med »lægelige" somatiske problemer
som indgang til konsultationen, men bag den bestilte tid og det frem­
førte symptom gemmer der sig ofte frygt, angst eller eksistentielle pro­
blemer. At gennemskue disse sammenhænge og intervenere på det rele­
vante niveau for hvert problem er det centrale lægearbejde i almen prak­
sis. I de senere år er en ny type henvendelser begyndt at dukke op -
henvendelser fra de "overinformerede og veluddannede" patienter. Det
drejer sig om patienter, der ud fra banale symptomer og bekymring har
søgt informationer i lægebøger, blade eller på internettet og derpå kom­
mer med lange udskrifter om sygdomme, de mener muligvis at have.
Disse kontakter kan være tidsrøvende, da det kan tage lang tid og kræve
undersøgelser at overbevise patienten om, at hun ikke har lidelsen.

Lægerelaterede
Cirka halvdelen af konsultationerne er opfølgning på et tidligere pro­
blem eller kontrol af en kronisk lidelse samt forebyggelse. Som læge har
man derfor en stor og modererende indflydelse på søgningen til praksis.

Samfundsrelaterede
Omkring 10% af patienterne kommer for at få udfyldt eJ} attest. Det kan
være en attest på et godt helbred (fx forsikringsattest) eller en attest på
det modsatte (fx uarbejdsdygtighedsattest).
Sundhedskampagner kan også være med til at skabe samfundsrelate­
rede kontakter.

Har patient-lægeforholdet betydning?

Patientens kendskab og tillid til lægen er en vigtig faktor i beslutnings­
processen om, hvornår hun spørger lægen til råds eller søger lægen. Det
er påvist, at troen på lægens evner falder med patientens uddannelses­
niveau, således at de dårligst uddannede er de mest skeptiske. Der er
også forskellige opfattelser af, hvad man kan tillade sig "at forstyrre den
travle læge" med. Dog har 80% af befolkningen kontakt med deres læge
mindst en gang om året, og i løbet af tre år vil mere end 90% have haft
kontakt med lægen. Tidligere erfaringer fra kontakter med lægen er af
stor betydning for, hvad man gør, når et nyt helbredsproblem opstår.
Det er specielt oplevelsen af at blive taget alvorligt og forstået og op­
levelsen af faglig kompetence hos lægen, der er afgørende for, at patien­
ten kan arbejde videre med sit problem, så lægens råd og ordination føl­
ges, hvilket benævnes adherence.

36 ALMEN MEDICIN
 Adherence betyder at følge med. I den medicinske verden bruges be­
grebet mest til at udtrykke patientens vilje og evne til at følge lægens råd
eller anvisning.
Ofte følger patienten ikke lægens råd. Ved receptudskrivning tages ca.
halvdelen af medicinen ikke som foreskrevet. Enten købes medicinen
ikke, behandlingen stoppes i utide, eller der tages mindre (eller mere)
end ordineret. SorrJ læge kan man gøre meget for at forenkle medici­
nindtagelsen: Så få præparater som muligt, og helst skal medicinen kun
doseres en gang dagligt. Medicin, der skal tages mere end to gange dag­
ligt, bliver sjældent taget korrekt. Til ældre med mange præparater og
doseringer flere gange dagligt kan doseringsæske og hjælp fra en hjem­
mesygeplejerske være på sin plads.
Men centralt i begrebet adherence står patient-lægeforholdet, og det
bygger på, at det gensidige kendskab og de positive relationer mellem
patient og læge udvikles og udbygges gennem mange år. Det er en af de
største styrker i det danske primære sundhedsvæsen.
Hvis Lilian Petersen havde haft et dårligt forhold til sin læge, fordi
hun i en tidligere konsultation havde oplevet, at lægen ikke ville høre på
hendes problem, ville hun dels være mere tilbøjelig til at søge hjælp et
andet sted end hos lægen, dels mindre tilbøjelig til at følge lægens råd.

STOP & TÆNK

• Hvad kan du gøre for at bedre patientens adherence?

Hvilke referencerammer anvender vi?

SV Ci E HISTORIE
Lilians mand Hans kontakter klinikken pga. smerter i toppen af maven.
Smerterne har været til stede i ca. to måneder. De kommer ofte nogle
timer efter måltidet og kan også være til stede om natten, hvor han kan
vågne med smerter. Der er ikke opkastninger, tynd mave eller vægttab.
Det lindrer til tider, når han spiser.

STOP &TÆNK
• Hvad kan være årsagen til, at Hans har ondt i maven?

Lægens og patientens syn på årsag-virkningsforholdet omkring et hel­

bredsproblem kaldes i det daglige for referencerammen for problemet.
Lægen tænker på, at årsagen kan være en Helicobacter-infektion med

HVAD GØR FOLK, NÅR DE FØLER SIG SYGE? 37

efterfølgende mavekatar eller mavesår. Han bevæger sig i en biomedi­
cinsk referenceramme: Årsagen er en bakterieinfektion med efterføl­
gende skade på slimhinden i maven.
Patienten - Hans - tænker, at årsagen til generne er, at han i de sene­
ste to måneder har haft overordentligt travlt på sit arbejde som rejse­
montør og ikke har haft tid til at spise regelmæssigt. Det er blevet til en
tilfældig håndmad i ny og næ. Hans reference til årsagen er hans ar­
bejdssituation: En miljømedicinsk referenceramme.
Det kan også være, at årsagen skal findes i, at Hans' far for en måned
siden fik konstateret kræft i mavesækken. Hans er siden blevet bekym­
ret for, at han også skal få kræft. Han kan ikke delagtiggøre nogen i sine
bekymringer pga. faderens sygdom. De småproblemer, han altid har
haft med maven; kombineret med hans frygt for kræft forværrer mave­
generne, så de nu fylder hele hans hverdag ud med mavesmerter. I denne
situation befinder Hans sig i en psykosomatisk referenceramme.
Når kommunikationen mellem læge og patient til tider kan gå helt
galt, skyldes det ofte, at lægen og patienten ikke befinder sig i samme re­
ferenceramme. Hans befinder sig i den miljømedicinsk referenceramme
og tænker på, at en kort sygemelding ville løse hans problem med de
uregelmæssige måltider og give ham fred i maven. Lægen tænker ud fra
sin biomedicinske referenceramme og beslutter, at Hans skal have noget
medicin, så bakterierne bliver dræbt og patienten helbredt. Det er tvivl­
somt, om Hans efterfølgende vil indløse de dyre tabletter mod mave­
syre. Kommunikationen er gået galt, fordi lægen ikke kendte patientens
sygdomsopfattelse og i stedet fik sin biomedicinske viden integreret i
patientens referenceramme.

FAKTA
De fire referencerammer:
1. En biomedicinsk referenceramme
2. En social/miljømedicinsk referenceramme
3. En psykologisk/psykosomatisk referenceramme
4. ,,Skæbnen"

Biomedicinsk referenceramme
Sygdommen skyldes ændringer i biologiske processer i organismen. Be­
handlingen er medicinsk eller kirurgisk påvirkning af de biologiske pro­
cesser, og patientens rolle er passiv.

Social/miljømedicinsk referenceramme
Sygdommen skyldes ydre påvirkninger, hvor organismens mulighed for
tilpasning bliver overskredet.

38 ALMEN MEDICIN
 Behandlingen består i at fjerne de belastende ydre påvirkninger, og
patientens rolle kan være både aktiv og passiv.

Psykologisk/psykosomatisk referenceramme
Sygdommen skyldes utilstrækkelige handlinger i forhold til opfyldelse af
behov. Behandlingen består i indsigt i sammenhængen og dialog om
forhindringer og mulige handlinger. Patientens rolle er aktiv.

"Skæbnen•
Nogle mennesker sætter deres sygdom i relation til skæbnen. Her er der
ikke noget videnskabeligt grundlag, men sygdomsforklaringen er usyn­
lige kræfter, straf for begåede synder osv., og behandlingen består i bøn,
kure, renselse m.m. Patientens rolle er passiv, bortset fra selve bønnen
eller kurene.

Supplerende læsning
www.dak-e.dk- hjemmesiden for Sentinel Datafangstprojektet.
Mabeck CE. Lægen og patienten. Patient-centreret medicin i teori og
praksis. København: Munksgaards Forlag; 1994.
Iversen L, Kristensen TS, Holstein BE, Due P. Medicinsk sociologi. Sam­
fund, sundhed og sygdom. København: Munksgaard Danmark; 2002.
Kamper-Jørgensen F, Almind G. Forebyggende sundbedsarbejde. 3. udg.
København: Munksgaards Forlag; 1998.
Hjortedahl P. Symptomer i almenpraksis. Medicinsk årbog 1986.
København: Munksgaards Forlag; 1986: 153-65.
Ovesen L, Juul S, Mabeck CE. Sygdomsmønstret. I: Almen praksis i
Århus Amt 1993-94. Århus: Aarhus Universitet; 1997.
Elverdam B. Sygdoms- og sundhedsbegreber - i et kulturelt perspektiv.
I: Andersen J, Jensen A, eds. Etniske minoriteter - kulturmøder i
sundhedsvæsenet. København: Munksgaards Forlag; 2001.

HVAD GØR FOLK. NÅR DE FØLER SIG SYGE7 39

Uddrag fra Det danske sundhedsvæsen
Sundhedsvæsenets tur

De offentligt finansierede dele af sundhedsvæsenet kan, alt efter hvordan de ad­ ministreres,
opdeles i:

Sygehusene, der hovedsageligt ejes og styres af regionerne og finansieres af staten og

kommunerne.

Praksissektoren, som finansieres med skattemidler og omfatter en række

privatpraktiserende ydere, fx almenpraktiserende læger, speciallæger, kiropraktorer,
tandlæger og fysioterapeuter. Der gives tilskud til receptbelagte lægemidler. Honoreringen
sker hovedsageligt efter ydelse, og honoreringen er fastlagt ved overenskomst mellem de
respektive organisationer og regionerne. Ordningerne finansieres af staten og kommunerne
og administreres af regionerne.

De kommunale sundhedsordninger omfatter bl.a. sundhedspleje, hjemmesygepleje,

plejehjem, skolesundhedspleje og -tandpleje. Funktionerne varetages af offentligt ansatte.
Ordningerne styres og finansieres af kommunerne, og bevillingerne sker efter i forvejen
fastlagte budgetter. Adgangen er bestemt ved kommunale beslutninger og statslige
regulativer.

Til sundhedsvæsenet henregnes almindeligvis også de offentlige sundheds­ myndigheder

såsom styrelser og ministerier, kommunernes sundhedsforvaltninger og visse uddannelses-
og forskningsinstitutioner.

Ved siden af dette system findes private udbydere, der hovedsageligt finansieres med
direkte brugerbetaling. Der er blandt de private udbydere både auto­ riserede og ikke-
autoriserede behandlere.
Adgang til sundhedsvæsenet

Befolkningen kan få adgang til de forskellige dele af sundhedsvæsenet ved, at ydelsen

tilbydes som opsøgende virksomhed, at patienten selv frit kan henvende sig, at der er krav
om henvisning, eller at retten til ydelserne er defineret ved lov (se Boks 6.1). Patienternes
adgang til sundhedsvæsenets forskellige ydelser er foruden af disse regler påvirket af
udbuddets omfang, af afstand til ydelserne, viden, betalingsform mv. (se også kap. 1).

Afstanden til sundhedsydelserne har betydning for, hvor meget de benyttes. De fleste bor
tæt ved praktiserende læger, sundhedsplejersker mv., færre bor tæt ved sygehuse og
praktiserende speciallæger og endnu færre tæt ved højt specialiserede sygehuse. Udbuddet
af sundhedsydelser i form af praktiserende speciallæger, sygehussenge og specialafdelinger
er ulige fordelt over landet.
Ventetider kan ses som en begrænsning af adgangen. Hvis man ved henvisning til sygehuse
får oplyst, at man skal vente mere en måned på behandling på et sygehus i bopælsregionen
eller et sygehus, som regionsrådet sædvanligvis benytter, kan man vælge at lade sig
behandle på et privat sygehus eller et sygehus i udlandet, som regionen har indgået aftale
med. Bopælsregionen betaler for opholdet og for transport, som overstiger 50 km. Dette
kaldes udvidet frit syge­ husvalg. Der er også indført ventetidsgaranti af varierende længde
for enkelte livstruende sygdomme.

Brugerbetaling kan begrænse adgangen til visse sundhedsydelser for personer med lave
indtægter. Dette er formentlig en væsentlig årsag til, at brugen af tandlæger er mindre ide
lavere indkomstklasser. Også praktiserende speciallæger bruges mindre ide lavere sociale
lag; her skyldes det dog ikke brugerbetaling, men måske forskelle i geografiske forhold,
normer og traditioner. Der er en del brugerbetaling af lægemidler, men kun op til en vis
grænse. Tilskuddet sti­ ger, jo mere receptpligtig medicin en person køber. Overstiger
udgiften inden for et år ikke 820 kr., skal patienten betale det hele; for udgifter over ca.
3.000 kr. betales 85% i tilskud. Der gælder desuden særlige tilskudsregler for unge under
18 år, kronisk syge og døende. Fra l. april 2005 får patienterne kun til­ skud, der svarer til
tilskuddet til det billigste produkt med samme indhold, for dermed at reducere de offentlige
udgiftsstigninger til lægemidler og give industrien et incitament til at sænke priserne på de
dyrere præparater.

Alle personer med fast bopæl i Danmark får et sundhedskort, der giver ret til offentligt
finansierede ydelser. Man kan vælge, om man vil tilhøre gruppe 1 eller 2. Som gruppe 1-
medlem skal man ikke betale ved brug af almenpraktiserende læge eller for brug af
praktiserende speciallæge efter henvisning. Det indebærer, at man er fast tilknyttet en
selvvalgt praktiserende læge. Som medlem af gruppe 2 skal man betale en mindre del af
ydelsen selv, men til gengæld kan man frit vælge læge, herunder speciallæge, til hver
konsultation. 99 % af befolkningen har valgt gruppe 1. Når det drejer sig om tandlæger,
skal gruppe 1-patienter gå hos en tandlæge med ydernummer for at få sygesikringstilskud,
mens gruppe 2-patienter kan gå hos alle tandlæger og få refusion.

De praktiserende læger har den opgave at fungere som gate keeper med henblik på at sikre,
at patienterne henvises til de relevante behandlere. De spiller dermed en central rolle for
patienternes adgang til en række ydelser i andre dele af sundhedsvæsenet. Ved ikke-akutte
sygehusindlæggelser skal man have en henvisning fra en praktiserende læge. Det gælder
også for konsultation hos speciallæge, psykolog, fysioterapeut og fodterapeut, hvis man er i
gruppe 1 og ønsker tilskud fra regionen. Begrundelsen for henvisningskravet er både at
sikre, at patienten får behandling hos en relevant sundhedsperson, og ønsket om at
forhindre en uønsketaktivitets-og udgiftsstigning. Det er et mål i sundhedspolitikken, at
patienterne ikke skal undersøges og behandles på et dyrere sted end nødvendigt. Det er
benævnt LEON-princippet, lavest effektive omkostningsniveau. Lægelige erklæringer spiller
også en stor rolle for tildeling af hjemmesygepleje og andre ydelser fra socialvæsenet
såsom sygedagpenge, revalidering og helbredsbetinget førtidspension.

Når man har en henvisning fra en læge, kan man frit vælge, hvilket sygehus man vil
indlægges på såkaldt frit sygehusvalg. Man kan almindeligvis ikke vælge at komme på et
højere specialiseringsniveau end det, som lægen skønner, er det rigtige. Bopælsregionen
skal betale det behandlende sygehus efter DRG-takster eller aftalte takster. Patienten skal
selv betale transporten, hvis afstanden er større end til det sygehus, bopælsregionen ville
have henvist til. Det frie sygehusvalg blev indført ved lov 1.januar 1993. Et sygehus kan
afvise at modtage personer fra andre regioner, hvis det er begrundet i kapacitetsmæssige
forhold, og hvis væsentlige hensyn til personer med bopæl i regionen ellers vil blive
tilsidesat. I visse situationer er behandling eller indlæggelse tvungen. Det gælder for
psykisk syge, hvis de er til fare for sig selv eller andre, og for smitsomt syge (se ovenfor).

Sundhedsprofessioner kan også uopfordret rette henvendelse til borgerne med henblik på
hjemmebesøg, sundhedsplejerskebesøg og forebyggende hjemmebesøg. Disse tilbydes
henholdsvis alle spædbørn respektive ældre over 75 år. Læger kan også tage initiativ til
opsøgende hjemmebesøg hos personer, der skønnes at have særlige behov. Gravide, som
ikke møder op til svangreundersøgelser, kan også opsøges med henblik på at få dem til at
benytte tilbuddet.

Hvis patienterne selv betaler for ydelserne, er der ikke begrænsninger i adgangen, bortset
fra udbuddets størrelse og art. Det gælder både det private og det offentlige sygehusvæsen
og autoriserede og uautoriserede behandlere.

Sundhedsvæsenets opgaver

Sundhedsvæsenets formål er ifølge sundhedslovens første paragraf at "fremme

befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og
funktionsbegrænsning for den enkelte" (28). Det sker gennem undersøgelse, behandling,
pleje, genoptræning samt forebyggelse og sundhedsfremme.

De somatiske sygehuse

Undersøgelse og behandling er aktiviteter, der til stadighed vokser i omfang. Sygehusene er,
som beskrevet tidligere i kapitlet, kommet til at spille en mere central rolle i
sundhedsvæsenet, og undersøgelse og behandling er blevet dominerende aktiviteter på
sygehusene, hvor pleje tidligere var det centrale. Som følge af denne udvikling er antallet af
læger på sygehusene steget, hvilket yderligere har medvirket til at forstærke sygehusenes
undersøgelses- og behandlingsaktivitet. Liggetiden er samtidig, som det fremgår af Tabel
6.4, blevet reduceret, hvilket har ført til, at der trods en stor vækst i indlæggelserne, er
sket et fald i sengedage. Den kortere liggetid har mange årsager: Behandlingerne er blevet
bedre, fx blev de lange indlæggelser pga. skarlagensfeber overflødige med penicillinet.
Behandlingerne er forandret, operations- og barselspatienter bliver opfordret til at komme
ud af sengen hurtigst muligt, og forundersøgelser og efterbehandling sker ofte ambulant.

Stigningen i indlæggelser er kommet i bølger (se Fig. 6.4). Antallet voksede meget i
begyndelsen af århundredet for stort set at stagnere efter anden verdenskrig. Fra
slutningen af 1960'erne til slutningen af 1980'erne steg antallet af indlæggelser atter for
derefter at vokse mindre fra 1990'erne og frem, samtidig med at de ambulante besøg
voksede markant.
Forskelle mellem
mænd og kvinder 32
n Mænd har færre sygdomme og helbredsproblemer end kvinder.

n Mænd har færre funktionsindskrænkninger.

n Mænd vurderer eget helbred mere positivt end kvinder.

n Alligevel har mænd i alle aldre en højere dødelighed end kvinder.

n Baggrunden for paradokset er uden tvivl multifaktoriel. Biologiske og genetiske faktorer, livsstil og sund-
hedsvaner, levevilkår og sociale roller samt forskelle i brug af sundhedsvæsenet er af betydning.

Kønsforskelle i helbred og dødelighed
– et paradoks
Der er en påfaldende uoverensstemmelse mellem mænds
og kvinders helbred og dødelighed. Mænd er generelt
stærkere, rapporterer om færre sygdomme og har færre be-
grænsninger i deres daglige aktiviteter. Alligevel er mænds
dødelighedsrater væsentligt højere end kvinders i alle
aldre, fra 0 til 100 år.
Årsagerne til dette paradoks – at kvinder lever længere
end mænd, men har et dårligere helbred – er mangfoldige.
Mange forskellige faktorer synes at kunne bidrage til for-
klaringen heraf. Biologiske og genetiske faktorer, livsstil og
sundhedsvaner, levevilkår samt brug af sundhedsvæsenet 425
er alle faktorer, som på forskellig måde kan bidrage til for-
klaringen af paradokset.
Figur 32.1 illustrerer paradokset. I alle aldersgrupper er an-
delen af kvinder med langvarig sygdom hhv. langvarig syg-

Figur 32.1. Forekomst (%) af langvarig sygdom hhv. meget hæmmende langvarig sygdom blandt danske mænd og
kvinder i forskellige aldersgrupper. 2005.
Langvarig sygdom Hæmmende langvarig sygdom
70 70
Mænd Kvinder Mænd Kvinder
60 60

50 50

40 40

30 30

20 20

10 10

0 0
16-24 år 25-44 år 45-64 år • 65 år 16-24 år 25-44 år 45-64 år • 65 år
Kilde: Ekholm et al, 2006.

Statens Institut for Folkesundhed Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007

 Forskelle mellem mænd og kvinder Kapitel 32

ponentiel vækst af 100-årige. Bag den store vækst af 100-

Figur 32.2. Aldersspecifikke dødelighedsrater for mænd årige gemmer der sig imidlertid meget store kønsforskelle
og kvinder i Danmark 2004-2005. – væksten skyldes næsten udelukkende en øgning af antal-
let af 100-årige kvinder. Hvor der for få årtier siden var dob-
Mænd Kvinder
belt så mange 100-årige kvinder som mænd, er der nu fem
100.000
gange så mange. Hvis man bruger antallet af 100-årige som
indikator for sundhedstilstanden og sundhedsvæsenets
10.000 behandlende indsats over for de allerældste – på samme
Antal døde pr. 100.000

måde som spædbarnsdødeligheden kan anvendes som

1.000 indikator for svangre- og børneomsorg – tyder det på, at de
ældste danske mænd ikke i samme grad som danske kvin-
der har fået fordel af de forbedrede levevilkår og behand-
100
lingsmuligheder for ældre. Andre lande har set en mere
parallel udvikling i antallet af 100-årige mænd og kvinder,
10 så den danske udvikling kan næppe blot afskrives som en
biologisk, ikke-påvirkelig forskel (2).
1
15 25 35 45 55 65 75 85 95
Alder Kønsforskelle i selvrapporteret helbred, dag-
Kilde: Danmarks Statistik. lige gøremål (ADL) og målinger af fysisk
formåen

Langt de fleste studier, om end ikke alle, finder ringere

dom, der er hæmmende for de daglige gøremål, større end selvrapporteret helbred blandt kvinder sammenlignet med
426 blandt mænd. Alligevel har mænd en højere dødelighed i mænd (3,4) (figur 32.3). Kvinder har med alderen også svæ-
alle aldre (figur 32.2). rere ved at udføre de daglige gøremål (ADL – Activities of

Kønsforskelle i dødelighed: historisk og

internationalt Figur 32.3. Virkelig godt og godt selvvurderet helbred
blandt danske mænd og kvinder i forskellige alders-
Siden 1700-tallet har der været dødelighedsstatistikker i grupper. 2005.
en række vestlige lande, og et gennemgående mønster har
været, at kvinder har haft en lidt længere middellevetid på Mænd Kvinder
trods af betydelig dødelighed i forbindelse med fødsel og 100
barsel. Med udviklingen i levevilkår og levevaner i forbin-
delse med den økonomiske fremgang er kvindernes for- 80
spring øget op gennem de første tre fjerdedele af det 20.
århundrede i de fleste vestlige lande, inkl. Danmark, mens 60
Procent

udviklingen har været uensartet i de sidste 25 år. Mand-

kvindeforskellene i dødelighed snævredes således ind i de
40
fleste europæiske lande fra 1980. I Danmark var forskellen
størst i 1970’erne og 1980’erne (1). Herefter har en gunsti-
20
gere udvikling i dødeligheden blandt mænd ført til formind-
skede kønsforskelle i dødelighed, men endnu i 2006 var
kvindernes middellevetid 80,4 år, hvorimod mændenes var 0
75,9 år (se kapitel 4). 16-24 25-44 45-64 65-79 • 80
Alder
Overlevelsen blandt ældre danskere er forbedret markant
over de sidste 50 år, hvilket er afspejlet i en næsten eks-

Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007 Statens Institut for Folkesundhed

Kilde: Ekholm et al, 2006.
Kapitel 32
Figur 32.4. Fysisk funktionsniveau blandt danske mænd
og kvinder på 60 år eller derover. 2005.
Mænd Kvinder
100
80
60
Procent
40
20
0 *)
Kan uden Kan uden Kan uden
besvær gå besvær gå op besvær
400 meter og ned ad en bære 5 kg.
trappe
Kilde: Ekholm et al, 2006.
Daily Life), og har dermed større risiko for at udvikle alvor-
lig funktionsindskrænkning end mænd. Figur 32.4 viser, at
blandt 60-årige kan en større andel af mænd end af kvinder
uden besvær klare en række forskellige fysiske funktioner.
Forskellene ses inden for alle aldersgrupper. Forløbsunder-
søgelser viser, at fysiske funktionsindskrænkninger på alle
alderstrin er mere udbredt blandt kvinder end blandt mænd
– både når det gælder forekomst af nye tilfælde af funk-
tionsindskrænkninger (incidens) og forekomst på et givet
tidspunkt (prævalens).
I Danmark er middellevetiden for kvinder som nævnt næ-
sten fem år længere end for mænd, men antallet af leveår
uden funktionsindskrænkning er næsten det samme hos
mænd og kvinder (se figur 4.14) (5).
Kønsforskelle i sygelighed
Spørgsmålet om kønsforskelle i sygelighed er mere kom-
plekst. Eksempelvis sker incidensstigningen i hjerte-kar-
sygdomme ca. ti år tidligere hos mænd end hos kvinder, og
dødeligheden er omtrent dobbelt så høj for mænd som for
kvinder blandt midaldrende, men den mandlige overvægt
af hjerte-kar-sygdom og dødelighed reduceres efter 60-års-
alderen, og efter 80-års alderen er forskellen beskeden (6)
(kapitel 5). Nogle studier har fundet, at åreforkalkning (målt
ved antal arterosklerotiske plaques) er mere udbredt blandt
Statens Institut for Folkesundhed
Forskelle mellem mænd og kvinder
Tabel 32.1. Andel (%) blandt mænd og kvinder med lang-
varig sygdom, forskellige former for specifikke sygdom-
me*), gener og symptomer**) samt gennemsnitligt antal
rapporterede sygdomme. 2005.
Andel med Gennemsnitlig antal
sygdom sygdomme
Mænd Kvinder Mænd Kvinder
Langvarige sygdomme 37,8 41,7 1,4 1,5
Specifikke sygdomme 59,4 66,6 1,8 2,2
Gener og symptomer 75,3 84,0 2,6 3,3
Meget generende gener
32,3 46,8 1,9 2,2
og symptomer
Interviewpersonerne udspørges på basis af en liste med 19 forskellige syg-
domme, f.eks. allergi, rygsygdom, forhøjet blodtryk, migræne/hyppig
hovedpine.
**)
Interviewpersonerne udspørges på basis af en liste med 14 forskellige
former for gener og symptomer, f.eks. smerter i skulder eller nakke, søvn-
besvær, eksem, forkølelse og skal for hver rapporteret gene eller symptom
angive, om de er meget eller lidt generet af det.
Kilde: Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005.
mænd i næsten alle aldersklasser, hvorimod andre studier
viser sværere apopleksier (hjerneblødninger) hos kvinder
end hos mænd. Akut myokardieinfarkt (blodprop i hjertets 427
kranspulsårer) er alvorligst hos enten mænd eller kvinder
afhængigt af hvilken målemetode, der bliver brugt til at
evaluere sygdommens sværhedsgrad (7). Det betyder, at
kønsforskelle ved sygdom kan afhænge af hvilken sygdom
og aldersgruppe, man undersøger, og hvilke udfald og pro-
cedurer, man anvender til at måle sværhedsgraden.
I følge de fleste befolkningsstudier har kvinder højere gen-
nemsnitligt antal rapporterede symptomer end mænd (ta-
bel 32.1), og bortset fra de kønsspecifikke sygdomme en
højere prævalens af migræne, bevægeapparatssygdomme
(se figur 7.2) og autoimmune sygdomme. Autoimmune syg-
domme omfatter lidelser, der formentlig opstår som følge
af en defekt i immunsystemet og viser sig ved, at patienten
reagerer på sit eget væv og beskadiger dette, f.eks. struma
og tarmsygdomme som Crohns sygdom og colitis ulce-
rosa. Kvinder har således en overvægt af sygdomme, der
er forbundet med lav dødelighed, mens mænd har en øget
forekomst af hjerte-kar-sygdomme, som er forbundet med
en betydelig dødelighed. Indtil 1950’erne havde mænd og
kvinder samme kræftdødelighed, som kvinder stort set har
bibeholdt, mens mændenes kræftdødelighed er steget –
hovedsageligt på grund af rygerelaterede kræftsygdomme
(8) (se også kapitel 6).
Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007
 Forskelle mellem mænd og kvinder
Forklaringer på helbreds- og dødelig-
hedsparadokset
Der er ikke én men mange forskellige teorier om og forkla-
ringer på forskellene i mænd og kvinders sygelighed og
dødelighed. Ingen af forklaringerne kan stå for sig selv men
indgår i et komplekst samspil. Nedenfor omtales en række
af forklaringsmodellerne, idet der sondres mellem forkla-
ringer og teorier med vægt på biologiske forhold, livsstil,
levevilkår samt brug af sundhedsvæsenet.
Biologi og genetik
Blandt de mest fremtrædende biologiske forklaringer er
hormonelle, autoimmune og genetiske forklaringer.
Østrogen
Hos kvinder stiger forekomsten af hjerte-kar-sygdomme
markant efter overgangsalderen. Da naturligt (endogent)
østrogen sænker skadelige fedtstoffer i blodet (LDL - det
dårlige kolesterol) og øger det ”gode” kolesterol (HDL) sam-
tidig med, at det har en gunstig indflydelse på en række
degenerative (nedbrydende) processer, mest udtalt osteo-
porose (knogleskørhed), har det ført til den hypotese, at
428 østrogen er en central faktor i helbreds- og dødeligheds-
paradokset (9). Indtil for få år siden var det en almindeligt
accepteret antagelse, at hormonbehandling (hormone re-
placement treatment - HRT) kunne reducere kvinders risiko
for at udvikle hjerte-kar-sygdomme efter overgangsalderen.
Imidlertid tyder nyere undersøgelser på, at en sådan hor-
monbehandling øger risikoen for at udvikle hjerte-kar-syg-
domme, blodprop i lungerne og blodprop i hjernen (10,11).
Samtidig er der dokumenteret en beskyttende effekt af
HRT-behandling over for kræft i tarm og livmoder samt oste-
oporose (11,12).
Medens østrogenhypotesen kan være en forklaring på hel-
breds- og dødelighedsparadokset blandt midaldrende og
yngre ældre, synes den at være mindre velegnet til at for-
klare forskellene hos de ældste kvinder, hvor østrogenpro-
duktionen er ophørt i forbindelse med overgangsalderen
flere tiår tidligere.
Immunapparatet
Incidensen og prævalensen af sygdomme i bevægeappara-
tet er højere hos kvinder end hos mænd, og især de auto-
immune systemiske sygdomme er hyppigere hos kvinder
(13).
Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007
Kapitel 32
Det mandlige kønshormon testosteron virker immunredu-
cerende og den mindre mandlige ”immunkompetence” har
været foreslået som en central mekanisme i helbreds- og
dødelighedsparadokset.
Allerede i spædbarns- og barnealderen har drenge en stør-
re sygelighed pga. infektionssygdomme og deres dødelig-
hed er højere end pigers. Højere dødelighed blandt mænd
i forbindelse med infektion ses i nogle lande (men ikke
udtalt i Danmark, fraset AIDS), men omvendt kan det redu-
cerede immunrespons være årsagen til, at mænd sjældnere
får autoimmune sygdomme. Men da infektionssygdomme
er en relativt sjælden dødsårsag, synes immunkompetence
kun at kunne forklare en mindre del af paradokset om
mænd og kvinders sygelighed og dødelighed.
X-kromosomet: kvinder har to chancer
Kvinder er en mosaik af to genetisk forskellige cellelinier:
en linie, hvor faderens X er aktivt, og en linie, hvor mode-
rens X er aktivt. Dette er åbenlyst en fordel ved kønsbundne
sygdomme, men det har også været foreslået, at det gene-
relt er en fordel at have to cellelinier i alle organer. Med al-
deren er der en øget andel af kvinder, der kun har den ene
cellelinie tilbage i blodet. Studier af perifere blodceller hos
ældre, enæggede, kvindelige tvillinger viser en stærk ten-
dens til, at den samme cellelinie bliver dominerende med
alderen hos to tvillingesøstre, hvilket tyder på, at den ene
cellelinie er ”stærkere” end den anden hos mange kvinder.
Kvinder har således et ”back-up” system, når den ene cel-
lelinie uddør (14).
Livsstil
Kønsforskelle i sygelighed og dødelighed kan til dels for-
klares ved forskelle i mænd og kvinders livsstil, sundheds-
og risikoadfærd.
Det er dokumenteret, at mænd langt hyppigere har dår-
ligere sundhedsvaner end kvinder. Det gælder rygning,
alkoholforbrug (figur 32.5), kost, overvægt og brug af eufo-
riserende stoffer. Kun mht. fysisk aktivitet har mænd bedre
sundhedsadfærd end kvinder (4).
Der er generel enighed om, at cigaretrygning er den stør-
ste, kendte enkeltfaktor, der medvirker til forskellen i
middellevetid for mænd og kvinder, men også at det ikke
forklarer hele forskellen. Dels er der betydelig forskel i mid-
dellevetiden for mænd og kvinder, der aldrig har røget, og
dels var der allerede forskelle i middellevetiden, inden ryg-
ning blev et betydeligt helbredsproblem (13).
Statens Institut for Folkesundhed
Kapitel 32
Figur 32.5. Rygeadfærd og alkoholforbrug blandt mænd
og kvinder, 2005.
Mænd Kvinder
80
60
Procent
40
20
0
Dagligryger Storryger Overskrider Binge
genstands- drinking
grænsen
Kilde: Ekholm et al, 2005.
Levevilkår
Der er i høj grad ligestilling mellem mænd og kvinder i det
danske samfund. Alligevel er der forskelle på de betin-
gelser, mænd og kvinder lever under og dermed også på
risikoen for at blive syg. Selv om uddannelsesniveauet ge-
nerelt er steget i Danmark (se figur 3.4) er det fortsat kvin-
derne, der er dårligst uddannet og dermed også ofte får de
mest belastende job.
Undersøgelser af arbejdsmiljøforhold viser klare sociale
forskelle (4,15). Det generelle billede er, at det fysiske ar-
bejdsmiljø er dårligst blandt lønmodtagere på grundniveau
og blandt andre lønmodtagere, dvs. de grupper, der har
kortest eller ingen erhvervsmæssig uddannelse. Det er og-
så de grupper, der har ringe indflydelse på deres arbejde, i
ringe grad har meningsfyldt arbejde og har ringe fremtids-
udsigter (se tabel 33.1 og 33.2). Kvinders større sygelighed
og især højere forekomst af bl.a. muskel- og skeletsygdom
(16) kan således i et vist omfang forklares ved de arbejds-
mæssige betingelser.
Arbejdsdelingen i hjemmet er fortsat skæv (17) og dermed
også et bidrag til forklaringen af kvinders større sygelighed
end mænds. Selvom forskellene er mindsket siden 1987
bruger kvinder fortsat mere tid på husholdning og omsorg
for børn end mænd. Den større forekomst af stress blandt
kvinder end blandt mænd er også sat i relation til kvinders
Statens Institut for Folkesundhed
Forskelle mellem mænd og kvinder
dobbeltarbejde og til en hypotese om, at psykosocialt stress
synes at belaste mænd og kvinder forskelligt (18).
Brug af sundhedsvæsenet
Registerbaserede analyser viser, at kvinder har et større for-
brug af almen praksis, speciallæge, ambulante kontakter og
lægemidler end mænd (19) (tabel 32.2). Kvinder bruger også
flere lægemidler end mænd. Omvendt har mænd flere ska-
destuekontakter end kvinder, og når der ses bort fra kontak-
ter relateret til svangerskab, fødsel og sygdomme i kønsor-
ganer (urogenitale) sygdomme, indlægges mænd oftere på
sygehus end kvinder.
Sundheds-og sygelighedsundersøgelsen 2005 viser tilsva-
rende resultater om brug af sundhedsvæsenet og medicin-
brug. Kvinder rapporterer større forbrug end mænd af både
håndkøbsmedicin og receptpligtig medicin (4).
Der er fremsat mange forklaringer på forskellene i mænd
og kvinders brug af sundhedsvæsenet. En forklaring er, at
kvinder er mere kropsbevidste end mænd og dermed rap-
porterer flere symptomer, hvilket bl.a. skal ses i sammen-
hæng med, at kvinder pga. menstruationscyklus og senere 429
graviditet og fødsel tidligt er blevet vænnet til at observere
forandringer og reagere på dem.
En anden forklaring inddrager forskellene i sygdomsmøn-
stret, hvor mænds sygdomsmønster er præget af iskæmisk
hjertesygdom, diabetes og kronisk obstruktiv lungesygdom
– altså livstruende sygdomme – mens kvinder i højere grad
end mænd har ikke-livstruende sygdomme, f.eks. muskel-
og skeletsygdomme, herunder osteoporose samt psykiske
lidelser. I nogle undersøgelser er der også påvist kønsfor-
skelle i smerteopfattelse, som ligeledes kan være en forkla-
rende faktor i relation til brug af sundhedsvæsenet (20).
En tredje forklaring peger på betydningen af kønsroller og
sociale normer, hvor mænd er utilbøjelige til at søge læge-
hjælp og vurderer symptomer og sygdom som svagelighed,
mens kvinder oftere reagerer på gener og fornemmelser. Det
har været benævnt som henholdsvis Tarzansyndromet (syg-
domsfornægtelse) og Askepotsyndromet (hjælpeløshed)
(21,22). Kvinders hyppigere kontakt til sundhedsvæsenet
skal også ses i sammenhæng med, at kvinder i den fertile
alder har mange flere anledninger til kontakt med sund-
hedsvæsenet end mænd. Det er kvinder, der går til læge i
forbindelse med svangerskabsprævention, det er kvinder,
der indkaldes til screeningsundersøgelser, og det er oftere
Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007
 Forskelle mellem mænd og kvinder Kapitel 32

Tabel 32.2. Voksne kvinder og mænds brug af sundheds- a) Standardiseret til aldersfordelingen for hele befolkningen på 20 år og der-
over.
væsenet i 2005 og skadestuer, ambulatorier og sygehuse b) Konsultationer, telefonkonsultationer, hjemmebesøg, e-mail-konsultatio-
i 2004. ner.
c) Konsultationer hos ørelæger, øjenlæger, psykiatere, ortopædkirurger, neu-
Alders- romedicinere, kirurger, internmedicinere, reumatologer og hudlæger.
standar- d) Ambulante besg på ambulatorier og ambulante kontakter på afdelinger.
diseret e) Besøg på skadestuer.
f) Antal udskrivninger fra afdelinger.
Antal/ Kvinde/ antal/ Kvinde/ g) Antal solgte definerede døgndoser udskrevet i primærsektoren for alle ATC-
voksen/ mand voksen/ mand grupper på nær varia (V), cancermidler og lægemidler til behandling af im-
a) munsystemet (L).
Brug af år ratio år ratio
b)
Almen praksis
Kilde: Vedsted, Ugeskr Læger 2007.
Kvinde 9,068 8,885
1,57 1,47
Mand 5,778 6,030
c)
Speciallæge
Kvinde 0,933 0,918
1,43 1,36 kvinder, der går til børneundersøgelser med deres børn.
Mand 0,653 0,674
d)
Derfor bliver det mere oplagt, at kontakte læge ved egen
Ambulatorium
sygdom eller gener (22). I denne sammenhæng kan der og-
Kvinde 0,450 0,451
1,28 1,19 så peges på tendensen til medikalisering og sygeliggørelse
Mand 0,351 0,379
af kvinders normale fysiologiske funktioner (21).
Ambulatorium uden
kontakter relateret til
svangerskab, fødsel og Det rapporteres endvidere fra almen praksis, at kvinder i
urogenitale sygdomme højere grad end mænd har en stor sygdomsfrygt (eller syg-
Kvinde 0,402 0,401 domsindsigt) og hyppigt kontakter praktiserende læge ud
1,20 1,11
Mand 0,344 0,360 fra en forventning om, at alt, hvad der kan gå galt, vil gå
430 Skadestue
e)
galt, og for nervøse symptomer såsom hjertebanken, træt-
Kvinde 0,143 0,155 hed og oppustet mave, der i intensitet kan adskille sig fra
0,68 0,71
Mand 0,211 0,217 normale kropsfunktioner men ikke i karakter (23).
e)
Skadestue uden
kontakter relateret til Forskellene i mænd og kvinders brug af sundhedsvæsenet
svangerskab, fødsel og
synes således at tyde på, at danske mænd oftere ignore-
urogenitale sygdomme
rer tidlige sygdomstegn og udsætter besøg hos lægen i de
Kvinde 0,140 0,152
0,67 0,70 tidlige faser af sygdommens udvikling til et tidspunkt, hvor
Mand 0,209 0,215
den kræver mere komplekse interventioner, som er mindre
f)
Sygehus effektive i henseende til overlevelse samt mere omkost-
Kvinde 0,256 0,249 ningskrævende. Figur 32.6 underbygger denne forklaring.
1,17 1,01
Mand 0,218 0,247
f)
Figuren viser forholdet mellem kvinder og mænds brug af
Sygehus uden kontakter
praktiserende læge og hospitalsindlæggelser. En kvinde-
relateret til svangerskab,
fødsel og urogenitale mand-ratio på mere end en betyder, at kvinder har højere
sygdomme kontakthyppighed til praktiserende læge henholdsvis ind-
Kvinde 0,198 0,189 læggelseshyppighed end mænd. Det ses, at i alle alders-
0,96 0,81
Mand 0,207 0,234 grupper har kvinder flere kontakter til alment praktiserende
g)
Lægemiddel læge end mænd, og forskellen er særlig stor blandt de
Kvinde 569,236 544,575 15-35 årige, hvilket skal ses i sammenhæng med graviditet
1,35 1,22
Mand 420,324 446,189 og fødsel. Tilsvarende har de 15-49 årige kvinder markant
g)
Lægemiddel uden flere indlæggelser af alle årsager end mænd, men ses der
kønshormoner og hor- bort fra de kønsspecifikke indlæggelser er der ikke forskel
moner til systemisk brug
i mænd og kvinders indlæggelseshyppighed. Det er også
(ATC-gruppe G og H)
bemærkelsesværdigt, at efter 50-årsalderen har kvinder
Kvinde 479,858 454,350
1,18 1,06 fortsat flere kontakter til almen praksis end mænd, mens
Mand 405,427 429,832
mænd har højere indlæggelseshyppighed end kvinder.

Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007 Statens Institut for Folkesundhed

Kapitel 32 Forskelle mellem mænd og kvinder

Som det er fremgået, er der ikke én men mange bidrag og

Figur 32.6. Hospitalsindlæggelser og kontakt til alment forklaringer på paradokset om mænds højere dødelighed
praktiserende læge. Aldersspecifik kønsratio (rate for og kvinders højere sygelighed. Ingen af forklaringerne kan
kvinder/rate for mænd). 2005. på nuværende tidspunkt stå alene, men må hver især ses
som elementer i den samlede forklaring. Lige så vigtigt er
Kontakt til praktiserende læge
erkendelsen af, at der er tale om et dynamisk samspil mel-
Alle indlæggelser
Alle indlæggelser (ekskl. kønsspecifikke) lem de forskellige faktorer og forklaringer.
4,0
3,5
3,0
Kvinde/mand ratio

Konsekvenser for forebyggelse og

2,5
behandling
2,0
1,5
1,0 De konstaterede forskelle mellem mænds og kvinders
sundhed, sygelighed og brug af sundhedsvæsenet fører
0,5
naturligt til en række overvejelser over, hvor vidt indsatsen
0,0 for sundhedsfremme, forebyggelse og behandling frem-
0-4 10- 20- 30- 40- 50- 60- 70- 80- over skal gøres almen eller gøres forskellig for mænd og
14 24 34 44 54 64 74 84
kvinder. På udvalgte områder kan en kønsspecifik indsats
Alder forekomme rimelig.
Kilde: Juel og Christensen, J Public Health 2007.

431

Litteraturliste

1. Juel K, Christensen K. Kønsforskelle i dødelighed i 4. Ekholm O, Kjøller M, Davidsen M, Hesse U, Eriksen L,

Danmark 1840-2005. Ugeskrift for Læger
2007;169:2398-403.
2. Robine JM, Caselli G, Saito Y, Jagger J, van Poppel PF,
Ruisdael CNJ et al. An unprecedented increase in the
number of centenarians. Genus LXI 2005;61(1):57-82.
Christensen L et al. Sundheds- og sygelighedsunder-
søgelsen 2005 & udviklingen siden 1987. København:
Statens Institut for Folkesundhed, 2006.
5. Brønnum-Hansen H. Health expectancy in Denmark,
1987-2000. Eur J Public Health 2005;15(1):20-5.

3. Idler EL, Benyamini Y. Self-rated health and mortality: 6. Videbæk J, Madsen M (red.). Hjertestatistik 2004.
a review of twenty-seven community studies. J Health Hjerteforeningen og Statens Institut for Folkesundhed,
Soc Behav 1997;38(1):21-37. 2004.

Statens Institut for Folkesundhed Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007

 Forskelle mellem mænd og kvinder
7. Lezzoni LI, Ash AS, Shwartz M, Mackiernan YD. Dif-
ferences in procedure use, in-hospital mortality, and
illness severity by gender for acute myocardial infarc-
tion patients: are answers affected by data source and
severity measure? Med Care 1997;35(2):158-71.
8. Juel K, Christensen K. Are men seeking medical advice
too late? Contacts to general practitioners and hospi-
tal admissions in Denmark 2005. J Public Health (Oxf )
2007. doi:10.1093.
9. Austad SN. Why women live longer than men: sex dif-
ferences in longevity. Gend Med 2006;3(2):79-92.
10. Løkkegaard E, Pedersen AT, Heitmann BL, Jovanovic
Z, Keiding N, Hundrup YA et al. Relation between hor-
mone replacement therapy and ischaemic heart dis-
ease in women: prospective observational study. BMJ
2003;326(7386):426
11. Writing Group for the Women’s Health Initiative Inve-
stigators. Risks and benefits of estrogen plus proges-
tin in healthy postmenopausal women: principal re-
sults From the Women’s Health Initiative randomized
432 controlled trial. JAMA 2002;288(3):321-33.
12. Hundrup YA, Hoidrup S, Ekholm O, Davidsen M, Obel
EB. Risk of low-energy hip, wrist, and upper arm frac-
tures among current and previous users of hormone
replacement therapy: The Danish Nurse Cohort Study.
Eur J Epidemiol 2004;19(12):1089-95.
13. Case A, Paxon C. Sex differences in morbidity and
mortality. Demography 2005;42(2):189-214.
14. Christensen K, Kristiansen M, Hagen-Larsen H, Skyt-
the A, Bathum L, Jeune B et al. X-linked genetic factors
regulate hematopoietic stem-cell kinetics in females.
Blood 2000;95(7):2449-51.
Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007
Kapitel 32
15. Burr H, Bach E, Gram H, Villadsen E. Arbejdsmiljø i
Danmark 2005. Arbejdsmiljøinstituttet, 2006.
16. Burr H, Jensen C. Bevægeapparatbesvær. København:
Arbejdsmiljøinstituttet, 2002.
17. Bonke J. Tid og velfærd. Socialforskningsinstituttet,
2002.
18. Petersson BH, Hargreave M. Køn og stress. Ugeskrift
for Læger 2007;169(25):2416.
19. Vedsted P. Kønsforskelle i brug af sundhedsvæsenet.
Ugeskrift for Læger 2007;169(25):2403-8.
20. Graven-Nielsen T, Arendt-Nielsen L. Forskelle i smerte-
perception hos mænd og kvinder. Ugeskrift for Læger
2007;169(25):2425-7.
21. Knudsen L. Køn – om forskelle i sygelighed og døde-
lighed. I: Iversen L, Kristensen TS, Holstein BE, Due
P (red.). Medicinsk Sociologi. Samfund, sundhed og
sygdom. Munksgaard, 2002.
22. Kruse M, Helweg-Larsen K. Kønsforskelle i sygdom og
sundhed. Minister for Ligestilling, Statens Institut for
Folkesundhed, 2004.
23. Dahl Sørensen M. Hverdagens dårligdomme.
I: Helweg-Larsen K, Pedersen BL, Pedersen AT (red.).
Kvinder. Køn, krop og kultur. København: Gyldendal,
2000.
Statens Institut for Folkesundhed