JOB

APPLICATION

FORMULIR LAMARAN PEKERJAAN

JOB APPLICATION FORM

Jabatan yang dilamar: Regional Project Manager_______________________________________________________

Proposed position

DATA PRIBADI (Sesuai KTP)

Personal Data (as on ID Card)
Nama Lengkap: Ni Wayan Surya Darmayanti Nama Panggilan: Surya
Full Name Nickname

No HP: 085287713007 Email Pribadi: suryad.niwayan@gmail.com

Mobile phone Personal Email

Alamat: Graha Raya, Fortune Height Block D7/D3. Cileduk. Kota Tangerang Tanggal Lahir: 15 April 1993
Address Date of Birth

RIWAYAT PEKERJAAN
Employment History
Periode Kerja Posisi Deskripsi Pekerjaan Alasan Resign Gaji dan Benfit
Employment Period Position Job Responsibilities Reason for Resignation Salary and Benefit

Cocoa Sustainability Managed sustainability operations for Sulawesi and I’m looking for new challenge and new work
2022 - present
Manager Sumatera environment

Ensuring timely monitoring and evaluation of

Feb 2021 – Dec 2021 M&E Specialist projects especially in Indonesia and supporting the Project contract already done
Senior

Maintain daily communication with field teams and

Sustainability
managerial levels to monitor and update project I decide to relocate from Sulawesi to Jakarta
Nov 2018 – Feb 2021 Program Monitoring
achievements.

Referensi (Berikan 2 orang yang bukan bagian dari keluarga)

Professional References (Please provide 2 references who are not your family)
Hubungan Nama Pekerjaan Kontak
Relationship Name Occupation Contact

Ex. Manager in my
Faqih Aulia Akbar Rasyid Sr. Specialist Grants & Charitable Giving +62 812-1381-3019
previous organization

Ex. work colleague Freymen G. Kimbal Cocoa Life Project Coordinator +62 821-9445-7280
 JOB APPLICATION FORM

INFORMASI TAMBAHAN
ADDITIONAL INFORMATION
Pertanyaan Ya Tidak Keterangan
No
Question Yes No Information

Apakah Anda pernah melamar di perusahaan kami, kapan & di posisi apa?
1. x Regional Project Manager
Have you ever applied in our company, when and in what position?

Apakah Anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat anda bekerja saat ini?
2. x
Are you under contract with the company where you work today?

Apakah Anda pernah/sedang mengalami gagal bayar dalam hutang-piutang (kartu

3. kredit/pinjaman)? x
Have you ever/been experiencing a default on debt (credit card/loan)?

Apakah Anda pernah mengalami sakit/kecelakaan berat? Mohon disebutkan.

4. x
Have you ever experienced illness/serious accident? Please indicate.

Apakah Anda pernah melakukan penyalahgunaan narkotika? Mohon jelaskan.

5 x
Have you ever used drug abuse (illicit drugs & narcotis) Please explain

Apakah Anda pernah berurusan dengan polisi karena tindak kejahatan/fraud?

Mohon disebutkan.
6. x
Have you ever dealt with the law enforcement or police officers for crime/fraud?
Please indicate.

Pertanyaan Jawaban
No Question Answer

Faktor-faktor yang mendorong Anda ingin bekerja di KOLTIVA. Koltiva operates in a wide variety of agricultural sectors and I saw a new exposure
1
Factors that drive you to work at KOLTIVA. opportunity besides the commodity I was working on

Sebutkan bidang pekerjaan yang Anda senangi.

2. Sustainability operations, project management
Describe the type of job that you prefer.

Sebutkan bidang pekerjaan yang kurang Anda senangi.

3. Managing data
Describe the type of job you least prefer.

Sebutkan pengetahuan dan keahlian apa yang Anda kuasai dengan baik?
4. Sustainability certification – RA, people management
Describe your knowledge and skill of expertise.

Berapa gaji dan tunjangan lain yang Anda harapkan (Bersih)?

5.
What is your expectation on salary and other benefits (Nett)?

Bila diterima, berapa lama waktu yang dibutukan untuk mulai

6. berkerja dari sejak diinformasikan? One month notice
If accepted, how long is your notice period?
 JOB APPLICATION FORM
PERNYATAAN CALON PEKERJA
CANDIDATE STATEMENT
1. Saya menyatakan bahwa semua informasi di atas adalah benar, lengkap dan tepat. Saya memberikan kewenangan kepada PT KOLTIVA untuk setiap saat
melakukan verifikasi untuk semua informasi yang telah Saya berikan dalam aplikasi ini untuk menentukan keabsahan dari informasi tersebut.
2. Saya sepenuhnya menyejutui dan memahami setiap proses verifikasi yang dilakukan oleh PT KOLTIVA, dengan mengacu pada Formulir ini dalam kaitannya
dengan latar belakang pribadi Saya, termasuk namun tidak terbatas pada; pekerjaan, keluarga, pendidikan, alasan pengunduran diri dari Perusahaan
sebelumnya, tindakan kriminal, dan hal-hal lain yang terkait.
3. Saya menyatakan bahwa Saya tidak memiliki usaha pribadi atau bekerja pada Perusahaan lain atau terikat dalam suatu organisasi tertentu atau sebagai
pemegang saham pada Perusahaan tertentu yang dapat menimbulkan benturan kepentingan.
4. Saya menyatakan bahwa Saya tidak pernah dinyatakan bersalah dan/atau menjalani hukuman dan/atau mengaku bersalah atas tindak pidana atau kejahatan
atau pelanggaran pada pengadilan perdata atau pidana.
5. Jika dikemudian hari PT KOLTIVA dapat membuktikan pernyataan dan informasi yang Saya diberikan tidak benar, maka PT KOLTIVA berhak mengakhiri hubungan
kerja Saya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan benar dan tepat dan tanpa tekanan atau paksaan dari Pihak manapun.

1. I hereby certify that the above information is true, complete and correct. I authorize PT KOLTIVA to verify all information made in this application to determine
validity of the information provided;
2. I fully consent and understand verification process conducted by the PT KOLTIVA, with reference to this application pertaining to my personal background
inquiries may include but will not be limited to; employment, family, educational, reasons for termination on past employment, criminal and others;
3. I hereby certify that I do not own any personal business or working for another company or engage in a particular organization/institution or act as a shareholder
in a company that may pose a conflict of interest with my employment in PT KOLTIVA.;
4. I hereby certify that I have not been convicted or sentenced or plead guilty of a felony or misdemeanor or any violation in a civil or criminal court;
5. I hereby certify PT KOLTIVA to terminate my employment in accordance with the provision of applicable law if in the future the above statement and information
is proven incorrect.

This statement I make with the true and full sense of responsibility without any pressure from any party.

Nama Lengkap & Tanda Tangan Pelamar:

Full Name & Signature of Applicant

Tanggal/Lokasi: Jakarta, 27 April 2023

Date of Sign/Location