Medicinska fakulteta

VROČINSKO STANJE BREZ JASNE

LOKALIZACIJE VNETJA – NEINFEKCIJSKI
VZROKI
Seminar pri predmetu Infekcijske bolezni

Avtorja: Andrej Jazbec in Petra Jeras

Mentorica: asist. Sibila Unuk, dr. med.

Maribor, marec 2011

DEFINICIJA
O vročinskem stanju brez jasne lokalizacije vnetja (ang. fever of unknown origin – FUO)
govorimo, ko zvišana telesna temperatura traja dlje kot 3 tedne in postane glavno znamenje
bolezni, katere vzroka z običajnimi diagnostičnimi postopki ne uspemo ugotoviti.

FUO je opredeljena z naslednjimi značilnostmi:

 telesna temperatura > 38,3°C

 trajanje več kot 3 tedne
 nejasen vzrok, kljub teden dni trajajočim intenzivnim preiskavam v bolnišnici ali
ambulantno

Opredelitev FUO se je zaradi boljših diagnostičnih možnosti, novih vzrokov okvare

imunskega sistema (hospitalizacija, nevtropenija, HIV…) in demografskih sprememb, ki
vključujejo več migracij ter spremembe sestava prebivalstva (prebivalstvo se stara),
spremenila in jo sedaj delimo na 4 podskupine:

 klasična FUO,
 bolnišnična
(ko se pojavi TT >38,3°C pri bolniku, ki je bil predhodno vsaj 48 ur hospitaliziran in
ostaja nepojasnjena kljub tridnevni intenzivni diagnostični obravnavi),
 nevtropenična
(TT >38,3°C) s številom nevtrofilcev < 500/mm3)
 FUO, povezana s HIV okužbo
(diagnosticirana okužba z virusom HIV, značilna ponavljajoča se telesna temperatura
(> 38,3°C), ki traja več kot 4 tedne pri nehospitaliziranem bolniku ali več kot 3 tedne
pri hospitaliziranem bolniku=.

Danes govorimo o FUO, ko je povišana telesna temperatura nepojasnjena, kljub:

 3 - kratni ambulantni obravnavi ali
 3 - dnevni hospitalizaciji ali
 po 1 tednu najrazličnejših ambulatnih preiskav.

ETIOLOGIJA VROČINSKEGA STANJA BREZ JASNE LOKALIZACIJE

VNETJA

Vzroki za FUO se delijo na infekcijske (30-40 %) in neinfekcijske. Med neinfekcijskimi so

najpogostejši naslednji povzročitelji:
 maligna obolenja (20-30 %) ,
 avtoimunske bolezni (10-20 %) ,
 druge bolezni (15-20 %) ,
 neznan vzrok (idiopatsko 5-15 %).
Vzroki za FUO se razlikujejo tudi glede na starost bolnikov. Tako so pri otrocih
najpogostejši povzročitelji FUO različne okužbe, pri starejših pa so pogostejša maligna
obolenja in vezivno - tkivne bolezni.

1. MALIGNA OBOLENJA

Za benigne in maligne tumorje je značilna dolgotrajna povišana telesna temperatura. Povišana

telesna temperatura je značilna za limfom, hipernefrom, akutno levkemijo, limfogranulom,
pljučni karcinom, zasevke ščitničnega karcinoma in zasevke v jetra. Poleg vročine pa jih
spremlja tudi mrzlica. Leomiom želodca je primer benignega obolenja z dolgotrajno povišano
telesno temperaturo, pa tudi leomiom tankega črevesa in maternice ter atrijski miksom.

Limfomi (Hodgkinov in ne-Hodgkinov) zelo pogosto povzročajo povišano telesno

temperaturo z nočnim potenjem in sočasno izgubo telesne teže.

Za mielodisplastične sindrome je občasno značilna povišana telesna temperatura in skoraj

neopazne spremembe v diferencialni krvni sliki – zastoj dozorevanja ali displastične
spremembe ene ali večih celičnih vrst. Biopsija kostnega mozga je potrebna za dokončno
diagnozo.

Akutne levkemije so tudi pomemben vzrok za FUO. V prelevkemični fazi, kljub odvzetemu
aspiratu kostnega mozga in opravljeni diferencialni krvni sliki, lahko diagnoza ostaja neznana,
zato je potrebna biopsija kostnega mozga.

Najpogostejši solidni tumor, ki je povezan s FUO je hipernefrom. V 10% primerov je

povišana telesna temperatura edini simptom bolezni, pri kar 40% bolnikov ni prisotne
hematurije, pogosto prisotni sta anemija in povišana sedimentacija.

Atrijski miksom je redek tumor, ki se v 1/3 primerov kaže s povišano telesno temperaturo.
Ob tem so lahko prisotne še artralgije, emboluse in hipergamaglobulinemijo. Za dokončno
diagnozo je potreben UZ.

Ostali tumorji, ki se prav tako lahko manifestirajo kot FUO, pa so karcinom kolona in
pankreasa, adenokarcinimi dojk, hepatocelularni karcinom ter metastaze različnih
karcinomov, zlasti zasevki v jetra.

2. AVTOIMUNSKE BOLEZNI

Stillova bolezen pri mlajših in bolnikih srednjih let ter temporalni arteritis pri starejših
bolnikih spadata med najpogostejše za FUO z avtoimunskim ozadjem so. Preostali vzroki so
SLE, revmatična polimialgija, revmatoidni artritis, Sjögrenova bolezen, vaskulitisi -
poliarteritis nodosa, Wegenerjeva granulomatoza, krioglobulinemije.
Povišana telesna temperatura se pri vezivno - tkivnih boleznih lahko pojavi še preden
nastopijo drugi bolezenski znaki in pozitivni imunološki testi. Primer – temporalni arteritis,,
pri vseh bolnikih, starejših od 50 let, ki imajo naslednjo simptomatiko: povišana telesna
temperatura neznanega vzroka, temporalni (navadno enostranski) glavobol, motnje vida
(nenadna izguba, moten vid, amaurosis fugax), izguba telesne teže, utrujenost, polimialgija ali
klavdikacije žvekalnih mišic ter hudo boleče temporalne arterije pri pritisku nanje.
Laboratorijske pokaže predvsem povišano sedimentacijo, blago ali zmerno normocitno
normokromno anemijo, povišano število trombocitov, v 25 % pa so nenormalni tudi jetrni
testi. Pri sumu na temporalni arteritis je nujna biopsija temporalne arterije, kar nam omogoči
dokončno in zanesljivo diagnozo.

Predvsem pri starejših je pogost vzrok za FUO tudi revmatična polimialgija. Prisotne so
simetrične bolečine v ramenskem obroču, ki zajamejo tudi mišice nadlahti, v medeničnem
obroču z mišicami stegen in v vratu, prisotna pa je tudi jutranja okorelost, ki traja 30 minut ali
več v dveh od treh prizadetih področjih, pri osebi, starejši od 50 let. V laboratoriju najdemo
povišano hitrost sedimentacije eritrocitov (nad 50 mm/h). Hkrati se pojavijo tudi drugi
simptomi, kot so vročina, depresija, izguba telesne teže. Zmanjšana mišična moč pri teh
bolnikih običajno ni opazna. Distalne mišične skupine prav tako niso prizadete.

Med pogoste vzroke za FUO pri odraslih sodi Stillova bolezen. V osnovi gre za vnetno
bolezen, za katero so značilni vsakodnevno povišana telesna temperatura, artritis in izginjajoč
izpuščaj. Za diagnozo Stillove bolezni obstajajo številni klasifikacijski kriteriji, največkrat pa
se uporabljajo Yamaguchijevi kriteriji, ki so sestavljeni iz major in minor kriterijev. Za
dokončno in zanesljivo diagnozo mora biti prisotnih vsaj 5 simptomov, od katerih morata biti
vsaj 2 iz skupine major kriterijev.

Major kriteriji:

 vročina, vsaj 39°C, ki traja vsaj en teden

 artralgije ali artritis, trajajoč 2 tedna ali več
 nesrbeč makularni ali makulopapularni izpuščaj, ki je največkrat med
vročinskimi epizodami, na trupu ali ekstremitetah
 levkocitoza, z vsaj 80 % granulocitov

Minor kriteriji:

 faringitis
 limfadenopatija
 hepatomegalija ali splenomegalija
 nenormalni testi jetrnih funkcij, predvsem dvig AST, ALT in laktatne
dehidrogenaze
 negativni testi antinuklearnih protiteles in RF

3. DRUGI VZROKI

Zdravila so pomemben vzrok za vročino neznanega izvora. Skoraj vsa zdravila lahko
povzročijo dolgotrajno, tudi zelo povišano telesno temperaturo z ali brez mrzlice. Ko
prenehamo z jemanjem zdravila, se stanje običajno popravi v dveh dnevih. Najpogostejša
zdravila, ki povzročajo povišanje temperature, so zlasti betalaktamski antibiotiki,
prokainamid, izoniazid, metildopa, hidralazin, kinidin, fenitoin, antihistaminiki in NSAR.
Povišana telesna temperatura je pogostejša tudi pri bolnikih, okuženih s HIV, posebno v
kombinaciji z jemanjem trimetoprim/sulfometoksazola in zidovudina.
Vročina je pogosta tudi pri preobčutljivostnih reakcijah na kemikalije, s katerimi se bolnik
srečuje vsak dan. Lahko traja tedne, mesece. V anamnezi izstopa podatek, da se med vikendi
in dopusti stanje izboljša, ko pacient ni več v stiku s kemičnimi agensi.

Pomemben procent vročin je kjer pacient sam simulira bolezen. To je opazno predvsem pri
psihičnih težavah in ali predhodne številne hospitalizacije. Vročina je lahko zelo visoka (tudi
41°C), ter niha. Izzovejo jo tako, da si vbrizgajo različne nesterilne snovi (mleko, urin), ali pa
jemljejo zdravila, na katera so alergični.

Do visoke temperature pride tudi pri najrazličnejših pljučnih embolijah in tromboflebitisih.

Potrebno biti pozoren predvsem na predhodne operacije, poškodbe ali dolgotrajno mirovanje.

Visoka temperatura je prisotna tudi pri jetrni cirozi. Laboratorijski izvid kaže predvsem
povišano alkalno fosfatazo in aminotransferazo pri hipertireozi in subakutnem tiroiditisu,
zasledimo jo tudi pri hematomih, vnetnih črevesnih boleznih, ciklični nevtropeniji, sarkoidozi,
granulomatoznem hepatitisu, motnjah v regulaciji toplote ter najrazličnejših dednih vzrokih
(npr. familiarna mediteranska vročica).

DIAGNOZA

Najpomembnejši pri diagnozi povišane telesne temperature neinfekcijskega vzroka so:

 NATANČNA in IZČRPNA ANAMNEZA
 temeljit klinični pregled in
 laboratorijske preiskave.

Pri anamnezi moramo poleg vprašanj o sedanjih težavah, boleznih v družini, socialni
anamnezi povprašati tudi o:
 potovanjih v zadnjem času,
 imunizaciji oziroma cepljenju,
 morebitnem stiku z živalmi,
 delu,
 spolnih odnosih oz. spolnih navadah,
 jemanju zdravil in
 stiku z ljudmi, ki imajo podobno simptomatiko.

Opraviti je potrebno temeljit klinični pregled, ki ga je pri hospitaliziranih bolnikih potrebno

vsakodnevno ponavljati. Izmeriti moramo telesno temperaturo, pri čemer moramo izključiti
morebitno simuliranje povišanja telesne temperature z večkratnim merjenjem ob prisotnosti
medicinske sestre in merjenje z elektronskim termometrom. Pri pregledu moramo posebno
pozornost nameniti očem (spremembe na očesnem ozadju), koži (pojav morebitnih
izpuščajev), bezgavkam (če so povečane), vranici in abdomnu (zatrdline in organomegalija
v abdomnu), srcu (novi ali spremenjeni srčni šumi), genitalijam in možnim nevrološkim
deficitom.

Glede na anamnezo in opravljen klinični pregled se odločamo o poteku nadaljnje diagnostike.

Pri laboratorijske preiskavah nas zanima predvsem prisotnost morebitnih infekcij,
avtoimunskih bolezni in malignih obolenj.
Napravimo naslednje laboratorijske preiskave:
 kompletna krvna slika s krvnim razmazom,
 analiza urina,
 testi jetrne funkcije,
 CRP ali
 določanje hitrosti sedimentacije in
 tuberkulinski test.

Za odkrivanje in diagnosticiranje avtoimunskih bolezni moramo določiti še antinuklearnia

protitelesa (ANA) in revmatološki faktor (RF).
Kadar pa sumimo na maligna hematološka obolenja moramo napraviti še:
 diferencialno krvno sliko in
 preiskave kostnega mozga ter v pomoč
 določiti tumorske označevalce: prostatični specifični antigen (PSA),
alfa - fetoprotein (AFP),
karcino - embrionalni antigen (CEA),
tkivni polipeptidni antigen (TPA) in
karboanhidratni antigen (CA 19-9).

Za slikovno diagnostiko pa se odločimo naknadno, na podlagi prisotnih simptomov in znakov,

ki nam v veliki meri lahko pomagajo pri iskanju vzroka FUO.
Pri slikovni diagnostiki največkrat uporabljamo:
 Radioizotopske preiskave,
 arteriografijo,
 endoskopske preiskave (za vnetne procese in nekatera maligna obolenja-GIT),
 CT in
 UZ.

Pri malignih obolenjih, intraabdominalnih abscesih in še nekaterih drugih najpogostejših

vzrokih FUO je odločilno zgodnje odkrivanje pri čimer si pomagamo z UZ ali CT abdomna,
medtem ko je MR preiskava primerna zlasti pri ugotavljanju bolezenskih procesov v CŽS,
spremembah na ožilju, vendar se uporablja tudi za preiskovanje ostalih organov.

V sklopu preostalih diagnostičnih preiskav se uporablja še:

 BIOPSIJO (kadar obstaja sum na prisotnost bolezenskega procesa v jetrih, v kostnem
mozgu, bezgavkah, koži ali v mišicah+ za diagnozo temporalnega arteritisa),
 histološkim pregledom tkiva:
- za ugotovljanje prisotnosti generaliziranih procesov-Hodgkinov limfogranulom,
sarkoidoza, TBC
- za potrditev diagnoze vaskulitisa (histol.pregled kože, podkožja, mišic in žil)
 sternalni punktat (odkrije prisotnost nekaterih hematoloških bolezni).

ZDRAVLJENJE IN PROGNOZA
Zdravljenje povišane telesne temperature mora biti zmeraj VZROČNO usmerjeno,
empirično zdravljenje v teh primerih ni priporočljivo, razen če gre za bolnika v zelo slabem
splošnem stanju.

Prognoza FUO je odvisna od samega vzroka, ki je sprožil nastalo vročinsko stanje. Pri 5 – 15
% bolnikov vzrok še vedno ostaja nejasen. Pri teh bolnikih je običajno prisoten benigen
potek bolezni z relativno dobro prognozo in stanje se z leti samodejno normalizira.

LITERATURA

1. Marolt-Gomišček M, Radšel-Medvešček A. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Tangram,

2002.
2. Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta, 2005.
3. Fever of unknown origin. URL:
http://www.merck.com/mmpe/sec14/ch167/ch167e.html
4. Chan-Tack MK, Bartlett J. Fever of unknown origin. URL:
http://emedicine.medscape.com/article/217675-overview
5. Bor DH. Approach to the adult with fever of unknown origin. URL:
http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~lCoga29_uwtXLGC
6. Bor DH. Etiologies of fever of unknown origin in adults. URL:
http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~19102/
fni_rhto3&selectedTitle=28~150&source=search_result