ลับ

อ.ค.ป.2/1 ข้อมูลเบื้องต้นผู้กระทำผิดภำยหลังปล่อย ภำพถ่ำย

ผูผ้ กู้ ระทำผิด
ภำยหลังปล่อย

สำนักงำนคุมประพฤติ…………………………………….…….มอบหมำยให้ท่ำนติดตำม เยี่ยมเยียนและ
ส ง เ ค ร ำ ะ ห์ ………………..………………………………………………. ผู้ ก ร ะ ท ำ ผิ ด ภ ำ ย ห ลั ง ป ล่ อ ย เ ล ข
ทะเบียน…..……….……………. ทัง้ นี้ ผู้ก ระทำผิด ภำยหลัง ปล่ อยได้ให้ค วำมยิน ยอมเป็ นลำยลักษณ์ อักษรต่อ
พนักงำนคุมประพฤติแล้ว โดยมีขอ้ มูล ดังต่อไปนี้

ส่วนที่ 1 ข้อมูลทัวไป ่
ชื่อ-ชื่อสกุล....................................................................ชื่อเล่น....................เกิดวันที่ ..................................
อายุ ................. ปี รูปร่าง .................... ตำหนิ/พิการ/ลายสัก ..........................โทรศัพท์........................................
ชื่อบิดา...........................................ชื่อมารดา.............................................โทรศัพท์.........................................
ชื่อสามี/ภรรยา...............................................................โทรศัพท์........................................
ปั จจุบนั พักอำศัยอยู่กบั ..................................................... เกี่ ย วข้ อ งเป็ น..........................
บ้ำนเลขที่. ...............หมู่ที่. ............ตรอก/ซอย............................ ถนน.................................. ตำบล
............................... อำเภอ........................... จังหวัด...................................โทรศัพท์...................................
กำรประกอบอำชีพ
[ ] กำรประกอบอำชี พ ..............................................................................สถำนที่
ทำงำน……………………………… มีรำยได้............................บำท / วัน / เดือน / ปี
[ ] ไม่ได้ประกอบอำชีพ เนื่องจำก....................................................................................................
[ ] กำลังศึกษำชัน้ ................................. สถำนศึกษำ.......................................................

ส่วนที่ 2 ข้อมูลคดี
[] พ้นกำรคุมควำมประพฤติ เมื่อวันที.่ ............................
[] ผ่ำนกำรฟื้ นฟูฯ เมื่อวันที.่ ...........................................
[] อื่นๆ (ระบุ)...................................................................................................
ส่วนที่ 3 ขอให้อำสำสมัครคุมประพฤติ ในกำรดำเนิ นกำร
[ ] ออกติดตำม เยีย่ มเยียน เดือนละ..............................ครัง้ รวม จำนวน……………ครัง้
[ ] ให้คำแนะนำ ในเรื่อง ดังต่อไปนี้
[ ] กำรศึกษำ
[ ] กำรประกอบอำชีพ
[ ] นิสยั และควำมประพฤติ
[ ] อื่นๆ (ระบุ)...................................................................................................
[ ] ป ร ะ ส ำ น
(หน่ ว ยงำน)………………………………………………….……………………………………………………. เพื่อ
กำรสงเครำะห์/ช่วยเหลือ ในเรื่อง……………………………………………………………………………แก่ผกู้ ระทำ
ผิดหลังปล่อย
กรุณำรำยงำนให้ทรำบภำยในวันที.่ ....... ของเดือน…………………………………………… หำกท่ำนมีข้อ
สงสัยกรุณำติดต่อ..........................................................พนักงำนคุมประพฤติเจ้ำของสำนวน หมำยเลขโทรศัพท์
..................................
ได้แ นบบัน ทึก ผลกำรติด ตำมเยี่ยมเยือนและกำรสงเครำะห์ผู้ก ระท ำผิด ภำยหลัง ปล่ อย (อ.ค.ป. 3/1)
จำนวน………ชุด และซองธุรกิจตอบรับ จำนวน…… ซอง
-2-
แผนที่/ภำพถ่ำยบ้ำนของผู้กระทำผิดภำยหลังปล่อย

แผนที/่ ภำพถ่ำย
บันทึกเพิม่ เติม................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................