BẢNG CÂU HỎI VỀ BỆNH TIẾT NIỆU

Mã thụ lý/Số hợp đồng:……………………….Họ tên:………………………………………………

Ngày sinh:…………………………………………..Số CMND/Passport:………………………………………………………………………

1. Xin cho biết bệnh cụ thể của Ông/Bà?

………………………………………………………………………………………………......................................................................

2. Ông/Bà được chuẩn đoán hay được phát hiện bệnh lần đầu tiên khi nào?(ghi rõ tháng, năm)

……………………………………………………………………………………………………………........................................................

3. Bệnh có triệu chứng như thế nào?

 Mô tả cụ thể triệu chứng(cảm giác, cường độ, vị trí, hướng lan):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 Hiện còn tái phát không?  Không  Có

 Số làn tái phát trong năm:……………………………………………………………………………………………………………
 Lần tái phát gần đây nhất(ghi rõ tháng, năm):………………………………………………………………………………
 Có các triệu chứng như : tiểu ra máu, tiểu đạm, tiểu đục, tiểu mủ, tiểu đêm, tiểu buốt rát, tiểu
nhiều lần, tiểu ra sỏi, nước tiểu có đường, sốt, phù,……không?

 Không  Có

Nếu có, (vui lòng ghi cụ thể triệu chứng) ………………………………………………………………………………………

4. Các xét nghiệm đã làm?

Nếu có, (vui trả lời vào bảng dưới đây)

Tên xét nghiệm Tháng/năm Nơi xét nghiệm Kết quả

5.