Questionnaire for Supplier Assessment

แบบสอบถามสำหรับการประเมินคู่ค้า
**ทางสยามแม็คโคร จะเก็บรักษาข้ อมูลของท่านโดยไม่เผยแพร่หรื อเปิ ดเผยให้ กบั บุคคลภายนอกได้ ทราบ**
ส่ วนที่ 1 รายละเอียดของคู่ค้า
1.1 ชื่อคูค่ ้ า ..……………………บริ ษัท เจจี เฟรช จํากัด ………………………………………………………………………………
1.2 ที่อยู่………………425 หมู่ที่ 1 ตําบลรัว้ ใหญ่ อําเภอเมืองสุพรรณบุรี จังหวัดสุพรรณบุรี………………………….…….…………
1.3 ชื่อผู้ติดต่อ/ผู้ให้ ข้อมูล………… นางสาวศินีนาถ พละเดช …………ตำแหน่ง…………กรรมการผู้จดั การ………….……………
เบอร์ โทรศัพท์/โทรสาร………0955541499………….. Email Address: …………………………….…………………………
1.4 ลักษณะธุรกิจของคูค่ ้ า (สามารถตอบได้ มากกว่า 1 ข้ อ)
 ตัวแทนจำหน่าย/นายหน้ า  ผลิตและจัดจำหน่าย  นำเข้ าและจัดจำหน่าย  แบ่งบรรจุและจัดจำหน่าย

ส่ วนที่ 2 รายละเอียดของโรงงาน/สถานประกอบการ
2.1 ชื่อโรงงาน/สถานประกอบการ :………………บริ ษัท คิงเฟรชฟาร์ ม จำกัด ………………………………………………
…….…
2.2 ที่อยู่…………26/26 หมู่4 ตำบลบางน้ำจืด อำเภอเมือง จังหวัดสมุทรสาคร 74000…………………………….…...……………
2.3 ชื่อผู้ติดต่อ………ฤชัย เหรี ยญวิไลรัตน์ …………………………ตำแหน่ง…………QA&QC Manager…………………………
เบอร์ โทรศัพท์/โทรสาร………0819819936…………….. Email Address: …………ruechai@kingfreshfarm.com..……….
2.4 ปี ที่เปิ ดดำเนินการ พ.ศ. / ค.ศ……2557………อายุของอาคารผลิตปั จจุบนั ……….9…. ปี พื ้นที่โรงงาน.....2......ไร่
2.5 ถ้ าโรงงาน /สถานประกอบการไม่ได้ เป็ นคู่ค้า โรงงาน /สถานประกอบการนันได้ ้ ดำเนินธุรกิจ ระยะเวลา……........…ปี
2.6 ปริ มาณการผลิตสินค้ าให้ กบั คูค่ ้ าคิดเป็ น ……10……. % ของปริ มาณการผลิตทังหมด ้
2.7 จำนวนพนักงานระดับปฏิบตั ิการ……80…… คน จำนวนพนักงานระดับบริ หาร (ผู้จดั การ).…20… คน
เป็ นจำนวนพนักงาน ชาย............20................คน พนักงาน หญิง.........80.................คน
2.8 มีแรงงานประเภทรับเหมาแรงงาน/แรงงานที่ไม่ได้ วา่ จ้ างโดยตรง (outsource) และทำงานส่วนการผลิต ………. คน
2.9 มีจำนวนบริ ษัทผู้รับเหมาแรงงาน (outsource) ในข้ อ 2.8 จำนวน ..………. ราย
2.10 อาคารสถานที่ผลิต  อยู่ในเขตนิคมอุตสาหกรรม  ไม่ได้ อยู่ในเขตนิคมอุตสาหกรรม
2.11 อาคารสถานที่ผลิต  เป็ นเจ้ าของโรงงาน  เป็ นการเช่า
2.12 อาคารสถานที่ผลิต  แยกจากที่อยู่อาศัย  ร่วมอยู่กบั ที่อยู่อาศัย
2.13 บริ ษัทมีเครื่ องจักร..............484.............................แรงม้ า จำนวน...............1.......................เครื่ อง
2.14 มีการว่าจ้ างผู้รับเหมาช่วงภายนอกในการผลิตสินค้ าหรื อไม่
 มี  ไม่มี
ถ้ ามี โปรดระบุขนตอนที
ั้ ่ใช้ ผ้ รู ับเหมาช่วง
 กระบวนการผลิตทังหมด ้ (โปรดระบุกรณีที่ใช้ )…………………….……………………………………..
 เฉพาะบางขันตอนการผลิ
้ ต ได้ แก่…………………………………………………………………………
ทางโรงงานมีการตรวจประเมินผู้รับเหมาช่วงนันหรื ้ อไม่
 มี, โปรดแนบเอกสารการตรวจประเมิน  ไม่มี
[1] 2.15 สถานประกอบการของท่านอยู่ในเขตอนุรักษ์ ป่าไม้ หรื อเขตมรดกโลกทางธรรมชาติ หรื อไม่ ? เช่น ทุง่ ใหญ่ ห้ วยขาแข้ ง, ดงพญา
เย็น เขาใหญ่, แก่งกระจาน เป็ นต้ น
 ใช่  ไม่ใช่
[1] 2.16 สถานประกอบการของท่านอยู่ในเขตมรดกโลกทางวัฒนธรรมหรื อไม่ ? เช่น สุโขทัย, อยุธยา, บ้ านเชียง, ประสาทหินพิมาย, ภู
พระบาท, วัดพระมหาธาตุมหาวิหาร นครศรี ธรรมราช เป็ นต้ น
 ใช่  ไม่ใช่
2.17 ประเภทของสินค้ า
2.17.1  อาหาร  อาหารควบคุมเฉพาะ ตามประกาศ อ.ย.ฉบับที่……………………………….
 อาหารกำหนดคุณภาพและมาตรฐาน ตามประกาศ อ.ย.ฉบับที่………………
 อาหารที่ต้องมีฉลาก ตามประกาศ อ.ย.ฉบับที่…………………………………
FR-QA-008/008 Questionnaire for Supplier Assessment
Rev.00 Effective Date: 16.07.2022 Page 1 of 7
  อาหารทัว่ ไป ตามประกาศ อ.ย.ฉบับที่…………………………………………
 อาหารนำเข้ า ตามประกาศ อ.ย.ฉบับที่………………………………………...
 อื่น ๆ (โปรดระบุ)………………………………………………………………..
หากผลิตภัณฑ์ของท่านมีการควบคุมโดยหน่วยงานราชการใด ๆ โปรดระบุ……………………………………...
[1] 2.17.1.1 สินค้ าที่จะผลิตให้ กบั แม็คโคร มีสว่ นประกอบใดที่ได้ มาจากการตัดแต่งพันธุกรรม (GMO)?
 มี โปรดระบุชนิดของผลิตภัณฑ์ (เช่น ถัว่ เหลือง ข้ าวโพด ผลิตภัณฑ์โปรตีนเกษตร)………………
 ท่านทราบว่ามีการตัดแต่งพันธุกรรม (GMO) ได้ อย่างไร โปรดระบุ …….………….….................
และแนบเอกสารใบรับรองผลการวิเคราะห์ที่เกี่ยวข้ อง (ถ้ ามี)
 ไม่แน่ใจว่ามีการตัดแต่งทางพันธุกรรมหรื อไม่
 ไม่มี (โปรดระบุเหตุผล และแนบเอกสารยืนยัน)……เป็ นสินค้ า Organic จึงไม่มี GMO 100%………..
2.17.1.2 สินค้ าเกษตร
a) มีฟาร์ มของตัวเองหรื อไม่............. จำนวน..........ไร่ ที่อำเภอ...................จังหวัด........................
b) มี contract Farming หรื อไม่..........จำนวน..........ไร่ ที่อำเภอ...................จังหวัด........................
c) ในกรณีไม่มีฟาร์ มของตัวเองโปรดอธิบายว่ารับสินค้ าจากที่ใด ………………………………………
d) ฟาร์ มมีระบบบันทึกการเพาะปลูกหรื อ เพาะเลี ้ยง หรื อไม่ …….……………………………………..
e) แหล่งที่มาของพ่อ-แม่ พันธุ์ หรื อ เมล็ดพันธุ์ คือ……………………………………………………….
f) มีการควมคุมการใช้ สารเคมีในฟาร์ มอย่างไร…………………………………………………………..
g) เคยมีการตรวจสภาพดิน, น้ำ หรื อไม่ ……..…………………………………………………………..
h) มีมาตรฐาน GAP หรื อไม่ ………………………………………………………………………………
i) มีเจ้ าหน้ าที่เกษตรเป็ นที่ปรึกษาหรื อไม่..........................................................................................
j) กำลังการผลิตเท่าไหร่ (เช่น 1 ตัน / วัน) .......................................................................................
k) มีผลผลิตตลอดทังปี ้ หรื อไม่....................................หรื อมีเฉพาะช่วง...............................................
[3] 2.17.1.3 สินค้ าเกษตรยัง่ ยืน
กรุณาเลือกกลุม่ สินค้ าของท่าน โดยเป็ นข้ อมูลของสินค้ าหรื อส่วนผสมในสินค้ าที่จำหน่ายให้ แม็คโคร กรณีเป็ นคู่ค้ารายใหม่ให้
พิจารณารายการสินค้ าที่กำลังนำเสนอแม็คโคร, หากไม่เกี่ยวข้ อง กรุณาข้ ามไปที่ข้อ 2.18
 น้ำมันปาล์ม หรือสินค้าทีม่ นี ้ำมันปาล์มเป็ นส่วนผสม*
 ถัวเหลื
่ อง หรือสินค้าทีม่ ถี วเหลืั ่ องเป็ นส่วนผสม*
 ธัญพืช เช่น ข้าว ข้าวโพด ข้าวสาลี ข้าวบาร์เลย์ หรือสินค้าทีม่ สี ว่ นผสมของธัญพืชเหล่านี้*
 น้ำตาลหรือสินค้าทีม่ สี ว่ นผสมของน้ำตาล*
 โกโก้ หรือสินค้าทีม่ สี ว่ นผสมของโกโก้*
 กาแฟ หรือสินค้าทีม่ สี ว่ นผสมของกาแฟ*
 ยาสูบ หรือสินค้าทีม่ สี ว่ นผสมของยาสูบ*
 สัตว์น้ำและประมง เช่น กุง้ หอย ปลา ฯลฯ หรือสินค้าทีม่ สี ว่ นผสมของสัตว์น้ำและประมงเหล่านี้*
 เนื้อสัตว์ เช่น วัว สุกร, สัตว์ปีก ฯลฯ (ไม่รวมผลิตภัณฑ์นม) หรือสินค้าทีม่ สี ว่ นผสมของเนื้อสัตว์เหล่านี้*
 ผลิตภัณฑ์นม หรือสินค้าทีม่ สี ว่ นผสมของผลิตภัณฑ์นม*
 ไข่สด (egg product) หรือสินค้าทีม่ สี ว่ นผสมของไข่*
 ผัก ผลไม้ หรือสินค้าทีม่ สี ว่ นผสมของผัก ผลไม้*
 อาหารทีผ่ า่ นกระบวนการแปรรูป เช่น อาหารทีผ่ า่ นการให้ความร้อน ปรุงรส เพิม่ สารอาหาร ใส่สารเคมี อาหาร
สำเร็จรูป กึง่ สำเร็จรูป ขนม เบเกอรี่ เครือ่ งดืม่ ซอสและเครือ่ งปรุงรส ฯลฯ
* หมายถึง ส่วนผสมทีป่ รากฎบนฉลากของสินค้าตามข้อกำหนดของภาครัฐ
a) สินค้ าหรื อส่วนผสมในสินค้ า ได้ รับการรับรองมาตรฐานสินค้ าเกษตรในด้ านความยัง่ ยืน ตามรายการด้ านล่างหรื อไม่ ? หากมี
กรุณาแนบเอกสารใบรับรอง
 RSPO (Roundtable on Sustainable Palm Oil)  RTRS (Round Table on Responsible Soy)
 UTZ or Rainforest Alliance-Palm oil  UTZ or Rainforest Alliance-Fruit & vegetable
 UTZ or Rainforest Alliance – Nuts  UTZ or Rainforest Alliance – Soy
FR-QA-008/008 Questionnaire for Supplier Assessment
Rev.00 Effective Date: 16.07.2022 Page 2 of 7
  Proterra  World Food Program (WFP)
 Fair Trade International  Bon Sucro
 GAP  มาตรฐานเกษตรอินทรี ย์
 IFOAM (International Federation of Organic Agriculture Movements)
 ASC (Aqua Stewardship Council)  MSC (Aqua Stewardship Council)
 BAP (Best Aquaculture Practice)  FSC (Forest Stewardship council)
 ปศุสตั ว์ OK (Livestock OK)  สวัสดิภาพสัตว์ (Animal Welfare)
 Cage Free Egg  RAWMI (Raw Milk Institute)
 BBFAW (The Business Benchmark on Farm Animal Welfare)
b) สินค้ าของท่านปลอดภัยจากยาปฎิชีวนะ หรื อสารปฎิชีวนะในการเพาะเลี ้ยงหรื อผลิต หรื อไม่? (เฉพาะสัตว์น้ำและประมง,
เนื้อสัตว์, ผลิตภัณฑ์นม, ไข่)
 ใช่, กรุณาแนบใบรับรอง GAP/ใบรับรองเกษตรอินทรี ย์/ผลล่าสุดจากห้ องปฏิบตั ิการ
 ไม่ใช่  ไม่เกี่ยวข้ อง
c) สินค้ าของท่านปลอดภัยจากสารเร่งการเจริ ญเติบโต ในการเพาะเลี ้ยงหรื อผลิต หรื อไม่ ? (เฉพาะสัตว์น้ำและประมง, เนื้อ
สัตว์, ผลิตภัณฑ์นม, ไข่)
 ใช่, กรุณาแนบใบรับรอง GAP/ใบรับรองเกษตรอินทรี ย์/ผลล่าสุดจากห้ องปฏิบตั ิการ
 ไม่ใช่  ไม่เกี่ยวข้ อง
d) สินค้ าของท่านได้ รับมาตรฐานทางเลือกสุขภาพ (Healthier Choice certification) หรื อมีการปรับปรุงสูตรลดโซเดียม ลด
น้ำตาล และลดไขมัน (Healthier formula) หรื อไม่? (เฉพาะอาหารทีผ่ า่ นกระบวนการแปรรูป)
 ใช่, กรุณาแนบเอกสารใบรับรองหรื อเอกสาร/ผลทดสอบที่แสดงให้ เห็นการปรับปรุงสูตร
 ไม่ใช่  ไม่เกี่ยวข้ อง
e) สินค้ าของท่านมีสว่ นผสมของพืชหรื อสัตว์ที่ไกล้ สญ ู พันธุ์ หรื อได้ รับการอนุรักษ์ หรื อไม่ ? (เช่น ปลาฉลาม ปลานกแก้ ว ปลาโร
นิน ปลาโรนัน เป็ นต้ น)
 ใช่  ไม่ใช่
2.17.2  เคมีทำความสะอาด, เครื่ องสำอาง, ยา, เครื่ องมือแพทย์
 เกี่ยวข้ องกับ พรบ. วัตถุอนั ตราย ฉบับที่……………………………….....
 เกี่ยวข้ องกับ พรบ. เครื่ องสำอาง ฉบับที่………………...........................
 เกี่ยวข้ องกับ พรบ. ยา ฉบับที่……………….........................................
 เกี่ยวข้ องกับ พรบ. เครื่ องมือแพทย์ ฉบับที่……………….......................
 เกี่ยวข้ องกับ พรบ. มาตรฐานผลิตภัณฑ์อตุ สาหกรรม ฉบับที่………...….
 อื่น ๆ (โปรดระบุ)…………………………………………………………….
หากสินค้ าอยู่ในกลุม่ ที่ควบคุมโดยหน่วยงานราชการ กรุณาระบุชื่อของหน่วยงานนัน้ ……….....................
2.17.3  สินค้ าที่ไม่ใช่อาหาร
 บรรจุภณ ั ฑ์อาหาร  ภาชนะไม้  ของเล่น
 เครื่ องกีฬา  ภาชนะพลาสติก  เครื่ องมือช่าง
 เครื่ องเรื อน  เครื่ องครัว  เครื่ องใช้ สำนักงาน
 อุปกรณ์สำหรับยานพาหนะ  เครื่ องใช้ ไฟฟ้า  เสื ้อผ้ าและเครื่ องแต่งกาย
 สินค้ าสำหรับเด็กอายุอายุเกิน 3 ปี  สินค้ าสำหรับเด็กไม่เกิน 3 ปี  อุปกรณ์สำหรับทารก
 อื่น ๆ (โปรดระบุ)…………………………………………………………….
หากสินค้ าอยู่ในกลุม่ ที่ควบคุมโดยหน่วยงานราชการ กรุณาระบุชื่อของหน่วยงานนัน้ ……….....................
2.18 รายชื่อลูกค้ าอ้ างอิง (ชื่อลูกค้ า และตราสินค้ าที่จำหน่าย หรื อที่ผลิตให้ ที่อื่น..............................................……………
2.19 บริ ษัทของท่าน ได้ รับการตรวจรับรองมาตรฐานเหล่านี ้หรื อไม่? เลือกได้ มากกว่า 1 ข้ อ
 ได้ รับการรับรองระบบคุณภาพ ดังนี ้ (กรุณาแนบสำเนาใบรับรอง)
 ISO / IEC 17025  ISO 9001 version 2015  BRC, IFS
 HACCP  GHP/Primary GHP  “Food Safety” ของกระทรวงสาธารณสุข
FR-QA-008/008 Questionnaire for Supplier Assessment
Rev.00 Effective Date: 16.07.2022 Page 3 of 7
  Halal Certificate  ISO 22000  Q-Mark
 GMP  GAP  GLP
[1]  ได้ รับการรับรองด้ านสิ่งแวดล้ อม ดังนี ้ (กรุณาแนบสำเนาใบรับรอง)
 ISO 14000  อุตสาหกรรมสีเขียว  สินค้ าฉลากเขียว
[6]  ได้ รับการรับรองด้ านความปลอดภัยและอาชีวอนามัย ดังนี ้ (กรุณาแนบสำเนาใบรับรอง)
 ISO 45000  OSH18000  Zero Accident
 สถานประกอบการดีเด่นด้ านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้ อมในการทำงาน
[8]  ได้ รับการรับรองด้ านแรงงานและสิทธิมนุษยชน ดังนี ้ (กรุณาแนบสำเนาใบรับรอง)
 มรท 8001  SA 8000  SEDEX  องค์กรต้ นแบบด้ านสิทธิมนุษยชน
 สถานประกอบการดีเด่น ด้ านแรงงานสัมพันธ์ และสวัสดิการแรงงาน
 อื่น ๆ โปรด ระบุ……………………………. (กรุณาแนบเอกสารรับรอง/สำเนาใบรับรอง)
 ไม่เคยได้ รับการรับรอง  อยู่ในระหว่างการยื่นขอใบรับรองระบบ (โปรดระบุ)…………………………………
2.20 ปั จจุบนั บริ ษัทของท่านมีการส่งออกสินค้ าไปยังต่างประเทศหรื อไม่ ?
 มี  ไม่มี
หากมี, โปรดระบุประเทศที่ทา่ นส่งสินค้ าไปจำหน่าย
 ยุโรป  สหรัฐอเมริ กา / แคนาดา  อเมริ กาใต้ เอเชีย
 แอฟริ กา  ออสเตรเลีย  อื่นๆ (โปรดระบุ) ……………………
2.21 ในอนาคตบริ ษัทของท่านมีนโยบายในการส่งสินค้ าไปต่างประเทศอื่นๆ เพิ่มเติมหรื อไม่?
 มี  ไม่มี
หากมี, โปรดระบุประเทศที่ทา่ นตังเป้ ้ าหมายจะส่งสินค้ าออกไปจำหน่าย
 ยุโรป  สหรัฐอเมริ กา / แคนาดา  อเมริ กาใต้ เอเชีย
 แอฟริ กา  ออสเตรเลีย  อื่นๆ (โปรดระบุ) ……………………
2.22 บริ ษัทของท่านมีนโยบายคุณภาพหรื อไม่?
 มี  ไม่มี
โปรดระบุหรื อแนบเอกสาร: ………………………………………………………………………
2.23 แบบแสดงโครงสร้ างองค์กร Organization Chart (กรุณาแนบเอกสาร)
[1] 2.24 มีการจัดเตรี ยมอุปกรณ์ป้องกันอันตรายส่วนบุคคล (PPE) สำหรับงานในสายการผลิต จัดส่ง สโตร์ ห้ องแลป การทำงานใน
ฟาร์ ม/ไร่ /สวน เช่น รองเท้ านิรภัย หมวกนิรภัย ถุงมือ หน้ ากาก ให้ กบั พนักงานหรื อไม่?
 มี กรุณาแนบเอกสาร PPE Procedure หรื อ PPE Matrix หรื อ ภาพถ่ายพนักงานสวม PPE ขณะทำงาน
 ไม่มี
[1] 2.25 มีนโยบายด้ านความปลอดภัยเป็ นลายลักษณ์อกั ษร หรื อไม่? (เฉพาะคูค่ ้ าที่เข้ าข่ายโรงงานและไม่ได้ การรับรองมาตรฐานด้ านความ
ปลอดภัยและอาชีวอนามัย)
 มี กรุณาแนบนโยบาย หรื อประกาศความปลอดภัย  ไม่มี
[1] 2.26 มีการฝึ กอบรมด้ านความปลอดภัยก่อนเริ่ มงานให้ กบั ผู้ปฏิบตั ิงาน หรื อไม่? (เฉพาะคูค่ ้ าที่เข้ าข่ายโรงงานและยังไม่ได้ รับรอง
มาตรฐานด้ านความปลอดภัยและอาชีวอนามัย)
 มี กรุณาแนบหลักฐานการอบรมความปลอดภัยแรกเข้ าของพนักงานและผู้รับเหมาครัง้ ล่าสุด  ไม่มี
[1] 2.27 มีการตรวจสุขภาพประจำปี ตามลักษณะความเสี่ยงของงานให้ กบั พนักงานหรื อไม่ ? (เฉพาะคูค่ ้ าที่เข้ าข่ายโรงงานและยังไม่ได้ รับรอง
มาตรฐานด้ านความปลอดภัยและอาชีวอนามัย) 1
 มี กรุณาแนบใบปะหน้ าหรื อใบสรุปภาพรวมการตรวจสุขภาพประจำปี จากโรงพยาบาลปี ล่าสุด  ไม่มี
[1] 2.28 มีนโยบาย/ ประกาศ ระเบียบปฏิบตั ิ หรื อเอกสารระบุการหมุนเวียนเปลี่ยนงานให้ กบั ลูกจ้ างที่อาจมีความเสี่ยงจากการสภาพการ
ทำงานหรื อไม่? (ตอบเฉพาะคูค่ ้ าที่เข้ าข่ายโรงงานและยังไม่ได้ รับรองมาตรฐานด้ านความปลอดภัยและอาชีวอนามัย )
 มี กรุณาแนบนโยบาย หรื อคูม่ ือพนักงาน หรื อระเบียบปฏิบตั ิ หรื อประกาศฯ ที่เกี่ยวข้ อง  ไม่มี
2.29 ในขันตอนการผลิ
้ ตของท่าน
 มีเจ้ าหน้ าที่ควบคุมคุณภาพ ( QC ) จำนวน…3….คน / ประกันคุณภาพ (QA) จำนวน…1..คน  ไม่มี
2.30 ระบบบันทึกเอกสาร
FR-QA-008/008 Questionnaire for Supplier Assessment
Rev.00 Effective Date: 16.07.2022 Page 4 of 7
  มีระบบการบันทึกเอกสาร  ไม่มี
2.31 บริ ษัทของท่าน มีการตรวจสอบผลิตภัณฑ์สำเร็จรูป ก่อนส่งมอบสินค้ าอย่างไร?
 ตรวจเอง  ส่งตรวจวิเคราะห์ภายนอก (โปรดระบุหน่วยงานที่ตรวจ …… ………)  ไม่เคยตรวจ
แนวทางการตรวจ สิ่งที่ตรวจ ความถี่ในการตรวจ
ด้ านจุลินทรี ย์ -
ด้ านกายภาพ ลักษณะทางธรรมชาติของผักแต่ละชนิด ไม่เน่า ไม่ช้ำ ทุกรอบการผลิต
ด้ านเคมี -
อื่น ๆ

[1] 2.32 มีเอกสารระเบียบปฎิบตั ิ/ขันตอนการตรวจสอบย้

้ อนกลับได้ ของสินค้ าจนถึงวัตถุดิบ หรื อไม่?
 มี กรุณาแนบระเบียบปฏิบตั ิ/ขันตอนการปฎิ ้ บตั ิงาน  ไม่มี
2.33 คลังสินค้ า  เป็ นของโรงงาน  เป็ นคลังสินค้ าเช่า  อื่น ๆ (โปรดระบุ)………………………...
2.34 รถขนส่ง  เป็ นของโรงงาน  จ้ างบริ การภายนอก  อื่น ๆ (โปรดระบุ)………………………....
ประเภทของรถขนส่ง  รถควบคุมอุณหภูมิ  รถทัว่ ไป
2.35 โรงงานใช้ น้ำจากแหล่งใด ในการผลิต?
 น้ำจากการประปา (เขต / จังหวัด)  น้ำบาดาล  น้ำจากแหล่งอื่น ๆ
ท่านมีผลวิเคราะห์น้ำใช้ ในกระบวนการผลิตหรื อไม่?
 มี กรุณาแนบเอกสารผลวิเคราะห์น้ำใช้ อายุไม่เกิน 1 ปี  ไม่มี ระยะเวลาที่คาดว่าจะเริ่ ม .........................
[1] 2.36 ในช่วง 3 ปี ที่ผ่านมา กระบวนการผลิตของท่านเคยประสบปั ญหาน้ำที่กระทบต่อการผลิตหรื อไม่? เช่น ปั ญหาน้ำไม่พอเพียง น้ำแล้ ง
น้ำท่วม น้ำขุ่น น้ำกร่อย น้ำเค็ม ฯลฯ
 เคย  ไม่เคย
[1] 2.37 มีนโยบายบริ หารจัดการน้ำ หรื อโครงการลดการใช้ น้ำ หรื อเพิ่มประสิทธิภาพของน้ำใช้ ในกระบวนการผลิตหรื อไม่?
 มี กรุณาแนบนโยบาย หรื อประกาศฯ หรื อโครงการฯ หรื อการประกาศใน website  ไม่มี
[1] 2.38 คุณภาพน้ำทิ ้ง/น้ำเสียจากการกระบวนการผลิตว่าได้ ตามกฎหมายก่อนระบายทิ ้งหรื อไม่ ? (เฉพาะคูค่ ้ าที่เข้ าข่ายโรงงาน)
 ใช่ กรุณาแนบผลทดสอบล่าสุดจากห้ องปฏิบตั ิการ หรื อใบรายงานผลน้ำทิ ้งจากการนิคมฯ  ไม่ใช่
[1] 2.39 บริ ษัทมีนโยบาย/ประกาศ หรื อโครงการลดการปลดปล่อยคาร์ บอน หรื อลดก๊ าซเรื อนกระจกหรื อไม่ ? (เฉพาะคูค่ ้ าที่เข้ าข่ายโรงงาน)
 มี กรุณาแนบนโยบาย หรื อประกาศฯ หรื อโครงการฯ หรื อการประกาศใน website  ไม่มี
[1] 2.40 ท่านมีการจัดทำและส่งรายงานอนุรักษ์ พลังงานหรื อไม่? (เฉพาะคูค่ ้ าที่เข้ าข่ายโรงงาน)
 มี พร้ อมแนบใบรับรองผู้ตรวจประเมินรายงานอนุรักษ์ พลังงานเล่มล่าสุด  ไม่มี
 ไม่เกี่ยวข้ อง, กรุณาระบุเหตุผล ..........................................
[1] 2.41 ท่านมีนโยบายหรื อโครงการส่งเสริ มบรรจุภณ ั ฑ์ยงั่ ยืนในการผลิตสินค้ า หรื อไม่ ? เช่น บรรจุภณ
ั ฑ์ที่ย่อยสลายได้ , บรรจุภณ ั ฑ์ที่
สามารถรี ไซเคิลได้ ทกุ ส่วน, บรรจุภณ ั ฑ์ที่ทำจากวัสดุที่ผ่านการรี ไซเคิลกลับมาใช้ ใหม่, ออกแบบสินค้ าให้ ลดขยะจากบรรจุภณ ั ฑ์
เป็ นต้ น (เฉพาะคูค่ ้ าที่เข้ าข่ายโรงงาน/ตัวแทนจำหน่าย/นายหน้ า)
 มี กรุณาแนบนโยบาย หรื อประกาศฯ หรื อโครงการฯ หรื อการประกาศใน website  ไม่มี
[1] 2.42 คูม่ ือการจ้ างงาน และสื่อสารให้ แก่ลกู จ้ าง โดยมีเนื ้อหาครอบคลุม ถึงเรื่ องต่อไปนี ้หรื อไม่ ? (เฉพาะคูค่ ้ าที่เข้ าข่ายโรงงานและไม่ได้ การ
รับรองมาตรฐานด้ านแรงงานและสิทธิมนุษยชน)
 ชั่วโมงการทำงานปกติ  วันทำงาน และวันหยุด  รอบระยะการจ่ายค่าจ้ าง
 รายละเอียดการจ่ายค่าล่วงเวลาตามกฎหมาย  เงื่อนไขการหักค่าจ่ายกรณีอื่น
 สิทธิการลา และสวัสดิการอื่น ๆ ตามกฎหมายกำหนด  เงื่อนไขการหักค่าจ้ างตามกฎหมาย
 กำหนดเวลาพัก และการทำงานล่วงเวลาตามความสมัครใจของลูกจ้ าง
 ไม่มีคมู่ ือการจ้ างงาน
[1] 2.43 มีนโยบาย/ประกาศ/ระเบียบปฏิบตั ิ หรื อเอกสารระบุการห้ ามจ้ างแรงงานอายุต่ำกว่า 18 ปี ทำงานในสภาวะที่เป็ นอันตราย เช่น การ
ทำงานกับสารเคมีอนั ตราย หรื อเครื่ องจักร ในที่อบั อากาศ หรื อพื ้นที่ที่มีเสียงดัง หรื อไม่? (เฉพาะคูค่ ้ าที่เข้ าข่ายโรงงานและไม่ได้ การ
รับรองมาตรฐานด้ านแรงงานและสิทธิมนุษยชน)
 มี กรุณาแนบนโยบาย หรื อระเบียบปฏิบตั ิ หรื อประกาศฯ  ไม่มี
FR-QA-008/008 Questionnaire for Supplier Assessment
Rev.00 Effective Date: 16.07.2022 Page 5 of 7
[1] 2.44 มีนโยบาย/ประกาศ/ระเบียบปฏิบตั ิ หรื อเอกสารที่ระบุการห้ ามค้ ามนุษย์ หรื อใช้ แรงงานบังคับหรื อไม่ ? (เฉพาะคูค่ ้ าที่เข้ าข่ายโรงงาน
และไม่ได้ การรับรองมาตรฐานด้ านแรงงานและสิทธิมนุษยชน)
 มี กรุณาแนบนโยบาย หรื อระเบียบปฏิบตั ิ หรื อประกาศฯ  ไม่มี
[1] 2.45 มีนโยบาย/ประกาศ/ระเบียบปฏิบตั ิ หรื อเอกสารที่ระบุการห้ ามเก็บเอกสารประจำตัว เช่น บัตรประชาชน พาสปอร์ ต วีซา่ ฯลฯ ของ
ลูกจ้ าง หรื อแรงงานไว้ หรื อไม่? (เฉพาะคูค่ ้ าที่เข้ าข่ายโรงงานและไม่ได้ การรับรองมาตรฐานด้ านแรงงานและสิทธิมนุษยชน)
 มี กรุณาแนบนโยบาย หรื อระเบียบปฏิบตั ิ หรื อประกาศฯ  ไม่มี
[1] 2.46 มีนโยบาย/ประกาศ/ระเบียบปฏิบตั ิ หรื อเอกสารที่ระบุการไม่เลือกปฏิบตั ิในการจ้ างงาน เช่น ไม่เลิกจ้ างแรงงานเนื่องจากการตังครรภ์
้
(เฉพาะคูค่ ้ าที่เข้ าข่ายโรงงานและไม่ได้ การรับรองมาตรฐานด้ านแรงงานและสิทธิมนุษยชน)
 มี กรุณาแนบนโยบาย หรื อระเบียบปฏิบตั ิ หรื อประกาศฯ  ไม่มี
[1] 2.47 มีนโยบาย/ประกาศ/ระเบียบปฏิบตั ิ หรื อเอกสารที่ระบุวิธีการจ้ างงานแรงงานต่างด้ าว และการตรวจสอบใบอนุญาตทำงานหรื อไม่? 1
 มี กรุณาแนบนโยบาย หรื อระเบียบปฏิบตั ิ หรื อประกาศฯ  ไม่มี
 ไม่มีการจ้ างงานแรงงานต่างด้ าว
[1] 2.48 ท่านได้ ลงนามรับทราบและยึดถือปฏิบตั ิตามข้ อกำหนดของคูม่ ือการดำเนินธุรกิจสำหรับคูค่ ้ าของแม็คโคร ใช่หรื อไม่?
 ใช่  ไม่ใช่
[1] 2.49 กระบวนการจัดซื ้อจัดจ้ างของท่าน ใช้ หลักเกณฑ์ ESG เช่น การปฏิบตั ิตามกฎหมาย สิทธิมนุษยชน แรงงาน สิ่งแวดล้ อม ความ
ปลอดภัยอาชีวอนามัย ที่เกี่ยวข้ อง มาพิจารณาประกอบการคัดเลือกคูค่ ้ าหรื อไม่? (เฉพาะคูค่ ้ าที่เข้ าข่ายโรงงาน/ตัวแทนจำหน่าย/นา
ยหน้ า)
 มี กรุณาแนบนโยบาย หรื อคูม่ ือ หรื อระเบียบปฏิบตั ิ หรื อแบบฟอร์ มประเมินคูค่ ้ า  ไม่มี
[1] 2.50 มีนโยบาย/เอกสารเรื่ องป้องกันการทุจริ ตหรื อไม่? (เฉพาะคูค่ ้ าที่เข้ าข่ายโรงงาน/ตัวแทนจำหน่าย/นายหน้ า)
 มี กรุณาแนบนโยบาย หรื อคูม่ ือ หรื อระเบียบปฏิบตั ิ หรื อประกาศฯ  ไม่มี
[fact6.2/coll3.0/farm2.4]

ส่ วนที่ 3 เอกสารสำคัญ ประกอบการพิจารณาคู่ค้า

3.1 โปรดแนบสำเนาเอกสารดังต่อไปนี ้
 ใบอนุญาตโรงงาน (Manufacturing License) จากกระทรวงอุตสาหกรรม กรณีเข้ าข่ายโรงงาน
 ใบอนุญาตสถานที่ผลิต (Manufacturing License) จากหน่วยงานรัฐที่เกี่ยวข้ อง (ถ้ ามี)
 ใบสำคัญจดทะเบียนบริ ษัท / ห้ างหุ้นส่วนจำกัด / นิติบคุ คล (ถ้ ามี)
 แผนผังแสดงการจัดวางสายการผลิตและสถานที่เก็บวัตถุดิบและสินค้ าสำเร็จรูป
 ขันตอนการผลิ
้ ต พร้ อมระบุการควบคุมคุณภาพ
 GAP, GHP, GMP, HACCP, ISO สำหรับสินค้ าที่จะจำหน่ายให้ กบั แม็คโคร
 ผลวิเคราะห์จากห้ องปฏิบตั ิการของน้ำใช้ ในกระบวนการผลิตและผลิตภัณฑ์ ฉบับล่าสุด
 ผลวิเคราะห์จากห้ องปฏิบตั ิการของผลิตภัณฑ์ ที่จำหน่ายให้ กบั แม็คโคร ฉบับล่าสุด

3.2 โปรดส่งภาพถ่ายของสถานที่ผลิตดังต่อไปนี ้ (โปรดแนบภาพถ่ายพร้ อมกับเอกสารชุดนี )้

 ด้ านหน้ าทางเข้ าโรงงาน (ถ่ายจากด้ านนอกรัว้ และป้ายบริ ษัท)
 สถานที่เก็บวัตถุดิบ (ถ่ายให้ เห็นการจัดเก็บ)
 สถานที่เก็บ Packaging (ถ่ายให้ เห็นการจัดเก็บ)
 บริ เวณทางเข้ า Line การผลิต

 บริ เวณสายงานการผลิต ตังแต่้ เริ่ มผลิต จนกระทัง่ เป็ นสินค้ าสำเร็จรูป

 สถานที่เก็บสินค้ าสำเร็จรูป (ถ่ายด้ านนอกและด้ านใน)
 ห้ องน้ำพนักงานปฏิบตั ิการ (ถ่ายด้ านนอกและด้ านใน)
 บริ เวณบ่อน้ำเสีย
 บริ เวณห้ องปฏิบตั ิการ

FR-QA-008/008 Questionnaire for Supplier Assessment

Rev.00 Effective Date: 16.07.2022 Page 6 of 7
 ผู้แทนบริษัทฯ ที่ได้ รับมอบหมาย;

ลายเซ็นต์ ……………………………………
วันที่ ...........................
ชื่อ …………………………………… ตำแหน่ง………………………………... บริ ษัท……………………………………
เบอร์ โทร ……………………………… Email ………………………………

สำหรับเจ้ าหน้ าที่แม็คโคร กรอกรายละเอียด

1. สำหรับฝ่ ายจัดซือ้ สินค้ าที่ต้องการให้ คคู่ ้ ารายนี ้ผลิต/ส่งมอบ คือ..................................................................
ประเภทสินค้ าเป็ น  Branded Product  Own Brand
ชื่อสินค้ า/ประเภทสินค้ า ................................... ตราสินค้ า ...................................
 Benchmark ระบุตรา ............................ (เฉพาะ Own brand)

ลงนาม …………………….… ลงนาม …………………….…

ผู้จดั การฝ่ ายจัดซื ้อ ผู้จดั การอาวุโสฝ่ ายจัดซื ้อ
วันที่ ……………… วันที่ ………………

2. สำหรับ QA ผลการประเมิน (ตามวิธีปฎิบตั ิงาน QA-SP-002)

 เกรด A  เกรด B  เกรด C  เกรด D  Not Accept
> 90 คะแนน 80-89 คะแนน 70-79 คะแนน 60-69 คะแนน < 60 คะแนน

 อนุมตั ิ  ไม่อนุมตั ิ, กรุณาระบุ ...................................

หมายเหตุ: ..................................................................

ลงนาม …………………….… ลงนาม …………………….… ลงนาม …………………….…

ผู้จดั การฝ่ ายประกันคุณภาพ ผู้จดั การอาวุโสฝ่ ายประกันคุณภาพ ผู้อำนวยการฝ่ ายประกันคุณภาพ
วันที่ ……………… วันที่ ……………… วันที่ ………………

FR-QA-008/008 Questionnaire for Supplier Assessment

Rev.00 Effective Date: 16.07.2022 Page 7 of 7