‫ﻧﻤﻮﺫﺝ ﻃﻠﺐ ﺣﺴﺎﺏ ﻣﺼﺮﻓﻲ‬

‫ﺑﻴﺎﻧﺎﺕ ﻣﻘﺪﻡ ﺍﻟﻄﻠﺐ‪:‬‬

‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺗﻘﺪﻳﻢ ﺍﻟﻄﻠﺐ‪:‬‬ ‫ﺍﺳﻢ ﻣﻘﺪﻡ ﺍﻟﻄﻠﺐ‪:‬‬

‫*‬ ‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻤﺮﻛﺰ‪ /‬ﺍﻟﺤﻠﻘﺎﺕ‪:‬‬

‫*‬
‫ﺟﻬﺔ ﺍﻹﺷﺮﺍﻑ‪:‬‬

‫*‬ ‫ﺍﻟﺒﺮﻳﺪ ﺍﻹﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻲ‪:‬‬

‫*‬
‫*‬
‫ﺟﺪﻳﺪ‪ /‬ﺗﻌﺪﻳﻞ ﺍﻟﺒﻴﺎﻧﺎﺕ‬
‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﺒﻨﻚ‪:‬‬

‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺤﺴﺎﺏ‪:‬‬
‫ﺍﻟﻔﺮﻉ‪:‬‬

‫ﺗﻌﺪﻳﻞ ﺑﻴﺎﻧﺎﺕ ﺍﻟﺤﺴﺎﺏ‪:‬‬

‫ﺗﻮﻓﻴﺮ‬ ‫ﺟﺎﺭﻱ‬ ‫ﺍﻟﻨﻮﻉ‪:‬‬
‫ﺍﻟﺴﺒﺐ‪:‬‬

‫ﺇﻏﻼﻕ ﺍﻟﺤﺴﺎﺏ‪:‬‬
‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺤﺴﺎﺏ‪:‬‬ ‫ﺇﻏﻼﻕ ﺍﻟﺤﺴﺎﺏ ﻟﺪﻱ ﺑﻨﻚ‪:‬‬

‫ﺍﻟﺴـــــــــــــــــﺒﺐ‪:‬‬

‫ﺍﻟﻤﺨﻮﻟﻮﻥ ﺑﺎﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‪:‬‬

‫ﺍﻟﺮﻗﻢ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‪:‬‬ ‫ﻧﻤﻮﺫﺝ ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‪:‬‬ ‫ﺍﻟﻤﺨﻮﻟﻮﻥ ﺑﺎﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‪:‬‬

‫ﺍﻷﺳــﺎﺳـــﻲ‪:‬‬

‫ﺍﻻﺳﻢ‬
‫ﺍﻟﺜﺎﻧﻲ‪:‬‬

‫ﺍﻻﺳﻢ‬
‫ﺍﻟﺜﺎﻟﺚ‪:‬‬

‫ﺍﻟﻤﺮﻓﻘﺎﺕ‪ :‬ﻧﺴﺦ ﻣﻦ ﺍﻟﺒﻄﺎﻗﺔ ﺍﻟﺬﻛﻴﺔ ﻟﻜﻞ ﻓﺮﺩ‪.‬‬

‫ﺧﺘﻢ ﺍﻟﻤﺮﻛﺰ‬ ‫*‬
‫ﻟﻼﺳﺘﺨﺪﺍﻡ ﺍﻟﺮﺳﻤﻲ ﻓﻘﻂ‪:‬‬
‫ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‪:‬‬ ‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‪:‬‬ ‫ﺍﻟﻤﺴﺘﻠﻢ‪:‬‬

‫ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‪:‬‬ ‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‪:‬‬ ‫ﻣﺪﺧﻞ ﺍﻟﺒﻴﺎﻧﺎﺕ‪:‬‬

‫ش‪.‬ق‪.‬ن‪١٦/٥/٢٠١٧.‬‬ ‫‪þÿ ' 6 : 7 G F ' D 7‬‬