PROTOKÓŁ

odbioru instalacji elektrycznej

dokonanej przez……………………………………………….. w dniu…………20……….r.

w obecności wykonawcy……………………………………………………………………….
(nazwa firmy, imię i nazwisko przedstawiciela)

Przedmiot kontroli………………………………………...ins. nowa(stara) czynna (nieczynna)

Adres…………………………………………………………………………………………….
Użytkownik………………………………………………………….Ilość izb…………………

Moc zainstalowanych odbiorników Całkowita moc zainstalowana…………….kw

Światło Siła
Zabezpieczenia
Rodzaj Szt. Moc kW Moc jedn Szt. Razem
Główne: topikowe/automat . …………………..Amp.
kW
Punkty Licznikowe: topikowe/automat. ……………….Amp.
świetlne
Gn. wtyk. Liczniki
świetlne
Grzejniki
Światło……………… V……….A…………jest/brak
Razem kw Razem
Siła ………………….V………..A…………jest brak

Rodzaj, materiał i przekrój przyłącza…………………………………………..………………………….

Stwierdzono usterki (wyszczególnić uszkodzone elementy instalacji, uzasadnić):

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Wynik kontroli: pozytywny/negatywny/warunkowy z terminem usunięcia usterek

do……………………………………………20……..r.

Instalację pozostawiono w stanie: odłączonym/załączonym. Instalacja będzie mogła być przyłączona do

sieci po doprowadzeniu jej do należytego stanu, o czym prosimy nas powiadomić, celem przeprowadzenia
ponownie kontroli w uzgodnionym z nami terminie.

Plomby założono na…………………………………………nr plombownicy………………………………

………………………………. …………………………… ……………………………

(podpis przedstawiciela wykonawcy) (podpis użytkownika) (po dpis kontrolującego)