แบบ ทส.

แบบบันทึกรายละเอียดของสถิติและข้อมูลซึ่งแสดงผลการท้างานของระบบบ้าบัดน้าเสีย
ของแหล่งก้าเนิดมลพิษ

แหล่งกาเนิดมลพิษ ตั้งอยู่เลขที่ .................... หมู่ที่ .................... ซอย ...................................

ถนน ................................. แขวง/ตาบล ....................................... เขต/อาเภอ.....................................
จังหวัด ............................................. โทรศัพท์ ................................. โทรสาร .....................................
มี ............................................................................... เป็น เจ้าของหรือผู้ครอบครองแหล่งกาเนิดมลพิษ
ประกอบกิจการประเภท ........................................................................................................................
ใบอนุญาตเลขที่ (ถ้ามี) ....................... ออกให้โดย ....................... หมดอายุ ........................................
ซึ่งมีแผนผังแสดงการทางานของระบบบาบัดน้าเสีย ดังนี้

ได้จัดเก็บสถิติและข้อมูลแสดงผลการทางานของระบบบาบัดน้าเสียปรากฏตามตาราง ดังนี้
 สถิติและข้อมูลทีเ่ ก็บจากแหล่งกาเนิดมลพิษ
ปริมาณ ปริมาณ ปริมาณ การระบาย ปริมาณ การทางานของระบบบาบัดน้าเสีย ปริมาณ
การใช้ไฟฟ้า น้าใช้ น้าเสีย น้าทิ้งจาก สารเคมีหรือ ตะกอน ปัญหา
วัน ระบบบาบัด เครื่องสูบน้า เครื่องเติมอากาศ เครื่องกวน/ เครื่องกวน/ เครื่องสูบ อื่น ๆ อุปสรรค
ของระบบ ในทุกกิจกรรม ที่เข้า ระบบบาบัด สารสกัด ส่วนเกิน ลายมือชื่อ
เดือน บาบัด ของ ระบบ น้าเสีย ชีวภาพที่ใช้ น้าเสีย (ปกติ/ผิดปกติ) (ปกติ/ผิดปกติ) ผสมน้าเสีย ผสมสารเคมี ตะกอน (ระบุ) ที่เกิดขึ้นจาก และแนวทาง ผู้บันทึก
ปี น้าเสีย แหล่งกาเนิด บาบัด (ระบาย/ (ชื่อ/ปริมาณ) (ปกติ/ผิดปกติ) (ปกติ/ผิดปกติ) (ปกติ/ผิดปกติ) (ปกติ/ (ปกติ/ ระบบบาบัด แก้ไข
(หน่วย) มลพิษ น้าเสีย ไม่ระบาย) (ลิตรหรือ ผิดปกติ) ผิดปกติ) น้าเสียที่นาไป
(ลบ.ม.) (ลบ.ม.) กิโลกรัม) กาจัด
(ลบ.ม.)
หมายเหตุ ๑. ให้กรอกสถิติและข้อมูลเฉพาะในกรณีที่มีสถิติและข้อมูลนัน ๆ ในแต่ละวัน
๒. ในกรณีระบบบ้าบัดน้าเสียที่มีการติดตังเครื่องตรวจวัดคุณภาพน้าทิงแบบอัตโนมัติ ให้แนบผลการตรวจวัดคุณภาพน้าทิงทุกวันแยกตามพารามิเตอร์ที่ตรวจวัด
และท้าการสรุปผลเป็นสถิติและข้อมูลรายเดือน

ขอรับรองว่าการบันทึกสถิติและข้อมูลตามตารางข้างต้นถูกต้องทุกประการ
.............................................................................. เจ้าของหรือผู้ครอบครองแหล่งกาเนิดมลพิษ
(...........................................................................)
........................................................................ ผู้ควบคุมระบบบาบัดน้าเสีย
(...........................................................................)
ใบอนุญาตเลขที่ .................................................. หมดอายุ ....................................................
ออกให้โดย ...............................................................................................................................
......................................................................... ผู้รับจ้างให้บริการบาบัดน้าเสีย
(...........................................................................)
ใบอนุญาตเลขที่ .................................................. หมดอายุ ....................................................
ออกให้โดย ...............................................................................................................................