CNS - Holdtime 6 Klinisk casus Hjernestammen

Casus 1
Hos en patient, der 8 uger tidligere havde et slagtilflde, findes flgende symptomer:
a) Med lukkede jne faldtendens mod venstre side.
b) Tab af smerte- og temperatursans svarende til venstre ansigtshalvdel.
c) Tab af smerte- og temperatursans svarende til hjre kropshalvdel.
d) Svlgparese og anstesi pa venstre side.
e) Lammelse af stemmebandsmuskler pa venstre side
f) Koordinationsforstyrrelser for fine og hurtige bevgelser pa venstre side.
Begrund den tilgrundliggende lsions sandsynlige placering og udstrkning ud fra en
gennemgang af de berrte nervekerners, nervers og nervebaners beliggenhed, forlb og
funktion.
Under begrnsningen af lsionen skal nrtliggende intakte strukturers placering og funktion
nvnes.
Slagtilflde = Bldning eller blodprop i hjernen.
a) Balance er afhngig af syn, proprioception og vestibulrsansen (samt flesansen). 2 ud af 3
skal virke - ellers ses faldtendens. Altsa ma patienten have problemer med sin
proprioception eller vestibulrsans.
BLM fra venstre underekstremiteter eller venstre vestibulrorgan/baner => Faldtendens til
ipsilateral side. Balanceproblemer.
b) Nc. trigeminalis spinalis eller smertefibrenes forlb herfra => Tab af smerte og
temperatursans ipsilateralt i ansigtet.
c) Det anterolaterale system (ALS) (et sted hjt oppe i medulla spinalis (C3 niveau eller hjere
oppe i venstre side af medulla spinalis)) => Tab af temperatur og smertesans pa kontralateral
side.
d) Svlgparese = Lammelse af muskulaturen i svlget.
Anstesi = Fleforstyrrelser
Nc. ambiguus eller n. vagus => Tab af somatisk efferent information til n. vagus (og n.
glossopharyngeus). Lammelse af den blde gane og synkebesvr => svlgparese
Nc. tractus solitarius (visceral afferenter) eller n. vagus => Innervation af slimhinden i
svlget => Anstesi
g) N. laryngeus recurrens fra n. vagus eller nc. ambiquus => Lammelse af
stemmebandsmuskler pa ipsilaterale side => Hshed.
e) Fagudtryk for symptomer = Dysdiadokoninesi.
Cerebellar (lillehjerne) skade (pedunculus cerebellaris inferior) => Ipsilateral ataksi (mangel
pa koordination af bevgelser), dysdiadokoninesi (forstyrrelse af fine hurtige bevgelser)
og intensionstremor.
Test = pronation og supination af hand med 90 graders flekteret handled. Den skadede side
vil vre langsommere end den raske side.

Side 1 af 4

Opsamling:
Symptomer
Vestibulrt: Venstre
ALS og trigeminussystemet i venstre side af hjernestammen
N. vagus pa venstre side
Cerebellart pa venstre side
Diagnose
Okklusion af a. cerebellaris inf. post. sin. (PICA)
Et lateralt medullrt syndrom.
Wallenberg syndrom
vrige symptomer
Uvuladeviation mod ulderede side.
Horners syndrom (tthed af hud, rdblussen mm.)
OBS! Sympatiske neuroner laeralt i medulla oblongata
Nc. n. hypoglossi, nc. dorsalis n. vagi, lemnicus medialis og pyramidebanen er intakte.

Casus 2
En 64-arig kvinde undersges for tiltagende hretab, svaghed af ansigtsmuskulaturen og hyppig og
tiltagende hovedpine, alt sammen pa hjre side.
Hretabet har vret til stede i mindst 5 ar, og 2 ar fr denne undersgelse begyndte en tiltagende
usikkerhed ved gang. Gennem de seneste maneder har hun oplevet tiltagende svaghed i den
mimiske ansigtsmuskulatur samt en begyndende flelseslshed i hjre side af ansigtet. Der har ikke
vret tendens til svimmelhed og opkastninger.
Den neurologiske undersgelse viste:
1) begyndende dobbeltsidigt papildem,
2) nedsat smerte, temperatur og flesans sv.t. hjre halvdel af ansigtet,
3) moderat lammelse af ansigtsmuskulaturen pa hjre side, herunder ogsa besvr med at rynke
panden,
4) tab af hjresidig cornea- og blinkrefleks,
5) udtalt hretab pavist ved savel luft- som benledning pa hjre side Rinnes prve,
6) kalorisk stimulation af labyrinten var normal pa venstre side, men gav intet respons pa hjre
side,
7) ved blik mod hjre oplevede patienten dobbeltsyn,
8) vrige undersgelser af motoriske og sensoriske systemer viste normale forhold for alderen,
bortset fra let koordinationsbesvr pa hjre side.
Angiv for hvert af de fundne symptomer, hvad de er tegn pa (1), eller hvilke(n) nerve(r),
nervekerne(r) eller lignende der sandsynligvis er involveret (2-8).
Begrund ud fra kendskab til de involverede (og intakte) strukturer, hvor den skadevoldende
proces sandsynligvis er placeret. OBS: Det drejer sig om en langsomt voksende tumor.
1) Dobbeltsidigt papildem er tegn pa forhjet intrakranielt tryk (ICH). N. opticus er omgivet
af cerebrospinalvske og dura mater og pavirkes derfor af en get intrakranielt tryk.
get intrakranielt tryk => Opsvulmning af synsnervehovedet (discus nervi optici) =>
papildem.

Side 2 af 4

OBS! V. centralis retina stases => blodsprngte jne.

2) Skaden kan vre sket pa:
Ganglion trigiminale
N. trigeminus
Nc. pontinus et spinalis n. trigemini
Lemniscus trigiminalis
VMP
Thalamocorticale projektionsfibre til gyrus postcentralis.
Laterale 1/3 af gyrus postcentralis
N. trigeminus eller Nc. Trigeminalis principalis (tryk, berring og vibration) eller spinalis
(smerte og temperatur) => Tab af smerte og temperatur og flesans i ansigtet ipsilateralt.
OBS! Maseterrefleks.
3) Perifer facialisparese pa hjre side - lsion af n. facialis eller nc. n. facialis til
ansigtsmuskulaturen. OBS! Disse patienter skal gerne have dryppet jne og muligvis hjlp
til madindtag. OBS! De corticonuclere fibre lber til bilateralt til den verste del af nc. n.
facialis og kontralateralt til den nederste del af nc. n. facialis.
4) Lsion af en af cornearefleksens 5 led.
Cornearefleksen og blinkerefleksen er det samme
Receptor: Nociceptor i cornea
Afferent led: N. opthalmicus n. trigeminus
Reflekscentrum: Formatio reticularis, nc. spinalis n. trigeminus.
Efferent fibre: Nn. facialis
Effektor: Mm. orbicularis oculi
5) Nar pt. ikke er i stand til at hre en stemmegaffel efter Rinnes test pa processus mastoideus,
betyder det, at vedkommendes benledning er strre end deres luftledning. Dette er
tegn/symptom pa en sensoneural dvhed og dermed enten en skade i cochlea, n. cochlearis
eller n. vestibulocochlearis.
6) Kalorisk stimulation er, nar man sprjter varm og koldt vand ind i rene for at se om
ligevgtsorganet virker. Dette laver en temperaturforskel mellem endolymfen og
omgivelserne, hvilket stter endolymfen i bevgelse. Resultatet er nystagmus, hvis
labyrinten virker (raske personer). Nystagmus er en skiftevis sakkadebevgelse i den ene
retning og flgebevgelse i den anden retning. Kalorisk stimulation frer til en
temperaturforskel mellem vv og endolymfe, hvilket giver et flow af endolymfe og en
pavirkning af harceller. Dette fres via vestibulre baner via nc. vestibulares til de
forskellige jenmuskelkerner og giver nystagmus.
Ved stimulation med koldt vand => jnene bevger sig til den modsatte side.
Ved stimulation med varmt vand => jnene bevger sig til den samme side.
Manglende reaktion skyldes et defekt vestibulrapparat eller vestibulre baner - her pa
hjre side.
7) Lsion af abducenskernen eller n. abducens i det forlb pa hjre side eller en lsion af
fasciculus longitudinalis medialis (FLM).
8) Pavirkning af cerebellum og denne baner => koordinationsbesvr. OBS! Pyramidenbanen
og ALS er intakte.
Hrebaner

Side 3 af 4

OBS! Overkrydsning pa flere niveauer. Central hreskade => skade pa flere niveauer.

Opsamling:
Symptomer
Forhjet intrakranielt tryk og papildem tumor
Tryk pa n. trigeminus
Tryk pa n. facialis
Tryk pa n. trigeminus og n. facialis
Tumor pa n. vestiulocochlearis
Tumor pa n. vestibulocochlearis
Tryk pa n. abducens
Tryk pa cerebellum
Diagnose
Rumopfyldende proces i den cerebropontine vinkel.
Akustikusneurinom / Vestibularis-schwanom)
Pyramidebanen (og de corticonuklere fibre), BLM, ALS og de vrige kranienerver
er intakte.

Side 4 af 4