PHỤ LỤC II

Mẫu báo cáo các trường hợp phản ứng thông thường sau tiêm chủng
Tên cơ sở CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
…………………….. Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
.…,ngày….tháng…năm 20…
BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP PHẢN ỨNG THÔNG THƯỜNG SAU TIÊM
CHỦNG
Từ ngày…..tháng…..đến ngày…..tháng….năm…..
Thông tin về vắc xin Số trường hợp phản Ghi
STT ứng thông thường sau chú
tiêm chủng
Loại Tên Tên Số đăng Số lô Hạn Sốt Sưng Các
vắc vắc nhà kí lưu sử ≤39 đau triệu
xin sử xin sản hành/S dụng ℃ tại chưn
dụng xuất ố giấy chỗ g
phép tiêm khác
nhập
khẩu
1
2
3
Người làm báo cáo Thủ trưởng đơn vị
(Ký,ghi rõ chức danh,họ và tên) (Ký tên,đóng dấu)