‫‪08‬‬ ‫‪112‬‬

‫‪32‬‬ ‫التنبيب الرغامي‬

‫‪27/02/2019‬‬ ‫أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬ ‫‪02‬‬

‫طب التخدير | ‪Anesthesiology‬‬

‫السالم عليكم‬
‫يُعدّ التنبيب الرغامي جزءًا من المباشرة التخديرية‪ ،‬والتي تعدّ بدورها جزءاً من عملية التخدير‬
‫كاملة‪ ،‬سنتحدّث وإياكم بشي ٍء من التفصيل حول هذا اإلجراء‪ ،‬راجين من المولى أن نوفّق‬
‫فيما نرجوه من خير‪ ،‬بدايةً إليكم الفهرس‪..‬‬
‫الفهرس‬
‫الصفحة‬ ‫الفقرة‬
‫‪2‬‬ ‫التنبيب األنفي‬
‫‪3‬‬ ‫أدوات التنبيب الرغامي‬
‫‪10‬‬ ‫إجراء التنبيب الرغامي‬
‫‪16‬‬ ‫استطبابات التنبيب الرغامي‬
‫‪17‬‬ ‫صعوبات التنبيب الرغامي‬
‫‪20‬‬ ‫اإلنباب‬
‫‪23‬‬ ‫اختالطات التنبيب الرغامي‬
‫‪26‬‬ ‫األنبوب المريئي الرغامي‬
‫‪28‬‬ ‫القناع الحنجري‬
‫‪31‬‬ ‫األنبوب الحنجري‬
‫‪32‬‬ ‫‪Overview‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫مقدمة‬

‫‪ ‬يُعرّف التنبيب ال ّرغامي )‪ Endotracheal intubation (ETI‬بأنه إدخال أنبوبٍ عن طريق‬

‫األنف أو الفم عبر الحنجرة إلى الرغامى من أجل تحرير الطريق الهوائي وتأمين تهوية المريض‪.‬‬
‫‪ ‬يتم أثناء التخدير عندما تكون تهوية المريض اصطناعية‪ ،‬وتنفّسه مثبّطٌ باستخدام المرخيات‬
‫العضلية‪.‬‬
‫‪ ‬تعطى عبره المخدرات اإلنشاقية‪ ،‬وقد يستخدم كطريقٍ إلعطاء األدوية عند عدم وجود مدخلٍ‬
‫وريدي‪ ،‬كما في حاالت اإلنعاش القلبي الرئوي‪.‬‬
‫‪ ‬وبذلك‪ ،‬يُعدّ هذا اإلجراء مهماً لكل طبيبٍ يعمل في الطوارئ واإلسعاف الخارجي‪ ،‬أو الطب العام‪.‬‬

‫بعد هذه المقدمة البسيطة‪ ،‬وقبل الخوض في تفاصيل التنبيب الرغامي عن طريق الفم‪،‬‬
‫سنتحدّث قليالً عن التنبيب األنفي‪..‬‬

‫التنبيب األنفي‬
‫‪ ‬هو تنبيبٌ أعمى‪ ،‬يتم دون استعمال منظار‪.‬‬
‫‪ ‬كان يُجرى سابقًا في العناية المشددة‪ ،‬حيث يبقى المريض ألسابيع‪ ،‬مما ينجم عنه التهاب‬
‫الجيوب المزمن‪ ،‬ويساهم بإحداث ذات الرئة بجراثيم مقاومة‪.‬‬

‫االستطبابات‪:‬‬

‫‪ .2‬رضوض العمود الرقبي‪.‬‬ ‫‪ .1‬صعوبة فتح الفم بسبب كسور الفك‪.‬‬

‫‪ .4‬ندبات الحروق‪.‬‬ ‫‪ .3‬تشوهات المفاصل الرقبية‪.‬‬

‫المساوئ‪:‬‬

‫‪ .2‬التهاب الجيوب‪.‬‬ ‫‪ .1‬إدخال جراثيم األنف إلى الرغامى‪.‬‬

‫‪ .4‬الرعاف‪.‬‬ ‫‪ .3‬رضوض األنف والبلعوم الخلفي (الناميات)‪.‬‬
‫‪ ‬لم يعد التنبيب األنفي يستطب كالسابق‪ ،‬بسبب كثرة مساوئه‪.‬‬

‫سننتقل اآلن لموضوعنا الرئيسي في هذه المحاضرة‪ ،‬حيث سنفصّل الحديث عن التنبيب‬
‫الرغامي عن طريق الفم‪ ،‬بادئين بأدوات التنبيب الرغامي‪..‬‬

‫‪2‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫أدوات التنبيب الرغامي‬

‫نحتاج إلجراء التنبيب الرغامي العديدَ من األدوات‪ ،‬وهي‪:‬‬
‫‪ .1‬أنبوب رغامي )‪:Endotracheal Tube (ETT‬‬
‫نجهّز األنبوب المناسب والقياس األصغر واألكبر احتياطاً‪ ،‬مع التأكّد من صالحية البالون‪.‬‬
‫‪ .2‬منظار الحنجرة ‪:Laryngoscope‬‬
‫‪1‬‬
‫ونجهّز معه نصلتين بقياسين مختلفين‪.‬‬
‫‪ .3‬اآلمبو مع القناع الوجهي المناسب‪:‬‬
‫باإلضافة لتحضير وصلة األكسجين‪.‬‬
‫‪ .4‬الدليل المعدني ‪:Stylet‬‬
‫يساعد في تغيير انحناء األنبوب في حاالت صعوبة التنبيب‪.‬‬
‫‪ .5‬ملقط ماجيل ‪:Magill forceps‬‬
‫‪ ‬يساعد في توجيه األنبوب الرغامي أثناء التنبيب األنفي‪ ،‬والتنبيب األنفي األعمى‪ ،‬كما يفيد في‬
‫إدخال األنبوب األنفي المعدي ‪.NG Tube‬‬
‫‪ ‬لم يعد يستعمل بسبب قلة استطبابات التنبيب األنفي‪.‬‬
‫‪ .6‬محاقن لنفخ البالون (الكم) بالهواء‪.‬‬

‫الحظ بدءاً من اليمين؛ ملقط ماجيل‪ ،‬اآلمبو مع القناع الوجهي ووصلة األكسجين‪ ،‬والدليل‬
‫المعدني يساراً‪.‬‬

‫سنفصل في ٍّ‬
‫كل من األنبوب الرغامي‪ ،‬والمنظار الحنجري في الفقرتين القادمتين‪.‬‬ ‫ّ‬ ‫‪1‬‬

‫‪3‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫‪ .7‬أنابيب سحب المفرزات‪:‬‬

‫تستخدم لسحب الدم‪ ،‬واإلقياء‪ ،‬والمفرزات غزيرة‪.‬‬
‫‪ .8‬مادة مزلقة‪:‬‬
‫لتسهيل دخول األنبوب‪ ،‬تحتوي على مخدر موضعي هو الكزيلوكائين لتحسين تحمّل األنبوب‪.‬‬
‫‪ .9‬قنية هوائية‪:‬‬
‫بهدف إجراء األكسجة المسبقة عن طريق القناع قبل التنبيب‪.‬‬
‫‪ .10‬وسائل الوقاية الفردية‪:‬‬
‫نظارات واقية من المفرزات‪ ،‬وقفازات مطاطية‪ ،‬وقناع واقٍ‪.‬‬
‫‪ .11‬خط وريدي جيد مع تحضير األدوية الالزمة للتنبيب‪.‬‬

‫‪ .12‬الصق لتثبيت األنبوب الرغامي‪.‬‬

‫‪ .13‬وسادة إلعطاء رأس المريض الوضعية المناسبة للتنبيب‪.‬‬

‫‪ .14‬سماعة للتأكد من مكان األنبوب‪.‬‬

‫أنبوب سحب المفرزات‪ ،‬والقنية الهوائية‪.‬‬

‫مالحظة‪:‬‬
‫يتم االحتفاظ باألدوات المستعملة في إجراء التنبيب حتى بعد نزع األنبوب‪ ،‬فقد يحصل لدى‬
‫المريض تثبيطٌ تنفسيٌ ألي سبب‪ ،‬وبالتالي سيحتاج إلعادة التنبيب في غرفة الصحو‪.‬‬

‫لنفصّل في كلٍّ من األنبوب الرغامي‪ ،‬ومنظار الحنجرة‪..‬‬

‫‪4‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫األنبوب الرغامي )‪Endotracheal Tube (ETT‬‬

‫توصيفه‪:‬‬

‫‪ ‬يتصف األنبوب الرغامي بأن له نهايتان‪:‬‬

‫نهاية قريبة ‪:Machine End‬‬
‫‪ ‬توصل عن طريق وصلةٍ مناسبةٍ إلى جهاز التخدير أثناء التخدير العام‪ ،‬أو إلى جهاز التنفس اآللي‬
‫في العناية المشددة‪.‬‬
‫‪ ‬ال يختلف قطرها من أنبوبٍ آلخر‪.‬‬
‫نهاية بعيدة ‪:Patient End‬‬
‫‪ ‬تشبه برية القلم ‪ Bevel‬لتناسب اإلدخال عبر الحبال الصوتية‪.‬‬
‫‪ ‬تحوي ثقبةً تدعى عين مورفي ‪ Murphy’s eye‬لتخفف من خطورة االنسداد بالمفرزات‪.‬‬

‫‪Murphy’s eye‬‬

‫‪Bevel‬‬

‫تظهر الصورة اليمنى أجزاء األنبوب الرغامي‪ ،‬الحظ في الصورة يساراً النهاية البعيدة لألنبوب‪.‬‬
‫‪Bevel‬‬ ‫‪ ‬يحوي األنبوب على نظام نفخ؛ يتألف من‪ :‬الرغامي‪.‬‬

‫‪ ‬صمام وحيد االتجاه‪ :‬يمنع ضياع الهواء بعد نفخ األنبوب‪.‬‬

‫‪ ‬بالون نفخ‪ :‬يعدّ مؤشرًا على درجة نفخ الردن (الكم)‪.‬‬
‫‪ ‬أنبوب نفخ‪ :‬يصل الصمام إلى الردن ‪ ،Cuff‬وهو مندمج ضمن جدار األنبوب‪.‬‬
‫‪ ‬وتعتمد المقاومة لجريان الهواء ضمن األنبوب على‪ :‬قطر األنبوب‪ ،‬إضاف ًة لطوله‪ ،‬وانحنائه‪.‬‬
‫‪ ‬كما يمكن تغيير شكل األنبوب وانحنائه عن طريق إدخال الدليل المعدني كي يتناسب مع‬
‫اإلدخال‪.‬‬

‫‪5‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫‪ ‬يحتوي األنبوب خطاً على طوله مصنوعاً من مادةٍ حساسةٍ على األشعة كي‬
‫يظهر األنبوب عند إجراء صورة الصدر‪2.‬‬

‫في األنبوب الرغامي‪:‬‬ ‫الردن (الكم)‬

‫‪ ‬يتم نفخه بالهواء‪ ،‬مع تالفي النفخ الزائد‪ ،‬حيث يسمح بالتهوية بالضغط اإليجابي‪ ،‬ويقلل من‬
‫احتمال االستنشاق‪ ،‬ويعتمد ضغطه على عوامل متعددة‪ ،‬مثل‪:‬‬
‫‪ .2‬نسبة قطره إلى قطر الرغامى‪.‬‬ ‫‪ .1‬حجم النفخ‪.‬‬
‫‪ .4‬الضغط داخل الصدر‪.‬‬ ‫‪ .3‬مطاوعة البالون والرغامى‪.‬‬
‫‪ ‬وبذلك‪ ،‬يكون لردن األنبوب الرغامي نوعان‪:‬‬
‫منخفض الضغط مرتفع الحجم ‪:High volume Low pressure Cuff‬‬
‫‪ ‬يع ّد إدخاله صعباً بسبب حجمه‪.‬‬
‫‪ ‬يخفّض احتمال حدوث أذي ٍة للمخاطية‪ ،‬نظراً لنقص الضغط ضمنه‪.‬‬
‫‪ ‬لكنّه يزيد من احتمال حدوث ألم البلعوم‪ ،‬واالستنشاق‪ ،‬واإلنباب العفوي‪ ،‬أو تحرّك االنبوب‪.‬‬
‫مرتفع الضغط منخفض الحجم ‪:Low Volume High Pressure Cuff‬‬
‫‪ ‬ال يناسب التنبيب طويل األمد‪.‬‬
‫‪Low Volume Cuff‬‬

‫‪ ‬كما يترافق أكثر مع أذية الرغامى بنقص تروية المخاطية‪.‬‬

‫‪Small contact area‬‬

‫‪Tracheal wall‬‬
‫‪High Volume Cuff‬‬

‫‪Large contact area‬‬

‫صورة توضّح اختالف أذية المخاطية‬ ‫الردن مرتفع الضغط منخفض الحجم (في األعلى)‪،‬‬
‫باختالف نوع الردن‪.‬‬ ‫والردن منخفض الضغط مرتفع الحجم (في األسفل)‪.‬‬

‫‪ 2‬ولكن بالتأكيد ال نجري صورة صدر ّ‬

‫لنتأكد من وجود األنبوب الرغامي‪.‬‬

‫‪6‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫‪ ‬تُستخدم عند األطفال أنابيبٌ دون كمٍّ عادةً‪ ،‬بهدف التقليل من خطورة أذية‬
‫الضغط‪ ،‬ورض الحنجرة‪ ،‬وتشنّجها بعد التنبيب‪.‬‬
‫هام‬
‫قياس األنبوب وطوله‪:‬‬
‫‪3‬‬
‫‪ ‬يختلف قياس األنبوب‪ ،‬وطوله‪ ،‬باختالف عمر المريض وفق الجدول اآلتي‪:‬‬
‫الطول (سم)‬ ‫القطر الداخلي (ملم)‬ ‫العمر‬
‫‪12‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫الوليد بتمام الحمل‬
‫‪12‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫الوليد الخديج‬
‫‪+14‬العمر‪2/‬‬ ‫العمر‪4+4/‬‬ ‫الطفل‬
‫‪24‬‬ ‫‪7.5-7‬‬ ‫األنثى البالغة‬
‫‪24‬‬ ‫‪9-8‬‬ ‫الذكر البالغ‬
‫‪ ‬التعقيب على الجدول‪:‬‬
‫‪ ‬قياس األنبوب‪ :‬هو القطر الداخلي مقاسًا بالميليمتر‪ ،‬وليس طول األنبوب‪.‬‬
‫‪ ‬قد نحتاج الستخدام قياساتٍ أكبر من ‪ 10-9.5‬ملم لدى بعض المرضى ذوي الحناجر‬
‫الضخمة‪ ،‬كمرضى ضخامة النهايات‪.‬‬

‫أنواع األنابيب الرغامية‪:‬‬

‫هناك العديد من أنواع األنابيب الرغامية‪ ،‬وأهمها‪:‬‬
‫‪ .1‬األنابيب المطاطية‪:‬‬
‫‪ ‬كانت تدعى أيضاً بأنابيب ماجيل‪ ،‬تعقّم عدة مرات‪.‬‬
‫‪ ‬لم تعد تستعمل‪.‬‬

‫‪ .2‬األنابيب البالسـتيكية‪:‬‬
‫‪ ‬تصنّع من مادة )‪.Polyvinyl Chloride (PVC‬‬
‫‪ ‬تستعمل لمرةٍ واحدةٍ‪ ،‬وتع ّد أقلّ رضاً‪ ،‬وأفضل من‬
‫ناحية التعقيم‪.‬‬

‫‪ 3‬الجدول مطلوب بالكامل‪.‬‬

‫‪7‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫‪ .3‬األنابيب المســلّحة‪:‬‬
‫ت داعمةٍ بشكل الحلزون‪ ،‬لمنع االنسداد والتزوّي‪.‬‬
‫‪ ‬تحتوي ضمنها على حلقا ٍ‬
‫‪ ‬تستخدم في جراحة الرأس والعنق‪ ،‬والجراحة العصبية‪.‬‬

‫األنبوب المسلّح؛ الحظ الحلقات الحلزونية الداعمة‪.‬‬

‫‪ .4‬أنابيـب عـزل الرئـة‪:‬‬
‫‪ ‬مجهّزةٌ بلمعتين لتهوية كلّ رئةٍ على حدة‪ ،‬تحتوي على كمٍّ لألنبوب القصبي (اللمعة األولى)‪،‬‬
‫وآخر لألنبوب الرغامي (اللمعة الثانية)‪ ،‬ومن أنواعها‪:‬‬
‫‪ ‬أنبوب وايـت لتهوية الرئة اليمنـى‪.‬‬
‫‪ ‬أنبوب كارلنس لتهوية الرئة اليسرى‪.‬‬
‫‪ ‬تستخدم في جراحة الصدر‪ ،‬حيث يتم عزل الرئة التي يعمل عليها الجراح عن التهوية وتتم‬
‫تهوية الرئة األخرى‪.‬‬

‫تظهر الصورة إلى اليمين أنبوب عزل الرئة‪ ،‬الحظ يساراً كيف يتم عزل إحدى الرئتين‪ ،‬وتهوية األخرى‪.‬‬

‫‪8‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫منظار الحنجرة القاسي‬

‫‪ ‬يستخدم لكشف الحنجرة وتسهيل التنبيب‪.‬‬
‫‪ ‬يتألف من قبضةٍ تحتوي على مصدر الضوء‪ ،‬ونصلةٍ تحوي مصباحاً في رأسها‪ ،‬ويوجد نوعين من‬
‫النصالت‪:‬‬
‫مستقيمة‪:‬‬
‫‪ ‬تدعى نصلة ميللر ‪.Miller‬‬
‫‪ ‬تفضّل لألطفال دون ‪ 3‬سنوات‪.‬‬
‫‪ ‬تؤمّن رؤيةً أفضل‪ ،‬ويحيط رأسها بلسان المزمار ويعزله‪.‬‬
‫منحنية‪:‬‬
‫‪ ‬تدعى نصلة ماكينتوش ‪.Macintosh‬‬
‫‪ ‬تؤمن ساحةً أوسع‪ ،‬ويدخل رأس هذه النصلة في الوهدة ‪ Vallecula‬ما بين قاعدة اللسان‬
‫ولسان المزمار (الطية الفلكية اللسانية)‪.‬‬

‫منظار الحنجرة مع نصلة ماكنتوش المنحنية‪.‬‬ ‫منظار الحنجرة مع نصلة ميلر المستقيمة‪.‬‬

‫‪ ‬يجب تحضير نصلةٍ وقبضةٍ احتياطيتين دائماً‪ ،‬حيث ال يوجد نوع نصلةٍ مثالي لكل‬
‫المواقف‪ ،‬بل يكون اختيار النصلة شخصياً نوعاً ما‪ ،‬ويتبع خبرة المخدّر‪ ،‬كما يعتمد‬
‫على التباينات التشريحية للمرضى‪.‬‬

‫بعد أن تحدّثنا عن أدوات التنبيب الرغامي‪ ،‬سننتقل وإياكم لخطوات إجراء التنبيب‪..‬‬

‫‪9‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫إجراء التنبيب الرغامي‬

‫أوالً‪ :‬تحضير المريض للتنبيب االنتقائي‬

‫ت على األقل‪ ،‬ويتضمّن التحضير ما يلي‪:‬‬
‫بدايةً‪ ،‬يجب أن يكون المريض صائماً لمدة ‪ 6‬ساعا ٍ‬
‫‪ .1‬تحضير األدوات الالزمة‪:‬‬
‫والتي ذكرت سابقاً‪.‬‬
‫‪ .2‬وضع المريض في الوضعية المناسبة‪:‬‬
‫وهي وضعية الشموخ ‪ Sniffing Position‬وتتم بـ‪:‬‬
‫‪ ‬رفع الرأس قليالً‪ ،‬مع بسط المفصل األطلسي‬
‫‪4‬‬
‫القذالي‪.‬‬
‫‪ ‬عطف الجزء السفلي من العمود الرقبي بإراحة‬
‫الرأس على وسادةٍ ارتفاعها حوالي ‪ 10‬سم‪.‬‬

‫‪ .3‬فحص األنبوب الرغامي‪:‬‬

‫يتم نفخ الردن وتجريبه‪ ،‬والتأكّد من عدم وجود تسريب‪.‬‬
‫‪ .4‬األكسجة المسبقة ‪:Pre-Oxygenation‬‬
‫‪ ‬حيث يتوجب أكسجة المريض مسبقاً وذلك بإعطاء عدة تنفّسات من األكسجين ‪ %100‬عن‬
‫طريق القناع لعدة دقائق‪.‬‬
‫‪ ‬وتهدف األكسجة المسبقة إلى االحتفاظ بهامش أمانٍ لمدة ‪ 5-3‬دقائق‪ ،‬ألن السعة الوظيفية‬
‫الباقية للرئة قد خلت من غاز النتروجين‪ ،‬وامتألت باألكسجين‪ ،‬فهناك مدّخر في حال عدم كفاية‬
‫التهوية بعد المباشرة التخديرية‪.‬‬
‫‪ .5‬نزع األسنان االصطناعية قبل التنبيب‪:‬‬
‫فبعض المرضى لديهم أسنان شئزة‪ ،‬وقد ينكسر أحدها أثناء التنبيب (خاصةً إذا كان الطبيب‬
‫مبتدئاً) مما يؤدي لدخوله في الطرق الهوائية‪.‬‬

‫‪ 4‬انتبه‪ :‬بسط؛ وليس فرط بسط‪.‬‬

‫‪10‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫مالحظة عملية‪:‬‬
‫ن تنفّسه عفوي‪،‬‬
‫عند إجراء األكسجة نالحظ في البداية حركة كيس الهواء مع تنفّس المريض‪ ،‬أي أ ّ‬
‫وعند إعطاء المرخيات يتثبّط التنفس‪ ،‬وتتوقف حركة الكيس‪ ،‬ويصبح المريض بحاجة للتهوية‬
‫الفاعلة ‪( Positive Ventilation‬يدوية أو من الجهاز)‪.‬‬

‫ثانياً‪ :‬إجراء التنبيب‬

‫‪ ‬في البداية‪ ،‬يتوجّب تأمين النوم الجيد باستخدام المنومات‪ ،‬وإرخاء الحنجرة بالمرخيات العضلية‬
‫قبل التنبيب‪ ،‬ثم تُجرى الخطوات اآلتية‪:‬‬
‫‪ .1‬ارتداء القفازات‪.‬‬
‫‪ .2‬تستعمل اليد اليسرى لكشف الحنجرة بالمنظار‪ ،‬واليمنى إلدخال األنبوب‪.‬‬
‫ال على طول الحافة اليمنى للسان‪ ،‬مع إزاحة اللسان لأليسر‪،‬‬
‫‪ .3‬يتم إدخال نصلة المنظار أو ً‬
‫والتأكد من احتواء كامل اللسان تحت النصلة في الجزء األيسر من الفم‪.‬‬
‫‪ .4‬يُرفع المنظار الحنجري باتجاه األعلى واألمام بهدف رفع لسان المزمار وكشف الحبلين‬
‫الصوتيين‪ ،‬مع االنتباه لعدم االرتكاز على األسنان‪.‬‬
‫‪ .5‬يتم إدخال األنبوب حتى ‪ 21‬سم عند النساء‪ ،‬و‪ 23‬سم عند الرجال‪ ،‬وقد نضطر أحياناً للضغط‬
‫على الحنجرة بهدف تسهيل إدخال األنبوب‪ ،‬حيث يجب أن تتوضع النهاية البعيدة لألنبوب‬
‫الرغامي بعد إدخاله على بُعد ‪ 7-3‬سم من الجؤجؤ ‪ Carina‬أو التشعّب الرغامي‪.‬‬
‫‪ .6‬يُنفخ البالون بمقدار ‪ 15-10‬مل من الهواء‪.‬‬
‫‪ .7‬يثبّت األنبوب باستخدام البالستر بعد التأكد من وجوده بموقعه الصحيح‪.‬‬
‫‪ ‬يجب االستمرار بالمراقبة ‪ Monitoring‬لكل من الضغط‪ ،‬والنبض‪ ،‬واألكسجة خالل اإلجراء‪.‬‬
‫‪ ‬كما يُراقب ضغط البالون الرغامي بعد التنبيب مباشرةً‪ ،‬وبشكلٍ متكررٍ الحقاً‪ ،‬حيث يجب أال‬
‫يتجاوز ضغطَ الشعريات الرئوية في جدار الرغامى والبالغ مقداره ‪ 30-20‬ملم زئبقي‪.‬‬

‫فيديو عرضته الدكتورة‪ ،‬يوضّح خطوات‬

‫إجراء التنبيب الرغامي‪ ،‬إضافةً للتنبيب‬
‫األنفي‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫تابع خطوات التنبيب الرغامي‪:‬‬

‫الصورة ‪ :A‬استخدام المنظار الحنجري باليد اليسرى‪.‬‬
‫الصورة ‪ :B‬رفع المنظار الحنجري باتجاه األعلى واألمام‪.‬‬
‫الصورة ‪ :C‬إدخال األنبوب الرغامي‪.‬‬
‫الصورة ‪ :D‬سحب المنظار الحنجري‪ ،‬ونفخ الكم‪.‬‬
‫الصورة ‪ :E‬تثبيت األنبوب الرغامي‪.‬‬

‫التنبيب الواعي‪:‬‬
‫‪ ‬يمكن إجراء التنبيب الرغامي دون مرخيات لدى مريضٍ مسبوت‪ ،‬أو حالته العامة سيئة‬
‫(نصف واعي)‪ ،‬حيث ال حاجة للمرخيات في هذه الحالة‪.‬‬
‫‪ ‬كما يمكن إجراء‪ :‬إحصارٍ عصبي رقبي‪ ،‬أو استخدام بخاخ ليدوكائين موضعي‪ ،‬لكن كِال‬
‫الطريقتين تعدّان اختصاصيتين‪ ،‬وتسمى هذه الحالة بالتنبيب الواعي (كما في جراحة‬
‫المريء األعور عند األطفال)‪.‬‬

‫‪12‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫ثالثاً‪ :‬التأكد من موقع األنبوب الرغامي‬

‫‪ ‬يتم التأكّد بشكلٍ صحيح بطريقتين‪ ،‬هما‪:‬‬
‫‪ ‬الرؤية المباشرة لألنبوب بين الحبلين الصوتيين‪.‬‬
‫‪ ‬قياس نسبة ثاني أكسيد الكربون في نهاية الزفير ‪ :Capnography‬وتع ّد الطريقة األهم‪،‬‬
‫حيث تجرى باستخدام كاشفٍ يتغيّر لونه عند إطالق ‪ ،CO2‬حيث يوصل إلى نهاية األنبوب‬
‫القريبة‪ ،‬أو عن طريق جهاز مراقبة ‪ Monitor‬خاص‪.‬‬

‫الحظ تغيّر لون الكاشف قبل إطالق الـ ‪( CO2‬يسار)‪ ،‬وبعده (يمين)‪.‬‬

‫‪ ‬كما يمكن التأكد من وضعية األنبوب بعدة طرق أخرى‪ ،‬أهمها‪:‬‬

‫‪ ‬رؤية تكاثف بخار الماء عبر األنبوب‪.‬‬
‫‪ ‬رؤية حركات جدار الصدر عند التهوية باآلمبو‪.‬‬
‫‪ ‬مطاوعة اآلمبو خالل التهوية‪ ،‬حيث توجد مقاومةٌ أكثر‬
‫للنفخ عبر الرغامى مقارنةً بالمريء‪.‬‬
‫‪ ‬اإلصغاء في قمتي وقاعدتي الرئتين والشرسوف (الصورة‬
‫جانباً)‪ ،‬وفي حالة عدم تناظر اإلصغاء‪ ،‬يتم سحب األنبوب‬
‫تدريجيًا حتى الوصول للتناظر‪.‬‬
‫‪ ‬إجراء صورة صدرٍ بسيطةٍ عن طريق جهاز أشعةٍ نقّال (لكن ال تستخدم عملياً)‪.‬‬
‫‪ ‬استخدام المنظار الليفي القصبي‪.‬‬

‫‪ ‬يجب عدم االقتصار على طريقةٍ واحدةٍ للتأكّد من وضعية األنبوب‪ ،‬وإنما اعتماد‬
‫أكثر من طريقة‪.‬‬

‫‪13‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫رابعاً‪ :‬االرتكاسات الناتجة عن التنبيب الرغامي‬

‫ت فيزيولوجيةٍ‪ ،‬ويحرّض منعكسات الطرق‬
‫إنّ إدخال أداةٍ ضمن الطريق الهوائي سيؤدي إلى استجابا ٍ‬
‫الواقية‪ ،‬حيث تقسم االضطرابات الناجمة عن التنبيب الرغامي إلى‪:‬‬

‫‪ .‬اضطرابات هيموديناميكية‪:‬‬

‫تحمل االضطرابات الهيموديناميكية خطورةً عالي ًة على المرضى القلبيين‪ ،‬فقد تؤدي إلى نوبة‬
‫احتشاء‪ ،‬أو حادثٍ وعائي دماغي‪ 5،‬حيث تترافق غالبًا مع التخدير السطحي‪ ،‬وتشمل‪:‬‬
‫‪ ‬ارتفاع ضغط الدم‪.‬‬
‫‪ ‬تسرّع النبض‪.‬‬
‫‪ ‬اضطرابات النظم‪ ،‬وخاص ًة خوارج االنقباض‪ ،‬والنبض التوءم‪.‬‬

‫‪ .‬التشنج القصبي‪:‬‬
‫‪ ‬ينجم عن دخول جسمٍ أجنبي للقصبات‪.‬‬
‫‪ ‬يحدث خاص ًة عند مرضى الربو‪.‬‬

‫‪ .‬ارتفاع الضغط داخل القحف وداخل العين‪:‬‬

‫‪ ‬ينجم عن تحريض الودي‪.‬‬
‫‪ ‬ويعيق الجراحات الدماغية العصبية والعينية‪.‬‬

‫مالحظات‪:‬‬
‫ل كبير عند التخدير العميق‪.‬‬
‫‪ ‬يقلّ معدل حدوث هذه االختالطات بشك ٍ‬
‫‪ ‬تزداد خطورة االرتكاسات السابقة لدى المرضى بوجود عوامل خطورةٍ مرافقة‪ ،‬كارتفاع الضغط‪،‬‬
‫واضطرابات النظم‪.‬‬

‫بعد أن فصّلنا في إجراء التنبيب االنتقائي‪ ،‬سنتحدث عن التنبيب في الحاالت اإلسعافية‪..‬‬

‫‪ 5‬قد نضطر أحياناً إللغاء العمل الجراحي عند المباشرة التخديرية‪.‬‬

‫‪14‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫التنبيب الرغامي في الحاالت اإلسعافية‬

‫يختلف إجراء التنبيب في الحاالت اإلسعافية عن الحالة االنتقائية‪ ،‬ألن المريض الذي سيخضع لجراحةٍ‬
‫إسعافي ٍة ذو معدة ممتلئة‪ ،‬لذا تتضمّن خطوات التنبيب اإلسعافي ما يأتي‪:‬‬

‫‪ .1‬إجراء أكسجة مسبقة ‪:Pre-oxygenation‬‬

‫تجرى أكسج ٌة مسبقة جيدة أثناء التنفس العفوي قبل اإلرخاء‪ ،‬أي يجب أن يكون التنفس عفوياً‬
‫وليس بالضغط اإليجابي‪ ،‬ألن المعدة ممتلئةٌ كما ذكرنا‪ ،‬وقد يحدث إقياءٌ واستنشاقٌ للمحتويات‬
‫عند إجراء األكسجة بالضغط اإليجابي‪.‬‬

‫‪ .2‬إحداث النوم واإلرخاء‪:‬‬

‫ويتم بواسطة المرخيات والمنومات سريعة التأثير‪.‬‬

‫‪ .3‬إجراء التنبيب‪:‬‬
‫يفضّل وجود مساع ٍد في هذه الخطوة‪ ،‬ألن التنبيب يجب أن يتم بسرعةٍ قصوى‪ ،‬مع نفخ الكم سريعاً‬
‫لتجنب حدوث اإلقياء واالستنشاق‪ ،‬كما تجرى مناورة سيلك أثناء التنبيب‪.‬‬

‫‪ ‬تذكّر‪ :‬تتم مناورة سيلك بتطبيق ضغطٍ باليد على الغضروفين الدرقي والحلقي‬
‫بهدف ضغط المريء لسدّ الطريق أمام محتويات المعدة عند حدوث القلس في‬
‫الحاالت اإلسعافية‪ ،‬ويجريها المساعد عادةً‪6.‬‬

‫بشكل تام‪ ،‬ولكنها تهدف إلى التقليل من فرص حدوثه‪.‬‬

‫ٍ‬ ‫أن مناورة سيلك ال تحمي من االستنشاق‬
‫‪ 6‬أكدت بعض الدراسات ّ‬

‫‪15‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫استطبابات التنبيب الرغامي‬

‫أوالً‪ :‬استطبابات التنبيب الرغامي أثناء التخدير‬

‫إنّ الغالبية العظمى من حاالت التخدير العام تحتاج إلى التنبيب من أجل السيطرة على الطريق‬
‫الهوائي‪ ،‬حيث تعتمد تهوية المريض على جهاز التخدير الذي يحوي المنفسة‪ ،‬ويعطي األوكسجين‬
‫والغازات المخدّرة‪ ،‬ويتصل عبر مجموعةٍ من األنابيب والوصالت إلى األنبوب الرغامي ومنه إلى‬
‫المريض‪ ،‬ونعدّد فيما يلي هذه الحاالت‪:‬‬
‫‪ .1‬عمليات جراحة البطن لتأمين اإلرخاء العضلي‪:‬‬
‫ألن اإلرخاء العضلي يُفقد العضالت التنفسية وظيفتها‪ ،‬أي سيتثبّط التنفس‪ ،‬وبالتالي سيحتاج‬
‫المريض حتماً للتنبيب الرغامي‪.‬‬
‫‪ .2‬عمليات جراحة الصدر‪:‬‬
‫ويستخدم األنبوب ثنائي اللمعة لتهوية كل رئةٍ على حدة‪.‬‬
‫‪ .3‬عمليات الوضعية البطنية والجانبية‪:‬‬
‫وتشمل الجراحة الصدرية‪ ،‬وجراحة فتق النواة اللبية‪ ،‬حيث تعيق الوضعية في هذه الجراحات‬
‫التهوية العفوية‪ ،‬بسبب الضغط المطبّق على جدار الصدر‪.‬‬
‫‪ .4‬عمليات الرأس والعنق‪:‬‬
‫وتشمل جراحات األسنان والفكّين‪ ،‬والجراحات العينية‪ ،‬والدرقية‪ ،‬والجراحة العصبية‪ ،‬ألن تحريك‬
‫الرأس والعنق أثناء الجراحة يؤثر على الطريق الهوائي‪.‬‬
‫‪ .5‬العمليات الطويلة‪.‬‬

‫‪ .6‬في حالة المعدة الممتلئة قبل التخدير‪:‬‬

‫بهدف الحماية من االستنشاق‪.‬‬

‫‪ ‬ليست كلّ حاالت التخدير العام بحاجةٍ إلى تنبيبٍ رغامي‪ ،‬حيث يمكن في بعض‬
‫اإلجراءات القصيرة استخدام مخدراتٍ وريديةٍ‪ ،‬وإيصال المخدرات اإلنشاقية عبر‬
‫القناع الوجهي‪.‬‬

‫‪16‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫ثانياً‪ :‬استطبابات التنبيب الرغامي العامة‬

‫ال مما يلي‪:‬‬
‫وتشمل ك ً‬
‫‪ .1‬حاالت السبات‪ :‬كالتسممات الدوائية‪ ،‬والسبات السكري‪ ،‬والسبات اليوريميائي‪ ،‬والرضوض‬
‫المتعددة‪ ،‬بهدف التحكم بالطريق الهوائي لتأمين التنفس‪ ،‬والحماية من االستنشاق‪.‬‬
‫‪ .2‬المفرزات الغزيرة‪.‬‬
‫‪ .3‬حاالت توقف القلب والتنفس إلجراء اإلنعاش القلبي الرئوي‪.‬‬
‫‪ .4‬الغرق في الحاالت الشديدة‪.‬‬
‫‪ .5‬مرضى العناية المشددة من أجل التهوية اآللية‪.‬‬
‫‪ .6‬القصور التنفسي بكل أشكاله‪.‬‬
‫‪ .7‬الحاالت الشديدة من الربو‪ ،‬مع تغيّم الوعي‪ ،‬والتي تحتاج التهوية اآللية‪.‬‬

‫بعد أن استعرضنا استطبابات التنبيب الرغامي‪ ،‬سنتطرّق إلى صعوبات التنبيب‪ ،‬مفصّلين‬
‫ببعض التصنيفات التي وضعت في هذا المجال‪..‬‬

‫صعوبات التنبيب الرغامي‬

‫تنجم صعوبة التنبيب الرغامي عن العديد من األسباب‪ ،‬وأهمها‪:‬‬
‫‪ .1‬التشوهات واالختالفات التشريحية‪:‬‬
‫‪ ‬تراجع الفك السفلي‪.‬‬ ‫‪ ‬صغر الفك ‪.Micrognathia‬‬
‫‪ ‬صغر جوف الفم‪ ،‬وقاع الفم الطويل‪.‬‬ ‫‪ ‬الحنك المقوس‪.‬‬
‫‪ ‬طول لسان المزمار‪.‬‬ ‫‪ ‬كبر حجم اللسان‪ ،‬وقد ينجم عن‪:‬‬
‫‪ ‬ضخامة النهايات‪.‬‬
‫‪ ‬قصور الدرق‪.‬‬
‫‪ ‬الداء النشواني‪.‬‬
‫‪ .2‬تشوهات العنق‪:‬‬
‫‪ ‬المعالجة الشعاعية‪.‬‬ ‫‪ ‬العنق القصير‪.‬‬
‫‪ ‬الكتل الكبيرة‪.‬‬ ‫‪ ‬ندبات الحروق الكبيرة‪.‬‬

‫‪17‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫‪ .3‬اإلصابات المفصلية‪:‬‬
‫‪ ‬أمراض المفصل الفكي الصدغي‪ :‬كالتهاب والتشوّه‪.‬‬
‫‪ ‬أمراض العمود الرقبي‪ :‬كالقسط المفصلي‪ ،‬والفتوق السحائية‪.‬‬
‫‪ ‬التهاب الفقار المقسط‪.‬‬
‫‪ .4‬اإلنتانات‪:‬‬
‫‪ ‬التهاب لسان المزمار‪.‬‬ ‫‪ ‬خراج حول اللوزة‪.‬‬ ‫‪ ‬الخراجات تحت الفك‪.‬‬
‫‪ .5‬الرضوض‪:‬‬
‫‪ ‬كسر الفك العلوي أو السفلي‪.‬‬ ‫‪ ‬رض الحنجرة‪.‬‬
‫‪ ‬أذية العمود الرقبي‪.‬‬ ‫‪ ‬الحروق االستنشاقية‪.‬‬
‫‪ .6‬أسباب أخرى‪:‬‬
‫‪ ‬األجسام األجنبية‪.‬‬ ‫‪ ‬ضخامة الثديين‪ ،‬كما لدى المرأة الحامل‪.‬‬
‫‪ ‬السلعة الدرقية‪.‬‬ ‫‪ ‬البدانة‪.‬‬
‫‪ ‬األورام‪ :‬كاألورام الوعائية‪ ،‬والدموية‪ ،‬والكيسات‪..‬‬
‫‪ ‬العيوب الخلقية‪ :‬كانشقاق شراع الحنك‪ ،‬وتناذر داون‪..‬‬

‫وقد وُضعت العديد من التصنيفات لتقييم صعوبة التنبيب‪ ،‬وسنفصّل في أهمها‪..‬‬

‫تقييم احتمال صعوبة التنبيب الرغامي بطريقة ‪Mallampati‬‬

‫‪7‬‬
‫‪ ‬يُجرى هذا الفحص لدى المريض أثناء التحضير للتخدير‪.‬‬
‫‪ ‬يأخذ المريض وضعية الجلوس‪ ،‬مع فتح الفم ومدّ اللسان خارج الفم‪.‬‬
‫‪ ‬وقد تم تصنيف الصعوبة حسب ما يُرى من تراكيب تشريحية وفق الجدول التالي‪:‬‬
‫الصعوبة المتوقعة‬ ‫التراكيب التشريحية المشاهدة‬ ‫الدرجة‬
‫ال يوجد صعوبة‬ ‫كل التراكيب مرئية‬ ‫الدرجة ‪I‬‬
‫يجب الحذر أثناء التنبيب‬ ‫يختفي رأس اللهاة تحت قاعدة اللسان‬ ‫الدرجة ‪II‬‬
‫صعب ‪+‬‬ ‫يظهر شراع الحنك‬ ‫الدرجة ‪III‬‬
‫صعب جداً ‪+++‬‬ ‫ال يظهر إال الحنك القاسي‬ ‫الدرجة ‪IV‬‬

‫‪ 7‬أي قبل العمل الجراحي‪.‬‬

‫‪18‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫صورة توضّح تصنيف ‪.Mallampati‬‬

‫‪8‬‬
‫تقييم صعوبة التنبيب الرغامي أثناء تنظير الحنجرة‬
‫وتصنّف كما يلي (تابع مع الصورة في األسفل)‪:‬‬
‫التراكيب المشاهدة‬ ‫الدرجة‬
‫الحبال الصوتية مرئية‬ ‫الدرجة ‪I‬‬
‫الحبال الصوتية مرئية بشكل جزئي‬ ‫الدرجة ‪II‬‬
‫لسان المزمار مرئي فقط‬ ‫الدرجة ‪III‬‬
‫ال يمكن رؤية لسان المزمار‬ ‫الدرجة ‪IV‬‬

‫‪Class I‬‬ ‫‪Class II‬‬ ‫‪Class III‬‬ ‫‪Class IV‬‬

‫الحظ المظهر العياني للحنجرة في كل درجة‪.‬‬

‫‪ 8‬خارجي‪ :‬تدعى أيضاً ‪.Cormack-lehane system‬‬

‫‪19‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫نقاط تشريحية تساعد في توقع صعوبة التنبيب‬

‫المسافة بين الغضروف الدرقي والذقن‪:‬‬

‫‪9‬‬
‫‪ ‬تقاس عندما يكون العنق في وضعية فرط البسط‪.‬‬
‫‪ ‬يزداد احتمال صعوبة التنبيب إذا كانت المسافة أقل من ‪ 6‬سم‪.‬‬

‫فتحة الفم‪:‬‬

‫‪ ‬يجب أن تكون‪:‬‬
‫‪ ‬أكبر من ‪ 35‬ملم عند الرجال‪.‬‬
‫‪ ‬أكبر من ‪ 30‬ملم عند النساء‪.‬‬
‫‪ ‬حيث يزداد احتمال صعوبة التنبيب إذا كانت أقلّ من ذلك‪.‬‬

‫ل ما يخص اإلجراء واستطباباته‪ ،‬وصعوباته‪ ،‬سننتقل للخطوة التالية؛‬ ‫بعد أن فصّلنا في ك ّ‬

‫حيث سنتحدّث عن إزالة األنبوب‪..‬‬

‫اإلنباب ‪Extubation‬‬
‫‪ ‬هو نزع األنبوب الرغامي عند زوال السبب الذي استدعى التنبيب‪ ،‬كما في نهاية التخدير‪،‬‬
‫والفطام عن التهوية اآللية‪ ،‬ويجب قبل اإلنباب إجراء ما يلي‪:‬‬
‫‪ .1‬سحب المفرزات وتنظيف الصدر جيداً‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫‪ .2‬إعطاء أكسجين ‪ %100‬لمدة خمس دقائق‪.‬‬
‫‪ ‬كما يجب أن يتم اإلنباب في إحدى مرحلتين‪ :‬إما في حالة الصحو التام‪ ،‬أو في حالة التخدير‬
‫العميق‪.‬‬

‫‪ ‬تذكّر‪ :‬يجب تجنب اإلنباب في حالة وجود تخدير خفيف (حالة بين الصحو والتخدير)‬
‫بسبب زيادة خطورة تشنّج الحنجرة‪.‬‬

‫‪ 9‬الحظ فرط بسط‪ ،‬وليس بسط‪.‬‬

‫تنفسات إجبارية‪ ،‬ألن المريض يتن ّفس عفوياً‪.‬‬

‫ٍ‬ ‫‪ 10‬حيث يتم تطبيق القناع فقط دون إجراء‬

‫‪20‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫شروط اإلنباب‬
‫يجب توفّر عددٍ من الشروط قبل إجراء اإلنباب‪ ،‬وهي‪:‬‬
‫‪ .1‬أن يكون عدد مرات التنفس أكثر من ‪ 8‬وأقل من ‪.30‬‬
‫‪ .2‬أن يكون الحجم التنفسي الجاري أكثر من ‪ 5‬مل‪/‬كغ‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫‪ .3‬وجود االستقرار الهيموديناميكي‪.‬‬

‫األدوات الالزمة إلجراء اإلنباب‬

‫‪ .2‬سماعة طبية‪.‬‬ ‫‪ .1‬قنية هوائية أنفية‪.‬‬
‫‪ .4‬جهاز سحب مفرزات‪.‬‬ ‫‪ .3‬محقنة إلفراغ البالون من الهواء‪.‬‬
‫‪12‬‬
‫‪ .6‬خط وريدي مفتوح‪.‬‬ ‫‪ .5‬قناع وجهي‪ :‬بهدف إجراء األكسجة بعد نزع األنبوب‪.‬‬
‫‪ .7‬منظار الحنجرة وأنابيب رغامية احتياطية‪ :‬في حالة االضطرار إلى إعادة التنبيب بعد نزع‬
‫األنبوب‪.‬‬

‫االضطرابات التي ترافق اإلنباب في حالة الصحو‬

‫‪ .1‬السعال‪ :‬ويؤدي للشد على األنبوب‪.‬‬
‫‪ .2‬تسرّع القلب‪ ،‬وارتفاع الضغط الشرياني‪.‬‬
‫‪ .3‬ارتفاع الضغط داخل القحف‪.‬‬
‫‪ .4‬ارتفاع ضغط العين‪.‬‬
‫‪ .5‬النزف أو افتراق الجرح‪ :‬مما قد يسيء إلى الجرح‪ ،‬خاص ًة في بعض الجراحات كالفتوق‪ ،‬والتي ال‬
‫يُفضّل الصحو العنيف فيها‪.‬‬

‫‪ 11‬فال يمكن إنباب مريض في حالة صدمة مثالً‪.‬‬

‫‪ 12‬وهو ذات الخط الوريدي الذي استخدمناه عند اجراء التنبيب‪ ،‬حيث تجب المحافظة عليه‪.‬‬

‫‪21‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫الصحو العنيف‪:‬‬
‫إن الصحو العنيف غير محبّذٍ بشكل عام‪ ،‬فالصراخ واألنين والحركة الشديدة ليست هي المعايير‬
‫الجيدة للصحو‪ ،‬وإنما عودة منعكسات المريض الهادئة‪ :‬كالسعال‪ ،‬والبلع‪ ،‬والقدرة على رفع الرأس‪،‬‬
‫والتنفس الجيد‪ ،‬واالستقرار الهيموديناميكي‪ ،‬ووعي المريض‪ ،‬وعدم التألم‪ ،‬واالستجابة الجيدة‬
‫لألوامر‪.‬‬

‫فيديو يوضّح إجراء اإلنباب‪.‬‬

‫مالحظات‪:‬‬
‫‪ ‬قد يطلب الجراح أحياناً من طبيب التخدير إطالة زمن التخدير‪ ،‬وإرخاء المريض جيداً‪ ،‬حفاظًا على‬
‫سهولة إجراء الجراحة‪ ،‬ولكن قد يحصل العكس أحياناً‪ ،‬فيصحو المريض باكراً‪ ،‬أو بشكلٍ عنيف‪،‬‬
‫ت غير كافيةٍ عمداً‪.‬‬
‫وينجم ذلك عن‪ :‬نقص خبرة طبيب التخدير‪ ،‬أو استخدام أدوية التخدير بجرعا ٍ‬
‫‪ ‬يتصف التخدير المثالي بالتوازن‪ ،‬فيجب تنويم المريض‪ ،‬وتسكينه‪ ،‬وإرخاؤه بذات الوقت‪ ،‬لكن قد‬
‫يحصل أحياناً عودةٌ لحالة الوعي ‪ Awareness‬لدى المريض أثناء الجراحة‪ ،‬فيكون المريض‬
‫واعياً يسمع ما يدور حوله‪ ،‬لكنه مرخي ومسكّن‪ 13،‬وينجم ذلك عن نقص جرعة المخدرات‬
‫‪14‬‬
‫اإلنشاقية‪ ،‬والمنومات‪.‬‬

‫سنختم حديثنا عن التنبيب الرغامي باستعراض‬

‫اختالطات اإلجراء‪..‬‬

‫قادر على الحركة‪ ،‬كما أنه غير متألم‪.‬‬

‫‪ 13‬أي يسمع محيطه‪ ،‬لكنه غير ٍ‬
‫‪ 14‬يستطيع المريض في هذه الحالة مقاضاة طبيب التخدير‪.‬‬

‫‪22‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫هام‬ ‫اختالطات التنبيب الرغامي‬

‫تقسم وفقاً لمراحل التنبيب إلى‪:‬‬
‫‪ .1‬اختالطات أثناء تنظير الحنجرة وإدخال األنبوب‪.‬‬
‫‪ .2‬اختالطات بعد إدخال األنبوب‪.‬‬
‫‪ .3‬اختالطات بعد اإلنباب‪.‬‬

‫أوالً‪ :‬اختالطات التنبيب أثناء تنظير الحنجرة وإدخال األنبوب‬

‫‪ .1‬رض الشفاه واللسان‪.‬‬
‫‪ .2‬رض الفم‪ ،‬واقتالع المخاطية‪.‬‬
‫‪ .3‬رض األسنان وكسرها‪ ،‬أو اقتالع األسنان غير الثابتة‪.‬‬
‫‪ .4‬الدخول الرضي في المريء‪.‬‬
‫‪ .5‬تفاقم بعض إصابات العمود الرقبي‪.‬‬
‫‪15‬‬
‫‪ .6‬توضع البالون في منطقة الحنجرة‪.‬‬
‫‪ .7‬االستنشاق عند حدوث إقياء‪ :‬في حال كانت المعدة ممتلئة‪.‬‬
‫‪ .8‬خلع المفصل الفكي الصدغي (نادر)‪.‬‬
‫‪ .9‬تمزق الرغامى (نادر)‪.‬‬

‫ثانياً‪ :‬اختالطات التنبيب بعد إدخال األنبوب‬

‫وتشمل ما يلي‪:‬‬
‫‪ .2‬تنبيب القصبة اليمنى‪.‬‬ ‫‪ .1‬سوء توضّع األنبوب‪.‬‬
‫‪ .4‬التهاب وتقرح المخاطية‪.‬‬ ‫‪ .3‬رض الطرق الهوائية‪.‬‬
‫‪ .6‬االنسداد بالمفرزات‪.‬‬ ‫‪ .5‬انثقاب البالون‪.‬‬
‫‪ .8‬تسحّج األنف‪.‬‬ ‫‪ .7‬التشنج القصبي‪.‬‬
‫‪ .9‬تحرك األنبوب باتجاه الحنجرة وانسحابه أحياناً‪ ،‬ولتفادي ذلك؛ يجب تجنب التحريك العنيف‪،‬‬
‫وتثبيت األنبوب بشكل جيد‪ ،‬واختيار القياس المناسب‪.‬‬

‫ّ‬
‫يتوضع أسفل الحنجرة‪ ،‬وأعلى الجؤجؤ بـ ‪ 7-3‬سم كما ذكرنا‪.‬‬ ‫‪ 15‬الصحيح أن‬

‫‪23‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫ثالثاً‪ :‬اختالطات التنبيب بعد اإلنباب‬

‫وتقسم إلى اختالطاتٍ قريبةٍ‪ ،‬ومتأخرةٍ‪.‬‬

‫االختالطات القريبة‪:‬‬
‫‪ .1‬االستنشاق‪.‬‬
‫‪ .2‬تشنج الحنجرة أو سوء وظيفتها‪ ،‬والتقرح‪ ،‬وااللتهاب‪.‬‬
‫‪ .3‬بحة الصوت‪ ،‬ووذمة الحنجرة‪ ،‬وإصابة الحبل الصوتي‪.‬‬

‫االختالطات المتأخرة‪:‬‬

‫‪ .1‬تضيق الرغامى‪ :‬سببه ضغط الكم على جدار الرغامى وظهور تقرّح ثم تندّب قبل التضيّق‪،‬‬
‫ويؤهّب له‪:‬‬
‫‪ ‬طول فترة التنبيب‪.‬‬
‫‪ ‬التهوية بضغطٍ عالٍ‪.‬‬
‫‪ ‬الكم ذو الضغط العالي‪.‬‬
‫‪ ‬هبوط ضغط المريض‪ ،‬وأكثر ما يحدث في التنبيب طويل األمد في العناية المشددة‪.‬‬
‫‪ .2‬الورم الحبيبي االلتهابي‪.‬‬
‫‪ .3‬تجرثم الرئة‪ :‬نتيجة انتقال الجراثيم من الفم والبلعوم إلى الرئة‪ ،‬وللوقاية من ذلك يجب عدم‬
‫تنبيب مريضٍ لديه إنتان في الطرق التنفسية العلوية‪.‬‬

‫‪ ‬يعدّ اإلنتان التنفسي العلوي مضادّ استطبابٍ للتنبيب الرغامي تجنباً إلحداث ذات‬
‫رئة لدى المريض‪.‬‬

‫‪24‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫هام جدًا‬ ‫تشنّج الحنجرة‬

‫هو تشنجٌ ال إراديٌ في عضالت الحنجرة‪ ،‬سببه تحريض العصب الحنجري الباطن المسؤول عن‬
‫تعصيبها حسياً‪ 16،‬ويسبب انسدادًا كليًا أو جزئيًا في الطرق الهوائية‪.‬‬
‫األسباب‪:‬‬
‫‪ ‬عبور األنبوب الرغامي للحنجرة أثناء اإلنباب والذي يؤدي إلى رضها‪.‬‬
‫‪ ‬المفرزات في البلعوم‪.‬‬
‫األعراض‪:‬‬
‫تحدث صعوبةٌ في تهوية المريض قد تصل إلى االنسداد التام في الطريق التنفسي والذي يهدّد‬
‫الحياة‪ ،‬والتدبير حينها يكون إسعافياً‪ ،‬وتشمل األعراض ما يلي‪:‬‬
‫‪ ‬صرير‪.‬‬
‫‪ ‬زرقة‪.‬‬
‫‪ ‬نقص أكسجة‪.‬‬
‫التدبير‪:‬‬
‫‪17‬‬
‫‪ .1‬التهوية اإليجابية باألوكسجين ‪.%100‬‬
‫‪ .2‬إعطاء الليدوكائين وريدياً‪.‬‬
‫‪ .3‬إعطاء مرخي عضلي نازع لالستقطاب هو السكسنيل كولين‪ ،‬حيث يرخي عضالت الحنجرة‬
‫المتشنجة‪ ،‬ويسمح بالتهوية‪.‬‬
‫‪ .4‬إعطاء الستيروئيدات‪.‬‬
‫الوقاية‪:‬‬
‫تتم عن طريق إجراء اإلنباب أثناء التخدير العميق‪ ،‬أو الصحو الجيد‪ ،‬وسحب المفرزات جيداً قبل‬
‫اإلنباب‪.‬‬

‫‪ّ 16‬‬
‫تذكر‪ :‬العصب الحنجري العلوي فرع المبهم يعطي الحنجري الباطن‪ ،‬وهو العصب الحسي للحنجرة ويتجه إلى األسفل إلى مستوى الحبلين الصوتيين‪.‬‬

‫‪ 17‬يمكن أن نكتفي به في حاالت االنسداد الجزئي للطرق الهوائية مع المراقبة‪.‬‬

‫‪25‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫بعد أن أنهينا التنبيب الرغامي‪ ،‬سنتطرّق لبعض األدوات التي يمكن استخدامها لتدبير‬
‫الطريق الهوائي‪ ،‬وسنبدأ باألنبوب المريئي الرغامي‪..‬‬

‫االنبوب المريئي الرغامي )‪Esophageal-Tracheal Combitube (ETC‬‬

‫‪ ‬أنبوب له لمعتان مفصولتان بحاجز (أي ليست واحدة منها ضمن األخرى)‪ ،‬وله كمّان‪:‬‬
‫‪ ‬كم بلعومي يحتاج ‪ 100‬مل ليمتلئ‪.‬‬
‫‪ ‬وكم بعيد يحتاج ‪ 15‬مل‪.‬‬

‫األنبوب المريئي الرغامي‬

‫‪ ‬يستخدم لدى المريض غير المتجاوب‪ ،‬ولديه غياب منعكساتٍ أثناء أو خارج التخدير‪ ،‬حيث يتم‬
‫ف وتأنٍ شديدين‪ ،‬ويُنزع عندما يستعيد المريض وعيه‪.‬‬
‫إدخاله بلط ٍ‬
‫‪ ‬يتم إدخاله بشكل أعمى‪ ،‬وال يحتاج ألداةٍ أو منظارٍ‪ ،‬ويكون توضّعه‪:‬‬
‫‪ ‬إما في المريء‪ ،‬حيث تتم التهوية عبر الفتحات المقابلة للحنجرة‪.‬‬
‫‪ ‬أو في الرغامى‪ ،‬فيصبح كاألنبوب الرغامي‪.‬‬

‫‪26‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫الحظ توضّع األنبوب المريئي الرغامي‪ ،‬في الصورة اليمنى؛ األنبوب يتوضّع في الرغامى‪ ،‬ليصبح‬
‫كاألنبوب الرغامي‪ ،‬في الصورة اليسرى؛ األنبوب يتوضّع في المريء‪ ،‬والتهوية عبر الفتحات الجانبية‪.‬‬

‫فيديو يوضّح طريقة إدخال األنبوب‬

‫المريئي الرغامي‪.‬‬

‫ميزات األنبوب المريئي الرغامي‬

‫‪ .1‬سهل التعلّم (يمكن لغير الخبير استخدامه)‪.‬‬
‫ل سريع‪ ،‬وال يحتاج تحضيرًا كبيراً‪ ،‬ويؤمّن الطريق الهوائي بفعالية‪.‬‬
‫‪ .2‬إدخاله سه ٌ‬
‫‪ .3‬يقلل خطر االستنشاق‪.‬‬
‫‪ .4‬يسهّل تطبيق تهويةٍ بالضغط اإليجابي‪.‬‬
‫‪ .5‬غير باضع بالمقارنة مع خزع الغشاء الحلقي الدرقي‪ ،‬ويفيد في انسداد الطريق الهوائي فوق‬
‫المزمار‪.‬‬

‫‪27‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫استطبابات استخدام األنبوب المريئي الرغامي‬

‫‪18‬‬
‫‪ .1‬فشل التنبيب الرغامي‪ ،‬وعدم القدرة على تهوية المريض عبر القناع‪.‬‬
‫‪ .2‬في حالة الرضوض‪ ،‬وعند وجود أذي ٍة في العمود الرقبي‪.‬‬
‫‪ .3‬عند الحاجة لتهوية المريض‪ ،‬مع وجود شخصٍ غير خبيرٍ بالتنبيب الرغامي‪.‬‬
‫‪ .4‬عند مرضى البدانة‪.‬‬
‫‪ .5‬لتدبير الطريق الهوائي أثناء اإلنعاش القلب الرئوي‪.‬‬

‫مضادات استطباب استخدام األنبوب المريئي الرغامي‬

‫‪ .1‬المرضى تحت سن ‪ 15‬سنة‪ ،‬ألنه ال يوجد قياس مناسب لألطفال‪.‬‬
‫‪ .2‬التهاب لسان المزمار‪ ،‬والوذمة الشديدة فيه‪.‬‬
‫‪ .3‬انسداد الطريق الهوائي تحت المزمار‪ ،‬أو في منطقة المزمار‪.‬‬
‫‪ .4‬آفات المريء‪ :‬كالفتق حجابي‪ ،‬ودوالي المريء‪ ،‬والتهاب المريء‪.‬‬
‫‪ .5‬استنشاق جسم أجنبي‪ ،‬خوفاً من دفعه أكثر‪ ،‬ألن اإلدخال أعمى‪.‬‬

‫‪ ‬نتيجة‪ :‬يعدّ هذا اإلجراء مؤقتاً‪ ،‬وسريعاً‪ ،‬وال يحتاج للخبرة‪ ،‬يهدف لحل مشكلةٍ‬
‫مؤقتةٍ‪ ،‬ليتم بعدها التنبيب بطرقٍ أخرى‪.‬‬

‫القناع الحنجري )‪laryngeal mask (LMA‬‬

‫‪ ‬التعريف‪ :‬هو وسيلةٌ هامةٌ لتدبير الطريق الهوائي بشكل مؤقت‪ ،‬أصبحت تحلّ مكان األنبوب‬
‫الرغامي في بعض الحاالت‪ ،‬كما في حالة صعوبة التنبيب الرغامي‪ ،‬وفي بعض العمليات الجراحية‬
‫القصيرة‪.‬‬
‫‪ ‬يتألف من قناع صغير في نهاية أنبوب بالستيكي‪ ،‬يتوضّع بشكل مائل فوق مدخل الحنجرة‪.‬‬
‫‪ ‬كما توجد أشكال متعددة من القناع الحنجري‪ ،‬ولها استخدامات أخرى بيد المخدّرين المختصين‬
‫في التدبير المعقّد للطريق الهوائي أثناء الجراحة‪.‬‬

‫‪ 18‬أي يستخدم في حال صعوبة إجراء التنبيب الرغامي‪.‬‬

‫‪28‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫الحظ القناع الحنجري بعد التوضّع‪.‬‬ ‫القناع الحنجري‬

‫ميزات القناع الحنجري‬

‫يتمتع القناع الحنجري بالعديد من الصفات التي تميزه عن األنبوب الرغامي‪ ،‬وأهمها‪:‬‬
‫‪ .1‬ال يعبر الحنجرة وإنما يتوقف على بابها‪ ،‬أي ال يعبر الحبال الصوتية‪.‬‬
‫‪ .2‬يترافق استخدامه مع تغيراتٍ هيموديناميكيةٍ أقل‪.‬‬
‫‪ .3‬يع ّد أقل رضًا من األنبوب الرغامي‪.‬‬
‫‪ .4‬ال يتطلّب استخدامه الكثير من الخبرة والتدريب‪ ،‬فإدخاله سهل‪ ،‬إذ ال يحتاج إلى منظار حنجرة‪،‬‬
‫وإنما يتم إدخاله باليد فقط (أي إدخالٌ أعمى)‪ ،‬على عكس األنبوب الرغامي‪.‬‬
‫‪ .5‬يمكن ادخال أنبوب رغامي صغير (قياس ‪ )6‬خالله‪.‬‬
‫‪ .6‬ال يستطب القناع الحنجري في حالة المعدة الممتلئة‪ ،‬ألنه ال يحمي من االستنشاق‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة عملية‪ :‬يمنع تدوير القناع الحنجري بعد إدخاله‪.‬‬

‫فيديو يظهر كيفية إدخال القناع‬

‫الحنجري‪.‬‬

‫‪29‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫قياسات القناع الحنجري (لالطالع)‬

‫وقد صنّفت وفقاً للجدول التالي‪:‬‬
‫حجم النفخ األقصى (مل)‬ ‫القياس‬ ‫الوزن (كغ)‬
‫‪5‬‬ ‫‪T1‬‬ ‫أقل من ‪6‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪T2‬‬ ‫‪20-6.5‬‬
‫‪15‬‬ ‫‪T2.5‬‬ ‫‪30-20‬‬
‫‪20‬‬ ‫‪T3‬‬ ‫‪45-30‬‬
‫‪30‬‬ ‫‪T4‬‬ ‫‪80-45‬‬
‫‪40‬‬ ‫‪T5‬‬ ‫أكبر من ‪80‬‬

‫‪19‬‬
‫قناع ‪Pro-seal‬‬
‫ب فموي معدي عبره‪ ،‬فيسمح بخروج‬
‫‪ ‬وهو نو ٌع آخر من األقنعة الحنجرية يسمح بإدخال أنبو ٍ‬
‫محتويات المعدة عبر هذا األنبوب‪.‬‬
‫‪ ‬كما يتميّز بقدرته على فصل الطريق الهضمي عن‬
‫التنفسي أثناء الجراحة‪ ،‬فيحمي الطريق التنفسي‬
‫بشكلٍ كامل‪ ،‬وهو ما يميزه عن القناع الحنجري‬
‫العادي‪ ،‬والذي ال يؤمن الحماية الكافية خالل‬
‫العمليات الطويلة‪.‬‬

‫‪ ‬يمكن استخدام القناع الحنجري بنوعيه عند وجود مضاد استطباب للتنبيب‪ ،‬أما‬
‫خزع الرغامى فهو آخر ما يتم اللجوء إليه عند صعوبة التنبيب مع الحاجة إلى‬
‫تأمين طريق للهواء بشكل إسعافي‪.‬‬

‫‪ 19‬نن ّوه إلى أنّه بدءاً من هذه الفقرة وحتى نهاية المحاضرة أضافته الدكتورة سمر القباني في محاضرة المخدرات الوريدية رداً على بعض األسئلة‪ ،‬ولكننا‬
‫أوردناها هنا حفاظاً على تكامل المعلومات‪.‬‬

‫‪30‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫األنبوب الحنجري ‪Laryngeal Tube‬‬

‫‪ ‬يعدّ من أهم الوسائل المستخدمة في حاالت صعوبة التنبيب‪.‬‬
‫ب له لمع ٌة واحد ٌة وكمّان‪:‬‬
‫‪ ‬وهو عبارة عن أنبو ٍ‬
‫‪ ‬األول كبير‪ ،‬يتوضّع في البلعوم الفموي‪.‬‬
‫‪ ‬والثاني أصغر‪ ،‬ويتوضّع عند المعصّرة العلوية للمريء‪.‬‬
‫‪ ‬يتمّ إدخاله بشكلٍ أعمى‪ ،‬وتتم التهوية عبر الفتحات المقابلة للحنجرة‪.‬‬

‫الحظ األنبوب الحنجري‪ ،‬ومظهره بعد التوضّع‪.‬‬

‫‪31‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬
 ‫طب التخدير | أ‪.‬د‪ .‬ميسون رمضان‬

‫‪Overview‬‬
‫‪ ‬التنبيب األنفي‪ :‬هو تنبيب أعمى دون منظار‪ ،‬ولم يعد يستطب كالسابق‪ ،‬بسبب كثرة مساوئه‪.‬‬
‫‪ ‬قياس األنبوب الرغامي‪ :‬هو القطر الداخلي مقاساً بالميليمتر‪ ،‬وليس طول األنبوب‪.‬‬
‫‪ ‬وضعية الشموخ‪ :‬تتم برفع الرأس قليالً‪ ،‬مع بسط المفصل األطلسي القذالي‪ ،‬وعطف الجزء‬
‫السفلي من العمود الرقبي باستخدام وسادة ارتفاعها ‪ 10‬سم‪.‬‬
‫‪ ‬يتم إدخال األنبوب حتى ‪ 21‬سم عند النساء‪ ،‬و‪ 23‬سم عند الرجال‪ ،‬حيث تتوضّع النهاية البعيدة‬
‫لألنبوب الرغامي على بُعد ‪ 7-3‬سم من الجؤجؤ‪.‬‬
‫‪ ‬يتم التأكد من موقع األنبوب الرغامي بعدة طرق؛ أهمها هو قياس نسبة ‪ CO2‬في نهاية‬
‫الزفير‪ ،‬إضاف ًة للرؤية المباشرة لألنبوب الرغامي بين الحبلين الصوتيين‪.‬‬
‫‪ ‬إن أهم االرتكاسات التي ترافق التنبيب الرغامي هي االضطرابات الهيموديناميكية‪ ،‬والتشنّج‬
‫القصبي‪ ،‬وارتفاع الضغط داخل القحف وداخل العين‪ ،‬يقل معدل حدوث االرتكاسات السابقة عند‬
‫التخدير العميق‪.‬‬
‫‪ ‬عند التنبيب الرغامي في الحاالت اإلسعافية يتم إجراء األكسجة المسبقة قبل اإلرخاء‪ ،‬كما‬
‫تستخدم فيه المنومات سريعة التأثير‪ ،‬يجرى التنبيب بسرعة‪ ،‬مع تطبيق مناورة سيلك‪.‬‬
‫‪ ‬ليست كل حاالت التخدير العام بحاجة للتنبيب الرغامي‪ ،‬خاصةً في اإلجراءات القصيرة‪.‬‬
‫‪ ‬يجب أن يتم اإلنباب إما في حالة الصحو التام‪ ،‬أو في حالة التخدير العميق‪.‬‬
‫‪ ‬يعدّ اإلنتان التنفسي العلوي مضاد استطباب للتنبيب الرغامي‪ ،‬تجنّباً إلحداث ذات رئةٍ لدى‬
‫المريض‪.‬‬
‫‪ ‬تشنّج الحنجرة‪ :‬هو تشنج ال إرادي في عضالت الحنجرة‪ ،‬يحدث بسبب عبور األنبوب الرغامي‬
‫للحنجرة‪ ،‬أو المفرزات ضمن البلعوم‪ ،‬من أعراضه‪ :‬الصرير‪ ،‬والزرقة‪ ،‬ونقص األكسجة‪.‬‬
‫‪ ‬تدبيره‪ :‬التهوية اإليجابية باألوكسجين ‪ ،%100‬إعطاء الليدوكائين وريدياً‪ ،‬إعطاء السكسنيل‬
‫كولين‪ ،‬وال يزول بإعطاء البانتوتال‪.‬‬
‫‪ ‬يع ّد استخدام األنبوب المريئي الرغامي‪ ،‬إجرا ًء مؤقتاً في حالة صعوبة إجراء التنبيب الرغامي‪.‬‬
‫‪ ‬يحل القناع الحنجري مكان األنبوب الرغامي في بعض الحاالت كصعوبة التنبيب‪ ،‬والعمليات‬
‫الجراحية القصيرة‪ ،‬لكنها ال يستطب في حالة المعدة الممتلئة ألنه ال يحمي من االستنشاق‪.‬‬
‫نهاية المحاضرة‪ ..‬بالتوفيق‬

‫‪32‬‬
‫‪/groups/RBCs.Med.2021/‬‬