Tema: Jaunimo alkoholio vartojimas - įprotis ar problema?

Tyrimo tikslas: Išsiaiškinti jaunimo alkoholio vartojimo priežastis

1. Koks Jūsų amžius?

(Prašome pažymėti Jums labiausiai tinkantį atsakymo variantą):
□ 18-23
□ 24-30
□ 31-40
□ daugiau nei 40

2. Jūsų lytis:
(Prašome pažymėti Jums labiausiai tinkantį atsakymo variantą):
□ Vyras
□ Moteris
□ Kita

3. Jūsų šeimyninė padėtis:

(Prašome pažymėti Jums labiausiai tinkantį atsakymo variantą):
□ Gyvenu su tėvais (įtėviais)
□ Esu našlaitis (-ė)
□ Gyvenu vienas (-a)
□ Vedęs/ištekėjusi

4. Jūsų turimas išsilavinimas:

(Prašome pažymėti Jums labiausiai tinkantį atsakymo variantą):
□ Vidurinis
□ Vidurinis profesinėje mokykloje
□ Profesinis
□ Aukštasis
□ Magistras
□ Kita

5. Jūsų tėvų (įtėvių) išsilavinimas:

(Prašome pažymėti Jums labiausiai tinkantį atsakymo variantą):
□ Pagrindinis
□ Vidurinis
□ Vidurinis profesinėje mokykloje
□ Profesinis
□ Aukštasis
□ Magistras
□ Kita

6. Jūsų tėvų (įtėvių) socialinis statusas:

(Prašome pažymėti Jums labiausiai tinkantį atsakymo variantą):

1
 □ Abu tėvai (įtėviai) dirbantys
□ Vienas iš tėvų (įtėvių) nedirbantis
□ Vienas iš tėvų (įtėvių) neįgalus
□ Abudu tėvai (įtėviai) neįgalūs
□ Esu našlaitis

7. Kiek Jūsų šeimoje yra vaikų?

(Prašome pažymėti Jums labiausiai tinkantį atsakymo variantą):
□1
□2
□3
□ daugiau nei 3

8. Kaip dažnai Jūsų šeimoje yra vartojami alkoholiniai gėrimai?

(Prašome pažymėti Jums labiausiai tinkantį atsakymo variantą):
□ Dažniau nei kartą per savaitę
□ Kartą per savaitę
□ Du ar tris kartus per mėnesį
□ Kartą per mėnesį
□ Kelis kartus per metus
□ Kartą per metus
□ Rečiau nei kartą per metus
□ Visiškai nevartojami

9. Ar Jūsų tėvai (įtėviai) rūko?

(Prašome pažymėti Jums labiausiai tinkantį atsakymo variantą):
□ Taip
□ Ne
□ Kartais
□ Nežinau

10. Kaip dažnai vartojate alkoholinius gėrimus?

(Prašome pažymėti Jums labiausiai tinkantį atsakymo variantą):
□ Dažniau nei kartą per savaitę
□ Kartą per savaitę
□ Du ar tris kartus per mėnesį
□ Kartą per mėnesį
□ Kelis kartus per metus
□ Kartą per metus
□ Rečiau nei kartą per metus
□ Visiškai nevartoju

11. Ar Jūs rūkote?

(Prašome pažymėti Jums labiausiai tinkantį atsakymo variantą):
□ Taip
□ Ne

2
 □ Kartais
□ Tik draugų kompanijoje

12. Kiek vidutiniškai valandų miegate?

(Prašome pažymėti Jums labiausiai tinkantį atsakymo variantą):
□ mažiau nei 7
□ 7-8
□ daugiau nei 8

13. Ar rytais jaučiatės žvalus ir darbingas?

(Prašome pažymėti Jums labiausiai tinkantį atsakymo variantą):
□ Taip
□ Ne
□ Kartais

14. Ar alkoholinius gėrimus vartojate draugų kompanijoje?

(Prašome pažymėti Jums labiausiai tinkantį atsakymo variantą):
□ Taip
□ Ne
□ Kartais
□ Visiškai nevartoju alkoholio

15. Ar esate turėję sveikatos sutrikimų dėl alkoholio vartojimo? (Vėmimas,

atminties praradimass, įvairūs susižalojimai ir pan.)
(Prašome pažymėti Jums labiausiai tinkantį atsakymo variantą):
□ Taip
□ Ne
□ Visiškai nevartoju alkoholio

16. Ar yra tekę ateiti į paskaitas ar atsiskaitymus po vakarėlių, kur buvo vartojami
alkoholiniai gėrimai?
(Prašome pažymėti Jums labiausiai tinkantį atsakymo variantą):
□ Taip
□ Ne
□ Visiškai nevartoju alkoholio

17. Ar Jūsų tėvai (įtėviai) yra kalbėję su Jumis apie alkoholio žalą sveikatai?
(Prašome pažymėti Jums labiausiai tinkantį atsakymo variantą):
□ Taip
□ Ne

18. Ar domitės sveika mityba?

(Prašome pažymėti Jums labiausiai tinkantį atsakymo variantą):
□ Taip
□ Ne

3
19. Ar sportuojate?
(Prašome pažymėti Jums labiausiai tinkantį atsakymo variantą):
□ Taip
□ Ne
□ Kartais

20. Kokią mitybą propaguojate?

(Prašome pažymėti Jums labiausiai tinkantį atsakymo variantą):
□ Valgau viską su saiku
□ Esu vegetaras/veganas
□ Tik sveika, subalansuota mityba
□ Valgau bet ką
□ Turiu valgymo sutrikimų