1.

PATOFIZIOLOGIJA KRVI I KRVOTVORNIH ORGANA

1. Anemije- adaptacioni mehanizmi organizma na anemiju?

Anemije su stanja smanjene sposobnosti prenošenja kisika (oksifornosti) krvi. Nastaju zbog
smanjena broja eritrocita ili smanjene količine hemoglobina u jedinici volumena krvi. Poremećaji koji
nastaju zbog anemije uglavnom su posljedica smanjene oksigenacije tkiva, a količina prenesenoga
kisika izravno ovisi o količini raspoloživog hemoglobina. Broj eritrocita nije posve tačno mjerilo za
anemiju. Eritrociti mogu, naime, sadržavati smanjenu prosječnu količinu hemoglobina, pa će tada,
unatoč njihovu normalnom broju, sposobnost krvi da prenosi kisik biti smanjena.

Kompenzacijske prilagodbe organizma na anemiju

U bolesnika s anemijom izražene su promjene mnogih organskih sistema. One su posljedica dvaju
različitih procesa: poremećaja funkcije tkiva zbog hipoksije te kompenzacijskih nastojanja da se učinci
hipoksije ublaže (v. pogl. 5.2.7.). Poremećaji funkcije tkiva ovise o vrsti anemije, brzini njezina
razvitka, stepenu smanjene opskrbe tkiva kisikom te o osjetljivosti pojedinih tkiva na manjak kisika.
Iako neki oblici anemija imaju posebne, specifične značajke, mnoge patološ ke pojave koje postoje u
anemijama zajedničke su svim oblicima anemija.
Među glavne kompenzacijske mehanizme u bolesnika s anemijom pripada pomak disocijacijske
krivulje oksihemoglobina udesno, preraspodjela krvnog optjecaja i druge kompenzacijske promjene
kardiovaskularnog sustava te pojačano stvaranje eritropoetina u bubrezima. Koji će se mehanizam
snažnije aktivirati, ovisi o uzroku anemije te o brzini kojom se ona razvija: što se anemija razvija
sporije, veće su mogućnosti kompenziranja poremećaja što ih ona stvara. Kompenzacija je često
potpuna dok bolesnik miruje ili obavlja svakodnevne aktivnosti, a posljedice anemije očituju se tek pri
povećanome fizičkom naporu.
Pomakom disocijacijske krivulje oksihemoglobina udesno smanjuje se afinitet hemoglobina za
kisik, pa se u tkivima oslobađa veća količina kisika. Od faktora koji u anemiji pomiču disocijacijsku
krivulju oksihemoglobina udesno, najvaž niji je 2,3-difosfoglicerat (DPG), čija se koncentracija u krvi
za vrijeme hipoksije povećava.
Prilagodbe kardiovaskularnoga sistema redovita su pojava, posebice u jako izraženim anemijama.
One mogu biti periferne (preraspodjela krvnog optjecaja) i centralne (povećanje srčanoga minutnog
volumena). Preraspodjela krvi omogućuje ključnim organima da u hipoksiji budu opskrbljeni krvlju
bolje od ostalih tkiva. To posebice vrijedi za moždani i koronarni krvni optjecaj gdje hipoksija
uzrokuje vazodilataciju, dok u koži i u bubrezima istovremeno prevladava vazokonstrikcija izazvana
simpatičkim podraživanjem. Ukupni je periferni otpor u anemiji smanjen.
Razlozi tome su smanjena viskoznost krvi i vazodilatacija koja je posljedica lokalne autoregulacije u
cirkulaciji nekih hipoksičnih tkiva. Smanjenjem otpora povećava se venski priliv; zbog toga se
povećava srčani minutni volumen, što može ubrzati razvoj dekompenzacije srca (v. pogl. 27.8.).
Nastane li anemija zbog nagloga gubljenja krvi, aktivirat će se mehanizmi koji nastoje povećati
smanjeni volumen krvi i tjelesnih tekućina.
Prvi od njih je pomak tekućine iz međustaničnih u žilne prostore, što je posljedica promjene tlakova
koji djeluju na kapilarnu stijenku i određuju smjer i veličinu pomaka tekućine kroz nju. Uz to,
aktiviraju se i snažni bubrežni mehanizmi, koji smanjenjem glomerularne filtracije i povećanjem
tubularne reapsorpcije zadržavaju tekućinu u organizmu.
Taj učinak, potaknut simpatičkim podraživanjem, pojaćava se aktivacijom sistema renin- angiotenzin-
aldosteron i ADH.
Aktiviranjem eritropoetinskog mehanizma koštana će srž početi pojačano proizvoditi eritrocite.
Eritropoetin će stoga moći posve kompenzirati anemije koje nisu suviše izražene i kojima uzrok nije
poremećaj same koštane srži. U anemijama koje reagiraju na eritropoetin, u perifernoj se krvi očituje
retikulocitoza. Primjerice, retikulocitozu nalazimo u hemolitičkim anemijama ili u anemiji poslije
akutnog krvarenja. U megaloblastičnoj anemiji uzrokovanoj nedostatkom vitamina B12 retikulocitoza
se pojavljuje poslije davanja tog vitamina.

2. Anemije zbog poremećaja u stvaranju i sazrijevanju eritrocita?

Anemije zbog poremećaja u stvaranju i sazrijevanju eritrocita.Dva su glavna uzroka tom obliku
anemija: hipoplazija ili aplazija koštane srži te poremećaji sinteze nukleotida.
Anemije zbog hipoplazije ili aplazije koštane srži nastaju zbog poremećaja multipotentnih
prastanica koštane srži ili zbog poremećaja prastanica usmjerenih prema eritropoezi. Pri manjku
multipotentnih prastanica koštane srži nastaju aplastične anemije. U koštanoj srži takvih bolesnika
mogu se vidjeti uglavnom limfociti i retikularne stanice; broj eritroblasta, mijelocita i promijelocita
veoma je smanjen, a megakariocita gotovo i nema. Hematopoetičko tkivo koštane srži uglavnom je
zamijenjeno masnim. U perifernoj krvi smanjen je broj eritrocita, granulocita i trombocita, a postoji
relativna limfocitoza. S obzirom na nalaz u perifernoj krvi, takvo se stanje naziva i pancitopenija.
Bolesnici s aplastičnom anemijom imaju, prema tome, uz znakove anemije i znakove trombocitopenije
(sklonost krvarenjima) te granulocitopenije (sklonost infekcijama). Preostale prastanice u koštanoj srži
mogu proizvoditi normalne stanice, no često su i one poremećene, pa nastaje tzv. dishematopoeza:
u perifernoj se krvi pojavljuju stanice koje pokazuju različite morfološke ili funkcijske abnormalnosti.
Aplastične anemije mogu biti nasljedne ili stečene. Mnogo su češće stečene aplastične anemije. One
se mogu svrstati u dvije grupe: u primarne (idiopatske) i u sekundarne aplastične anemije. Iako
mnogim idiopatskim aplastičnim anemijama prethodi neka virusna infekcija, ne zna se njihov tačan
uzrok; vjerojatno je posrijedi imunosno oštećenje multipotentnih prastanica koštane srži. Uzroci su
sekundarnih aplastičnih anemija oštećenja prastanica koštane srži različitim vanjskim, fizikalnim ili
hemijskim faktorima. Neki od tih faktora, primijenjeni u odgovarajućoj dozi, redovito uzrokuju
aplaziju koštane srži. To su ionizacijsko zračenje, citostatici, benzen i njegovi derivati te neke druge
tvari (npr. spojevi arsena ili zlata). Stanice koštane srži pripadaju stanicama koje su najosjetljivije na
zračenje; učinak zračenja ovisi o njegovoj dozi i prodornosti. Međutim, zreli su eritrociti razmjerno
otporni na zračenje, pa se učinak zračenja na eritrocite u perifernoj krvi može zamijetiti tek poslije tri
do četiri sedmice. Ima tvari koje samo u nekih ljudi izazivaju aplastičnu anemiju, iako nije jasan
razlog tome. Kao mogući uzroci navode se nasljedni faktori, nemogućnost metaboličke razgradnje tih
tvari te poremećaji njihova izlučivanja. Takve su tvari, npr., hloramfenikol, fenilbutazolidin te neki
antikonvulzivni lijekovi. I imunosni procesi mogu uzrokovati aplastičnu anemiju. Efektori
imunoreakcije mogu izravno reagovati s multipotentnim stanicama koštane srži ili s eritropoetinom, no
imunoreakcija može biti usmjerena i protiv virusa vezanih za multipotentne stanice (virus hepatitisa).
Nasljedne aplastične anemije su rijetkost, a od njih je najvažnija Fanconijeva anemija. Bolest se
nasljeđuje autosomno recesivno, a često je prate i mnogi drugi poremećaji (bubrežne i koštane
malformacije). Anemije u kojima je poremećena samo eritropoeza, a ostale su funkcije koštane srži
(granulocitopoeza, trombocitopoeza) normalne, nazivamo selektivnom aplazijom crvene loze. Uzrok
im je poremećaj prastanica usmjerenih prema eritropoezi. I takve anemije mogu biti nasljedne i
stečene. Stečeni oblici poremećene eritropoeze mogu se prolazno zapaziti u nekim virusnim bolestima
te poslije uzimanja nekih lijekova. Takvi se slučajevi objašnjavaju imunosnim mehanizmima ili
poremećajima u sintezi DNA. Nedostatna eritropoeza postoji i u bolesnika s dugotrajnom bubrežnom
insuficijencijom. Uzrok toj pojavi je nedostatno stvaranje eritropoetina, nužnog za poticanje
eritropoetske funkcije koštane srži. Anemiji bubrežnih bolesnika pridonose i različiti metaboliti u
plazmi koji mogu uzrokovati povećanu hemolizu, no mogu djelovati i toksično na stanice koštane srži.
Zanimljivo je da u nekih bolesnika s nedostatnom eritropoezom postoji tumor timusa ili neki drugi
poremećaj funkcije imunog sistema. Povezanost timoma s poremećenom eritropoezom nije jasna.
Jedna od mogućnosti je stvaranje autoantitijela protiv eritroblasta ili protiv eritropoetina. Posebna
grupa anemija nastaje zbog disfunkcije koštane srži pri infiltraciji koštane srži tkivom koje se u njoj
normalno ne nalazi. Najčešće su to metastaze zloćudnih tumora, infiltracije leukemijskih stanica,
lipidne tezaurizmoze (Gaucherova bolest), gljivične infekcije, tuberkuloza. Posljedice su takve
infiltracije potiskivanje eritropoetske i ostalih funkcija koštane srži te pojava nezrelih oblika eritrocita
i granulocita u perifernoj krvi.
Nasljedni poremećaji prastanica eritropoeze također su rijetkost. Predstavnik tih anemija je Diamond-
Blackfanova anemija. U oko četvrtine bolesnika s tom anemijom postoje mutacije gena za ribosomski
protein S19, no povezanost tih mutacija s poremećajima eritropoeze nije jasna.
Anemije zbog poremećaja sinteze DNA nastaju najčešće zbog nedostatka vitamina B 12 ili folne
kiseline (v. pogl. 7.2.1.2.5.). Budući da je pri nedostatku vitamina B12 ili folne kiseline usporena
sinteza DNA (oba su vitamina, svaki na svoj način, potrebna za sintezu timidil- trifosfata), posebice u
ranim fazama eritropoeze, bit će usporene i mitoze. Zbog usporene diobe stanice postaju veće od
normalnih, a velik dio njih u koštanoj srži propada. Velike eritroblaste u koštanoj srži, od kojih su
mnogi u premitotičkoj fazi, zovemo megaloblastima, a velike eritrocite u perifernoj krvi makrocitima.
Takve se anemije stoga nazivaju megaloblastnim anemijama, a svrstavaju se u makrocitne anemije.
U megaloblastima je sinteza RNA i bjelančevina normalna, pa će i koncentracija hemoglobina (PSKH)
u makrocitima biti normalna. Prosječna količina hemoglobina po eritrocitu (PSH) je, naprotiv,
povećana jer je broj eritrocita smanjen. Iako je nedostatna eritropoeza glavni uzrok anemije pri manjku
vitamina B12 ili folne kiseline, skraćen je i vijek makrocita. Poremećaji u stvaranju
DNA, uzrokovani manjkom vitamina B12, ne odnose se samo na stanice eritropoeze, nego i na ostale
stanice u koštanoj srži, posebice na stanice granulocitopoeze, {to se očituje pojavom
hipersegmentiranih granulocita u perifernoj krvi. Opisane poremećaje najčešće nalazimo u bolesnika s
pernicioznom anemijom, bolešću u kojoj je manjak vitamina B 12 uzrokovan atrofijom želučane
sluznice i posljedičnim nedostatkom unutrašnjeg faktora (v. pogl. 31.2.2.2.). Među ostalim uzrocima
nedostatka vitamina B12 valja navesti nemogućnost pretvorbe apsorbiranog vitamina u metabolički
aktivne oblike (metilkobalamin koji nastaje u citoplazmi i adenozilkobalamin koji nastaje u
mitohondrijima) te poremećaje njegove apsorpcije zbog crijevnih bolesti ili crijevnih parazita (v. pogl.
31.3.1.1.2.).
I manjak folne kiseline uzrokuje makrocitnu anemiju. On može nastati zbog nedovoljnog unošenja te
kiseline hranom ili zbog poremećene apsorpcije iz crijeva. Manjak folne kiseline može biti i relativan
ako postoji povećana potreba za njom. To se, npr., događa u trudnoći, u hipertireozi ili u osoba s
povećanom proizvodnjom eritrocita (kompenziranje prevelike hemolize). Napokon, liječenje
zloćudnih tumora antagonistima folne kiseline (metotreksat) također će uzrokovati njezin manjak u
organizmu.

3. Anemije zbog poremećaja u sintezi i građi hemoglobina?

Hemoglobin je građen od hema i bjelančevine globina. Hem se sastoji od željeza i protoporfirina IX.
Budući da u poremećajima hemoglobina mogu biti zahvaćena sva tri navedena sastojka, razmotrit
ćemo odvojeno a) anemije zbog poremećenog metabolizma željeza, b) anemije zbog poremećene
sinteze hema i c) anemije zbog poremećene sinteze globina.
Anemije zbog manjka željeza nazivaju se sideropenijskim anemijama. To su hipohromne, mikrocitne
anemije, a pripadaju najčešćim oblicima anemija. Manjak željeza i sideropenijska anemija podrobno
su opisani u pogl. 7.3.2.
Anemije uzrokovane poreme}enom sintezom hema nastaju zbog poremećaja sinteze protoporfirina
ili zbog poremećaja pri ugrađivanju željeza u hem. Poremećaj se može pojaviti u početnim i u
završnim fazama slijeda sinteze hema, tj. u fazama koje se odigravaju u mitohondrijima. Sinteza hema
(v. pogl. 7.5.) počinje u mitohondrijima eritroblasta stvaranjem δ - aminolevulinske kiseline (ALK),
pri čemu je potreban enzim sintetaza ALK i piridoksal-fosfat kao koenzim (sl. 26-1). δ - ALK zatim
izlazi iz mitohondrija u citoplazmu gdje se, nakon nekoliko međufaza, pretvara u koproporfirinogen
III. Taj spoj ponovno ulazi u mitohondrij i u njemu prelazi u protoporfirin IX u koji se, uz katalitičko
djelovanje sintetaze hema,ugrađuje željezo; tako nastaje hem.

Nedostatnosti sinteze hema najčešće nastaju zbog nemogućnosti pretvorbe piridoksina u piridoksal-
fosfat, nedostatka sintetaze δ - ALK ili nedostatka sintetaze hema. Posljedica je takvih poremećaja
nagomilavanje željeza u mitohondrijima eritroblasta, najčešće u obliku feritina. Takvi eritroblasti,
nazvani i sideroblastima, imaju karakterističan izgled: oko jezgre su u obliku prstena raspoređena
zrnca feritina. Zbog velikog broja sideroblasta u koštanoj srži takve se anemije nazivaju i
sideroblastičnima. Nagomilavanje željeza oštećuje mitohondrije, pa sideroblasti imaju kraći vijek od
normalnih eritroblasta.
Sideroblastične anemije mogu biti nasljedne i stečene. Nasljedne se prenose autosomno ili recesivno
preko hromosoma X. Zbog poremećaja funkcije gena nedostatni su pojedini enzimi potrebni u sintezi
hema (v. pogl. 7.5.). Među stečenim oblicima razlikujemo idiopatsku (primarnu) sideroblastičnu
anemiju i simptomatske (sekundarne) sideroblastične anemije. Uzrok idiopatskoj anemiji nije poznat;
kao mogućnost navodi se preosjetljivost prema nekim lijekovima te autoimunizacija na mitohondrije u
eritroblastima. Simptomatske sideroblastične anemije mogu biti popratna pojava mnogih patoloških
stanja (upalni procesi, tumori, preosjetljivost na lijekove, otrovanje olovom), a poslije izlječenja
osnovne bolesti najčešće nestaju. Među lijekovima koji uzrokuju sideroblastične anemije valja
spomenuti izoniazid i cikloserin, inhibitore piridoksina te olovo koje inhibira sintetazu δ - ALK i
sintetazu hema. Mehanizam nastanka tih anemija u ostalim patološkim stanjima je nepoznat, no smatra
se da naslijeđe ima određenu važnost.
Anemije zbog poremećene sinteze globina. U odrasle osobe većina hemoglobina ima dva α - lanca i
dva β - lanca; to je hemoglobin A (HbA). Oko 2,5% hemoglobina sastoji se od dvaju α – lanaca i
dvaju β - lanaca (HbA2), a manje od 2% od dvaju α - lanaca i dvaju γ - lanaca (fetalni hemoglobin,
HbF); to je glavni oblik hemoglobina za vrijeme fetalnog života. Poremećaji sinteze globina nasljedni
su poremećaji pri kojima nastaju abnormalni oblici hemoglobina (hemoglobinopatije).
Hemoglobinopatije se mogu svrstati u dvije velike grupe: kvantitativne s nedovoljnim stvaranjem
pojedinih globinskih lanaca (talasemije) i kvalitativne sa stvaranjem lanaca nenormalne građe.
Talasemije su nasljedne autosomno dominantne bolesti u kojima je zbog različitih genskih
poremećaja smanjena sinteza pojedinih globinskih lanaca. Uzroci mogu biti delecija gena za globine
ili različite tačkaste mutacije tih gena koje smanjuju proizvodnju odgovarajućih globina (mutacije
genskog pobuđivača i promotora, mutacije s nastankom preranoga terminacijskog kodona, mutacije u
intronima te mutacije poliadenilacijskoga znaka, v. pogl. 3.1.3.1.3.). Postoje mnogi oblici talasemija
koji su posljedica različitih kombinacija genskih poremećaja.
Uz nedostatno stvaranje jednog od lanaca (npr. α – lanca u α - talasemiji) koje može biti homozigotno,
heterozigotno ili dvostruko heterozigotno, mogu postojati i istovremeni poremećaji dviju vrsta lanaca
(npr. α-,β-talasemija ili δ-,β - talasemija) te kombinacija kvantitativnih (talasemije) i kvalitativnih
poremećaja sinteze globina. Prema izraženosti i težini bolesti, talasemije možemo podijeliti na teže (t.
major), srednje teške (t. intermedia) i lakše (t. minor).
U α - talasemiji postoji djelomičan (α+- talasemija) ili potpun (αo-talasemija) prekid sinteze α -
lanaca. Sintezu α - lanaca nadziru četiri gena, koji su po dva (α-1 i β-2) smješteni na homolognim
hromosomima 16. Delecija tih gena ili mutacija koja ograničava njihovu transkripciju smanjuje
sintezu α - lanaca. U odraslih osoba s α – talasemijom povećava se sinteza β - lanaca, a u fetalno i
novorođenačko doba stvara se suvišak γ - lanaca.
Kliničke posljedice ovise o broju zahvaćenih gena. Osobe s delecijom jednoga gena asimptomatski su
prenosioci, delecija dvaju gena daje blagu sliku α - talasemije, delecija triju gena očituje se kao bolest
hemoglobina H, a delecija svih četiriju gena nespojiva je sa životom i završava kao hidrops fetusa.
Hemoglobin H građen je od četiriju β- lanaca. Nestabilan je i zbog vrlo velikog afiniteta za kisik
nefunkcionalan kao prenosilac kisika. Zbog nestabilnosti hemoglobina H eritrociti koji ga sadržavaju
raspadaju se (hemoliziraju). Od ukupne količine hemoglobina bolesnici imaju do 30% hemoglobina H.
Kod delecije svih četiriju gena za α - lanac u fetalno doba sintetizira se hemoglobin Barts koji se
sastoji od četiriju γ - lanaca, a ako plod doživi kasno fetalno doba, sintetizira se i hemoglobin H.
Budući da ti hemoglobini nisu učinkoviti kao prenosioci kisika, plod umire od hipoksije i posljedične
insuficijencije srca, pa se rađa teško edematozna mrtvorođenčad (hidrops fetusa).
I β - talasemije se mogu razlikovati prema količini β - lanaca. Uzrok potpunog nedostatka β – lanaca
(βo - talasemija) može biti prestanak sinteze mRNA za β - lanac ili stvaranje neaktivne mRNA, a u
heterozigota smanjena količina β - lanaca (β +-talasemija) nastaje zbog smanjene sinteze mRNA.
Sintezu β - lanaca nadziru dva gena. Ako su zahvaćena oba gena, nastaje Cooleyeva anemija
(t. major); posljedica zahvaćenosti samo jednoga gena blaži je oblik bolesti (t. minor). U
homozigotnim oblicima δ - β - talasemija nema ni β - lanaca ni δ - lanaca, pa je sav hemoglobin oblika
F (dva α - lanca i dva γ - lanca).
Anemije izazvane opisanim poremećajima obilježene su poremećenom eritropoezom i hipokromnim
eritrocitima, čemu je uzrok nepravilna sinteza globinskih lanaca. Eritrociti kraće traju zbog pojačane
hemolize čiji je uzrok u samim eritrocitima. Zbog manjka jedne vrste lanaca nastane višak druge,
koja se normalno stvara, te se konačno, zbog slabe topljivosti, istaloži u obliku tzv. inkluzija koje
oštećuju eritroblaste i eritrocite. Takve inkluzije oštećuju membranu eritrocita što eritrocite čini manje
plastičnim, te otežava njihovo prolaženje kroz kapilare u crvenu pulpu slezene. Opisane su pojave
izraženije pri višku α - lanaca. U težim oblicima β - talasemija hipoksija tkiva postoji ne samo zbog
smanjene količine hemoglobina, već i zbog činjenice što je fetalni hemoglobin (HbF), pretežni oblik
hemoglobina u takvim β - talasemijama, ima veliki afinitet za kisik, pa je disocijacijska krivulja
takvog hemoglobina pomaknuta ulijevo. Trajna hipoksija tkiva potiče stvaranje eritropoetina, no
koštana srž ne može kompenzirati teže oblike talasemija. Zato nastaju karakteristične promjene na
kostima uzrokovane neprekidnim podraživanjem koštane srži i povećanjem prostora u kojemu se ona
nalazi. U bolesnika s talasemijama nagomilava se i željezo u stanicama različitih organa. Željezo se,
naime, pojačano apsorbira iz crijeva, no zbog poremećene eritropoeze ne može se ugrađivati u
hemoglobin. Česte transfuzije krvi također pridonose nakupljanju željeza u tkivima takvih bolesnika.
Poremećaji građe globinskih lanaca uključuju zamjenu jedne aminokiseline nekom drugom, no
može biti promijenjen i veći dio globinske molekule.
Očitovanje poremećaja ovisi o tome kako promjena građe globinske molekule utječe na funkciju
hemoglobina. Do sada je opisano više od 400 inačica hemoglobina nenormalne građe,no funkcija
većine njih nije toliko poremećena da bi uzrokovala bolest. Takvi se hemoglobini slučajno otkrivaju,
jer mutacije mijenjaju fizikalno - hemijska svojstva globina, što se očituje promjenama
elektroforetskog kretanja.
U oko trećine nenormalnih hemoglobina postoje poremećaji funkcije koji se očituju kao brojne i
različite hemoglobinopatije.
Među kvalitativnim hemoglobinopatijama mogu se razlikovati tri grupe funkcijskih poremećaja
nenormalnih hemoglobina. To su (1) nenormalno fizikalno - hemijsko ponašanje, (2) nemogućnost
vezanja kisika i (3) povećanje ili smanjenje afiniteta za kisik.
Hemoglobini s nenormalnim fizikalno – hemijskim svojstvima nestabilni su, denaturiraju se i
talože u različitim oblicima (npr. kao Heinzova tjelašca, v. odjeljak 4.1.3.). Eritrociti s denaturiranim
molekulama hemoglobina raspadaju se, pa se takve hemoglobinopatije očituju kao hemolitičke
anemije. U tu grupu hemoglobinopatija spada anemija srpastih stanica.
Anemija srpastih stanica (drepanocitoza) posljedica je zamjene glutaminske kiseline valinom na 6.
položaju β - lanaca; takav se hemoglobin zove HbS. Svojstvo je molekula HbS da se poslije otpuštanja
kisika polimeriziraju. Takvi su polimeri teško topljivi, a zbog njihova nakupljanja eritrociti dobivaju
srpast oblik. Ta je pojava u početku reverzibilna, pa eritrociti ponovnom oksigenacijom opet
poprimaju normalni oblik. Poslije nekog vremena oni izgube to svojstvo, pa trajno zadrže srpasti
oblik. Uzastopnom polimerizacijom molekula HbS i promjenama oblika eritrocita oštećuje se njihova
membrana. Ona postaje propusnija, pa eritrociti gube K + i vodu, a u njima se gomila Ca2+. Tako oni
gube plastičnost i postaju krhki, pa se njihov životni vijek skraćuje. Uz to, takve stanice imaju i
smanjenu sposobnost vezanja kisika. Za drepanocitozu su karakteristične krize s jakim bolovima, koje
nastaju zbog začepljenja malih krvnih žila nakupinama krutih srpastih eritrocita. Slezena, koja je u
početku bolesti povećana, zbog čestih infarkta atrofira i prestaje obavljati svoju funkciju
(autosplenektomija).
Anemija srpastih stanica je normocitna, normohromna anemija, s izrazito povećanim brojem
retikulocita u perifernoj krvi. Mutacije koje uzrokuju pojavljivanje hemoglobina M čine grupu
hemoglobinopatija s gubitkom sposobnosti prijenosa kisika. U hemoglobinu M (HbM) jedan je od
dvaju funkcijski važnih histidina, na koje je preko željeza vezan hem, zamijenjen tirozinom. Posljedica
je toga da Fe2+ u hemu prelazi u Fe 3+, pa nastaje methemoglobin koji ne može vezati kisik. Mutacije
koje remete konformacijske promjene hemoglobina pri vezanju i otpuštanju kisika te vezanje
alosteričkih regulatora (H+, 3,2 - DPG) uzrokuju promjenu afiniteta takvih hemoglobina za kisik.
Povećanje afiniteta za kisik smanjuje otpuštanje kisika u tkivima sa posljedičnom hipoksijom i
reaktivnom eritrocitozom. Hemoglobini sa smanjenim afinitetom za kisik u plućima vežu manje
kisika, pa je zasićenje arterijske krvi kisikom smanjeno, što se očituje cijanozom. Takvi hemoglobini
zbog smanjenog afiniteta otpuštaju u tkiva dovoljno kisika, pa unatoč niskoj koncentraciji kisika i
cijanozi, opskrba tkiva kisikom nije smanjena.

4. Anemije zbog pojačane hemolize eritrocita?

U slučaju pojačane razgradnje eritrocita koštana će srž nakon aktiviranja regulacijskih mehanizama
povećati eritropoezu koja se u perifernoj krvi očituje retikulocitozom. Sve dok povećana eritropoeza
kompenzira pojačanu razgradnju eritrocita, oksigenacija tkiva bit će normalna, ali će postojati znakovi
prevelike razgradnje eritrocita, ponajprije povećanje koncentracije slobodnog (nekonjugiranog)
bilirubina u plazmi. Hemoglobin koji se pri hemolizi oslobodi iz eritrocita veće se u plazmi za
haptoglobin, a hem oslobođen iz hemoglobina za hemopeksin, pa se pri hemolizi koncentracije
haptoglobina i hemopeksina u plazmi smanjuju. Kada količina oslobođenog hemoglobina premaši
kapacitet vezanja za haptoglobin, hemoglobin se izlučuje putem bubrega. Njegova pojava u mokraći
naziva se hemoglobinurijom.
Komplekse hemoglobina i haptoglobina te hema i hemopeksina uklanjaju makrofagi. Hemolitičke
anemije mogu se podijeliti u dvije velike grupe. Jednoj su uzroci u samim eritrocitima (korpuskularne
hemolitičke anemije), a drugoj izvan njih (ekstrakorpuskularne hemolitičke anemije).
Korpuskularne hemolitičke anemije nastaju zbog poremećaja eritrocitne membrane te metaboličkih
poremećaja u eritrocitima.
Poremećaji eritrocitne membrane, uzrokovani manjkom ili poremećajem građe citoskeletno -
membranskih bjelančevina eritrocita (aktina, spektrina, ankirina i drugih) zbog mutacija odgovarajućih
gena, izazivaju različite poremećaje ustroja i funkcije eritrocitne membrane (prekid cjelovitosti
ustroja, poremećaj lipidnog dvosloja, povećanje krhkosti, povećanje propusnosti). Ti poremećaji
očituju se promjenama oblika (primjerice sferocitozom s malim kuglastim eritrocitima) i različito
izraženom hemolitičkom anemijom. Nasljedna sferocitoza podrobno je opisana u poglavlju 4.1.1.
Liza eritrocita s posljedičnom anemijom nastaje i u paroksizmalnoj noćnoj hemoglobinuriji. Uzrok
lizi je poremećaj eritrocitne membrane pri kojemu se za eritrocite vežu velike količine komplementske
komponente C3. Nađeno je da na eritrocitnoj membrani bolesnika nedostaje regulacijska bjelančevina
DAF, koja inaktivira komplementski ulomak C3b pretvarajući ga u ulomak C3d. Uz eritrocite,
zahvaćeni su i granulociti te trombociti. Drži se da je paroksizmalna noćna hemoglobinurija posljedica
mutacija matičnih stanica koštane srži.
Metabolički poremećaji u eritrocitima nastaju zbog manjka energije i spojeva s reducirajućim
učinkom (NADH, NADPH, glutation) koji su eritrocitima nužni za održavanje normalne koncentracije
staničnih iona i normalnog oblika, za održavanje željeza u fero - obliku te za zaštitu bjelančevina od
oksidacijske denaturacije. Budući da u eritrocitu nema enzima potrebnih za Krebsov ciklus i
oksidacijsku fosforilaciju, najvažniji način dobivanja energije i NADH jest anaerobni glikolitički
(Embden-Meyerhofov) put. Nadalje, u eritrocitu je veoma važan i pentoza - fosfatni (fosfoglukonatni)
put: to je jedini način da se u eritrocitu NADP reducira u NADPH, koenzim nuždan za ponovno
reduciranje oksidiranog oblika glutationa (GSSG). Nedostaje li neki enzim koji sudjeluje u tim
metaboličkim procesima, eritrocitima će nedostajati energija i spojevi potrebni za navedene aktivnosti,
pa će im i vijek biti kraći. Slika 26-2 pokazuje glavne metaboličke puteve glukoze u eritrocitu te
mjesta na kojima najčešće nastaje poremećaj zbog manjka pojedinih enzima.
U manjku dehidrogenaze glukoza – 6 - fosfata (G-6-PD; to je enzim koji djeluje na samom početku
pentoza - fosfatnog puta) onemogućeno je stvaranje NADPH, pa prema tome i redukcija GSSG u GSH
(reducirani glutation). Zbog nedostatka GSH u eritrocitu će nastati oksidacija globinskih lanaca i
strukturnih bjelančevina, njihova denaturacija i taloženje u obliku Heinzovih tjelašaca. Funkcija G-6-
PD može biti poremećena zbog stvaranja premale količine tog enzima ili zbog postojanja nestabilnog
odnosno katalitički nedjelatnog oblika enzima; do danas je opisano više od stotinu promijenjenih
oblika G-6-PD. Bolest se prenosi promijenjenim genom na X - hromosomu. Hemolitičke krize u
bolesnika s nedostatkom G-6-PD najčešće nastaju pri oksidacijskom stresu uzrokovanom nekim
lijekovima (antimalarici, sulfonamidi, neki analgetici) ili hranom te različitim infekcijama. Favizam je
težak oblik hemolize pri nedostatku G-6-PD. Napadaji hemolize pojavljuju se poslije uzimanja boba
(Vicia fava), a tumače se oksidacijskim djelovanjem
sastojaka plodova te biljke.
U manjku piruvat-kinaze (PK) skraćen je vijek eritrocita jer izostaje stvaranje ATP pri pretvorbi
fosfoenolpiruvata u piruvat (posljednja faza glikolize), pa se u eritrocitima ne mogu normalno odvijati
procesi ovisni o energiji. Bolest se prenosi autosomno recesivno, a klinički se očituje u homozigota.
Zbog poremećena metabolizma oštećuje se membrana i smanjuje njena plastičnost, a to uzrokuje
hemolizu takvih eritrocita. U grupu poremećaja eritrocitnih enzima mogu se ubrojiti i
methemoglobinemije, iako im to nije jedini uzrok. U methemoglobinu je željezo u hemu oksidirano u
Fe3+. Nasljedna methemoglobinemija može biti uzrokovana nedostatkom enzima reduktaze
methemoglobina, čiji je koenzim NADH, ili stvaranjem HbM zbog poremećaja građe globina; o
potonjem smo slučaju pisali u dijelu o hemoglobinopatijama. Udio methemoglobina u cjelokupnom
hemoglobinu mijenja se, a o tome ovisi i težina bolesti. Methemoglobin ne može prenositi kisik. Osim
toga, u prisutnosti methemoglobina disocijacijska krivulja preostalog oksihemoglobina pomaknuta je
ulijevo, što još više otežava opskrbu tkiva kisikom. Uz nasljedno uvjetovane oblike, postoje i stečeni
oblici methemoglobinemija, uzrokovani toksičnim djelovanjem različitih hemijskih tvari i lijekova
(nitriti, nitrati, sulfonamidi, fenacetin, rezorcin). Te tvari mogu oksidirati Fe 2+ hemoglobina u Fe3+
izravno ili preko svojih metabolita. Bez obzira na uzrok, nedostatno otpuštanje kisika u
methemoglobinemijama uzrokuje cijanozu, a ona je često i jedini znak te bolesti. Pošto bolesnik
prestane uzimati takve lijekove, methemoglobin se ubrzo reducira u hemoglobin.
Ekstrakorpuskularne hemolitičke anemije najčešće su stečene, autoimune anemije, uzrokovane
autoantitijelima protiv eritrocitnih antigena. Kao mogući uzroci navode se promjena eritrocitnih
antigena zbog virusa, bakterija ili nekih hemijskih spojeva, prestanak imunotolerancije na vlastite
antigene i križno reagiranje antitijela stvorenih protiv nekog drugog antigena (npr. lijekova) s
eritrocitnim antigenima. Autoantitijela protiv eritrocitnih antigena mogu biti »topla« i »hladna«.
»Topla« pripadaju razredu IgG i reagiraju s eritrocitima na 37 °C, a »hladna«, razreda IgM, reagiraju
na nižim temperaturama. Eritrociti na koje su vezana autoantitijela bivaju zatim fagocitirani ili lizirani
komplementom; u aktivaciji komplementa antitijela IgM pokazuju veću djelotvornost od antitijela
IgG.
Eritrocitni antigeni s kojima reagiraju autoantitijela obično su Rh ili I. U autoimunim hemolitičkim
anemijama djelovanjem antitijela mogu otpasti pojedini dijelovi eritrocitne membrane, što uzrokuje
pojavu okruglih eritrocita, tzv. sferocita; oni nemaju normalnu plastičnost pa su stoga podložniji
hemolizi. Posebna posljedica prisutnosti »hladnih« autoantitijela jest paroksizmalna hemoglobinurija
poslije izlaganja organizma niskim temperaturama.
Fetalna eritroblastoza posljedica je različitosti eritrocitnih antigena majke i ploda. Takvu
eritroblastozu mogu uzrokovati nepodudaranja u sistemima ABO i Rh, no klinička je slika u slučaju
Rh - nepodudarnosti mnogo ozbiljnija. Razlikuju li se majka i plod u antigenima Rh (majka je Rh–, a
plod Rh+), majka se može senzibilizirati potkraj prve trudnoće. Prvo će se dijete stoga najčešće roditi
bez znakova bolesti, a Rh+ djeca iz sljedećih trudnoća mogu imati jače ili slabije izraženu fetalnu
eritroblastozu. Razlog su majčina antitijela protiv antigena Rh koja preko posteljice ulaze u plod te se
vežu za njegove eritrocite i uzrokuju hemolizu (v. pogl. 15.4.2.).
Hemoliza može biti i posljedica preosjetljivosti na lijekove. Lijek se kao hapten može vezati za
eritrocitnu membranu i tako uzrokovati stvaranje antitijela. Antitijela reagiraju s lijekom na
eritrocitu i aktiviraju komplement, nakon čega nastaje liza eritrocita. Primjer takvoga lijeka jest
penicilin. Nadalje, lijek (npr. kinidin i sulfonamidi) može s antitijelima stvarati komplekse koji se
zatim nespecifično vežu za eritrocite, aktiviraju komplement i uzrokuju lizu eritrocita. U tom slučaju
eritrociti su »nedužni promatrači« imunoreakcije koja se odvija u plazmi. Napokon, postoji mogućnost
da eritrociti i pojedini lijekovi (npr. α – metil - dopa) imaju neku zajedničku antigensku determinantu,
pa davanje lijeka pokreće autoimuni proces koji se očituje hemolizom. Od ostalih uzroka pojačane
hemolize valja izdvojiti uzročnike različitih zaraznih bolesti, osobito malarije, djelovanje hemijskih
tvari (kisika koji se udiše pod visokim tlakom, bakra, olova, zmijskih otrova) te hipersplenizam (v.
odjeljak 5.3).
Hemoliza može biti posljedica i fizičkog oštećenja eritrocita, primjerice u bolesnika s umjetnim
srčanim zaliscima ili u »marš - hemoglobinuriji «. To je hemoglobinurija koja se pojavljuje zbog
intravaskularne hemolize u krvnim žilama stopala pri dugotrajnom hodanju ili trčanju.

5. Policitemije i eritrocitoze?

Policitemije su patološka stanja u kojima je povećan broj svih krvnih stanica, a u eritrocitozama je
povećan samo broj eritrocita. Eritrocitoze mogu biti apsolutne, kad je povećano stvaranje eritrocita, i
relativne, kad je ukupna masa eritrocita normalna, ali je smanjen volumen plazme. Krv s povećanim
brojem eritrocita viskoznija je; to, kao i povećan krvni volumen, koji je čest u takvim stanjima, uzrok
su glavnim teškoćama (sklonost povišenju arterijskoga tlaka, poremećajima moždanoga krvnog
optoka, venskim trombozama i embolijama). Pri povišenju hematokrita iznad 0,60 smanji se protok u
tkivu te redovito nastaju simptomi hiperviskoznosti krvi.
Policitemija rubra vera je mijeloproliferacijska bolest u kojoj je povećano stvaranje svih matičnih
stanica u koštanoj srži, a i izvan nje (slezena).Uzrok je policitemiji neoplastično bujanje
mijelopoetskih stanica koštane srži. To bujanje, samo po sebi, nema izrazito zloćudne značajke, osim
ako ne dođe do prelaska u akutnu mijeloičnu leukemiju. U policitemiji je koncentracija eritropoetina
smanjena zbog inhibicijskog djelovanja povećane mase eritrocita na stvaranje eritropoetina u
bubrezima. U perifernoj krvi bolesnika s policitemijom broj eritrocita može biti i do 11 x 10 12/L,
koncentracija hemoglobina 250 g/L, a hematokritska vrijednost 0,80. Uz povećan broj eritrocita,
postoji i leukocitoza i trombocitoza. Trombociti često pokazuju morfološke i funkcijske nepravilnosti,
što je naročito uočljivo u smanjenoj sposobnosti retrakcije ugruška. U 30% bolesnika bolest prelazi u
mijelofibrozu, a u 15% u akutnu mijeloičnu leukemiju (v. odjeljak 2.7.).
Apsolutne eritrocitoze koje nastaju kao posljedica pojačanog lučenja eritropoetina u stanjima
hipoksije nazivamo sekundarnim eritrocitozama.
Različiti su uzroci takvom stanju: smanjeno zasićenje hemoglobina kisikom, smanjena sposobnost krvi
da prenosi kisik, prevelik afinitet hemoglobina za kisik. Zasićenje hemoglobina kisikom smanjuje se
na velikim visinama, gdje je PO2 u zraku manji (u tom slučaju govorimo o fiziološkoj eritrocitozi), pri
slabijoj alveolarnoj ventilaciji, kada postoje arterijsko - venske anastomoze te pri nekim nenormalnim
oblicima hemoglobina.
Relativna eritrocitoza postoji kada se gubi plazma, ali ne i stanični elementi krvi. Glavni joj
je uzrok dehidracija, koja može nastati zbog obilnog mokrenja poslije uzimanja diuretika, zbog
pretjeranog znojenja, smanjenog unosa tekućine, obilnog povraćanja ili proljeva te opekotina. Slično
je stanje poznato i u stresu, no bez zadovoljavajućeg objašnjenja.

6,7,8?

9. Maligna alteracija ćelija limfopoeze i mijelopoeze– leukemije?

Leukemije i limfomi su najčešći zloćudni tumori mijelopoetičkog i limfopoetičkog tkiva. Leukemija je

sindrom koji obuhvata grupu klonskih zloćudnih promjena matičnih stanica. Osnovna je klinička
karakteristika leukemije nakupljanje leukemijskih stanica u koštanoj srži i njihova pojava u perifernoj
krvi. Limfomi se očituju povećanjem limfnih čvorova i slezene. Za zloćudne tumore hematopoetičkog
tkiva primjenjuje se naziv mijeloproliferativne bolesti ako se radi o bolestima stanica mijelopoeze,
odnosno limfoproliferativne bolesti u slučaju zlo- ćudne preobrazbe stanica limfopoeze. U
mijeloproliferativnim poremećajima obilježja zloćudnog rasta mogu se dokazati u jednoj ili više
mijelopoetičkih loza. Zahvaćenost više krvotvornih loza posljedica je zloćudne preobrazbe na razini
vrlo nezrelih matičnih mijelopoetičkih stanica, dok se zloćudna preobrazba na razini zrelijih, tzv.
usmjerenih, mijelopoetičkih stanica očituje promjenama jedne od mijelopoetičkih loza. Zloćudna
preobrazba na razini matičnih mijelopoetičkih stanica može se fenotipski očitovati slikom akutne i
hronične mijeloproliferativne bolesti, te slikom preleukemije ili mijelodisplazije. Akutna
limfoblastična leukemija (ALL) limfoproliferativna je bolest matičnih hematopoetičkih stanica T i B -
loze. Zloćudna preobrazba na razini zrelijih stanica T i B-limfocitne loze očituje se slikom limfoma.
Treću grupu limfoproliferativnih bolesti čine plazmocitom, Waldenströmova makroglobulinemija i
bolesti teških lanaca; to su bolesti diferenciranih stanica B - limfocitnog sistema, a osnovna im je
karakteristika stvaranje monoklonskih imunoglobulina ili njihovih lanaca. Zloćudne preobrazbe
mijelopoetičkog i limfopoetičkog sistema s obzirom na razinu zrelosti prikazuje slika 26-4.
Leukemije
Brojni faktori djeluju leukemogeno. Nastanak leukemije povezuje se s virusima, ozračenjem,
hemijskim sredstvima, a razmjerno je čest uz određene nasljedne i stečene bolesti. U nastanku
leukemija va`nu ulogu imaju i stanični onkogeni (v. pogl. 21.4.2.). U pojedinih bolesnika s
leukemijom povećana je aktivnost staničnih onkogena. Tako se u bolesnika s akutnom mijeloičnom
leukemijom (AML) može naći patološka aktivnost onkogena c-ras. U jednoj od podgrupa akutne
limfoblastične leukemije, B-ALL, postoji specifična translokacija između hromosoma 8 i 14 (t 8;14,) s
aktivacijom onkogena c-myc. U više od 90% bolesnika s hroničnom mijeloičnom leukemijom (KML),
i u nekih bolesnika s akutnom limfoblastičnom leukemijom postoji Philadelphia hromosom.
Pretpostavlja se da i virusi sudjeluju u patogenezi leukemija i limfoma, ali samo je za neke ta veza
doista i dokazana (v. pogl. 21.4.1.). U leukemijskim stanicama, kao i u stanicama mnogih drugih
tumora, povećan je sadržaj odgovarajućih peptida i njihovih preteća koji se ponašaju kao stimulativni
faktori rasta. Ti se peptidi vežu za odgovarajuće receptore stanične membrane i potiču proliferaciju
stanica. Vjeruje se da je zloćudni rast leukemija moguće objasniti povećanom ekspresijom gena koji
nadziru faktore rasta i njihove receptore. Do danas poznati stimulativni fakrori rasta, vezani uz
zloćudno leukemijsko bujanje, jesu epidermalni faktor rasta (EGF) (v. pogl. 10.5.) i njegov prethodnik
EGFP, normalni fiziološki faktor rasta za granulocitopoezu i monocitopoezu (GM-CSF) te stanični
stimulativni fatkor P (PSF) koji potiče rast gotovo svih hematopoetičkih loza. Povećana učestalost
akutne leukemije u nekim nasljednim bolestima i u jednojajčanih blizanaca upućuje na nasljednu
sklonost za nastanak leukemije. Međutim, nasljedna osnova nastanka leukemije u pojedinih porodica s
povećanom učestalošću zasad nije objašnjena. Mnoge stečene bolesti, ponajprije bolesti matične
hematopoetičke stanice (hronične mijeloproliferativne bolesti, mijelodisplazije; tabl. 26-7), također
mogu preći u akutnu leukemiju. Ionizirajuće ozračenje uzrokuje akutne ili hronične leukemije.
Ozračenje X-zrakama izaziva leukemiju u životinja. Zbog eksplozije atomske bombe u Hiroshimi i
Nagasakiju učestalost leukemije bila je 30 puta veća u ozračenih u usporedbi s neozračenim osobama.
Mnogi onkogeni RNA-virusi uzrokuju leukemije u životinja. U ljudi su otkriveni (humani) T-stanični
limfotropni virusi 1 i 2 (HTLV-1 i HTLV-2) koji pripadaju onkogenim RNA-virusima tipa C. HTLV-
1 povezan je s nastankom leukemije vlasastih stanica. Tim je virusima srodan HIV, uzročnik AIDS – a
(v. pogl. 15.5.2.). Leukemija se također češće opaža u osoba koje su neposredno u dodiru s benzenom
i njegovim derivatima, naročito toluolom. Od lijekova koji vjerojatno uzrokuju leukemiju spominju se
sulfonamidi, hloramfenikol i fenil-butazon. Posljednjih nekoliko godina liječenje citostaticima praćeno
je povećanom učestalošću leukemija, napose u petoj godini liječenja. Akutne leukemije najčešće se
pojavljuju nakon primjene alkilirajućih spojeva, i to melfalana, klorambucila, ciklofosfamida i tiotepe.
U manjoj mjeri leukemogeno djelovanje pokazuju antimetaboliti bleomicin, adriamicin i daunorubicin.
Normalna hematopoeza je reguliran ireverzibilan proces koji počinje iz matičnih stanica. Krajnja svrha
procesa proliferacije i diferencijacije matičnih i prethodničkih nezrelih stanica jest stvaranje zrelih,
funkcionalno sposobnih stanica. Stvorene zrele stanice gube sposobnost diferencijacije i proliferacije.
Mehanizmom negativne povratne sprege krajnje zrele stanice nadziru brzinu normalne hematopoeze,
tj. diferencijaciju i proliferaciju. Proces sazrijevanja leukemijskog klona ne prati istodobno proces
proliferacije, kao što je to u normalnoj hematopoezi. Leukemijski klon raste neovisno i ne postoji
negativna povratna sprega, pa se nikada ne uspostavlja dinamička ravnoteža. Zbog nepostojanja
nadzora i regulacije množenja leukemijskog klona, te poremećaja u diferencijaciji i sazrijevanju,
leukemijske stanice nakupljaju se u koštanoj srži, kruže krvlju i infiltriraju druga tkiva. U hroničnim
leukemijama, u početnoj fazi bolesti, stanice zadržavaju sposobnost diferencijacije i sazrijevanja.
Leukemijske matične stanice ulaze u množenje i diferencijaciju pa se stvara veliki broj stanica u
različitim stepenima diferencijacije, od nezrelih sve do potpuno diferenciranih (sl. 26-5). U akutnim
leukemijama u perifernoj krvi nalazimo samo izrazito nezrele stanice, bez prijelaznih nezrelih stanica
(to se naziva »leukemijski hijatus«), a u hroničnim leukemijama nezrele stanice i prijelazni oblici
stanica (te zrele stanice) nalaze se samo u početnoj fazi bolesti.

10. Patogeneza akutnih leukemija?

Patogeneza akutnih leukemija pokreće bolest s kliničkim simptomima zbog zloćudnog bujanja
leukemije, nedostatne funkcije normalne hematopoeze, metaboličkih komplikacija i toksičnog
djelovanja citostatičkog liječenja (sl. 26-6).
Leukemijske stanice mogu infiltrirati bilo koji organ ili tkivo. Predilekcijska mjesta su koštana srž,
slezena, jetra i limfni čvorovi. Zbog velikog broja leukocita u krvi razvija se sindrom leukostaze:
nastaju leukemijski trombi i krvarenja u području malih krvnih žila. Ako u tijeku sindroma leukostaze
promjene zahvate centralni nervni sistem, smrt je neminovna. Najčešći simptomi što neposredno
ugrožavaju bolesnikov život posljedica su poremećaja normalne hematopoeze. Uvijek postoje
anemija, granulocitopenija, trombocitopenija i poremećaj imunološkog sistema. Leukemijski klon
stanica zauzima koštanu srž i potiskuje normalne hematopoetičke i limfopoetičke matične stanice, a,
osim toga, koči ih zasad nedovoljno poznatim mehanizmom. To su osnovni mehanizmi oštećenja
normalne hematopoeze. Povećana je potrošnja granulocita (infekcije) i trombocita, prije svega u onim
leukemijama koje prati stečena koagulopatija. Oslobađanje velike količine tkivnoga tromboplastina iz
leukemijskih stanica (posebice u promijelocitnoj akutnoj leukemiji, M3-AML) aktivira mehanizme
zgrušavanja krvi, čime se povećava potrošnja trombocita. Trombin aktivira faktore V i VII
pospješujući i agregaciju trombocita. Sekundarno se aktivira fibrinolitički sistem koji razgrađuje
fibrinogen i fibrin i stvara njihove razgradne produkte.
Anemija pri leukemiji može biti posljedica povećanog gubitka eritrocita zbog krvarenja ili hemolize.
U početnoj fazi akutne leukemije postoje i brojni metabolički poremećaji. Raspad velikog broja
leukemijskih stanica i razgradnja nukleotida redovito povećavaju koncentraciju mokraćne kiseline.
Hiperuricemija može oštetiti bubrežne funkcije sve do akutnog zatajenja bubrega. Raspad stanica,
bakterijske infekcije i poremećaj bubrežne funkcije mogu izazvati metabolićke poremećaje, kao što su
dehidracija, hiperosmolalnost, acidoza te promjene koncentracija kalija, natrija, kalcija i fosfora.
U akutne mijeloblastične leukemije (AML) ubrajaju se mnoge bolesti koje nastaju zloćudnom
preobrazbom na razini matičnih mijelopoetičkih stanica. Razdioba AML temelji se na
citomorfološkim osobitostima leukemijskih stanica, posebice na tome koja mijelopoetička loza
prevladava u leukemijskom klonu i kakva je sposobnost sazrijevanja leukemijskoga klona (tabl. 26-7).
Akutna limfocitna leukemija (ALL) sindrom je zloćudnih klonskih bolesti matičnih limfopoetičkih
stanica B i T-loze. Prema FAB (francusko-američko-britanska) citomorfološkoj klasifikaciji, ALL se
dijeli u tri tipa. Prvi se (L1) pretežno pojavljuje u djece, a karakteriziraju ga oblikom i veličinom male
istovrsne stanice. Veća raznolikost veličine i oblika uz prisutnost većih limfoblasta značajke su tipa
L2. Stanice tipa L3 imaju bazofilnu citoplazmu i brojne vakuole, pa podsjećaju na stanice Burkittova
limfoma. Na osnovi staničnih imunosnih obilježja ALL se dijele na B i T. U skupini B razlikuju se
nul-ALL (na staničnoj membrani nije moguće dokazati postojanje specifičnih antigenskih biljega, iako
su nezrele stanice usmjerene u B-lozu), »common« ALL (na membrani leukemijskih stanica postoji
»zajednički« leukemijski antigen), pre B-ALL (uz »common« antigen u citoplazmi leukemijskih
stanica nalazi se imunoglobulin) i B-ALL (leukemijske stanice imaju na svojoj membrani
imunoglobulin).

11. Patogeneza hroničnih leukemija?

Hronične mijeloproliferativne bolesti (tabl. 26-8) hronične su zloćudne klonske bolesti matičnih
mijelopoetičkih stanica. U početnoj fazi očituju se sličnim kliničkim značajkama. U perifernoj krvi
povećan je broj svih stanica, eritrocita, leukocita i trombocita. Jedna bolest može preći u drugu, a u
uznapredovaloj fazi gotovo sve mogu pokazivati sliku AML.

Hronična mijeloidna leukemija je hronična klonska bolest matičnih mijelopoetičkih stanica s

izrazitim nakupljanjem granulocita i prethodničkih nezrelih stanica granulocitopoeze. Osim
granulocitne, leukemijske matične stanice zadržavaju normalnu sposobnost diferencijacije,
proliferacije i sazrijevanja drugih mijelopoetičkih staničnih loza. Iako granulocitna loza stvara zrele
oblike, prevladavaju nezrele prethodničke stanice. Zloćudna preobrazba odigrava se na razini
pluripotentne matične hematopoetičke stanice koja ima sposobnost diferencija i to u B-limfocitnu lozu
i u nekih u T-limfocitnu lozu. Više od 90% bolesnika ima Ph1-kromosom. Unutar Ph1-pozitivnog
klona može se razviti subklon koji najčešće obilježava nakupljanje stanica poput blasta koje se vrlo
brzo dijele i potiskuju Ph1-pozitivni klon. Zato je ta faza bolesti nazvana blastičnom. Pojava subklona
u osnovnome klonu upućuje na to da i za HML vrijedi stupnjevita evolucija bolesti (sl. 26-7). Supklon
blastične krize može pokazivati obilježja nezrelih stanica mijelopoetičke ili limfopoetičke loze,
uglavnom nezrelih, prethodničkih stanica, ali i limfocita B.
Policitemija rubra vera opisana je u odjeljku policitemije i eritrocitoze.
Mijelofibroza s mijeloidnom metaplazijom u početnoj fazi razvija uz hiperplaziju koštane srži u
perifernoj krvi te povećan je broj eritrocita, trombocita i granulocita. Postoji izrazita
hepatosplenomegalija zbog zloćudnog rasta mijelopoetičkog tkiva u slezeni. Fibrociti u koštanoj srži
bujaju pa vezivno tkivo potiskuje hematopoetičko. Fibroza koštane srži nije primarno zbivanje, nego
posljedica klonskog poremećaja matičnih stanica. Mijelofibrozu treba razlikovati od drugih, reaktivno
uzrokovanih fibroza koštane srži. Mogući su mehanizmi
nastanka sekundarnih fibroza toksično oštećenje hematopoetičkog tkiva (ozračenje, benzen, lijekovi)
ili poticanje bujanja veziva (zloćudni tumori, bolesti veziva, osteopetroza, Pagetova bolest).
Primarna hemoragična trombocitemija je hronična klonska bolest matičnih mijelopoetičkih stanica
s izrazitim nakupljanjem trombocita u perifernoj krvi (>100 x 10 9/L) i nezrelih prethodničkih stanica
megakariocitopoeze u koštanoj srži. Iako je broj trombocita povećan, njihova je funkcija poremećena
pa su ti bolesnici skloni trombozama i krvarenjima. Bolest treba razlikovati od sekundarnih
trombocitoza koje obično nikada u perifernoj krvi nemaju više od 100 x 10 9/L trombocita (v. odjeljak
3.1.2.).
Sindrom mijelodisplazije uključuje niz bolesti koje pokazuju klonski poremećaj matične
hematopoetičke stanice što se fenotipski očituje različitim stepenom poremećaja diferencijacije,
sazrijevanja i umnožavanja svih hematopoetičkih loza. Mijelodisplazija počinje genskom promjenom
koja ometa nadzor stanične diferencijacije, sazrijevanja i umnožavanja. Promijenjeni klon ima
prednost pred normalnom hematopoezom (sl. 26-7) zato što je neosjetljiv na normalne hematopoetičke
faktore rasta ili na njega ne djeluju normalni inhibicijski faktori Mijelodisplazija počinje benignom
slikom i, preko faze preleukemije, u određenog broja bolesnika u završnoj fazi, pokazuje sliku akutne
mijeloblastične leukemije. Unutar početnog klona mijelodisplazije moguć je nastanak i razvoj
subklona (subklonova) koji može pokazivati specifičnu citogenetičku promjenu. U tom slučaju
stepenast razvoj bolesti u zadnjoj fazi može dati subklon koji ima izrazitu prednost u rastu nad
početnim klonom mijelodisplazije i normalne hematopoeze. Taj klon obično se očituje slikom akutne
mijeloblastične leukemije (AML) (sl. 26-7). Uz pancitopeniju u perifernoj krvi, koštana srž
pokazuje znakove dishematopoeze (poremećaj u sazrijevanju uz primjerenu staničnost). Prema
morfološkim značajkama i broju nezrelih stanica u koštanoj srži sindromi mijelodisplazije (MDS)
dijele se u pet podgrupa (v. tabl. 26-7). Moguće je da te podgupe nisu ništa drugo doli pojedini
razvojni stadij MDS, od osnovnog poremećaja MDS, preko leukemije, do AML. U sindrom hronične
limfocitne leukemije (HLL) ubrajaju se bolesti karakterizirane nakupljanjem malih limfocita u
perifernoj krvi i u koštanoj srži. Poremećeno je sazrijevanje limfocita pa su oni funkcijski nezreli i
zato nekompetentni. Limfociti se nakupljaju u slezeni i u jetri. U više od 95% bolesnika porijellom su
B-loze, dok se samo u malog broja bolesnika na površini stanica mogu dokazati biljezi tipični za
limfocite T. Razdioba HLL na kliničke stadije bolesti temelji se na određivanju stepena slabosti i
funkcije koštane srži. Ta razdioba ima svoju prognostičku i terapijsku vrijednost i samo bolesnici u
uznapredovalom stadiju zahtijevaju liječenje. Česte su zaraze virusima herpesa i gljivicama. Sklonost
infekcijama posljedica je nedostatka imunoglobulina i poremećene funkcije imunosnog sistema. U oko
10% bolesnika opaža se autoimuna hemolitička bolest, a u manjeg broja i autoimuna trombocitopenija.
Prolimfocitna leukemija nezreli je oblik HLL. Ovdje su stanice sličnije blastima i nazvane su
prolimfocitima. Oni mogu biti B odnosno T-staničnog porijekla.
Leukemija vlasastih stanica poseban je oblik HLL. Vlasaste stanice, tipičan nalaz u toj leukemiji, na
svojoj membrani imaju brojne produžetke poput vlasi. Porijeklom su limfociti B.
Sezaryjev sindrom i mycosis fungoides su hronični T - limfoproliferativni poremećaji karakterizirani
povećanim brojem stanica u perifernoj krvi, koje pokazuju karakteristični konvolutni izgled jezgre.
Postoje i kožne promjene.
Leukemija granuliranih stanica je limfoproliferativni poremećaj T-staničnog porijekla. Stanice
pokazuju receptore poput T - supresijskih limfocita, kao i antigenske značajke urođenoubilačkih
stanica.
 12. Poremećaji zgrušavanja krvi?

Mehanizmi koji sprječavaju odnosno zaustavljaju krvarenje nakon ozljede krvne žile svakako
pripadaju mehanizmima o kojima izravno ovisi zdravlje i opstanak jedinke. Proces zaustavljanja
krvarenja (hemostaza) veoma je složen i odigrava se na nekoliko razina. U njemu sudjeluje stijenka
ozlijeđene krvne žile, trombociti te brojni faktori koagulacije krvi koji potječu iz plazme odnosno
ozlijeđenog tkiva. Poremećaji tih mehanizama mogu se očitovati kao sklonost različitim oblicima
krvarenja (hemoragijska dijateza, hemoragijski sindrom) ili kao sklonost nastanku tromboza i
embolija.
Različiti patofiziološki poremećaji; nasledni i stečeni, oštećuju jedan ili više funkcijskih dijelova
dovodeći do poremećaja odnosa aktivatora i inhibitora primame i sekundarne hemostaze (koagulacije)
koji uzrokuje krvarenje (hemoragijski sindrom) i tromboze, odnosno trombembolije. Krvarenja mogu
biti spontana i/ili izazvana, a po toku periodična ili produžena. Spontana krvarenja u mozak i meka
tkiva usta i ždrijela uvijek su životno ugrožavajuća. Limitirana funkcionalnost primame hemostaze -
oštećenje krvnih sudova i trombocita, ispoljava se krvarenjem u površinske prostore, kožu i sluzokožu.
Petehije su tačkasta kapilarna krvarenja do 2 mm u prečniku. Slivene petehije na koži, površine do 10
mm se zovu purpura. Krvarenje iz arteriola i venula se ispoljava ekhimozama - modricama, naročito
na mjestima pritiska na kožu (poj as, sat i dr.). Ove pramene su u ravni kože, ne mogu se opipati.
Krvarenja iz sluzokože se mogu j aviti kao epistaksa, hematurija, menoragija, melena i dr. -
Koagulopatije favorizuju krvarenje u potkožna tkivo i mišiće (hematomi) u tjelesne šupljine i organe.
Sklonost krvarenjima
Budući da na svakoj od navedene tri razine hemostaze mogu nastati poremećaji koji uzrokuju sklonost
krvarenjima, opravdano ih je tako i razvrstati, iako valja imati na umu da su moguće i kombinacije
pojedinih oblika.

13. Hemoragijski sindrom zbog poremećaja krvnih sudova?

Poremećaji krvnih žila

Stezanje nakon ozljede mehanizam je kojim žile sudjeluju u hemostazi. Glavni faktori stezanja
ozlijeđene krvne žile jesu: a) lokalni nervni refleksi koji potječu s mjesta ozljede i b) vazoaktivne tvari
koje se oslobađaju iz trombocita (serotonin, tromboksan A2) te fibrinopeptid B (peptid nastao
razgradnjom β - lanca fibrinogena, koju uzrokuje trombin), čime se područje spazma može proširiti i u
okolinu ozlijeđenog mjesta. Postoje različite podjele poremećaja krvnih žila, ali svi se mogu svrstati u
prirođene (razmjerno rijetke) i stečene. Među prirođene poremećaje valja ubrojiti dvije nasljedne
bolesti, Rendu-Osler-Weberovu bolest i Ehlers-Danlosov sindrom. U Rendu-Osler-Weberovoj
bolesti (nasljedna hemoragična teleangiektazija) poremećaj zahvata arteriole, kapilare i venule koje
postaju veoma tanke pa stoga pokazuju sklonost proširenjima i pucanju. Tanka stijenka krvne žile,
koja se ponekad sastoji samo od endotela, ne može se više kontrahirati poslije ozljede,što uzrokuje
krvarenja. Krvarenja u Ehlers-Danlosovu sindromu (v. pogl. 25.1.1.1.1.), koji karakteriziraju
poremećaji kolagena i vezivnog tkiva, posljedica su pomanjkanja veziva oko krvnih žila i smanjene
otpornosti kože na ozljede.
Stečne vaskularne promjene mogu imati različite uzroke. Schönlein-Henochova (anafilaktoidna)
purpura sistemna je bolest alergijske etiologije. Navodi se mogućnost preosjetljivosti na bakterije ili
lijekove, autoimunosni proces usmjeren protiv endotela arterija te Arthusov oblik preosjetljivosti, pri
čemu bi se u arterijsku stijenku taložili imunokompleksi. Bez obzira na uzrok, krvarenja su posljedica
upalnoga procesa koji zahvata krvne žile; one su okružene neutrofilima, mononuklearima i
eozinofilima te na posljetku nekrotiziraju. U toku sistemskog eritematoznog lupusa (v. pogl. 15.6.4.1.)
nastaje vaskulitis i oštećenje krvnih žila, zbog čega se pojavljuje purpura. Krvarenja zbog stečenih
vaskularnih poremećaja mogu biti posljedica i nealergijskih zbivanja. Purpure mogu nastati zbog slabe
ishranjenosti; tipičan je primjer skorbut, bolest uzrokovana nedostatkom vitamina C (v. pogl.
25.1.1.1.2.). Krvarenja u skorbutu nastaju zbog poremećena stvaranja kolagena i odlaganja cementa
između endotelnih stanica, što krvne žile, napose kapilare, čini veoma krhkim. Promjene funkcije
trombocita također pridonose krvarenjima u skorbutu. Zbog atrofije kolagenskih vlakana nastaju i
krvarenja u koži starijih ljudi (senilna purpura). Purpura može nastati i poslije dugotrajna liječenja
kortikosteroidima ili u Cushingovoj bolesti (steroidna purpura), te poslije uzimanja nekih lijekova
(sulfonamidi, penicilin).

14. Hemoragijski sindrom zbog poremećaja funkcije trombocita?

Poremećaji trombocita mogu biti : kvantitativni i kvalitativni. Kvantitativni poremećaji trombocita

uključuju smanjenje broja trombocita (trombocitopenija) i povećanje broja trombocita (trombocitoza,
trombocitemija). Ako broj trombocita u perifernoj krvi postane manji od 10 11/L, govorimo o
trombocitopeniji. Tri su glavna uzroka trombocitopenije: smanjeno stvaranje trombocita, povećana
razgradnja ili potrošnja trombocita (to je najčešći uzrok trombocitopenije) i preveliko izdvajanje
trombocita (tabl. 26-9). U prvim dvjema grupama mogu se razlikovati prirođeni i stečeni poreme}aji.
Smanjeno stvaranje trombocita uvijek je praćeno smanjenjem njihova broja u perifernoj krvi, a
prevelika razgradnja može biti kompenzirana pojačanom trombocitopoezom u koštanoj srži.
Trombocitopenije zbog smanjena stvaranja trombocita. Nasljedni poremećaji zbog kojih nastaje
trombocitopenija veoma su rijetki. U tu grupu ubrajamo nekoliko bolesti koje se nasljeđuju na različite
načine i koje različitim mehanizmima uzrokuju trombocitopeniju. Za trombocitopenije koje se
nasljeđuju autosomno karakteristični su veliki trombociti koji mogu pokazivati i funkcijske
poremećaje. Takve se trombocitopenije mogu nasljeđivati dominantno ili recesivno. Drži se da je
jedan od razloga pojavljivanja velikih trombocita poremećeno raspadanje megakariocita u koštanoj
srži. Trombocitopenija može biti i posljedica nasljedne aplazije koštane srži (Fanconijev sindrom),
koja se prenosi autosomno recesivno.Wiscott-Aldrichov sindrom nasljeđuje se recesivno, genom na
kromosomu X. Riječ je o nedostatnosti
imunološkoga sistema, kojoj su pridružene i degeneracijske promjene megakariocita i trombocita.
Stečene trombocitopenije mogu biti posljedica nedostatka megakariocita u koštanoj srži ili njihova
poremećena sazrijevanja. Prvoj grupi pripadaju sva stanja u kojih je osnovni poremećaj aplazija
koštane srži, bez obzira na njezin uzrok (ionizacijsko zračenje, neki lijekovi, nadomještanje stanica
koštane srži vezivnim tkivom ili zloćudnim stanicama). Poremećeno sazrijevanje trombocita može biti
uzrokovano etanolom te nekim lijekovima (hlorotiazid) i hormonima (estrogeni) koji inhibiraju
trombocitopoezu. Lijekovi koje majka uzima za vrijeme trudnoće mogu uzrokovati prolaznu
trombocitopeniju u novorođenčadi. I nedostatak vitamina B 12 i folne kiseline može poremetiti
normalno stvaranje trombocita.

U trombocitopenijama zbog povećane razgradnje trombocita broj megakariocita u koštanoj srži

najčešće je normalan ili čak povećan, čime se kompenzira smanjenje broja trombocita na periferiji. U
toj grupi razlikujemo prirođene (ali ne i nasljedne) od stečenih poremećaja.
Prirođene trombocitopenije uzrokovane pojačanom razgradnjom trombocita najčešće su posljedica
imunoreakcije majke na trombocite ploda. Dva su različita mehanizma nastanka takvih
trombocitopenija. U jednom nastaje senzibilizacija majke trombocitnim antigenima ploda. Riječ je,
dakle, o stanju koje je patogenetski slično fetalnoj eritroblastozi, no valja istaknuti da se trombocitni
antigeni razlikuju od antigena sustava Rh, pa Rh-podudarnost ne isključuje nepodudarnost u
trombocitnim antigenima, i obratno. Drugi uzrok prirođenih trombocitopenija jesu antitijela nastala u
trudnice kao posljedica autoimunog procesa (idiopatska trombocitopenična pupura). Takva antitijela
preko posteljice ulaze u krvni optok ploda i uzrokuju lizu njegovih trombocita.
Stečeni poremećaji broja trombocita zbog njihova pojačana raspadanja mogu imati različite uzroke.
Posebno mjesto među takvim trombocitopenijama ima idiopatska trombocitopenična purpura.
Etiologija te bolesti nije potpuno razjašnjena, no imunosni mehanizmi sigurno imaju veliku važnost.
Pod nazivom idiopatska trombocitopenična purpura obično se razumijeva hronični oblik te bolesti,
poznat i kao Werlhofova bolest. Brojna zapažanja govore da su u mnogih bolesnika uzrok Werlhofove
bolesti autoantitijela koja napadaju megakariocite i trombocite (antigeni su membranski glikoproteini
GPIb i GPIIb-IIIa). Splenektomija je uspješan način liječenja Werlhofove bolesti, jer se time uklanja
jedno od glavnih mjesta sinteze protutijela. Malo je drukčiji akutni oblik idiopatske trombocitopenične
purpure. U takvih se bolesnika uglavnom ne mogu otkriti autoantitijela. Budući da akutnom nastupu
bolesti obično prethodi neka infekcija, drži se da je bolest uzrokovana imunokompleksima što ih tvore
antigeni uzročnika infekcije i antitijela protiv tih antigena. Imunokompleksi bi se vezali za trombocite
koji bi poslije aktivacije komplementa bili fagocitirani ili lizirani. I neki lijekovi mogu uzrokovati
pojačanu razgradnju trombocita. Iako je moguće izravno toksič no djelovanje lijekova na trombocite,
mnogo je češći uzrok oštećenja trombocita preosjetljivost na lijekove. Trombociti mogu biti oštećeni
poslije adsorpcije molekula lijeka na njihovu membranu i poticanja imunoreakcije (II. Oblik
preosjetljivosti) ili vezanjem imunokompleksa (nastalih reagiranjem molekula lijeka i antitijela protiv
tih molekula) za membranu trombocita (III. oblik preosjetljivosti). Imunosna zbivanja odgovorna su i
za trombocitopenije poslije transfuzije krvi. Kao što smo naveli, postoji sistem trombocitnih antigena
koji mogu uzrokovati senzibilizaciju i imunoreakciju, a to završava lizom unesenih trombocita.
Zanimljivo je da može nastati i liza primaočevih trombocita, vjerojatno zbog adherencije
imunokompleksa za te trombocite. Trombocitopenija se može razviti zbog velikog potroška
trombocita u trombotičnoj trombocitopeničnoj purpuri (TTP). Riječ je o vaskulitisu praćenom
taloženjem fibrina i hijalina te stvaranjem tromba u koje se hvataju eritrociti i trombociti. TTP može
biti idiopatska i sekundarna. Uzrok je idiopatskoj TTP nedostatak ili inhibicija enzima ADAMTS13,
metaloproteinaze koja razgrađuje von Willebrandov faktor (vWF). S obzirom na važnost tog faktora u
hemostazi, razumljivo je da njegov suvišak pogoduje nastanku tromba. Nedostatak enzima je
nasljedna bolest, dok je njegova inhibicija uzrokovana protutijelima, pa se može svrstati u
autoimunosne poremećaje. Sekundarna TTP ima različite uzroke (zloćudni tumori, presađivanje
koštane srži, trudnoća, neki lijekovi), no patogeneza nije jasna, jer aktivnost enzima ADAMTS13 nije
znatnije poremećena.
Trombociti se mogu pretjerano trošiti i u diseminiranoj intravaskularnoj koagulaciji (v. pogl.
24.3.2.4.2.) ili pri opsežnim oštećenjima malih krvnih žila.
Trombocitopenije zbog povećana izdvajanja
trombocita nastaju u sindromu hipersplenizma (v. odjeljak 5.3.).
Trombocitoze predstavljaju povećanje broja trombocita u perifernoj krvi koje može biti posljedica
primarnog poremećaja u koštanoj srži ili sekundarna posljedica nekih drugih patoloških zbivanja. O
trombocitozi govorimo kad je broj trombocita u perifernoj krvi veći od 5 x 10 11/L.
Primarna hemoragična trombocitoza ili esencijalna trombocitopenija posljedica je nekontroliranog
bujanja megakariocita i trombocita u koštanoj srži. Stoga takvo stanje, često zloćudno, ubrajamo u
mijeloproliferacijske bolesti; uzrok zloćudnom bujanju nije poznat. Broj trombocita u perifernoj krvi
može se povećati i do 10 12/L. Primarna trombocitoza postoji i u policitemiji veri te u početnoj fazi
hronične mijeloične leukemije jer u tim stanjima uz eritrocitnu i granulocitnu lozu buja i trombocitna
loza. Zanimljivo je da su za primarne trombocitoze karakteristična obilna krvarenja, a ne sklonost
trombozama. Krvarenja su vjerojatno posljedica funkcijskih nenormalnosti trombocita (slabije
agregiranje, smanjena aktivnost i oslobađanje ADP). Tromboembolije postoje u razmjerno malog
broja bolesnika. Prilično velik broj bolesti prati i sekundarna trombocitoza, no razlog takvoj
trombocitozi uglavnom nije poznat. Ograničit ćemo se stoga na nabrajanje najvažnijih takvih stanja.
To su različiti zloćudni tumori, anemije, bolesti vezivnoga tkiva, stanje poslije splenektomije. I
sekundarne trombocitoze mogu biti praćene krvarenjima. Drži se da je uzrok tome začepljenje kapilara
agregatima trombocita, što uzrokuje oštećenje kapilarne stijenke.
U kvalitativnim poremećajima trombocita (nazvanim i trombocitopatijama) broj trombocita u
perifernoj krvi uglavnom je normalan, no promijenjene su njihove funkcijske značajke. To katkada
može biti praćeno i morfološkim promjenama. Kvalitativni poremećaji trombocita mogu se očitovati
na različite načine. Svojstva trombocita koja im omogućuju hemostatičko djelovanje (prije svega
stvaranje trombocitnog čepa) jesu sposobnost prianjanja uz oštećeni žilni endotel (adherencija),
aktivacija pri čemu se oslobađaju različite tvari pohranjene u njihovim zrncima, te stvaranje
trombocitnih nakupina (agregacija). Stoga se kvalitativni poremećaji trombocitne funkcije mogu
podijeliti na poremećaje adherencije, poremećaje agregacije, poremećaje sinteze i pohranjivanja
aktivnih tvari u zrncima te poremećaje oslobađanja tih tvari. I među tim poremećajima možemo
razlikovati nasljedne i stečene.
Nedostatna adherentnost trombocita u Bernard-Soulierovu sindromu prenosi se autosomno
recesivno. U krvi postoje veoma veliki trombociti koji pokazuju i poremećaje agregiranja. Uzrok
bolesti je nedostatak glikoproteina GPIb na trombocitima, koji slu`i kao receptor za vWF (von
Willebrandov faktor). Za normalnu adherenciju trombocita uz oštećeni endotel nužno je, naime, da se
vWF, koji se stvara u trombocitima i u endotelnim stanicama, veže s jedne strane za kolagen iz
endotela, a s druge za GPIb na trombocitima. Da bi obavio tu funkciju, vWF mora biti u obliku
multimera velike molekularne mase. Ako je u krvi koncentracija vWF normalna, no bez multimernih
oblika, adhezija trombocita također je onemogućena pa mogu nastati poremećaji zgrušavanja krvi
(oblik IIa von Willebrandove bolesti). Agregiranje trombocita normalno se može postići i djelovanjem
antibiotika ristocetina, no samo u prisutnosti vWF i GPIb. Stoga je razumljivo da se trombociti
bolesnika s Bernard-Soulierovim sindromom ne mogu agregirati nakon dodatka ristocetina, iako je
plazmatska koncentracija vWF u tih bolesnika normalna. Nesposobnost agregiranja trombocita uz
njihovu normalnu adherentnost i normalno oslobađanje ADP glavni je poreme}aj u Glanzmannovoj
bolesti (trombasteniji), koja se također prenosi autosomno recesivno. Na trombocitnoj membrani
takvih bolesnika nedostaje, naime, glikoproteinski receptorski kompleks GPIIb-IIIa, ili on postoji, ali
su receptorska mjesta nedjelotvorna. U procesu hemostaze za ta se mjesta veže fibrinogen te tako
premošćuje trombocite i omogućuje njihovu agregaciju. Pritom je važan ADP, oslobođen tokom
aktivacije trombocita: djelovanjem na trombocitnu membranu, ADP omogućuje vezanje fibrinogena
za receptorski kompleks. U toj je bolesti veoma poremećeno i retrahiranje ugruška, što se tumači
poremećajima metabolizma glukoze i stvaranja ATP u trombocitima ili nedostatkom kontraktilnih
bjelančevina u trombocitnoj membrani. Smanjeni broj trombocitnih zrnaca uzrok je smanjenoj količini
pohranjenih tvari u trombocitima. Takvim tvarima pripadaju, primjerice, trombocitni faktori 3 i 4, β-
tromboglobulin, ADP, serotonin, faktor stabilizacije fibrina, vWF i PDGF (trombocitni faktor rasta).
Nasljedni poremećaji zrnaca mogu biti izolirana pojava, ili pak dio sistemnih poremećaja, poput
Chediak-Higashijeva ili Wiskott-Aldrichova sindroma. Poremećena funkcija zrnaca može biti i
stečena, primjerice u bolesnika s nekim oblicima leukemija i mijeloproliferacijskih bolesti pri kojima
postoji displastični razvoj megakariocita. Među brojnim stečenim trombocitopatijama valja istaknuti
poremećenu sposobnost adherencije i agregiranja trombocita u uremiji, vjerojatno uzrokovanu
metabolitima koji se nagomilavaju u krvi takvih bolesnika. Inhibicijsko djelovanje acetilsalicilne
kiseline i drugih nesteroidnih protuupalnih lijekova na trombocitnu ciklooksigenazu,što ireverzibilno
sprječava stvaranje tromboksana A2, primjer je poremećaja oslobađanja tvari iz trombocita. Zbog
manjka tromboksana A2 onemogućeno je aktiviranje i agregiranje trombocita. Učinak acetilsalicilne
kiseline traje 5–7 dana.

15. Hemoragijski sindrom zbog poremećaja plazmatskih faktora koagulacije?

U zgrušavanju krvi ne sudjeluju samo koagulacijski faktori. Jednako važnu ulogu ima i nekoliko
faktora koji na različite načine sprječavaju koagulaciju, odnosno otapaju ugrušak koji je već nastao.
Prema tome, sposobnost zgrušavanja krvi ovisi, zapravo, o ravnoteži tih dviju velikih grupa faktora.
O mehanizmu antikoagulacije bit će govora u sljedećem odsječku.
Zgrušavanje (koagulacija) krvi je složen proces u kojemu sudjeluje mnoštvo faktora, navedenih u
tablici 26-10. Taj se proces uobičajeno dijeli u tri faze (sl. 26-8). U prvoj se vanjskim odnosno
unutrašnjim mehanizmom aktivira faktor X. Aktivirani faktor X, zajedno s faktorom V i s tkivnim (iz
vanjskog mehanizma) odnosno trombocitnim (iz unutrašnjeg mehanizma) fosfolipidima, djeluje kao
aktivator protrombina. Da bi se faktor X aktivirao vanjskim mehanizmom, nu`no je da na nj zajedno
djeluju tkivni faktor III, koji se oslobađa iz ozlijeđenoga vaskularnog endotela, i faktor VII, u
prisutnosti tkivnih fosfolipida. Aktiviranje faktora X unutrašnjim mehanizmom malo je složenije i
odvija se kaskadnim reakcijama. Na faktor X moraju djelovati aktivirani faktor IX, faktor VIII i
trombocitni fosfolipidi (nazvani i trombocitni faktor 3). Aktivacija faktora IX potiče se djelovanjem
aktiviranog faktora XI, a aktivacija faktora XI djelovanjem aktiviranog faktora XII. U aktivaciji
faktora XI i XII sudjeluju kininogen velike molekularne mase i kalikrein (v. pogl. 11.2.1.). Faktor XII
aktivira se u dodiru s kolagenskim vlaknima ozlijeđene krvne žile.
U drugoj fazi zgrušavanja aktivator protrombina uzrokuje pretvorbu protrombina u trombin, a u trećoj
trombin pretvara fibrinogen u fibrin. Trombin također aktivira faktore V i VIII, pa se nastankom
trombina ubrza zgrušavanje krvi. Na većini mjesta u procesu zgrušavanja krvi nužni su i kalcijevi ioni.
Nakon stvaranja, ugrušak se može vezivno organizirati ili otopiti. Otapanje ugruška posljedica je
aktivacije fibrinolitičkog sistema. Ukratko, različiti aktivatori pretvaraju plazminogen u plazmin, a on
zatim razlaže fibrin u njegove razgradne proizvode. Najvažniji su aktivatori tkivni (žilni) aktivatori
plazminogena i urokinaza (sl. 26-9). U terapijske se svrhe s istim učinkom koristi streptokinaza.

Poremećaji plazmatskih faktora zgrušavanja krvi mogu se podijeliti na nasljedne i stečene. Opisani su
nasljedni poremećaji gotovo svih faktora koji sudjeluju u procesu zgrušavanja krvi. Način
nasljeđivanja im je različit. Neki su nedostatci veoma rijetki (faktori V, VII, X, XI, XII, XIII,
protrombin), pa ih nećemo posebno opisivati.
Među nasljednim poremećajima zgrušavanja najvažnija je hemofilija A koju uzrokuje nedostatak
faktora VIII. Faktor VIII prenosi se u plazmi u kompleksu s vWF koji ujedno omogućuje i pravilni
prostorni smještaj faktora u procesu zgrušavanja. Faktor VIII programira gen na hromosomu X, a
vWF, koji je važan i u adheziji trombocita, pod nadzorom je gena na 12. hromosomu. U bolesnika s
hemofilijom A, ovisno o vrsti mutacije, poremećaj se može očitovati potpunim nedostatkom faktora
VIII ili sintetiziranjem promijenjenog faktora VIII koji ne može ispuniti svoju ulogu u procesu
koagulacije, ali ipak reagira s antitijelima protiv normalnog faktora VIII. Hemofilija A nasljeđuje se
preko gena na hromosomu X, recesivno, spolno vezano. Zbog takvog načina nasljeđivanja, od
hemofilije A boluju samo muškarci, a žene prenose promijenjen gen na svoje potomstvo. Iako postoji
mogućnost da od hemofilije A obole i žene (ženska djeca bolesnog muškarca i žene prenositeljice), to
se događa samo iznimno. Muška djeca hemofiličara posve su zdrava i ne mogu prenijeti bolest svojoj
djeci.
Von Willebrandova bolest, najčešći nasljedni poremećaj zgrušavanja krvi, posljedica je
kvantitativnih i kvalitativnih nedostataka vWF. Uzrokovana je mutacijom gena za vWF, a nasljeđuje
se, ovisno o obliku bolesti, autosomno dominantno ili autosomno recesivno. Iako ima nekoliko oblika
te bolesti, zajednička im je značajka produženo vrijeme krvarenja te poremećaji funkcije faktora VIII,
jer normalna koagulacijska funkcija faktora VIII ovisi o stvaranju kompleksa sa vWF. Za neke oblike
bolesti karakteristični su poremećaji funkcije trombocita (smanjena adherencija i poremećeno
reagiranje u prisutnosti ristocetina). Kao što smo već naveli, oni nisu posljedica poremećaja samih
trombocita, nego su uzrokovani nedostatkom polimera vWF.
Hemofilija B (Christmasova bolest) nasljedni je nedostatak faktora IX koji se prenosi recesivno,
preko gena na hromosomu X. I u toj vrsti hemofilije postoje različiti oblici bolesti, kako s obzirom na
kliničku sliku tako i s obzirom na stepen nedostatka faktora IX. Nasljedni poremećaji sinteze
fibrinogena mogu se očitovati kao potpuni nedostatak fibrinogena (afibrinogenemija), pri čemu se krv
uopće ne može zgrušati, kao smanjenje količine fibrinogena (hipofibrinogenemija) ili kao stvaranje
fibrinogena nenormalne građe (disfibrinogenemija)
koji ne može obaviti svoju funkciju u procesu zgrušavanja krvi; u tom se slučaju krv poslije dodatka
trombina zgrušava pretjerano sporo.
Uzroci stečenim poremećajima faktora zgrušavanja mogu biti bolesti jetre, nedostatak vitamina K,
prisutnost razliitih inhibitora i prevelik potrošak pojedinih faktora. Budući da većina koagulacijskih
faktora nastaje u jetrenim stanicama, razumljivo je da pri poremećajima funkcije jetre svi ti faktori
mogu nedostajati zbog smanjene proizvodnje (v. pogl. 32.2.2.). Vitamin K nuždan je za završni dio
sinteze protrombina te faktora VII, IX i X u jetri (γ-karboksilacija ostataka glutamata, v. pogl. 7.2.1.),
pa će posljedica hipovitaminoze K biti i nedostatak tih faktora. Hipovitaminoza K je fiziološ ka pojava
u novorođenčadi i uzrok je hemoragijskoga sindroma novorođenčadi. Razlog toj pojavi jest sterilnost
crijeva novorođenčeta te funkcijska nezrelost njegovih hepatocita.
Hemoragijski sindrom novorođenčadi može se, prema tome, spriječiti davanjem vitamina K
novorođenčetu ili majci prije porođaja. U krvi postoje inhibitori koji normalno inaktiviraju višak
aktiviranih faktora i tako sprječavaju širenje procesa zgrušavanja izvan područja u kojemu je
ozlijeđena krvna žila. Međutim, inaktivacija može nastati i zbog stvaranja inhibitora kojih u krvi
normalno nema. To se ponajprije događa pri autoimunizaciji na različite faktore zgrušavanja te u
paraproteinemijama, kada patološke bjelančevine vežu kalcijeve ione ili neke druge koagulacijske
faktore. Iako je opisana patološka inhibicija svih faktora zgrušavanja, ona se najčešće odnosi na faktor
VIII. Antitijela protiv faktora VIII mogu se u hemofiličara pojaviti kao posljedica imunizacije
faktorom VIII što ga ti bolesnici primaju radi liječenja, zatim u bolesnika koji boluju od neke druge
autoimunosne bolesti ili bez nekog vidljivog razloga. Klinička slika takvoga stanja odgovara slici
hemofilije A. Preveliko trošenje koagulacijskih faktora odnosi se uglavnom na pojavu fibrinogenolize.
Ona može nastati na nekoliko načina. Aktivira li se pretjerano plazmin, on će svojom proteolitičkom
aktivnošću razgrađivati fibrinogen. Uzroci takvoj fibrinogenolizi mogu biti insuficijencija jetre (zato
što se smanjuje sinteza faktora koji inaktiviraju plazmin i što se ne inaktiviraju različiti aktivatori
plazminogena) i različiti tumori (iz zloćudnih se stanica mogu oslobađati proteolitički enzimi koji
razgrađuju fibrinogen). Valja naglasiti da u slučaju povećane aktivnosti fibrinolizina može doći i do
razgradnje ostalih faktora zgrušavanja. Drugi razlog pretjerana trošenja faktora zgrušavanja jest
diseminirana intravaskularna koagulacija, složeno zbivanje različitih uzroka i posljedica.

16. Sklonost zgrušavanju krvi?

Sklonosti zgrušavanju krvi očituju se kao tromboze i embolije. O trombozi govorimo kad u nekoj
krvnoj žili postoji ugrušak koji je na tom mjestu i nastao. Ako se taj ugrušak, ili njegov dio, otrgne i
dospije na neko drugo mjesto krvnožilnoga sistema, govorimo o emboliji. S obzirom na lokalizaciju,
tromboze mogu biti arterijske i venske. U nastanku arterijskih tromboza od velike je važnosti
oštećenje arterijskog endotela, do čega može doći zbog aterosklerotičnih promjena, djelovanjem
bakterijskih endotoksina, mehaničkim oštećenjem uzrokovanim turbulentnim tokom krvi ili
imunokompleksima koji se talože i oštećuju endotel. Na oštećeni endotel adheriraju trombociti, pa na
tome mjestu počinje stvaranje ugruška.
Nešto je drukčiji mehanizam nastanka venskih tromboza. Zbog razmjerno spora toka krvi u venama se
mogu nagomilati pojedini koagulacijski faktori i potaknuti proces zgrušavanja krvi.
O mehanizmima zgrušavanja bilo je govora u prethodnom odsječku. U procesima odgovornima za
sprječavanje koagulacije sudjeluju četiri glavna mehanizma.
a) Prostaciklin (PGI2) jedan je proizvoda ciklooksigenaznog puta metabolizma arahidonske kiseline
(v. pogl. 11.3.) koji, uz vazodilatacijsko djelovanje, sprječava adheziju i agregaciju trombocita i tako
se suprotstavlja učincima tromboksana A2. Djelovanjem PGI2 koncentracija se cAMP-a u
trombocitima povisuje. To pojačava aktivnost kalcijske pumpe pa se snizuje koncentracija kalcija, koji
je nuždan za aktivaciju trombocita. Prostaciklin se stvara u endotelnim stanicama krvnih žila, a
njegovi učinci mogu biti pojačani plazminom.
b) Antitrombin III glavni je fiziološki antikoagulans koji djeluje tako što se veže za trombin, ali i za
većinu drugih proteaza koagulacijskoga sustava (Xa, IXa). Heparin znatno ubrzava stvaranje
kompleksa antitrombina III i trombina. Međutim, i na unutrašnjoj površini stijenki krvnih žila postoje
tvari koje luče endotelne stanice, a djeluju slično heparinu (npr. heparan-sulfat).
c) Protein C glikoprotein je čija sinteza ovisi o vitaminu K. Da bi očitovao svoje antikoagulacijsko
djelovanje, mora prijeći u aktivan oblik, aC, što se odigrava posredovanjem trombina. Ta je pretvorba
znatno brža u prisutnosti trombomodulina, koji služi kao receptor za trombin, a nalazi se na
krvnožilnim endotelnim stanicama. Glavni je učinak proteina aC proteolitičko cijepanje, a time i
kočenje faktora Va i VIIIa;. Protein S povećava učinak proteina aC. S druge strane, bjelančevina koja
veže ulomak komplementa C4b veže se i za protein S i tako onemogućuje navedeno djelovanje. aC
djeluje kao antikoagulans i tako što na dva načina potiče fibrinolizu: neutralizira inhibitor aktivatora
plazminogena i povećava aktivnost tkivnog aktivatora plazminogena. Mehanizam djelovanja proteina
C postaje još složenijim otkrićem posebnog inhibitora proteina C (sl. 26-10).
d) Fibrinoliza je proces u kojemu se otapa stvoreni ugrušak. Da bi do toga došlo, plazminogen iz
plazme mora se pretvoriti u plazmin koji zatim razlaže fibrin u male polipeptide. Pretvorbu
plazminogena u plazmin omogućuju različiti aktivatori. Tkivni aktivator plazminogena, glavni
aktivator u krvnim žilama, ima veliki afinitet za fibrin pa se plazminogen pretvara u plazmin u već
stvorenom ugrušku.
 Poremećaji antikoagulacijskih mehanizama
Postoje dva oblika hiperkoagulacijskih stanja: primarni i sekundarni. Primarni, koji su najčešće
prirođeni i nasljeđuju se autosomno dominantno, obuhvataju jasno definirane nedostatnosti pojedinih
bjelančevina koje sudjeluju u antikoagulacijskim mehanizmima. Te nedostatnosti mogu biti
kvalitativne i kvantitativne naravi. U sekundarna hiperkoagulacijska stanja ubrajaju se različiti
klinički poremećaji koji povećavaju rizik pojave tromboembolija (trudnoća, postoperacijsko razdoblje)
(tabl. 26-11).

Primarni manjak antitrombina III može se pojaviti u dvama glavnim oblicima. Ako je posrijedi
smanjena sinteza normalnog antitrombina III, poremećeni su imunološki i funkcijski testovi za
njegovo određivanje. Takav se nedostatak pojavljuje u heterozigotnih bolesnika, dok homozigotni
oblik nije, čini se, spojiv sa životom. S druge strane, može se stvarati normalna količina antitrombina
koji je zbog promijenjene građe molekule nefunkcionalan; u tome slučaju imunološki testovi za
određivanje koncentracije antitrombina mogu biti normalni. Opisane su i primarne nedostatnosti
proteina C i S. Budući da sinteza proteina C ovisi o vitaminu K, stanja u kojima je poremećena
njegova opskrba ili metabolizam mogu biti uzrok i nedostatnosti proteina C.
Mutacija faktora V Layden mijenja ustroj faktora V na mjestu gdje protein C cijepa faktor V
(zamjena 506. arginina s glutaminom). Faktor V Layden otporan je na djelovanje proteina C te ima
produljeni prokoagulacijski učinak. Heterozigoti, a posebice homozigoti, nosioci ove mutacije imaju
povećani rizik nastanka tromboze dubinskih vena i plućne embolije.
Sekundarni manjak antitrombina može nastati pri nefrotičkom sindromu, kad se mokraćom gube
velike količine bjelančevina, zatim u uznapredovalim jetrenim bolestima te u slučajevima kad se troše
veće količine antitrombina (tromboza, diseminirana intravaskularna koagulacija). I uzimanje oralnih
kontracepcijskih sredstava može sniziti koncentraciju antitrombina III. I proces fibrinolize može, zbog
različitih razloga, biti poremećen. Do otapanja ugruška neće doći ako se ne sintetizira dovoljno
plazminogena, ako je stvoreni plazminogen funkcijski nedostatan, ako se ne oslobađa dovoljno
tkivnog aktivatora plazminogena te ako su prisutni inhibitori aktivatora plazminogena. Navedeni
poremećaji najčešće su nasljedni. S druge strane, i neke abnormalnosti fibrinogena
(disfibrinogenemije) mogu uzrokovati tromboze. To se događa kad je fibrin, nastao iz fibrinogena,
otporan na fibrinolitičko djelovanje plazmina. Među uzrocima sekundarnih tromboembolija valja prije
svega navesti zloćudne tumore. Sklonost trombozama izraženija je pri nekim tumorima (tumori
probavnoga sustava, posebice adenokarcinomi). Ta sklonost može se djelomično objasniti mehaničkim
pritiskom tumora na krvne žile i zastojem krvi koji zbog toga nastaje, no navode se i druge
mogućnosti: aktivacija trombocita tumorskim stanicama te proizvodnja prokoagulancija u tumorskim
stanicama, kao i u monocitima i makrofagima podraženima tumorskim antigenima (v. pogl. 21.8.).
Trudnoća i, posebice, puerperij također pogoduju nastanku tromboza. Mehanički razlozi (kompresija
trbušnih žila) i u tom slučaju mogu biti važni; njih može pojačati relaksiranost žilne stijenke, što je
posljedica hormonskih učinaka. Sklonosti trombozama pogoduje povećana viskoznost krvi, kao i
kvantitativne promjene koagulacijskih faktora: u trudnoći i neposredno poslije nje znatno se povisuje
koncentracija fibrinogena i aktivnost faktora VII, VIII, IX, X i XII, a snizuje se koncentracija
antitrombina III. Slične promjene, koje su vjerojatno posljedica hormonskih promjena u trudnoći,
mogu se zapaziti i u žena koje uzimaju oralna kontracepcijska sredstva.
Mijeloproliferacijske bolesti također mogu biti udružene sa sklonošću trombozama, iako samo
povećanje broja trombocita, često u tih bolesnika, obično nije uzrok trombozi. Mehanizmi takvih
tromboza mogu biti različiti. Povećanje hematokrita i viskoznosti krvi u bolesnika s policitemijom
važni su faktori u nastanku tromboze. Međutim, čini se da su mnogo važniji kvalitativni poremećaji
trombocita u takvih bolesnika, zbog kojih se njihovi trombociti lakše aktiviraju.
Imobilizacija bolesnika također je rizični faktor za pojavu tromboze. Sporost protjecanja krvi u
venama, zbog čega se nakupljaju pojedini koagulacijski faktori, kao i lokalno oštećenje endotela zbog
hipoksije, pridonose nastanku tromboze u takvih bolesnika.

17. Poremećaji bjelančevina krvne plazme?

Bjelančevine plazme su heterogena mješavina različitog porijekla i različitih funkcija. Poremećaji

njihova sastava mogu biti kvantitativni i kvalitativni.
 Kvantitativni poremećaji
Ukupna koncentracija bjelančevina u serumu (plazmi) iznosi 60–80 g/L. Podjela bjelančevina se
zasniva na njihovim fizičko-hemijskim osobinama (npr. elektroforetičkoj pokretljivosti) i njihovoj
funkciji (npr. sistemu komplementa). Različiti električni naboji bjelančevina uvjetuju njihovu različitu
brzinu putovanja pri elektroforezi (sl. 26-13), pa omogućuju odvajanje i kvantitativno određivanje
pojedinih odjeljaka. Elektroforetič ku raspodjelu bjelančevina plazme prikazuje tablica 26-12.
Hiperproteinemija može nastati zbog: a) poveć ane sinteze imunoglobulina. Najčešće se razvija uz
normalne plazma-stanice, npr. u nekim bolestima vezivnog tkiva, hroničnim upalama, osobito
hroničnome aktivnom hepatitisu. Rjeđe je posljedica zloćudnog bujanja plazma-stanica (mijelom); b)
hemokoncentracije, npr. dehidracije.
Hipoproteinemija (v. pogl. 6.3.) može nastati zbog: a) povećanog gubitka bjelančevina (opekline,
nefrotički sindrom, bolesti probavnog sistema kao Crohnova bolest ili enteropatija s gubitkom proteina
i dr.); b) povećanog katabolizma. Češće je uzrokuju infekcije i ozljede (uključuju}i i hirurške zahvate),
a rjeđe tireotoksikoza i Cushingov sindrom; c) smanjena sinteza. U bolestima jetre opaža se pri
hroničnom ili teškom akutnom hepatitisu, a u bolestima probavnog sistema pri malnutriciji ili
malapsorpciji; d) prividna hipoproteinemija koju nalazimo npr. pri hemodiluciji u tijeku parenteralne
nadoknade tekućine te u hidremiji u trudnoći.
 Kvalitativni poremećaji
A) Disproteinemije- To je poremećaj odnosa bjelančevina plazme. Najčešće je povećana jedna ili više
globulinskih frakcija s relativnim ili apsolutnim sniženjem koncentracije albumina.
Disproteinemija u akutnim bolestima se očituje promjenama koncentracija proteina akutne faze
nakon ozljede (npr. hirurške operacije, infarkta miokarda), nekroze tkiva, u akutnoj infekciji ili
aktivnoj upalnoj bolesti (npr. sistemnoj bolesti vezivnog tkiva). Bjelančevine akutne faze podrobno su
opisane u poglavlju 17.3.2.
Disproteinemija u hroničnim bolestima nastaju u kasnijim fazama akutnih upala ili pri
uznapredovalim stadijima zloćudnih tumora nastaju promjene u elektroforetičkoj slici serumskih
bjelančevina (sl. 26-14).
Albumin. Budući da albumin čini najveći dio bjelančevina plazme, poremećaji albumina znatno
utječu na poremećaje koncentracije ukupnih bjelančevina.
α - globulini. Povišene koncentracije α - 1 i α2 - globulina česte su u bolestima s nekrozom tkiva i
umnožavanjem stanica, npr. u hroničnim upalama i bolestima vezivnog tkiva. Mogu biti povećane i u
nefrotičkom sindromu zbog visoke koncentracije lipoproteina koji putuju tim elekroforetičkim
područjem (v. pogl. 6.2.). Koncentracije β - globulina obično su povišene u hiperlipidemijama, teškoj
opstrukcijskoj žutici ili nefrotičkom sindromu, stanjima s povećanjem koncentracije β - lipoproteina
koji su sadržani u β - globulinskoj frakciji (v. pogl. 6.2.).
γ - globulini sadržavaju imunoglobuline, čije je pojačano stvaranje u hroničnim upalama i imunosnim
procesima odgovor na antigenski podražaj. U tim stanjima obično se povećano stvara više vrsta
imunoglobulina, pa se u području γ - globulina na elektroforezi opaža zaokružen vrh na širokoj osnovi,
koji dokazuje heterogenost γ - globulina odnosno poliklonsku gamapatiju. Šiljasti homogeni vršak na
uskoj osnovi karakterističan je za monoklonske bjelančevine ili paraproteine.
B) Paraproteinemije
Paraproteini su monoklonski imunoglobulini ali koji ne djeluju kao antitijela. Na elektroforetičkoj
krivulji pokazuju se kao uski šiljak (engl. M-peak, od M – monoklonski) odnosno kao jače obojena
lokalizirana pruga na zonskoj elektroforezi. Najčešće se nalaze u γ - području. Posljedica su
umnožavanja jednog klona plazma-stanica koji proizvodi homogeno, monoklonsko antitijelo.
Monoklonske gamapatije obično dijelimo na dobroćudne i zloćudne.
Dobroćudna monoklonska gamapatija označava prisutnost monoklonskog IgG, IgA, IgD ili
IgE dok još ne postoje simptomi bolesti. Može se razviti i u toku bolesti autoimunosnog porijekla, u
hroničnoj upali i amiloidozi. Procjenjuje se da 1% ukupne populacije i 3% ljudi starijih od 70 godina
ima monoklonsku gamapatiju. Može biti prolazna ili trajati godinama. Uzrok joj je nejasan.
Obilježja dobroćudne monoklonske gamapatije su sljede}a: 1) koncentracija monoklonskog proteina
manja je od 20 g/L IgG ili 10 g/L IgA; 2) koštana srž ne sadržava dovoljno plazma-stanica za
dijagnozu plazmocitoma; 3) rijetka je Bence-Jonesova proteinurija (v. odjeljak 4.3.4.); 4) na
rentgenskim snimkama kostiju nema osteolitičkih oštećenja.
Multipli mijelom je najverojatnije uzrok zloćudnoj monoklonskoj gamapatiji ako je: 1) povećana
serumska koncentracija paraproteina; 2) zaustavljena sinteza normalnih imunoglobulina; 3) zamjetna
Bence-Jonesova proteinurija (100 mg/L); 4) karakterističan nalaz punkcije koštane srži s povećanim
brojem plazmocita te 5) osteolitička oštećenja na rendgenskim snimkama. U multiplom mijelomu
zloćudno bujaju plazma-stanice, oštećuju skelet i proizvode paraproteine razreda G, A, D ili E ili lake
lance paraproteina.
Zloćudna monoklonska gamapatija M je paraproteinemija IgM koja nastaje kada tumorske stanice
nekontrolirano stvaraju paraprotein IgM. Razvija se slika makroglobulinemije koja se razlikuje od
mijeloma po fizičkim svojstvima velikih molekula IgM. U nekih bolesnika simptome neposredno
uzrokuje paraprotein. To je Waldenströmova bolest, a očituje se sindromom hiperviskoznosti. Može se
pojaviti hemolitička anemija, a neki IgM imaju aktivnost reumatoidnog faktora, autoantitijela protiv
vlastitih imunoglobulina razreda IgG. Drugi dio bolesnika ima sliku zlo}udnog tumora (npr.
zloćudnog limfoma, plazmocitoma mekih tkiva, hronične limfocitne
leukemije ili mijeloma). Ostale paraproteinemije IgM su dobroćudne, pa se obično slučajno
dijagnosticiraju. Bolesti teških lanaca su rijetke paraproteinemije označene pojačanim stvaranjem
teških imunoglobulinskih lanaca razreda IgG, IgM, rijetko IgA (tj. γ, ili α teški lanci).
* Svojstva patoloških bjelančevina
A) Sindrom hiperviskoznosti
Velika koncentracija bjelančevina u serumu, najčešće makroglobulina, može uvjetovati bitno
povećanje viskoznosti koje ponekad ometa krvotok u mozgu, prstima, bubrezima ili očima. Očna
pozadina ima karakterističan izgled: vrlo proširene venule i mnogo krvarenja. Zbog hiperviskoznosti
bolesnik često osjeti naglu smetenost koja može prijeći u teške poremećaje centralnog nervnog
sistema. Razvijaju se i znakovi zatajivanja srca i perifernih krvnih žila.
B) Krioglobulinemija
Slična klinička slika može nastati zbog prisutnosti krioglobulina, bjelančevina koje se talože na
hladnome, a ponovno tope na toplome. Premda često ne izazivaju simptome, kadšto mogu uvjetovati
Raynaudov fenomen (na hladnoći prsti ruku postaju blijedi, zatim cijanotični pa crveni), nastanak
kožnih vrijedova, pa i gangrenu nakon izlaganja niskim temperaturama. Većina klinički važnih
krioproteina su imunoglobulini, a dijele se na jednostavne, monoklonske i miješane ili poliklonske.
Monoklonski imunoglobulini obično su IgG ili IgM, samo ponekad IgA, uglavnom jedne vrste lakih
lanaca ili jednog razreda ili podrazreda teških lanaca. Najčešće ih nalazimo u bolesnika s multiplim
mijelomom, makroglobulinemijom, a kadšto se ne može dokazati osnovna bolest, pa govorimo o
idiopatskoj, esencijalnoj krioglobulinemiji. Mnogi krioglobulini, uključujući i monoklonski IgM,
mogu biti anti – γ -globulini koji reagiraju s IgG.
Mješoviti krioglobulini najčešće su IgG-IgM, a rjeđe kompleksi IgG-IgM-IgA, slabo povezani
nekovalentnim svezama. Zapravo su to oblici reumatoidnog faktora koji se ne može topiti na
hladnome, a u kojemu je IgM protutijelo protiv determinanata Fc-dijela IgG. Mješoviti
krioglobulinemiju obično nalazimo u bolesnika s bolestima vezivnog tkiva, rjeđe s infekcijama,
limfomima, a može biti i esencijalna. Tačan mehanizam krioprecipitacije nije poznat, no dokazane su
konformacijske promjene u području Fab nekih krioglobulina pri niskim temperaturama.
C) Bolest hladnih aglutinina
Antitijela koja uzrokuju hemolizu nakon izlaganja hladnoći rijetko nalazimo u nekim infekcijama (npr.
infektivnoj mononukleozi, atipičnoj pneumoniji). Najčešće u makroglobulinemiji ili limfosarkomu
izazivaju tešku hemolizu. To su obično antitijela za antigene eritrocita i najčešće imaju samo k - laki
lanac. Mogu se naći slobodni u krvnom optjecaju.
D) Bence - Jonesova proteinurija
Bence-Jonesovi proteini su slobodni k i λ – laki lanci građeni od monomera (Mr 20.000) ili dimera
(Mr 40.000). Monomerni laki lanci se filtriraju kroz glomerule, reapsorbiraju u proksimalnim
kanalićima bubrega, a višak se izluči mokraćom. Pošto prođu kroz distalne tubule i sabirne kanaliće,
monomeri mogu stvarati dimere i taložiti se. Pritom laki lanci oštećuju prijenosne mehanizme u
membrani stanica i oslobađaju lizosomske enzime. Zbog velike koncentracije lakih lanaca i soli u
lumenu tubula i promjene pH mokraće taloži se Tamm-Horsfallov mukoprotein i stvaraju cilindri koji
zajedno s detritusom raspadnutih stanica tubula ispunjavaju (začepljuju) tubule. Zato zbog proteinurije
lakih lanaca mogu hronično zatajiti bubrezi (v. pogl. 30.5.3.1.). Bence-Jonesova proteinurija može se
dokazati testom koagulacije toplinom (nakon zagrijavanja zakiseljene mokraće na 40 °C do 60 °C
bjelančevine se talože, a ponovno otapaju kad se temperatura povisi na 90 °C) i, još bolje,
elektroforezom i imunoelektroforezom ugušćene mokraće.
E) Amiloidoza
Amiloid je skupni naziv za nitaste bjelančevine koje se odlažu u različita tkiva ( bubrega, srca, crijeva,
mozga) i remete njihovu funkciju. Amiloidoza je odlaganje amiloida u tkivu. Iako još uvijek
nerazjašnjena, dobro je poznata i povezanost amiloidoze s hroničnim infekcijama i dugotrajnom
antigenskom stimulacijom. Postoje dvije osnovne komponente amiloida: amiloid A- -(AA)-protein i
amiloid AL, građen od dijelova lakih lanaca imunoglobulina. AL-komponenta karakteristična je za
primarnu amiloidozu, kao i onu povezanu s multiplim mijelomom, a AA- -komponenta češća je u
sekundarnoj amiloidozi. Preteča tkivnog AA-proteina je serumski AA-protein (SAA) koji je vrlo
osjetljiv protein akutne faze (v. pogl. 17.3.2)
F) Ostali poremećaji
Katkad ( rijetko) paraproteini mogu reagirati i s drugim tvarima, npr. s Ca ili nekim faktorima
zgrušavanja, ili mogu oblagati trombocite ometajući normalno zgrušavanje ili hemostazu.

18. Poremećaji funkcije slezene?

Funkcija slezene može biti poremećena primarno, zbog smetnja u razvitku slezene, ili sekundarno,
zbog bolesti što uzrokuju njezinu atrofiju odnosno uvećanje ili hipersplenizam.
A) Ageneza slezene
Ageneza slezene je rijetkost, a možemo je naći zajedno s prirođenim manama srca i situs viscerum
inversus. Ta se grupa simptoma označava kao Ivemarkov sindrom. Eritrociti bolesnika (djece) imaju
oblik mete na strjelištu (engl. target cells), a u njihovoj se citoplazmi nalaze Howell-Jollyjeva tjelešca.
Oko 80% djece s Ivemarkovim sindromom umire već u prvoj godini života zbog zatajenja srca ili
teških bakterijskih infekcija. U sličnom položaju su djeca koja imaju anemiju srpastih eritrocita; u njih
je viskoznost krvi povećana, a protok krvi usporen, pa nastaje ishemija, tromboza i infarkcija slezene.
Slezena s vremenom atrofira. I ta su djeca ugrožena pneumokoknom sepsom i meningitisom.
B) Splenomegalija
Slezena se može uvećati zbog hiperplazije retikula, u bolesnika sa zaraznim bolestima zbog
eritropoeze (u ljudi koji boluju od talasemije, mijelofibroze i osteopetroze) i u ljudi s
limfoproliferacijskim bolestima. Povećana je i u djece s tezaurizmozama npr. Gaucherovom ili
Niemann-Pickovom bolešću), te u bolesnika s povišenim tlakom u portalnom krvotoku. Uzroci
splenomegalije navedeni su u tablici 26-13.
C) Hipersplenizam
Pod hipersplenizmom razumijevamo splenomegaliju uz povećanu funkciju slezene u zadržavanju i
razaranju krvnih stanica. Posljedice hipersplenizma su stoga anemija, leukopenija i trombocitopenija
te reaktivna hiperplazija hematopoetičkog tkiva u koštanoj srži. Hipersplenizam može biti primaran,
kada se ne može otkriti bolest koja ga uzrokuje, ili sekundaran, kad je posljedica neke bolesti koja
uzrokuje splenomegaliju. Simptome hipersplenizma možemo naći i u ljudi kojima slezena nije
uvećana. Ljudi s hipersplenizmom su blijedi, pri naporu se brzo zamaraju i osjećaju pomanjkanje
zraka. To su simptomi anemije. Zbog neutropenije trpe od učestalih bakterijskih infekcija, a zbog
trombocitopenije skloni su krvarenjima. Uzroci anemije u hipersplenizmu su pojačano razaranje i
zadržavanje eritrocita u slezeni. Slično je i s trombocitopenijom. Normalno se u slezeni zadržava oko
20–40% trombocita, a u ljudi s hipersplenizmom zadržava ih se do 90%. Uzroci neutropenije nisu
jasni. Pretpostavlja se da bi to moglo biti zadržavanje i propadanje leukocita u slezeni. Nakon
splenektomije nestaju svi simptomi hipersplenizma.
D) Bantijev sindrom (hronična kongestivna splenomegalija)
Bantijev sindrom ine splenomegalija, anemija, leukopenija i trombocitopenija, povišen tlak u
portalnom krvotoku te krvarenja iz varikozno promijenjenih vena u jednjaku i želucu. Uzrok bolesti je
povišeni tlak u veni vratarici, najčešće zbog ciroze jetre; zbog toga nastaje zastoj krvi u slezeni.
Slezenske su vene proširene, oko arteriola nastaju krvarenja, a slezena je nekoliko puta teža od
normalne. S vremenom u njoj nastaju sve jače fibrotične promjene. Koštana srž je normalna ili
hiperplastična. Osim splenektomije, u takvih se bolesnika često izvodi portokavalni spoj; prognoza
bolesti ovisi o promjenama u jetri.

19. Krvne grupe, značaj i podjela?

Ukoliko neka osoba na membrani eritrocita ima bjelanĉevinu koja nije prisutna kod druge osobe
nazvat ćemo ga antigen A, pošto daje reakciju sa antitijelom koji je usmjeren protiv njega, daje
reakciju aglutinacije, stvaranje grozdova, onda se on zove aglutinogen. Dakle, jedan dio populacije
izmeĊu nas ima na membrani antigen A. On je dobio naziv antigen A, zato što je on strani protein za
onu osobu koja ga nema. Za sve one koji ga nemaju, za njih je to strana supstanca, kao što je to
bakterija, istog su nivoa stranosti, nema nikakve razlike. I jedno i drugo će isprovocirati imuni sistem
na odbranu.
Imuni sistem kod osobe koja ima na membrani protein A, je nauĉen da to prepozna kao svoje, ne pravi
antitijela i u plazmi ne smije imati ista anti A antitijela, odnosno aglutinine anti-A, nego u plazmi ima
antitijela koja su usmjerena protiv onog proteina kog ta osoba nema, a to su antitijela na proteine B.
Dakle kod osobe krvne grupe A, na membrani eritrocita se nalaze antgeni A, a u plazmi antitijelo anti
B. Drugi dio populacije ima antigen B, drugi protein, sliĉan ovom, drugaĉija sekvenca itd., drugaĉiji
gen koji kodira za njegovu sintezu, antigen B, aglutinogen B, onda ta osoba u krvnoj plazmi ima
antitijela anti A.
Treća osoba u populaciji ima oba antigena, i aglutinogen A i aglutinogen B, odnosno antigen A i B, ne
smije imati nijedno antitijelo, jer oba ih imunološki sistem prepoznaje kao vlastite i ne pravi antitijela,
za uništenje ovih antigena. U krvnoj plazmi ovakve osobe nema antitijela.
Kod ĉetvrte (nulta krvna grupa) osobe na membrani eritrocita nema nijednog proteina i onda su kad se,
pojave neki proteini, onda su oni strani za tu osobu, ona pravi i anti - A i anti - B antitijela.
U ABO sistemu krvnih grupa imaju ĉetiri krvne grupe, A, B, AB i 0 krvna grupa, pri ĉemu su u igri
samo dva antigena. Ili ima samo A, samo B, oba, ili nijedan, pri ĉemu u plazmi ne smije biti nijedno
antitijelo koje je usmjereno prema antigenima na membrani eritrocita. Najveća zastupljenost je krvne
grupe A i nulte, a najmanja krvne grupe AB, odnosno B, kada govorimo o populaciji. Već sam
pomenuo da je u našoj, evropskoj populaciji, zastupljenost u ABO sistemu, najzastupljenija je nulta
krvna grupa, 47%, pa 41% A, pa ide B 9%, AB 3% .

20. Inkopatibilnost krvnih grupa ABO sistema?

Transfuzija se može smatrati transplantacijom, jer je krv tkivo isto kao i sva druga tkiva, samo što je u
krv tečnoj formi. Dakle, moramo voditi raĉuna u kompatibilnosti. Nula pozitivna i A
pozitivna su najzastupljenije. U ABO sistemu kompatibilne su istoimene krvne grupe. Obavezno se
teži transfuziji istoimene krvne grupe, osim ako nemate tu krvnu grupu, onda moţete posegnuti za
uslovnom transfuzijom. Uslovna transfuzija podrazumijeva pojmove univerzalnog davaoca i
univerzalnog primaoca. Ta univerzalnost, nije apsolutno univerzalna! Ovo je uslovno univerzalno! To
znači da, evo imamo primjer. Osoba je krvne grupe A, iskrvarila je, ali u Zavodu za transfuziju nema
krvne grupe A, a ima nulta. Onda se može posegnuti za davanjem prve boce sa krvnom grupom nula.
Druga situacija ako je iskrvarila osoba AB, pa joj treba transfuzija, a nema krvne grupe AB, a imaju
sve ostale, onda može bilo koju primiti prvu bocu, ali ne smije više od jedne boce, nema druge
davati! Zato što je to uslovna transfuzija. Krvna grupa A primalac, a davalac krvna grupa 0. Krvna
grupa A, na membrani eritrocita ima antigen A, a u plazmi antitijelo anti B. Osoba 0, na membrani
nema nikakvog antigena, ali u plazmi ima oba antitijela, i anti - A i anti - B. Ovdje imamo samo jednu
kategoriju eritrocita. Jako važna činjenica koju morate znati, a već smo nekoliko puta rekli je titar
antitijela. Titar je važan za imunološku reakciju, jer stradat će organ u kome se reakcija odvija.
Prilikom transfuzije, titar antitijela anti - B je super, jer govorimo da je primalac krvna grupa A, ako bi
mu slučajno dali B, nastaje hemoliza i smrtni ishod. Kad vi date krvnu grupu nula, kod njega u plazmi,
kod osobe krvne grupe A, imaju antitijela anti - B, kao i kod ovog sa krvnom grupom nula, pa
dodavanje antitijela anti B iz krvne grupe nula, samo se dodaje, ništa, ali u krvnoj grupi nula su
prisutna i antitijela anti - A, pa kad date u krv, ona se pojave u krvnoj plazmi i oni su atak, ali pošto
govorimo o prvoj transfuziji, ništa. Ajmo sad u plazmi, lakše će biti. Znaĉi ovaj ima 3 L u kojoj je
super titar, a ovaj ima ovamo 300 mL mu dajemo krvne plazme, u sastavu krvi od 500 mL, jer nećemo
mu dati cijelu krv. Prebacujemo u krv primaoca. Eh sada, antitijela anti - A se razrijede 10 puta i kao
rezultat dolazi do razrjeđenja. Titar je bio super, kod davaoca, ali smo ih sada prebacili u 3 L krvi i
razrijedili ih, iz davaoca u primaoca. Pa će biti slab napad, ali šta ako vi opet dodate, još, vi
akumulirate antitijela anti - A iz krvne grupe nula u krvi primaoca, titar će se podići i atakovati na
membranu eritrocita. Samo iz nužde, samo jedna transfuzija. Isti princip je i za univerzalnog primaoca,
jer svaka ponavljanja će akumulirati, u početku je razrijeđeno.
Transfuzijska reakcija: kad se desi nepodudaranje krvnih grupa, kad bi napravili grešku npr. što ne
bi smjeli da se desi, ali eto može se desiti, šta se onda dešava? Dešava se, čim se susretnu istoimeni
antigen antitijelo, razaraju se membrane eritrocita i eritrociti se masovno razaraju, a neće osoba
umrijeti zbog hipoksije nego će umrijeti zbog akutnog zatajenja bubrega i akutne srčane
insuficijencije. Dakle masovna je degradacija hemoglobina, maksimalnim kapacitetom rade enzimi,
maksimalne količine su bilirubina u krvi, jetra maksimalno radi (sve prebacuje što može, ali ne moţe
sve prebaciti) i onda nastaje prehepatalna žutica zbog nemogućnosti eliminacije nastalog bilirubina.
Ipak se više oslobađa hemoglobina nego što je kapacitet enzima koji prave biliverdin, odnosno
bilirubin. Jedan dio hemoglobina čeka na procesuiranje da se hem pretvori u bilirubine, odnosno u
raspadne produkte tako da osim što se javlja žutica, jedan dio hemoglobina čeka na red da se
procesuira. Hemoglobin je mala molekula i ona može proći glomerularnu membranu bubrega i pojavit
se u tubularnoj tekućini nefrona. Pošto je tu kiseo pH, proteini u kiselom pH koaguliraju, formiraju se
čepovi u tubularnom sistemu bubrega, zapuši se tubularni sistem i nastaje anurija odnosno prekid
luĉenja mokraće što nazivamo akutnom bubrežnom insuficijencijom. Postoji još jedan zaštitni
mehanizam, dakle bez obzira što rade maksimalnim kapacitetom ovi enzimi, velike su koncentracije
bilirubina, jedan dio hemoglobina koji čeka na red da se metaboliše veže se za jednu bjelanĉevinu koja
je sastavni dio proteina krvne plazme i zove se haptoglobin. Haptoglobin + hemoglobin daju veliku
molekulu koja ne moţe proći kroz glomerularnu membranu. To je zaštitni još jedan mehanizam. Kad
je masovna hemoliza kao što je masovna u transfuzijskoj reakciji ili masovna hemoliza zbog zmijskog
ujeda ili drugih razloga, jedan dio hemoglobina se ipak veţe za haptoglobin sa ciljem preveniranja
prelaska u glomerule odnosno u glomerularni filtrat, odnosno u tubularnu tekućinu. Kod transfuzijske
reakcije toliko je hemoglobina da su svi kapaciteti enzima nadmašeni, jetra nadmašena i kapacitet
haptoglobina nadmašen također, pojavljuje se kapacitet hemoglobina slobodan. Taj slobodni kapacitet
uđe u glomerularni filtrat, naprave se koagulumi, čepići koji zatvore tubularni sistem, nastaje oligurija,
anurija i nastaje akutna bubrežna insuficijencija. Ostaje taj volumen koji treba da se izbaci, raste
volumen krvi ali nije to toliko problem koliko je problem što neće biti izlučeni joni vodonika pa će
nastupiti acidoza, još gore jeste da neće doći do izluĉivanja jona kalija jer se kalij eliminiše aktivnom
sekrecijom preko tubularnog epitela u tubularnu tekućinu, odnosno mokraću pa će nastupiti
hiperkalijemija, acidoza, porast će koncentracija uree, kreatinina itd. Sve to djeluje tako što slabi
kontraktilnost miokarda, srce je opterećeno volumenom, sad je preload jako povećan, a njegova
kontraktilnost oslabljena zbog hiperkalijemije i acidoze i uremije i porasta kreatinina i onda s jedne
strane srce je oslabljeno, a sa druge strane preopterećeno. Dolazi do insuficijencije srca i smrtnog
ishoda. To se dešava kod masovne transfuzijske reakcije.

21. Inkopatibilnost krvnih grupa Rh sistema?

Mi smo vidjeli u krvnoj plazmi su prisutna antitijela. Kod krvne grupe A, anti - B, kod B anti-A, kod
nulte i anti - A i anti - B. Kad je u pitanju Rh sistem, ona osoba, koja ima na membrani RhD faktor,
njen imunološki sistem to prepozna kao svoje i neće ni praviti, uopšte, nikakva antitijela. Rh negativna
osoba, takoĊer nema anti RhD antitijela, dok ne dođe u kontakt s antigenom. Kad doĊe u kontakt s
RhD faktorom, onda će klon limfocita B, predodređen za njega, napraviti antitijela, pa će ona biti
prisutna, ali samo u kontaktu. Ako ne dođe u kontakt, neće nikada ni imati. Dakle kasnije, osoba RhD
pozitivna, neće nikada napraviti ova antitijela, RhD negativna osoba, može napraviti, ako dođe u
kontakt, kroz tranfuziju i na drugi naĉin, žene, ne muškarci. Po klonalnoj teoriji, za svaki od ovih
antigena, pa i za Rh faktor postoji, kod Rh negativnih osoba u ovom sluĉaju, kod Rh pozitvnih neće
postojati taj klon, koji je predodređen za uništavanje RhD antigena. Ako ne dođe nikad u kontakt s
antigenom, taj klon miruje, ne aktivira se, ako dođe u kontakt sa Rh faktorom, onda će to isprovocirati
reakciju tog klona, onda će on početi da se umnožava, proliferacija, ćelija će ostati kao memorijska
ćelija, a jedan dio će preći preko plazmoblasta u plazmocite, koji produkuju antitijela usmjerena protiv
Rh faktora. Produkcija tih antitijela u prvom susretu će biti mala. Titar antitijela će biti mali. U
sljedećem ponovljenom susretu, s tim Rh faktorom, klon pošto je već senzibilisan na taj antigen, one
memorijske ćelije koje su ga zapamtile, one će mnogo burnije da proliferišu, da mnogo više daju
plazma ćelija, koje će davati više antitijela, pa će titar rasti. Za imunološku reakciju je jako bitna ta
rekacija antitijela, titar. Tako da u prvoj reakciji transfuzije Rh pozitivne krvi, Rh negativnoj krvi, bit
će blaga imunološka reakcija, svaka sljedeća će biti sve žešća i žešća, bit će veći titar antitijela, koji će
razarati eritrocite. Ne zaboravite kada se susretnu istoimeni antigen i antitijelo u optimalnoj
koncentraciji, dolazi do hemolize eritrocita. Jer reakcija će aktivirati komplement i onda će se razoriti
membrane eritrocita. Hemoliza će se odmah razviti kod pogrešne transfuzije, kada se pogrešna krvna
grupa da, odnosno nekompatibilna, odmah nastupa hemoliza, a kasnije se desi smrtni ishod ako se ne
reaguje pravovremeno. Tako će se desiti za bilo koju nekompatibilnu krvnu grupu, a kod Rh sistema to
imamo tek u drugom, trećem kontaktu sa Rh pozitivnim faktorom. Tako da pri prvoj transfuziji Rh
pozitivne krvi, Rh negativnoj osobi, moţe se desiti da se ništa ne desi, jer tek se formiraju antitijela,
klonovi. Što se tiče Rh faktora, što se tiče kompatibilosti, naravno da je kompatibilnost između
istoimenih Rh i Rh pozitivne osobe, to je kompatibilno. Rh- i Rh- kompatibilno. Isto tako primanje,
ako je Rh+ osoba, njoj je sasvim svejedno hoće li primiti Rh+ ili Rh- jer neće nikad njen imunološki
sistem praviti antitijela protiv vlastitog ako ne postoji autoimuna bolest naravno. Tako da Rh+ osoba
može primiti i Rh+ i Rh- krv. Rh- osoba može primiti Rh- krv i ne smije primiti Rh+ krv, može primiti
uslovno ali moramo biti 100% sigurni da nikad prije nije bio ali što bi se igrali s time. Dakle moramo
biti sigurni da osoba nikad nije imala kontakt u životu sa Rh+ faktorom, nikad nije primila Rh+ krv.
Ko to može garantovat da nije nikad primio, to je jedna stvar. Druga stvar, nije bitno da li je Rh faktor
došao u kontakt sa organizmom preko krvi ili na neki drugi način. Ţene mogu doći u kontakt preko
Rh+ ploda. Dakle Rh+ majka nikad neće napraviti antitijela protiv Rh faktora kojeg ona sama ima.
Bitno je kad je majka Rh-, ako je otac Rh- onda plod mora biti Rh. Ako je majka Rh-, a otac Rh+ e
onda može biti uslovno problema. Po Mendelovim pravilima naslijeđivanja 50% je mogućnosti da će
plod biti Rh+ i 50% Rh-. Rh- majka, trudnica, ako nosi Rh+ plod, taj Rh faktor na eritrocitima ploda
su antigen za nju. Prva trudnoća Rh+ djeteta, da li je ona donesena ili nije donesena, abortus je
provokacija, bitno je da imunološki sistem dođe u kontakt sa tim faktorom. Dakle svaki Rh+ plod bez
obzira da li je donesen ili abortiran, on će isprovocirati majĉin imunološki sistem i u prvom kontaktu
će klon B limfocita se senzibilisati, napraviti memorijske ćelije, neće biti nikakva imunološka reakcija,
moţe biti malo pojačana žutica, ali da prođe bez ikakvih posljedica, ali svaka sljedeća trudnoća sa Rh+
plodom će dodatno provocirati odbrambeni sistem, memorijske ćelije će burnije reagovat, tj.
sekundarna imunološka reakcija gdje će titar biti jako veliki, a u trećoj da ne govorimo jako veliki titar
antitijela.
Dakle svaki sljedeći kontakt sa Rh+ antigenom odnosno Rh faktorom će davati burniju i burniju
imunološku reakciju. Svakako da majci neće ništa biti jer je ona Rh- koja pravi antitijela usmjerena
protiv Rh faktora. Ona nema na svojim eritrocitima inaĉe Rh faktora, pravi ga da bi se zaštitila zbog
Rh faktora koji se nalazi na membrani eritrocita, njoj neće ništa bit. Ta antitijela, ako je to ponovljena
trudnoća, dakle Rh faktorom, više puta donesena, nedonesena, nije bitno, prva trudnoća, druga
trudnoća ili treća koja je sa Rh+ djetetom, ta antitijela su IgG klase o ĉemu ćemo govoriti sljedeći
puta. Ona mogu proći placentu i pojaviti se u krvi ploda i to najveći transfer antitijela je u zadnjem
trimestru, odnosno u zadnjoj sedmici trudnoće. Kad ta antitijela uĊu u plod, ako je to druga, treća
trudnoća Rh+ ploda, desit će se fetalna eritroblastoza.
Znači ta antitijela napadaju eritrocite ploda, dovest do masovne hemolize te nastupaju srčana i
bubrežna insuficijencija. Nastupa masovna hemoliza, ikterus patološki, akutni zastoj bubrega i akutni
zastoj srca. Zašto se zove fetalna eritroblastoza? Rekli smo da je glavni regulator eritropoeze
eritropoetin, sad kod masovne hemolize, kod ploda, ode mu sav hemoglobin, odoše mu svi eritrociti,
razvija se enormna hipoksija, hipoksija stimuliše eritropoetin u njegovim bubrezima. Eritropoetin
odlazi do proeritroblasta, ubrzava eritropoezu kako bi obezbijedio bilo kakav transport kiseonika. Ona
procedura eritropoeze, odnosno oni stepovi će se ubrzavati, onda će se pojavljivati retikulociti, nezreli
eritrociti, a kod intenzivnijih formi će se pojavljivati i prethodne forme (ortohromatofilni, bazofilni,
normoblasti..) pa se onda u perifernoj krvi pojavljuju i razne forme eritroblasta. Kad se napravi razmaz
periferne krvi, slabo se vide zreli eritrociti, dominiraju retikulociti 10, 20, 30 %, eritroblasta će biti isto
jako puno i onda imamo šarenu sliku. To se zove poikilocitoza, razvija se ţutica, ode motorika. Željezo
koje nastaje iz masovne hemolize, ono će jednim dijelom biti zasićeno u transferin, popunit će se
feritinsko skladište i počet će se gomilati u tzv. drugo skladište koje je trajno, nije izmijenjivo,
feritinsko je ipak izmjenjivo. Znači željezo kad se veţe sa apoferitinom nastaje feritin. Kad nam
zatreba željeza uzima se željezo iz feritina i nsataje apoferitin, a željezo se koristi za metabolizam. Kad
se ono popuni, onda se skladišti u formi hemohromatoze, to je ustvari trovanje željezom. To trajno
ostaje oštećenje u jetri, to stanje nagomilavanja ţeljeza se naziva hemohromatoza. Eritroblastoza se
zove zbog pojave ovih eritroblasta. Ta nekompatibilnost između Rh majčinog sistema i ploda dovede
do sklopa ovih svih patofizioloških mehanizama koje nazivamo fetalna eritroblastoza kao rezultat
ataka majĉinih anti RhD antitijela koja su se stvorila na RhD faktor eritrocita ploda. Ako već ovo
nastupi, da bi se izbjegla akutna bubreţna insuficijencija, akutni zastoj srca i kernikterus odnosno
motoriĉki poremećaji kompletna krv se izvadi iz ploda. Bitno je ukloniti ove produkte, bilirubine itd.
to se skroz ukloni i zamijeni sa majĉinom krvlju. Da se ovo ne bi desilo koristi se prevencija tako što
se daju majci koja je Rh-, ne kalkulišući koliko je puta ona bila trudna, jel iznijela ili nije itd., daju se
antitijela koja ubijaju anti - RhD antitijela prije nego što će preći u krv ploda. Pošto su antitijela
usmjerena protiv Rh faktora, anti - RhD antitijela ona su po hemijskom sastavu γ - globulini, proteini
koji kad se daju nekoj životinji (to je za njih strani antigen) onda životinja napravi antitijela usmjerena
protiv tog proteina i u stvari dobiju se antitijela protiv anti - RhD antitijela „presretači raketa''.
Trudnici dajemo antitijela koja će u njenoj krvi pobiti antitijela koja bi eventualno prešla u krv ploda,
atakovali na eritrocite i doveli do fetalne eritroblastoze i eventualno smrtnog ishoda ploda.

22. Hematološki laboratorijski testovi – ispitivanje leukocita?

Diferencijalna krvna slika (leukogram)

Od ukupnog broja leukocita, u tom se testu diferenciraju pojedine od 5 podvrsta leukocita (neutrofili
segmentirani ili nesegmentirani, eozinofili, bazofili, limfociti i monociti), a izražavaju se u postotcima,
prema njihovom udjelu. Tako dobiveni relativni brojevi u postotcima imaju ograničenu vrijednost te se
moraju tumačiti uz ukupni broj leukocita.

23. Hematološki laboratorijski testovi – ispitivanje hemostaze?

 Test dužine krvarenja

Taj test mjeri prvu fazu hemostaze: interakciju trombocita sa stijenkom krvne žile i stvaranje
hemostatičkog čepa. Dužina krvarenja ovisi o broju i kvaliteti trombocita i sposobnosti konstrikcije
krvne žile. Test se može određivati po dvije metode (Dukeova i Ivyjeva), a rabi se kod postavljanja
dijagnoze von Willebrandove bolesti, vaskularnih defekata (abnormalnosti stijenke malih krvnih žila)
te indirektno i kod trombocitopenija.
 Test kapilarne krhkosti (Rumpel-Leedov test)
Primjenjuje se za dokazivanje poremećaja krhkosti kapilara zbog abnormalnosti kapilarne stijenke ili
trombocitopenije. Stepen povećane krhkosti kapilara odražava se u broju petehija koje nastaju na
mjestu koje promatramo, a nakon što smo gornji ud pet minuta izložili povišenom tlaku (napuhana
manžeta na vrijednosti tlaka između sistoličke i dijastoličke razine). Promatra se podlaktica, šake i
prsti te se po broju petehija test gradiraod 1+ do 4+.
 Test trombinskog vremena
Koristi se za određivanje hipofibrinogenemije i za kontrolu liječenja heparinom. Naime, testom se
mjeri vrijeme potrebno da se u plazmi stvori ugrušak nakon dodatka trombina. U normalnim uvjetima
to je trenutno, no ako postoji nedostatnost fibrinogena onda je produženo ( normalno je 15 +/–
sekundi).
 Protrombinsko vrijeme
Protrombinskim se vremenom mjeri nekoliko faktora zgrušavanja (protrombin, fibrinogen, faktor V,
faktor VII i faktor X). Dekalciniranoj se plazmi dodaju kalcij i tromboplastin, pa vrijeme zgrušavanja
ovisi o protrombinu. Normalne vrijednosti protrombinskog vremena iznose 10–14 sekundi. Produljeno
protrombinsko vrijeme može biti povezano s nedostatkom protrombina, jetrenim bolestima,
nedostatnosti vitamina K, antikoagulantnim liječenjem i dr.
 Test retrakcije ugruška
Test se primjenjuje kod trombocitopenija, iako je pokazatelj i funkcije trombocita. Trombociti imaju
glavnu ulogu u retrakciji ugruška iako i drugi faktori mogu imati udjela u tom procesu – primjerice
fibrinogen, odnos volumena plazme prema broju eritrocita i dr. Rezultati se određuju nakon 1 i 24 sata
pošto se ostavila krv da se zgruša, bez dodavanja antikoagulansa. Procjenjuje se odnos veličine
ugruška prema serumu. Normalno je oko polovica volumena ugrušak, a druga polovica serum.
 Test parcijalnog tromboplastinskog vremena
Test je pogodan za otkrivanje nedostatka faktora VIII. Temelji se na dodavanju fosfolipida, tzv.
parcijalnog tromboplastina koji zamjenjuje trombocite, i kalcija. Normalne vrijednosti trajanja
parcijalnog tromboplastinskog vremena su od 30–45 sekundi.
 Test aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena
Test je samo modifikacija prethodno navedenog, samo je osjetljiviji. Njime se ne mjeri nedostatak
faktora VII. Test aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena koristi se za odre|ivanje
cirkulirajućih antikoagulansa, poglavito za praćenje liječenja heparinom. Normalno trajanje
aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena je 16–25 sekundi.
 Test agregacije trombocita
Test se izvodi kako bi se dokazala abnormalnost u agregaciji trombocita. Trombociti imaju na svojoj
površini vezna mjesta za ADP, tvar aktivnu u agregaciji trombocita. Dodaje se ADP u plazmu s
trombocitima te se zatim mjeri stepen i procenat agregacije. Osim ADP može se dodavati čitav niz
različitih tvari koje izazivaju agregaciju (npr. adrenalin). Vidljivi agregati trombocita stvore se u
manje od 5 minuta.
 Test adhezivnosti trombocita
Cilj testa je određivanje poremećaja adhezije trombocita a izvodi se kod osoba koje imaju produljeno
vrijeme krvarenja, kod funkcijskih poremećaja trombocita i hemoragičnih sindroma. Test se temelji na
činjenici da normalno trombociti adheriraju na kolagen krvne žile u procesu hemostaze. Test se može
izvoditi in vivo i in vitro. In vivo se uspoređuje broj trombocita u venskoj prema broju u kapilarnoj
krvi. U zdravih osoba broj je trombocita u kapilarama manji oko 30%.
 Test razgradnih produkata fibrina
Primjenjuje se kod potrošne koagulopatije (DIK) a mjere se razgradni produkti fibrina koji nastaju
djelovanjem plazmina. Jedna od metoda je pomoću lateks-kuglica koje imaju na svojoj površini
protutijela za razgradne produkte te će doći do aglutiniranja kuglica ukoliko ima dovoljno razgradnih
produkata.

2. ENDOKRINOPATIJE

1. Poremećaji u lučenju hormona?

Većina endokrinih poremećaja posljedica je povećanog ili smanjenog stvaranja jednog ili više
hormona.
Pojačano lučenje hormona – ima dva patofiziološka oblika a to su:
1. pojačano lučenje hormona u žlijezdi gdje dolazi do pojave nezavisnog lučenja hormona zbog
hiperplazije, tumora ili poremećaj povratne sprege koja reguliše lučenje hormona.
2. ektopično lučenje hormona- tumori neendokrinog porijekla mogu lučiti normalne
hormone(npr.Kušingov sindrom).
Smanjeno lučenje hormona- uvijek dovodi do patoloških promjena(izuzetak kalcitonin). U
patogenezi su infekcije, ozljede krvnih žila, te nekroza tkiva zbog drugih uzroka(npr.DM), terapijski
postupci, imunosni poremećaji, nedovoljan unos materija koje pospješuju lučenje hormona te nasljedni
poremećaji.

2. Poremećaji hormonskih receptora?

Mogu biti nasljedni i stečeni.

NASLJEDNI-mutacija gena za androgene receptore jedan je od uzroka muškog
pseudohermafroditizma. Najteži oblik je potpuna testikularna feminizacija. Mutacije gena dovode do
izostanka aktivacije testosterona. Pseudohipoparatireoza- neosjetljivost ciljnih tkiva na parathormon.
Uzrok poremećaja je mutacija gena za podjedinicu receptora za PTH.
STEČENI- mogu biti uzrokovani hormonskim, metaboličkim, toksičnim i imunosnim faktorima, te
somatskim mutacijama gena za receptore.
Metabolički- mogu promijeniti odziv ciljnih tkiva na djelovanje hormona. Npr u ketoacidozi smanjen
je afinitet inzulinskih receptora za inzulin što smanjuje osjetljivost tkiva na djelovanje inzulina.
Somatske mutacije- mogu pogoditi gene za hormonske receptore. Primjer su adenomi hipofize i
tiroidne žlijezde, gdje dolazi do prekomjernog lučenja hormona istih nezavisno od nadzornih hormona
i faktora.

3. Poremećaj sistem hipotalamus-hipofiza-ciljna žljezda?

Ovaj sistem djeluje najčešće preko mehanizma negativne povratne sprege, ponekad može biti i
mehanizam pozitivne povratne sprege. Poremećaj u ovom mehanizmu može biti primarna
endokrinopatija(poremećaj u ciljnoj žlijezdi), sekundarna( poremećaj u hipofizi) i
tercijarna(hipotalamus)
Lučenja hormona mogu postati nedovoljna zbog promjena u različitim razinama regulacijskih
mehanizama(Kallmannov sindrom).

4. Poremećaj funkcije prednjeg režnja hipofize- nedovoljno lučenje?

Hipopituitarizam- posljedica nedostatka hormona prednjeg režnja hipofize. Stanje u kojem su

smanjeni svi hormoni prednjeg režnja nazivamo panhipopituitarizmom, a smanjeno lučenje jednog
hormona je mnotropni hipopituitarizam.
Hipopituitarizam možemo podijeliti na primarni- zahvata samu hipofizu, najčešće su vaskularne
promjene uzroci, zatim tumori, infekcije, jatrogeni uzroci, metabolički poremećaji..sekundarni- zbog
poremećaja na višoj razini(hipofizna drška ili hipotalamus) . klinički znakovi se ispoljavaju tek kada je
uništeno 70-75% prednjeg režnja.
Hormon rasta- djeluje normalno preko IGF-I koji se stvara u jetri, a kod smanjenog dovodi do
patuljastog rasta(nanosomija). Dolazi do zaostajanja u rastu i nedovoljnog razvoja sekundarnih spolnih
obilježja(hipofizni infantilizam).
Nedostatak gonadotropina- sekundarni hipogonadizam koji je karakteriziran amenorejom kod žena,
smanjenje estrogenog djelovanja, a kod muškaraca postoji sekundarna atrofija testisa koja je
obilježena smanjenjem libida, potencije, dlakavosti i mišićnog tonusa.
Nedostatak ACTH- sekundarno hipofunkcija nadbubrežne žlijezde slična Adisonovoj bolesti.
Nedostatak TSH- sekundarna hipotireoza.
Nedostatak prolaktina- nepostojanje laktacije nakon porođaja.

5. Poremećaj funkcije prednjeg režnja hipofize- prekomjerno lučenje?

Najčešće izazivaju pojačano lučenje prolaktina, hormona rasta i ACTH. Najčešći uzroci su tumori
hipofize koji luče hormone. Obično se prekomjerno luči jedan hormon.
Hiperprolaktinemija- najčešće zbog poremećaja u mehanizmu povratne sprege i adenomi . Glavni
faktor koji blokira lučenje prolaktina je dopamin. To dovodi do galaktoreje, te smanjenu funkciju
ovarija i poremećaje menstrualnog ciklusa. Kod muškaraca su impotencija i gubitak libida.
Povećano lučenje hormona rasta- najčešći uzrok je adenom, a klinički se manifestira gigantizmom i
akromegalijom.
Prekomjerno lučenje ACTH- Kušinogva bolest.

6. Poremećaj funkcije stražnjeg režnja hipofize?

Poremećaji ADH- diabetes insipidus gdje dolazi do poreemećaja neurohipofizno-bubrežne regulacije

prometa vode što će dovesti do negativne bilanse vode, hipoosomolarnu poliuriju, polidipsiju. Nastaje
zbog smanjenog lučenja ADH, a najčešći uzroci su neoplastična oštećenja hipotalamusa, hipofize,
upale, hirurški zahvati...
Prekomjerno lučenje ADH- najčešći uzroci su zloćudni tumori koji luče ADH. Dolazi do
prekomjernog lučenja ADH bez obzira na osmolalnost plazme. Dolazi do povećanja volumena
plazme, zadržavanja vode i razrjeđenja tjelesnih tekućina. Povećanje volumena plazme će dovoditi do
povećanja glomerularne filtracije te zaustavljanja lučenja aldosterona , pa će se povećavati natriureza,
što dovodi do hiponatrijemije.

7. Tireotoksikoza i hipertireoza?

Hipertireoza je skup kliničkih i biohemijskih poremećaja koji nastaju kad na tkiva djeluje povećana
količina hormona štitnjače zbog njene hiperaktivnosti. Tireotoksikoza je širi pojam i označuje sva
stanja, uključujući i hipertireozu, u kojima su tjelesne koncentracije hormona štitaste žlijezde povišene
(npr. davanje hormona ili upalni procesi u kojima nema hiperfunkcije štitaste žlijezde, ali je povećano
oslobađanje hormona). Patofiziološka podloga hipertireoze može biti bolest same štitaste žlijezde,
pojačano i neregulirano lučenje TSH-a ili TRH-a ili izvanhipofizno lučenje tireoidnog stimulatora
(trofoblastični tumori, Basedowljeva bolest). obilježja tireotoksikoze obično se očituju povećanom
funkcijom različitih sustava ili nastaju zbog nesposobnosti pojedinih sustava da podmire pojačane
potrebe za energijom. Glavna posljedica tireotoksikoze je povećana potrošnja energije. Dolazi do
pojačanja tonua simpatikusa što će uticati na KVS. Koža je topla I vlažna, javljaju se neuromuskularni
simptomi u vidu tremora, mišićne slabosti, atrofije mišićnih vlakana.
Gravesova bolest- najčešći oblik hipertireoze. Štitna žlijezda je difuzno povećana, a pojačano je I
lučenje hormona. Dolazi do pojave egzoftalmusa. Koncentracija TSH je snižena u krvi, te se nalazi niz
imunoglobulina.

8. Hipotireoza?
Hipotireoza nastaje zbog nedovoljnog stvaranja hormona štitaste žlijezde. Može biti posljedica bolesti
same štitaste žlijezde (primarna hipotireoza), nedovoljnog stvaranja TSH u hipofizi (sekundarna
hipotireoza) ili TRH u hipotalamusu (tercijarna hipotireoza).
Najčešći uzrok primarnoj hipotireozi jest Hashimotova bolest (Hashimotov tireoiditis). Riječ je o
hroničnom autoimunom oboljenju.
Sekundarna - nastaje zbog smanjenog lučenja TSH iz hipofize; sama žlijezda je normalna. čini manje
od 5% svih hipotireoza. Najčešće nastaje nakon uništenja hipofiznog tkiva (tumora, postpartalne
nekroze hipofize), hirurškog zahvata ili zračenja. Koncentracija TSH u serumu je snižena, ali može
biti i normalna.
Tercijarna - Nastaje zbog poremećaja u hipotalamusu i posljedično nedovoljnog lučenja TRH.
Bolesnici imaju nisku ili normalnu koncentraciju TSH u serumu i niske koncentracije hormona štitaste
žlijezde. Davanje TRH povećava lučenje TSH i hormona štitaste žlijezde.

9. Kretenizam i juvenilna hipotireoza?

Budući da normalan razvoj koštanoga i živčanog sistema ovisi o hormonima štitaste žlijezde,
posljedice nedostatka tih hormona teže su kod djece, prije svega zato što ranije počinju. Znakovi
hipotireoze (kretenizam) mogu postojati već pri rođenju, ali su najčešće vidljivi u prvim mjesecima
života. To su zaostajanje u razvoju, fizičke osobine kretena te duševna zaostalost. Uzroci su
nepostojanje (rudimentarna) štitaste žlijezde ili poremećaj sinteze njezinih hormona (nasljedni
enzimski poremećaj, manjak joda, strumogene tvari). Poremećaj sinteze hormona praćen je razvojem
kompenzacijske gušavosti. Ponekad se hipotireoza može pojaviti i kod odraslije djece, a nazivamo je
juvenilnom ili stečenom hipotireozom.

10. Hiperfunkcija nadbubrežne žljezde?

Prekomjerno lučenje kortizola (Cushingov sindrom)

Prekomjerno lučenje kortizola nastaje zbog obostrane hiperplazije nadbubrežnih žlijezda uzrokovane
prekomjernim lučenjem ACTH hipofize (Cushingova bolest), zbog ektopičnog lučenja ACTH u
neendokrinom tumoru, adenoma ili karcinoma kore nadbubrežne žlijezde te dugotrajnog liječenja
glukokortikoidima ili ACTH (egzogeni, ijatrogeni Cushingov sindrom). U Cushingovoj bolesti
(morbus Cushing) zbog pojačanog lučenja ACTH razvija se obostrana adrenokortikalna hiperplazija,
stvara se višak kortizola, androgena i mineralokortikoida (dezoksikortikosterona). Budući da je
negativna povratna sprega inhibicije ACTH glukokortikoidima poremećena, u krvi su visoke
koncentracije i kortizola i ACTH . Lučenje androgenih hormona iz nadbubrežne žlijezde pojačano je
jer su i oni pod nadzorom ACTH.
Visoka koncentracija kortizola povećava stvaranje glukoze, a posljedica su hiperglikemija,smanjeno
podnošenje glukoze I pojava dijabetesa. Zbog povećanog metabolizma lipida dolazi do nakupljanja
masnog tkiva na dnu vrata(buffalo hump), na licu(izgled punog mjeseca) I trupu, a izgube se na
ekstremitetima tj, razvija se pretilost centripetalnog tipa. Povećava se I katabolizam proteina, dijelom
se izlučuju putem urina, a dijelom se pretvaraju u glukozu. Dolazi do gubitka potpornog
perivaskularnog tkiva pa krvne žile postaju krhke I osobe postaju sklone krvarenju(ekhimoze I
purpura). Djeluje I na metabolizam kalcija što može uzrokovati osteoporozu.
Prekomjerno lučenje aldosterona(Conov sindrom)- primarni hiperaldosteronizam
Iz kore nadbubrežne žlijezde pojačano se luči aldosteron, najčešće zbog tumora (adenom, rijetko
karcinom) ili hiperplazije zone glomeruloze. To uzrokuje povećanu bubrežnu izmjenu iona natrija za
kalij i vodik, pa nastaje hipokalijemija, metabolička alkaloza i blaža ili umjerena hipertenzija.
Hipertenzija vjerojatno nastaje zbog povećane reapsorpcije natrija i povećanja volumena izvanstanične
tekućine. Zbog hipokalijemije i metaboličke alkaloze razvija se mišićna slabost, parestezije, kljenuti i
tetanija, a zbog smanjene bubrežne sposobnosti koncentriranja mokraće može se razviti i kaliopenična
nefropatija s poliurijom. Ono što je karakteristično je da bolesnici nemaju edeme.
Sekundarni aldosteronizam -pojačano lučenje aldosterona nastaje zbog izvanbubrežnih uzroka i
aktivacije sistema renin -angiotenzin-aldosteron. Najčešći osnovni poremećaj je smanjeni volumen
plazme, odnosno smanjen protok krvi kroz bubrege, čime se potiče pojačano lučenje renina , pa je
stanje karakterizirano povećanom aktivnošću renina u plazmi. Sekundarni aldosteronizam može biti
fiziološka pojava npr. u trudnoći ili luteinskoj fazi menstruacijskog ciklusa. U patološka stanja
ubrajaju se smanjenje bubrežnog protoka krvi zbog oštećenja bubrežnih krvnih žila (stenoza bubrežne
arterije, arteriolarna nefroskleroza) i zatajivanja srca, te stanja u kojima nastaju promjene u raspodjeli
izvanstanične tekućine, pa se smanji volumen plazme.
Prekomjerno lučenje androgena- Posljedica prekomjernog lučenja androgenih hormona iz kore
nadbubrežne žlijezde jest adrenogenitalni sindrom. U djetinjstvu se on najčešće pojavljuje kao
kongenitalni poremećaj (kongenitalna adrenalna hiperplazija), a u odraslih je najčšće riječ o stečenom
poremećaju, tumoru ili hiperplaziji.Bez obzira na uzrok, višak androgenih hormona u odraslih žena
uzrokuje hirzutizam (prekomjernu dlakavost lica i tijela), akne, dubok glas, atrofiju dojki, povećanje
klitorisa, amenoreju i dr. Svi ti znakovi viška androgena, uključujući i hirzutizam, nazivaju se
virilizam.

11. Hipofunckija nadbubrežne žljezde?

Hipofunkcija može biti primarna i sekundarna, akutna i hronična.

Primarna- Addisonova bolest- Klinički znakovi insuficijencije nastaju tek pri gubitku više od 90%
kore obiju nadbubrežnih žlijezda (sl. 10-24). Najčešće je uzrokuje idiopatska atrofija. Kad je oštećenje
nadbubrežne žlijezde postupno, u početku postoji uredno bazalno lučenje hormona, ali je smanjen
odgovor na stres (smanjena je hormonska zaliha kore nadbubrežne žlijezde). U tom stadiju u stresnim
se stanjima može razviti akutna adrenalna kriza (infekcija, ozljeda). U daljnjem razvoju poremećaja
lučenje hormona postaje nedovoljno i u bazalnim uvjetima, pa se razvija hronična insuficijencija.
Znakovi hronične insuficijencije kore nadbubrežne žlijezde uvjetovani su nedostatkom
glukokortikoida, mineralokortikoida i androgena. Nedostatak mineralokortikoida izaziva najteže
posljedice, a najvažnija je gubitak natrija. Bubrežni tubuli nedovoljno reapsorbiraju natrij, u tijelu se
zadržava kalij, pa se smanjuje volumen plazme i razvija hiponatrijemija, hiperkalijemija i metabolička
acidoza. Hipovolemija može izazvati prerenalnu azotemiju, ortostatičku hipotenziju i šok. Smanjeno
lučenje kortizola vodi do gubitka apetita i tjelesne težine, slabosti, probavnih poremećaja i
emocionalne labilnosti. Zbog smanjene glukoneogeneze i pojačane osjetljivosti na inzulin te
smanjenog lučenja adrenalina može se razviti i jutarnja hipoglikemija. Razvijaju se pigmentne
promjene kože.
Sekundarna - Osnovni je poremećaj nedostatak ACTH, zbog čega je smanjeno lučenje
glukokortikoidnih hormona. Uzrok tome su poremećaji hipotalamusa i hipofize, npr. Tumori. Unatoč
održanom lučenju aldosterona pojavljuje se hiponatrijemija, ali bez hiperkalijemije. Za razliku od
primarne insuficijencije gdje hiponatrijemija nastaje zbog manjka aldosterona i susljednog gubitka
natrija, u sekundarnoj insuficijenciji ona nastaje zbog manjka kortizola i susljednog neprimjereno
povećanog lučenja ADH i zadržavanja vode.

12. Poremećaj funkcije srži nadbubrežne žljezde?

Hiperfunkcija –feohromocitom je tumor kromafinih stanica (feohromocita) koje luče velike količine
kateholamina. Većina feohromocitoma luči i adrenalin i noradrenalin, samo je lučenje noradrenalina
obično jače nego u normalnoj nadbubrežnoj žlijezdi. Klinička slika i metaboličke promjene nastaju
zbog viška kateholamina. Najčešća je hipertenzija. Osim tvrdokorne hipertenzije, karakteristična je
pojava paroksizmalnih povišenja krvnoga tlaka (spontano ili pri fizičkom i psihičkom naporu), uz
tahikardiju, glavobolju, znojenje i crvenilo kože tijela i lica. Višak kateholamina uzrokuje
hiperglikemiju i sniženje koncentracije slobodnih masnih kiselina u plazmi. Hiperglikemija nastaje
zbog oslobđanja glukoze iz jetre, zakočenja oslobađanja inzulina te poticanja mišićne glikogenolize s
pojačanim oslobđanjem mliječne kiseline koja služi kao supstrat za glukoneogenezu u jetri. Lipoliza je
pojačana neposrednim djelovanjem na masno tkivo i smanjenjem koncentracije inzulina u plazmi.
Hipofunkcija nema značajne karakteristike uz nadomjestak hormona.

13. Poremećaj funkcije paratireoidnih žljezda, hipoparatireoidizam?

Najčešći uzrok hipoparatireoze je odstranjenje ili oštećenje paratireoidnih žlijezda pri operativnim
zahvatima na štitastoj žlijezdi; idiopatski oblik. Klinički znakovi odgovaraju niskim plazmatskim
koncentracijama ioniziranog kalcija ,one pojačavaju neuromuskularnu aktivnost zbog koje nastaje
tetanija. U plazmi se nalaze visoke koncentracije fosfata .
Sekundarna hipoparatireoza nastaje kad hiperkalcijemija bilo kojeg uzroka (višak vitamina D,
sarkoidoza, tireotoksikoza, zloćudni tumori kostiju).

14. Poremećaj funkcije paratireoidnih žljezda, hiperparatireoidizam?

Primarna hiperparatireoza-To je poremećaj koji zahvata jednu ili više paratireoidnih žlijezda, pa
one autonomno i pojčano luče veću količinu paratireoidnog hormona. Lučenje je neprimjereno jer se
hormon luči pri visokoj koncentraciji ioniziranog kalcija u plazmi. Povećanu aktivnost paratireoidnih
žlijezda najčešće uzrokuje adenom, primarna hiperplazija paratireoidnih žlijezda i (vrlo rijetko)
karcinom. Kad je funkcija bubrega uredna, pojačano stvaranje PTH uzrokuje povišenje koncentracije
kalcija u krvi, normalnu ili sniženu koncentraciju fosfata i hiperkalcijuriju
Sekundarna – Svaki faktor koji smanjuje krvnu koncentraciju ioniziranog kalcija potiče stvaranje
PTH i može izazvati sekundarnu hiperparatireozu. Sekundarna hiperparatireoza s osteomalacijom u
odraslih ili rahitisom u djece nastaje zbog hroničnog nedostatka vitamina D i kalcija u brojnim
stanjima. Njima pripada malnutricija s nedovoljnim unosom vitamina D i kalcija, malapsorpcija zbog
steatoreje, poremećaji metabolizma vitamina D u bolestima bubrega.
Tercijarna- označuje stanje u kojem je zbog dugotrajnog podraživanja niskim koncentracijama
ioniziranog kalcija pojačano lučenje PTH postalo stalno i djelomično autonomno. Obično se otkrije
tek nakon uklanjanja uzroka hipokalcijemije (npr. nakon presađivanja bubrega).

15. Poremećaj funkcije testisa?

Hipogonadizam kod muškaraca može biti primaran (poremećaj testisa) ili sekundaran (poremećaj u
hipotalamo-hipofiznoj osovini). U prvom slučaju koncentracije gonadotropina povišene su jer nema
hormona testisa i negativne povratne sprege, pa govorimo o hipergonadotropnom hipogonadizmu, a u
drugom je smanjeno lučenje gonadotropnih hormona, pa govorimo o hipogonadotropnom
hipogonadizmu. Neke osobe imaju poremećaj na razini androgenih receptora, pa pokazuju
neosjetljivost na djelovanje androgena (npr. sindrom testikularne feminizacije)
Hipergonadizam u odraslih muškaraca gotovo isključivo izazivaju funkcionalni tumori testisa
(obično zloćudni). Oni proizvode androgene, estrogene ili korionski gonadotropin. Znakovi su
prijevremena pubična i pazušna dlakavost, rast brade i vanjskih spolnih organa te preuranjen mišićnini
razvoj. U dječijoj dobi hipergonadizam se može zbog hipofiznoga ili hipotalamičkog oštećenja
očitovati u obliku pravoga prijevremenog puberteta. Može se očitovati i kao lažni prijevremeni
pubertet zbog poremećaja testisa ili nadbubrežne žlijezde. Zbog poremećaja hipotalamusa ili hipofize
u pravom se prijevremenom pubertetu luče hipofizni gonadotropini, pa se testis povećava, luči se
testosteron i pojavljuje se spermatogeneza. U slučaju adrenogenitalnog sindroma ili tumora testisa
postoji atrofija testisa, pa nema spermatogeneze.

16. Poremećaj funkcije jajnika?

Hipogonadizam -primarna hipofunkcija jajnika uzrokovana je poremećajem u samom jajniku, a

sekundarna je najčešće uvjetovana poremećajem hipotalamo -hipofizne osovine. Sekundarna je obično
povezana s drugim znakovima insuficijencije hipofize.
Primarna amenoreja znači da bolesnica nikad nije imala menstruaciju, a sekundarna da je menstruacija
prestala u žene koja ju je imala. Primarna insuficijencija jajnika povezana je s povišenom
koncentracijom gonadotropina u plazmi (hipergonadotropni hipogonadizam). Uzroci mogu biti
različiti, npr. gonadna disgeneza (Turnerov sindrom), prijevremena menopauza, autoimunosni
poremećaji sa stvaranjem protutijela protiv stanica koje proizvode steroide i dr. hroničan izostanak
ovulacije označava stanje u kojemu nema spontane ovulacije, ali se ona odgovarajućim liječenjem
može izazvati.
Hipergonadizam- pojačano se mogu lučiti estrogeni hormoni i progesteron. Primarna hiperfunkcija
jajnika naj-češće je vezana za tumore jajnika, koji luče estrogene (tumori granuloza i teka-stanica
jajnika, tzv. feminizirajući tumori). Znakovi i poremećaji ovise o dobi bolesnice.
Ako se tumor razvije u ranom djetinjstvu, poremećaji stvaraju sliku lažnoga prijevremenog puberteta
(pseudopubertas praecox) Pojačano lučenje progesterona može se pojaviti kao izolirana primarna
promjena u tijeku reprodukcijskog života, a njezin najčešći uzrok je trajno ili cistički promijenjeno
žuto tijelo koje luči veću količinu progesterona. Klinički znakovi su defeminizacija, a zatim
maskulinizacija žena (virilizacija).

17. Poremećaj funkcije endokrinog pankreasa?

Poremećaji lučenja inzulina i glukagona sudjeluju u patogenezi šećerne bolesti (diabetes mellitus).
šećerna se bolest očituje kao više sindroma, s akutnim i hroničnim kliničkim očitovanjem. Posljedično
pokretanju lipolize i oksidacije masnih kiselina razvija se sindrom dijabetičke ketoacidoze koja može
neposredno ugroziti život bolesnika. Hiperosmolalni sindrom u šećernoj bolesti nastaje u stanjima
umjerena gubitka inzulinske funkcije, pri čemu izostaje pokretanje lipolize. Hiperglikemija uzrokuje
pojačanu glikaciju bjelančevina i degenerativne promjene, te pokreće sintezu sorbitola .Oba sporedna
biohemijska puta sudjeluju u patogenezi hroničnih kliničkih poremećaja u šećernoj bolesti.
Hiperinzulinemija je endokrini gusteračni odgovor na inzulinsku neosjetljivost (rezistenciju) koja se
pojavljuje u sindromu pretilosti, u sindromu esencijalne hipertenzije, te u sindromima i bolestima koje
uključuju hiperkortizolizam kao patogenetsku sastavnicu (Cushingova bolest i sindrom).
Nekontrolirano lučenje inzulina u inzulinomu uzrokuje sindrom hipoglikemije , u sklopu čega može
nastati i hipoglikemijska koma, posljedično supstratnoj hipoenergozi moždanih stanica. Tumor delta-
stanica gušterače u sklopu Zolinger-Ellisonova sindroma uzrokuje hipergastrinemiju, hiperklorhidriju i
peptičnu bolest.

3. PATOFIZIOLOGIJA RESPIRATORNOG SISTEMA

1. Poremećaji ventilacije u alveolama- hipoventilacija?

Optimalne vrijednosti PaO2 iznose 9,3–14,7 kPa, a postupno se smanjuju sa starenjem. Mogu se
približno izraziti jednadžbom: PaO2 = 13,6 – 0,044 x dob (godine) kPa. Normalan raspon (PaCO2)
iznosi od 4,8–5,9 kPa. Hipoksemija može nastati zbog pet razloga: hipoventilacije, poremećaja
difuzije, poremećaja odnosa ventilacije i perfuzije pluća, desno-lijevog spoja i udisanja zraka s niskim
parcijalnim tlakom O. Hipoventilacija, kao jedan od najčešćih uzroka hipoksemije, definira se kao
stanje u kojem se alveolarni prostori ne pune s dovoljno svježeg zraka, pa je zbog toga poremećena
oksigenacija krvi u plućnim kapilarama i odstranjivanje CO 2. Hipoksemija može nastati i u drugim
okolnostima osim hipoventilacije, ali hiperkapnija je osnovna značajka hipoventilacije alveolarnih
prostora koja zahvaća veći dio pluća ( prava ili globalna hipoventilacija). Naime, iz jednadžbe koja
prikazuje varijable o kojima ovisi PaCO2 vidi se da je veličina alveolarne ventilacije u tome presudna:

vCO2- proizvodnja CO2; vE- ukupna minutna ventilacija; vD-

ventilacija mrtvog prostora; vA- alveolarna ventilacija; K- konstanta. Od prave ili globalne
hipoventilacije treba razlikovati područnu ili parcijalnu hipoventilaciju, kad su hipoventilirana samo
pojedina područja pluća. Ostala područja mogu biti različito hipoventilirana. Posljedice takvih
poremećaja ovise o omjeru hiperventiliranih i hipoventiliranih područja te poremećaju ventilacijsko-
perfuzijskog odnosa koji se pojavljuje u takvim okolnostima. Prava alveolarna hipoventilacija
pojavljuje se razmjerno rijetko. Može biti izazvana bolestima koje oštećuju respiracijski centar u
mozgu ( npr. cerebrovaskularni inzult, ozljeda moždanog stabla, bulbarni poliomijelitis), anesteticima,
psihofarmacima ( npr. barbiturati, glutetimid, fenotiazini, meprobamat) i opijatskim analgeticima
( npr. morfin) koji koče funkciju središnjeg živčanog sistema, neuromuskularnim bolestima koje
oštećuju funkciju dišnih mišića ( npr. miastenija gravis, tetanus, polimiozitis, mišićne distrofije),
ozljedom prsnog koša, i uznapredovalom bolesti plućnog parenhima i dišnih puteva. Hiperkapnija
dovodi do respiracijske acidoze. Patofiziološki učinci očituju se ponajprije na središnjem živčanom
sistemu. U toku hiperkapnije mijenja se regulacija disanja. Osjetljivost respiracijskog centra
prilagođava se na viši PCO2, pa taj centar postaje neosjetljiv na hiperkapniju. Jedini poticaj za
respiraciju u tim okolnostima je podražaj perifernih receptora hipoksemijom. To je vrlo opasno stanje
jer popravak hipoksemije davanjem O može smanjiti podražaj tih receptora a time i disanje što će
nadalje pogoršati hiperkapniju. Zato je u tim okolnostima nužno davanje ograničenih količina O
( primjerice nazalnim kateterom oko 2 L/min) uz pažljivo promatranje bolesnika i određivanje PaCO2.
Sigurnija je primjena posebnih maski kojima se može regulirati postotak O u udahnutom zraku
( venturi-maske) ili primjena mehaničkih respiratora. Hiperkapnija u daljem toku uzrokuje
vazodilataciju moždanih krvnih žila, povećanje tlaka moždanomoždinske tekućine i promjene svijesti
od smetenosti i pospanosti do tzv. CO2 narkoze. Hipoksemija, osim oštećenja funkcije središnjeg
živčanog sistema, izaziva vazokonstrikciju plućnih krvnih žila i plućnu hipertenziju te zatajivanje
desne polovice srca. Zbog smanjene oksigenacije koronarne krvi, hipoksija miokarda konačno
oštećuje obje polovice srca.

2. Poremećaji ventilacije u alveolama- hiperventilacija?

Hiperventilacijom se naziva ventilacija alveolarnih prostora koja je veća od one potrebne za

odstranjenje metabolički stvorenog CO2. Nastaje zbog niza razloga, npr. pri meningitisu ili
encefalitisu hemijskim nadraživanjem receptora ili respiracijskog centra, pri ozljedama ponsa, u
psihogenim poremećajima ( npr. u stanjima straha), vrućici, metaboličkoj acidozi, hipoksiji, u nekim
plućnim bolestima, zbog nekih lijekova ( npr. salicilati, adrenalin) itd. U toku hiperventilacije prvo se
snizuje parcijalni tlak CO 2 u alveolarnom zraku, zatim u arterijskoj krvi. Posljedica hipokapnije je
respiracijska alkaloza, ako se istodobno ne snizi koncentracija HCO 3- kako bi se održao normalan
odnos HCO3- i CO2. Ovisno o stupnju respiracijske alkaloze, pojavljuju se različiti simptomi. U
nespecifične simptome hipokapnije i alkaloze idu umor, glavobolja, razdražljivost, rastresenost i
vrtoglavica. U simptome karakteristične za povećanu podražljivost živaca i mišića izazvanu
hipokapnijom spadaju ukočenost i bockanje u rukama, nogama, usnama i jeziku, karpopedalni spazam,
boli i grčevi mišića, te konvulzije. To se pripisuje sniženju koncentracije ioniziranog Ca ++ u plazmi, jer
se u alkalozi povećava kapacitet proteina plazme za vezivanje Ca ++. U hiperventilaciji se smanjuje
protok krvi kroz mozak zbog vazokonstrikcije moždanih krvnih žila. Ta moždana ishemija djelomice
objašnjava središnje simptome izazvane hipokapnijom.

3. Opstruktivni poremećaji ventilacije?

Bronhalna astma, hronični bronhitis i emfizem pluća bolesti su koje sužavaju promjer
traheobronhalnog stabla i povećavaju otpor strujanju zraka kroz te prostore. Takve smetnje ventilacije
nazivaju se opstruktivnim poremećajima. Općenito govoreći, ukupan poprečni promjer dišnih puteva
na bilo kojoj razini mora se smanjiti za 50% do 60% da bi se otpor strujanju zraka iskazao
subjektivnim simptomima zaduhe. Zahvaljujući dihotomnom grananju traheobronhalnog stabla, iz
nekoliko središnje položenih dišnih puteva konačno nastaju tisuće perifernih bronha, koji u
fiziološkim okolnostima praktički ne pružaju nikakav otpor strujanju zraka. Ukupan promjer dišnih
puteva užih od 2 mm gotovo je 1.000x veći od promjera dušnika. Prema tome, patološkoanatomski
proces u malim dišnim putevima mora jako uznapredovati da bi izazvao opstrukciju istovjetnu procesu
smještenom u dušniku i središnjim bronhima. Promjene u malim dišnim putevima danas su u središtu
pozornosti, jer se drži da hronične opstruktivne bolesti pluća počinju upravo na toj razini te da
pravodobno liječenje i preventivne mjere mogu usporiti ili čak zaustaviti napredovanje opstruktivnih
poremećaja ventilacije pluća. Središnjim dišnim putevima smatra se područje između glotisa i karine.
Tu opstrukcija može nastati akutno ili hronično. Najčešći su uzroci ožiljkasto tkivo, tumori, pritisak iz
okolnih struktura i traheomalacija. Suženje dišnih puteva najčešći je uzrok dispneičnih poteškoća, bilo
da se radi o endobronhalnim ili egzobronhalnim patofiziološkim mehanizmima.
A) Endobronhalna opstrukcija- među endobronhalnim uzrocima važnu ulogu imaju hipersekrecija
sluzi i povećanje njezinog sadržaja mukopolisaharida i viskoznosti (diskrinija), te otok sluznice dišnih
puteva i spazam glatkog mišićja bronha. Vrlo često ta 3 poremećaja postoje istovremeno, što otežava
liječenje. Naime, terapijski se s pomoću agonista beta2-adrenergičnih receptora i derivata teofilina
uspješno suzbija spazam glatkog mišićja, dok se na ostale dvije komponente opstrukcije dišnih puteva
teže utiče. Prekomjerna količina sluzi, koja je istovremeno zbog većeg sadržaja mukopolisaharida
viskoznija ( diskrinija), difuzno oblaže unutrašnju stijenku dišnih puteva, sužavajući šupljinu. Dnevna
proizvodnja sluzi se povećava, pa najčešće iznosi do 100 mL, a ne tako rijetko i više od 300 mL
dnevno. U slučaju bakterijske infekcije sluz često poprima obilježja gnoja. Otok sluznice, bilo da se
radi o tzv. suhom hroničnom bronhitisu ili o zatajivanju funkcije lijeve polovice srca, može izazvati
funktivno suženje lumena dišnih puteva. Tako se npr. u kardiopata može vidjeti da je zaduha u većoj
mjeri izazvana upravo opstruktivnim poremećajem ventilacije pluća. Naime, postizanjem
kompenzacije lijeve polovice srca opstruktivne smetnje ventilacije smanjuju se ili nestaju, a usporedno
se ublažava i zaduha. Uzroci bronhospazma, pojma pod kojim razumijevamo kontrakciju glatkog
mišićja dišnih puteva, samo su djelomice objašnjeni. Bronhospazam se može izazvati udisanjem niza
tvari, npr. histamina, acetilkolina, serotonina, ali i hladnog zraka, zraka jako zasićenog vodenom
parom, ili fizičkim naporom. Svi ti različiti podražaji upućuju na prekomjerno osjetljivo dišno stablo, a
to je upravo glavna značajka bolesnika s bronhalnom astmom. Tri su temeljna poremećaja dišnih
puteva u bronhalnoj astmi. To su opstrukcija, upala i hiperreaktivnost dišnih puteva, tako da reagiraju
bronhospazmom na niz podražaja, primjerice udisaj hladnog zraka, miris, podražajne tvari ( aktivno i
pasivno pušenje), fizički napor, upale gornjih dišnih puteva. U razvoju bronhalne hiperreaktivnosti i
bronhospazma u bronhalnoj astmi sudjeluju brojni čimbenici. Temeljni poremećaj u većine bolesnika
je imunosna preosjetljivost tipa I, s protutijelima IgE. Antigeni izazivaju degranulaciju i aktivaciju
mastocita te oslobađanje histamina, prostagladina leukotriena i drugih posrednika reakcija
preosjetljivosti. Istovremeno se aktiviraju i makrofagi koji proizvode različite citokine, koji, među
ostalim učincima, potiču pomoćničke (CD4) T- limfocite pa se ukupni, upalotvorni učinak višestruko
povećava. Osim što mnogi oslobođeni posrednici imaju neposredni bronhokonstrikcijski učinak, oni
povećavaju propusnost kapilara i hemotaktički privlače eozinofile, neutrofile i druge upalne stanice.
Upalni posrednici koji te stanice proizvode oštećuju epitelne stanice bronhalne sluznice. Njihovim
oštećenjem smanjuje se i njihova obrambena aktivnost koju obavljaju uz pomoć proteaza na svojim
membranama. Stoga je inaktivacija biološki aktivnih peptida smanjena. Osjetni živčani završeci u
ogoljeloj sluznici jače su podraženi, pa putem aksonskih refleksa luče neuropeptide, posebice tvar P,
čije je zadržavanje u bronhalnoj sluznici produljeno jer je i njihova inaktivacija oštećenjem epitelnih
stanica smanjena. Tvar P i drugi neuropeptidi povećavaju opstrukciju bronha i bronhospazam
neposrednim vazodilatacijskim djelovanjem, povećanjem propusnosti kapilara i bronhospastičnim
učinkom i posredno, poticanjem mastocita da luče histamin. Bronhospazmu pridonosi smanjena
funkcija i broj beta2-adrenergičnih receptora, uz istodobno povećani broj i hiperaktivnost alfa-
adrenergičnih i kolinergičnih receptora. Podražaji koji dolaze na beta2-adrenergične receptore
povisuju unutarstaničnu koncentraciju cAMP-a. Posljedica je relaksacija glatkog mišićja i prestanak
oslobađanja posrednika anafilaktične reakcije. Nasuprot tome, podražaji alfa-adrenergičnih i
kolinergičnih receptora snizuju unutarstaničnu koncentraciju cAMP-a, a povisuju cGMP, što izaziva
kontrakciju glatkih mišićja i pojačano oslobađanje topljivih posrednika. Sudjelovanje brojnih
imunosnih, upalnih i neurogenih mehanizama u razvoju bronhalne hiperreaktivnosti i bronhospazma u
bronhalnoj astmi omogućava da raznorodni poticajni čimbenici izazovu napad bronhospazma, koji,
primjerice, u jednom slučaju može biti antigen, u drugom infektivan agens, a u trećem nespecifični
fizički ili hemijski podražaj.
B) Egzobronhalna opstrukcija- Najvažniji egzobronhalni uzrok opstruktivnog poremećaja
ventilacije jest poveć}anje plućne popustljivosti ( engl. compliance). Naime, u održavanju prohodnosti
dišnih puteva važnu ulogu ima elastični vlak plućnog tkiva i prsnog koša. Kad se smanji elastičnost
pluća, što kao posljedicu ima povećanje plućne rastegljivosti, volumen zraka u plućima se poveća i
dolazi do emfizema. Kada taj neizmjenjivi volumen zraka u plućima dosegne 1/2 do 2/3 volumena
vitalnog kapaciteta, gubi se uticaj prsne stijenke na inspiracijski tok zraka. Daljnjim smanjenjem
elastičnosti plućnog tkiva bronhalna šupljina postaje uža, pa se na kraju udisaja osobito povećava
otpor strujanju zraka. U tim se okolnostima s vremenom razvija oštećenje mehanizama čišćenja pluća,
ponajprije djelotvornosti iskašljavanja i pokretljivosti trepetljika bronhalnog epitela, što pogoduje
pojavi hroničnog bronhitisa. Tako se konačno egzobronhalnim uzrocima pridruže i endobronhalni
uzroci opstruktivnih poremećaja ventilacije pluća.
C) Posljedice opstrukcije dišnih puteva- Opstruktivni poremećaji ventilacije pluća imaju nekoliko
posljedica. Povećanje otpora strujanju zraka u dišnim putevima izaziva povećanje volumena zraka u
plućima ( volumen pulmonum auctum), tj. pojavu opstruktivnog plućnog emfizema. U bolesnika s
hroničnim opstruktivnim bolestima pluća postoji upravno razmjeran odnos između bronhalnog otpora
i intratorakalnog volumena plina. Opstrukcija dišnih puteva jako utiče na intrapleuralni tlak, i to u
ekspiriju i u inspiriju. Što je opstrukcija veća to intrapleuralni tlak na kraju inspirija postaje
negativniji, a na kraju ekspirija približava se atmosferskom tlaku, pa čak kod jako povećanog
bronhalnog otpora ( 12 i više kPaL -1s-1) postaje pozitivan. Taj pozitivan tlak na kraju ekspirija
smanjuje venski utok krvi u desnu polovicu srca, smanjujući tako i udarni volumen srca. Kada
pozitivni intrapleuralni tlak u ekspiriju postane viši od intrabronhalnog tlaka, može proksimalno od
tačke izjednačenog tlaka ( engl. equal pressure point) izazvati dodatno suženje dišnog puta. Tačkom
izjednačenog tlaka naziva se mjesto izjednačenosti intrabronhalnog i intrapleuralnog tlaka. Taj
mehanizam dodatnog suženja dišnog puta igra veliku ulogu u smanjenju podnošenja fizičkog napora i
učinkovitosti kašlja. Pri opstrukciji dišnih puteva razlika između intraalveolarnog tlaka i atmosferskog
tlaka u udisaju i izdisaju mora se povećati kako bi se alveolarni prostori distalno od mjesta opstrukcije
mogli zadovoljavajuće ventilirati. U normalno prohodnim dišnim putevima te razlike tlakova iznose
do 0,249 kPa, a u izrazitijem stupnju opstrukcije mogu dosegnuti čak 3,933 kPa. Te velike
intratorakalne razlike tlaka jako utiču na sistemni i plućni krvotok, jer mijenjaju otpor ulasku krvi u
prsni koš.

4. Restriktivni poremećaji ventilacije?

Restriktivni poremećaji ventilacije nastaju u slučaju smanjene rastegljivosti plućnog tkiva ili prsne
stijenke. U tom stanju smanjeni su plućni volumeni, posebice vitalni kapacitet (VK) i ukupni plućni
kapacitet. Restriktivni poremećaji ventilacije najčešće postoje zajedno s opstruktivnim poremećajima.
Često im se pridružuju i smetnje difuzije kisika i CO 2 i neprimjerena plućna razdioba udahnutog zraka.
Do restriktivnih poremećaja ventilacije mogu dovesti mnogi patološkoanatomski procesi, i to u
koštanom dijelu prsnog koša ( npr. skolioza, torakoplastika), pleuri ( pneumotoraks), respiracijskim
mišićima ( npr. amiotrofična lateralna skleroza) i samim plućima ( npr. difuzna intersticijska fibroza).
Razlike u mehanici disanja pri restriktivnim i opstruktivnim poremećajima ventilacije najjednostavnije
se očituju pri određivanju forsiranih izdisajnih volumena ( test po Tiffeneauu). Ispitanik nakon
maksimalnog udaha izdiše što može brže i potpunije. Tako izdahnuti volumen u prvoj sekundi
označava se kao FEV1 ( forsirani ekspiracijski volumen u 1. sekundi), a maksimalni izdahnuti
volumen kao FVC ( forsirani vitalni kapacitet). U normalnih osoba FVC jednak je vitalnom kapacitetu
( VC), a FEV1 iznosi oko 80% od FVC. Pri opstruktivnim smetnjama ventilacije FVC je niži od VC
zbog zatvaranja dišnih puteva pri forsiranom ekspiriju. Zbog povećanog otpora struji zraka FEV1 je
razmjerno više smanjen od FVC, pa je omjer FEV1/FVC manji od normalnog. Pri restriktivnim
smetnjama ventilacije VC i FVC su podjednako smanjeni zbog ograničenog širenja pluća. Budući da
nije povećan otpor struji zraka, FEV1 je razmjerno manje smanjen od FVC, pa je omjer FEV1/FVC u
bolesnika s restriktivnim smetnjama ventilacije veći od normalnog.
A) Bolesti prsnog koša i poplućnice- Restriktivni poremećaji ventilacije zbog bolesti prsnog koša
najčešće nastaju zato što je prsni koš premalen te ne može primiti normalan volumen zraka. To se
događa zbog ukočenosti koštanih dijelova, npr. u skoliozi. Moguće je također da respiracijski mišići
( prije svega ošit, ali i međurebreni mišići) ne mogu dostatno proširiti prsni koš. S vremenom se u
bolesnika s teškom skoliozom razviju hipoksemija i hiperkapnija, čiji su razlozi višestruki. U
uznapredovalom stadiju skolioze smanjuje se difuzijski kapacitet pluća i budući da su pluća slabo
ventilirana, uz istovremeno održanu perfuziju dolazi do nerazmjera ventilacije i perfuzije pluća. Tome
pridonose i atelektatična područja jer ti bolesnici sa skoliozom nisu sposobni povremeno duboko
udahnuti. Konačno, bolesnici s izobličenjima koštanog dijela prsnog koša dišu malim volumenom
disaja, pa i zbog toga dolazi do alveolarne hipoventilacije te posljedične hipoksemije i hiperkapnije.
Ispunjenje pleuralnog prostora zrakom ( pneumotoraks) ili tekućinom izaziva tipične restriktivne
poremećaje ventilacije pluća zbog pritiska plućnog tkiva na zahvaćenoj strani. Pleuralni sadržaj ili
kožura djeluju poput nerastegljivog oklopa. Kožure, a posebno opsežan fibrotoraks sprečavaju puno
napuhivanje zahvaćenog pluća. Često je rastegljivost suprotnog plućnog krila također smanjena.
B) Bolesti respiracijskih mišića- Bolest respiracijskih mišića onemogućuje da se pluća potpuno
ispune zrakom, što smanjuje vitalni kapacitet i ukupni plućni kapacitet. Istovremeno se zbog slabosti
dišnih mišića povećava rezidualni volumen zraka. Restriktivni poremećaj ventilacije pojavljuje se u
punom opsegu tek pri težem oštećenju ošita, jer taj glavni respiracijski mišić posjeduje veliku moć
stvaranja razlike tlaka između alveolarnih prostora i atmosferskog zraka. To dugo vremena održava
normalan protok zraka. Parcijalni tlakovi kisika i CO 2 dugo ostaju normalnima, da bi u izrazito
uznapredovalom stadiju bolesti došlo do hipoksemije i hiperkapnije. Stepen hiperkapnije neposredno
je ovisan o stepenu oštećenja ošita.
C) Bolesti plućnog parenhima- U difuznoj intersticijskoj fibrozi pluća do restriktivnih poremećaja
ventilacije pluća dolazi zbog promjena u odnosu volumena i tlaka u plućima. Pri velikim plućnim
volumenima tlak ustuka pluća ( tlak kojim se mora svladati elastičnost pluća) znatno je veći negoli u
normalnim okolnostima. Razlog je djelomice u krutosti alveola izazvanoj fibrozom, a djelomice u
istodobnoj atelektazi pojedinih alveolarnih područja i pretjeranoj napuhanosti drugih alveola. Otpor
strujanju zraka u velikim i srednjim dišnim putovima je neometen, ali su mali bronhi suženi. U
tipičnim slučajevima difuzne intersticijske fibroze pluća snižen je parcijalni tlak kisika u arterijskoj
krvi, veća je razlika parcijalnog tlaka kisika između alveolarnog zraka i arterijske krvi i postoji
kompenzirana respiracijska alkaloza, znatno smanjen difuzijski kapacitet i povećana ventilacija
mrtvog prostora. Tipično je za takve bolesnike da brzo i površno dišu.
D) Posljedice restriktivnih poremećaja ventilacije- Restriktivnim poremećajima ventilacije pluća s
vremenom se, usporedno s napredovanjem osnovnog patološkoanatomskog procesa, pridružuju
smetnje difuzije. Vjerojatno je da isti proces koji smanjuje rastegljivost plućnog tkiva izaziva i gubitak
krvnih žilica. U završnoj fazi dodatno se pogoršava već postojeća alveolarna hipoventilacija,
ponajprije zbog sve većeg dišnog rada što ga bolesnik ne može obaviti i poremećene raspodjele zraka
u alveolarnim prostorima. Zbog površnog disanja povećava se ventilacija mrtvog prostora, pa se u
bolesnika s restriktivnim poremećajima ventilacije razvijaju različiti stepeni svih mogućih kombinacija
funkcijskih poremećaja. Uz česte mikroembolije, svi nabrojeni funkcijski poremećaji opterećuju desnu
polovicu srca i postupno dovode do njezina zatajenja.

5. Posljedice poremećaja ventilacije?

U sklopu 4. i 5. Pitanja!

6. Poremećaji perfuzijsko- ventilacionog odnosa?

Odnos između alveolarne ventilacije i perfuzije ( V/Q) pluća iznosi u normalnim okolnostima
približno 0,8. Takav odnos omogućuje pravilnu biofizičku razmjenu plinova između krvi i alveolarnog
zraka. Alveolarna ventilacija i perfuzija najmanji su u plućnim vršcima a povećavaju se prema bazi
pluća. Njihov odnos ipak nije idealno uravnotežen, pa je gradijent perfuzije idući prema bazi pluća
veći od gradijenta alveolarne ventilacije. Idealna izmjena kisika i CO 2 ovisi o skladnom odnosu
primjerene ventilacije i primjerene perfuzije alveolarnih prostora. Taj sklad mogu poremetiti brojni
patološki procesi. U dijelovima pluća gdje dođe do povećanja V/Q iznad normalnih vrijednosti, postoji
nekorisna ventilacija alveolarnih prostora, koji zbog smetnji perfuzije ne sudjeluju u izmjeni kisika i
CO2. Taj poremećaj funkcijski znači povećanje volumena mrtvog prostora. Očit klinički primjer
predstavlja plućna embolija. Da bi se ta nekorisna ventilacija nadoknadila i održali normalnima
parcijalni tlakovi kisika i CO2 u arterijskoj krvi, mora se povećati ukupna ventilacija. Ta
kompenzacijska hiperventilacija povećava rad disanja do određene granice gdje se uz hipoksemiju
pojavi i nakupljanje CO2 u arterijskoj krvi. Do smanjenja V/Q dolazi u slučaju područnog smanjenja
alveolarne ventilacije bez istodobnog smanjenja perfuzije. Takav poremećaj funkcijski znači desno-
lijevi spoj. Očit primjer predstavljaju atelektatična područja, no češće se radi o opstruktivnim
poremećajima ventilacije pluća, gdje pojedina područja alveola nisu više dostatno ventilirana. U
takvim područjima izmjena plinova je nedostatna ili odsutna. Krv koja prolazi tim područjem slabo je
oksigenirana što, ovisno o proširenosti područja s alveolarnom hipoventilacijom, uzrokuje manju ili
veću hipoksemiju. Hiperkapnija koja nastaje u području s niskim V/Q kompenzira se
hiperventilacijom normalnih područja pluća. Kad kompenzacijska hiperventilacija nije dostatna,
konačno dolazi i do zadržavanja CO2. Naprotiv, kada je ona neprimjereno povećana dovodi do
hipokapnije. Posljedice poremećaja ventilacijsko-perfuzijskog odnosa možemo analizirati zamislivši
da imamo tri tipa funkcijskog stanja alveola, koje su različito zahvaćene patološkim procesom. a)
Alveole koje su smanjeno ventilirane, ali razmjerno dobro perfundirane, imaju nizak ventilacijsko-
perfuzijski odnos, a krv koja ih napušta ima snižen PO2 i povišen PCO2. b) Alveole koje su dobro
ventilirane, ali slabo perfundirane, imaju visok ventilacijsko-perfuzijski odnos i čine funkcijski mrtvi
prostor s nedjelotvornom ventilacijom. c) Alveole koje nisu zahvaćene patološkim procesom mogu
biti kompenzacijski hiperventilirane zbog podražaja J-mehanoreceptora u plućima i kemoreceptora
hipoksijom i hiperkapnijom. Krv koja napušta takve alveole ima normalan PO2 i smanjen PCO2. Krv
koja dolazi u lijevi atrij smjesa je krvi iz kapilara pojedinih alveola pa će konačna posljedica
poremećaja ovisiti o udjelu alveola u pojedinim funkcijskim stanjima. Kad je većina alveola
hipoventilirana ( stanje a), rezultat su hipoksemija i hiperkapnija. Kad su hipoventilirane samo
pojedine alveole, a druge hiperventilirane ( a+c) zbog miješanja krvi ( funkcijski nefiziološki spoj),
rezultat su hipoksemija i normokapnija ili pak blaga hiperkapnija. U slučaju da pretežu
hiperventilirane alveole, može nastati hipoksemija s hipokapnijom. Kombinacija hipoventiliranih s
ventiliranim ali slabo perfundiranim alveolama ( a+b) izaziva hipoksemiju i hiperkapniju koje su
pogoršane zbog povećanog a nedjelotvornog respiracijskog rada. Anatomski, desno-lijevi spoj
možemo shvatiti kao krajnji slučaj neventiliranih ali dobro perfundiranih alveola u kombinaciji s
normalnim hiperventiliranim alveolama ( a+c) pa se razvija hipoksemija uz normokapniju. Samo kad
je spoj vrlo velik, može nastati hipoksemija uz hiperkapniju. Funkcijski desno-lijevi spoj od pravog »
anatomskog« desno-lijevog spoja može se razlučiti tako da bolesnik udiše 100%-tni kisik. Za razliku
od pravoga desno-lijevog spoja ( npr. u prirođenoj srčanoj grešci, ili arterijsko-venskoj fistuli pluća), u
funkcijskom spoju udisanje 100%-tnog kisika smanjuje alveolarno-arterijsku razliku parcijalnog tlaka
kisika.

7. Poremećaji difuzije gasova?

Difuzija plinova u plućima ovisi o svojstvima alveo-kapilarne membrane i o razlici parcijalnih tlakova
( gradijentu tlaka) plina između alveolarnog prostora i kapilarne krvi. Iako na difuziju respiracijskih
plinova ( kisika i ugljikova dioksida) utiče ventilacija pluća mijenjajući njihove parcijalne tlakove u
alveolarnom prostoru, u užem smislu pod pojmom poremećaja difuzije respiracijskih plinova
razumijevaju se poremećaji koji nastaju zbog promjene alveo-kapilarne membrane. To su: zadebljanje
alveo-kapilarne membrane koje produžava difuzijski put te smanjenje difuzijske površine zbog
smanjenja alveolarnih prostora ili površine kapilara. U tablici 29-2 naveden je niz kliničkih entiteta
podijeljen prema patofiziološkoj podlozi poremećaja difuzije kisika i CO 2. Difuzijski put na razini
alveo-kapilarne membrane može se produžiti zbog zadebljanja alveolarne membrane, zadebljanja
kapilarne stijenke i povećanja razmaka obiju membrana zbog proširenja intersticijskog prostora. U
difuznim intersticijskim plućnim fibrozama glavnu ulogu u poremećaju difuzije plinova ima alveo-
kapilarni blok. Tim je bolestima zajedničko produženje puta difuzije zbog edema plućnog intersticija,
staničnog infiltrata, granulacijskoga tkiva i kolagenog veziva u intersticiju.
Interlobularne su pregrade zadebljane, a pluća često imaju saćast izgled. Među nabrojenim kliničkim
primjerima alveo-kapilarnog bloka zbog učestalosti najveću važnost ima hronični zastoj tekućine u
plućima kao posljedica mitralne stenoze ili zatajivanja lijeve polovice srca. U tim stanjima pojavljuju
se plućna hipertenzija, krvarenje i taloženje hemosiderina u plućima. Glavni uzrok poremećaja difuzije
plinova jest zadebljanje bazalne kapilarne membrane na 200 do 500 nm ( s normalnih 160 nm).
Pneumokonioze izazivaju smetnje izmjene zbog poremećena odnosa V/Q. Neke među njima, koje se
odlikuju osobitom sklonošću stvaranju vezivnog tkiva, npr. azbestoza, berilioza pa i silikoza, ometaju
difuziju zbog alveo-kapilarnog bloka. Većina bolesti ili stanja koja smanjuju alveolarnu površinu na
kojoj se obavlja izmjena respiracijskih plinova posredno ometaju difuziju. Međutim, plućni edem u
početnoj fazi, kad je još smješten u alveolarnom intersticiju, i alveolarni karcinom mogu neposredno
produljiti difuzijski put, pa stvaraju alveo-kapilarni blok. Smanjenje difuzijske površine kapilara
najvažniji je i najčešći uzrok poremećaja difuzije plinova u plućima. Naime, difuzijski plućni kapacitet
bitno ovisi i o površini kapilara koje sudjeluju u izmjeni plinova. Stoga je shvatljivo da će svi procesi
koji smanjuju broj kapilara ometati difuziju plinova. Klinički najvažniji primjer je plućni emfizem, no
u toj bolesti veliku ulogu u smetnji difuzije ima i poremećena ventilacija alveolarnih prostora.
Primarne bolesti plućnih krvnih žila i plućna embolija također smanjuju površinu kapilara izloženu
difuziji, no bolest mora uznapredovati, ili pak embolija mora biti opsežna da bi došlo do bitnijeg
smanjenja plućnog difuzijskog kapaciteta. Pri poremećajima difuzije u plućima lakše nastaje
hipoksemija nego hiperkapnija, jer CO2 20x puta bolje prodire kroz alveo-kapilarnu membranu od
kisika. Nastanak, međutim, hipoksemije nije jednostavna posljedica poremećaja difuzije kisika, nego i
cirkulacijskih promjena u kapilarama. Naime, količina kisika koja se veže pri oksigenaciji krvi u
plućima ne ovisi samo o difuziji kroz alveo-kapilarnu membranu nego i o volumenu kapilarne krvi,
trajanju dodira krvi i alveola te količini i afinitetu hemoglobina za kisik. Smanjenje volumena
kapilarne krvi sudjeluje u smanjenju difuzijskog kapaciteta pluća u svim prije spomenutim procesima
koji smanjuju i površinu kapilarne membrane, kao što su plućni emfizem, primarne bolesti plućnih
krvnih žila ili plućna embolija. U normalnim okolnostima trajanje dodira krvi s alveolama iznosi 0,7 s,
ali se već nakon 0,25 s izjednači parcijalni tlak kisika između alveola i kapilarne krvi. Međutim, ako je
difuzija kisika zbog bilo kojeg razloga otežana, produžuje se vrijeme u kojem se tlakovi izjednače.
Ako se pri smetnjama difuzije brzina protjecanja krvi poveća, trajanje dodira krvi i alveola može biti
kraće no što je potrebno za izjednačavanje parcijalnih tlakova kisika između alveola i kapilarne krvi pa
se razvije hipoksemija. Ona se pogoršava pri fizičkom naporu koji ubrzava krvotok. Zato se smetnje
difuzije kisika u početnom stadiju nabrojenih bolesti mogu otkriti tek u pokusu fizičkog opterećenja,
npr. s pomoću pokretnog saga ili bicikl-ergometra.

8. Patogeneza plućnog edema?

U normalnim okolnostima ravnomjeran odnos hidrostatičkog tlaka, koloidno-osmotičkog tlaka plazme

i oticanja limfe ne dopušta prodor tekućine u dišne prostore. Premda postoji neznatan protok tekućine
u intersticijski prostor, ona ne prodire u alveole, jer se ta minimalna količina odvodi putem plućnih
limfnih žilica. Plućni edem može se opisati kao abnormalno nakupljanje tekućine u plućima. Za
razumijevanje njegove patogeneze važno je znati da se tekućina u plućima ne nakuplja dok volumen
filtrirane tekućine iz kapilara ne nadvisi volumen tekućine koja se odstranjuje limfom. Prema tome,
plućni edem će se razviti kad se promijeni odnos hidrostatičkog i koloidno-osmotičkog tlaka u
plućnim kapilarama i intersticijskom prostoru, kad se poveća propusnost stijenke plućnih kapilara, ili
kada se ošteti odvod limfe.
A) Kardiogeni plućni edem- Kardiogeni plućni edem nastaje zbog povišenja plućnog kapilarnog
tlaka u slučaju povišenja tlaka na kraju dijastole lijeve srčane klijetke ( npr. u kongestivnoj srčanoj
insuficijenciji, aortalnoj grešci ili hipertenzivnoj srčanoj bolesti), pri povišenju tlaka u lijevoj srčanoj
pretklijetki ( najčešći primjer je mitralna stenoza), te u okluzivnim bolestima plućnih vena. U
patogenetskom smislu radi se o hemodinamičkom edemu. Tekućina koja se u kardiogenom plućnom
edemu filtrira u intersticij praktički ne sadržava bjelančevine, jer nema povećanja propusnosti
kapilarne stijenke. Zbog toga se snizuje koloidno-osmotički tlak u intersticiju. Za svako povišenje
intersticijskog tlaka za 0,3 kPa koloidno-osmotički tlak u intersticiju smanji se za 0,1 kPa. To
smanjenje koloidno-osmotičkog tlaka u intersticiju ipak ne može zaustaviti nadiranje tekućine iz
kapilara. Razvije se prvo intersticijski edem ( u kliničkom žargonu taj dio kliničke slike naziva se »
preedem pluća«), kojeg zbog brzine nastanka i volumena filtrirane tekućine protok kroz limfne žilice
ne uspijeva ukloniti. Kad se perikapilarni i bronhovaskularni intersticijski prostori ispune tekućinom,
tekućina prodire u alveole i razvija se puna klinička slika kardiogenog edema pluća. Ovisno o brzini
povišenja plućnog kapilarnog tlaka, razvoj kardiogenog plućnog edema može biti nagao ili postupan.
Zbog edema plućni su volumeni i protok zraka u ekspiriju smanjeni, a dišni rad je povećan. Zbog
smetnji ventilacije alveolarnih prostora i otežane difuzije kisika kroz alveo-kapilarnu membranu dolazi
do hipoksemije, a s napredovanjem edema pridružuje se i hiperkapnija. Budući da je povišen kapilarni
hidrostatički tlak osnovni uzrok kardiogenog plućnog edema, lako je razumljivo da se njegovim brzim
sniženjem, npr. s pomoću diuretika i venskih dilatatora koji smanjuju volumno opterećenje srca ( npr.
izosorbid-dinitrat), može bolesniku djelotvorno pomoći.
B) Nekardiogeni plućni edem- Nekardiogeni plućni edem ( ARDS, od engl. Acute Respiratory
Distress Syndrome) karakterizira brz nastanak respiracijske insuficijencije i hipoksemije nakon kraće
latencije ( obično 2 do 3 dana) poslije akutnoga oštećenja pluća. Smrtnost tog stanja iznosi čak 40 do
60%. U tablici 29-3 navedeni su njegovi najčešći uzroci. Mehanizmi koji izazivaju difuzno plućno
oštećenje mogu se podijeliti u dvije skupine. Udisanje (aspiracija) nekih plinova ili hemikalija izravno
je toksično za alveolarni epitel, izaziva njegovo razaranje, oštećuje kapilarnu membranu, povećava
njezinu propusnost i izaziva edem. S druge strane, oštećenje pluća može započeti u plućnim
kapilarama. Oštećenje kapilarnog endotela mogu izazvati brojni patološki procesi koji dovode do
nekardiogenog plućnog edema kao sepsa, infekcije, ozljede, krvotočni urušaj i DIK. Smatra se da ta
stanja ( koja su i međusobno patogenetski povezana) izazivaju oštećenje plućnih kapilara zajedničkim
mehanizmom koji započinje aktivacijom komplementa. C5a-komponenta komplementa izaziva
agregaciju neutrofilnih leukocita u plućnim kapilarama. Agregirani neutrofili brojnim mehanizmima
mogu oštetiti kapilarnu stijenku. To su nastanak slobodnih radikala kisika koji oštećuju stanice i
makromolekule te oslobađanje proteaza koje razlažu strukturne bjelančevine kapilarne stijenke
( kolagen, elastin i fibronektin). Među makromolekulama koje oštećuju slobodni radikali kisika je i
α1-antitripsin koji inhibira proteolitičku aktivnost. Time se remeti taj važan zaštitni mehanizam u
plućima. Iz oštećenih stanica oslobađaju se posrednici upale, pa se na početno oštećenje nadovezuju
upalne promjene koje oštećenje podržavaju i pojačavaju. Pokretanje koagulacijskog mehanizma
dovodi do stvaranja raspadnih proizvoda fibrinogena, koji također oštećuju kapilarnu stijenku. Na
oštećeni endotel agregiraju se i trombociti pa nastaju mikrovaskularne tromboze. U patogenezi je
važno i oštećenje alveolarnog pneumocita tipa 2, a posljedica toga je smanjeno stvaranje surfaktanta,
pa nastaju atelektaze. Pneumocit tipa 2 može se izravno oštetiti i liječenjem nekardiogenog plućnog
edema kisikom pod visokim koncentracijama, te mehaničkom ventilacijom. Opisani mehanizmi,
potaknuti začetnim čimbenikom, zajednički sudjeluju u patogenezi nekardiogenog plućnog edema,
povećavajući propusnost kapilarne membrane za plazmu i eritrocite. Nekardiogeni edem patogenetski
se dakle svrstava u angiomuralne edeme. Posljedica je plućni edem zbog prodora plazme i eritrocita u
intersticijski prostor i alveole, premda su koloidno-osmotički i hidrostatički tlakovi u plućnim
kapilarama normalni. Hipoksemija je glavna posljedica inersticijskog i alveolarnog edema. Osim toga,
plućni edem i gubitak surfaktanta povećavaju elastični otpor pluća, pa se smanjuju funkcionalni
rezidualni kapacitet i rastegljivost pluća. Hipoksemija nastaje zbog više razloga: u mnogim
područjima zbog atelektaze remeti se odnos alveolarne ventilacije i perfuzije ( smanjuje se V/Q),
plućni edem čini zapreku normalnoj difuziji kisika i konačno u atelektatičnim područjima dolazi do
intrapulmonalnih desno-lijevih spojeva. U početku nekardiogenog plućnog edema podražaj J-receptora
uzrokuje hiperventilaciju; ta uspijeva spriječiti hiperkapniju te, dapače, često uzrokuje hipokapniju.
Kasnije se s pogoršanjem plućnih funkcija postupno hipoksemiji pridružuje i hiperkapnija. Konačno se
razvije tzv. opća respiracijska insuficijencija, tj. hipoksemija uz hiperkapniju. Premda neposredna
smrtnost u nekardiogenom plućnom edemu iznosi čak 40 do 60%, u bolesnika koji ga prežive
dugotrajne posljedice razmjerno su rijetke i blaže su naravi. U približno 40% preživjelih nalaze se
različite kombinacije blažih restriktivnih poremećaja ventilacije, poremećenog difuzijskog kapaciteta
pluća, blažih opstruktivnih poremećaja plućne ventilacije i hipoksemije u fizičkom naporu.

9. Plućna embolija?

Plućna tromboembolija je začepljenje arterije plućnog krvotoka ugruškom s djelomičnom ili

potpunom obustavom protoka krvi. Velika plućna embolija je uzrokom 5 do 10% slučajeva iznenadne
smrti. Pri obdukciji nalaze se znakovi svježe ili stare embolije mnogo češće, čak u 60ak % obduciranih
osoba. To upućuje da za života plućna embolija često prolazi neprepoznana, ili se pojave blaži i
nespecifični simptomi. Tri su temeljna rizična čimbenika za plućnu emboliju. To su venska staza,
hiperkoagulabilnost krvi i oštećenje stijenke krvne žile. Više od 95% plućnih embolija nastaje zbog
tromboze dubokih vena na nogama i to onih većeg promjera, proksimalno od vene popliteje. Trombi iz
desne srčane pretklijetke i desne klijetke, te trombi iz drugih vena, uzrok su plućne embolije u
preostalim slučajevima. Plućna tromboembolija uzrokuje respiracijske i hemodinamičke poremećaje.
Poremećaji respiracije najčešće uzrokuju hipoksemiju s hipokapnijom što pokazuje da postoji
djelotvorna hiperventilacija perfundiranih dijelova pluća. Neposredna posljedica embolije je prestanak
protoka krvi kroz odgovarajuće područje pluća, koje se i dalje ventilira. Stoga se povećava
ventilacijsko-perfuzijski odnos i funkcijski mrtvi prostor. Ventilacija emboliziranog područja
respiracijski je nedjelotvorna te povećava respiracijski rad. Učinak tog poremećaja na PaO2 i PaCO2
ovisi o veličini emboliziranog područja i međusobnom učinku drugih respiracijskih poremećaja.
Hipoksemija je najvjerojatnije posljedica bronhokonstrikcije koja u perfundiranim područjima pluća
smanjuje ventilacijsko-perfuzijski odnos pa nastaju funkcijski desno-lijevi spojevi. Hipokapnija je
uzrokovana hiperventilacijom koju potiče podražaj J-receptora. Zbog oštećenja pneumocita tipa 2 u
emboliziranom području prestaje stvaranje surfaktanta, pa nakon 24 do 48 sati nastaju atelektaze.
Neposredna hemodinamička posljedica plućne embolije jest povećanje otpora u malom krvotoku zbog
smanjenja površine ukupnog presjeka krvnih žila te zbog popratne vazakonstrikcije. Sukladno akutno
povišenje arterijskog tlaka u plućnom krvotoku opterećuje desnu klijetku. Pri povišenju tlaka od 5 do 7
kPa, koji nastaje kad je smanjen ukupni presjek krvnih žila malog krvotoka više od 50% ona akutno
zatajuje. Kod opsežnih plućnih embolija toliko se smanji venski priljev u lijevo srce da se minutni
volumen smanji, pa se razvija kardiogeni krvotočni urušaj. Plućni infarkt rijetko se razvija nakon
plućne embolije. On nastaje ukoliko je poremećena cirkulacija kroz bronhalne arterije, npr. u
insuficijenciji lijeve polovice srca.

10. Patogeneza pneumotoraksa i atelektaza?

11. Poremećaji ritma disanja?

U nadzoru disanja sudjeluju brojne strukture, od viših središta u mozgu do perifernih receptora u
karotidnim tjelašcima i plućima. Stoga nije čudno da se u tom složenom sistemu često razvijaju
poremećaji koji remete normalan ritam disanja. Spomenut ćemo samo najvažnije, kao što su Cheyne-
Stokesovo disanje, sindrom apneje u spavanju i sindrom hipoventilacije u debelih osoba.
A) Cheyne-Stokesovo disanje- Sastoji se od ponavljanih razdoblja postupnog povećanja i smanjenja
volumena disaja i apneičnih stanki. Nastaje zbog oštećenja mozga ( npr. u obostranom prekidu silaznih
motoneurona u visini moždanog stabla), ili zbog produženja vremena cirkulacije krvi od pluća do
mozga u insuficijenciji lijeve polovice srca. Često su oba uzroka prisutna istovremeno. U bolesnika s
Cheyne-Stokesovim disanjem postoji hiperventilacija alveolarnih prostora, pa se čak i u fazi
smanjenog disanja nalazi hipokapnija. Međutim, ventilacija u tih bolesnika gotovo 3x je osjetljivija na
parcijalni tlak CO2 arterijske krvi od one u zdravih osoba, pa relativna hiperkapnija u fazi prestanka
disanja izaziva ponovnu hiperventilaciju. Čini se da u hiperventilaciji hipoksemija nema važniju
ulogu, jer se hiperventilacija nastavlja i nakon što se PaO2 vrati u normalne granice.
B) Sindrom apneje u spavanju- Sastoji se od više od 30 apneičnih napada tokom noćnog spavanja
koji traju obično od 15 do 120 s. Apneju slijedi asfiksija, naglo buđenje i ponovno uspostavljanje
disanja. Sindrom se pojavljuje u nizu bolesti, npr. u sindromu primarne idiopatske hipoventilacije, u
ozljedi moždanog stabla i vratnog dijela kralježnične moždine, u sindromu iznenadne smrti dojenčeta,
u povećanju adenoida i tonzila i u mikrognatiji. U srednjem porijeklu apneje ( npr. u neurološkim
bolestima moždanog stabla) primaran je poremećaj održavanja ritma disanja; osim prekida protoka
zraka kroz dišne puteve prestaju i kontrakcije dišnih mišića. U opstruktivnom obliku sindroma apneje
u spavanju nema protoka zraka, premda kontrakcije respiracijskih mišića postoje, čak su i pojačane.
Osim mehaničke opstrukcije gornjih dišnih puteva tokom spavanja dolazi do abnormalne relaksacije
mišića, koji inače aktivno sudjeluju u održavanju prohodnosti tih puteva. Abnormalno se relaksira m.
genioglossus, čija kontrakcija inače povlači jezik prema naprijed pri inspiriju i tako otvara gornje
dišne puteve. U fazi apneje razvija se hipoksemija, hiperkapnija, plućna i sistemna hipertenzija,
sinusna bradikardija i druge srčane aritmije. Konačna posljedica može biti nastanak plućnog srca.
C) Sindrom hipoventilacije u debelih osoba- Sindrom hipoventilacije u debelih osoba ( Pickwickov
sindrom) u širem smislu također spada u sindrom apneje u spavanju. Pojavljuje se u jako debelih
osoba, obično težih od 150 kg. Prevelika debljina smanjuje rastegljivost prsnog koša i trbuha, što opet
smanjuje popustljivost pluća. Sve to znatno povećava dišni rad. Smanjeni su vitalni kapacitet, totalni
plućni kapacitet i funkcionalni rezidualni volumen. Rezidualni volumen je normalan, a ekspiracijski
rezervni volumen gotovo i ne postoji. Ako nema oštećenja samih dišnih puteva, njihova je prohodnost
normalna, kao i raspodjela ventilacije i difuzijski kapacitet pluća. Teška hipoksemija, blaga do
umjerena hiperkapnija i respiracijska acidoza glavne su posljedice alveolarne hipoventilacije.
Promjene parcijalnih tlakova respiracijskih plinova u arterijskoj krvi nastaju ponajprije zbog
poremećaja odnosa ventilacije i perfuzije alveola ( hipoventilacija i održana perfuzija) te velikih
desno-lijevih spojeva. U tih bolesnika često se pojavljuje apneja u spavanju, opstruktivnog ili
centralnog oblika. Brojne apneje uzrokuju somnolentnost i narkolepsiju koje su najčešći klinički
simptomi u tom sindromu.

12. Poremećaji nerespiratornih funkcija pluća?

Pluća primaju cjelokupni udarni volumen krvi iz desne srčane klijetke i svojom metaboličkom
aktivnošću djeluju na njezin sastav prije nego se krv uputi u ostale dijelove tijela. Cjelokupna limfa
putem duktusa toracikusa također prolazi kroz plućni krvotok i tu endotelne stanice preuzimaju i
metaboliziraju hilomikrone. Važna je i fibrinolitička aktivnost aktivatora plazminogena smještenog u
endotelnim stanicama plućnih žila. U plućima se razgrađuje veći dio prostaglandina E i F, čak do 90%
pri jednokratnom prolasku tih molekula kroz pluća; u difuznim bolestima pluća ta je aktivacija manja,
što bi moglo biti odgovorno za sistemna djelovanja prostaglandina. Djelovanje pluća na biogene amine
vrlo je raznoliko. Prolaskom krvi kroz pluća uklanjaju se noradrenalin i serotonin. Čini se da je
posrijedi mehanizam ograničenog kapaciteta pa u slučaju veće ponude ti spojevi dospijevaju u
sistemni krvotok obavljajući svoje biološke učinke. Prolaskom kroz pluća ne mijenja se koncentracija
histamina, dopamina i adrenalina. Veća količina konvertaze angiotenzina I nalazi se u plućnim
endotelnim stanicama gdje pretvara angiotenzin I u oktapeptid angiotenzin II, koji je snažna
vazokonstriktivna tvar. Isto tako u plućima se obavlja razgradnja bradikinina, potentnog
vazodilatatora. Očito je, dakle da pluća igraju važnu ulogu u reguliranju mogućnosti vazomotoričkog
djelovanja krvi koja je napušta. Patofiziološka uloga poremećene funkcije metaboličkog djelovanja
pluća na vazoaktivne polipeptide nije dostatno poznata, no uočeno je da je npr. u sarkoidozi znatno
povišena aktivnost konvertaze angiotenzina I, te da se smanjuje u remisiji bolesti. Manjak α1-
antitripsina, inhibitora tripsina, elastaze i kolagenaze ima važnu ulogu u patogenezi emfizema
panacinarnog oblika mlađih osoba, koji se nalazi u gotovo svih homozigotnih ZZ i SS osoba ( Z i S su
mutirani oblici normalnog M-gena za α1-antitripsin). Naime, iz polimorfonuklearnih leukocita i
alveolarnih makrofaga i fiziološki se oslobađa elastaza, proteolitički enzim koji, ukoliko nema α1-
antitripsina, razgrađuje međualveolarnu elastinsku mrežicu uzrokujući panacinarni emfizem. Pluća
reguliraju i koncentraciju nukleotida, uklanjajući adenozin 5'-trifosfat i adenozin 5'-monofosfat, no
fiziološka i patofiziološka važnost te funkcije nije poznata. Pneumociti tipa 2 luče surfaktant. To je
otopina smjese lipida, poglavito fosfolipida i to lecitina i bjelančevina koja poput filma oblaže stijenku
alveola. Na lipide otpada oko 90%, a na bjelančevine oko 10% otopljivih tvari surfaktanta. Fosfolipidi
surfaktanta smanjuju površinsku napetost i tako održavaju alveolarni prostor otvorenim. Bjelančevine
surfaktanta vjerojatno hemotaktički privlače makrofage. Također vjerojatno sudjeluju kao apoproteini
pri reapsorpciji lipida surfaktanta koju obavljaju pneumociti tipa 2. Kad su proizvodnja ili promet
surfaktanta poremećeni zatvaraju se alveolarne šupljine, a plućna popustljivost se smanjuje. Primjer
takvog stanja je sindrom respiracijskog distresa u novorođenčadi ( bolest hijalinih membrana, IRDS od
engl. Infant Respiratory Distress Syndrome) i plućna embolija. IRDS se obično pojavljuje u
nedonoščadi. Zbog nezrelosti pluća manjka surfaktant, pa se gube alveolarni prostori. Nastaju
mikroatelektaze u kojima su alveole obložene hijalinim membranama. Rastegljivost pluća bitno je
smanjena. Razvija se hipoksemija i hiperkapnija.

13. Testovi za ispitivanje funkcije pluća?

Ispitivanje plućne funkcije osnovni je postupak u dijagnostici plućnih bolesti, praćenju uspjeha
liječenja i ocjeni radne sposobnosti. Međutim, funkcijski testovi pokazuju poremećaj funkcije dišnog
sistema samo kad je on toliki da se pretragom može zamijetiti kao odstupanje od normalnih
vrijednosti. Funkcijski testovi pokazuju samo kako je bolest promijenila respiracijsku funkciju a ne
pokazuju anatomsku, bakteriološku ili patološku dijagnozu. Ne postoji ni jedan test plućne funkcije
koji daje potpunu obavijest o funkcijskoj sposobnosti dišnog sistema; uvid u plućnu funkciju moguć je
jedino uz primjenu većeg broja različitih testova.
A) Testovi plućne ventilacije- Poremećaji ventilacije najčešći su primarni poremećaji disanja. Oni su
vrlo često i polazna tačka drugih respiracijskih poremećaja. Funkcijski testovi ventilacije koji nisu
vezani uz čimbenik vremena su statički, a pokazuju volumen zraka u različitim fazama disanja i
upućuju na smanjenje respiracijske površine, i dinamički, koji mjere volumen zraka u jedinici vremena
te vrjednuju prohodnost dišnih puteva.
 Statički testovi ( plućni volumeni i kapaciteti)- Vitalni kapacitet (VC), rezidualni
volumen (RV), funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC) i totalni plućni kapacitet (TLC) statički su
pokazatelji za utvrđivanje restriktivnih smetnji ventilacije. Restriktivne poremećaje karakterizira
smanjenje plućnih volumena. Budući da je vitalni kapacitet smanjen i u opstruktivnim bolestima, za
»čisti« restriktivni tip smanjenim totalnim plućnim kapacitetima treba dokazati odsutnost opstrukcije
zračnoj struji. Vitalni kapacitet može se prikazati kao polagani ili kao forsirani vitalni kapacitet (FVC).
Vrijednosti forsiranog vitalnog kapaciteta zdravih osoba iste su kao i vitalni kapacitet. Međutim, osobe
s opstruktivnim smetnjama imaju forsirani vitalni kapacitet manji od vitalnog kapaciteta jer se tijekom
forsirane ekspiracije poveća intrapleuralni tlak koji dovodi do kolapsa ( preranog zatvaranja) dišnih
puteva i zadržavanja zraka u plućima. Izmjerene vrijednosti vitalnog kapaciteta mogu se izražavati kao
postotak normalnih vrijednosti i tako stupnjevati kao lakši stupanj (80–65%), srednji stupanj (64–
50%) i teži stupanj (< 50%) oštećenja ventilacije. Restriktivne ventilacijske poremećaje mogu
uzrokovati izvanplućne promjene ( bolesti prsne stijenke, pleuralni eksudat ili odebljanje pleure,
bolesti respiracijskih mišića) ili promjene u plućnom tkivu ( npr. fibrotički procesi, velike emfizemne
bule, neoplazme, atelektaze, lobektomija, pulmektomija). U koliko ne postoji popratna opstruktivna
smetnja u tih bolesnika FVC je podjednako smanjen kao i VC.
 Dinamički testovi- Da bi se omogućilo strujanje zraka u alveole potreban je: a) rad
dišnih mišića, koji širi prsni koš i pluća i svladava elastične strukture i otpor u plućnom tkivu, i b) rad
desnog ventrikula, koji protiskuje krv kroz plućnu kapilarnu mrežu. Dinamički testovi ventilacije
bilježe promjene volumena u jedinici vremena i na taj način otkrivaju prohodnost dišnih puteva.
Opstruktivne smetnje ventilacije započinju uglavnom u malim dišnim putevima ( unutarnjeg promjera
do 2 mm). Otpor strujanju zraka u malim dišnim putevima iznosi oko 10–20% ukupnog otpora u
dišnim putevima. Međutim, sudjelovanje malih dišnih puteva u ukupnom bronhalnom otporu mnogo
je veće kad osoba diše pri malim plućnim volumenima ( tj. bliže položaju maksimalne ekspiracije). Pri
maksimalnom plućnom volumenu mali dišni putevi gotovo ništa ne pridonose ukupnom bronhalnom
otporu. Dinamički testovi ventilacije otkrivaju moguća suženja dišnih puteva. Na krivulji forsiranog
izdisaja, kao što su forsirani ekspiracijski volumen u prvoj sekundi (FEV1) te postotni odnos FEV1
prema VC (100 FEV1/VC ili Tiffeneauov test), ti testovi upućuju na opstruktivne promjene, pretežno
u većim dišnim putevima. Vrijednosti FEV1 izražene kao postotak normalnih vrijednosti mogu se
stupnjevati kao: lakši stupanj (75 do 60%), srednji stupanj (59–45%) i teški stupanj (< 45%) oštećenja
ventilacije. U prvoj sekundi zdrava osoba izdahne 80% (mladi) do 70% (stariji) VC. Smanjen FEV1
uz normalan VC otkriva tzv. čistu opstrukciju; ako su smanjeni VC i FEV1 radi se o združenom tipu
poremećaja. Opstruktivne smetnje u velikim dišnim putevima ( spazam mišića, edem sluznice,
nagomilan sekret, oštećena elastičnost bronha, tumori) odražavaju se na krivulji forsirane ekspiracije
sa smanjenim protokom u početnom dijelu krivulje. U restriktivnim plućnim bolestima otpor u dišnim
putevima je normalan pa FEV1 nije smanjen razmjerno smanjenju VC. Zato je pri restriktivnim
smetnjama ventilacije odnos FEV1 i VC normalan ili povišen. Za otkrivanje opstruktivnih promjena u
manjim dišnim putevima, na krivulji forsirane ekspiracije određuju se forsirani ekspiracijski protok
između 25–75% FVC ( FEF25–75) i forsirani ekspiracijski protok između 75– 85% FVC ( FEF75–
85). Mjerenje ( FEF25–75) i ( FEF75–85) osjetljiviji je pokazatelj opstrukcije malih dišnih puteva od
FEV1 ili FVC i omogućuje ranije otkrivanje opstruktivnih smetnji ventilacije kad su one još izlječive.
Hronične opstruktivne bronhopulmonalne bolesti ( hronični opstruktivni bronhitis, sekundarni hronični
opstruktivni emfizem pluća, ekstrinzična i kriptogena bronhalna astma i hronična opstruktivna bolest
pluća) najčešće dovode do opstruktivnih smetnji ventilacije. Krivulja odnosa forsiranog ekspiracijskog
protoka i volumena se dobije istovremenim mjerenjem izdahnutog zraka i odgovarajućeg protoka. Na
taj način moguće je odrediti protok zraka pri bilo kojem volumenu izdahnutog zraka tokom forsiranog
izdisaja. Budući da je u drugoj polovici FVC, tj. ispod 50% FVC, odnos između protoka i plućnog
volumena određen fizičkim značajkama malih dišnih puteva ( a neovisan je o suradnji ispitanika),
protok se odčitava pri 50% i zadnjih 25% FVC ( FEF50, FEF25). Smanjene vrijednosti posljedica su
smanjenog VC ili povećanog otpora strujanju zraka u dišnim putevima ( naročito u malim dišnim
putevima). Ukupni bronhalni otpor ( Raw, Rt) je otpor u dišnim putevima koji nastaje pri normalnom
disanju zbog strujanja zraka. To je razlika tlaka zraka između alveola i usta potrebna da stvori protok
od 1 L/s. Izražava se u kPa/L/s, a u odraslih osoba iznosi do 0,2 kPa/L/s. Plućni otpor mjeri se s
pomoću tjelesnog pletizmografa s istovremenim određivanjem intratorakalnog plućnog volumena
( IGV, IPV). Patološke promjene koje smanjuju prohodnost većih dišnih puteva povećavaju otpor
dišnih puteva, dok promjene u manjim perifernim dišnim putevima znatno manje utiču na vrijednosti
plućnog otpora. Specifičan otpor u dišnim putevima ( SRaw) dobije se iz vrijednosti Raw i IGV
( SRaw = Raw x IGV). U hroničnim opstruktivnim bolestima pluća SRaw je znatno povećan, bez
obzira na to radi li se o povećanju Raw ili IGV ( npr. pri prenapuhanosti plu}a). Provodljivost (Gaw)
je recipročna vrijednost otpora u svim dišnim putevima ( Gaw = 1/Raw). Specifična provodljivost
(SGaw) je vrijednost provodljivosti ispravljena s obzirom na volumen pri kojem je mjerenje obavljeno
( lSGaw = 1/Raw x IGV). To je recipročna vrijednost SRaw koja opisuje prohodnost dišnih puteva.
SGaw je manja što je opstrukcija dišnih puteva veća. Rastegljivost pluća (C) određena je elastičnim
svojstvima pluća. Veća je kad su pluća bliže stanju maksimalnog izdisaja. Određuje se istodobnim
bilježenjem promjene volumena pluća u odnosu na jediničnu promjenu transpulmonalnog tlaka ( ∆V/
∆P). Elastičnost pluća ( ∆P/ ∆V) recipročna je vrijednost rastegljivosti. Rastegljivost pluća može se
mjeriti u statičkim ili dinamičkim uvjetima. Statička rastegljivost mjeri se nakon udisanja određenog
volumena zraka, tj. bez strujanja zraka. Ovisi o elastičnoj retraktilnosti pluća; zbog toga je važan test u
otkrivanju emfizema i fibroze pluća. Normalna vrijednost iznosi 0,9–4,0 L/kPa. Dinamička
rastegljivost mjeri se za vrijeme disanja i pri različitim frekvencijama disanja, tako da ovisi i o otporu
strujanju zraka u dišnim putevima. Dinamička rastegljivost jedan je od osjetljivih testova za otkrivanje
početnih promjena u manjim dišnim putevima. Normalno je rastegljivost pluća 1,5–2,5 L/kPa.
Patološki procesi kao što su fibroza i tumori smanjuju, a procesi kao emfizem povećavaju rastegljivost
pluća.
 Testovi razdiobe plućne ventilacije- Udahnuti zrak i plućni kapilarni krvotok moraju
biti ravnomjerno raspodijeljeni u plućima da bi se obavila optimalna izmjena plinova i oksigenacija
venske krvi. Međutim, čak ni u zdravih pluća ventilacija nije jednolična, prije svega zbog okomite
razlike u pleuralnom tlaku. Hronične opstruktivne bolesti pluća dovode do promjena u malim dišnim
putevima; te promjene otežavaju ili potpuno onemogućuju strujanje zraka u neke dijelove pluća i time
remete razdiobu ventilacije. Volumen zatvaranja (CV) dio je totalnog plućnog kapaciteta (TLC), a
njegovo mjerenje važno je za utvrđivanje neravnomjernosti razdiobe ventilacije. Određuje se tokom
izdisaja i predstavlja volumen pri kojem se zatvaraju mali dišni putevi. Zatvaranje malih dišnih puteva
u zdravih osoba počinje tek pri kraju dubokog izdisaja. Medutim, u starijih osoba zatvaranje započinje
znatno prije nego što se postigne krajnja ekspiracijska razina. CV se izražava kao postotni dio VC ili
TLC. Normalno iznosi oko 0,4% VC za svaku godinu životne dobi ( prosječno oko 10–15% VC). Taj
nam test služi kao vrlo osjetljiv pokazatelj za rano otkrivanje opstrukcije malih dišnih puteva. Povećan
je u starijih osoba i u hroničnim opstruktivnim plućnim bolestima.
B) Testovi difuzije plinova- Proces difuzije O2 i CO2 odvija se preko alveo-kapilarne membrane i
pod uticajem je ovih čimbenika: a) razlike parcijalnih tlakova plinova između zraka i krvi; b) vremena
u kojem zrak i krv ostaju u dodiru; c) debljine alveolarne membrane; d) aktivne alveolarne površine
raspoložive za izmjenu plinova; e) koeficijenta topljivosti plinova. Difuzija plinova određuje se
najčešće mjerenjem difuzijskog kapaciteta pluća za CO ( D LCO ili transfer-faktor). DLCO je količina
plina (CO) koja prolazi kroz alveo-kapilarnu membranu tokom jedne minute pri razlici tlakova od 1
kPa. Izražava se u mmol/min/kPa. Vrijednosti D LCO umanjene za više od 20% normale smatraju se
patolo- škim. Ispituje se metodom jednog udaha ili metodom stabilnog stanja pri kontinuiranom
disanju. Normalno je DLCO veći u mladih nego u starijih osoba. D LCO je smanjen u svim stanjima koja
oštećuju alveo-kapilarnu membranu bilo da dovode do njezina odebljanja ili smanjenja ( npr. plućni
edem, plućna embolija, plućni vaskulitis, fibroza, lobektomija). D LCO je smanjen i pri oštećenju
kapilarne mreže te pri emfizemu, kad je smanjen volumen kapilarne krvi u plućima. D LCO se povećava
pri naporu ( pri intenzivnom opterećenju zdravih osoba može se i podvostručiti u odnosu na
vrijednosti u mirovanju), pri povećanju tlaka u plućnoj arteriji ili pri povećanju plućnog krvotoka.
C) Testovi plućnog krvotoka- Strujanje krvi u plućima ovisno je uglavnom o minutnom volumenu
srca i stanju kapilarne mreže u plućima. Plućni krvotok može se ispitivati mjerenjem volumena
kapilarne krvi u plućima, kateterizacijom desnoga srca i radioizotopnom perfuzijskom scintigrafijom
pluća. Poremećaj u volumenu i razdiobi krvi u plućima može biti posljedica bolesti krvnih žila
( embolija, vaskulitis, emfizem) pritiskanja krvnih žila ( tumori, ciste), smanjenja kapilarne mreže
( emfizem), ili reaktivnosti krvnih žila ( vazokonstrikcija zbog alveolarne hipoksije).
D) Određivanja tlakova respiracijskih plinova u arterijskoj krvi i acidobaznog statusa-
Ispitivanje parcijalnih tlakova O2 i CO2 u arterijskoj krvi u mirovanju i pri fizičkom naporu
omogućuje procjenu respiracije u cjelini. Normalne vrijednosti za PaO2 kreću se od 10–13 kPa a za
PaCO2 od 4,5–6,1 kPa. Poremećaj u bilo kojoj fazi disanja oštećuje i izmjenu plinova što neposredno
dovodi do pravog alveo-kapilarnog bloka. Teži poremećaji ventilacije pluća i smetnje u difuziji
smanjuju PaO2. Hipoventilacija alveola povećava PaCO2, a hiperventilacija ga smanjuje.

4. POREMEĆAJ FUNKCIJE BUBREGA

1. Prerenalni poremećaji bubrežne funkcije?

Najčešći uzrok prerenalnog zatajivanja bubrega jest smanjivanje bubrežnog protoka krvi koje prati
sistemne poremećaje krvotoka. Normalno bubrezi primaju oko 1/5 minutnog volumena srca. Na gram
bubrežnog tkiva taj protok iznosi čak 4,0 mL/min, što je 4 do 5 puta više od protoka u metabolički
aktivnim tkivima kao što su srce, jetra ili mozak. Stoga je očito da je protok krvi kroz bubrege
prilagođen ne metaboličkim, već funkcijskim potrebama nefrona. O perfuziji bubrežne kore ovise
procesi glomerularne filtracije i tubularne reapsorpcije (glomerularna i peritutularna kapilarna mreža),
a o perfuziji medule (vasa recta) ovisi stvaranje ugušćene ili razrijeđene mokraće. Budući da perfuzija
bubrega ovisi o ukupnom protoku krvi kroz tkiva, svaki će teži poremećaj sistemnog krvotoka zbog
sniženja kapilarnog tlaka u glomerulima, smanjiti glomerularnu filtraciju i uzrokovati zatajivanje
bubrega. S obzirom na etiologiju to zatajivanje je tada prerenalnog tipa, a uzrokovano je ishemijom
bubrežnog tkiva. Pritom smanjenje efektivnog protoka krvi kroz bubreg može nastati zbog smanjenja
minutnog volumena srca ili smanjenja ukupnog perifernog otpora. Prerenalnom zatajivanju bubrega
uzrokovanom poremećajima sistemnog krvotoka obično prethodi faza pre-prerenalnog zatajivanja
bubrega. Pre-prerenalno zatajenje bubrega je termin za kompenziranu fazu prerenalnog zatajenja i u
kojoj su održane temeljne funkcije bubrega (filtracija, ekskrecija tvari, koncentracija mokraće). U toj
ranoj fazi aktiviraju se u bubregu brojni adaptacijski mehanizmi, koji unatoč smanjenju bubrežne
perfuzije neko vrijeme uspijevaju održati glomerularnu filtraciju, a time i ekskrecijske funkcije
bubrega. Isti mehanizmi ujedno potiču tubularnu reapsorpciju natrija i vode. Regulacija se odvija na tri
osnovne razine:
1) mijenjanjem veličine bubrežne frakcije minutnog volumena srca,
2) promjenama frakcije glomerularne filtracije i
3) promjenom frakcije tubularne reapsorpcije soli i vode.
Povećanje bubrežne frakcije minutnog volumena srca nastaje zbog smanjivanja bubrežnog otpora
nakon aktivacije dvaju intrarenalnih sustava. Prvi se osniva na sposobnosti stijenke aferentne arteriole
da se pri niskom transmuralnom tlaku dilatira miogenim refleksom ili djelovanjem
tubuloglomerularnog sustava povratne sprege, a s pomoću jukstaglomerularnih stanica i makule dense.
Drugi uključuje djelovanje intrarenalno stvorenih prostaglandina i NO, koji u sta-njima »nužde«
lokalno zaštićuju bubreg od pretjeranog djelovanja vazokonstrikcijskih hormona, poput katekolamina,
angiotenzina II i vazopresina. Tako cirkulirajući vazokonstriktori mogu centralizirati krvotok bez
izazivanja bubrežne ishemije. Povećanje glomerularne filtracije postiže se ne samo opuštanjem
aferentne arteriole, već i stezanjem eferentne arteriole. Tome najviše pridonosi djelovanje lokalno
stvorenog angiotenzina II, te noradrenalina, u manjim koncentracijama. Smanjenje otpora u aferentnoj
i povećanje u eferentnoj arterioli održava protok plazme kroz glomerule i povišenjem kapilarnog tlaka
u glomerulima povećava frakciju filtracije. Pritom se filtrira uglavnom tekućina bez proteina, pa se
koloidno-osmotski tlak krvi u peritubularnim kapilarama povisuje, dok se istodobno kapilarni tlak u
tom spletu snizuje zbog stezanja eferentne arteriole. Sve to pridonosi veććoj tubularnoj reapsorpciji
vode i soli.
Lokalni regulacijski mehanizmi u pre-prere-nalnoj fazi zatajivanja bubrega omogućuju tako
zadržavanje tekućine u krvnom optjecaju, uz istodobno održavanje ekskrecijske funkcije bubrega.
Nadmaši li se kapacitet te filtracijske pričuve, pre-prerenalno zatajenje bubrega prelazi u prerenalno
zatajenje. U toj uznapredovaloj fazi glomerularna filtracija počinje se smanjivati zbog nemogućnosti
daljnje dilatacije aferentne i konstrikcije eferentne arteriole, što smanjuje glomerularni tlak. U odrasla
čovjeka bubrežni autoregulacijski mehanizmi mogu kompenzirati smanjenje arterijskog tlaka do
vrijednosti od 10,64 kPa (80 mmHg), ali se njihova učinkovitost može znatno smanjiti primjenom
diuretika, kao i vaskularnim promjenama izazvanim hipertenzijom ili dijabetesom. Smanjenju
glomerularne filtracije pri većim cirkulacijskim poremećajima pridonosi i snažnija aktivacija
simpatičkog sustava i dodatna lokalna produkcija angiotenzina II, koji sada izazivaju jače stezanje
aferentne arteriole. U takvim uvjetima smanjuje se protok krvi kroz glomerule i frakcija filtracije što
uzrokuje zadržavanje neproteinskih dušikovih spojeva poglavito karbamida i kreatinina, te Na+ i vode.
Povišenje plazmatske koncentracije dušikovih neproteinskih spojeva nazivamo azotemija, a kada je
ona posljedica prerenalnog bubrežnog zatajenja govorimo o prerenalnoj azotemiji.
Zadržavanje Na+i vode povećava volumen izvanstanične tekućine. Pre-prerenalna i prerenalna faza
zatajivanja bubrega ne uključuju samo promjene na razini glomerularnih i peritubularnih kapilara, već
i promjene potaknute djelovanjem ADH i aldosterona. Smanjivanje sistemnog optjecaja aktivira,
naime, srednjoročne i dugoročne mehanizme za kompenzaciju minutnog volumena srca. Zbog
bubrežne ishemije i simpatičke stimulacije oslobađa se više renina, angiotenzina i aldosterona, a zbog
povećanja osmolalnosti plazme i smanjenja volumena krvi luči se više ADH. Ti su mehanizmi
odgovorni za karakteristične nalaze u prerenalnom tipu zatajivanja bubrega. Zbog smanjenja
glomerularne filtracije i djelovanja hormona nastaje funkcijska oligurija, u kojoj je sastav mokraće
tipično promijenjen. Pod utjecajem ADH distalni i sabirni kanalići postaju propusni za vodu i
karbamid. Mali protok kroz Henleovu petlju i sabirne tubule omogućuje stvaranje mokraće velike
osmotičke koncentracije (iznad 500 mmol/kg) i reapsorpciju karbamida, što ima za posljedicu sniženje
omjera koncentracije karbamida u mokraći i plazmi (U/P). Za razliku od karbamida, omjer
koncentracija kreatinina (koji se ne reapsorbira u sabirnim tubulima) u mokraći i plazmi je visok. Iz
istih razloga povišenje plazmatske koncentracije karbamida znatno je veće nego povišenje
koncentracije kreatinina (omjer karbamid/kreatinin u plazmi je 40:1, za razliku od normalnih 20:1).
Treba međutim naglasiti da će daljnje smanjivanje glomerularne filtracije s vremenom povisiti i
koncentraciju kreatinina u plazmi što se može očitovati pojavom lažno normalnog omjera
karbamid/kreatinin u plazmi. Slično može nastati i u bolesnika s prerenalnim zatajivanjem bubrega
koji je hipovolemičan zbog intezivnog povraćanja. U tom slučaju u plazmi se smanjuje koncentracija
karbamida zbog smanjenog unosa proteina per os. U zatajenju bubrega prerenalnog tipa, redovito je
smanjena koncentracija Na+ u mokraći na vrijednost manju od 20 mmol/L, što nastaje zbog veće
reapsorpcije Na+pod utjecajem aldosterona i zbog opisanih promjena u bubrežnoj hemodinamici, koje
potiču tubularnu reapsorpciju natrija i vode. U funkcijskoj oliguriji je stoga i ekskrecijska frakcija
filtriranog natrija malena (oko 1%) kao i indeks bubrežnog zatajivanja. Budući da u prerenalnom
zatajivanju bubrega bolest još nije znatnije oštetila tkiva, pretragom taloga mokraće dobivaju se
uglavnom normalni nalazi. Može se naći veći broj hijalinih cilindara, jer se oni više talože u
koncentriranoj mokraći. Posebna vrsta prerenalnog zatajivanja bubrega nastaje u hepatorenalnom
sindromu. Razvija se obično u bolesnika s uznapredovalom cirozom jetre, ali može nastati i u
bolesnika s metastazama tumora u jetri, a rjeđe i nakon virusnog hepatitisa. Sve opisane promjene u
prerenalnom tipu zatajivanja bubrega reverzibilne su i mogu se ispraviti nakon normalizacije srčanoga
minutnog volumena i arterijskog krvnog tlaka. Individualna osjetljivost bubrega na trajanje ishemije,
međutim, vrlo je različita. Iako je neki bolesnici mogu podnositi satima, u nekih već nakon nekoliko
minuta nastaje akutna tubularna nekroza i pravo oštećenje bubrega. Ta je akutna tubularna nekroza
onda postishemičnog tipa. Ona je jedan od najčešćih razloga za nastanak zatajenja bubrega u užem
smislu.

2. Poremećaji glomerularne funkcije?

Glavna funkcija glomerula je filtracija plazme. Pri tome se zbog osobitosti filtracijske membrane
filtrirane čestice razlikuju prema veličini i prema električnom naboju. Glomerularna membrana je
gotovo potpuno nepropusna za proteine plazme veličine albumina (Mr oko 70.000) za što je
odgovorna bazalna membrana. Negativno nabijeni sijaloglikoproteini u membrani propuštaju
neutralne molekule i katione, ali gotovo sasvim odbijaju jednako velike istovrsno nabijene molekule
(npr. albuminske anione).
 Čimbenici koji remete propusnost glomerula i filtraciju
To su najčešće imunosni vaskularni i metabolički mehanizmi, katkad nasljedno uvjetovani. Promjene
pri tome mogu biti ograničene samo na neke glomerule ili su svi glomeruli zahvaćeni bolešću. U
glomerulima se često umnožavaju endokapilarne (endotelne ili mezangijske stanice) ili ekstrakapilarne
stanice (epitelne stanice glomerula i parijetalnog lista Bowmanove čahure). Patološke promjene mogu
biti ograničene na glomerularnu membranu. Odebljanje njezine stijenke vidi se u tzv. membranoznoj
nefropatiji. Kad je odebljanje glomerularne membrane praćeno i staničnom proliferacijom, radi se o
membranoproliferativnom glomerulonefritisu.
 Poremećaji glomerularne funkcije u glomerulonefritisu
Promjene izazvane bolestima u glomerulima narušavaju funkcionalni integritet glomerularnih
kapilara. To dovodi do poremećaja koji se očituje promjenama u sastavu mokraće i veličini
glomerularne filtracije, te u nastanku edema i hipertenzije. Promjene sastava mokraće ovise o stupnju
propusnosti glomerularne membrane, nestanku negativno nabijenih sijaloproteina i broju žarišnih
napuklina kapilarne stijenke. Stoga se u glomerulopatijama često nalaze izolirane hematurije ili
proteinurije, kao i njihove kombinacije, a česte su i lipidurije i piurije. Prisutnost cilindara
(eritrocitnih, pigmentnih, leukocitnih ili masnih) uvijek upozorava na bubrežno podrijetlo oštećenja.
Smanjenje glomerularne filtracije u ranijim stadijima glomerulonefritisa ponajprije nastaje zbog
smanjivanja površine glomerularne membrane. U kasnijim razdobljima smanjenju glomerularne
filtracije pridonosi i smanjen protok krvi kroz glomerularne kapilare i sniženje filtracijskog tlaka, što
nastaje kao posljedica bubrenja i umnožavanja glomerularnih stanica, intrakapilarnog odlaganja
fibrina i fibroznih promjena koje nastaju tijekom procesa cijeljenja, a suzuju lumen kapilara. Kad se
mokraćom gubi i veća količina albumina, smanjenju filtracije pridonosi i hipoalbuminemija zbog
snižavanja koloidno-osmotičkog tlaka plazme. Taj poremećaj dovodi do gubitka tekućine iz
krvožilnog sustava u međustanični prostor; to smanjuje minutni volumen srca, bubrežni protok krvi, a
onda i glomerularnu filtraciju. Klinički vidljiva očitovanja bubrežne insufici-jencije ne nastaju sve
dotle dok se glomerularna filtracija ne smanji ispod vrijednosti od 10 do 15 mL (normalno 80–150
mL/min). Unatoč gubitku 85–90% bubre`nih funkcija, razmjerno normalna homeostaza održava se uz
pomoć brojnih prilagodbenih mehanizama, koji omogućuju da se sve do konačnih stadija održi
usklađenost glomerularnih i tubularnih funkcija. Prema Brickerovoj hipotezi »neoštećenih nefrona«,
nakon gubitka većeg broja nefrona, bubrežne funkcije obavljaju se u preostalim, zdravim nefronima.
Bolesni bubreg zbog toga nastavlja funkcionirati i održava ravnotežu mehanizmima koji su samo
kvantitativno, a ne i kvalitativno različiti od onih koji djeluju u zdravom bubregu. Prilagodba
ekskrecijskih funkcija nakon smanjivanja glomerularne filtracije zbiva se uz pomoć mehanizama koji
dovode do povećanog izlučivanja otopljenih tvari iz vode. Koliko će se tvari (y) izlučiti mokraćom
(QE) ovisi, naime, o razlici između količine te tvari koja je dospjela u kanale filtracijom (QF) i
količine koja se neto reapsorbirala (QR): QEy=QF–QR.
Budući da QF ovisi o umnošku glomerularne filtracije i koncentracije određene tvari u plazmi (PY), a
da neto reapsorpcija ovisi o razlici u veličini reapsorpcije i sekrecije, može se napisati: QEy=(GFPY)–
(QR–QS).
Smanjivanje glomerularne filtracije koje nastaje u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom ima za
posljedicu:
1) povišenje plazmatske koncentracije tvari koju treba izlučiti (npr. kad se glomerularna filtracija
smanji za 50%, PY se povećava na vrijednost koja je dva puta veća od normalne),
2) smanjivanje procesa reapsorpcije za određenu tvar (smanjuje se QR),
3) povećanje procesa sekrecije (povećava se QS).
Djelotvornost tih procesa prilagodbe, međutim, vrlo je različita. Za neke tvari postoji gotovo potpuna
regulacija, dok se druge reguliraju samo djelomično ili se uopšte ne mogu regulirati Plazmatske
koncentracije tvari čije izlučivanje mokraćom ovisi o veličini glomerularne filtracije (kreatinin)
progresivno se povećavaj, jer se jedino tim mehanizmom može ispraviti njihovo izlučivanje. Jednako
se ponaša karbamid kojega se reapsorpcija smanjuje sa smanjenjem glomerularne filtracije. Uz
neprekidnu proizvodnju tih tvari u organizmu, tako se može kompenzirati i 50%-tno smanjenje
glomerularne filtracije. Pri daljnjem smanjivanju dolazi, međutim, do razvoja azotemije (povišenje
plazmatske koncentracije neproteinskih tvari koje sadržavaju dušik karbamida, kreatinina, mokraćne
kiseline i drugih dušikovih spojeva). Bolji prilagodbeni mehanizmi postoje za tvari čije izlučivanje
normalno ovisi o procesima reapsorpcije ili sekrecije u tubulima, jer se oni mogu zakočiti ili potaknuti.
Takvi mehanizmi postoje za fosfate, urate i ione Ca++, K+, H+ i NH4+. Koncentracije tih tvari u
plazmi počinju se povećavati tek onda kad se glomerularna filtracija smanji na 25 normalne vrijednosti
(na 30–40 mL/ min). Najpotpunija regulacija postoji za tvari kao što su Na+ i voda,čija se ravnoteža
održava čak do smanjenja glomerularne filtracije na 10–15 mL/min. Promjene reapsorpcije i sekrecije
pojedinih tvari odvijaju se uz pomoć specifičnih nadzornih mehanizama, koji se aktiviraju zbog
početnog zadržavanja vode i otopljenih tvari, što nastaje neposredno nakon smanjenja glomerularne
filtracije.
 Nefritički edemi u glomerularnim bolestima
Edemi mogu nastati zbog djelovanja triju različitih mehanizama. Prva dva uzrokuju nefritičke, a treći
nefrotičke edeme.
1) U akutnom glomerulonefritisu u početku se obično smanjuju glomerularna filtracija u pojedinom
nefronu, a funkcije tubula još su očuvane. Tubuli reagiraju povećanom reapsorpcijom Na+i vode, kao i
pri prerenalnom zatajivanju bubrega. Ako se unos soli ne ograniči, može doći do stvaranja edema. U
kroničnom glomerulonefritisu (blagog ili umjerenog stupnja) edemi ne nastaju ako ne postoji popratni
nefrotički sindrom, jer se zbog djelovanja adaptacijskih mehanizama smanjuje tubularna reapsorpcija
soli i vode.
2) U završnim stadijima zatajivanja bubrega, edemi nastaju zbog iznimno male glomerularne filtracije,
pri čemu regulacijski mehanizmi više ne mogu smanjiti tubularnu reapsorpciju.
3) Edemi mogu nastati i uz normalnu glomerularnu filtraciju, ako se zbog povećane propusnosti
glomerularne membrane gubi mnogo albumina mokraćom (nefrotički sindrom); to snizuje koloidno-
osmotički tlak plazme i mijenja hemodinamičke odnose u svim tjelesnim kapilarama. U
glomerularnim bolestimabubrežna hipertenzija se često razvija zbog povećanja obujma tjelesnih
tekućina ili zbog djelovanja vazokonstrikcijskih čimbenika. U bolesnika s akutnim
glomerulonefritisom hipertenzija ponajprije nastaje zbog većeg zadržavanja tekućine, a ne zbog
povećanog lučenja renina. Hipervolemija u tom slučaju, dapače, smanjuje lučenje renina. Nasuprot
tome, u vaskularnim bubrežnim bolestima, gdje fibrinske naslage zatvaraju arteriole i glomerularne
kapilare, zbog ishemije se pojačava lučenje renina. U kroničnom bubrežnom zatajivanju hipertenzija
može biti posljedica trajnog djelovanja povećanog volumena krvi, hipersekrecije renina i smanjenog
lučenja vazodilatacijskih tvari kao što su bradikinin ili prostaglandin.

3. Nefrotički sindrom?

Nefrotički sindrom sastoji se od masivne proteinurije, hipoalbuminemije, edema, hiperlipidemije i

hiperkoagulabilnosti krvi. Nastaje ponajprije zbog veće propusnosti glomerularne membrane za
proteine, pri čemu su stanična proliferacija i leukocitna infiltracija minimalno izražene, a nekroze u
glomerulima obično nema. Najčešće nastaje u membranoznoj nefropatiji, lipoidnoj nefrozi, žarišnom
glomerulonefritisu, šećernoj bolesti, amiloidozi i preeklampsiji, a rjeđe u nekim vaskulitisima. Glavni
razlog za veću propusnost glomerularne membrane je subepitelno odlaganje razmjerno malih
imunokompleksa (Mr 500.000–700.000) ili cirkulirajućih protutijela koja se ve`u za anti-gen u
glomerulu. U gotovo 2/3 slučajeva pravi se antigeni ne mogu odrediti (tzv. idiopatski ne-frotički
sindrom). Vjeruje se, međutim, da su imunosni mehanizmi ipak glavni razlog što u nefrotičkom
sindromu dolazi do oštećenja epitelnih stanica glomerularne membrane i nastanka albuminurije. U
šećernoj bolesti većoj propusnosti glomerularne membrane pridonosi i njezino izrazito odebljanje,
porast mezangijskog matri-ksa, nodularna glomeruloskleroza i vaskularne promjene koje uzrokuju
oštećenja glomerula zbog ishemije.
U nefrotičkom sindromu dnevno se izlučuje mokraćom obično više od 3,5 g bjelančevina, ili više od
50 mg bjelančevina po kg tjelesne mase bolesnika. Veličina proteinurijene ovisi samo o stupnju
propusnosti glomerula već i o veličini glomerularne filtracije i o koncentraciji albumina u plazmi.
Stoga se u uznapredovalom zatajivanju bubrega, koje dovodi do hipoalbuminemije, proteinurija može
smanjiti i ispod nefrotičkih vrijednosti.
Hipoalbuminemija koja nastaje u nefrotičkom sindromu nije uzrokovana samo proteinurijom. U
zdravih osoba, naime, jetra može dnevno sintetizirati i do 40 g albumina, što bi trebalo nadoknaditi
gubitak bjelančevina mokraćom. Stoga se pretpostavlja da bi jedan od uzroka hipoalbuminemije
mogla biti i nesposobnost sinteze albumina u jetri, možda zbog nekog cirkulirajućeg inhibitora.
Hipoalbuminemijibi nadalje mogla pridonijeti i popratna anoreksija zbog koje se smanjuje unos
bjelančevina, kao i promjene veličine katabolizma albumina u bubrežnim tubulima. Iako u normalnim
uvjetima bubreg nema veću ulogu u metabolizmu albumina (jer se oni ne filtriraju), u nefrotičkom
sindromu dio količine albumina koji se filtriraju u bubregu katabolizira se tako da pridonosi i razvoju
hipoalbuminemije.
Nefrotički edemi nastaju zbog hipoalbuminemije koja dovodi do snižavanja koloidno-osmotičkog
tlaka plazme (onkodinamički edemi). Obično nastaju tek kad se koncentracija albumina uplazmi
smanji ispod 25 do 30 g/L. Zbog izlaska tekućine iz cirkulacijskog sustava, nastanku edema pridonosi
aktivacija sustava renin-angiotenzin-aldosteron i lučenje ADH, koji zadržavanjem soli i vode nastoje
ispraviti hipovolemiju. Pretpostavlja se, osim toga, da je smanjeno i lučenje natrijuretičkog hormona.
Sve to mehanizmom po-zitivne povratne sprege vodi stvaranju još većih edema. Ako je pak
glomerularna filtracija toliko sma-njena da dođe do zadržavanja soli i vode, izostaje sekundarni
aldosteronizam. Edemi se najčešće pojavljuju oko gležnjeva (danju) i u području rahlog periorbitalnog
tkiva (ujutro). U slučaju izrazite hipoalbuminemije može doći do stvaranja ascitesa i pleuralnih izljeva.
Hiperlipidemija u nefrotičkom sindromu redovito nastaje zbog povećanja koncentracije kolesterola,
fosfolipida i triglicerida u plazmi. Stoga nastaju raznolike hiperlipoproteinemije, tipa IIa, IIb ili V.
Uzroci tih promjena nisu poznati.
Čini se da su lipidne abnormalnosti u izravnoj korelaciji sa stupnjem hipoalbuminemije i sniženjem
koloidno-osmotičkog tlaka plazme. U takvim uvjetima u jetri se povećava sinteza lipoproteina vrlo
male gustoće, koji su glavni nosači triglicerida u plazmi. Neki od njih pretvaraju se u lipoproteine
male gustoće, koji su nosači kolesterola u plazmi. Hiperlipoproteinemiji pridonosi i otežano
odstranjivanje hilomikrona, zbog slabije aktivnosti lipoproteinske lipaze. Opisane promjene ubrzavaju
razvoj ateroskleroze, čak i u djece. Zbog hiperlipidemije kroz oštečenu glomerularnu membranu često
se filtriraju i lipoproteini(lipidurija). Njih apsorbiraju tubularne stanice, koje se nakon odljuštenja
mogu naći u mokraćnom talogu kao ovalna masna tjelešca ili masni cilindri.
Hiperkoagulabilnost krvi u nefrotičkom sindromu nastaje zbog povećane sinteze fibrinogena i gubitka
antitrombina III. Očituje se venskim i arterijskim trombozama, navlastito trombozom bubrežne vene.
Naime, zbog veće propusnosti glomerularne membrane antitrombin III (Mr oko 65.000) koji priječi
djelovanja trombina i aktivnih faktora IX i X gubi se mokraćom. Budući da je koncentracija
antitrombina smanjena prije svega u krvi koja napušta bubreg, to bi mogao biti glavni razlog nastanka
učestalih tromboza bubrežne vene u nefrotičkom sindromu.
Kroz propusniju glomerularnu membranu u nefroti~kom sindromu katkad se gubi i
25-hidroksikolekalciferol (vezan za cirkulirajući globulin, koji se normalno ne filtrira), tiroksin (vezan
za prealbumin ili za globulin), imunoglobulin G, komponente komplementa male molekularne mase,
transferin, te proteini koji vežu različite kovine i lijekove. Gubitak tiroksina obično ne uzrokuje
izrazite poremećaje funkcije štitnjače, ali ostali gubitci uzrokuju zamjetne poremećaje. Manjak
vitamina D smanjuje crijevnu apsorpciju Ca++ i dovodi do hipokalcijemije, osteomalacije i
sekundarne hiperparatireoze, a gubitak IgG uzrokuje veću sklonost infekcijama, navlastito
pneumokoknim pneumonijama i peritonitisima. Tome pridonosi i gubitak pojedinih komponenata
komplementa, što smanjuje sposobnost opsonizacije bakterija. Gubitak transferina uzrokuje nastanak
mikrocitne, hipokromne anemije, neosjetljive na liječenje željezom, a nedostatak specifičnih nosača
može promijeniti farmakodinamiku i toksičnost pojedinih lijekova i uzrokovati gubi-tak vezanih
kovina poput cinka i bakra.

4. Vaskularne bolesti bubrega?

Vaskularne bolesti bubrega mogu nastati zbog začepljenja bubrežnih krvnih žila trombom, embolom
ili srpastim eritrocitima ili zbog izravnog djelovanja imunosnih čimbenika, hipertenzije ili ozračenja.
Patofiziološke posljedice tih poremećaja često su vezane uz posebnosti anatomske raspodjele krvnih
žila u bubregu. Budući da su krajnje arterije tu široke, začepljenje jedne grane uzrokuje infarkt
cijeloga specifičnoga područja koje ona opskrbljuje. Slični razlozi čine bubrežnu koru osobito
osjetljivom na hipertenzijske promjene u aorti, jer se promjene tlaka gotovo izravno prenose na
aferentnu arteriolu. Bolesti glomerula koje ometaju protjecanje krvi kroz glomerularne kapilare,
znatno utječu i na funkciju tubula u kori i u srži bubrega, jer njih prehranjuju kapilare koje su ogranci
eferentne arteriole. Ishemija osobito pogađa srž bubrega, gdje već minimalne promjene u opskrbi
krvlju izazivaju nekrozu. To nastaje stoga što između vaza rekta i interlobularnih vena postoje
anastomoze, pa dio eritrocita i u normalnim uvjetima mimoilazi srž bubrega (hematokrit u vaza rekta
je samo 10%).
 Tromboembolijske bolesti bubrega
Trombi ili emboli mogu se naći i u arterijskom i u venskom optoku. Ovisno o brzini njihova nastanka i
stupnju vaskularne okluzije, oni dovode do ishemičkog infarkta ili do atrofije bubrežnog tkiva.
Začepljenje bubrežne arterije najčešće uzrokuju trombi koji krvnom strujom dospiju iz srca, gdje su
nastali pri atrijalnim aritmijama ili kao muralni trombi. Rjeđe su emboli građeni od tumorskog ili
masnog tkiva.
 Stenoza bubrežne arterije
Suženje nastaje najčešće zbog ateroskleroze ili fibromuskularne displazije. Smanjena prokrvljenost
bubrežnog tkiva dovodi do aktivacije reninsko-angiotenzinskog sustava. To uzrokuje hipertenziju
zbog vazokonstrikcije i lučenja aldosterona.
 Sistemni vaskulitisi
Ti su vaskulitisi uzrokovani različitim bolestima, koje često idu sa zajedničkom simptomatologijom.
Nodozni poliarteritis primarno pogađa male i srednjovelike arterije s izraženom mišićnom stijenkom.
Koža nije zahvaćena.
 Sklerodermija
Dolazi do progresivnih sklerotičnih promjena u koži i različitim drugim organima, pri čemu su
promjene u bubregu najčešći uzrok smrti.
 Koagulopatije
Dio vaskularnih bolesti bubrega primarno je uzrokovan aktivacijom sustava za zgrušavanje krvi, što
dovodi do odlaganja trombocita i fibrina u malim arterijama, arteriolama i glomerulima.
 Bubrežne bolesti koje uzrokuje hipertenzija
U neliječenoj ili nedovoljno liječenoj hipertenziji gotovo uvijek dolazi do progresivnog oštećenja
bubrega koje postupno dovodi do smanjivanja glomerularne filtracije i konačno do zatajivanja
bubrega.

5. Tubulointersticijske bolesti bubrega?

A) Opći poremećaji tubularnih funkcija
U bubrežnim bolestima građa i funkcija tubula i okolnog intersticija vrlo se često narušavaju, i to
primarnim ili sekundarnim mehanizmima. Naješći etiološki čimbenici koji djeluju primarno su različiti
otrovi, ishemija, infekcije, imunosni čimbenici, tubularne opstrukcije i razvojne anomalije. Te bolesti
su ujedno i najčešći uzrok bubrežnog zatajivanja. Akutno bubrežno zatajenje u 40% bolesnika
posljedica je akutne tubularne nekroze, a kronično bubrežno zatajivanje u 25% bolesnika uzrokuje
kronični pijelonefritis ili nefropatija uzrokovana primjenom analgetika.
 Tubulointersticijske bolesti sekundarnog tipa
Nastaju kao posljedica glomerulonefritisa, vaskularnih bolesti bubrega ili začepljenja mokraćovoda. U
početku primarne tubulointersticijske bolesti glomeruli nisu pogođeni. Zato se u kroničnim tubularnim
bolestima u mokraći ne nalazi mnogo patoloških sastojaka. Proteinurija je umjerena (manja od 1,5
g/dan), a uzrokovana je uglavnom gubitkom malih količina albumina i proteina male molekularne
mase koji su se filtrirali, ali ih oštećeni tubuli nisu uspjeli reapsorbirati (tubularna proteinurija).
Proteinurija se može povećati kad otpale tubularne stanice začepe lumen i dovedu do sekundarnog
oštećenja glomerula ili do poremećaja njegove opskrbe krvlju. U akutnim tubulointersticijskim
bolestima (kao što su akutna tubularna nekroza, alergijski intersticijski nefritis i bakterijski
pijelonefritis) mogu se u mokraći naći slobodne tubularne stanice, granulirani i stanični cilindri,
hematurija, piurija i leukocitni cilindri. Zbog oštećenja tubularnih funkcija gotovo uvijek dolazi do
gubitka sposobnosti koncentriranja mokraće i izlučivanja kiselina, a može doći i do gubitka soli.
 Akutna tubularna nekroza nastaje zbog djelovanja različitih etioloških čimbenika, a
oštećenja bi se mogla svrstati u postishemična i nefrotoksična. Postishemična oštećenja tubula
uzrokuju teške prerenalne bolesti, odnosno stanja koja produljuju funkcijsku oliguriju. Najčešće
nastaju zbog hemodinamičkih promjena vezanih uz kirurške zahvate (u trbuhu, na srcu), sepsu
(reapsorbirani toksini uzrokuju hipotenziju, uz izrazitu vazokonstrikciju u bubregu) i opstetričke
komplikacije (septiki abortusi, krvarenja, embolije amnionskom tekućinom). Ishemična oštećenja
patoanatomski pokazuju mjestimične nekroze duž cijelog nefrona, s oštećenjem bazalne membrane
tubula.
 Oštećenja proksimalnih tubula su prva i najveća, jer su njihove stanice veoma osjetljive na
ishemiju. To je i razumljivo jer za različite prijenosne mehanizme troše mnogo ATP koji se namiče
oksidativnom fosforilacijom. Stoga su stanice proksimalnih tubula vrlo osjetljive na različite
čimbenike koji uzrokuju hipoenergozu (hipoksiju, nefrotoksične učinke), jer ne mogu, za razliku od
stanica distalnih tubula, anaerobnom glukolizom proizvesti energiju koja je potrebna za održavanje
ionske homeostaze. Posljedični porast citosolske koncentracije Ca++, kritičn i je poremećaj koji
uzrokuje niz susljednih poremećaja staničnih funkcija. Posljedica njihovog oštećenja je smanjena
reapsorpcija Na+ i drugih sastojaka tubularne tekućine. Ujedno sveze među stanicama slabe pa se
tubularna tekućina cijedi u bubrežno tkivo Nefrotoksični tip akutne tubularne nekroze nastaje zbog
djelovanja tvari koje izravno oštećuju stanice proksimalnih kanalića. Pritom nastaje difuzna nekroza
tubularnih stanica, a tubularna bazalna membrana ostaje neoštećena. Nefrotoksično najčešće djeluju
antibiotici (npr. cefalosporini, aminoglukozidni antibiotici), radiološke kontrastne tvari (osobito u
dehidriranih bolesnika koji uz to imaju i nefropatiju), anestetici (npr. metoksifluran i enfuran), teške
kovine (npr. živine soli, olovo, zlato, arsen i platina) i organska otapala (npr. tetraklorugljik i
etilenglikol). Akutna tubularna nekroza povezuje se i s oslobađanjem znatnije količine mioglobina iz
mišića, te hemoglobina iz eritrocita pri rabdomiolizi odnosno hemolizi. Iako mioglobin i hemoglobin
nemaju izravno toksično djelovanje na bubreg, stvaranjem taloga mogu oštetiti bubrežne kanale. Osim
toga, ta stanja obično izazivaju čimbenici koji na različite načine mogu oštećivati bubreg (hipoksija,
stanje šoka sa smanjenjem volumena krvi u optoku), tako da je akutna tubularna nekroza vezana uz
rabdomiolizu i hemolizu zapravo uzrokovana brojnim čimbenicima. Akutna tubularna nekroza
uzrokuje akutno zatajenje bubrega u užem smislu.
  Tubulointersticijske bolesti uzrokovane lijekovima nastaju zbog velikog protoka krvi, a
time bubreg je (i to posebice njegova kora) jako osjetljiv na djelovanje cirkulirajućih kemijskih tvari.
One se mogu još i dodatno ugustiti u pojedinim dijelovima nefrona (u stanicama proksimalnih
kanalića ili u bubrežnoj srži zbog djelovanja protusmjernog mehanizma). Povećanju njihove lokalne
koncentracije pridonosi i snižen pH u završnim dijelovima nefrona, koji utječe na njihovu ionizaciju i
topljivost.
Hemijske tvari mogu u načelu dovesti do oštećnja bubrega na tri načina:
1) zbog razvoja akutne tubularne nekroze mogu dovesti do akutnog bubrežnog zatajenja,
2) izazivanjem akutne preosjetljivosti mogu dovesti do intersticijske imunosne reakcije,
3) mogu prouzročiti minimalna, ali kumulativna oštećenja, koja nakon nekoliko godina
dovedu do kroničnog zatajivanja bubrega.
 Tubulointersticijske bolesti uzrokovane infekcijom obuhvataju akutni i kronični
pijelonefritis.
Akutni pijelonefritis je akutna infekcija bubrega i nakapnice udružena s infekcijama mokraćovoda.
Najčešći su uzročnici gram-negativne bakterije, te streptokoki i stafilokoki. Endogena infekcija
najčešće nastaje zbog ulazne infekcije iz donjih mokraćnih putova, ali može biti posljedica i
hematogenog ili limfogenog širenja upale. Ascendentna upala najčešće nastaje kad se bakterije
razmnože u mokraćnom mjehuru, koji bi normalno morao biti sterilan. Razmnožavanju bakterija
pogoduje kratka uretra (ženska), staza mokraće koja nastaje zbog zapreka u istjecanju (suženje uretre,
tumori, hipertrofija prostate, neurogene disfunkcije, trudnoća i sl.), gubitak lokalne imunosti, oštećenje
epitela i instrumentalne pretrage mokraćnog sustava. Uzlasku upale osobito pogoduje vezikoureteralni
refluks. Bolesti je svojstven nagao početak, bol u kostovertebralnom kutu, sistemni znakovi infekcije i
promjene u mokraći. Mokrenje je otežano i učestalo, a u mokraći se nalazi mnoštvo leukocita,
leukocitni cilindri i bakterije. Urinokulturom se utvrđuje više od 10 5 patogenih mikroorganizama u 1
mL mokraće. Oko onih bakterija koje potječu iz gornjih dijelova urotrakta mogu se
imunofluorescencijskim tehnikama dokazati protutijela, koja se stvaraju lokalno u bubregu, što
pomaže razlučivanju pijelonefritisa od cistitisa. Kronični pijelonefritis je podmukla bolest koja dovodi
do progresivnog skvrčavanja bubrega zbog asimetričnog razaranja bubrežnog parenhima. Bakterijski
pijelonefritis ide gotovo uvijek s opstrukcijom mokraćnih putova uzrokovanom vezikoureteralnim
refluksom, kamencima i neurogenim mjehurom. Iako bi kronični neopstrukcijski pijelonefritis također
mogao biti posljedica stare bakterijske infekcije, vjeruje se da nastaje i zbog uporabe analgetika,
metaboličkih poremećaja ili zbog primarnih vaskularnih bolesti bubrega. Naime, svi ti etiološki
čimbenici dovode do razvoja intersticijskog nefritisa, koji se u svojoj konačnoj fazi ne može
razlikovati od kroničnog pijelonefritisa. Zatajivanje bubrega nastaje postupno i može dugo vremena
biti praćeno vrlo oskudnim simptomima. Često nastaje hipertenzija zbog aktivacije reninsko-
angiotenzinskog sustava, a zatim se pojavljuju znakovi uremije. Tubularne funkcije kao što su
uguščivanje mokraće, zadržavanje Na+ i izlučivanje H+u kroničnom su pijelonefritisu često više
oslabljene negoli u glomerularnim bolestima. Česte su poliurija i nikturija (povećana dnevna diureza i
učestalo noćno mokrenje).
 Tubulointersticijske bolesti uzrokovane metaboličkim promjenama obuhvataju uratnu,
hiperkalcijemičnu i hipokalijemičnu nefropatiju, te mijelomski bubreg.
B) Selektivni poremećaji tubularnih funkcija
Neki bubrežni poremećaji nastaju neovisno o promjenama u glomerularnoj filtraciji i očituju se samo
kao promjena jedne ili više tubularnih funkcija. Većina je tih poremećaja nasljedna, zbog poremećaja
gena koji su odgovorni za stvaranje specifičnih nosača ili enzima, potrebnih za prijenos pojedinih tvari
u bubrežnim kanalićima. Posljedica su promjene u koncentracijama pojedinih tvari (elektrolita,
glukoze, aminokiselina) bez ostalih znakova bubrežnog zatajivanja. Neki od takvih poremećaja očituju
se samo pojavom određene tvari u mokraći, primjerice glukozom u renalnoj glukozuriji ili
aminokiselinama u nekim aminoacidurijama, bez popratnih klinički izraženih simptoma. Drugi
naprotiv uzrokuju različite sindrome susljedno gubitku određene tvari, primjerice hipovolemiju zbog
gubitka natrija, hipokalijemiju zbog gubitka kalija, acidozu zbog gubitka vodika, dehidraciju zbog
gubitka vode ili složene metaboličke poremećaje pri nekim aminoacidurijama.

6. Postrenalni poremećaji bubrežne funkcije?

Opstrukcijska uropatija
Postrenalne bolesti uglavnom su posljedica začepljenja u mokraćnim putovima.
Zastoj mokraće može retrogradno povisiti tlak u nakapnici i šalicama i uzrokovati bubrežno oštećnje
postrenalnog tipa. Nastaje opstrukcijska uropatija, uz proširenje odvodnih mokraćnih puteva i
hidronefrozu. Razvoj opstrukcijske uropatije mogu potaknuti prirođene greške (suženja
pijeloureteričnog vrata, aberirajuća krvna žila koja pritišće mokraćovod, nedostatnost peristaltike u
stijenci mokraćovoda s megaureterom), upalne promjene (tuberkuloza), ozljede, dobroćudne i
zloćudne izrasline, vanjski pritisak (miom) na odvodne puteve i drugo. Zapreka na putu otjecanja
mokraće može zaustaviti izlučivanje mokraće. Pritom treba razlikovati anuriju od zastoja (retencije)
mokraće. Anurija je prestanak izlučivanja mokraće u mokraćni mjehur, a nastaje zbog zatajenja
bubrega ili začepljenja obaju mokraćovoda.Zastoj (retencija) mokraće je zadržavanje mokraće u
mokraćnom mjehuru, a nastaje zbog nemogućnosti otjecanja mokraće pri začepljenju mokraćne cijevi,
poremećaja mehanizma mokrenja i sl. U potpunoj opstrukciji odvodnih puteva, zastoj u otjecanju
mokraće retrogradno povisuje hidrostatički tlak i proširuje ureter (hidroureter), bubrežne šalice i
nakapnicu (hidronefroza), te bubrežne tubule. Povišenje tlaka u proksimalnim tubulima i Bowmanovoj
kapsuli opire se djelovanju filtracijskog tlaka, te glomerularna filtracija konačno prestane (anurija). S
vremenom, međutim, povišen intratubularni tlak počinje se smanjivati, jer se steže aferentna arteriola,
koja zasad nerazjašnjenim mehanizmom smanjuje glomerularnu filtraciju. Unatoč normalizaciji
intratubularnog tlaka hidronefroza ostaje, pa dulje trajanje obostranog začepljenja izaziva ireverzibilne
tubulointersticijske promjene (dilatacija, atrofija, intersticijska fibroza i mononuklearna infiltracija).
Promjene su reverzibilne jedino kad se zašepljenje odstrani unutar jednog tjedna. Ako začep-ljenje
traje 1–4 tjedna, glomerularna filtracija može se još vratiti na 30–50% normalne vrijednosti, ali neke
se funkcije potpuno gube. Nakon 5–12 tjedana može se normalizirati još samo 10% funkcije.
Opstrukcijska nefropatija često ima progresivan tijek i stoga što zapreka na putu otjecanja mokraće
pogoduje razvoju infekcije, a zaraza razvoju kamenaca. Kamenac pak povećava opstrukciju i tako se
zatvara krug koji prvotni funkcijski poremećaj otjecanja mokraće pretvara u bolest koja napreduje
oštećujući mokraćni sustav. Dijagnoza postrenalnih opstrukcija ne može se postaviti na temelju
promjena količine i sastava mokraće, osim u slučaju akutnog potpunog obostranog začepljenja koje
izazove anuriju. U kroničnim bilateralnim opstrukcijama količina mokraće može biti normalna ili čak
povećana jer, osim promjena u veličini glomerularne filtracije dolazi i do promjena u funkciji distalnih
dijelova nefrona, pa se manje reapsorbiraju Na+ i voda. Mokraća se ne može koncentrirati ni zakiseliti,
a sadržava više od 20 mmol/L Na+. Neposredno nakon što se odstrani zapreka, u mokraćnim putovima
može nastati postopstrukcijska diureza. To je povećano izlučivanje one mokraće koja se bila
nagomilala u proširenim odvodnim putovima. Povećana diureza može, međutim, potrajati i dulje
vrijeme. Premda se mislilo da se to zbiva zbog oštećenja tubula, čini se da je produljena diureza
posredovana i većim količinama natrijuretikog hormona i karbamida koji se nakupio tijekom zastoja
mokraće.

7. Akutna bubrežna insuficijencija (akutno zatajenje bubrega)?

Akutno zatajenje bubrega je naglo smanjenje ekskrecijske funkcije prethodno zdravih bubrega koje se
ne može popraviti regulacijom izvanbubrežnih čimbenika. Najčešće se očituje povišenjem
koncentracije karbamida i kreatinina u krvi (koncentracija kreatinina se povećava za 10 mola/L ili više
tijekom nekoliko dana) i oligurijom (smanjenje diureze ispod 400 mL na dan), ali može biti praćeno i
održanom diurezom, od preko 600 mL mokraće na dan.
 Oblici akutnog zatajenja bubrega
Nagao prestanak ekskrecijske bubrežne funkcije može nastati zbog poremećaja cirkulacije, oštećenja
bubrežnog parenhima ili smetnja u otjecanju mokraće. Zato razlikujemo prerenalno zatajenje bubrega,
zatajenje bubrega u užem smislu (intrarenalno) i postrenalno zatajenje bubrega. Iako svi već opisani
poremećaji bubrežne funkcije mogu izazvati akutni prestanak rada bubrega, akutno zatajenje najčešće
je posljedica akutne tubularne nekroze, koja nastaje zbog produljene bubrežne ishemije ili toksičnih
oštećenja tubula.
 U patogenezi akutnog zatajenja bubrega u užem smislu sudjeluju brojni čimbenici, koji se
mogu svrstati u:
a) vaskularne,
b) glomerularne i
c) tubularne.
Postishemična tubularna nekroza nadovezuje se na prerenalno bubrežno zatajenje. U tom stanju je
bubrežna perfuzija već toliko smanjena da regulacijski mehanizmi više ne uspijevaju popraviti
glomerularnu filtraciju. Konstrikcija aferentne arteriole je jaka, a tonus eferentne arteriole smanjen.
Smanjenje tlaka u glomerulima izravno smanjuje količinu filtracije, a tome pridonosi i oštećenje
ukupne filtracijske površine i smanjena propusnost glomerularne membrane. Pridružuju se i tubularni
čimbenici. Oni uzrokuju vazokonstrikciju aferentne arteriole, smanjenu glomerularnu filtraciju, te
opstrukciju lumena tubula staničnim ili drugim materijalom i bježanje filtrata iz lumena tubula u tkivo
bubrega. Oštećenja proksimalnih tubula (ishemična ili nefrotoksična) smanjuju reapsorpciju Na+.
Veća količina natrija u tubularnoj tekućini koja dolazi do makule dense uzrokuje putem
tubuloglomerularne povratne sprege konstrikciju aferentne arteriole. Time se pogoršava ishemija i
smanjuje glomerularna filtracija. Glomerularnu filtraciju smanjuju i različite vazokonstrikcijske tvari
(katekolamini, tromboksan) kao i smanjena sinteza prostaglandina s vazodilatacijskim djelovanjem. U
kanalićima se nakupljaju ostaci nekrotičnih tubularnih stanica. To može zatvoriti tubule i povisiti
intratubularni tlak, koji retrogradno smanjuje glomerularnu filtraciju. Osim toga, začepljenje tubula
smanjuje i protok krvi kroz pripadni glomerul, mehanizmom koji zasad nije razjašnjen. Dio već
stvorenog filtrata cijedi se u bubrežno tkivo, jer stijenka oštećenih tubula postaje propusnija.
Intersticijskom edemu pridružuje se i stanični, jer ishemija oštećuje energijski metabolizam stanica,
što se posebno ogleda u poremećaju rada Na-K crpke. Zbog toga se u stanici zadržavaju elektroliti i
voda. Edem i oštećenje endotelnih stanica mogu pogoršati ishemiju, a u slučaju oporavka krvotoka
omesti protok krvi i oporavak rada bubrega. Svi nabrojeni mehanizmi tijekom akutne tubularne
nekroze smanjuju glomerularnu filtraciju i uzrokuju oliguriju. Oligurija funkcijskog tipa nastaje
međutim i u prerenalnom tipu zatajivanja bubrega, u kojem još nije došlo do tubularne nekroze,
odnosno do akutnog zatajenja funkcije bubrega. Dijagnostički i terapijski osobito je važno razlikovati
ta dva poremećaja. Prerenalno zatajivanje bubrega s funkcijskom oligurijom obilježeno je
smanjivanjem glomerularne filtracije i povećanjem tubularne reapsorpcije vode i soli. Tubuli tu još
nisu oštećeni ishemijom pa mogu reagirati na ADH i aldosteron. To uzrokuje stvaranje tipičnih
promjena sastava mokraće, povišenje osmolalnosti mokraće, povišenje omjera karbamid/kreatinin u
plazmi, smanjenje koncentracije Na+ u mokraći i dr. U akutnoj tubularnoj nekrozi, koja je dovela do
akutnog zatajenja bubrega u užem smislu, oliguriju, međutim, prate nalazi koji pokazuju da tubuli više
ne mogu obavljati svoje funkcije. Zbog smanjene sposobnosti uguščivanja, koncentracija mokraće
postaje slična koncentraciji plazme, te je niža od 350 mmol/kg. Koncentracija natrija u mokraći
povećava se, jer se smanjuje tubularna sposobnost reapsorpcije natrija. Zbog smanjenja reapsorpcijske
funkcije tubula omjer karbamida u mokraći i plazmi smanjuje se ispod 3. Omjer plazmatskih
koncentracija karbamida i kreatinina nije povišen kao u prerenalnom bubrežnom zatajenju, nego iznosi
oko 20/1. Zbog smanjene sposobnosti koncentracije mokraće i smanjenja glomerularne filtracije omjer
kreatinina u mokraći i plazmi snizuje se ispod 20. U funkcijskoj oliguriji indeks bubrežnog zatajivanja
niži je od 1, a u akutnom zatajenju bubrega u užem smislu najčešće je viši od 3. Slično se ponaša i
ekskrecijska frakcija filtriranog natrija. Akutnu tubularnu nekrozu, odnosno akutno zatajenje bubrega
u užem smislu, može pratiti i normalna diureza, a po nekim podacima taj je oblik katkad i češći od
prvog. Neoligurični oblik (preko 600 mL mokraće/dan) češći je u bolesnika u kojih je zatajenje nastalo
djelovanjem nefrotoksičnih antibiotika. Neovisno o etiologiji, može ga izazvati i primjena diuretika,
zbog čega se uspostavi diureza. Mehanizam neoliguričnog oblika akutnog zatajenja bubrega nije
dovoljno jasan. Čini se da je tu bubrežno oštećenje manje izraženo nego u oliguričnom obliku. To se
vidi i po rezultatima liječenja diureticima; bolesnici koji počnu mokriti nakon takvog liječenja imaju
manje izraženo bubrežno oštećenje nego oni koji na njega nisu reagirali.
 Poremećaji funkcije bubrega u akutnom zatajenju
U bolesnika s kliničkim sindromom akutnog zatajenja bubrega izlučivanje vode je smanjeno. Oligurija
ili anurija opažaju se u 70–80% bolesnika. U fiziološkim uvjetima izvanbubrežni dnevni gubitak vode
iznosi oko 800 mL; 400 mL gubi se putem kože, a 400 mL disanjem. Endogenim metabolizmom
stvara se oko 300 mL vode. Ako unos tekućine premašuje razliku od 500 mL, a nema drugih puteva
kojima se tekućina gubi iz organizma, doći će do zadržavanja tekućine u rahlom tkivu, organima i
tjelesnim šupljinama. Zadržavanje tekućine u nekim dijelovima unutarstaničnog prostora, gdje je
volumno proširenje ograničeno (npr. mozak), vitalno će ugroziti bolesnika. Pri akutnom zatajenju
bubrega često se uočavaju elektrolitski poremećaji. Hiponatrijemija je posljedica ovih čimbenika:
1) unos vode veći je nego mogućnost njezinog izlučivanja,
2) veća proizvodnja vode endogenim metabolizmom,
3) razaranje tkiva oslobađa dodatnu količinu vode,
4) razaranje stanica omogućuje izmjenu izvanstaničnog natrija za unutarstanični kalij.
Dakle, u akutnom zatajenju bubrega hiponatrijemija je ponajprije posljedica suvišne slobodne
tekućine, a ne manjka natrijeva iona koji se i zadržava zbog smanjene glomeluralne funkcije. U
intrarenalnom obliku akutnog bubrežnog zatajenja oštećeni tubularni epitel nije u stanju reapsorbirati
natrij, tako da nalazimo veću koncentraciju natrija u mokraći nego u prerenalnoj azotemiji. Najčešći
poremećaj u ravnoteži kalija u bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega jest hiperkalijemija. Ona je
posljedica nedovoljnog izlučivanja kalija, povišenog katabolizma, acidoze i hipoksije. Stanična
oštećenja, koja često prate akutno zatajenje bubrega, dovode do izrazite hiperkalijemije, zbog visoke
stanične koncentracije kalija. Kliničke posljedice hiperkalijemije nastaju prije kad hiperkalijemija
nastaje brzo. Poremećaji električnog potencijala stanične membrane tada su jači. Endogenim
metabolizmom stvara se dnevno 1 mmol/kg vodikova iona pa treba odstraniti 50 do 100 mmol
vodikovih iona. U akutnom zatajenju bubrega nastaje poremećaj acidobazične ravnoteže zbog
smanjenog izlučivanje vodikovih iona u sklopu oštećenja epitelnih stanica u proksimalnom tubulu te
smanjene zamjene vodikovog iona za filtrirani natrij. Koncentraciju vodikovih iona povećavaju sulfati,
fosfati i organski anioni koji se oslobađaju u staničnom katabolizmu (zbog više koncentracije u
staničnom prostoru). Metabolizam bjelančevina, a manjim dijelom i metabolizam ugljikohidrata i
masti, dovodi do povišenja koncentracije vodikovih iona, dok dnevno sniženje koncentracije
bikarbonata iznosi i do 15 do 20 mmol/L. Bubrežno izlučivanje fosfata smanjeno je u akutnom
zatajenju pa se često razvija hiperfosfatemija. Povišenje koncentracije fosfata nije samo posljedica
nedovoljnog izlučivanja nego nastaje i zbog staničnih oštećenja i izlaska fosfata u izvanstanični
prostor. Već prvih dana akutnog zatajenja bubrega razvija se hipokalcijemijasa susljednom
sekundarnom hiperparatireozom. Dijelom je tome uzrok odlaganje kalcija s fosfatom u tkivo, a
dijelom neosjetljivost prema povišenoj koncentraciji paratireoidnog hormona, tj. smanjeno
oslobađanje kalcija iz kostiju. Smanjena ekskrecijska funkcija bubrega povisuje koncentracije
razgradnih produkata metabolizma koji se sada nedostatno izlučuju mokraćom. U organizmu se
nakupljaju dušikovi spojevi kreatinin, karbamid, mokraćna kiselina i drugi metaboliti koji sadržavaju
dušik, pa se razvija azotemija. Povišenje koncentracije kreatinina iznosi dnevno 40–200 mmol/L,
ovisno o stupnju mišićnog katabolizma. On je osobito visok u akutnom zatajenju bubrega
uzrokovanom rabdomiolizom (raspadom mišićnog tkiva); tada se iz mišića oslobađa velika količina
kreatinina koji neenzimskim putem nastaje iz mišićnog kreatina.
 Uticaj akutnog zatajenja bubrega na druge organe i organske sustave
Kardiovaskularni sustav ugrožen je suvišnom tekućinom, zbog zadržavanja soli i vode. U oko 15 do
25% bolesnika nastaje sistoličko dijastolička hipertenzija, dijelom zbog zadržavanja tekućine, a
dijelom zbog podražaja sklopa renin-angiotenzin. Poremećaji srčanog ritma pojavljuju se u 20–30%
bolesnika.
Neurološke komplikacije obuhvataju utjecaje na periferni i središnji živčani sustav. Nastaju zbog
djelovanja uremičnih toksina, elektrolitskih poremećaja i metaboličke acidoze na staničnoj razini.
Gastrointestinalni poremećaji u akutnom zatajenju bubrega uključuju krvarenja zbog pojačanog
lučenja gastrina i stresa. Drugi su razlog visoke smrtnosti u ovom sindromu. Anemija u akutnom
zatajenju bubrega posljedica je smanjene sinteze eritropoetina i veće krhkosti eritrocita zbog
uremičnih toksina. Katkad postoji trombocitopenija koja se objašnjava smanjenom trombocitopoezom
u koštanoj srži, ali i kvalitativnim poremećajem. Zbog nje postoji povećana sklonost krvarenju.
Infekcije se pojavljuju često i uzrok su smrtnom ishodu u 30 do 70% slučajeva. Posljedica su
intenzivnog liječenja koje sa sobom nosi i veću mogućnost komplikacija, te smanjene obrambene
snage organizma zbog disfunkcije leukocita, limfopenije i oslabljene upalne reakcije.
 Faze oporavka u akutnom zatajenju bubrega
Ako nije ireverzibilno, akutno zatajenje bubrega traje prosjećno 7–21 dan. Može se međutim produljiti
i na 3–6 mjeseci. Nakon toga obično uslijedi oporavak, u kojem se na fazu oligurije nadovezuju rana
diuretička faza i kasna diuretička faza s oporavkom bubrega. U ranoj diuretičkoj fazi postupno se
oporavlja glomerul i proces filtracije, što povećava i ekskreciju mokraće. Koncentracija kreatinina u
plazmi počinje se, međutim, smanjivati tek onda kad izlučivanje kreatinina nadmaši dnevnu
proizvodnju kreatina. Budući da se tubularne funkcije oporavljaju sporije od glomerularnih, u nekih
bolesnika može biti izražena i kasna diuretička faza, uzrokovana smanjenom reapsorpcijom Na+ i
vode u tubulima.

8. Hronična bubrežna insuficijencija (hronično bubrežno zatajivanje)?

Hronično zatajivanje bubrega označava napredujuće i nepopravljivo oštećenje bubrežnih

funkcija.
Stupnjevi poremećaja bubrežnih funkcija
S obzirom na težinu oštećenja razlikujemo nekoliko stupnjeva (faza) poremećaja bubrežne
funkcije (tabl. 30-6).

U fazi I kroničnog zatajivanja bubrega smanjena je bubrežna funkcionalna pričuva. Veličina

glomerularne filtracije snižena je na 30 do 50 mL/min. Bolesnik nema subjektivnih tegoba, a
ekskrecijske, biosintetičke i regulacijske bubrežne funkcije su održane.
U fazi II smanjena je ekskrecijska funkcija bubrega tako da se veličina glomerularne filtracije
kreće od 15do30mL/min. Dušikovi spojevi (karbamid, kreatinin i drugi) zaostaju pa se pojavljuje
azotemija, tj. povišenje njihove plazmatske koncentracije. Smanjena je sposobnost izlučivanja
koncentrirane mokraće pa postoji poliurija s izostenurijom i početni znakovi bubrežne insuficijencije –
arterijska hipertenzija i anemija. Pojavljuju se znakovi netolerancije ugljikohidrata (zbog kočenja
enzimskih sustava i smanjenog metabolizma inzulina), hiperuricemija (zbog smanjenog izlučivanja
mokraćne kiseline) i hipertrigliceridemija (smanjena aktivnost lipoproteinske lipaze). Još nema
subjektivnih tegoba, ali pri svakom većem stresu bolesnici lako prelaze u sljedeću fazu.
U fazi III ili uremiji pojavljuju se poremećaji u kardiovaskularnom, probavnom i živčanom sustavu.
Glomerularna filtracija smanjena je na oko 10 mL/min. Obično postoji teža anemija i arterijska
hipertenzija. U toj fazi povišena je koncentracija kalija u plazmi, ali još nema kliničkih očitavanja
hipokalijemije.
U fazi IV kroničnog zatajivanja bubrega nazvanoj još i terminalna uremija, glomerularna filtracija
smanjuje se na 5 mL/min i manje.

9. Oligurije?

Oligurija je smanjenje diureze ispod 400 mL mokraće na dan. Može biti prerenalna, renalna
ili postrenalna.
 Prerenalne oligurije
Osnovni prerenalni čimbenik koji utječe na količinu i sastav mokraće jest bubrežni protok krvi, pa će
oliguriju izazvati sva stanja koja smanjuju volumen plazme ili izazivaju veću reapsorpciju tekućine u
tubulima. Većina tih prerenalnih čimbenika smanjuje protok krvi kroz sva tkiva, a neki dovode do
selektivne bubrežne ishemije (hepatorenalni sindrom, obostrano ili jednostrano suženje a. renalis).
Zbog smanjivanja glomerularne filtracije i djelovanja kompenzacijskih mehanizama koji nastoje
povećati smanjen minutni volumen srca (aktivacija cirkulacijskih refleksa, reninsko-angiotenzinskog
sustava, aldosterona i ADH) nastaju relativno karakteristične promjene u količini i sastavu mokraće.
Izlučuje se manje od 400 mL mokraće na dan, u kojoj ima manje od 20 mmol/L Na+. Zbog učinka
ADH koncentracija mokrađe veća je od 500 mmol/kg, a reapsorbira se i više karbamida, pa omjer
koncentracija karbamida i kreatinina u plazmi postaje veći od 40:1.
 Renalne oligurije
U svim bubrežnim bolestima glomerularna filtracija se prije ili kasnije smanjuje zbog čimbenika koji
primarno ili sekundarno oštećuju glomerule (zbog smanjenja protoka krvi ili povišenja tlaka u
Bowmanovoj čahuri smanjuje se ukupna filtracijska površina ili filtracijski tlak). Pri tome može biti
pogođena funkcija svih nefrona, pa se glomerularna filtracija smanjuje u svakom pojedinom nefronu.
Kad se, međutim, bolest razvija jednostrano ili se unište samo neki nefroni, preostali hipertrofiraju, pa
se glomerularna filtracija u njima može i povećati, premda je ukupna glomerularna filtracija smanjena.
Koliko će se u takvim uvjetima stvoriti mokraće i kakav će biti njezin sastav, ovisi o tome koliko je
očuvan tubularni sustav. Smanjenje glomerularne filtracije svih nefrona uz dobro očuvane tubularne
funkcije dovodi do gubitka glomerulotubularne ravnoteže s dominacijom tubula, pa se zbog veće
reapsorpcije vode i soli razvija oligurija. Koncentracija mokraće veća je od 500 mmol/kg (specifična
težina 1023). Sadržaj Na+ u mokraći je malen (<20 mmol/L). Budući da se zbog djelovanja ADH
reapsorbira više karbamida, omjer koncentracija karbamida i kreatinina u plazmi veći je od 40:1.
Takav tijek obično imaju akutne glomerularne bolesti, nepotpuno začepljenje bubrežne arterije, ali i
većina prerenalnih bolesti i akutna začepljenja mokraćnih puteva. Kad se glomerularna filtracija
smanjuje u svakom pojedinom nefronu, uz istodobno oštećenje funkcije tubula (npr. u akutnoj
tubularnoj nekrozi), mokraćom se gubi više od 40 mmol/L Na+. Budući da se mokraća ne može
ugustiti, koncentracija joj se približava koncentraciji plazme (300 mmol/kg, izostenurija). Omjeri su
koncentracije karbamida i kreatinina u plazmi između 20 i 40:1 ili niži. U akutnoj fazi obično postoji
oligurija, jer se kroz oštećene tubule tekućina cijedi u intersticij, a dolazi i do opstrukcije tubula
nekrotičnim epitelom i lučenja vazokonstrikcijskih tvari koje dodatno smanjuju glomerularnu
filtraciju. Oligurija nastaje i u terminalnim fazama kroničnih bubrežnih bolesti, kad se broj nefrona
izrazito smanjuje.
 Postrenalne oligurije
Najčešći uzrok postrenalnih oligurija su zapreke u odvodnim putovima. Potpuni ili gotovo potpuni
prestanak izlučivanja mokraće (anuriju) mogu izazvati obostrana blokada u ureterima ili dotok
mokraće iz samo jednog funkcionirajućeg bubrega. Pri nepotpunim blokadama protoka mokraće
volumen mokraće može, međutim, biti normalan ili čak i povećan, zbog smanjene sposobnosti
hidronefrotičkog bubrega da ugusti mokraću. Kronične opstrukcije protoka mokraće uzrokuju
progresivni gubitak renalnih funkcija i nastanak oligurije renalnog tipa. Zadržavanje mokraće u
mokraćnom mjehuru (retenciju mokraće) treba razlikovati od postrenalne anurije pri kojoj je mjehur
prazan. Stoga u prvom slučaju kateterizacijom dobijemo, a u drugom ne dobijemo mokraću.

10. Poliurije?
 Prerenalne poliurije
Poliurija je povećana diureza, veća od 3 L dnevno. Razlikujemo prerenalnu, renalnu i postrenalnu
poliuriju.
Poliuriju može izazvati svaki prerenalni čimbenik koji povećava protok krvi kroz bubreg (veći
filtracijski tlak) ili smanjuje reapsorpciju tekućine u tubulima. Primarna polidipsija je psihogeno
uvjetovano uzimanje velikih količina tekućine što povećava volumen tjelesnih tekućina i razrjeđuje
plazmu. Zbog manjeg lučenja ADH izlučuje se veća količina razrijeđene mokraće. Mokraća se
razrjeđuje čak i više negoli u insipidalnom dijabetesu, jer se zbog povećanja volumena tjelesnih
tekućina smanjuje koncentracija tekućine u bubrežnoj srži. To nastaje zbog manje reapsorpcije Na+ i
Cl– u uzlaznom dijelu Henleove petlje i zbog većeg protoka krvi kroz vaza rekta što pridonosi
»ispiranju« srži.
U središnjem tipu insipidnog dijabetesa poliurija nastaje zbog toga što se u supraoptičkoj jezgri ne
stvara potrebna količina ADH. Poremećaj može biti nasljedan ili uzrokovan hipofizektomijom,
ozljedom, tumorom ili upalom u hipotalamusu. Poliurije mogu uzrokovati i prerenalni poremećaji koji
izazivaju osmotičku diurezu. Npr., u šećernoj bolesti zbog hiperglikemije previše glukoze filtrira se u
tubule, pa se premašuje prijenosni maksimum za glukozu. Nastala glukozurija dovodi do poliurije.
Sličnim mehanizmom nastaje poliurija i nakon veće filtracije karbamida (što može biti posljedica
većeg unosa proteina npr. prehranom putem želučane sonde) ili drugih tvari koje se u tubulima ne
reapsorbiraju (saharoza, manitol, radiografska kontrastna sredstva).
 Renalne poliurije
U kroničnim bubrežnim bolestima glomerularna filtracija smanjuje se zbog propadanja sve većeg
broja funkcionirajućih nefrona. Osmotičko opterećenje bubrega tako se raspodjeljuje na sve manji broj
nefrona. U preostalim nefronima glomerularna filtracija se povećava, pa nastaje glomerulotubularna
neravnoteža s dominacijom glomerula. Ubrzan protok tekućine kroz tubule, uz djelovanje
prilagodbenih mehanizama, dovodi do poliurije. Reapsorpcija Na+ se smanjuje (ima ga 40 mmol/L u
mokraći), a povećava se odstranjivanje otpadnih proizvoda. Izlučene tvari osmotički »vuku«
odgovarajuću količinu vode. Zbog tih poremećaja bubreg gubi sposobnost ugušćivanja i razrjeđivanja
mokraće pa nastaje izostenurija, tj. koncentracija mokraće postaje slična koncentraciji plazme (oko
300 mmol/kg, relativna gustoća mokraće je 1010). Osim osmotičke diureze, tom stanju pridonosi i
razaranje bubrežne srži i toksično djelovanje uremije, koja priječi reakciju završnih dijelova nefrona
na ADH. Poliurije su česte u svim vrstama kroni~nih tu-bulointersticijskih bolesti, a navlastito u
hipoka-lijemijskoj i hiperkalcijemijskoj nefropatiji, te u nefropatijama uzrokovanim lijekovima (litij,
tetraciklini, anestetici) i otrovima. U tim stanjima distalni i sabirni tubuli postaju neosjetljivi na
djelovanje ADH (stečeni oblici bubrežnog dijabetes insipidusa). Poliurije se mogu pojaviti i u
nasljednim bolestima u kojima završni dijelovi nefrona ne odgovaraju na ADH (prirođeni oblici
bubrežnog dijabetes insipidusa). Poliurija se pojavljuje i u diuretičkoj fazi i u fazi ozdravljenja od
akutnog bubrežnog zatajenja. Funkcije glomerula se, naime, oporavljaju brže od funkcija tubula, pa
zbog glomerulotubularne neravnoteže i veće količine neapsorbirane soli nastaje osmotička diureza s
poliurijom. Slična poliurija uzrokovana povećanom natrijurezom nastaje u nekim tubulointersticijskim
bolestima, bolestima bubrežne srži i u Bartterovu sindromu. Bubrežne bolesti koje dovode do poliurije
vrlo često su praćene nikturijom (nokturijom), odnosno potrebom za noćnim mokrenjem. Katkad
nikturija prethodi pojavi poliurije, jer se zbog nemogućnosti ugušćivanja mokraće najprije noću
premašuje kapacitet mokraćnog mjehura. Nastanku nikturije pridonosi i ležeći položaj bolesnika,
pogotovo kad je bubrežna bolest udružena sa stanjima koja dovode do stvaranja edema (kongestivno
zatajenje srca, ciroza jetre, nefrotički sindrom). Zbog promjene hidrostatikih tlakova u ležećem
položaju dolazi do apsorpcije tekućine koja se danju nagomilala u donjim dijelovima tijela: zbog
povećanja venskog priljeva i minutnog volumena srca to omogućuje veće stvaranje mokraće.
 Postrenalne poliurije
Poliurije postrenalnog tipa mogu se vidjeti u bolesnika čiji mokraćni putevi nisu potpuno blokirani, a u
kojih je zbog staze mokraće ipak došlo do razaranja bubrežnog tkiva. Zbog promjena funkcije
distalnih dijelova nefrona i medule, takva mokraća ne može se koncentrirati niti zakiseliti, a sadržava i
više od 20 mmol/L Na+. Poliurija kojom se odstranjuje nagomilana mokraća nastaje neposredno
nakon odstranjenja zapreke u odvodnim putevima. Pojava i nestanak edema sluznice mokraćnih
puteva može uspostaviti ventilni mehanizam koji uzrokuje izmjenu postrenalne anurije i poliurije.

11. Poremećaji sastava mokraće?

Analiza sastava mokraće najva`nija je neinvazivna dijagnostička klinička metoda, koja doduše ne
može odrediti težinu bolesti ali može uputiti na primjenu specifičnih dijagnostičkih postupaka. Uvijek
se provodi na uzorku svježe mokraće u roku od 30–60 minuta nakon mokrenja. Mokraća se
centrifugira, nadtalog odvaja od taloga i oba se pažljivo ispituju.
 Proteinurija
U normalnim uvjetima mokraćom se ne izlučuje više od 150 mg proteina dnevno. Od toga10–15 mg
čini albumin, a ostalo su različiti proteini plazme male molekularne mase i glukoproteini koje
proizvode bubrežne tubularne stanice. Među njima je najviše zastupljen Tamm-Horsfallov
mukoprotein (uromukoid), što ga proizvode stanice uzlaznog dijela Henleove petlje i distalnih tubula.
Proteinurija označava dnevno izlučivanje bjelančevina mokraćom u iznosu većem od 150 mg. Kada je
dnevno izlučivanje bjelančevina mokraćom veće od 3,5 g govorimo omasivnoj proteinuriji. Nalaz
bjelančevina u mokraći zahtijeva, međutim, i utvrđivanje veličine proteinurije. Kvantitativna analiza
radi se u uzorku mokraće sakupljenom tijekom 24h. Više od 2 g bjelančevina, izlučenih na dan, govori
o ozbiljnoj bubrežnoj bolesti. Međutim, količina izlučenih bjelančevina ovisi i o veličini glomerularne
filtracije i o koncentraciji bjelančevina u plazmi, pa se proteinurija može paradoksalno i smanjiti kad
se zbog uznapredovale bubrežne bolesti izrazito smanje te dvije veličine. Glomerularne proteinurije
nastaju zbog oštećenja glomerularnih stanica koje uzrokuje, povrh ostalog, i oslobađanje lizosomske
neuraminidaze, enzima koji iz anionskih sijaloglukoproteina i heparan sulfat-proteoglikana odcjepljuje
negativno nabijene molekule sijalinske kiseline zbog čega dolazi ne samo do pojašanog
transmembranskog prolaza negativno nabijenog albumina, nego i do gubitka drugih bjelančevina male
molekularne mase (proteinurija je selektivna). Veća pak oštećenja koja pogađaju cijelu bazalnu
membranu uzrokuju gubitak albumina i većih proteina (proteinurija je neselektivna). Vrstu tih
glomerularnih proteinurija možemo utvrditi elektroforezom bjelančevina mokraće. U normalnim
uvjetima tubuli reapsorbiraju gotovo sve proteine plazme koji su se zbog male Mr filtrirali u
glomerulima (2-mikroglobulin, lizozim). Pri oštećenju tubula nastaje proteinurija (tubularne
proteinurije) u kojoj se ti mali proteini gube više od albumina. Budući da nema hipoalbuminemije,
tubularnu proteinuriju ne prate edemi ni poremećaji lipida. Tubularna proteinurija može se naći u
Fanconijevom sindromu, svim hroničnim tubulointersticijskim bolestima, nefrosklerozi i akutnoj
monomijelocitnoj leukemiji s lizozimurijom. Preplavne proteinurije nastaju pri normalnoj bubrežnoj
funkciji, zato što je bubreg preplavljen velikom količinom bjelančevine male Mr iz krvi. Te
bjelančevine se filtriraju i pojavljuju u mokraći. Primjeri su plazmocitom gdje se nekontrolirano
stvaraju imunoglobulini s mnogo slobodnih lakih lanaca i hemolitički poremećaji gdje hemoglobin
dospijeva u krv. Laki imunoglobulinski lanci koji se pojavljuju u mokraći nazivaju se Bence-
Jonesovim bjelančevinama. Hemoglobinurija je pojava hemoglobina u mokraći što se zbiva pri obilnoj
hemolizi, kad oslobođeni hemoglobin glomerularnom filtracijom prijeđe iz plazme u mokraću. Pri
opsežnom raspadu mišića oslobođeni se mioglobin pojavljuje u mokraći (mioglobinurija).
Ostale proteinurije
Na velipinu filtracije makromolekula utječu i promjene u bubrežnom protoku krvi, koje ne utječu na
veličinu glomerularne filtracije. U bubrežnoj ishemiji može se zbog pretežne konstrikcije eferentne
arteriole održati normalna glomerularna filtracija. Budući da se tekućina bez bjelančevina normalno
filtrira, preostale bjelančevine koncentriraju se u glomerularnim kapilarama. Zbog razvitka
koncentracijskog gradijenta one pasivno difundiraju kroz filtracijsku membranu te nastaje proteinurija.
Tim mehanizmom vjerojatno nastaju umjerene proteinurije koje se pojavljuju pri mišićnom radu,
vrušici i kongestivnom zatajivanju srca, odnosno u stanjima kad se povećavaju plazmatske
koncentracije katekolamina i angiotenzina II. Sličan patogenetski mehanizam odgovoran je iza
ortostatičke ili posturalne proteinurije koje se u 2–5% adolescenata očituju samo u stojećem položaju.
Aktivacija simpatikusa i angiotenzina II ovdje nastaje zbog smanjenja minutnog srčanog volumena
koje je uzrokovano nagomilavanjem krvi u venama donjih udova. Takvi nalazi obično su prolazni i
nisu znak bubrežne bolesti.
 Ostali poremećaji sastava mokraće
Normalna mokraća obojena je svijetlo žuto zbog urokroma i ostalih pigmenata. Svjetlija boja
upućuje na razrijeđenost, a tamnija na ugušćenost mokraće. Ponekad boja mokraće postaje bijela
(zbog piurije ili prisutnosti fosfatnih kristala), crna (lučenje melanina zbog melanoma, pri
alkaptonuriji, nasljednom poremećaju katabolizma tirozina, u kojem se mokraćom izlučuje veća
količina homogentizinske kiseline) ili crvenkastosmeđa (hematurija, hemoglobinurija, mioglobinurija
ili porfirija). Ako se nakon centrifugiranja mokraće nadtalog izbistri a talog ostane crven, radi se o
hematuriji, a ako nadtalog ostane crvenkastosmeđ, može se raditi o hemoglobinuriji, mioglobinuriji ili
porfiriji.

12. Određivanje bubrežnih klirensa?

Prema definiciji, klirens neke tvari označuje volumen plazme koji se prolaskom kroz bubrege u
jedinici vremena »očisti« od te tvari. Izračunava se prema formuli:
Klirens plazme (mL/min) = volumen mokraće (mL/min) x koncentracija tvari u mokraći /
koncentracija tvari u plazmi.
Uporabe li se tvari koje se prenose i izlučuju uz pomoć različitih mehanizama, mogu se
izračunavanjem klirensa dobiti podaci o veličini glomerularne filtracije, protoku krvi kroz bubreg, o
frakciji filtracije, reapsorpcije i sekrecije. U svrhu procjenjivanja veličine glomerularne filtracije
najčešće se određuju klirensi inulina, kreatinina i pojedinih radioaktivnih tvari.
Klirens inulina je prava mjera za veličinu glomerularne filtracije, jer se inulin zbog male Mr u
potpunosti filtrira kroz glomerularnu membranu, a zatim se više ne reapsorbira ni secernira u tubulima.
Treba ga međutim injicirati bolesniku u infuziji, pa se u praksi češće rabi mjerenje klirensa endogenog
kreatinina. Kreatinin nastaje metabolizmom iz kreatina u skeletnim mišićima, odakle se otpušta u
plazmu. Njegove plazmatske koncentracije tijekom dana obično ne kolebaju više od 10%. Kao i
inulin, u potpunosti se filtrira kroz glomerularnu membranu, ne reapsorbira se, niti se metabolizira u
tubulima, ali se manja količina kreatinina dodatno secernira u proksimalnim kanalićima. Pri
određivanju klirensa to bi dalo za 10–20% veće vrijednosti glomerularne filtracije od onih određenih
na temelju klirensa inulina, ali se pogreška obično poništava zbog pogreške iste veličine koja nastaje
pri kolorimetrijskom određivanju kreatinina u plazmi. Određivanjem klirensa kreatinina dobivaju se
stoga točne vrijednosti glomerularne filtracije, pogotovo onda kad je ona veća od 40 mL/min. Pri
znatnijem smanjenju glomerularne filtracije, naime, sve manje se kreatinina filtrira, a budući da se
izrazito povećava udio secerniranog kreatinina, procjenjivanje veličine glomerularne filtracije tom
metodom tada postaje netočno. Normalne vrijednosti klirensa kreatinina u odraslog muškarca su oko
120 mL/min (82–160) ili 150 mL/min na 1,73 m 2, a u odrasle žene oko 95 mL/min (74–130) ili isto
toliko na 1,73 m2 tjelesne površine. Nakon četrdesete godine života klirens kreatinina počinje se
smanjivati, te se svakog desetljeća smanjuje za 8,5 mL/min. Klirens kreatinina mora se određivati na
temelju koncentracije kreatinina u uzorku mokraće, skupljene tijekom 24 sata. Kraće vrijeme
skupljanja mokraće daje veće pogreške. Promjene u veličini glomerularne filtracije i približna
vrijednost klirensa kreatinina mogu se odrediti i na osnovi određivanja koncentracije kreatinina u
plazmi.

13. Fizičko-hemijske pretrage mokraće kao mjera funkcije bubrega?

Osim određivanja volumena mokraće koji se stvara u 24 sata i pretraga mokraćnog taloga, često se
određuje koncentracija Na+ u mokraći. Tim pretragama se prije svega utvrđuju funkcije tubularnog
sustava bubrega, iako se ne mogu isključiti promjene u veličiniglomerularne filtracije.
 Natrij u mokraći
U normalnim uvjetima bubrežni kanalići mogu na promjene volumena i sastava tjelesnih tekućina
reagirati većom ili manjom reapsorpcijom Na+ i vode, odnosno stvaranjem koncentrirane ili
razrijeđene mokraće. Koncentracija Na + u mokraći stoga može kolebati od 1 mmol/L (u
hipovolemičnim stanjima) do 100 mmol/L (u stanjima s hipervolemijom ili velikim unosom Na +
hranom). U prerenalnim bolestima uzrokovanim smanjenom prokrvljenošću bubrega, koncentracija
Na+ u mokraći smanjuje se ispod 20 mmol/L, dok je u većini bolesti bubrega, zbog nesposobnosti
tubula da reapsorbiraju Na+, U Na veći od 20 mmol/L.
 Relativna gustoća mokraće
Sposobnost bubrega da izluči koncentriranu, odnosno razrijeđenu, mokraću utvrđuje se određivanjem
koncentracije i relativne gustoće mokrae. U normalnim uvjetima koncentracija mokraće može kolebati
od 50–400 mmol/ kg. Određuje se na temelju sniženja ledišta mokraće, ali se može procijeniti i prema
specifičnoj težini mokraće. Relativna gustoća neke otopine definira se kao gustoća određenog
volumena otopine u usporedbi s istim volumenom destilirane vode. Primjerice, plazma koja je 0,8–
1,0% gušća od vode ima relativnu gustoću 1,008–1,010. Međutim, za razliku od (molarne)
koncentracije koja mjeri samo broj otopljenih čestica u otopini, relativna gustoća ovisi i o broju i o
težini prisutnih čestica. To je razlog {to je specifična težina mokraće s otopljenom glukozom,
proteinima ili radiokontrastnim sredstvom daleko veća nego njezina koncentracija. Pri normalnom
sastavu mokraće određivanjem relativne gustoće i koncentracije dobivaju se prispodobive vrijednosti.
Da bi se utvrdilo kolika je sposobnost bubrega da izluči razrijeđenu ili koncentriranu mokraću,
bolesnik se optereti većom količinom tekućine ili mu se tekućina ograniči 12 sati. Nakon uzimanja 20
mL vode/kg tjelesne težine, trebalo bi se više od 80% unesene tekućine izlučiti mokraćom u roku od 4
sata, a koncentracija te mokraće trebala bi biti manja od 100 mmol/kg (relativna gustoća < 1,004).
Nakon testa ograničenog unosa tekućine, koncentracija mokraće morala bi biti veća od 900 mmol/kg,
a relativna gustoća veća od 1,025. Sposobnost ugušćivanja mokraće smanjuje se sa starenjem te se u
sedamdesetgodišnjaka mokraća maksimalno koncentrira do 650 mmol/kg. U većine bolesnika s
bubrežnim bolestima sposobnost ugušćivanja mokraće je smanjena (hipostenurija), a postoji i sklonost
izostenuriji u kojoj se koncentracija mokraće ne razlikuje od koncentracije plazme (oko 300 mmol/L).

5. POREMEĆAJI DIGESTIVNOG I HEPATOBILIJARNOG SISTEMA

1. Poremećaj funkcije ždrijela i jednjaka?

DISFAGIJA- Otežano gutanje, osjećaj teškog prolaska hrane kroz usta, ždrijelo i jednjak.
ODINOFAGIJA- bolno gutanje
AFAGIJA- nemogućnost prolaska progutane hrane
GLOBUS HYSTERICUS- osjećaj kugle u grlu
Disfagiju mogu uzrokovati brojni patološki procesi koji ometaju voljnu ili refleksnu fazu gutanja, ili
obje. Prema patogenezi dijelimo disfagije u mehaničke i funkcijske ili motoričke.
Mehaničke disfagije uzrokuju zapreke na putu prolasku hrane (uzroci u voljnoj fazi- prevelik zalogaj,
strano tijelo, tumor; u refleksnoj- upale, ožiljci, vanjski pritisak npr. Uvećana štitnjača, tumori)
Funkcijske ili motoričke su posljedica neuromuskularnih poremećaja ( uzroci u voljnoj fazi- kljenut
jezik, manjak pljuvacke, ostecenja centra za gutanje: u refleksnoj- mišićne bolesti, neuromišićne,
bolesti CNS-a itd)
Prema mjestu poremećaja razlikuju se orofaringealne i ezofagealne disfagije.
Orofaringealnadisfagija najčešće je posljedica bolesti središnjega aživčanog sustavailigeneraliziranih
mišićnih bolesti.
Ezofagealna distagija najčešće je posljedicaahalazije (kardiospazma) ili hijatalne hernije.
Posljedice dugotrajne disfagije- malnutricija i aspiracija hrane u dišni sistem.
MALNUTRICIJA nastaje jer bolesnik izbjegava krutu hranu(manjak proteina), ASPIRACIJA- hrana
nakupljena pred zaprekom može naglim pomicanjem biti pokrenuta i aspirirana u traheobronhalno
stablo. Posljedina aspiracije mogu biti upale pluća, plućni apsces ili zagušenje.
 AHALAZIJA
Ahalazija
To je bolest jednjaka u kojoj je poremećena iliodsutna peristaltika jednjaka. Zbog oštećenja ilimanjka
ganglijskih stanica mijenteričkog pleksusa glatkog mišića izostaje relaksacija gastroezofagealnog
sfinktera. Hrana prelazi u želudac tekonda kad je se u jednjaku nakupi toliko da hidrostatickim tlakom
nadvlada tonus stinktera. Nakupljena hrana dilatira ezofagus, katkada dovelikih razmjera
(megaezofagus). Najznačajniji simptom je disfagija na krutu hranu, na tekucu hranu. Javljaju se i
regurgitacija, retrosternalna bol, žgaravica.
Refluks želučanog sadržaja
U cijelom aktu gutanja posebno je važan donjiezofagealni sfinkter koji sprječava povrat želučanog
sadržaja u jednjak. U želučanom sadržajukoncentracija vodikovih iona je 10.000 do100.000 puta veća
nego u jednjaku, pa nastajukronična upala ili vrijed. Kada traju dugo, ta stanja mogu izazvati ožiljke i
posljedično suženje(strikturu) jednjaka koji otežavaju gutanje.
Antirefluksu barijeru čini: donji ezofagelani sfinkter, intraabdominalni dio jednjaka, dijafragmalne
niti, freno-ezofagealni ligament, hisov kut. Dopovrata želučanog sadržaja u jednjak najčesce dolazi
zbog oslabljene napetosti donjeg ezofagealnog sfinktera.

2. Poremećaj funkcije želuca ( + 3. Poremećaj motorne funkcije želuca) ?

Funkcije želudca: pohranjivanje hrane, miješanje sa želučanim sekretom, stvaranje himusa i
otpremanje u duodenum. Poremećaji motoričke i sluzničke funkcije dolaze zajedno.
  Poremećaji motoričke funkcije
-mehanički - uzroci- atrezija duodenuma, vrijed želudca ili duodenuma, karcinomi antruma,
duodenuma, gušterače... ovdje se najčešće radi o hroničnim stanjima.
-funkcijski- uzroci- ozljede (ruptura slezene), infekcije (peritonitis, pankreatitis), kolike,metabolički i
elektrolitni poremećaji. Ovdje su češće akutna zbivanja kao npr. Dijabetička ketoacidoza.
Krajnji učinak je usporeno ili ubrzano( rijetko, nakon hirurških operacija na ž) pražnjenje želudca.
Poremećaji pražnjenja želudca vodezastojuželučanog sadržaja i povraćanju. Tegobe mogu biti blage ili
vrlo teške u obliku tolikog akutnogproširenja želudca da on sadržava više od 10 litara tekućine. Tad je
važno bolesnika odmah osloboditi želučanog sadržaja, jer može doći do povracanja s aspiracijom,
tahikardije i šoka. Bolesnik obično povraća (posebice hranu uzetu mnogosati prije) pa dolazi do
gubitka vode, iona H, Na, CI i Kšto vodi u dehidraciju uz hiponatrijemiju, hipokloremiju,
hipokalijemiju i alkalo-zu. U nastanku alkaloze i hipokalijemije sudjeluje i sekundarni aldosteronizam
pokrenut smanjenjem volumena izvanstanične tekućine (konstrikcIjska alkaloza).Smanjen volumen
izvanstanične tekućine može dovesti i do prerenalne azotemije.
 Poremećaji sluzničke funkcije želudca
Nadzor lučenja iz želučane sluznice odvija se na cefaličnoj, gastričnoj i intestinalnoj razini koje se
medusobno isprepleću i nadopunjuju.
Cefalična razinaznači da različita središta u hipotalamusu, limbičkom sustavu i moždanoj kori
nadziru želučano lučenje. Miris hrane, očekivanje hranjenja i smanjenje koncentracije glukoze u krvi
snažni su podražaji. Glavna poticajna uloga u toj fazi pripada vagusu.
Gastrična razinakontrole znači da hrana, alkalije i tekucina u želudcu, ili samo rastezanje želučane
stijenké, izazivaju pojačano lučenje želučanogsoka. Mehanizamsudjelovanja dijelom su vagalni. Osim
toga, aminokiseline ili mali peptidi u antrumu djeluju na stanice G, kojepojačano luče gastrin, a on
snažno podražuje obložne stanice.
Intestinalna.razina Kad različiti sastojci hrane dospiju u početni dio crijeva, dolazi do pojačanog
lučenja iz želučane sluznice. Podraživanje dijelom ide putem gastrina, a dijelom vagusom. ( slika 31.5.
1033 strana)
Otkrićem histaminskihH2 receptora na obložnimstanicama svi mehanizmi pojačanoga želučanog
lucenja svedenii su na histamin kao glavni krajnji efektor. U sluznici fundusai tijela žieludca mnoštvo
je mastocita koji subogati histaminom. Acetilholin i gasrin iako naposredno djeluju na obložne djeluju
i na mastocite i oslobađaju histamin koji znatno pojačava njihov učinak. Histamin se veže na H2
receptore na membrani obložne stanice i preko sistema cAMP-a izaziva pojačanu proizvodnju H.
 Tri su vrste inhibitora lučenja iz želučane sluznice.
Glavni je inhibitor lučenja višak solne kiseline u antrumuželudcaiu dvanaesniku. Tamo solna kiselina
koči oslobadanje gastrina iz G-stanica, što će, na kraju, smaniitiželučano lučenje. Antacid (lijekovi
koji se daju za neutralizaciju viška solne kiseline) mogu kadšto neutraliziratitoliko slobodne kiseline
da taj učinak izostane, pa na izgled »stimuliraju« proizvodnju solne kiseline.
2. mast u pocetnom dijelu crijeva
Masnoće u crijevu oslobadaju kolecistokinin, GIP i sekretin koji su inhibitori lučenja kiseline.
3. hipertonične otopine u duodenumunjihov mehanizam nije dobro razjasnjen, zna se da
hiperglikemija djelovanjem na vagus otežaba lučenje kiseline.
 Funkciju zaštite želučane sluznice obavljaju 3 mehanizma- ŽELUČANA MUKOZNA
BARIJERA
1.apikalna stijenka epitelnih stanica- one ne propuštaju vodikove jone, a oni koji ipak prodru u
stijenku bivaju brzo neutralizirani bikarbonantnim ionima izvanstanične tek.
2.sposobnost brzog obnavljanja epitelnih stanica pokrovnog epitela
3.izlučena sluz
2 su glavna oblika poremećene želučane funkcije
- povećana sekrecijska funkcija ili smanjena otpornost sluznice- ulkusna bolest
- smanjena sekrecijska funkcija- atrofija želudca

4. Patogeneza ulkusne bolesti?

Za nastanak peptičnog ulkusa odgovorno je pojačano lučenje solne kiseline i pepsina ili oslabljena
zaštita sluznice.
 ULKUS DUODENUMA- hronična i recidivirajuća bolest. Ulkus se najčešće nalazi u prvoj
porciji duodenuma; ovalan, nepravilnih rubova i veličine do 1 cm.
To je primjer ulkusne bolesti pri kojoi prevladava apsolutan ili relativan višak solne kiseline u
duodenumu. Erozivno djelovanje želučanog soka uzrokuje ulkus. Više od polovine svih bolesnika ima
povećanu želučanu kiselost, a kod ostalih je želučani pH normalan.
Genetika je etiološki faktor ove bolesti. DU je tri puta češći kod osoba čiji su rođaci u prvom koljenu
imali DU. Skupina genskih faktora koji na to utječu jesu sklonost neurotičnom reagiranju, anksioznost,
navike (pusenje), pojačana osjetljivost obložnih stanica na različite podražaje itd.
U manjeg broja bolesnika povećan je broj obložnih želučanih stanica. Normalni podražaji koji
djeluju na veći broj obložnih stanica izazivaju lučenje više kiseline.
U nekih osoba normalni podražaji izazivaju pojačano lučenje želučane kiseline i pepsina. Povećana
osjetljivost obložnih stanica na podražajeobjašnjava pojačano lučenje tih tvari u bolesnikakoji imaju
normalan broj obložnih stanica i normalan kapacitet lučenja.
Bolesnici s dvanaesničnim vrijedom često susklonistresu, anksioznostii ljutnji.
Ulkus je vjerovatno posljedica povećanog vagalnog posticanja želučanog lučenja iubrzanog pražnjenja
želudca.
Hrana bogata bjelančevinama i preobilni obroci mogu utjecati na stvaranje viška ž. Kiseline.
Mehanizam je gastrinski.
Bolesnici koji unatoč normalnoj količini kiseline u želučanom soku ipak imaju DU pokazuju dva
osnovna poremećaja. 1- ubrzano pražnjenje ž- u jedinici vremena u duodenum dolazi više kiseline
nego što se može neutralizirati alkalnim lučevinama
2- oslabljeno lučenje iz gušterače, jetre i duodenuma pa je oslabljena neutralizacija.
Hroniča zaraza klicom Helicobacter pyloripovezana sa nastankom ulkusa jer gotovo svi bolesnici sa
ulkusom imaju hronični gastritis uzrokovan hp. Bjelančevina s1 VacA se veže za receptore na
membranama epitelnih stanica koji aktiviraju tirozin-fosfatazu; promjena uzrokuje odvajanje epitelnih
stanica od bazalne membrane i nastanak ulkusa.
 GASTRITIS I ŽELUČANI ULKUS
-Dva su osnovna stanja u kojima je smanjeno lučenje solne kiseline.
Nezino smanjeno lučenje najvjerojatnije je posljedica smanjenja broja želučanih obložnihstanica.
Smanjuje se i broj ostalih stanica želučane sluznice s posljedičnim smanjenjem lučenja glukoproteina i
mukopolisaharida. Tako dolazi do stanjenja sluznice, uz istodobno smanjenje otpornosti mukozne
barijere. Vodikovi ioni lakšedifundiraju u želučanu stijenku. Tim promjenama dijelom se može
objasniti smanjena kiselostželučanog soka pri ulkusu želudca.
Pravilo o smanjenoj količini solne kiseline vrijedi za ulkus na maloj želučanoj krivini, na prelasku
tijela u antrum. Pilorični vrijed pokazuje istesekrecijske vrijednosti kao i pri vrijedu dvanaesnika.
Mnogi čimbenici sudjelujuu nastanku ŽU. Dio njih zajednički je za DU I ŽU, primjerice genski i
emocionalni faktori, stres, odredena prehrana (alkohol, nadražajne tvari i sl.).
Temelj poremećaja motoričke funkcije pilorične crpke je »obrnuta« peristaltika dvanaesnika.
Time se duodenalni sadržaj vraća u želudac,što se često opaža pri želučanom vrijedu. Vjerojatno je
posrijedi poremećen odgovor na sekretinski i kolecistokininski podražaj mišićnog slojadvanaesnika.
Povrat dvanaesničnog sadržaja uželudac izaziva poremećaj svojim sadržajem žučnih soli i ostalih tvari
koje oštećuju želučanusluznicu.
Osim žučnih soli i alkalija, u dvanaesničnomsoku nalazi se još i lizolecitin, pa sve trì skupinetvari
zajednički djeluju na želučanu mukoznu barijeru, povecavajuci njezinupropusnost za H. Tako nastaje
povratna difuzija H gdje se svi H ne uspijevaju neutralizirati bikarbonatima.
Oslabljena pokretljivost anruma povezana je sa njegovim „rastezanjem“, a to povecava stvaranje
gastrina.
Stresni ulkus- mehanizam njegovog nastanka povezan je sa cirkulacijskim poremećajima u ž sluznici
npr. Ranjavanja, veliki hirurski zahvati; dolazi do gubitka tekucine ili smanjenje arterijskog tlaka. S
jedne strane nastaje ishemija ž sluznice sto otezava obnavljanje stanica pokrovnog epitela te se tako
povecava povratna difuzija H. S druge strane otežano je obnavljanje bikarbonate izvanstanicne
tekucine. Kranji rezultat- nemogucnost neutralizacije svih vodikovih jona.
Neki sastojci hrane, etanol, acetilsalicilna kiselina (disocira u kiseloj sredini i topljiva u lipidima pa
prolazi kroz membanu) također pogoduju nastanku ulkusa.
 ZOLLINGER- ELLISONOV SINDROM- oblik ulkusne bolesti povezan sa gastrinomom.
Gastrinom je tumor koji luči ogromne količine gastrina. Pod njegovim utjecajem hiperplazira ž
sluznica i povecava se ukupna masa obložnih stanica što dovodi do lučenja velikih količina solne
kiseline. Hiperhlorhidrija i istodobno postojanje DU I ŽU.
DU- povezan sa viškom solne kiseline, ŽU s oštećenjem ž sluznice, a gastrinom s lučenjem velikih
količina slobodne solne kiseline!!!

5. Poremećaj funkcije tankog crijeva, intraluminalni probavni procesi?

Ovi poremećaji ovise o izlučivanju i sastavu žuči i gušteračnog soka. Na njih može utjecati i
poremećena funkcija želudca.
UTICAJ POREMEĆENE FUNKCIJE Ž NA PROBAVU
Velika koncentracija solne kiseline u tankom crijevu izaziva malapsorpciju. Zbog djelovanja solne
kiseline inaktiviraju se pankreasni enzimi- lipaza i precipitiraju žučne soli koje oštećuju sluznicu.
Posljedica- poremećena probava i apsorpcija lipida. Steatoreja- povećana količina masti u stolici (više
od 7g/dan).
Hirurški zahvati npr. Billroth 1 i 2, hrana iz ž zaobilazi duodenum ili ubzano prolazi crijevima pa
izostaje podražaj za lučenje holecistokinina i sekretina. Tako dolazi do funkcijske insuficijencije
gušterače. Kao posljedica nedoziranog prelaženja himusa u duodenum oslabljeno je miješanje himusa
sa pankreasnim sokovima i žuči. Također je ubrzan prolazak hrane kroz jejunum pa je himus prekratko
u dodiru sa apsorpcijskom sluznicom. Jos su dva poremećaja vezana sa resekciju želudca.
1) POSTGASTREKTOMIČNA HIPOGLIKEMIJA- vezana sa resekciju biilroth2
RANI DUMPING SINDROM- 5 do 30 minuta poslije obroka pojavljuju se grčevi i mučnina,
ponekad povraćanje i proljevi. Mogu se razviti i različiti vazomotorički poremećaji kao crvenilo,
znojenje, lupanje i ubrzan rad srca i smanjenje tlaka.
Uzrok: nagli ulazak hipertoničnog sadržaja ž u jejunum navlači tekućinu iz krvotoka i izvansaničnih
prostora pa naglo šire jejunalne vijuge.
Smanjenje volumena u krv. Žilama i naglo širenje jejunalnih vijuga  autonomni refleksi povećano
lučenje serotonina i GIP- a koji djeluju vazodilatacijski
KASNI DUMPING SINDROM- posljedica je reaktivne hipoglikemije koja nastaje nakon nagle
hiperglikemije i hipersekrecije inzulina. Hiperglikemija je posljedica nagle apsorpcije ugljikohidrata u
jejunumu jer je izostalo dozirano prelaženje himusa u crijevo.
2) SINDROM SLIJEPE VIJUGE
Uključuje povecanje broja bakterija u slijepoj crijevnoj vijuzi jer je ona izvan funkcije ili je prolazak
himusa kroz nju vrlo usporen. Primjeri: unutrašnje crijevne fistule i billroth 2. Veliki broj bakterija
veže kompleks unutrašnjeg faktora i vitamina B12 i koristi se njime za vlastiti rast.bakterije također
djeluju na soli žučnih kiselina, izostaje njihova funkcija stvaranja micela te se remeti apsorpcija lipida
i vitamina topljivih u lipidima.

6. Poremećaj funkcije tankog crijeva, manjak enzima, žučne soli?

1. Manjak enzima
Glavninu enzima koji obavljaju završnu probavu u lumenu crijeva čine enzimi gušterače (lipaze
proteaze, amilaza) Sve bolesti koje oštećuju egzokrinu funkciju gušterače (kronični pankreatitis,
cistična fibrozai tumor gušterače)dovode do manjka enzima. Medutim, da bi došlo do
malapsorpcijskog sindroma, potrebno je bitno sniženje količine enzima. Primjerice, lučenje gušteračne
lipaze mora se smanjiti na 10% od normalnog da bi se pojavila steatoreja. Uvjetno u tu skupinu
možemo uključitii relativnu insuficijenciju gušterače koja se pojavljuje u postresekcijskom želučanom
sindromu.
2. Poremećaji prometa žučnih soli
Promet žučnih soli može bitporemećen na različite načine. Pri poremećaju izlučivanja žučnih soli iz
jetrenih stanica ili začepljenju žučnih kanalića, žuč i žučne soli ne izlučuju se u duodenum. U
sindromu slijepe vijuge jako umnožene bakterije dekonjugıraju i dehidroksiliraju žučne soli; nastale
žučne kiseli-ne apsorbiraju se difuzijom kroz crijevnu stijenku, a dijelom se talože iz otopine pa
izostaje njihovo djelovanje u crijevnom sadržaju. Zbog manjka žučnih soli u crijevnom sadržaju
smanjeno je emulgiranje masti i stvaranje micela. Lipoliza se odvija unatoč tome, ali se masne kiseline
i trigliceridi apsorbiraju usporeno. Posljedica je tog poremećaja slaba steatoreja, a veći je problem što
manjak žučnih soli smanjuje apsorpciju holesterola i vitamina topljivih u mastima.
Kad je osnovni poremećaj resekcija ileuma mehanizam je drugačiji. Žučne soli ne mogu se apsorbirati
i tako dolaze u debelo crijevo gdje ih bakterije dekonjugiraju i dehidroksiliraju. Takve žučne soli i
neapsorbirane masnoće uzrokuju proljeve.

7. Poremećaj funkcije tankog crijeva, apsorpcijski poremećaji?

Glavna uloga sluznice tankoga crijeva je završna probava (specifični enzimi)i apsorpcija(transportni
proteini) hrane. Dobru apsorpciju omogućuje specifična gradasluznice tankog crijeva kao i
pokretljivost crijeva. Za povećanjepokretljivosti crijeva i crijevnih resica odgovornasu holinergična
vlakna parasimpatickog sustava(vagalna stražnja motorička jezgra). Adrenergičnavlakna simpatičkog
živčanog sustava koče peristaltiku (torako-splanhnični živci preko celijacnog pleksusa i gornjega
mezenterijalnoga ganglija). Također, kardiovaskularni i limfni sistem bitno utječu na proces
apsorpcije.
 OPĆI APSORPCIJSKI POREMEĆAJI
Ovdje je patološki proces smanjio ukupnu apsorpcijsku površinu crijeva ili oštetio više od jedne
crijevne funkcije (krvotok, pokretljivost). Posljedica- poremećaj apsorpcije više tvari- opća
malapsorpcija.
1) Sindrom kratkog crijeva
Veliki dio crijeva isključen iz funkcije.razvija se u akutnim (embolija mezenterijalne arterije) ili
hroničnim stanjima. Zbog poremećene crijevne pokretljivosti i otežane apsorpcije( smanjena ukupna
crijevna površina) dolazi do proljeva kojima se gubi većina neapsorbiranih tvari, a napose masnoća i
žučne soli.
2) Glutenska enteropatija(celijakija, netropska sprue)- trajna nepodnošljivost glutena koja se
obično pojavljuje u djetinjstvu.
posljedica je neprimjerenog imunosnog odgovora posredovanim limfocitima T na gliadin, smjesu
peptida iz glutena, bjelančevinastogdijela žitarica. Imunosni odgovor na gliadin nastaje kod osjetljivih
osoba koje uglavnom ocituju HLA DQ2 molekule na staničnim membranama. Imunosni odgovor
oštećuje resice jejunuma, skraćujući stanicama životni vijek, panastaje atrofija sluznice. Smanjena je
apsorpcijska površina, uz manjak enzima i prijenosnika.
Neapsorbirani sastojci crijevnog sadržaja svojim volumenom »rastežu« stijenku pa dolazi do
refleksnog pojačanja peristaltike -ubrzan prolazak i smanjena apsorpcijasadržaja- malapsorpcija svih
sastojakahrane. Bolesnik neprestano mršavi uz povremenegrceve i proljeve, a razvijaju se i svi ostali
malapsorpcijski simptomi. Malapsorpciji masti pridonosi smanjeno izlučivanje žuči zbog
smanjenastvaranja kolecitokinina u oštećenoj sluznici crijeva. Kad se bolesniku uskrate namirnice koje
sadrzavaju gluten(pšenica, raž, zob i ječam), za nekolikomjeseci dolazi do potpune remisije bolesti, što
sedokazuje biopsijom sluznice jejunuma: nađu senormalne resice.
3) Crohnova bolest (regionalnim enteitis)
To je kroničan granulomski upalni proces nepoznata podrijetla koji zahvaća dijelovetankog ili debelog
crijeva, a ponekad i jednjaka.Bolesni dio gubi funkciju zbog upale, edema,transudacije i krvarenja.
Mogu se javiti intestinalne i ekstraintestinale kommplikacije. Cesto izmedu crijeva nastaju fistule i
razvija se sindrom »slijepe vijuge«.Pored enteroenteralnih postoje i koloduodenalne, enterovezikalne,
enterovaginalne i druge fistule.
Zbog težine bolesti i jakih krvarenja kadšto se izvode terapijske resekcije dijela crijeva pa
nastajesindrom »kratkog crijeva«. Tome se pridružuju idrugi poremećaji: smanjena apsorpcija žučnih
soli, gubitak bjelančevina plazme, proljevi. Posljedica- teška pothranjenost organizma.
4) Bolesti kardiovaskularnog i limfnog sistema- konstrikcijski perikarditis, atrijalni septalni
defekt, primarna kardiomiopatija, intestinalni limfom...
Usporenje krvotoka otežava i tijek limfe pa nastaje edem stijenke i transudacija tekućine u crijevni
lumen- otežana apsorpcija koja ovisi o pasivnoj difuziji.
Zastoj krvotoka- relativna hipoksija, usporenje metaboličkih procesa aktivnog transporta ovisnog o
energiji i na kraju usporenje pokretljivosti crijeva. Tegobe: gubitak apetita, grčevi, nadutost i mučnina.
 SELEKTIVNI POREMEĆAJI APSORPCIJE
U tu skupinu prije svega spadaju naslijeđeni i stečeni nedostatci probavnih enzima i transportnih
bjelančevina primjerice poremećaji probave ili apsorpcije aminokiselina, vitamina B12, manjak
disaharidaza, poremećaj apsorpcije masnoća i vitamina topljivih u mastima, vode i soli, kalcija, željeza
i vitamina topljivih u vodi.
Manjak laktaze osnova je bolesti poznate kao bolest nepodnošenja mlijeka. Laktoza ne može se u
tankom crijevu razložiti na glukozu i galaktozu.
Nerazložena laktoza povećava se osmotička koncentracija crijevnog sadržajau lumen se navlače
voda i elektroliti proljevi, malapsorpcija
Poremećaj apsorpcije masnoća
1- Poremećaj pankreasne lipaze
2- P. Žučnih soli-odgovorne za stvaranje micela
3- P. Esterifikacija u sluzničnoj stanici i stvaranje lipoproteina
Kad je poremećen samo jedan mehanizam- selektivni

8. Posljedice malapsorpcije?
Posljedice i simptomi ovise o patološkom procesu koji je izazvao malapsorpciju i o tome je li
poremećaj specifičan ili opći.
Opći malnutricija gubitak tjelesne mase, manjak vitamina i složena hipovitaminoza
Malapsorpciju cesto prate PROLJEVI, a razlozi su im mnogostruki:
povećanje osmotičke koncentracije crijevnog sadrzaja neapsorbiranim tvarima, povećano lučenje vode
i elektrolita, neposredno djelovanje neapsorbiranih dekonjugiranih žučnih soli na debelo crijevo,
smanjena apsorpcija vode i elektrolita itd.
Na kraju svi ti poremećaji povećavaju sadržaj debelog crijeva, koji premaši crijevni apsorpcijski
kapacitet, pa nastaju proljevi
Proljevima se gube voda, elektroliti i hranjive tvari, što dalje komplicira opće stanje acidozom,
hipokalijemijom, dehidracijom i sl. Poslije toga nastaje hipovolemija i smanjuje se cirkulacijski tlak
što uzrokuje hipoksiju crijevne sluznice i dalje pogoršanje apsorpcije.
-D-hipovitaminoza smanjena apsorpcija Ca- hipokalcijemija tetanija, demineralizacija kostiju i
osteomalacija, a zbog manjka bjelancevina-osteoporoza
-smanjena apsorpcija željeza, vitamina B12 i folne kiseline, krvarenja anemije

9. Akutni pankreatitis?
Akutna upala egzokrinog dijela pankreasa praćena jakim bolovima u gornjem abdomenu i povišenom
razinom amilaze i lipaze u serumu. To je autodigestivna bolest. Razlikujemo dva oblika- blagi ili
intersticijski i teški ili hemoragijsko-nekrotizirajući pankreatitis.
Najčešće je posljedica žučnih kamenaca i alkoholizma, a rjeđe nastaju zbog
hiperlipidemije,hiperkalcijemija,virusne infekcije, ishemija. Nije razjašnjen tačan uzrok nastanka.
Vjerojatno se radi o različitim mehanizmima koji početno aktiviraju malu količinu tripsina, koji zatim
aktivira ostale proteolitički enzime i fosfolipazu. Početno može biti oštećena stijenka izvodnog
vodapankreasa, koja jenormalno nepropusna za enzime. Takvo oštećenje mogu izazvati žučne soli ili
povećani tlakzbog začepljenja Vaterove papile ili toksični učinak opetovanih obroka etanola. Moguće
je i unutarstanično oštećenje koje dovodi do labilizacijelizosoma i stapanja lizosoma sa zimogenim
zrncima koja sadržavaju inaktivne probavne enzime.Katepsin D iz lizosoma pretvara tripsinogen
utripsin i tako potakne unutarstaničnu aktivacijuprobavnih enzima. Dolai do razaranja bjelančevina
pankreasa.
Elastaza oštećuje vezivo krvnih žila, a fosfolipaza oslobađa lizolecitinkoji lizira stanične membrane.
Oslobođene lipaze razlažu trigliceride i oslobađaju masne kiseline.Raspadni proizvodi autodigestije
privlače leukocite- upalna reakcija.
Proteaze aktiviraju kalikrein, komplement,koagulacijske čimbenike i plazmin s odgovarajućim
lokalnim i sustavnim učincima (edem, vazodilatacija, upalna reakcija, krvarenja). Oštećeno tkivo
pankreasa aktivira makrofage koji luče proupalne citokine s posljedičnim razvojem odgovoraakutne
faze.
Povećanje aktivnosti amilaze u plazmi i urinu- važan znak. Enzimimogu oštetiti okolno tkivo
retroperitonealnogprostora gdje se stvaraju nakupine nekrotičnog,hemoragičnog ili gnojnog sadržaja.
Ako enzimidopru u pleuralni ili peritonealni prostor uzrokuju pleuralni izljev odnosno ascites. Kalij
kojiizlazi iz oštećenih stanica uzrokuje hiperkalijemiju. Međutim, ako se kalij gubi povraćanjem,
razvijase hipokalijemija.
U nekrotično tkivo pankreasa ulazi iz izvanstanične tekućine kalcij, koji s masnim kiselinama tvori
netopljive soli. Stoga se u teškom pankreatitisu razvija hipokalcijemija. Iz krvnih žilaistječe plazma ili
krv. Uz gubitak tekućine povraćanjem to dovodi do hipovolemije i krvotočnourušaja. Krvotočni urušaj
uzrokuje hipoksiju i poremećaje funkcije brojnih organa. Ishemija bubrega uzrokuje akutnububrežnu
insuficijenciju. U plućima se može razviti nekardiogeni edem. Hipoksija izaziva lakticnu acidozu.
Kadoštećenje Langerhansovih otočića smanji lučenje inzulina, može se razviti i ketoacidoza.
Paralitični ileus često prati akutni pankreatitis. Razvijase zbog poremećaja koncentracije elektrolita
uplazmi, posebice hipokalijemije te popratnog peritonitisa.

10. Hronični pankreatitis?

Hronični pankreatitis razvija se kao posljedicaopetovanih akutnih upala pankreasa ili kao dugotrajna
kronična upala, uzrokovana jednakim čimbenicima kao i akutni pankreatitis. Tijekomrazvoja bolesti
(žučni kamenci, kronični alkoholizam) tkivo pankreasa sve više propada. Kad sekoličina žljezdanog
tkiva smanji ispod 10% količina enzima nedostatna je za probavu što se očituje steatorejom, a u težim
oblicima i poremećajem probave bjelančevina. Uništenje Langerhansovih otočića uzrokuje se-
kundarnu šećernu bolest.
Hronični pankreatitis karakteriziraju boli u trbuhu, ireverzibilne morfološke promjene i trajni gubitak
funkcije. Klasično se dijeli u tri skupine: hr. Kalcificirajući, hr. Opstruktivni i hr. Upalni pankreatitis.
Glavne karakteristike su difuzna ili segmentalna fibroza i kalcifikati.

11. Patofiziološki oblici konstipacije?

KONSTIPACIJA- manje od tri stolice na tjedan, kroz nekoliko mjeseci.
OPSTIPACIJA- teška konstipacija sa izostankom spontane defekacije.
Usporena pokretljivost debelog crijeva ilki potpuna odsutnost
U nastanku poremećaja sudjeluje crijevni glatki mišić te holinergička i adrenergička vlakna
autonomnog sistema. Drugi su organske prepreke- poremećaj refleksa
Bolesti glatkih mišića kolona (sklerodermija, misicna distrofija) smanjuju propulzivnu moc, što dugo
zadržava feces. Zbog zadržavanja fecesa povecana je apsorpcija, a to posljedično dovodi do tvrde
stolice koja se još teže pokreće; tako se zatvara začarani krug poremecaja.
Nepostojanje inervacije praktički onemogucuje peristaltiku i izaziva začep. Prazan rektum prije svega
upucuje na poremecaj inervacije debelog cijeva. Glavni predstavnik toga poremećaja je
Hirschsprungo-va bolest( prirođeni nedostatak ganglijskih stanica mijenteričkog pleksusa).
Nedostatak može biti izražen u svim dijelovima debelog crijeva, osim u rektalnom distalnom
segmentu.
Metabolički i hormonski poremećaji mogu uzrokovati konstipaciju. Hipotireoza, hipokalijemija,
hiperkalcijemija
Psihogena ili habitualna konstipacija
Pojavljuje se vrlo rano,tj. još u djetinjstvu, a najčesce je posljedica emocionalnih problema izmedu
roditelja i djece. Refleks defekacije u tijeku odgoja postaje voljno kontroliran. Refleksni luk, koji
započinje rastezanjem stijenke rektuma, a završava njegovom kontrakcijom i dilatacijom unutrašnjeg i
vanjskog stinktera, može biti voljno onemogućen kontrakcijom vanjskog stinktera koji pripada
mišićjumedice. Tako dolazi do prilagodbe rektuma na veću količinu stolice uz voljno upravljanje
defeka-cIjom. Zbog potiskivanja s vremenom slabi refleks defekacije, a razvija se habitualna
konstipacija.
Megakolon nastaje kad opstipacija traje dugo, širi se debelo crijevo , stijenka postaje istanjena što
može dovesti do perforacije.

12. Patofiziološki oblici proljeva?

PROLJEV- gubitak vode i elektrolita stolicom veći od 200ml u toku 24 sata. Obično su stolice česte i
tekuće.
4 tipa proljeva:
1) OSMOTIČKI PROLJEV
Nastaje kad se u lumenu povećava koncentracija osmotički aktivnih tvari koje se slabo apsorbiraju.
Zbog toga se povisi osmotički gradijent prema lumenu crijeva pa voda iz izvanstaničnih prostora
prelazi u nj. povećava se volumen crijevnog sadržaja zbog rastezanja ubrza se pokretljivost
crijeva i skraćuje vrijeme zadržavanjasadržaja u njemu.
S vodom koja prelazi u lumen uvijek dolazi doprjelaska natrija i klorida. Dio vodei elektrolitabiva
apsorbiran u debelom crijevu, ali se ipak gubi više vode nego natrijahipernatrijemije, glavne
posljedice osmotičkog proljeva.
Stečeni i prirodeni nedostatci enzima disaharidaza- Neapsorbirani disaharidi povećavaju osmotički
tlak u lumenu crijeva pa dolazi do pomaka izvanstanične tekućine u nj. Tako uvećan volumen
crijevnog sadržaja stiže u debelo crijevo gdje bakterije metaboliziraju neapsorbirane ugljikohidrate u
mliječnu i izomaslačnu kiselinu. Nastanak tih kiselina povećava broj molekula i tako pridonosi
povišenju osmotičkog tlaka crijevnog sadržaja i osmotičkom proljevu.
Laksative – osmotički aktivni spojevi koji se ne apsorbiraju iz crijevnog lumena- magnezijev hlorid i
ugljkikohidrati koji se ne razlažu u monosaharide-laktuloza, sorbitol i manitol.
2) SEKRECIJSKI PROLJEV
Posljedica povećanog aktivnog ili pasivnog lucčenja u tankom ili debelom crijevu. Ko može povećati
sekreciju? Enterotoksini bakterija, gastrinom, VIP-om, medularni karcinom štitnjače i drugi
Mehanizmi su različiti. Npr enterotoksin E.colli, vibrija cholere, Vip- stimulirajući adenil ciklazu u
stanicama srijevne sluznice povećavaju sintezu cAMP-a i tako poticu lučenje hlorida i bikarbonata
koje prati lučenje Na, K i vode.
Povećana pasivna sekrecija može biti posljedica oštećenja crijevne stijenke ili povišenja tlaka
izvanstanične tekućine u crijevnoj stijenci. Mnoge bakterije kao npr. Sigele ostecuju crijevnu stijenku,
hiperemija, edem te povecavaju pasivnu sekreciju, a mogu potaknuti i aktivnu sekreciju svojim
toksinima – eksudativni proljevi
venske okluzije, poremećaji u tijeku limfe dovode do povećane pasivne sekrecije radi povišenja
hidrostatičkog tlaka izvanstanicne tekućine
3) MOTORIČKI PROLJEV
Posljedica ubrzane motoričke aktivnosti tankog i debelog crijeva, što dovodi do nepotpunu apsorpcije.
1-poremećaji vezani za povećano lučenje tvari- VIP, serotonin, kalcitonin, tireoidni hormoni,
prostaglandini; sve ovo uzrokuje i sekrecijski proljev
2-nenormalna aktivnost autonomnog živčanog sistema- najviše parasimpatičkog
Podraživanje stražnje motoričke vagalne jezgre, neuropatije intramuralnog crijevnog plekusa i sl. Koje
nastaju u bolestima kao što je sindrom iritabilnog kolona, psihogeni poremećaji itd.
4) PROLJEV ZBOG NEPOTPUNE APSORPCIJE ELEKTROLITA- vrlo rijetko izolirano
Npr. Pri oštećenju crijevne sluznice remeti se i apsorpcija sadržaja; metaboliti masnih kiselina i žučne
kiseline inhibiraju apsorpiju elektrolita i vode čime povećavaju osmotički tlak crijevnog sadržaja
odnosno potiču lučenje.
PRIROĐENA HLORIDOREJA
Koncentracija hlorida u stolici velika, bikarbonata mala jer nije doslo do njihove zamjene u distalnom
ileumu i kolonu. Zamjena vodikovih jona za natrijeve odvija se redovito i tako se stolicom gubi dosta
kiseline pa se kod bolesnika razvije metabolička alkaloza.
 POSLJEDICE PROLJEVA
Gubitak vode i elektrolita, malapsorpcija, Gubitak bikarbonata- remeti se acidobazna ravnoteža
SEKRECIJSKA- podjednako se gube i voda i elektroliti pa dolazi do izotonične dehidracije. Smanjen
je ukupan volumen izvanstanične tekućine. Hipotenzija i šok
OSMOTIČKA- gubi se više vode nego elektrolita dehidracija i hipernatrijemija; osmolalnost
izvanstanične tekućine postaje veća od osmalalnosti stanica što dovodi do pomaka vode iz stanica u
izvanstanicne prostore i pojavljuje se žeđ
Zbog gubitka K, bikarbonata i aniona organskih kiselina stolicom razvija se HIPERHLOREMIČNA
HIPOKALIJEMIČNA ACIDOZA. Kad bubreg u toku postupnog gubitka izv. Tekućine u procesu
kompenzacije, zbog aktivacije RAS, izluči više H i K u zamjenu za Na nego što je gubitak
bikarbonata proljevom može se razviti i konstrikcijska alkaloza.

13. Povraćanje?
Biološki predstavlja mehanizam kojim setijelo oslobađa štetnih tvari u želucu; najčešće se radi o
simptomu različitih bolesti.
Mučnina je osjećaj prijetećeg povraćanja, a pod štucanjem razumijevamoritmične kontrakcije
dijafragme uz prestanak disanja.
 MEHANIZAM POVRAĆANJA
Središte zapovraćanje se nalazi u stražnjem dijelu retikularne tvari produžene moždine. Aktivira se
putem dopaminergičnih receptora hemoreceptorske zone koja je u neposrednojblizini; aktivacija ide
izravno, putem aferentnihvagalnih vlakana ili djelovanjem na samo središte. Tim putevima poremećaji
mnogih organa iorganskih sustava mogu pokrenuti povraćanje.
Putem kemoreceptorske zone povraćanje izazivaju podražaji labirinta u kinetozama, različiti hemijski
spojevi (lijekovi, otrovi) te metabolički čimbenici nastali pri različitim patološkim procesima
(ketoacidoza, uremija). Putem aferentnih vlakana vagusa povraćanje pobuđuju različiti patološki
procesi u abdomenu povezani s rastezanjem stijenke želuca, crijeva i drugih organa ipodražajem
stijenke trbušnih organa i potrbušnice različitim podražajnim sredstvima ili upalama.
Hipoksija pobuđuje povraćanje izravnim djelovanjem na centar, a tim ga putem izazivaju i
mnogiintrakranijalni procesi. Iz centra za povraćanjeeferentnim vlaknima impuls odlazi putem n.
frenikusa, spinalnim živcima te parasimpatičkim putem do dijafragme, trbušnih mišića i utrobnih
organa. Na taj nacin dolazi do kontrakcije dijafragme i mišića trbušne stijenke, spazma pilorusa,
dilatacije fundusa želuca i donjega ezofagealnogsfinktera. Tako se želučani sadržaj pokrene prema
ustima. U tom procesu sudjeluje i obrnuta peristaltika jednjaka. Istodobno dolazi do pomicanja mekog
nepca prema nazofarinsku, što priječiulazak povraćenog sadr`aja u nazofarinks, te dozatvaranja glotisa
i prestanka disanja, što pak prijeci aspiraciju u dišni sustav.
Posljedice dužeg povraćanja: dehidracija, hipohloremija, hipokalijemija, alkaloza. Znakovi i simptomi
gubitka vode i elektrolita jesu mišićna slabost, polidipsija, poremećaj koncentracije urina, napuhnutost
trbuha (hipokalijemija),opća slabost, somnolentnost i na kraju stupor.
Neki od uzroka povraćanja: bolesti žučnih puteva, ulkus, povećan intrakranijalni pritisak, diabetes,
upala grla i krajnika i mnogi drugi.
Klinički vazne značajke povraćanja su: količina, trajanje, sadržaj, vremenska povezanost povraćanja i
uzimanje obroka.

14. Ileus?
Ileus je prekid prolaza sadržaja kroz crijevo. Dijelimo ga na mehanički ifunkcijski. Hitno stanje jer
može dovesti do peritonitisa,sepse i urušaja što može ugroziti život.
 MEHANIČKI ILEUS-pripostoje mehaničkoj smetnje prolazu crijevnog sadržaja. Dijelimo
ga na:
- Opstrukcijski-kad je zatvoren samo crijevni lumen
- Strangulacijski kad je ometen i optok krvi, npr.kad se crijevna vijuga i pripadajući
mezenterijukliješte u kilnom kanalu.
Opstrukcija može nastati preprekom-npr žučni kamenac, tumor,pritisak izvana zbog adhezije ili
uklještenja hernije.
 FUNKCIJSKI ILEUS- posljedica poremećaja neuromuskularnih funkcija. Dijelimo ga na:
- paralitičku ili adinamički- smanjena ili odsutna crijevna peristaltika
- dinamički ili spastički- spazam crijeva izaziva prekid prolaska sadržaja; javlja se pri porfiriji, pri
trovanju teškim kovinama i ponekad u uremiji.
Paralitički ili adinamički je najčešći. Uzrok: povećana simpatička aktivnost ili prilikom elektrolitnih
poremećaja npr. Hipokalijemije. On je posljedica peritonealnog poremećaja, hirurskih zahvatima,
crijevnoj ishemiji itd. Paralitički ileus nastavlja se na poodmaklu fazu mehaničkog ileusa zbog
crijevne ishemije, elektrolitnog poremećaja ili peritonitisa.
 POSLJEDICE ILEUSA
Crijevna distenzija i povišenje intraluminalnog tlaka pred preprekom. Povećanje tlaka do2,94 kPa
pojačava sekreciju i apsorpciju vode ielektrolita, a daljnje povišenje tlaka smanjuje apsorpciju dok se
lučenje i dalje povećava. To dovodi do gubitka izvanstanične tekućine u crijevo.Taj gubitak može
dnevno iznositi i do 5 L. Osimvode, Na+ i Cl–, gube se bikarbonati i K+, takoda se razvija izotonična
dehidracija, hipokalijemija i poremećaj acidobazične ravnoteže koji ovisio omjeru izgubljenih
elektrolita i funkciji bubrega.Porast intraluminalnog tlaka iznad 34 mmHgugrožava protok krvi u
stijenci crijeva. Pri opstrukciji u gornjim dijelovima crijeva dolazi doalkaloze. Izotonična dehidracija
vodi cirkulacijskom šoku i prerenalnoj azotemiji. Zbog akutnebubrežne insuficijencije i gubitka
bikarbonata razvija se acidoza.
U strangulacijskom ileusu uklještenje krvnih žila rano dovodi do ishemije i crijevne nekroze. Idrugi
oblici ileusa uzrokuju crijevnu ishemiju jerpovišenje intraluminalnog tlaka i rastezanje crijevne
stijenke otežavaju vensku i kapilarnu cirkulaciju i izazivaju vazokonstrikciju mezenterijskihkrvnih
žila. Remećenje cjelovitosti crijevne stijenke opisanim procesima omogućuje prolazakbakterija kroz
crijevnu stijenku pa se razviju bakterijemija i peritonitis.
Simptomi: bolovi grčebitog karaktera, povraćanje, izostanak stolice i vjetrova.

15. Testovi ispitivanja funkcije probavnog sistema?

ŽELUČANA KISELOST
Radi se kod suspektne ahlorhidrije i i Zollinger-Ellisonova sindroma.Volumen želučanog soka
normalno je 2.000 do 3.000 mL/24 sata, odnosno 600do 700 mL na noć.Bazalnakiselost mijenja se
diurnalno: najveća je između 14 i 23 sata, a najmanja između 5 i 11 sati. Izražava se kao BAOu
milimolima HCl na sat. Test seizvodi tako da se ujutro, nata{te, sondom iscrpi želučani sadržaj, a
potom se želučani sok skuplja u tijeku jednogsata, svakih 15 minuta. Odredi se cjelokupna kiselost u
cetiri 15-minutna uzorka. Gornja granica normale zaBAO kod muškaraca je 10,5 mmol na sat a kod
žena 5,6 mmolna sat.
Maksimalna potaknuta kiselost određuje se tako da se nakon crpljenja želučanog soka u tijeku
jednog sata, ispitaniku dade sredstvo za podraživanje parijetalnih stanica, pa se želučanisok ponovno
crpi jedan sat, u cetiri 15-minutna uzorka.Za podraživanje se upotrebljava pentagastrin u dozi od
6mg/kg, betazol u dozi od 0,5 mg/kg subkutano ili 50 mg intramuskularno i histamin u dozi od
0,04mg/kg subkutano ili intravenski. MAO je izravno razmjeran broju parijetalnih stanica želučane
sluznice.
Gornja granica za MAO u muškaraca jc 47,8 mmol/sat, a u žena 30,2 mmol/sat. MAO se može izraziti
i kaoPAO (engl. peak acid output), a to je zbroj dvaju 15-minutnih uzoraka s najvišom kiselošću
pomnožen s dva– da bi se dobila vrijednost na sat. Gornja granica normale za PAO u muškaraca je
60,6 mmol/sat, a u žena 40,1mmol/sat. U hiperacidnim stanjima je važno odrediti odnos između BAO
i MAO, koji mora biti manji od 0,6. UZollinger-Ellisonovu sindromu taj je odnos veći od 0,6,što znaci
da je više od 60% parijetalnih stanica podraženo na maksimalno lučenje i bez farmakološkog poticaja.
Bolesnici s ulkusnom bolešću imaju širok raspon vrijednosti želučane kiselosti, ali je u svih vrijednost
MAO većaod 12,5 mmol HCl/sat, što se smatra pragom kiselosti zaulkusnu bolest.
GASTRIN U SERUMU
Gastrin je jedan od najvažnijih čimbenika pojačanoglučenja želučane kiseline. Koncentracija mu se
određujeu serumu natašte, radioimunotestom; normalna je vrijednost izmedu 60 i 160 pg/mL.
Određivanje gastrina uplazmi vrlo je važno u dijagnozi Zollinger-Ellisonova sindroma, gdje se
dijagnostičke vrijednosti kreću iznad1.000 pg/mL. Jedina bolest koja također daje toliko visoke
vrijednosti gastrina jest perniciozna anemija. želučana kiselina normalno koči lučenje gastrina iz C-
stanicasluznice antruma i dvanaesnika; u pernicioznoj anemijizbog aklorhidrije i susljednog prekida
mehanizma negativne povratne sprege pretjerano se luči gastrin. Ako suvrijednosti gastrina samo
umjereno povećane i ne potvrđuju gastrinom, provode se provokacijski testovi: sekretinski test i test
kalcijem.
 SEKRETINSKI PROVOKACIJSKI TEST
Normalno sekretin koči lučenje gastrina iz G-stanica,osim onda kad je posrijedi gastrinom, dakle,
tumor kojiluči velike količine gastrina. U tom slučaju, nakon davanja sekretina dolazi do
paradoksalnog povećanja koncentracije gastrina u serumu.
Sekretinski test izvodi se tako da se 2 jed./kg sekretinauštrcaju u vremenu od 30 sekundi. Bazalne
vrijednostigastrina i njegove vrijednosti u serumu određuju se nakon 5, 10, 15, 20, 25 i 30 minuta. Ako
je test pozitivan uodnosu prema bazalnoj vrijednosti koncentracija gastrina u serumu nakon prvih 5 do
10 minuta povecat će se zaviše od 200 pg/mL.
 PROVOKACIJSKI TEST INFUZIJOM KALCIJA
Daje se kalcijev glukonat u dozi od 5 mg kalcija/kg/satu tijeku 3 sata. Vrijednost gastrina u serumu
određuje sebazalno te svakih 30 minuta do isteka 3 sata. Test je pozitivan ako se koncentracija gastrina
u serumu poveća zaviše od 400 pg/mL.Od spomenutih dvaju provokacijskih testova prednost se daje
sekretinskom zbog toga što u više od 90% bolesnika daje pozitivan rezultat, a praktično nema
lažnopozitivnih rezultata. U slučaju kalcijske infuzije pozitivan rezultat se dobije u otprilike 80%
bolesnika s gastrinomom, ali se dobije i određen postotak lažno pozitivnihrezultata. Za sigurnu
dijagnozu Zollinger-Ellissonova sindroma najbolje je odrediti želučanu kiselost i učiniti sekretinski
provokacijski test.
 TESTOVI EGZOKRINE FUNKCIJE PANKREASA
Sekretinski test
Intubira se dvanaesnik, sekretin se dade intravenski imjeri se volumen pankreasnog soka,
koncentracija bikarbonata i amilaza u 80-minutnom sadržaju dvanaesnika.Kad se uz sekretin dade
kolecistokinin (CCK), poveća se dijagnostička vrijednost testa. Normalne su vrijednosti:volumen
pankreasnog soka više od 2 mL/kg/80 minuta,bikarbonat više od 80 mmol/L/80 minuta, a za amilaze
više od 6 jed./kg/80 minuta, odnosno 400–1.900 jed./80minuta. Najbolja mjera funkcije pankreasa jest
bikarbonat, jer njegovo lučenje izravno ovisi o masi funkcionalnog pankreasnog tkiva.
Posredni testovi pankreasne funkcije
Lundhov test temelji se na djelovanju masnih kiselinai aminokiselina na endogeno otpuštanje CCK
koji zatimpotice lučenje pankreasnih enzima. Triptična aktivnosttestira se specifičnim supstratom N-
1-benzoil-1-arginin-etil-esterom. Test-obrok sastoji se najmanje od 5% proteina, 6% masti i 15%
ugljikohidrata. Nedostatak togatesta je njegova ovisnost o cjelovitosti želuca i dvanaesnika, činjenica
da u slučaju primarne bolesti crijevne sluznice ne dolazi do endogenog lučenja CCK i napokon dane
daje neposrednu obavijest o sekrecijskom kapacitetu pankreasa.
PABA-test temelji se na svojstvu pankreasne endopeptidaze kimotripsina da specifično razgrađuje
sintetičkpeptid N-benzoil-L-tirozil-paraaminobenzoičnu kiselinuna paraaminobenzoičnu kiselinu
(PABA) i benzoil-tirozil. PABA se nakon razlaganja osnovne molekule apsorbira i izlučuje
mokraćom, pa mokraćna koncentracijaPABA odražava intraluminalnu kimotripsinsku aktivnost. Daje
se peroralno gram sintetičkog peptida kojisadrži 340 mg PABA, a mokraća se skupi bazalno te nakon
6 i 8 sati. U bolesnika s kroničnim pankreatitisomnađe se u mokraći samo oko 50% PABA u odnosu
premkontrolnoj zdravoj populaciji.
Fecesni testovi
Kimotripsin je stabilniji od drugih pankreasnih enzima pa se može određivati u fecesu. Feces se
skuplja u tijeku 24 sata. Test se uglavnom upotrebljava u djece u kojese sumnja na cističnu fibrozu
pankreasa. Znatno smanjena koncentracija kimotripsina u fecesu potvrđuje dijagnozu.
Radioizotopni testovi
Ako nedostaje lipaza, ne probavlja se triglicerid. Ispitaniku se daju triolein i oleinska kiselina
obilježeni s pomoću 131J. Ako se radi o insuficijencijia pankreasa, a time ilipaze, apsorbirat će se
samo oleinska kiselina, a neće doći do probave i apsorpcije trioleina.
 DIJAGNOSTIČKI TESTOVI UPALE PANKREASA
U bolesnika s upalom pankreasa zbog nekroze stanicadolazi do oslobađanja pankreasnih enzima u krv.
U praktičnoj kliničkoj medicini u krvi se određuju amilaze i lipaza. Određivanje methemalbumina
upotrebljava se prisumnji na hemoragični pankreatitis. Pod djelovanjem tripsina i elastaze hemoglobin
se razlaže na hem i globinda bi se potom hem oksidirao u hematin koji se apsorbirau krv i veže na
albumin stvarajući methemalbumin.
Testovi probave i apsorpcije
Procese probave i apsorpcije možemo podijeliti u trifaze:
intraluminalna faza, koju dijelimo na sekrecijsku(djelovanje probavnih enzima) i bilijarnu;
intestinalna faza, koju dijelimo na površinsku i celularnu,
faza transporta hranjivih tvari do organa.
Poremećaj lučenja pankreasnih enzima u lumen dvanaesnika remeti intraluminalnu fazu. To se događa
i pri intraluminalnom manjku žučnih soli. Intestinalna faza probave i apsorpcije poremećana je u
bolestima tankoga crijeva. Postoje i bolesti sbrojnim oštećenjima probave i apsorpcije, kao što je
šećerna bolest, sklerodermija, stanje nakon gastrektomijete intestinalne infekcije i infestacije.
Kvalitativni test fecesne masti
U testu se primjenjuje bojenje fecesa Sudanom III.
Kvantitativno određivanje mastiu stolici
Bolesnik mora biti na dijeti s 80 do 100 grama mastidnevno tijekom 2 dana prije početka testa, te
tijekom 3dana testa. Mast u stolici određuje se metodom premaVan De Kameru gdje se pozitivnim
testom odnosno steatorejom smatra nalaz od više od 7 grama masti u 24 sata.
Sekretinski test
Njime se provjerava sekrecijska podfaza intraluminalne probavne faze. Opisan je prije.
Trioleinski izdisajni test
Bolesniku se dade triolein obilježen s 14C u preti~kuneradioaktivnog trioktanoina, oralno, natašte.
Bolesnikizdiše nakon 3, 4, 5 i 6 sati, a izdisaj se skuplja u scintilacijsku tekućinu (koja mora
apsorbirati najmanje 2 mmolCO2). Steatoreja se podudara s nalazom manje od 3,4%radioaktivne doze
u razdoblju najveće aktivnosti. Test jevrlo osjetljiv, none definira mjesto poremećene apsorpcije masti.
Izdisajni test žučnih kiselina
Njime provjeravamo bilijarnu podfazu intraluminalne probavne faze. Izvodi se s pomoću glicin-
konjugatakolne kiseline, koji je obilježen s 14C. Peroralno uzeta konjugirana žučna kiselina cirkulira
enterohepatično, a samo mala frakcija normalno se gubi u kolonu gdje semetabolizira u CO2 i izdiše.
Ako je označeni konjugat većim dijelom izložen bakterijama prije apsorpcije, dolazido dekonjugacije i
metabolizma oslobođenog glicina inastaje 14CO2. Izdahnuti CO2 potom se skuplja u scintilacijsku
tekućinu, a radioaktivnost se određuje scintilacijskim brojačem. Test će dati abnormalne vrijednosti
kadpostoje bakterije u tankom crijevu i u bolesti ili resekcijileuma, jer su tada konjugati zbog prekida
enterohepatične cirkulacije izloženi djelovanju bakterija u kolonu.
Test je vrlo osjetljiv pri bakterijskoj kolonizaciji tankogcrijeva, dok ga u bolestima ileuma kadšto treba
kombinirati sa Schillingovim testom.
Izdisajni test vodika
Njime prosuđujemo crijevnu fazu apsorpcije ugljikohidrata. Ugljikohidrati će se normalno sasvim
apsorbiratiu jejunumu. Kad postoji poremećaj prijenosa glukoze ilimanjak disaharidaze, ugljikohidrati
ostaju u crijevnomlumenu i bakterije ga metaboliziraju na C2 i C3-fragmente, CO2 i H2. Vodik i CO2
izdišu se i mjere 90 minutanakon uzimanja. Prednost je u tome što se ne upotrebljavaju radioaktivne
tvari. Izdahnuti H2 određuje se plinskom kromatografijom.
Test D-ksilozom
Ksiloza je pentoza kojoj za apsorpciju nisu potrebni pankreasni enzimi tako da abnormalan rezultat
toga testaupućuje na bolest proksimalnog dijela tankog crijeva.
Odraslima se daje 25 grama D-ksiloze nataše u vodenoj otopini. Mokraća se skuplja u tijeku 5 sati;
ona normalnomora sadržavati više od 20% uzete D-ksiloze (5–8 gramaodnosno 33–53 mmol).
Potrebno je odrediti i ksilozu userumu sat nakon uzimanja, osobito u starijih ljudi, bolesnika s
bubrećnom bolešću i bolesnika s ascitesom iedemima. Normalno, u serumu mora biti više od 1,7 do2,7
mmol/L D-ksiloze sat nakon uzimanja test-doze.Ovaj test nije tako osjetljiv kao kvantitativno
određivanjemasti u stolici, no vrlo je specifičan za intestinalnu fazuapsorpcije.
Schillingov test
Vitamin B12 u kiselom mediju veže se na R-protein u želučanom soku.Dvanaesnične proteaze,
navlastito tripsin, razgrađuju R-protein, čime oko 150 puta smanjuju njegov afinitet zavitamin B12.
Vitamin B12 se tako oslobađa i veže na unutrašnji faktor, pa se putem specifičnih receptora apsorbira
u ileumu. U slučaju egzokrine insuficijencijepankreasa,u lumenu nema dosta proteaze tako da
kompleks R-protein-vitamin B12 ostaje intaktan. Time dolazi do malapsorpcije vitamina B12 jer u
ileumu nema receptora zaR-protein. Test se izvodi tako da bolesnik popije mješavinu 57Co-
kobalamina uz višak unutrašnjeg faktora i 58Co-kobalamin u kompleksu s R-proteinom. Sustavu se
dodakobinamid koji čvrsto veže R-protein kad se on djelovanjem proteaze otpusti iz kompleksa.
Mokraća se skuplja24 sata i u njoj se odredi omjer između 58Co i 57Co, čimese uspoređuje apsorpcija
vitamina B12 vezanog na unutrašnji faktor s apsorpcijom B12 oslobođenog od R-proteinai kasnije
vezanog za unutrašnji faktor. Normalna je vrijednost ovog omjera između 0,5 i 1. U slučaju
egzokrineinsuficijencije pankreasa vrijednost će biti 0,02–0,15 jer58Co-B12 nije oslobođen od R-
proteina. Testom se mjeri iapsorpcija vitamina B12 u tankom crijevu jer izlučivanje 58Co odražava
apsorpciju kompleksa B12-unutrašnji fakor, a izražava se kao dio kompleksa koji je progutan.
Normalna vrijednost veća je od 7% na 24 sata. Test je jednako osjetljiv za malapsorpciju kao i
kvantitativno određivanje masti, a visoko je specifičan za insuficijencijuegzokrine gušteraće. Ovako
izveden test nazivamo Schillingovim testom s dvostruko označenim vitaminom B12.
U Schillingovu testu s jednostruko označenim vitaminom B12 rabi se 60Co-vitamin B12. U prvoj
fazi testa određuje se količina dane doze u 24-satnoj mokraći u kojoj normalno mora biti više od 7% te
doze. Kad je rezultatprve faze abnormalno nizak, dodaje se 60Co-B12-unutrašnji faktor, pri čemu se
na temelju normalizacije vrijednosti u mokraći dijagnosticira perniciozna anemija.
Ako je test i dalje abnormalan, u trećoj fazi dodaje se antibiotik pa se nakon toga ponovno testira uz
dodatak unutrašnjeg faktora. Ako je nakon toga nalaz normalan, radise o sindromu slijepe petlje,
odnosno umnožavanju bakterija u tankom crijevu. Ako su pak rezultati testa i nakondavanja
antibiotika abnormalni (obično se daje antibiotik širokog spektra kao što je tetraciklin),
zaključujemoda se radi o bolesti ileuma.

16. Poremećaj HBS: poremećaj metabolizma UH i masti?

U prometu, pretvorbi i tvarno/energijskoj homeostazi jetra je središnji organ koji izravno i posredno
određuje dostupnost supstrata u druga tkiva i organe. Održavanje euglikemije važna je metabolička
zadaća jetre. Većina tkiva koristi glukozu kao izvor energije, a neka tkiva mogu koristiti ketonska
tijela (mozak, skeletni mišići). Jetra iz laktata može regenerirati glukozu. Isto tako, glukoneogenetskim
i glikogenolitičkim mehanizmima glukoza se namice iz drugih tvari.
U stanjima povećanih metaboličkih zahtjeva organizma (stanja hipermetabolizma) i u gladovanju
glukoza se prvo namice iz supstrata iz hrane, zatim glikogena te aminokiselina. Istodobno lipolitičkim
se mehanizmima generiraju slobodne masne kiseline, pojačava beta-oksidacija i pokreće ketogeneza
što predstavlja metaboličku kompenzaciju na manjak glukoze.
U akutnom i kroničnom zatajenju jetre zbogmasivnog gubitka hepatocita ugrožene su metaboličke
funkcije jetre.
 METABOLIZAM UGLJIKOHIDRATA-
-nedovoljno uklanjanje glukoze iz krvi ili manjkava sinteza glukoze(sekundarna hipoglikemija) zbog
izmijenjenih hepatocita
- nedostatak određenih enzima u metabolizmu glikogena, npr. Von Gierkova bolest- nedostatak
glukozo-6-fosfataze.
-ograničena glukoneogeneza usporeno uklanjanje mliječne kiseline iz krvi pa hipoksija može
dovesti do laktatne acidoze.
 METABOLIZAM MASNIH KISELINA
Naime, kad je lipolizom pojačano otpuštanje masnih kiselina iz masnog tkiva, povećava se njihova
koncentracija u krvi i one pojačano ulaze u jetru. Budući da ih je najčešće previšeda bi se iskoristile
kao izvor energije ili za gradbumembrana jetrenih stanica, reesterificiraju se utrigliceride i omogućuju
nastanak masno promijenjene jetre.
Zbog hipoinzulinemije pojačava se lipoliza kod dijabetičara i kod osoba koje gladuju. Kortizol,
glukagon, noradrenalin poticu lipazu masnog tkiva, lipoliza je pojačana kod bolesnika koji se liječe
glukokortikoidima.
Kod osoba koje se neprikladno hrane, kad nedostaju bjelancevine lipidi se tad nakupljaju zbog
smanjene sinteze apoproteina. Ipak, najčešći uzrok masne jetre je pretjerano uzimanje etanola. U
bolestima jetre nastaje i poremećaj metabolizma holesterola, odnosno HDL-a, a pojavljuje se i
patološki lipoprotein X.
 17. Poremećaj HBS: poremećaj metabolizma bjelančevina?
Jetra sintezira proteine koje ostaju u stanicama kao feritin, a i proteine koji se izlučuju u krv kao što su
albumini. Prilikom oštećenja hepatocita dolazi do manjka albumina o kojem inače ovisi onkotička
regulacija i održavanje volumena plazme, ali sluzi i kao transportna bjelančevina za tvari koje su
razmjerno netopljive u vodi.
Hipoalbuminemija smanjuje intravaskularni k-o tlaktekućina izlazi iz žile u intersticij edem i
ascites
Koagulopatija sa sklonošću krvarenju. Kod poremećaja hepatocita dolazi do smanjenje sinteze
faktora koagulacije i onih kojih ovise o vitaminu K i oni koji ne ovise.
Metabolizam i homeostaza aminokiselinaporemećeni su u teškim bolestima jetre. U hroničnom
jetrenom zatajivanju smanjene su koncentracije leucina, izoleucina i valina, a povišenetirozina,
triptofana i metionina u plazmi.

18. Poremećaj HBS: poremećaj biotransformacijskih mehanizama?

 BIOTRANSFORMACIJA KSENOBIOTIKA
Nepolarni spojevi su spojevi netopljivi u vodi i metaboliziraju se u jetri i pretvaraju u topljive.
Reakcije bioloških pretvorbi spojeva u jetrenim stanicama, prvoga i drugog stupnja, su reakcije kojima
se inaktiviraju brojne endogene tvari i biotransformiraju ksenobiotici. Biotransformacijom tvari
većinom gube svoja biološka svojstva, tako neke netoksične tvari mogu postati toksične i dovesti od
oštećenja od toksičnog hepatitisa do karcinoma. npr. Ugljikov tetrahloridse djelovanjem citohroma p-
450 prelazi u toksični slobodni radikal koji peroksidira nezasićene masne kiseline membrana. Također
neki lijekovi djeluju hepatotoksično kao npr. antituberkulitik izoniazid, tetraciklini, metotreksat...
većina karcinogenika se aktivira u jetri te iz njih nastaju veoma reaktivni alkilirajući međuspojevi,
epoksidi.
Zbog smanjenja količine enzima koji sudjeluju u reakcijama prvoga i drugog stupnja u jetrenim se
bolestima usporava inaktivacija i izlučivanje lijekova, pa se oni mogu nagomilavati u organizmu i
toksično djelovati. Osimtoga, zbog hipoalbuminemije se mijenja omjer između količine lijeka vezanog
za bjelančevine ionog nevezanog, u korist nevezanoga. Budući dakoličina nevezanog lijeka određuje
terapijske, ali i toksične učinke, povećava se mogućnost da lijekdjeluje toksično.
 RAZGRADNJA HORMONA
Steroidni hormoni, ukljucujuci i aldosteron prvo se reduciraju u jetri, a zatim konjugiraju sa
glukuronskom kiselinom. Ove reakcije poništavaju fiziološku aktivnost steroida i olakšavaju njegovo
izlučivanje. Neki prirodni i sintetički estrogeni mogu uzrokovati holestazu tako što smanjuju lučenje
žučnih soli te povećavaju propusnost stijenke žučnih vodova. Stoga nastaje difuzija vode i sastojaka
žuči iz vodova, a time se smanjuje volumen žuči i povećano njezino zasićenje holesterolom. S tim je
povezana i povećana učestalost kamenaca kod žena.
 DETOKSIKACIJA AMONIJAKA
Amonijak nastaje u jetri oksidacijskom dezaminacijom aminokiselina. Osim toga, amonijak dolazi u
jetru dotokom krvi iz kolona, gdje nastaje iz karbamida djelovanjem bakterijske ureaze, te iz tankog
crijeva, u kojemu nastaje probavom bjelančevina, tj. dezaminacijom iz aminokiselina. Neznatne
količine dolaze iz bubrega (dezaminacijom glutamina) i mišića.
U jetri se amonijak u Krebs-Henseleitovu ciklusu detoksicira u karbamid. Manja količina amonijaka s
glutaminskom kiselinom tvori glutamin, a dušik iz glutamina sudjeluje u sintezi nekoliko važnih
spojeva, npr. purina, pirimidina i amino šećera. Karbamid nastao u Krebs-Henseleitovu ciklusu
većinom se izlučuje putem bubrega ali oko 25% difundira u crijevo, hidrolizira se do amonijaka i
reapsorbira.
U uznapredovalim jetrenim bolestima sinteza karbamida je zbog oštećenja hepatocita znatno
smanjena, pa se amonijak nakuplja u krvi. Osim toga, u kroničnim jetrenim bolestima (npr. cirozi)
portalna krv zaobilazi jetru, pa amonijak iz crijeva stiže u mozak, gdje djeluje toksično.

19. Poremećaj metabolizma bilirubina, patogeneza hemolitičke žutice?

Bilirubin je tetrapirolski pigment koji nastajeu stanicama retikuloendotelnog sustava (koštanasrž,
slezena) razgradnjom hema starih, nedozrelih ili patološki promijenjenih eritrocita. Prenosi se vezan za
albumin. Konjugacijom postaje topljiv u vodi i u tom procesu se glukuronid uz pomoć glukuronil-
transferaze prenosi na bilirubin.
Konjugirani bilirubin putem žuči putuje u crijevo gdje ga bakterije reduciraju u urobilinogene. Dio
urobilinogena se apsorbira i dijelom preko jetre ponovo izlučuje u žuč (enterohepatično kruženje), a
dijelom u mokraću.
 HIPERBILIRUBINEMIJA- povišenje koncentracije bilirubina u plazmi.
 IKTERUS- zbog hiperbilirubinemije nastalo žutilo kože i vidljivih sluznica. Ikterus može biti
posljedica:
1-hemolitičkih procesa
2-poremećaja prenosa bilirubina u jetrenu stanicu
3-p. konjugacije bilirubina
4-p. izlučivanja bilirubina
HEPATOCELULARNI IKTERUS- nastaje radi oštećenja hepatocita( virusni hepatitis) pri čemu su
obično poremećene sve faze metabolizma bilirubina i zbog tog vidimo problem u podjeli na
hemolitički, hepatocelularni i opstruktivni; jer se u virusnom hepatitisu preklapaju svi elementi.
POVIŠENA KONC. UROBILINOGENA U URINU bolesnika sa ikterusom- hepatocelularni
NEGATIVAN NALAZ U u URINU-potpuno zečepljenje bilijarnog sistema
 HEMOLITIČKA ŽUTICA
Hemolizom se povećava stvaranje bilirubinate fecesno i mokraćno izlučivanje urobilinogena.Pri jačoj
hemolizi preopterećen je ekskrecijski kapacitet jetre i pojavljuje se nekonjugirana hiperbilirubinemija.
Posljedica- hemolitičkih anemija, multiple transfuzije krvi, nizu akutnih infekcija...
 ELB- rano obilježeni bilirubin- pojavljuje se u slučaju diseritropoeze(razaranje zrijućih
eritroidnih stanica u k. Srži) i tad čini 30 do 80% ukupnog bilirubina. Diseritropoeza nalazimo kod
perniciozne, sideroblastične anemije, talasemiji..
Nekonjugirani bilirubin NE PROLAZI glomerularnu membranu, pa se ovdje ne nalazi bilirubin u
urinu. U crijevo se izlučuje povećana količina bilirubina iz kojeg nastaje povećana količina
urobilinogena pa je i njegova koncentracija u urinu povećana.
 POREMEĆAJ PRIJENOSA I KONJUGACIJE BILIRUBINA
Bilirubin se aktivno prenosi iz krvi u hepatocite.U citoplazmi se bilirubinveže na ligandin (glutation S-
transferaza B) i Z-protein, koji imaju sličnu funkciju kao albuminu plazmi. Zatim se prenosi s
tihproteina na membrane endoplazmatske mrežice,na kojoj se obavlja konjugacija. Poremećaje
konjugacije bilirubina nalazimo prije svega u tzv. fiziološkoj žutici novorođenčadi te u nekim
nasljednim poremećajima.
 sindrom Crigler-Najjar tip I- potpuni manjak glukuronil-transferaze i takoje zapriječena
konjugacija bilirubina; fenobarbiton nema učinka. Koncentracija bilirubina u plazmi viša od
450mmol/l, a čest je i kernikterus odnosno bilirubinska encefalopatija.
 sindrom Crigler-Najjartip II (tip Arias)- Aktivnost glukuronil-transferaze niža od 5%
normalne aktivnosti; fenobarbiton donekle djelotvoran. Koncentracija bilirubina u plazmi običnose
kreće između 100 i 400 mmol/L, a urobilinogen u stolici viši je od 30 mg/dan.
  GILBERTOV SINDROM- nasljeduje se autosomno- dominantno, M:Ž- 4:1.
hiperbilirubinemija
Kod većine bolesnika smanjen je prijenos bilirubina uhepatocite, a u trećine je reducirana i glukuronil-
transferaza.Vrlo često je ovaj sindrom udružen sa hemolitičkim procesom, a nalazimo i smanjenu
koncentraciju koag. Faktora 8. Dominantan pigment u žuči je bilirubin-monoglukuronid, ato
upozorava na poremećaj konjugacije u diglukuronid.
 POREMEĆAJ LUČENJA BILIRUBINA
Poremećaj lučenja bilirubina često je povezans poremećajem lučenja žučnih soli. Kolestazu ne
smijemo zamijeniti shiperbilirubinemijom ni ikterusom, jer poremećaj lučenja bilirubina može biti
neovisan o poremećaju lučenja žučnih soli (npr. Dubin-Johnsonov i Rotorov sindrom).
Poremećaj lučenja bilirubina mogu uzrokovatiporemećaji u jetrenim stanicama ili intrahepatičnim
žučnim vodovima te zastoj u otjecanju žučikroz ekstrahepatične žučne vodove (ductus hepaticus ili
choledochus).
 U Dubin-Johnsonov sindromu abnormalno je lučenjeorganskih aniona nevezano za lučenje
žučnih soli (koje seizlučuju normalno). U lizosomima hepatocita grudice crnog pigmenta( nepoznat
sastav)-crna jetra. Bilirubin ponekad viši od 180 mmol/l.
 Rotorov sindrom-konjugirana hiperbilirubinemija koja se nasljeđuje autosomno recesivno.
Temeljni patofiziološki poremećaj jeporemećaj prijenosa i odlaganja bilirubina.
Razlike izmedju d-j sindroma i rotorov sindroma: Transportni maksimum (Tm) u Rotorovu sindromu
jesnižen, dok u Dubin-Johnsonovu praktički nema prijenosa bilirubina u žuč. Kapacitet odlaganja
bilirubina uhepatocitima je u Rotorovu sindromu snižen, a u Dubin-Johnsonovu normalan.

20. Poremećaj lučenja žuči, holestaza?

Kolestaza je poremećaj lučenja ili zastoj žuči,uz povišenje koncentracije žučnih sastojaka
(konjugiranog bilirubina, žučnih soli, kolesterola ialkalne fosfataze) u plazmi.
U užem smislu kolestaza se odnosi na poremećaj lučenja žučnih soli. kolestazu ne smijemo
zamjenjivati s hiperbilirubinemijom ni žuticom, jer je lučenje bilirubina neovisnoo žučnim solima, pa
može postojati hiperbilirubinemija i žutica bez kolestaze i obrnuto. Međutim,kolestaza je najčešće
povezana s hiperbilirubinemijom i žuticom, pa takvu žuticu nazivamo kolestatičkom žuticom.
 INTRAHEPATIČNA-poremećaj lučenja žučnih soli i ostalih sastojaka žuči iz jetrenih
stanica u žučne kanaliće te smetnja tijeka žuči kroz intrahepatične žučne vodove. Ovu holestazu mogu
izazvati:
-poremećaji u jetrenoj stanici (hepatocelularna),
-poremećaji membrane žučnih kanalića (hepatokanalikularna),
-poremećaji u kanalićima (kanalikularna)
-p. U većim intrahepatičnim žučnim putevima (duktalna kolestaza).
Kolestazu zbog oštećenja funkcije jetrenih stanica vidimo u kolestatičkom obliku virusnog
ilialkoholnog hepatitisa te pri oštećenjima jetremnogim hepatotoksičnim tvarima. Endotoksinigram-
negativnih bakterija ometaju lučenje žuči u žučne kanaliće. Mnogi lijekovi uzrokuju kolestazu
oštećenjem jetrenih stanica, ometanjem lučenja žučnih sastojaka, povećanjem viskoznosti žuči ili
oštećenjem membrana žučnih kanalića. Mehanizam djelovanja- toksičnost ili imunosna preosjetljivost
kad lijek djeluje kao hapten. Lijekovi: hlorpromazin, izoniazid, halotan i drugi.
Holestaza radi oštećenja žučnih putevanastaje u primarnoj bilijarnoj cirozi( putevi ost. razornim
procesom), začepljenje tkivom novotvorina, kamencima...
Postoperacijska holestaza desetak dana nakon većih operacija. Uzrok: su hipoksično oštećenje
jetrenih stanica zbog hipotenzije i šoka, uzsmanjenje sekrecijske sposobnosti, djelovanjebakterijskih
endotoksina i anestetika te povećano stvaranje bilirubina zbog hemolize krvi dane transfuzijama i one
iz hematoma.
Kongenitalna int. Holestaza- zbog atrezija ili hipoplazije int. Puteva. Npr. nasljedni poremećaj
povezan s kolestazom jest manjak alfa 1-antitripsina.
 EKSTRAHEPATIČNA HOLESTAZA- posljedica je mehaničke zapreke tijeku žuči kroz
ductus hepaticus,choledochus ili papilu Vateri- zastojna ili opstrukcijska žutica.
Uzrok: atrezija ili hipoplazija velilih vodova, začepljenje tumorom, kamencem, upale.
Bitno je razlikovati inta od ekstra holestaze jer se kod ekstra hirurški može ukloniti dok hirurški zahvat
samo može pogorsati stanje kod intra.
 POSLJEDICE- HOLESTATIČKI SINDROM

21. Poremećaj protoka krvi kroz jetru; portalna hipertenzija?

UZROK: ciroza jetre; portalna tromboza, sarkoidoza ...
Normalan portalni tlak- 1, 95 kPa; povišen- iznad 2,94 kPa.
Protok krvi kroz portalni sustav ovisi o razlicitlaka između portalne i hepatične vene te o vaskularnom
otporu. Pri normalnom gradijentu tlaka između portalne i hepatične vene od oko 784Pa, portalni
protok iznosi 1.145 mL/min. Ako senegdje u portalnom sustavu povisi otpor, mora sepovisiti i portalni
tlak, a smanjiti protok krvikroz jetru. Povišen otpor ili blok u protoku portalne krvi može se naći
ekstrahepatično i intrahepatično.
 EKSTRAHEPATIČNI PRESINUSOIDNI ZASTOJ nastaje zbog neke opstrukcije u portalnoj
veni ili njezinim ograncima. Najčesci uzroci su tromboza v. Porte ( kod djece), hemangiomatozna
tvorba u portalnoj veni.
 E. POSTSINUSOINDI- posljedica endoflebitisa hepatičnih vena ( Budd- Chiarijev sindrom),
konstrikcijskog perikarditisa ili insuficijencije desnog srca. Te su bolesti uzrok zastoju krvi u
ograncimahepatičnih vena, a retrogradno i u središnjim venama i sinusoidama jetrenih režnjića;
posljedicazastoja je povišeni portalni tlak.
 INTRAHEPATIČNI POSTSINUSOIDNI ZASTOJ- najčesci, posljedica je ciroze jetre. Uzrok
su poremećaji građe jetrenogparenhima: bujanje veziva u perilobularnim prostorima i konstrikcija
portalnih ogranaka, pseudolobulacija s potpunom promjenom mikroskopske građe jetre te redukcija
portalnog krvotoka ikrvotoka hepatičnih vena.
 I.PRESINUSISOIDNI- rijetki, npr. Kod sarkoidoze granulom pritišću sitne ogranke portalne
vene.
Što su kolaterale razvijenije i portalni tlak je viši, to se objašnjava otvorenim arterijsko-venskim
fistalama.
Otvaranjem a-v fistula u području portalnog sustava portalni se protok pojačava. Jetrena arteriola je
žila koja vijuga oko portalne venule čineći njezine kratke grane, a dulji ogranci ulaze čak i u sinusoide
Na a-v spojevimapostoje sfinkteri koji reguliraju ulazak arterijskekrvi u vene. U cirozi jetre na tom su
mjestu dokazane patološke a-v fistule. U bolesnika s tzv. idiopatskom portalnom hipertenzijom, u
kojoj nemožemo dokazati intrahepatičnu ni ekstrahepatičnu opstrukciju, dokazane su a-v fistule u
slezeni, želucu i donjem jednjaku. Otvorenim a-vfistulama možemo objasniti povišenje i održavanje
povišenoga portalnog tlaka. S povećanjemvolumnog kapaciteta (dilatacija vena i kolaterale) morao bi
se pri opstrukciji sniziti portalnitlak; zbog otvorenih a-v fistula to se ne događa jer se pojacava protok.
 PATOFIZIOLOŠKE POSLJEDICE PORTALNE HIPERTENZIJE
Kad se portalni tlak približi granici od 3,9 kPa počinje se stvarati kolateralni krvotok. Kolaterale mogu
biti hepatopetalne i hepatofugalne. Npr. U cirozi jetre su hepatofugalne koje zaobilaze jetru i dovode
krv u sistemski krvotok. Klinički je najvažniji hepatofugalni kolateralni put preko vena želuca (v.
gastricae breves i v.coronaria ventriculi) i ezofagealnog pleksusa dov. azygos i hemiazygos.
Submukozne vene ezofagealnog pleksusa varikozno se proširuju i često su uzrok krvarenju.
Kolaterale mogu nastati upodručju obliteriranog embrionalnog krvotokaizmeđu paraumbilične vene,
ponekad umbilične iproširenih epigastričnih vena (caput medusae).
Gornje hemoroidne vene, koje su ogranci v. porte, anastomoziraju sa srednjim i donjim hemoroidnim
venama koje pripadaju slijevu donje šuplje vene. U portalnom bloku te se vene prošire inastaju
hemoroidi.
Krvarenje iz varikoziteta jednjaka i kardije- najgore, mogući razlog- oštećenja sluznice jednjaka i
stijenke variksa, ali najjverovatniji okidač- kratkotrajno snažno povišenje portalnog tlaka. Kad dođe do
rupture krvarenje se nastavlja zbog djelovanja povišenog portalnog tlaka, trombocitopenije i
koagulopatije.
Postsinusoidni blok ima ključnu ulogu u patogenezi ascitesa. Zbog port. Hipertenzije se također javlja
i splenomegalija i hipersplenizam.

22. Patogeneza ascitesa?

Zadržavanje soli i vode najčešće se pojavljuje u cirozi jetre. Poremećaj se može pojaviti već u stadiju
kompenzirane ciroze; klinički prepoznatljiv postaje u dekompenziranoj cirozi kad se pojaljuju ascites i
edemi. Hepatorenalni sindrom (komplikacija) bolesnici potpuno gube sposobnosti izlučivanja soli i
vode urinom.
U kompenziranom stadiju ciroze postsinusoidni blok povećava intrasinusodalni tlakna što reagiraju
intrahepatički receptori. Posljedično povećanje simpatikotonusa preko intrarenalnih mehanizama
uzrokuje povećanje izvanstaničnog volumena i dijelom kompenzira dinamikuprotoka krvi u jetri. U
razvoju dekompezacije ciroze sudjeluje više mehanizama.
Smanjena sinteza albumina snizuje koloidno--osmotički tlak plazme. To pogoduje izlasku tekućine iz
krvotoka i stvaranju visceralnog edema,kasnije i ascitesa. Bilirubin koji ulazi u krvotok oštećuje
metabolizam perifernih krvnih žila te se one dilatiraju. Zbog oštećene razgradne funkcijejetre i
otvaranja portosistemnih komunikacija ukrvotok iz crijeva ulaze brojne tvari koje se normalno
razgrađuju u jetri. Tim putem vazoaktivni intestinalni peptid (VIP), NO i druge vazodilatacijske tvari
uzrokuju perifernu vazodilatacijukoja posredstvom baroreceptorskih mehanizamapovećava
simpatikotonus s posljedičnim suženjem žila bubrežne kore; lažni neurotransmiteripridonose
perifernoj vazodilataciji; endotoksinigram-negativnih bakterija iz crijeva izazivaju bubrežnu
kortikalnu vazokonstrikciju i posljedičnozadržavanje soli i vode. Krvne žile bubrega suzuje i
endotelin, koji se povecano proizvodi u cirotičnoj jetri. Budući da s napredovanjem bolestpropada sve
više jetrenog tkiva, sve se više smanjuje inaktivacija hormona koji mogu utjecati na promet soli i
vode(aldosteron i antidiuretički hormon).
Posredni faktori koji mogu uzrokovati zadržavanje soli i vode kod ciroze: angiotenzin 2, kalikrein,
VIP, antidiuretički hormon..
U dekompenziranoj cirozi jetre razvija se ascites, hipovolemija, sustavni edemi, a sekundarni
aldosteronizam potencira poremećajraspodjele tjelesnih tekućina.
Patogeneza nastanka ascitesa koja uključuje hemodinamičke (posljedično postsinusoidnom bloku i
posljedično portalnoj hipertenziji), ionkodinamičke (posljedično hipoproteinemiji)mehanizme.
U dekompenziranom stadiju ciroze uspostavljaju sebrojne pozitivne povratne sprege (circuli
vitiosi)koje pogoršavaju poremećaj raspodjele tekućine.Gubitak proteina u ascites (pojačava
onkodinamički mehanizam), sekundarni aldosteronizam(pojačava zadržavanje soli i vode), te
hipovolemija (posljedično svim edemima) progresivnopojačavaju sekvestraciju tekućine u
međustaničniprostor (edem), te u virtualne tjelesne šupljine(ascites, hidrotoraks).
VELIKI ASCITES izaziva sekundarne patogenetske promjene. Potiskivanjem ošita ograničava
seventilacija plu}a, kompresija trbušnih organa izaziva lokalne hemodinamička ograničenja, a
zboglokalnih poremećaja upalne i imunosne reaktivnosti razvija se sklonost peritonitisu i sepsi.
ASCITES Počinje se stvarati kad je Starlingovravnoteža hidrostatičkih i onkotičkih tlakova narazini
jetrenih sinusoida i splanhničnih kapilaranarušena tako da više tekućine izlazi iz krvotokanego što se
putem limfnog sustava može u nj vratiti.
Jetrene sinusoide građene su od diskontinuiranog endotela koji je gotovo potpuno propustanza
bjelančevine plazme, pa u limfi normalne jetrekoncentracija albumina čini 90 – 95% koncentracije u
plazmi. Stoga je transsinusoidni koloidno-osmotički gradijent vrlo nizak. Hidrostatičkitlak u jetrenim
sinusoidama bitno je niži nego u drugim tjelesnim kapilarama (iznosi samo 250do 400 Pa). Unatoč
niskome transsinusoidnomkoloidno-osmotičkom gradijentu, tekućina nenapušta vaskularni
(intrasinusoidni) prostor. Međutim, već se zbog vrlo malog povišenja intrasinusoidnog tlaka stvaranje
limfe u jetri poveća. Ta se limfa putem limfnog sustavavraća u krvotok, pa se razmjerno rano u
cirozijetre protok limfe kroz duktus toracikus višestruko poveća.
Dinamika izmjene tekućine na razini splanhničnih kapilara neznatno je drukčija. One sumanje
propusne od sinusoida, ali su propusnijeod ostalih kapilara u tijelu.
Tijekom bolesti postsinusoidni blok se pogoršava i progresivno se povecava portalna hipertenzija.
Hidrostatički tlakovi u jetrenim sinusoidama i splanhničnim kapilarama rastu te se povecava neto
filtracija. Kada proizvodnja limfenadvlada kapacitet povratka u krvotok limfa sepočinje cijediti u
trbušnu šupljinu. Najprije se utrbušnu šupljinu cijedi jetrena limfa s površinejetre. Ona je bogata
bjelančevinama. Kasnije, čimse počne cijediti splanhnična limfa, ascitesni obujam naglo se poveća.
Neurohumoralni mehanizmi nastoje vratiti izgubljenu tekućinu i nadoknaditi volumen zadržavanjem
soli i vode u bubrezima. Zbog portalne hipertenzije i hipoalbuminemije koja nastaje zbog gubitka
albumina u ascitesi smanjenja njihove sinteze u cirotičnoj jetri zadržani natrij i voda ne ostaju u
krvotoku već bježe u intersticij i slobodnu trbušnu šupljinu, zbog čegase poremećaj sve više
pogoršava. Mehanizam zadržavanja soli i vode pogoršava sekundarni aldosteronizam, pa serazvija
ascites koji više ne reagira na liječenje(intraktabilni ascites). Ascites povisuje hidrostatički
intraabdominalni tlak koji djeluje na dijafragmu i povisuje intrapleuralni tlak. Time sesmanjuje
efektivni tlak punjenja srca. Zbog visokoga intraperitonealnog tlaka pritiješnjene sulimfne žile te je
otežano vraćanje limfe u krvotok.To dodatno pogoršava poremećenu homeostazutjelesnih tekućina
kod bolesnika.
 23. Testovi za ispitivanje funkcije jetre?
 Bilirubin u serumu
Koncentracija bilirubina u plazmi rezultat je njegoveproizvodnje, jetrenog prijenosa te izlučivanja u
žuč. Hiperbilirubinemija može, dakle, nastati zbog povećanogstvaranja bilirubina, smanjenog
odstranjivanja iz plazme,smanjene konjugacije, smanjenog izlučivanja te povratkapigmenta iz
oštećenih hepatocita ili žučnih vodova u krv.Bilirubin se u serumu mjeri van den Berghovom diazo-
reakcijom. Nekonjugirani bilirubin daje posredno diazo-reakciju (potreban je alkohol), a konjugirani
bilirubin reagira neposredno, bez alkohola. Za mjerenje ukupnog bilirubina reakcija se izvodi u
prisutnosti alkohola, ato omogućuje mjerenje obaju tipova pigmenta. Reakcijase temelji na vezanju
bilirubina s diazosulfanilnom kiselinom. Molekula bilirubina razlaže se na dva stabilna
dipirilazopigmenta koji maksimalno apsorbiraju svjetlo na540 nm. Reakcija je specifična za bilirubin
jer samo mezobilirubin i monopiroli slično reagiraju. Ukupan bilirubin u serumu (diazo-reaktivni
materijal mjeren 30 minuta nakon dodatka alkohola) normalno je do 20 mol/L, odčega je najveći dio
nekonjugiran.
Ukupan bilirubin nije osjetljiv pokazatelj jetrenog oštećenja i ne odgovara dobro stupnju oštećenja.
Hiperbilirubinemiju nećemo naći u mnogim slučjevima umjerenog do teškog oštećenja jetre, jer jetra
normalno iz plazme odstrani dvostruko dnevno pigmentno opterećenje(250–300 mg). Osim toga,
koncentracija bilirubina u serumu ovisi i o tvarima koje se s njim natječu u procesu vezanja na
albumin (salicilati, sulfonamidi, slobodne masnekiseline). Koncentracija bilirubina malokad je korisna
zaotkrivanje uzroka žutice. Istodobna hemoliza ili smanjena glomerularna filtracija mogu uzrokovati
mnogo viševrijednosti nego što bi odgovaralo stupnju jetrenog oštećenja. Najveća vrijednost
razdvajanja ukupnog serumskog bilirubina pokazuje se pri dijagnosticiranju nekonjugirane
hiperbilirubinemije, u kojoj neposredna frakcija iznosi manje od 20%. Ako neposredna frakcija
iznosiviše od 30% ukupnog bilirubina, ne možemo sigurno razabrati parenhimnu od opstrukcijske
žutice. Valja spomenuti da je u serumu bolesnika s hepatocelularnimoštećenjem koncentracija
bilirubin-monoglukuronidarazmjerno povišena, a to je vjerojatno posljedica smanjene sinteze
diglukuronida.
 Bilirubin u mokraći
Prisutnost bilirubina u mokraći otkriva hepatobilijarnu bolest jer u normalnoj mokraći nema bilirubina.
Testotkriva moguću hiperbilirubinemiju koja se pojavljujprije nego ikterus i može biti vrlo rani znak
poremećene funkcije jetre kao u akutnome virusnom hepatitisu. Nepostojanje bilirubina u mokraći pri
ikterusu upućuje nanekonjugiranu hiperbilirubinemiju jer se samo konjugirani bilirubin izlučuje
mokraćom. Test je vrlo jednostavan i može biti rutinski dijagnostički i pretražni test.
 Urobilinogen u mokraći
Konjugirani bilirubin se zbog djelovanja bakterija ucrijevu metabolizira u bezbojne urobilinogene i
njihoveobojene oksidacijske produkte – urobiline. Najveći dionjih normalno se izlučuje fecesom (oko
100 mg dnevno).Oko 15 posto urobilinogena apsorbira se u portalni krvotok, a većina ulazi u
enterohepatičnu cirkulaciju. Manji dio izluči se mokraćom (0,2 do 3,3 mg/dan). Mokraćni
urobilinogen bit će obilat u hemolizi (povećana proizvodnja bilirubina), pri produljenom intestinalnom
vremenu prolaska (konstipacija), tijekom bakterijske proliferacije u tankom crijevu te u jetrenim
bolestima zbogometanja odlaganja u jetri. Mokraćna koncentracija urobilinogena snižena je u
intrahepatičnoj i ekstrahepatičnojopstrukciji, reduciranoj bakterijskoj flori, pri skraćenomvremenu
prolaska kroz crijevo i u slučaju zatajivanja bubrega. Nalaz ovisi o mokraćnom pH, koji mora biti
alkalan da bi se smanjila difuzija u intersticij distalnih tubula.Zato se oralno daje natrijev bikarbonat.
Izlučivanje urobilinogena podliježe dnevnom kolebanju, pri čemu jekoncentracija urobilinogena u
mokraći najviša između12 i 16 sati (stoga se mokraća sakuplja izmedu 14 i 16 sati), no najbolje je
skupljati 24-satnu mokraću. Najjasnijije negativan nalaz urobilinogena u mokraći pri ikterusu,jer to
upozorava na potpuno začepljenje bilijarnog sustava. Ako je koncentracija urobilinogena u mokraći
povišena, nalaz samo upućuje na oštećenje jetre, a ne i namogući uzrok.
 Urobilinogen u fecesu
Ako se odlučimo za određivanje urobilinogena u fecesu, potrebno je nekoliko dana sakupljati stolicu
zbog velikih dnevnih kolebanja. Test je koristan kad je količinaurobilinogena vrlo niska (niža od 5 do
6 mg/dan), jer todokazuje potpunu bilijarnu opstrukciju. Urobilinogen ufecesu obilan je pri hemolizi, a
to je posebno važno u tzv.shunt hiperbilirubinemiji, u kojoj nema intravaskularnehemolize. Tada
nalazimo kolčine veće od 400 mg/dan.
 Serumski enzimi
Aminotransferaze su enzimi koji kataliziraju prijenos amino-skupine s -amino na -ketokiseline.
Obično seodređuju dvije aminotransferaze, i to AST (aspartat aminotransferaza) koja se još naziva
SGOT (serumska glutaminska oksaloctena transaminaza), te ALT (alanin-aminotransferaza), koja se
još naziva SGPT (serumska glutaminska piruvična transaminaza).
Oba enzima normalno su prisutna u serumu. Kad seošteti tkivo bogato aminotransferazama, one ulaze
u krvotok. Povećanje serumske enzimske aktivnosti ovisi oomjeru ulaska enzima u krvotok i njihova
izlaska u tkiva.Budući da je bilijarno izlučivanje tih enzima minimalno ida nema bubrežnog gubitka,
čini se da je enzimski metabolizam uzrok njihova nestanka iz krvotoka. Mjesto imehanizam razgradnje
nisu poznati.
Aminotransferaze su vrlo osjetljiv pokazatelj jetrenog oštećenja. Povišenje se pojavljuje vrlo rano u
preikteričnoj fazi hepatitisa, a trajno povišenje upućuje na kroničnu upalu jetre. Korisne su za praćenje
kliničke aktivnosti bolesti, premda često nema dobre korelacije. Aktivnosti aminotransferaza su
povišene pri svim oštećenjimajetre (lijekovima, toksinima, različitim infekcijama, alkoholnoj bolesti
jetre, srčanoj dekompenzaciji sa stazom ujetri, metastatskoj bolesti jetre itd.). Aminotransferaze
uikterusu imaju određenu diferencijalnodijagnostičku vrijednost: povišenje između 300 i 400 IU/J
upućuje na hepatocelularno o{te}enje, a vrijednosti niže od 300 nemaju selektivne vrijednosti.
Omjer AST/ALT manji od 1 upućuje na hepatitis, notaj nalaz nije specifičan jer se često vidi i pri
opstrukciji.Ako je omjer veći od 1, pomišljamo na akutni ili kroničnihepatitis i metastaze u jetri.
Vrijednost veća od 2 dokazuje alkoholnu bolest jetre. Stupanj povišenja nema prognostičku vrijednost.
Aminotransferaze nalazimo i u drugim tkivima – srčanom mišiću (AST) i poprječno-prugastim
mišićima(ALT). Pri oštećenju miokarda može se, međutim, povisiti i ALT zbog susljednog zastoja u
jetri. U slučaju kronične bubrežne insuficijencije AST može biti niži nego što bismo očekivali za
stupanj jetrenog oštećenja.Alkalna fosfataza označava skupinu enzima koji kataliziraju hidrolizu
organskih fosfatnih estera. Ti enzimi senalaze uz kanalikularnu površinu jetre. Vezani su takođerza
aktivnosti osteoblasta. Nalazimo ih uz četkastu prevlaku stanica sluznice tankog crijeva te u placenti i
proksimalnim tubulima bubrega. Njihova aktivnost iskazuje sekao U/L, pri čemu je jedinica aktivnosti
oslobađanje 1mmol kromogena/min pri djelovanju na 1 mmol supstrata/min. Izoenzimi su različito
reaktivni, a različiti testovinisu uvijek usporedivi. Izoenzime možemo razdvojitelektroforezom ili
testiranjem otpornosti na toplinu (56°C tijekom 15 minuta), pri čemu je placentna alkalna fosfataza
otporna na toplinu, a nastaje parcijalna inaktivacija izoenzima iz kostiju i jetre; koštani izoenzim
otpornijije od jetrenoga. Koštana alkalna fosfataza može se zakočiti karbamidom (2 mol/L). Alkalna
fosfataza normalnje povišena u djece koja rastu te u trudnoći. Razlog povišenja u jetrenim bolestima je
povećana sinteza enzima ujetri uz otpuštanje u cirkulaciju. žučne kiseline induciraju sintezu alkalne
fosfataze i vode razaranju staničnih organela i otapanju fosfataza vezanih za kanalikularnemembrane
hepatocita. Bilijarno stablo znatno pridonosipovecanju otpuštanja alkalne fosfataze u plazmu tako dje
ona povišena u svakom tipu bilijarne opstrukcije. Test je vrijedan u ranoj dijagnostici infiltracijskih
bolesti jetrekao što su granulomi, apscesi i tumori te u primarnoj bilijarnoj cirozi. Neki tumori luče
alkalnu fosfatazu: bronhogeni karcinom luči Reganov izoenzim koji je po građisličan placentnom
izoenzimu. Glavna vrijednost alkalnefosfataze je mogućnost razlikovanja opstrukcijske od
hepatocelularne žutice. U nekih ljudi je koncentracija alkalne fosfataze cijeli život povišena, a to je
možda genskiuvjetovano.
Serumska 5-nukleotidaza katalizira hidrolizu nukleotida kao što su adenozin-5-fosfat i inozin-5-fosfat.
Lokaliziran je u jetri na kanalikularnim i sinusoidnim membranama. Povišenu aktivnost nalazimo u
bolesti jetre i bilijarnog stabla te u trećem trimestru trudnoće.
Serumska leucin-aminopeptidaza (LAP) je proteolitički enzim koji hidrolizira aminokiseline na
amino-krajumnogih polipeptida. Specifičan je za hepatobilijarne bolesti (opstrukciju,
infiltraciju, )zbog visoke koncentracije u bilijarnom epitelu. Povišenu aktivnost nalazimo još samo u
žena u posljednjem trimestrtrudnoće.
Serumska -glutamil-transferaza (-GT) kataliziraprijenos -glutamil-skupine s -glutamil-peptida na dru-
ge polipeptide u L-aminokiseline. Aktivnost mu je visokau bubregu, a malo je niža u jetri i gušteraći.
Povišenu vrijednost nalazimo u hepatobilijarnim bolestima i bolestima gušterće, a u trudnoći i u djece
koja rastu te suvrijednosti normalne. Glavna vrijednost testa tog enzimaje to što upućuje na bolest jetre
pri nalazu povišene alkalne fosfataze. Međutim, malu vrijednost ima u diferencijalnoj dijagnostici
žutice. Aktivnost enzima povišena je ubolesnika koji uzimaju lijekove što induciraju enzime
endoplazmatske mrežice. Takvi su npr. barbiturati i dilantin te alkohol.
 Plazmatske bjelančevine
Jetra je glavni izvor većine plazmatskih bjelančevina.Hepatociti sintetiziraju albumin, fibrinogen i
druge faktore zgrušavanja, te većinu alfa i beta -globulina. Proteini se većinom
određujuelektroforezom na papiru ili različitim gelovima. Ukupna vrijednost obično se ne mijenja, no
važan je odnos pojedinih komponenata. Na primjer, u bolestima jetre najčešće nalazimo sniženu
koncentraciju albumina i povišenu gama-globulina. Stupanj promjene ovisi o težini i trajanju bolesti
tako da koncentracija gama -globulinaviša od 35 g/L i albumina niža od 30 g/L upućuje na kroničnu
bolest kakva je ciroza. Smanjenje alfa1-globulinskefrakcije nalazimo pri manjku alfa1-antitripsina.
Povišenukoncentraciju alfa 2-globulina obično nalazimo u metastatskoj bolesti jetre i izvanjetrenoj
opstrukciji. Serumskiproteini nisu osjetljiv pokazatelj jetrene bolesti, imaju vrlo malu vrijednost za
diferencijalnu dijagnozu različitihjetrenih bolesti, a velike promjene nisu specifične za te bolesti.
 Koagulacijski testovi
Jetra sintetizira koagulacijske faktore I, II, V, VII, IX iX. Osnovni test je protrombinsko vrijeme koje
ovisi ofaktorima I, II, V, VII i X. Rezultat se iskazuje u sekundama ili postotku kontrolnog vremena.
Pri produljenju većem od 2 s riječ je o vjerodostojnu poremećaju, a produljenje više od 3 s upućuje na
rizik od krvarenja. Test nijespecifičan za bolest jetre jer je abnormalan i u hipovitaminozi K
(prolongiranoj opstrukcijskoj žutici, steatoreji,..) pri diseminiranojintravaskularnoj koagulaciji, te
prirođenim oštećenjimastvaranja pojedinih faktora zgrušavanja. Poboljšanje protrombinskog vremena
u tijeku 24 sata za više od 30% na-kon parenteralno danog vitamina K u dozi 5 do 10 mgdokazuje
hipovitaminozu K. Protrombinsko vrijeme ćese poboljšati nakon davanja vitamina K i pri
opstrukcijskoj žutici zato što je vitamin K topljiv samo u mastima.Test (protrombinsko vrijeme) nije
osjetljiv pokazatelj jetrene bolesti, ali ima visoku prognostičku vrijednost,navlastito u alkoholnom i
fulminantnom virusnom hepa-
titisu.
 BSP-test
Natrijev bromsulfoftalein (natrijev fenoltetrabrom-ftalein-disulfonat) se nakon iv. davanja aktivno
prenosi uhepatocite i izlučuje u žuč. Nestajanje boje iz krvi produljeno je kad je poremećena jetrena
funkcija. Test se provodi tako da se odredi koncentracija BSP u krvi 45minuta nakon standardne doze
boje. Produljenom infuzijom može se kvantificirati aktivan transport u jetru, kapacitet pohrane u jetru
te transportni maksimum bilijarne ekskrecije. Boja se u krvi veže na proteine, i to ponajprije na
albumin i alfa1-lipoprotein, transportira se iz Disseovih prostora preko sinusoidne membrane u
hepatocite gdje se za biligrafiju natječe s bilirubinom, rose-bengalom i kontrastnim sredstvima. U
citoplazmi hepatocitaBSP se konjugira s glutationom i potom izlučuje prekkanalikularne membrane
hepatocita u bilijarni sustav.Kanalikularni transportni sustav zajednički je za BSP idruge anione, a
funkcija obaju transportnih mehanizamagenski je zadana. Test je abnormalan u svim bolestima jetre,
jer je vrlo osjetljiv, ali nije specifičan i za žuticu ga netreba raditi osim u slučaju konjugirane
hiperbilirubinemije u Dubin-Johnsonovu sindromu. Tada dobijemo karakterističnu krivulju sa
sni`enjem koncentracije BSP userumu nakon 45 minuta te kasno povećanje nakon 90minuta zbog
pojave konjugirane boje u plazmi. To je zato što je u tom sindromu poremećen prijenosni
mehanizamekskrecije bilirubina i BSP. Obično se daje 5 mg/kg boje, analaz je normalan ako je u
serumu nakon 45 minuta manje od 5% dane boje.
 Žučne kiseline
Koncentracija žučnih kiselina u serumu povišena je usvim oblicima jetrenih bolesti, a osjetljivost testa
povećana je kad se žučne kiseline mjere 2 sata nakon obroka.
One imaju razmjerno malu dijagnostičku i prognostičkuvrijednost jer povišenje koncentracije ne
odgovara tipu itežini bolesti. Veća dijagnostička vrijednost postiže semjerenjem odnosa trihidroksi-
žučnih prema dihidroksi-žučnim kiselinama.
 Izdisajni testovi
To su testovi metaboličke i funkcijske pričuve. Tvaroznačena s pomoću C-14 daje se oralno (ako je
apsorpcija potpuna) ili parenteralno pa se nakon konverzije, kojase u ovom slučaju odvija primarno u
jetri, mjeri izdahnut14CO2.
Aminopirinski izdisajni test s 14C temelji se na tomeda brzina pojave 14CO2 u izdisaju ovisi o
količini aktivnoga jetrenog sustava polisupstratnih monooksigenaza. Kada indukciju tih enzima
potaknemo fenobarbitonompovecat ce količina 14CO2 u izdisaju, a ako ih zakočimodisulfiramom,
smanjit će se količina izdahnutog 14CO2.Test je bezopasan jer se daje samo 18,5 104 Bq, ali ipakga
ne radimo s djecom ni trudnicama. Osjetljiviji je odstandardnih testova, a jednako je osjetljiv kao test
za žučne kiseline određene 2 sata nakon obroka. Nedostatakmu je nespecifičnost za pojedinu jetrenu
bolest, a prognostičku vrijednost ima možda samo za alkoholnu bolest jetre. Iako je najbliži idealnome
funkcijskom jetrenom testu, ipak ni u kom slučaju ne može nadomjestitibiopsiju jetre. Možemo ga
primijeniti za praćenje kronične bolesti jetre, posebice kad biopsija nije moguća.

6. PATOFIZIOLOGIJA NERVNOG SISTEMA

A) POREMEĆAJI MOTORIČKIH I SENZORNIH FUNKCIJA CNS-A

1. Poremećaj živčanog prenosa?

Najvažnija oštećenja živčanog prijenosa jesu oštećenja onih procesa koji su funkcionalno specifični za
živčane stanice. To su procesi prenošenja (akcijskim potencijalom), predavanja (neurotransmitorima) i
primanja (receptorima) obavijesti.
A) Poremećaji živčane provodljivosti- Značajna odstupanja koncentracija Na+ i K+ u organizmu
mogu poremetiti podražljivost staničnih membrana. U takvu skupinu poremećaja ubraja se mišićna
slabost pri hiperaldosteronizmu, hipokalijemične i hiperkalijemične periodične kljenuti i sl. Kroz
staničnu membranu ioni se prenose kroz specifične ionske kanale. Jedni ionski kanali vezani su uz
neurotransmitorske receptore i podražuju se primarno hemijskim putem, a drugi su regulirani samim
naponom (potencijalom) stanične membrane. Ionski su kanali građeni od bjelančevina i u sebi
sadržavaju pore čija se veličina može mijenjati promjenama konformacije toga proteina. Primjerice,
ionski kanal za kalcij je glukoprotein koji u svojoj građi sadržava i kovinske ione. Na te kanale
specifično se vežu antagonisti kalcija (spojevi koji priječe njegov ulaz u stanicu; verapamil, mifedipin,
nimodipin). Ima lijekova, odnosno otrova koji se vežu i za druge ionske kanale. Najčešći poremećaji
živčane provodljivosti posljedica su oštećenja živčanih nastavaka. Radi se o specifičnim oštećenjima
mijelinskih ovojnica (demijelinizirajuće bolesti), o nespecifičnim oštećenjima zbog pritiska (tumori,
deformacije) ili ozljeda. Patofiziologija i klinička slika takvih oštećenja uvjetovane su njihovom
lokalizacijom.
B) Poremećaji neurotransmitora- Neurotransmitorski sistemi mogu biti hipoaktivni ili hiperaktivni,
tj. može postojati višak ili manjak pojedinog neurotransmitora. Živčani sistem obilježava mnogostruka
i složena povezanost pojedinih neurona koji se međusobno stimuliraju ili inhibiraju. U tom smislu
gotovo da nema izoliranih poremećaja samo jednoga neurotransmitorskog sistema. Najbolje je istražen
parkinsonizam, koji nastaje zbog hipofunkcije nigrostrijatnog dopaminergičnog sistema. Budući da
dopaminergični neuroni inhibiraju kolinergične neurone u strijatumu, pri parkinsonizmu hipofunkcija
dopaminergičnog sistema praćena je i pojačanom funkcijom kolinergičnih neurona. Na tome se osniva
i liječenje parkinsonizma: nastoji se pojačati funkcija dopaminergičnih neurona (npr. L-dopom) ili
smanjiti funkcija kolinergičnih neurona (antikolinergični lijekovi, npr. biperiden). Međudjelovanje
neurotransmitorskih sistema ima i teorijsku važnost, navlastito u situacijama kad se upotrebom
specifičnih lijekova nastoji upoznati patofiziologija pojedinih bolesti živčanog sistema. Primjerice, svi
neuroleptici (antipsihotici, tj. lijekovi namijenjeni liječenju primarno shizofrenih psihoza) blokiraju
dopaminergične receptore, što pokazuje da su shizofrene psihoze uzrokovane hiperfunkcijom
dopaminergičnog sistema. Neke utvrđene ili pretpostavljene povezanosti neurotransmitorskih
poremećaja s bolestima živčanog sistema navedene su u tablici 1101 str.
C) Poremećaji receptora- Receptori za neurotransmitore jesu proteini ili proteinski kompleksi
smješteni u staničnoj membrani. Možemo ih podijeliti u ionotropne i metabotropne. Ionotropni
receptori su zapravo ionski kanali koji se otvaraju kad se za njih veže neurotransmitor. Zbog toga
uzrokuju promjene polariteta stanične membrane i služe brzoj sinaptičkoj komunikaciji.
Karakteristično je da se sastoje od više proteinskih podjedinica, a svaku od njih kodira poseban gen.
Posljedično mogu postojati u više različitih oblika. Poremećaji različitih gena mogu uzrokovati
poremećaje svakog od ovih receptora. Metabotropni receptori za neurotransmitore spadaju u skupinu
receptora vezanih za G-proteine. Sam receptor, na kojem se nalazi vezno mjesto za neurotransmiter, je
bjelančevina čiji aminokiselinski lanac 7 puta prolazi kroz staničnu membranu (kažemo da ima 7
transmembranskih segmenata). Ovi receptori na sebe vežu G-protein. Kad se neurotransmitor veže na
receptor aktivira se i G-protein. Ovisno o svojstvima G-proteina, kojih ima više vrsta (npr. Gs, Gi, Gq
itd.), aktivirani G-protein prenosi informaciju dalje te potiče ili umanjuje aktivnost nekog enzima ili
pak ionskog kanala. Najpoznatiji su takvi receptori koji aktiviraju adenilil-ciklazu te kao »drugi
glasnik« nastaje ciklički adenozin monofosfat (cAMP). Takvi su primjerice svi beta adrenergički
receptori. Međutim, ovisno o vrsti G-proteina za koji je vezan, receptor može i inhibirati adenilil-
ciklaza, ili aktivirati inozitol specifičnu fosfolipazu te kao »drugi glasnici« nastaju inozitol trifosfat i
diacilglicerol. »Drugi glasnici« poruku prenose dalje pa aktiviraju protein kinaze ili neke druge enzime
u stanici. Međutim, bez obzira na detaljni mehanizam svi metabotropni receptori služe tome da
prepoznaju biološki signal (neurotransmitor), da njegovu poruku zaprimljenu na površini stanice
pretvore u promjene metabolizma unutar stanice, pri čemu kroz opisanu kaskadu enzima nastaje
pojačanje biološkog signala. Receptori mogu biti oštećeni specifičnim receptorskim protutijelima; u
nekim primjerima sinteza i razgradnja pojedinih receptora može biti promijenjena zbog dugotrajnoga
prekomjernog ili nedostatnog podraživanja ili zbog općih endokrinoloških poremećaja. Potencijalni
poremećaji neurotransmitorskih receptora sve češće se spominju u etiopatogenezi duševnih bolesti,
premda pravi uzrok takvih poremećaja još ne znamo.
D) Promjene receptora zbog stvaranja protutijela protiv receptorskih molekula- Miastenija
gravis autoimunosna je bolest koja zahvata neuromuskularni prijenos. Posljedica interakcije protutijela
i kolinergičnog receptora jest zakočenje receptora, nakon čega slijedi razaranje kompleksa receptor-
protutijelo. Normalna razgradnja kolinergičnih receptora iznosi 4% na sat, a primjena imunoglobulina
bolesnika s miastenijom trostruko ubrzava razgradnju.
 Lječidbene promjene receptora
Promjene broja receptora nastaju i pri dugotrajnoj uporabi pojedinih lijekova (receptorskih agonista ili
antagonista). Nagao prekid davanja lijeka (prema zahtjevima stanja bolesti ili ovisnosti) može dovesti
do mnogih poremećaja. Primjerice, pri naglom prekidu liječenja propranololom (blokator beta
adrenergičnih receptora) poveća se podražljivost srca, mogu izbiti anginozni napadaji, pa čak i infarkt
miokarda. Čini se da se pri dugotrajnoj primjeni propranolola povećava broj beta 2-adrenergičnih
receptora, a pri naglom nestanku farmakološkog antagonista pojačava odgovor organizma za prirodne
agoniste (katekolamin). Mehanizam je vjerojatno sličan mehanizmu nastanka ovisnosti, kasnih
diskinezija itd. Nastanak preosjetljivosti receptora prikazan je 1103 str. Kasna (tardivna) diskinezija
označuje diskinetične poremećaje koji se pojavljuju kao kasna popratna pojava liječenja
neurolepticima (antipsihotici npr. haloperidol, tj. psihofarmaci ponajprije namijenjeni liječenju
shizofrenih psihoza), ili čak nakon prekida liječenja. Antipsihotici izazivaju svoj klinički učinak
zakočenjem dopaminergičnih receptora u središnjemu živčanom sustavu. Rane popratne pojave
njihove primjene jednake su stoga Parkinsonovu sindromu, gdje zbog degeneracije dopaminergčnih
neurona na dopaminergične receptore ne dolazi dovoljno dopamina. Dugotrajna primjena
neuroleptika, tj. dugotrajna blokada dopaminergičnih receptora, dovodi zapravo do razvoja
denervacijske preosjetljivosti, pojave dobro poznate u perifernomu živčanom sistemu. Njezinu
podlogu čini sposobnost stanica da, ovisno o vanjskim uvjetima, mijenjaju broj svojih membranskih
receptora. U pravilu, kad su receptori previše podraživani, stanice će nastojati smanjiti njihov broj i
obrnuto, kad je podražaj manji, stanica povećava broj receptora. Prema tome, preosjetljivost receptora
u strijatumu bolesnika liječenih neurolepticima odraz je umnožavanja broja dopaminergičnih
receptora. Veći broj dopaminergičnih receptora daje pojačan odgovor na primjenu agonista, a klinički
to se stanje očituje nekontroliranim koreaformnim pokretima (tardivna diskinezija). Ovisnosti se među
ostalim očituju apstinencijskim sindromom pri kojem vjerojatno dolazi do promjena receptora zbog
dugotrajne primjene lijekova (droga, sredstava ovisnosti). Primjerice, čini se da pri dugotrajnoj
primjeni opijata dolazi do povećane aktivnosti adenilil-ciklaze. Prilagodljivost ljudskog organizma na
različite lijekove toliko je velika da su poremećaji pri naglom prekidu liječenja vjerojatno mnogo češći
no što se obično misli i zna. Ne treba se začuditi ako se s vremenom otkrije da je mnogo danas
»esencijalnih« ili »idiopatskih« poremećaja izazvano ijatrogeno. Na poremećaje receptora u duševnim
bolestima ukazuje većina današnjih istraživača patogeneze shizofrenih psihoza koji ju povezuju s
promjenama dopaminergičnog sistema u mozgu, i to prije svega s preosjetljivošću dopaminergičnih
receptora. Lijekovi koji podražuju dopaminergične receptore u bolesnika u remisiji dovode do
razbuktavanja simptoma psihoze. Međutim, potrebne su mnogo veće doze da bi izazvale paranoidna
stanja u zdravih dragovoljaca, što pokazuje da shizofreni bolesnici imaju vjerojatno promijenjenu
(povećanu) osjetljivost dopaminergičnih receptora. Nasuprot takvu učinku lijekova koji podražuju
dopaminergične receptore, zajednička značajka svih suvremenih antipsihotika (neuroleptika) je
sposobnost zakočenja dopaminergičnih receptora. U manično-depresivnih bolesnika aktivnost
katekolaminergičnih sustava smanjena u depresivnoj fazi, a pojačana u maniji. No, još je uvijek
proturječno to što je osnovni uzrok poremećaja. Neosporni su tek farmakološki podaci: gotovo svi
poznati antidepresivi pri akutnoj primjeni povećavaju monoaminergični živčani prijenos. Nasuprot
tome, dugotrajna primjena gotovo svih antidepresiva zapravo smanjuje broj beta 2-adrenergičnih
receptora i adenilil-ciklaze.

2. Poremećaj rada perifernog motoneurona?

Periferni (spinalni) motoneuron početni je dio motoričke jedinice. S prvim senzoričkim neuronom on
pripada skupini najvećih stanica u tijelu. Perikarion je područje u neposrednoj okolici jezgre; u njemu
se sintetiziraju bjelančevine koje se zatim iz citona, tj. iz tijela ganglijske stanice, prenose u akson, do
krajnje periferije. Taj prijenos nije rezultat citoplazmatskih pokreta, tj. gibanja u samoj stanici, već
specifičnih unutrašnjih dijelova stanice neurotubula i neurofilamenata. Te tvorbe prolaze duž
aksoplazme povezane aksoplazmatskom mrežicom i omogućuju prijenos bjelančevina. Mogu se
razlikovati spori prijenos bjelančevina od 1 do 5 mm na dan, brži od oko 400 mm na dan, i vrlo brz
prijenos od 2.000 mm na dan. Prijenosni mehanizmi mogu se zaustaviti mitotičkim inhibitorima
kolhicinom i vinblastinom i temperaturnim promjenama. Opisan je i retrogradan aksonski transport.
Misli se da tetanusni toksin i virus rabiesa tim putem dolaze u središnji živčani sustav. Presijecanje
živca uzrokuje Wallerovu degeneraciju, koju karakterizira propadanje aksona i njegove ovojnice
distalno od mjesta ozljede (poremećaj aksonskog transporta osnova je distalnih degeneracija). Budući
da se gotovo sve aksonske bjelančevine u čovjeka sintetiziraju u tijelu stanice, dijelovi aksona koji
leže najdalje od tijela stanice stradaju najranije i najjače. Tako nastaju tzv. neuropatije unatražnog
odumiranja (engl. dying back). U spinalnim amiotrofijama propadaju ganglijske stanice smještene u
prednjim rogovima sive tvari kralježnične moždine. Uzroci su dijelom nepoznati, a dijelom poznati:
virus poliomijelitisa, virus sporog djelovanja, olovo, sarkoidoza, poremećaji funkcije gušterače itd.
Odgovarajuće propadanje ganglijskih stanica u motoričkim jezgrama moždanih živaca u području
produžene moždine i ponsa dovodi do bulbarne kljenuti. Bolesnik teško guta, žvače i govori, dok na
kraju te funkcije potpuno ne izgubi. Uz istodobno spinalno oštećenje nastaju atrofije i kljenuti na
šakama ili u mišićima ramenog pojasa. Kad je zahvaćena lumbosakralna intumescencija sive tvari
kralježnične moždine, nastaju donekle simetrične kljenuti na nogama. Električne struje šire se
elektrotonički, u krugovima, »preskačući« izolator. Do aktivnog provođenja dolazi samo u području
suženja. Zato se taj tip provođenja naziva saltatornim. U dijelovima živaca na kojima su suženja gušća
(kao u živaca u razvoju ili u regeneraciji nakon oštećenja, gdje je mijelinizacija nepotpuna), brzina
provođenja impulsa bit će manja. Demijelinizirajuće neuropatije snažno usporuju provođenje.
Najčešće se radi o polineuropatiji ili o poliradikuloneuritisu. Bolesnik ima simetrične, pretežno
distalne smetnje, te osjetne i motoričke smetnje. Oštećenja uzrokuju autoimunosne reakcije, ali i
metaboličke promjene (uremija, šećerna bolest), otrovi (alkohol, vinkristin) ili nasljedni enzimski
poremećaji (mb. Refsum). Možda više nego i u jednome drugom dijelu živčanog sistema ovdje do
izražaja dolazi pravilo vrlo slične reakcije na vrlo različite uzroke. Lokalizirana demijelinizacija
jednog živca najčešće je izazvana lokalnim pritiskanjem kao što je npr. zadebljanje tetivnih ovojnica
dugih fleksora ili transverzalnog ligamenta u sindromu karpalnog tunela. Ta oštećenja dijagnosticiraju
se kao mononeuropatija.

3. Poremećaj neuromišićne spojnice?

Neuromuskularne spojnice čine završni dio motoneurona i posebno diferenciran dio mišićne
membrane između kojih se nalazi virtualni prostor, tzv. supsinaptička pukotina. Terminalni dijelovi
Schwannovih stanica ne ulaze u taj prostor. Između aksoplazmatsko-sarkoplazmatskih dodirnih ploha
nalaze se mukopolisaharidi i glikoproteini koji vežu katione. U vanjskom sloju sarkoleme nalazi se
kolinesteraza. U završnom neuralnom dijelu smješteni su mnogi mjehurići ispunjeni acetilkolinskim
molekulama. Oni se u prisutnosti kalcija egzocitozom prazne u subsinaptičku pukotinu. U mirovanju
dolazi do pojedinačnih spontanih pražnjenja, a pri podražaju pražnjenja koja nadmašuju minumum
potreban za prijenos podražaja. Jedan kvant acetilkolina odgovara sadržaju jednog mjehurića i
sadržava oko 10.000 molekula acetilkolina. Acetilkolin se veže s proteinskim acetilkolinskim
receptorom postsinaptičke membrane. Time receptor mijenja svoju konformaciju pa dolazi do
otvaranja njegovih ionskih kanala i natrij ulazi u stanicu. Ostatak acetilkolina difundira subsinaptičkim
prostorom ili bude razgrađen kolinesterazom u kolin i vodu. U terminalnom neuralnom dijelu
acetilkolin poslije biva resintetiziran posredovanjem acetilkolin-transferaze. U normalnom mišićnom
vlaknu acetilkolinski receptori nalaze se samo u neuromuskularnoj pločici; u denervaciji se mogu naći
i izvan tog područja. U autoimunosnoj bolesti miasteniji gravis oštećuje se postsinaptički dio
neuromuskularne spojnice, pa ne može doći do vezivanja acetilkolina na njegov receptor. Na
acetilkolinske receptore priključuju se IgG-autoantitijela tako da »premošćuju« dvije susjedne
receptorske molekule. To spajanje stvara agregate koji brzo bivaju razgrađeni i uvučeni u stanicu.
Protutijela ujedno aktiviraju komplement koji razara postsinaptičku membranu. U neonatalnoj
miasteniji gravis dolazi do transplacentalnog prijenosa majčinih protutijela. Kada dođe do zakočenja
velikog broja acetilkolinskih receptora, prelazi se »granica sigurnosti« pa nastupi kljenut. Za razliku
od kljenuti koje nastaju pri drugim neuropatijama ili miopatijama, ta će se kljenut nakon kraćeg
odmora povući. Razdoblje potrebno za oporavak će se produljivati kad više ne budu posrijedi
reverzibilne promjene, nego opsežnije razaranje.
* Odavno je zapažena sveza miastenije gravis i timusa, s tim da se timusna abnormalnost može
utvrditi u 75% bolesnika. Timektomija može smanjiti kljenut. Mehanizam povezanosti timusa i
miastenije gravis nije jasan jer se miastenija može prvi put pojaviti u osoba u kojih je prije zbog neke
druge indikacije obavljena timektomija. Timektomija ne može poboljšati druge autoimunosne bolesti.
U miasteniji gravis u timusu je povećan broj limfocita B, što je u svezi s timusnom hiperplazijom i
stvaranjem germinativnih centara.

4. Poremećaji kortikospinalnog puta?

* Samo 3–4% aksona kortikospinalnog puta potiče od Betzovih piramidnih stanica smještenih u V.
sloju moždane kore u precentralnom girusu; većina potiče od piramidne moždane kore (precentralni
girus ili polje 4), zatim polja 6, te parijetalnog režnja (polje 3, 1, 2 postcentralnog girusa). Aksoni
kortikospinalnog puta silaze stražnjim dijelom kapsule interne i moždanim pedunkulima, tvoreći
piramide u meduli. U donjem dijelu produžene moždine kortikospinalni put se križa, prelazeći na
suprotnu stranu, i nastavlja kao lateralni kortikospinalni put silaziti kroz stražnji dio postraničnih
funikula (snopova kralježnične moždine). Manji dio vlakana (oko 10%) kortikospinalnog puta silazi
neukrižen kao prednji kortikospinalni trakt u prednjim snopovima medule, prelazeći na suprotnu
stranu neposredno prije spajanja s ganglijskim stanicama. Sva vlakna kortikospinalnog puta
(ukrižena i neukrižena) djeluju na velike motoričke stanice u prednjim rogovima kralježnične moždine.
Spoj s motoričkim neuronima može biti izravan (20–30%) ili posredan, preko interneurona. Oko 70–
90% vlakana kortikospinalnog puta završava u vratnom (55%) i prsnom (20%) dijelu kralježnične
moždine, a oko 25% u slabinsko-križnom predjelu. Kortikobulbarni put obuhvaća aksone koji
završavaju u moždanom deblu (tegmentumu), ponsu i meduli. Ti putovi nadziru fine, spretne, voljne
pokrete distalnih mišića udova (napose stopala i šake). Osim toga, mali broj njihovih aksona utiče na
uzlazne osjetne putove, što znači da oni mogu kontrolirati ne samo motorički izlaz već i osjetni ulaz u
središnji živčani sistem. Ostali silazni polisinaptički putovi, koji se često nazivaju ekstrapiramidnim ili
nepiramidnim, kontroliraju uglavnom automatske pokrete (retikulospinalni, vestibulospinalni,
rubrospinalni). Osim toga, nadziru tonus skeletnih mišića i održavaju posturalne reflekse.
Pretpostavlja se da su uključeni u preuzimanje i oporavak funkcije nakon oštećenja kortikospinalnog
puta.

Oštećenja kortikospinalnog puta iznad križanja u piramidama neposredno uzrokuju kljenut suprotne
strane tijela (hemiplegija) s mišićnom hipotonijom i oslabljenim vlastitim refleksima. Oštećenje ispod
ukriženja daje istu sliku na ipsilateralnoj strani tijela. Lično mišićje često je zahvaćeno samo u donjem
dijelu zbog obostrane inervacije gornjeg dijela mišićja lica. Jednostrano oštećenje moždanog debla
često je praćeno istostranim promjenama lubanjskih živaca i kontralateralnom slabošću udova. U
razdoblju od nekoliko dana do nekoliko tjedana nakon oštećenja mišićni tonus postaje pojačan
(spastičan) kao i vlastiti refleksi (razvoj klonusa). Naime, nakon prekida sveze gornjeg i donjeg
motoričkog neurona pojavljuje se preosjetljivost gama- vlakana koja pojačavaju osjetljivost mišićnih
vretena, dok alfa -motoneuroni pojačano reagiraju na proprioceptivne podražaje. Tada klinički
nalazimo poznate simptome kljenuti, spastičnosti i hiperrefleksije. Ti simptomi dijelom nastaju i zbog
oštećenja ostalih silaznih putova, dok pojava Babinskijevog znaka znači isključivo oštećenje
kortikospinalnog puta. Babinskijev znak očituje se kao dorzalna fleksija nožnog palca uz skupljanje
ostalih prstiju nakon podraživanja stopala. Babinskijev refleks dio je složenijega primitivnog
spinalnog fleksornog refleksa, a fiziološka je pojava samo u prvoj, pa i u drugoj godini života. Nakon
te dobi može se naći samo u osoba s oštećenjem kortikospinalnog puta, što uzrokuje »oslobađanje«
toga primitivnog spinalnog refleksa. Pri oštećenju piramidnog sustava površinski refleksi, posebice
trbušni i kremasterovi, postaju slabiji ili nestaju. Kljenut noge i ruke jedne strane tijela naziva se
hemiplegija, a nastaje zbog oštećenja kontralateralnog gornjeg motoričkog neurona. Paraplegija je
kljenut obiju noga (a razvija se nakon poprječnog presijecanja kralježnične moždine koje odjeljuje oba
gornja motorička neurona). Kljenut jednog uda naziva se monoplegija, a svih četiriju kvadriplegija.
Kljenut slabijeg stupnja naziva se pareza.

5. Poremećaji ekstrapiramidnog sistema?

* U kliničkoj praksi sistem bazalnih ganglija i njima srodnih subkortikalnih jezgara uobičajeno se
naziva ekstrapiramidnim sistemom. Objašnjenje naziva i složenog odnosa bazalnih ganglija prijeko je
potrebno za razumijevanje njihove funkcije. Bitan dio sistema bazalnih ganglija čini striatopalidni
kompleks, tj. nucleus caudatus i putamen (strijatum), te globus pallidus. Pod pojmom neostrijatum
razumijevaju se caudatus i putamen, dok paleostrijatum predstavlja globus pallidus. Sve tri tvorbe
čine corpus strijatum ili prugasto tijelo. Supstancija nigra i subtalamička jezgra nisu morfološki dio
bazalnih ganglija, ali su funkcionalno s njima nedjeljivo povezane, pa se redovito smatraju njihovim
sastavnim dijelom. Bazalni gangliji primaju obavijesti iz gotovo svih dijelova moždane kore, a to im
omogućuje utjecaj na rad većine moždanih dijelova. Aksoni živaca primarnoga motoričkog korteksa
(polje 4) i osjetnih (3, 2, 1) projiciraju se u putamen, dok se asocijacijski dijelovi frontalnog,
parijetalnog, okcipitalnog i temporalnog režnja sastaju u nukleusu kaudatusu. Iz strijatuma aksoni
izravno prolaze u postranične i središnje dijelove globusa palidusa i retikularni dio supstancije nigre.
Glavni izlazni putovi bazalnih ganglija potječu od globusa palidusa koji je recipročno povezan sa
subtalamičkom jezgrom, dok se unutrašnji dio projicira u talamus. Druga recipročna sveza unutar
bazalnih ganglija put je koji ide iz pigmentiranih stanica kompaktnog dijela supstancije nigre u
strijatum i obrnuto. Jasno je dakle da su sastavni dijelovi bazalnih ganglija povezani nizom živčanih
krugova kojima preko talamusa, moždanog debla i strijatopalidnog kompleksa utječu na motoričku
koru, moždano deblo i motorički sistem kralježnične moždine.

Velik napredak u razumijevanju patofiziologije bazalnih ganglija donijelo je otkriće ( ujedno i prvo
takvo u neurologiji) da abnormalnost jednoga neurotransmitorskog puta izaziva specifičnu bolest.
Dokazano je da nigrostrijatni neuroni sadržavaju dopamin kao osnovni neurotransmiter. Zbog
nedostatka dopamina nastaje Parkinsonova bolest, poznata po izrazitim motoričkim poremećajima.
Danas su u pojedinim živčanim krugovima bazalnih ganglija dokazani mnogi neurotransmiteri.
Spomenuti nigrostrijatni dopaminergični put koči kolinergične interneurone u strijatumu. Glavni
izlazni putovi iz strijatuma koji idu u globus palidus i supstanciju nigru koriste se inhibicijskim
neurotransmiterom gama- aminomaslačnom kiselinom (GABA), koja povratno nadzire nigrostrijatni
dopaminergični sistem. Postoje i peptidergični strijatonigralni i strijatopalidni putovi koji kao
prijenosnike sadržavaju tvar P i met-encefalin, ali njihova uloga nije potpuno objašnjena. Najveći
izlazni putovi globusa palidusa i retikularnog dijela supstancije nigre prema talamusu i moždanom
deblu također su GABA-ergični. Kortikostrijatni putovi kao prijenosnik upotrebljavaju glutamat, dok
su talamostrijatne projekcije kolinergične, a obje djeluju ekscitacijski. Unutar strijatuma najviše je
kolinergičnih interneurona. Bolesti bazalnih ganglija očituju se kao poremećaji pokreta, i to u dva
osnovna oblika: kao siromaštvo pokreta (akinetičko-rigidni sindrom) i kao obilje nehotičnih pokreta
(koreoatetoze i diskinezije). Temelj funkcije bazalnih ganglija čini ravnoteža dopaminergičnog i
acetilkolinergičnog prijenosničkog sustava. Hipofunkcija dopamina i posljedična hiperfunkcija
acetilkolina dovode do akinetičko-rigidnih oblika bolesti, a hiperfunkcija dopamina s posljedičnom
hipofunkcijom acetilkolina uzrokuje korealne smetnje.
 Akinetičko-rigidni sindrom- Parkinsonova bolest najizrazitiji je primjer akinetičko-rigidnog
sindroma, tj. siromaštva pokreta. Očituje se kao tremor, rigidnost i akinezija. Akinezija se iskazuje kao
nemogućnost započinjanja i izvođenja uobičajenih voljnih pokreta u svakidašnjem životu (ustajanje,
hodanje, pisanje itd.). Bolesnikovo lice izgleda poput maske, bez spontanih osjećajnih reakcija.
Rigidnošću se naziva hipertonija mišića, tj. jednolik otpor za vrijeme pasivne kretnje; on jače zahvaća
antigravitacijsku mišićnu skupinu. Vlastiti refleksi nisu pojačani. Tremor je u Parkinsonovoj bolesti
pravilan, ritmičan, frekvencije 5–7 Hz, a pojavljuje se u mirovanju. Patofiziološka podloga bolesti je
degeneracija kompaktnog dijela supstancije nigre, čime dolazi do hipofunkcije nigrostrijatnih
dopaminergičnih živaca i smanjenja aktivnosti dopamina u strijatumu. Slabljenje dopaminergične
inhibicije uzrokuje prevlast i hiperfunkciju acetilkolina u interneuronima strijatuma. Tako poznata
biohemijska podloga omogućuje i racionalno liječenje koje se sastoji u primjeni biohemijskog
prethodnika dopamina (L-dopa) radi nadomještanja funkcije dopaminergičnih živaca, ili pak u
primjeni blokatora kolinergičnih receptora radi potiskivanja hiperfunkcije acetilkolina.
 Koreoatetoze i diskinezije- Suprotan primjer Parkinsonovoj bolesti je koreja, kao najizrazitiji
primjer pojave obilja nehotičnih pokreta. Tipičan primjer te skupine bolesti je Huntingtonova bolest.
Uz demenciju i hipotoniju mišića postoji obilje brzih, nehotičnih, nesvrhovitih pokreta, poput trzaja.
Kretnje se izmjenično pojavljuju na različitim dijelovima tijela, ali nisu ritmične. Isprepleću se s
voljnim pokretima a i ometaju ih. Morfološki se nalazi izrazit gubitak neurona u strijatumu te u
frontalnim i parijetalnim režnjevima. Patofiziološku podlogu bolesti čini smanjena koncentracija
GABA-e i acetilkolina u strijatumu. Smanjenje inhibicijskog utjecaja strijatonigralnih GABA-ergičnih
neurona na dopaminergične živce u supstanciji nigri izaziva njihovu hiperfunkciju i pojačanu
inhibiciju na kolinergične putove strijatuma. To objašnjava upravo suprotnu kliničku sliku od one u
Parkinsonovoj bolesti. Terapijski pristup sastoji se u primjeni specifičnih blokatora dopaminergičnih
receptora (neuroleptici). Ostali primjeri hiperkinetičkih sindroma jesu atetoza, tj. obilje neritmičnih,
polaganih pokreta (koji su znatno sporiji u usporedbi s korejom). Pojavljuju se na distalnim dijelovima
udova, licu i jeziku. Distonija zahvaća mišiće trupa i proksimalne dijelove udova. Hemibalizam znači
nagle trzaje, velikih amplituda, udova jedne strane tijela. Smatra se da patogeneza bolesti leži u
oštećenju subtalamičke jezgre suprotne strane. U liječenju se primjenjuju blokatori dopaminergičnog
sustava, kao kod koreje.

6. Patofiziologija epilepsije?

Epilepsija je neuropatološko stanje karakterizirano pojavom paroksizmalnih razdoblja poremećene

funkcije središnjega živčanog sistema. Napadi su ograničeni u trajanju i u pravilu reverzibilni.
Poremećaji mogu nastati zbog pojačanja ili pomanjkanja funkcija i mogu zahvatiti bilo koji tip živčane
ili duševne aktivnosti, premda su najčešće motoričkog značaja. Jedna od osobina mozga primata je
tzv. epileptička reaktivnost. Prekoračen podražaj najrazličitijih modaliteta, primijenjen izravno ili
posredno na ljudski mozak, uvijek daje isti odgovor: toničko-kloničke grčeve odnosno velike
epileptičke napadaje.
  Epileptogeni čimbenici- Ključni su elementi u razvitku epileptogeneze: a) činjenica da
membrane nekih neurona posjeduju svojstva samoniklog ekscesivnog izbijanja; b) pojava
dezinhibicije, odnosno gubitak postsinaptičkog inhibicijskog kontrolnog mehanizma i c) odgovarajući
stupanj ekscitacijskog sinaptičkog povezivanja s drugim članovima neuronske populacije.
Sinkronizacija neuronske populacije prijeko je potreban čimbenik razvitka žarišnog izbijanja.
Temeljni fiziološki i patološki procesi odgovorni za epileptičke pojave mogu se svesti na: 1) sistemne
čimbenike; 2) epileptogenezu na staničnoj razini; 3) fiziološke pojave koje nastaju kao posljedica
epileptičkog napadaja i 4) patološke promjene u mozgu odgovorne za epileptički napadaj. Primjenom
mikroelektroda nađena je depolarizacija stanične membrane kao početna promjena u razvitku
napadaja. Poremećaji koncentracije elektrolita u staničnom i izvanstaničnom prostoru, navlastito K,
Na i Ca narušavaju membranski potencijal. Tako povećana količina K iona u izvanstaničnom prostoru
dovodi do depolarizacije membrane, a izrazita depolarizacija izaziva epileptički napadaj. Klinički
simptomi, naravno, ovise o kortikalnoj lokalizaciji navedenog poremećaja. U posljednje vrijeme često
se spominje uloga cAMP-a, koji je odgovoran za djelovanje neurohormona na staničnim receptorima.
I u fiziološkim uvjetima amplifikacijski dio membranskih receptora (adenilil-ciklaza) prevodi određeni
broj molekula ATP u cAMP-u. U epileptičkom neuronu vjerojatno je ta amplifikacijska uloga adenilil-
ciklaze još izraženija, što ima za posljedicu stvaranje više cAMP-a. To pojačava stanični odgovor,
odnosno podražljivost. Posebno se važnom čini uloga astroglije u uklanjanju povećane količine
izvanstanične koncentracije K iona koji se oslobađaju u toku živčane aktivnosti. U napadaju, količina
K iona u intersticijskoj tekućini višestruko je povećana. Astrociti nakupljaju K ione zajedno s
tekućinom, a to uzrokuje perifokalni edem.
 Fiziološka podloga epileptogeneze- U neurofiziologiji bitnoj za razumijevanje mehanizma
nastanka epilepsije valja istaknuti tri skupine čimbenika:
a) Opći ili metabolički čimbenici koji dovode do kolebanja membranskih potencijala. Posljedica su
općih promjena u opskrbi stanice. Primjerice, relativna anoksija smanjuje stanične potencijale, a
smanjenje pak temperature ili neki metabolički procesi mogu izazvati slične promjene. To vrijedi za
sve živčane stanice, a ne samo za neurone.
b) Uzbuđenje stanične membrane uvjetovano je izvanjskim supraliminalnim podražajem. Membranski
potencijal naglo se smanjuje pa dolazi do njegova obrata (unutrašnjost neurona postaje pozitivna, 60
do 65 mV u odnosu prema površini). Te su promjene nagle i kratkotrajne (ms), a posljedica je
depolarizacija stanične membrane tzv. razdoblje nepodražljvosti (refraktarnosti), vrijeme kad stanica
nije sposobna reagirati jednako kao prije.
c) Najvažniji čimbenici su kontakti na sinapsama. Djelovanjem neurotransmitera nastaju tzv.
postsinaptički potencijali (PSP). Za razliku od akcijskih potencijala, oni pokazuju nižu napetost, dulje
traju, nakon njih slijedi razdoblje refraktarnosti i podložni su vremenskoj i prostornoj sumaciji. PSP
može dovesti do smanjenja membranskog potencijala, što ima za posljedicu depolarizaciju membrane.
Kada takav impuls pređe kritičnu granicu, izaziva pojavu akcijskih potencijala, pa se zbog toga i zove
ekscitacijski postsinaptički potencijal (EPSP). U drugom slučaju PSP može uzrokovati prolazno
povećanje membranskog potencijala odnosno repolarizaciju ili hiperpolarizaciju. Zbog smanjenja
podražljivosti membrane takav potencijal nazivamo inhibicijskim postsinaptičkim potencijalom
(IPSP). Epileptički neuron pokazuje sposobnost naknadnog izbijanja što se može smatrati bitnim
elementom epileptičkog napadaja. Značajke naknadnog izbijanja izazvanog električnim podražajem
razlikuju se s obzirom na strukture koje se podražuju. Ta je razlika posebice uočljiva između
neokortikalnih i alokortikalnih struktura. Elektrografski uzorak epileptičkog neurona je šiljak, što se
najbolje vidi u toničkoj fazi napadaja, a rjeđe pri površinskim kortikalnim izbijanjima kad nema
napadaja.
 Epileptogene ionske promjene- Učinci ionskih promjena u tijeku epileptogeneze mogu se
sažeti kako slijedi:
a) U toku pretjeranog izbijanja epileptogeni neuron sadržava povišenu koncentraciju K i Cl,i sniženu
koncentraciju Na i Ca iona.
b) Sniženje koncentracije Ca iona u izvanstaničnoj tekućini često prethodi početku spontane
epileptiformne aktivnosti. To sniženje koncentracije veće je nego u normalnoj moždanoj kori i može
se pojavljivati na atipičnim mjestima. To upućuje na to da bi uloga Ca mogla biti zajednička značajka
epileptogeneze bez obzira na njezin primarni uzrok.
c) Povišenje koncentracije K i sniženje koncentracije Ca na razini stanične membrane i ulazak Cl u
stanicu pogoduju razvitku epileptičke aktivnosti.
d) Širenje epileptogene aktivnosti iz primarnog žarišta olakšava se neprestanom preraspodjelom K
iona u izvanstaničnoj tekućini.
e) Nakupljanje Na iona u stanici i K iona izvan stanice potaknut će one elektrofiziološke stanične
procese koji pridonose potiskivanju i završetku epileptičke aktivnosti. Epileptički neuroni koji su
smješteni unutar populacije normalnih stanica mogu djelovati kao predvodnici (pojačala) koji
sinkroniziraju i novače sve više okolnih stanica da nepravilno i pojačano izbijaju.

7. Neuropatije i polineuropatije?

Netraumatska i nekompresijska oštećenja perifernih i kranijalnih živaca obuhvaćaju se pojmovima

neuritisa i neuropatije (polineuritisi i polineuropatije). Upale živca u užem smislu znatno su rjeđe, a
mnogo su češći toksični, metabolički, vaskularni i deficitni uzroci. Oni oštećuju metabolizam živčanih
ili Schwanovih stanica. Otrovi i deficitna stanja djeluju ponajprije na metabolizam perikariona. Budući
da se u perikarionu sintetiziraju proteini i strujom aksoplazme pomiču k distalnim dijelovima živca,
klinički najuočljivije će biti smetnje u distalnim dijelovima zahvaćenog živca. Polineuropatija je stoga
sindrom koji najčešće pogađa najdulja živčana vlakna. Patoanatomski, nalazi se degeneracija vlakana
distalnog početka, često praćena prijevremenom demijelinizacijom proksimalnih odsječaka živca.
Češće su pritom pogođena osjetna vlakna. Neuronsku ili aksonsku degeneraciju najčešće uzrokuju
otrovanja teškim kovinama i lijekovima, te deficitne bolesti. Neki otrovi selektivno oštećuju
metabolizam Schwanovih stanica s posljedičnom primarnom demijelinizacijom, dok je aksonski
valjak uglavnom intaktan. Metabolički poremećaji obično uzrokuju aksonske i mijelinske
degenerativne promjene. Ishemija perifernih živčanih struktura također može dovesti do osjetnih
ispada. To se odnosi na začepljenja ili jače stenoze većih arterijskih stabala ili manjih arterija (vasa
nervorum). Polineuropatijama i polineuritisima zajedničko je da su osjetni ispadi vrlo često smješteni
distalno i simetrično (u obliku rukavica i čarapa). U pravilu noge su češće i jače zahvaćene od ruku. U
početku nisu rijetke boli zahvaćenih područja. S napredovanjem bolesti dolazi do širenja osjetnih
ispada i podražajnih pojava k proksimalnijim dijelovima. U oštećenjima kranijalnih osjetnih živaca
najčešće se osjetni poremećaji pojavljuju u inervacijskom području druge grane V živca.

8. Poremećaji specijalnih senzoričkih sistema ( vid, sluh i ravnoteža) ?

A) Vid
Smetnje vidnog osjeta su posljedica patoloških procesa vidnog živca, kijazme, optičkog traktusa,
corpus geniculatum laterale i optičke radijacije, te primarnih i sekundarnih kortikalnih vidnih
područja. Bez obzira na mjesto i tip lezije, kliničke manifestacije ovise o oštećenju provodljivosti
vlakana, odnosno pojavama denervacijske preosjetljivosti. U prvom slučaju nastaju kliničke pojave
deficita funkcije (negativne pojave), a u drugom slučaju pojave spontane ili provocirane hiperfunkcije
(pozitivne pojave). Negativne pojave su tzv. skotomi, koji mogu biti pozitivni ili negativni. Pozitivne
pojave nazivamo fotopsijama ili fosfenima. Etiopatogenetski čimbenici su kao i u općoj patofiziologiji
središnjeg i perifernog živčanog sistema traume, toksična djelovanja (endogena i egzogena), upalni,
tumorski, malformativni, endokrinopatski, vaskularni i dismetabolički agensi. Spomenuti agensi mogu
oštetiti neuronska tijela, aksone ili živčane ovojnice. Oštećenja vidnog osjeta uzrokovana mrežničnim
bolestima spadaju u područje oftalmologije. Stečeni poremećaji razlikovanja boja razlikuju se od
prirođene sljepoće za boje u nerazlikovanju plavog i plavozelenog, nestabilnoj naravi defekta i
jednostranosti pojave. Mogu nastati u bolestima različitih dijelova vidnog puta. Klinički se razlikuju
četiri skupine oštećenja prepoznavanja boja: 1) opći gubitak razlikovanja boja, 2) gubitak razlikovanja
crvene i zelene boje sa skretanjem fotopske prema skotopskoj funkciji, 3) nerazlikovanje crvene i
zelene boje s normalnom fotopskom funkcijom, te 4) nerazlikovanje plavožutog para. Tip 2 se susreće
u makularnoj distrofiji, tip 3 u retrobulbarnom neuritisu, a tip 4 u glaukomu i dijabetičkoj retinopatiji.
Akromatopsija je potpuni gubitak sposobnosti razlikovanja boja u oštećenjima okcipitotemporalnog i
lingvalnog girusa. Među poremećajima funkcije vidnog živca najčešća je upala vidnog živca koja
može pogoditi samu papilu živca ili njegov retrobulbarni odsječak. Papilitis se dokazuje
oftalmoskopski nalazom hiperemije papile vidnog živca, radijalnih eksudata i krvarenja te proširenjem
arterija i vena. Naprotiv, u retrobulbarnom neuritisu nalaz papile vidnog živca je normalan, ali se
perimetrijski mogu dokazati centralni skotomi. U slučaju potpunog presijecanja vidnog živca
patološkim procesom u kliničkoj slici će postojati sljepoća na jednom oku (amauroza), s odsutnom
izravnom zjeničnom reakcijom na svjetlo, a očuvanom konsenzualnom reakcijom na osvjetljenje
drugog oka. Razlog je tome, što efektorni dio pupilomotoričkog refleksnog luka i pri jednostranom
podražaju uvijek djeluje obostrano. Stoga osvjetljenje slijepog oka ne može pokrenuti pupilomotorički
refleks, dok osvjetljenje zdravog oka izaziva stezanje sfinktera zjenice i u slijepom oku. Oštećenja
dijelova vidnog puta optičke hijazme, traktusa i radijacije daju topički patognomonične kliničke ispade
koje nazivamo hemianopsije i kvadrantopsije. Patofiziološki temelj tih poremećaja je neuroanatomska
arhitektonika prostornog rasporeda živčanih vlakana i njihovog djelomičnog križanja. U području
hijazme vlakna iz nazalnih polovica mrežnice (temporalne polovine vidnih polja) križaju se i prelaze
na drugu stranu u tractus opticus. Stoga optički traktus i optička radijacija na lijevoj strani prenose
obavijesti iz desnih polovica vidnih polja, i obrnuto. Osim toga, vidne informacije iz gornjih dijelova
vidnog polja projiciraju se u donjim dijelovima vidnog puta. Obzirom da u području optičke radijacije
dolazi do stanovita rasipanja vlakana vidnog puta i njihove torzije, pa su vlakna koja provode vidne
obavijesti iz gornjih dijelova vidnog polja smještena lateralnije, a vlakna iz donjih polovica
medijalnije. Stoga pojava hemianopsijskih ispada i kvadrantopsije u patološkim procesima vidnog
puta ima izvanrednu topičku vrijednost. Homonimna hemianopsija upućuje na oštećenje optičkog
traktusa ili optičke radijacije. Očuvana pupilomotorička reakcija na svjetlo pri tome upozorava na
oštećenje optičke radijacije, a njezina odsutnost na oštećenje optičkog traktusa. Naime, pri oštećenju
optičkog traktusa mogu biti oštećene aferentna vlakna pupilomotoričkog refleksnog luka. Oštećenja
središnjeg područja hijazme (adenom hipofize, kraniofaringeom, meningeom turskog sedla, dermoid
itd.) uzrokovati će bitemporalnu hemianopsiju, a rjeđe će perihijazmatski patološki procesi dovesti do
binazalne hemianopsije ( bitemporalna i binazalna hemianopsija se nazivaju heteronimnom).
Ambliopijom nazivamo gubitak mogućnosti prostornog razlikovanja, bez oštećenja vidnog puta. Do
ambliopije dovodi afekcija jednog oka strabizmom ili jačom refraktivnom anomalijom
(anizometropijom) u djetinjstvu. Oštećenja vidne kore mogu izazvati hemianopsijske i
kvadrantopsijske ispade vidnog polja, ali su tipičnije podražajne pojave. Kad su te pojave
elementarnog značaja u obliku svijetlih iskrica, zvjezdica, strelica ili dr. jednostavnih geometrijskih
likova nazivamo ih fotopsijama. Misli se da na stanoviti način ti geometrijski oblici odražavaju
funkcionalnu organizaciju okcipitalne vidne kore u kojoj nastaju. Histološku podlogu takvoj
funkcionalnoj organizaciji čini slojevita stupičasta građa tog područja. Svjetlosni podražaj mora imati
određen smjer i kut propagacije da bi mogao podražiti određene neurone. Stoga će aktivnost tih
neurona, podražena patološkim procesom ili kao izraz denervacijske preosjetljivosti proizvesti istu
vrstu opažaja kao da je podražaj izazvan fiziološki. Fotopsije mogu nastati patološkim podražajima
bilo koje razine u toku prenosa vidnih obavijesti od mrežnice do kore, ali su one najčešće kortikalnog
porijekla (u primarnoj strijatnoj regiji, Brodmanovo polje 17 ). Čini se da su centralne patogeneze i
kad su perifernog uzroka. Fotopsije su zapravo elementarne osjetilne obmane. Složene, kompleksne
vidne osjetilne obmane ili vizije izraz su hiperfunkcije asocijacijskih područja vidne kore
( Brodmanova polja 18 i 19) i graničnog temporalnog područja. Bolesnici vide složene objekte,
prizore, osobe itd. Fotopsije i složene vidne halucinacije mogu biti dio epileptičkog napada ili aure.
Mogu se pojaviti u hemianopsijskim ispadima vidnog polja kao izraz spontanog izbijanja kortikalnih
neurona koji su denervirani (engl. sensory deprivation). Mogu biti obojene ili su crno-bijele. Čini se da
o tome ne odlučuje mjesto patološkog procesa, nego kvaliteta i kvantiteta prostorne i vremenske
sumacije izbijanja podraženih neurona. Kombinacija podražajnih vidnih pojava i simptoma slabljenja
vidne funkcije susreće se kao patognomični simptom u auri napada migrene. Tzv. scintilacijski skotom
( teichopsia, fortifikacijski spektar) daje bljeskove u obliku fotopsija, koje započinju paracentralno oko
fiksacijske tačke, a zatim se sve brže šire ka periferiji. Slijedi ih skotomska pojava. Različita brzina
širenja kroz središnje i periferne dijelove vidnog polja i postupno povećanje fotopsijskih oblika prema
periferiji tumače se različitom veličinom mrežničnih receptivnih polja odnosno njihovih kortikalnih
projektivnih mjesta. Od početka do potpunog razvitka ove pojave obično protekne 20ak min.
Patofiziološku podlogu scintilacijskom skotomu čini vjerojatno tzv. kortikalna šireća depresija (engl.
cortical spreading depression), proces koji ima bioelektričke značajke subparoksizmalnog epileptičkog
zbivanja, a njegovo postupno širenje preko cijele primarne vidne kore upućuje na serijsko uključivanje
pojedinih susljednih neurona.

B) Sluh
Najveći dio poremećaja sluha uzrokovan je bolestima perifernog osjetnog organa. Sluh je u biti
mehanoreceptivno osjetilo, pa je stoga simptomatika njegova oštećenja razmjerno jednostavna.Važno
je razlikovati zračnu i koštanu vodljivost zvuka. Na toj razlici osniva se i podjela nagluhosti na
provodnu (konduktivnu) i zamjedbenu (receptivnu). U provodnoj nagluhosti radi se o bolestima
sistema prenosa zvuka (dakle, poglavito srednjeg uha), dok je receptorna nagluhost uzrokovana
bolestima samog osjetnog Cortijevog organa. Bolesti kohlearnog živca i središnjih slušnih puteva
uzrokuju nagluhost receptivnog tipa. Najčešći podražajni simptom oštećenja slušnog organa, odnosno
slušnog puta, jest tinitus. Bolesnici trajno ili povremeno čuju na jednom ili oba uha šumove, zvonjavu,
šištanje ili druge elementarne slušne pojave. Patofiziološki, radi se o pojavama istovjetnim
parestezijama u modalitetima kožnog osjeta. Trajno zujanje niskih frekvencija susreće se u bolestima
prenosnog sistema, dok su zujanja u višim frekvencijama izazvana oštećenjima perceptivnog organa i
slušnog puta. Tzv. periotični tinitus nastaje zbog kontrakcije mišića u neposrednoj blizini uha
( masseter, tensor tympani), te uz postojanje vaskularnih šumova u okolini uha. Patološke promjene
kohleje dovode do promjena i u senzoričnim i u neuralnim elementima, što čini otežanim razlikovanje
mjesta lezije. Prema Dixu postoje dva patofiziološka elementa za razlikovanje senzorineuralnog od
kohlearnog oštećenja. To je naprije novačenje glasnoće, odnosno brzo povećanje glasnoće s
povećanjem jakosti podražaja. Tipično je za kohlearna oštećenja, a ne nastaje u sensorineuralnom
oštećenju. Drugi razlikovni kriterij je abnormalna slušna adaptacija koju se susreće u oštećenjima
slušnog živca, a ne u bolestima Cortijevog organa. Adaptacija se odnosi na brzi pad frekvencije
izbijanja. To znači da nakon početnog normalnog ili približno normalnog odgovora, reakcija biva sve
slabija na kontinuirano prisutni podražaj. Bolesti slušnog živca nastaju kao posljedica tumora
( neurinom, meningeom), ozljeda temporalne kosti, lokalnih upalnih granuloma i adhezivnih upalnih
procesa. Toksični, metabolički, deficitni uzroci i opće infekcije izazivaju oštećenja slušnog živca na
isti način kao u perifernim neuropatijama i polineuropatijama. U kliničkoj slici će postojati jednostran
ili obostran tinitus i receptivna nagluhost manjeg ili većeg stepena. U bolesti središnjeg slušnog puta
gluhoća se malokad pojavljuje kao siptom ( pogotovo izdvojen) oštećenja središnjeg živčanog sistema.
Jednostrana gluhoća može nastati u vaskularnim oštećenjima moždanog stabla ( produžena moždina i
pons) i u multiploj sklerozi. Potpuna obostrana gluhoća s gubitkom vestibularne funkcije katkad se
susreće pri oštećenjima moždanog stabla. Zbog bikortikalne zastupljenosti slušnog organa, oštećenja
temporalnog režnja na jednoj strani u načelu ne izazivaju gluhoću ili nagluhost. Teška bikortikalna
oštećenja međutim, mogu izazvati te simptome, premda iznimno rijetko. U bolesnika s patološkim
procesima u području temporalnog režnja mogu se pojaviti parakuzije i akustičke halucinacije
elementarnog tipa (akoazmi). Kadšto nastaju i složene slušne halucinacije poput glasova (foneme).
Mogu biti dio aure epileptičkog napada.

C) Osjet ravnoteže
Ravnotežu možemo opisati kao sposobnost održavanja svrhovitog prostornog odnosa između vlastita
tijela i njegova fizičkog okoliša. Ta sposobnost nužno zahtijeva normalno funkcioniranje i uzajamnu
besprijekornu saradnju niza živčanih elemenata, prije svega vestibularnog, optičkog, proprioceptivnog
i motoričkog sistema. Vestibularni, optički i proprioceptivni sistem čine osjetni organ ravnoteže u
širem smislu riječi. Iz njihova informatičkog materijala motorički sistem kao izvršni organ provodi
usklađene mišićne akcije. Karakterističan subjektivan simptom poremećaja ravnoteže jest vrtoglavica
(vertigo). Možemo je definirati kao halucinacijski doživljaj poremećenog prostornog odnosa između
vlastitog tijela i okoliša. Pri tome osjećaj vrtnje ili gibanja vlastita tijela nazivamo subjektnim
vertigom, a osjećaj gibanja okoliša objektnim vertigom. Vrtoglavica poglavito nastaje podražajem ili
bolestima ampularnih krista polukružnih kanala membranoznog labirinta unutrašnjeg uha, odnosno
njegovih centralnih i perifernih sveza. Patofiziološki, radi se o neskladu između kvalitete i kvantitete
obavijesti koje dolaze iz oba labirinta, mišićnih proprioreceptora i vidnog osjeta. To je zapravo,
simptom poremećene organizacije sistema za održavanje ravnoteže. Vrtoglavica je često praćena
vegetativnim pojavama kao što su mučnina, povraćanje, znojenje i bradikardija. Sveze vestibularnog
puta s vegetativnim strukturama i vagalnim jezgrama u produženoj moždini razlog su nastanka tih
pojava. Vrtoglavici je često pridružen nistagmus, motorička hiperkinetička pojava. Možemo ga
definirati kao tremor očnih jabučica. Vestibularni podražaji se prenose najvjerovatnije preko fasciculus
longitudinalis medialis na jezgre bulbomotoričkih živaca, te ovisno o tome kojim su parom vanjskih
očnih mišića povezani abnormalni vestibularni podražaji, nastaje nistagmusna hiperkineza u
određenom smjeru ( mm. rectus temporalis i nasalis– vodoravno, mm. rectus superior i inferior–
okomito, oba kosa očna mišića– kružno). Osim po smjeru, nistagmus se razlikuje i prema frekvenciji i
amplitudi. Labirintni i vestibularni nistagmus se sastoji od primarne, spore komponente koja je
labirintnog porijekla i brze, sekundarne, centralne komponente prema kojoj se (dogovorno) određuje
smjer nistagmusa. Kad se obje očne jabučice u nistagmusu gibaju istodobno u istom smjeru, govorimo
o asociranom nistagmusu, a u protivnom smjeru je nistagmus disociran. Patofiziologija labirintnih
poremećaja ravnoteže specijalizirano je otologijsko područje. Bolesti vestibularnog živca- budući da je
vestibularni živac na putu od unutrašnjeg uha do pristupa moždanom stablu u čvrstoj anatomskoj svezi
sa slušnim živcem, isti će uzročni čimbenici izazvati kompresijska oštećenja oba živca. Toksični,
deficitni i metabolički poremećaji, te opće infekcije, također mogu oštetiti funkciju vestibularnog
živca. Klinički će biti prisutni simptomi vrtoglavice i nistagmusa sa značajkama istim kao pri
oštećenjima perifernoga vestibularnog sistema. Bolesti središnjih vestibularnih puteva nastaju u sklopu
vaskularnih oštećenja, multiple skleroze, upalnih poremećaja, tumora te degenerativne bolesti i
intoksikacije moždanog stabla, malog i velikog mozga, mogu uzrokovati poremećaj ravnoteže s manje
ili više tipičnom kliničkom slikom. Vrtoglavica može biti i simptom aure ili epileptičkog napada.
Netipični osjeti vrtoglavice u sklopu dosta čestog cervikalnog sindroma mogu biti uzrokovani
poremećajem vertebrobazilarnog krvotoka. Češće su u mlađoj i srednjoj životnoj dobi uzrokovani
poremećajem proprioceptivne funkcije hipertoničkih mišića vrata. Time su u tim slučajevima periferni
uzroci doveli do centralnih patofizioloških pojava.
B) POREMEĆAJ MOŽDANIH FUNKCIJA

1. Poremećaj protoka krvi; ishemični?

Razvrstava se u tri podskupine:

A) Tromboza znači okluziju krvotoka koja nastaje zbog lokalnoga okluzivnog procesa unutar jedne ili
više krvnih žila. Toj skupini pripada 51% svih infarkta mozga; 31% zahvaća arterije velikoga
promjera ( veći od 100 m), dok su u 20% okludirane žile malog promjera. Promjer je krvne žile
smanjen ili okludiran zbog promjena u stijenci krvne žile ili zbog ugruška. Ateroskleroza je najčešći
patološki proces koji suzuje lumen krvne žile. Trombociti se vežu na plakove te služe kao jezgra za
odlaganje fibrina, trombina i ugruška. Ateroskleroza uglavnom zahvaća veće ekstrakranijalne i
intrakranijalne krvne žile. Ugrušak također može nastati kao posljedica nekih hematoloških bolesti kao
kod trombocitoze ili u hiperkoagulabilnim stanjima. Manje penetrirajuće intrakranijalne krvne žile
učestalije su oštećene zbog hipertenzije nego zbog ateroskleroze. Pri hroničnoj hipertenziji, povećana
arterijska napetost dovodi do hipertrofije medije i odlaganja fibrinoidnog materijala u njezinu stijenku
što s vremenom sužava već postojeći mali lumen. Taj se proces naziva lipohijaloidnom
degeneracijom. U rjeđe uzroke okluzije intrakranijalnih krvnih žila također se ubrajaju
fibromuskularna displazija, arteritis, disekcija stijenke krvne žile te krvarenje u ateromski plak.
B) Embolija je okluzija krvne žile materijalom koji je nastao unutar krvnožilnog sistema, te je donesen
krvnom strujom. Za razliku od tromboze, okluzija s embolom ne nastaje zbog procesa koji je unutar
zahvaćene krvne žile. Tim je patološkim procesom zahvaćeno ukupno 32% bolesnika s infarktom
mozga. Taj materijal nastaje proksimalno, najčešće u srcu, zatim u velikim arterijama, kao što su aorta,
karotidne i vertebralne arterije, te u sistemnim venama. Kardijalni izvori embola uključuju srčane
zaliske, endokard te tromb ili tumor unutar atrija ili ventrikula. Emboli iz arterije u arteriju uglavnom
su građeni od fibrina, trombocita ili predstavljaju ateroembole. Paradoksalna embolija posljedica je
ugruška koji nastaje u sistemnim venama, te najčešće dođe u arterijsku cirkulaciju kroz srčani defekt
( atrijalni septalni defekt ili otvoreni foramen ovale). Zrak, masno ili tumorsko tkivo mogu ponekad
izazvati emboliju u intracerebralnoj cirkulaciji.
C) Snižena sistemna perfuzija najčešće je posljedica infarkta miokarda ili srčanih disritmija, te
sistemne hipotenzije kod hemoragije ili hipovolemije.
Nedostatak perfuzije ima difuzni učinak na mozak, za razliku od tromboze i embolije, gdje je učinak
lokalni. Nedostatna je perfuzija vrlo kritična u tzv. watershed dijelovima mozga ( krajnja područja
opskrbe krvotokom pojedine arterije) koji se nalaze na periferiji opskrbe krvi velikih intrakranijalnih
arterija. Opisani mehanizmi ishemije imaju kao posljedicu privremeno ili trajno oštećenje tkiva.
Trajno se oštećenje naziva infarktom. Krvne žile unutar infarkta također mogu biti oštećene, tako da
reperfuzija može uvjetovati krvarenje u ishemijsko tkivo. Intenzitet moždanog oštećenja ovisi o
lokalizaciji i trajanju slabe perfuzije, te o sposobnosti kolateralnih krvnih žila da perfundiraju
zahvaćeno tkivo. Simptomi ishemičnog infarkta ovisni su o lokalizaciji, veličini zahvaćene krvne žile i
o području koji opskrbljuje krvlju, te su grupirani u različite sindrome.

2. Poremećaj protoka krvi; hemoragični?

Intrakranijalno krvarenje treći je najčešći uzrok moždanog udara, s ukupnim udjelom od 17% ( 10%
otpada na intracerebralno krvarenje, dok je subarahnoidalno krvarenje zastupljeno sa 7%). Iako je
etiologija raznolika, najčešće su zastupljene podskupine primarno ili hipertenzivno krvarenje,
rupturirana sakularna aneurizma ili vaskularna malformacija, te krvarenje povezano s bolestima
hemostaze i posljedicama medikamentne antikoagulacije.
A) Primarno (hipertenzivno) intracerebralno krvarenje vrlo je često, spontano krvarenje. Najčešće
nastaje zbog hronične hipertenzije i degenerativnih promjena u cerebralnim arterijama. Krvarenje
gotovo uvijek nastaje unutar moždanoga tkiva, tako da je ruptura arterija u subarahnoidnome prostoru
gotovo nepoznata ako se izuzmu aneurizme. Ekstravazacija tvori ovalnu masu koja razara moždano
tkivo svojom kompresijom. Ako je volumen krvarenja znatan, središnje su strukture pomaknute
kontralateralno, što dovodi do posljedičnog oštećenja retikularne aktivirajuće formacije i respiracijskih
centara, koje zatim dovodi do kome i smrti. Stupanj kompresije moždanog stabla ovisan je o
volumenu i o lokalizaciji ugruška. Često nastaje ruptura ugruška u ventrikularni sistem, te je u 90%
slučajeva likvor hemoragičan. Hipertenzivno krvarenje gotovo nikada ne rupturira kroz korteks, te krv
ulazi u subarahnoidni prostor preko ventrikularnog sistema. Krvarenje se, s obzirom na volumen, dijeli
na masivno, srednje i malo. Pokazano je da volumen manji od 30 mL ima općenito dobru prognozu.
Pri masivnim krvarenjima, čiji je volumen veći od 60 mL, te početni iznos Glasgowske ljestvice
procjene kome 8 i manji, mortalitet je približno 90%. Kao što je već spomenuto, lokalizacija ugruška,
a ne samo volumen, određuje klinički učinak (npr. hematom volumena 60 mL može biti razmjerno
benigan ako je smješten u frontalnom ili okcipitalnom režnju, dok je u bazalnim ganglijima gotovo
100% smrtonosan. Patofiziologija procesa koji dovodi do rupture intracerebralnih arterija
promijenjenih zbog hronične hipertenzije nije potpuno poznata. Pretpostavlja se da je segmentalna
lipohijalinoza te stvaranje Charcot-Bouchardovih mikroaneurizmi u arterijskoj stijenci mehanizam
koji dovodi do rupture arterije. Amiloidna angiopatija također je povezana sa intracerebralnim
krvarenjem, posebice u starijoj populaciji ( osobe starije od 80 god). Dijelimo je u hereditarnu i
sporadičnu ( povezana s apolipoproteinskim alelom e-4). Ovisno o anatomskoj lokalizaciji,
intracerebralno krvarenje dijelimo na putaminalno, talamično, pontino, cerebelarno i lobarno. Kliničko
očitovanje intracerebralnog krvarenja uglavnom je stereotipno: akutna reaktivna hipertenzija ( koja je
znatno veća od hroničnih vrijednosti), jaka glavobolja ( može biti blaga ili je uopće nema u 50%
oboljelih), ukočenost vrata ( koja također ne mora često biti prisutna, te se smanjuje produbljenjem
kome), povraćanje ( mnogo češće nego kod ishemičnih infarkta mozga), pomućenje svijesti,
epileptične konvulzije ( uglavnom fokalne, zastupljene u 10% oboljelih), preretinalno ( subhijaloidno)
krvarenje.
B) Subarahnoidalno krvarenje (spontano, zbog rupture sakularne aneurizme) 4. je najčešće
zastupljena cerebrovaskularna bolest. Nastaje zbog rupture sakularne aneurizme unutar Willisova
kruga i njegovih glavnih grana. Aneurizme se najčešće nalaze na bifurkacijama te se smatra da nastaju
kao rezultat defekta u razvoju medije i elastike arterijske stijenke. Veličina je sakularnih aneurizmi
između 2 mm i 2–3 cm, u prosjeku 7,5 mm. Rupturirane aneurizme uglavnom su veće od 10 mm.
Osobe sa sakularnim aneurizmama imaju povećanu incidenciju kongenitalne policistične bolesti
bubrega, fibromuskularne displazije ekstrakranijalnih arterija, bolesti moya-moya, koarktacije aorte,
hipertenzije te arteriovenske malformacije. Od ukupnoga broja aneurizmi, 90–95% je smješteno u
anteriornoj cirkulaciji. Najčešća su mjesta: 1) anteriorna komunicirajuća arterija, 2) polazište
posteriorne komunicirajuće arterije, 3) prva bifurkacija medijalne cerebralne arterije, 4) bifurkacija
interne karotidne arterije. Aneurizme su multiple u 20% bolesnika, te mogu biti unilateralne ili
bilateralne. Prema obliku aneurizme, dalje, dijelimo u mikotične, fuziformne, difuzne i globularne.
Klinička slika kod rupture aneurizme karakterizirana je ovim simptomima i znakovima: 1) akutni
nastup jake glavobolje ( »najgora glavobolja u životu«), povraćanje, te trenutni gubitak svijesti; 2)
glavobolja, povraćanje, ali je svijest održana; 3) rijetko, nagli gubitak svijesti bez drugih simptoma. S
obzirom na to da je krvarenje subarahnoidalno, neurološki lateralizirajući znakovi malokad su prisutni.
Prolongirani neurološki deficit često nastaje 3 do 12 dana nakon rupture, a posljedica je vazospazma.
Smatra se da je vazospazam izravna reakcija na krv ili krvne produkte, vjerojatno hematin ili produkte
trombocita, na adventiciji arterije. Nakon nekoliko dana, arterije u hroničnome spazmu morfološki se
mijenjaju. Glatke mišićne stanice medije postaju nekrotične, neutrofilni leukociti, mastociti, razgradni
dijelovi eritrocita infiltriraju adventiciju, a neke od njih migriraju u subendotelni prostor. Klinička
slika cerebralnog vazospazma ovisi o zahvaćenoj arteriji. Arteriogram je radiološki test koji se
primjenjuje u dijagnostici vazospazma, te se sve više zamjenjuje transkranijalnim doplerom, gdje se
kritičnom vrijednošću smatra 175 cm/s ( brzina protoka krvi). Hidrocefalus nastaje ako velika količina
krvi rupturira u ventrikularni sustav, te spriječi normalni protok i resorpciju likvora. Dijeli se na akutni
i subakutni ( 2–4 tjedna nakon krvarenja). Osim arterijskih aneurizmi, intrakranijalno krvarenje
također mogu uzrokovati arteriovenske malformacije, kavernozni angiomi, antikoagulantna terapija,
amiloidna angiopatija te različite hematološke ( leukemija, aplastična anemija, trombocitopenična
purpura) i sistemne bolesti ( uremija, jetrene bolesti, limfom).

3. Poremećaj svijesti i ponašanja?

Čovjekova svijest načelno se može definirati kao integrirana suvisla umna refleksija o prostoru,
vremenu okolišu, te o sebi, a izraz je fiziološke funkcije čovjekova mozga u budnom stanju. Svijest
uključuje i združuje razumske, emotivne, estetičke, etičke, nagonske, memorijske i šire iskustvene
sadržaje. Svijest je spontani izražaj fiziološke funkcije čovjekova mozga. Svijest određuje standardne
obrasce ponašanja čovjeka suočenog s danim vanjskim i unutarnjim sadržajima. Čovjekov um ima
djelomičnu sposobnost upravljanja procesima svijesti, što se prepoznaje kao volja. Voljno
usmjeravanje pažnje ( percepcija i promišljanje selektivno zadanih sadržaja) jedinstvena je čovjekova
sposobnost. Vlastitim uticajima na svijest, čovjek voljno usmjerava svoju aktivnost i ponašanje prema
specifičnim problemima i ostvarenju prepoznanih ciljeva. Svijest je pod fiziološkim uticajem nevoljne
regulacije stresnog odgovora središnjeg živčanog sistema. U akutnom stresu spontano se smanjuje
proceduralna, deklarativna i prostorna memorija, a povećava usmjerena pažnja prema stresoru.
Posljedično tome, u izvanjskom ponašanju nastaju promjene, sa smanjenom sposobnošću umnih
funkcija, s povećanom učestalošću funkcijskih pogrešaka u standarnim postupcima, te kadšto
nezgrapnim snalaženjem u zadanom prostoru. U ovom su poglavlju definirani temeljni poremećaji
svijesti i ponašanja. Pospanost i sopor su stanja reducirane mentalne i fizičke aktivnosti. Pospanost
označava nesposobnost održavanja stanja budnosti bez vanjskog podražaja. Nepažnja i blaga konfuzija
uvijek su prisutni. To se stanje ne može razlikovati od laganog sna ( faza I). Sopor označuje bolesnika
koji se može probuditi jedino sa snažnim i ponovnim podražajima, kod kojih bolesnik otvori oči,
pogleda ispitivača, ne izgleda svjestan, te odgovor na verbalni podražaj nije prisutan ili je spor i
neprimjeren. Koma označuje bolesnika koji izgleda kao da spava, ali se ne može dovesti u budno
stanje s vanjskim podražajima ili unutrašnjim potrebama. Postoji nekoliko stupnjeva kome. U
najdubljoj komi ne postoji odgovor na bilo koji vanjski podražaj: kornealni, pupilarni, faringealni,
tetivni i plantarni refleksi su smanjeni. S blažim stupnjevima kome svi su refleksi prisutni, te mišićni
tonus može biti povišen. Disanje može biti sporo, brzo i periodično. U blažemu stupnju kome, koji se
još naziva semikomom, prije navedeni odgovori i klinički znakovi bolje su izraženi. Podražljivost
bolesnika i klinčki pregled također ovise i o uzroku kome. Tako kod alkoholne kome bolesnici su
arefleksični te nepodražljivi na noksične (bolne) podražaje, iako su respiracija i druge vitalne funkcije
stabilne. Predoziranje lijekovima, kao što su triciklični antidepresivi, rijetko izaziva decerebrirajuću
rigidnost bez obzira na stupanj kome. Dubina kome i sopora, uspoređena u serijskim pregledima,
najznačajnija je u ocjeni prognoze bolesti. Konfuzija označava nemogućnost normalnog razmišljanja,
često obilježenu disorijentacijom i nepažnjom. Konfuzija je često posljedica toksičnih i metaboličkih
procesa mozga ili sastavni dio demencije. Nadalje, može nastati kao posljedica žarišnih bolesti mozga
koje zahvaćaju desnu, nedominantnu hemisferu, ili bolesti koje imaju kao posljedicu poremećaje
govora, memorije i vizualno-prostorne orijentacije, ali se lako mogu diferencirati od globalnoga
konfuznog stanja. Konfuzija se, dalje može semikvantitativno podijelizi u blagu, srednju i tešku,
ovisno o stupnju podražljivosti bolesnika. Ti stupnjevi mogu se prezentirati od gotovo neuočljive
promjene od normale, gdje je bolesnik potpuno orijentiran, do stanja u kojemu bolesnik može slijediti
samo jednostavne naredbe. Delirij označava specijalnu vrstu konfuznoga stanja. Osim konfuzije,
 delirij je, dalje, karakteriziran znatnom promjenom percepcije, halucinacijama, ružnim snovima,
apsurdnim fantazijama i deluzijama, insomnijom, amnezijom, intenzivnim emocionalnim reakcijama
te sklonošću epileptičkim napadima. To stanje promjene svijesti još se zove i oneirizam ( grč. san).
Klinička slika delirija najbolje se može prikazati u alkoholičara. Simptomi obično započinju 2 do 3
dana nakon zadnjeg alkoholnog pića. Problem s koncentracijom, uznemirenost, tremor, insomnija i
slab apetit početni su znakovi nastupajućeg delirija. Jedan ili više epileptičkih napada često nastaju na
početku delirija. Nakon toga nastaju noćne more, disorijentacija, te iluzije i halucinacije. Poslije
početnih simptoma bolesnik postaje konfuzan, sadržaj govora promijenjen, te ima vizualne, auditivne i
taktilne halucinacije. Tremor i uznemirenost daljnje su značajke tog stanja, koje prate sljedeći klinički
znakovi: pupilarna dilatacija, injicirane konjunktive, tahikardija, profuzno znojenje. Povećana
aktivnost autonomnoga živčanog sistema najznačajniji je klinički znak koji pomaže u diferenciranju
delirija od drugih konfuznih stanja. Najteži oblik delirija, kao što je delirium tremens, može smrtno
završiti, a ishod često ovisi o simultanim bolestima i ozljedama. Histološki preparati moždanog tkiva u
bolesnika umrlih zbog delirija često ne pokazuju značajne patološke promjene. Delirij može nastati
kod niza poznatih patoloških stanja kao što su virusni encefalitis, Wernickeova bolest, trauma ili
multifokalni infarkti mozga zbog kardioembolije. Lezije kod tih bolesti imaju tendenciju da budu
lokalizirane u moždanom stablu, hipotalamusu i temporalnim režnjevima mozga, gdje je uglavnom
zahvaćena retikularna formacija. EEG u deliriju karakteristično pokazuje simetričnu, generaliziranu,
sporu aktivnost, 5–7 Hz, koja se odmah vraća na normalu kada znakovi delirija nestanu. S obzirom na
različita stanja kod kojih delirij nastaje, pretpostavlja se da postoje najmanje tri različita patofiziološka
mehanizma: a) kod delirija izazvanog alkoholom ili sedativno-hipnotičkim lijekovima, koji je i
najčešći oblik, te tvari imaju snažni depresivni efekt u određenim dijelovima SŽS-a. Vjerojatno je da
su disinhibicija i povećana aktivnost tih dijelova mozga nakon prestanka uzimanja navedenih tvari
uzrok delirija; b) bakterijske infekcije te otrovanja SŽS-a određenim tvarima, kao što su atropin i
skopolamin, kod kojih su vizualne halucinacije značajan simptom, delirij vjerojatno nastaje zbog
izravna učinka navedenog toksina ili hemijske tvari na pojedine dijelove SŽS-a; c) destruktivne lezije
temporalnog režnja koje nastaju kod encefalitisa izazvanog herpesom simpleksom ili kod teških
potresa mozga također mogu uzrokovati delirij.

4. Poremećaji pamćenja?

Učenje je proces sticanja znanja o svijetu. Memorija ili pamćenje jest zadržavanje tog znanja. Iako je
spoznaja o memoriji veoma široka i kompleksna, neurobiologija memorije može se sažeti u 4 tačke: 1)
memorija ima faze koje se neprestano mijenjaju; 2) dugotrajna memorija može imati fizičke ili
plastične promjene u SŽS-u; 3) fizičke promjene koje kodiraju memoriju smještene su na različitim
mjestima u SŽS-u; 4) refleksivna i deklarativna memorija može uključiti različite neuronske krugove.
Memorija ima stupnjeve ili faze. Postoji retrogradna i anterogradna amnezija. Retrogradna označava
stanje u kojemu postoji gubitak memorije za prijašnje događaje, dok je sticanje nove memorije
očuvano. Anterogradna amnezija jest stanje u kojem je oštećena mogućnost stvaranja nove memorije.
 Demencija- Označava promjenu u intelektualnoj ili kognitivnoj funkciji, s neznatnom promjenom
svijesti ili intaktnom sviješću i percepcijom. Uža definicija označava demenciju kao klinički sindrom
koji se sastoji od smanjenja memorije i oštećenja dr. intelektualnih funkcija zbog hroničnih
degenerativnih bolesti mozga. »Inteligencija ili inteligentno ponašanje jest agregacija ili globalni
kapacitet osobe da djeluje svrhovito, da razmišlja racionalno, te da efektivno komunicira s vlastitom
okolicom« (Wechsler). Demencija se sastoji od gubitka nekoliko zasebnih, ali istodobno zajedničkih
sposobnosti ( koje se isprepleću). Gubici se očituju u nekoliko oblika ili patoloških stanja. U većini
slučajeva degenerativne se bolesti međusobno mogu razlikovati na osnovi 1 ili 2 kliničkih značajki,
čiju je različitost teško odrediti rano u početku bolesti. Patofiziologija demencija temelji se na
nekoliko mehanizama. Najčešći uzrok demencije jesu degenerativne bolesti SŽS-a, čiji mehanizam je
slabo poznat ( jedan od mogućih mehanizama je ekscitotoksičnost; oštećenje neurona zbog
prekomjerne koncentracije endogeno stvorenih ekscitatornih aminokiselina). Zatim slijedi
aterosklerotička vaskularna bolest čiji je mehanizam ishemično oštećenje moždanog tkiva. Mehanizmi
različiti od destrukcije mogu biti značajni u nekim slučajevima kao kod hroničnog hidrocefalusa,
upale, hematoma. Alzheimerova je bolest progresivna demencija povezana s karakterističnim
neuropatološkim promjenama. Alzheimerova bolest se svrstava u degenerativne bolesti, a klinički je
označena poremećajem memorije u 1 ili više podskupina kognitivne funkcije kao što su: pažnja,
koncentracija, orijentacija, govor, praksija, vizualno-prostorna orijentacija, rješavanje problema ili
socijalna funkcija. U moždanom se tkivu postupno razvija makroskopska degeneracija tkiva. U toku
bolesti bolesnik također može imati promjene u ponašanju i u raspoloženju. Te nekognitivne
karakteristike Alzheimerove bolesti ponekad se zovu » sekundarne značajke« jer su nespecifične za
dementno stanje, ekstremno su varijabilne od bolesnika do bolesnika, te se mogu pojavljivati i
nestajati spontano u toku bolesti. Neuropatološki supstrat za nekognitivne promjene ponašanja u
Alzheimerovoj bolesti nedovoljno je istražen, te vjerojatno uključuje deficit kolinergičnih i drugih
neurotransmitera. Ispravna dijagnoza zahtijeva prisutnost specifičnih neuropatoloških značajki,
uključujući znatne količine neurofibrilarnih filamenata i beta- amiloidnih ( senilnih) plakova u mozgu.
Neurofibrilarni filamenti nalaze se unutar umirućih neurona, te se sastoje od savijenih filamenata
građenih primarno od citoskeletnog t- proteina. Senilni ili neuritični plakovi ekstracelularne su lezije
koje sadržavaju centralnu jezgru od beta- amiloida, te su često okruženi degenerativnim živlčanim
završecima i aktiviranim glijalnim stanicama. Rizik za razvoj Alzheimerove bolesti ovisi o dobi, a
incidencija i prevalencija povećavaju se sa starošću. Prevalencija za dob od 65 god. prosječno je 12%,
te se udvostručuje svakih sljedećih 5 god. života, da bi dosegla 50% za dob od 80 god. Danas je
poznato da zasebni naslijeđeni fenotip APO E, protein koji prenosi holesterol, pridonosi riziku za
razvoj kasne ( nakon 65. god. života) porodične ili sporadične Alzheimerove bolesti. Prosječno 5%
Alzheimerove bolesti zahvaća ljude mlađe od 60 god., te se naziva ranim porodičnim oblikom
Alzheimerove bolesti. Nasljeđuje se autosomno dominantno. To je genetički heterogena bolest koja je
uzrokovana defektima najmanje 3 različita gena, lociranih na hromosomima 1, 14 i 21. Tri APO alela
kombinirano daju 6 genotipa: 2/2, 2/3, 3/3, 2/4, 3/4 i 4/4. Homozigoti s genotipom 4/4 imaju 90%
vjerojatnost da razviju bolest do dobi od 90 god. Izoform specifične interakcije između APO E i
proteina koji se nalazi u neuralnom citoskeletonu ili beta amiloidu ( koji se nalazi u plakovima) mogu
objasniti njegovu ulogu u patogenezi Alzheimerove bolesti; E2 i E3 vjerojatno pospješuju stabilnost
citoskeleta, dok E4 pospješuje odlaganje amiloida.

5. Poremećaj cerebrospinalnog likvora?

Bolesti su koje zahvaćaju krvno-moždanu barijeru brojne. Tumori imaju povećanu propusnost
endotelnih stanica, što vjerojatno pomaže njihov rast. Različite infekcije, poput bakterijskog
meningitisa, također povećavaju propusnost, koja facilitira penetraciju antibiotika u mozak. Kod
multiple skleroze zapažena je izričita migracija limfocita kroz krvno-moždanu barijeru. Stanje u kojem
je barijera znatno kompromitirana jest edem mozga, koji dijelimo u dvije podskupine. Edem se može
definirati kao povećanje volumena zbog povećanog sadržaja vode. Može nastati u jednom od 3
moždana odjeljka: intravaskularnom, staničnom i izvanstaničnom. Akumulacija vode u jednom od tih
odjeljaka ima za posljedicu povećanje volumena mozga, te izaziva povišenje intrakranijalnoga tlaka
ako su kompenzatorni mehanizmi nedostatni. Povišenje intravaskularnog volumena nastaje zbog
arterijske dilatacije ili opstrukcije venske drenaže. Patološka stanja koja uvjetuju gubitak cerebralne
autoregulacije ( maligna hipertenzija, globalna ishemija, epileptične konvulzije, produžena
hiperkapnija, infekcija, teška anemija) utiču na intravaskularni volumen. Opstrukcija cerebralnih vena
ili duralnih sinusa može nastati kod bakterijskog meningitisa, teške dehidracije, subduralnih apscesa,
trudnoće, parasagitalnih tumora, sindroma gornje šuplje vene, tumora glave i vrata te insuficijencije
desnog srca. Termin citotoksični edem mozga označava nakupljanje vode unutarstanične citoplazme
( endotela, neurona, glije) i nastaje zbog oštećenja stanice. Stanično oštećenje dovodi do disfunkcije
membranskih crpki, kao što je ATP-ovisna Na-K crpka, te do posljedičnog nakupljanja Na i vode
unutar stanice. Citotoksični edem nastaje kod hipoosmolarnih stanja ( intoksikacija vodom, teška
hipotermija, Reyeov sindrom), različitih intoksikacija ( izoniazid, kuprizon, heksaklorofen, metionin
sulfoksimin) te kod globalne hipoksije i ishemije ( srčani arest, utapljanje). Vazogeni moždani edem,
koji često nastaje na periferiji ishemičnih infarkta, posljedica je povećanog ulaska iona i proteina kroz
krvno-moždanu barijeru, imajući kao krajnji cilj povišenu akumulaciju vode u mozgu. Nadalje može
nastati kod tumora mozga, intracerebralnog krvarenja, infarkta, apscesa, trauma, meningitisa i
toksičnih encefalopatija. Hidrocefalus se može definirati kao dilatacija ventrikularnog sustava, obično
povezano s povišenim intrakranijalnim tlakom. Uzrok mu je jedan od ovih mehanizama: a) povišena
sekrecija likvora, b) neprimjerena apsorpcija likvora, c) opstrukcija ventrikularnog sistema. Prema
Monro-Kellieovu postulatu, povećanje volumena jedne od sastavnica intrakranijalnoga prostora
( moždano tkivo, krv, likvor i intersticijalna tekućina u mozgu) dovodi do posljedičnog smanjenja
volumena drugih komponenata ili bi nastupilo povišenje intrakranijalnoga tlaka. Kada kompenzatorni
mehanizam zakaže, povećava se intrakranijalni tlak te snižava cerebralni krvotok. Odnos između
intrakranijalnoga tlaka i cerebralnog protoka krvi može se prikazati u sljedećoj jednadžbi: perfuzija
mozga = srednji arterijski krvni tlak – intrakranijalni tlak. Hidrocefaluse razvrstavamo ili prema
anatomskom mjestu opstrukcije cirkulacije likvora ili prema patogenezi. Dandy i Blackfan su 1914.
uveli termine komunicirajući i nekomunicirajući ( opstruktivni) hidrocefalus. Ta se podjela temeljila
na zapažanju da je kontrastno sredstvo koje je bilo injicirano u lateralne ventrikule obojilo lumbalni
subarahnoidni prostor, te, ako bi likvor ostao neobojen, hidrocefalus bi bio karakteriziran kao
opstruktivni. 1) Hidrocefalus zbog povećane sekrecije likvora jest rijetkost, a smatra se da nastaje kod
nekih funkcionalnih tumora koroidnoga pleksusa ( npr. papilloma). 2) Hidrocefalus zbog neprimjerene
apsorpcije likvora može nastati kod različitih patoloških stanja koja izazivaju povišenje venskog tlaka.
Tu se mogu nabrojiti tromboza i okluzija cerebralnih venskih sinusa, kongestivna bolest srca ili
hirurška resekcija jugularne vene kod radikalne resekcije tumora vrata. Neprimjerena apsorpcija
vjerojatni je mehanizam kod komunicirajućeg hidrocefalusa, gdje su svi ventrikuli povećani, ali
intrakranijalni tlak može biti visok ili u granicama normale. 3) Opstrukcijski ( tenzijski) hidrocefalus-
Postoji nekoliko predilekcijskih mjesta u ventrikularnom sistemu gdje može nastati opstrukcija. Tumor
može zatvoriti Monroov otvor te dovesti do proširenja jednog od lateralnih ventrikula. Tumori u 3.
komori ( npr. koloidna cista) mogu opstruirati tu komoru te dovesti do dilatacije lateralnih komora.
Sljedeća su mjesta po učestalosti Sylviusov kanal ( opstrukcija zbog atrezije, infekcije, krvarenja) čija
opstrukcija dovodi do proširenja 3. i lateralnih komora; Luschkaovi i Magendieovi otvori (Dandy-
Walkerov sindrom, postinfekcijski) čija opstrukcija dovodi do proširenja cijelog ventrikularnog
sistema. Ayerovo pravilo kaže da se ventrikul najbliži mjestu opstrukcije najviše dilatira. Klinički su
simptomi ovisni o dobi bolesnika, uzroku hidrocefalusa, akutnosti te o mjestu opstrukcije u
ventrikularnom sistemu. Najvažniji su simptomi uzrokovani povišenim intrakranijalnim tlakom. U
male djece simptomi mogu biti blagi jer su suture još odvojene, pa prvi simptom može biti
razdražljivost, koja s vremenom progredira u letargiju i povraćanje. Djeca mlađa od 6 god. malokad se
žale na glavobolju, koja je prvi simptom u starijih. Tu su još diplopija i promjene u gruboj i finoj
motoričkoj koordinaciji koje se karakteriziraju promjenama u hodu. To nastaje zbog istezanja
paracentralnih kortikospinalnih vlakana parijetalnog korteksa, koje je uzrokovano proširenjem
lateralnih ventrikula. Medijalna vlakna, koja inerviraju donje udove, zahvaćena su prva, imajući za
posljedicu ataksični hod. Promjene hipotalamičko-hipofiznog sistema mogu dovesti do gigantizma,
amenoreje, dijabetesa insipidusa. Hidrocefalus u odraslih gotovo uvijek nastaje kao posljedica
prijašnjih, dobro poznatih intrakranijalnih poremećaja, kao što su subarahnoidalno, intraventrikularno
ili intraparenhimalno krvarenje, te tumor ili meningitis. Simptomi uglavnom počinju s glavoboljom i
letargijom, te pogoršanjem nastaju diplopija, povraćanje te znakovi zahvaćanja kortikospinalnog puta.

* Analizu likvora pročitati u knjizi!

7. POREMEĆAJI LOKOMOTORNOG SISTEMA

1. Osteoporoza?

Osteoporoza je metabolička koštana bolest smanjene koštane mase i poremećene mikroarhitektonike

koštanoga tkiva s povećanom lomljivošću i rizikom prijeloma. Po definiciji SZO, osteoporozom se
smatra stanje kad je koštana masa manja od 2,5 standardne devijacije od one u mladih i zdravih osoba
istog spola. Osteoporoza je najčešća metabolička bolest kostiju i po nekim procjenama zahvaća svaku
treću ženu u postmenopauzi. Brojni su čimbenici povezani s nastankom osteoporoze. Genski
čimbenici obuhvaćaju osobitosti povezane s rasnom pripadnošću i spolom, tako da je koštana masa
veća u crnaca nego bijelaca, te je veća u muškaraca nego u žena. Rizik prijeloma povećava se sa
smanjenjem koštane mase, ali i s dobi nezavisno od koštane mase, tako da svako desetljeće života
povećava rizik prijeloma kostiju za 1,4 do 1,8 puta. Prehrana oskudna Ca, nedovoljna fizička aktivnost
( imobilizacija) i sjedeći način života, uživanje duhanskih proizvoda i alkoholnih pića, te neki lijekovi
( kortikosteroidi) nepovoljno utiču na koštani sistem. Oblik odnosno veličina nekih kostiju također
mogu povećati rizik prijeloma, npr. kratki vrat femura je čvršći i otporniji na prijelom od onog veće
dužine. Visoke osobe pri padu na kuk imaju također veći rizik nastanka prijeloma. Kostur u ljudi
dostiže max masu oko 30te god. i zadržava se na toj razini do 45 god. i nakon toga se količina kosti
smanjuje. Sve okolnosti koje onemogućuju postizanje max koštane mase stvaraju uvjete nastanka
osteoporoze u kasnijoj životnoj dobi. Poremećaj pregradnje kosti temeljni je uzrok nastanka
osteoporoze zbog sustavno manje količine novostvorene kosti u odnosu na prethodno razgrađenu »
staru« kost. To djelomice potiče od sve manjeg broja osteoblasta koji stvaraju koštani matriks, što je
posljedica starenja. U tom slučaju usporena ili normalna pregradnja kosti također uzrokuje
osteoporozu. Ubrzanu pregradnju kosti karakterizira više mjesta na kojima se istovremeno odvija
pregradnja i u kraćim vremenskim razmacima nego što je normalno, što se najčešće se događa u
osteoporozi nastaloj zbog bolesti probavnog sistema ili žlijezda s unutrašnjim lučenjem, te uzimanja
lijekova. Na temelju etiologije razlikujemo primarnu ili idiopatsku kad nije poznat uzrok te
sekundarnu osteoporozu koja nastaje kao posljedica već postojeće bolesti ili primjene lijekova.
Primarna osteoporoza u žena može se pojaviti nakon menopauze ili u starijoj životnoj dobi ( tzv.
senilna). Sniženje koncentracije estrogena u organizmu nakon menopauze glavni je uzrok nastanka
postmenopauzalne osteoporoze. Prvih 10ak god. nakon menopauze koštana masa, pretežno spužvasta
kost, ubrzano se smanjuju zbog izravnog učinka nedostatka estrogena na stanice koštanog tkiva.
Nedostatak estrogena uzrokuje povećano lučenje interleukina 1 i 6 te čimbenika tumorske nekroze alfa
koji potiču aktivnost osteoklasta. Učinak nedostatka estrogena također se očituje smanjenjem apoptoze
osteoklasta, ali i skraćenjem » života« osteoblasta. Posljedice su stanjenje, prekidi i lomovi gredica
spužvaste kosti. Prijelomi u području prsne kralježnice i podlaktice su stoga učestaliji. Istovremeno, ali
i u kasnijem razdoblju nakon menopauze odvija se sporiji proces stanjenja korteksne kosti i spužvaste
kosti. Glavni uzroci su postupni razvoj sekundarne hiperparatireoze i učinak nedostatka estrogena na
druge sisteme osim koštanog: apsorpcija Ca iz tankog crijeva se smanjuje, izlučivanje Ca bubrezima
se povećava, a nema ni suprimirajućeg učinka estrogena na lučenje PTH. Zbog izostanka tih
estrogenskih učinaka ukupna se količina Ca u organizmu smanjuje, a povećava se potreba za unosom
Ca hranom ( ili pripravcima) koji će spriječiti pogoršanje sekundarne hiperparatireoze i ubrzane
koštane razgradnje. U etiopatogenezi senilne osteoporoze sudjeluje više mehanizama povezanih sa
starenjem: smanjenje stvaranja 1,25-(OH)2 D3 u bubrezima i apsorpcije Ca iz tankog crijeva te
hiperparatireoza. Također se smatra da je starenjem oslabljena funkcija osteoblasta. Posljedica je
stanjenje korteksne kosti i veća učestalost prijeloma vrata bedrene kosti. Osteoporoza u muškarca
mnogo se rjeđe pojavljuje nego u žena. Može biti senilna primarna ili sekundarna kojoj su uzroci slični
onima u žena. Korteksna kost se počinje stanjivati nakon 50. god. života, ali sporije nego u žena, dok
je brzina gubljenja spužvaste kosti podjednaka u oba spola. Temeljni patofiziološki čimbenici su
oslabljena funkcija osteoblasta i poremećena pregradnja, dijelom zbog sniženih koncentracija
testosterona i estrogena. Smanjena mišićna masa i fizička aktivnost pridonose poremećenoj pregradnji
kosti. Unos Ca hranom, apsorpcija Ca, a stvaranje 1,25(OH)2 D3 također su smanjeni i pridonose
osteoporozi. U djece prije puberteta može nastati juvenilna osteoporoza koja je primarna ili idiopatska
u slučaju nepoznatog uzroka, odnosno sekundarna ako nastane kao posljedica poznatog poremećaja
( slično sekundarnoj osteoporozi u odraslih). Ta rijetka bolest najčešće se otkrije na RTG, a bolesnik
se žali na bolove u kostima i poteškoće s hodom. Izliječenje je najčešće spontano osim u vrlo rijetkim
slučajevima kad nastanu iskrivljenja kostiju.

2. Rahitis i osteomalacija?

Rahitisom se naziva poremećaj mineralizacije koštanog matriksa ( osteoida) zbog nedostatka vitamina
D odnosno nedovoljne količine Ca i fosfata, koji nastaju u dječjoj dobi, tokom rasta koštanog sistema.
Poremećaj se očituje i na epifiznim hrskavicama. Djeca s rahitisom imaju slabost mišića, tetaniju u
uznapredovalom stadiju, te iskrivljenje kostiju, posebice nogu nakon što dijete svlada stajanje i
hodanje. Osteomalacija je slično stanje u odraslih osoba, nakon prestanka rasta kostura u dužinu, a
zahvaća samo koštani matriks. Uz slabost mišića i bolove u kostima, može se očitovati prijelomom
kosti u odraslih. Nedostatak Ca kao uzrok rahitisa posljedica je prehrane djece s nedovoljnim unosom
Ca i nastankom rahitisa unatoč dovoljnoj količini D vitamina. Potpuna parenteralna prehrana koja ne
sadržava dovoljno Ca također može uzrokovati rahitis i osteomalaciju. Smanjena apsorpcija Ca iz
crijeva može nastati zbog vezanja fitata iz žitarica s Ca i njegovog gubitka stolicom. Posljedično
povećano lučenje PTH i njegovi učinci slični su onima pri rahitisu zbog nedostatka vitamina D.
Dugotrajni nedostatak fosfata uzrok je što koštani matriks odnosno osteoid ne mineraliziraju. Zbog
smanjenog unosa fosfata nastaje hipofosfatemija koja u bubregu pospješuje stvaranje 1,25(OH)2 D3.
Koncentracija Ca u krvi nije poremećena i nema posljedične sekundarne hiperparatireoze koja bi
poticala osteoklaste na razgradnju kosti. Koštana masa je stoga u tih bolesnika čak i povećana.
º Potpuna parenteralna prehrana koja ne sadržava dovoljne količine fosfata može uzrokovati rahitis.
Slično stanje nastaje i u nedonoščadi budući da je u njih potreba za fosfatima povećana, a uobičajena
prehrana ne sadržava dovoljne količine fosfata. U tim stanjima ne povećava se lučenje PTH i nema
manjka vitamina D.
º U sklopu Fanconijeva sindroma i renalne tubularne acidoze u proksimalnim bubrežnim kanalićima je
poremećaj prijenosa sa smanjenom reapsorpcijom glukoze, fosfata, aminokiselina, bikarbonata,
mokraćne kiseline, citrata, organskih kiselina i bjelančevina niske molekularne mase. Ca, Mg, Na, K i
H2O također se pojačano izlučuju mokraćom. Taj sindrom nastaje i uz neke nasljedne i stečene bolesti.
Osteomalacija i rahitis razviju se ponajprije zbog nedostatka fosfata tj. hiperfosfaturije i
hipofosfatemije, a to stanje pogoršavaju poremećaj metabolizma i zatajenje bubrežne funkcije. Neka
stanja vitamina D uz koja se pojavljuje Fanconijev sindrom, primjerice galaktozemija, Wilsonova
bolest, tirozinemija, Fanconi-Bickelov sindrom i nepodnošenje fruktoze uključuju oštećenu funkciju
jetre i smanjeno stvaranje 25(OH)D3 u jetri.
º U renalnoj tubularnoj acidozi bikarbonati se pojačano gube bubrezima i nastaje metabolička acidoza.
Ca se gubi iz kosti, jer kalcijev karbonat služi kao pufer. Izlučivanje je Ca mokraćom također
povišeno, a Ca se može taložiti i u bubrežnom parenhimu (nefrokalcinoza). Liječi se nadoknadom
bikarbonata.
º Hipofosfatemični rahitis s rezistencijom na liječenje vitaminom D je dominantno nasljedna bolest u
koje je mutirani gen PEX smješten na X hromosomu, pa se naziva X-vezana hipofosfatemija. Gen
PEX kodira endopeptidazu vezanu za membranu. Temeljni poremećaj je u prijenosu fosfata
proksimalnog nefrona i povećano izlučivanje fosfata mokraćom. Mogući poremećaj metabolizma
vitamina D posljedica je poremećaja fosfata. Smatra se da taj poremećaj zahvaća i osteoblaste i
njihovu ulogu u mineralizaciji kosti. Karakteristični simptomi su osobito izraženi u muške djece:
hipofosfatemija, iskrivljene noge pri početku stajanja i hodanja, te usporen rast. Promjene građe
dentina dovode do kvarenja zubi. U nekih ženskih bolesnika heterozigota za ovu mutaciju dokazana je
hipofosfatemija.
º Rahitis ili osteomalacija koji nastaju zbog hipofosfatazije rijetka su nasljedna autosomno recesivna
stanja smanjene aktivnosti alkalne fosfataze i to jetrenog, bubrežnog i koštanog izoenzima. Ostali
izoenzimi ( crijevna i posteljična) nisu zahvaćeni poremećajem. Bolest može biti različitog intenziteta
i čak uzrokovati fetalnu smrt. Poremećena građa i izgled koštanog sistema mogu postojati u
novorođenčadi i dojenčadi, a u djetinjstvu se pojavljuju iskrivljenja kosti lubanje ili prsnog koša. U
odraslih učestali » stres-prijelomi« sporo cijele. Aktivnost alkalne fosfataze u krvi je snižena, a Ca i
fosfati mogu biti unutar referentnog raspona ili povišeni. Važno obilježje je nakupljanje
fosfoetanolamina, neorganskog pirofosfata i piridoksal 5-fosfata u organizmu.
º Rahitis i osteomalacija u sklopu sindroma zloćudnih tumora poremećaj su prometa fosfatima:
povećano izlučivanje mokraćom i smanjena apsorpcija iz tankog crijeve. Nakon odstranjenja
zloćudnog tkiva bubrežni poremećaj se popravlja. Zloćudna novotvorina je u većine bolesnika
mezenhimalnog porijekla, premda su znakovi osteomalacije uočeni i u onih s novotvorinama
epidermalnog i endodermalnog porijekla. Patogeneza osteomalacije u zloćudnim tumorima nije
poznata, ali se pretpostavlja da zloćudno tkivo izlučuje čimbenike koji smanjuju reapsorpciju fosfata u
proksimalnim bubrežnim kanalićima. U bolesnika s zloćudnim tumorima krvotvornih stanica
izlučivanje bjelančevina lakih lanaca i njihovo taloženje u bubrezima vjerojatno smanjuje reapsorpciju
fosfata.
º Neki lijekovi nepovoljno utiču na metabolizam vitamina D, Ca ili fosfata i dovode do osteomalacije i
rahitisa. Tvari koje vežu žučne kiseline, kolestiramin i kolestipol, mogu smanjiti apsorpciju vitamina
D zbog sprječavanja apsorpcije masti. Antiepileptici i rifampicin ubrzavaju razgradnju vitamina D u
jetri i stoga smanjuju njegovu količinu u organizmu. Antacidi koji sadržavaju Al, a uzimaju se sa
svrhom vezanja fosfata u probavnom sistemu uzrokuju hipofosfatemiju i posljedičnu osteomalaciju.
Sprječavanje mineralizacije koštanog matriksa mogu uzrokovati Al iz antacida, difosfonati ( etidronat)
i fluoridi u liječenju osteoporoze. U bolesnika s bubrežnim zatajenjem i hiperfosfatemijom koji
uzimaju antacide sa Al, mehanizam nastanka osteomalacije je drukčiji, a potiče od Al istaloženog u
osteoidu.

3. Ostale metaboličke bolesti kosti?

Dugotrajna parenteralna prehrana potrebna u bolestima probavnog sistema ili u nedonoščadi, kad
peroralna prehrana nije moguća, remeti metabolizam koštanog tkiva zbog nedovoljnog unosa hranjivih
sastojaka ili otrovanja tvarima koje se mogu nalaziti u otopinama za infuziju ( Al soli). U bolesnika
koji se liječe hroničnom dijalizom zbog zatajenja bubrega razvija se renalna osteodistrofija s
ubrzanom ili usporenom koštanom pregradnjom. U njih je pojačano lučenje PTH što je glavni uzrok
ubrzane pregradnje koštanog tkiva, dok usporenu pregradnju uzrokuju otrovanje Al solima ili liječenje
vitaminom D, te diabetes mellitus. Presađivanje bubrega postupno poboljšava hiperparatireozu, a što
može trajati 4–5 god. Primjena imunosupresiva i kortikosteroida za sprječavanje odbacivanja bubrega
ne pridonose značajno nastanku osteoporoze. Nasuprot tome, u bolesnika u kojih je presađena jetra ili
srce, nastanak osteoporoze ozbiljan je klinički problem.

4. Degenerativne i upalne bolesti zglobova?

A) Degenerativni zglobni procesi

Patogeneza degenerativnih promjena u zglobnoj hrskavici temelji se na gubitku proteoglikana i
raspadu kolagenskog skeleta međustanične tvari. Te promjene nastaju zbog povećanja aktivnosti
lizosomskih proteolitičkih enzima ili smanjenja sintetičke aktivnosti hondrocita. Uz to treba dodati i
pojavu » zamora materijala«. Općenito se biološki i mehanički čimbenici isprepleću zatvarajući »
circulus vitiosus« etiopatogeneze degenerativnih promjena zglobne hrskavice. U etiopatogenezi
artroze poremećaj bilo koje tkivne komponente slabi homogenost njezine složene građe i smanjuje
otpornost prema mehaničkim naprezanjima. Zglobna je hrskavica metabolički dinamičan sistem na
čija funkcijska svojstva mogu uticati vanjski čimbenici. Djelovanje uzročnog čimbenika oštećenja
može biti genetski određeno ili se može pojaviti u bilo kojoj karici metaboličkog lanca, dok mehanička
naprezanja pojačavaju ili podržavaju već započeti degeneracijski proces. Na temelju histološke slike
opisuju se 3 razvojna stadija degeneracijskog procesa zglobne hrskavice: 1) Rani stadij obilježen je
blagim povećanjem broja stanica i smanjenjem količine proteoglikana. 2) Umjereno uznapredovali
stadij pokazuje stanjenje svih slojeva zglobne hrskavice, s tim da stanice u srednjim slojevima stvaraju
karakteristične nakupine, » klonove«. Sposobnost je sinteze proteoglikana očuvana, ali se u svim
slojevima zglobne hrskavice smanjuje njegova ukupna količina. 3) Uznapredovali stadij znači da je
zglobna hrskavica sasvim reducirana. Broj se stanica vrlo smanjuje, a količina je proteoglikana
minimalna. U ranom i umjereno uznapredovalom stadiju degenerativnog procesa zglobne hrskavice
povećava se sinteza proteina, posebno kolagena i glukozaminoglikana. To upućuje na » regeneracijsku
reakciju« zglobne hrskavice, dok u uznapredovalom stadiju prevladava degenerativni proces i opsežno
razaranje tkiva. Uz tipičan prokolagen s tri alfa1-polipeptidna lanca hondrociti degenerativno
promijenjene zglobne hrskavice proizvode i znatnu količinu prokolagena s dva alfa1 i jednim alfa2-
lancem, koji se inače nalaze u kostima, tetivama i koži. Zbog toga kolagenska vlakna imaju veći
promjer u odnosu prema onima u zdravoj hrskavici. S napredovanjem degenerativnog procesa
povećava se sinteza kolagena, ali i aktivnost enzima kolagenaze. To znači da, unatoč kvalitativnim
promjenama i ubrzanom metabolizmu, ukupna količina kolagena ostaje uglavnom nepromijenjena. U
svim slojevima artrotične hrskavice postoji » gubitak« proteoglikana. Kao pokazatelj aktivnosti
lizosomskih enzima u nekom tkivu služi koncentracija kisele fosfataze; nalaz tog enzima u zglobnoj
hrskavici razmjeran je uznapredovalosti degenerativnog procesa. Osim kisele fosfataze, u sinovijalnoj
tekućini artrotičnih zglobova ( i u serumu bolesnika) povećava se koncentracija arilsulfataze i beta-
glukuronidaze, ali nije jasno potiču li ti enzimi iz zglobne hrskavice, sinovijalne membrane ili
subhondralne kosti. To, međutim, nije ni bitno, jer degenerativni zglobni proces uključuje cjelovitost
promjena na hrskavici, subhondralnoj kosti i sinovijalnoj membrani. S razvojem degenerativnog
procesa dolazi do erozije zglobne hrskavice. Oslobađa se detritus koji se taloži u tkivu sinovijalne
membrane, što dovodi do simptoma upale tzv. sekundarnog sinovitisa. Svi elementi zglobne hrskavice
( kolagenska vlakna, proteoglikani, hondrociti), ali i kristali apatita iz subhondralne kosti mogu sami
ili posredovanjem svojih metabolita započeti upalne promjene u sinovijalnoj membrani. U biti,
sekundarni sinovitis artrotičnog zgloba ne razlikuje se kvalitativno od primarnog sinovitisa, npr.
reumatskog porijekla. U oba postoji eksudacija te proliferacija i infiltracija stanica. Nedostaje samo
tipična reumatska nekroza tkiva, tj. sekundarni sinovitis pri reumatoidnom artritisu. Sekundarni
sinovitis u artrozi moe makroskopski i histološki imati: a) proliferativan oblik: uz zadebljanu i
sukulentnu sinovijalnu membranu ima i veću količinu izljeva u zglobu ili se b) može pojaviti u
fibroznom obliku: uz umjereno zadebljanu i oskudno vaskulariziranu sinovijalnu membranu s
proliferacijom veziva i bez izljeva ( ili s minimalnim izljevom) u zglobu. Sa sekundarnim sinovitisom
dolazi u artrotičnom zglobu i do pojave boli, a sinovitis škodi i prehrani hrskavice. U tom svjetlu valja
promatrati i korisnost protuupalnih lijekova u liječenju artroze. Postoje dvojbe u razgraničenju
degenerativnog zglobnog procesa prema fiziološkom starenju zglobne hrskavice. Danas se pod »
starenjem« zglobne hrskavice razumijeva uticaj životne dobi na promjene u biohemijskom sastavu i
fizičkim svojstvima histološki zdrave zglobne hrskavice. Te se promjene očituju povećanom
pigmentacijom, smanjenom staničnošću u površinskim slojevima hrskavice, smanjenom hidratacijom
međustanične tvari, nepravilnošću hrskavične površine i smanjenom otpornošću hrskavice na smična
naprezanja, tj. bržim » zamorom« zglobne hrskavice. Dok se radi o histološki nedirnutoj hrskavici,
promjene na njoj zbog » starenja« nisu početni stadiji degenerativnog procesa, već morfološki i
klinički čine stanja slična artrozi, međutim, s blažom kliničkom slikom i većom učestalošću među
ljudima.

B) Upalni zglobni procesi

Upalni zglobni procesi slijede opće zakonitosti razvoja upalnog procesa, tj. ovisno o virulenciji
uzročnika upale i snazi obrambenih mehanizama organizma upalni proces prelazi iz seroznog, preko
serozno-gnojnog do gnojnog artritisa. Promjene se pojavljuju na sinovijalnoj ovojnici, u sinovijalnoj
tekućini, na zglobnoj hrskavici i u subhondralnoj kosti. Za sudbinu zgloba najbitnije su destruktivne
promjene na samoj zglobnoj hrskavici. Do njih dolazi djelovanjem enzima neutrofilnih granulocita iz
sinovijalne tekućine, tj. zbog slobodne aktivnosti kolagenaze koja razara hrskavične proteoglikane i
kolagenska vlakna dovodeći najprije do razmekšanja, a poslije do raspadanja tih vlakana. U području
razorene zglobne hrskavice stvara se ožiljkasto vezivno tkivo tzv. panus. On osvaja hrskavicu od
granice sinovijalne ovojnice iz područja zglobnog recesusa, a može i subhondralnim prodiranjem
podgristi zglobnu hrskavicu. Ovisno o snazi proliferativnog procesa i oštećenju zglobne hrskavice, uz
nestanak sinovijalnog prostora i ovojnice razvija se kontraktura zgloba odnosno fibrozna ankiloza.
Poseban oblik upalnog procesa zglobova jest reumatoidni artritis, autoimunosna bolest.