FARMAKOLOGIJA KVS

KARDIOTONIČKI GLIKOZIDI
I DRUGI LIJEKOVI U TERAPIJI
SRČANE INSUFICIJENCIJE

Doc.dr Sokolović Dragana,

Medicinski fakultet Foča
 SI
• Stanje u kome oslabljeni srčani mišić nije u
stanju da zadovolji potrebe cijelog
organizma za kiseonikom.
• 2 Th cilja:
• Otklanjanje simptoma bolesti
• Usporenje ili sprečavanje progresije bolesti
• Koriste se sljedeći lijekovi:
• Diuretici
• ACE inhibitori
• Digoksin
• Beta blokatori
• Vazodilatatori
• Diuretici Henleove petlje(furosemid,bumetanid)
• Tiazidni(hidrohlortiazid)
• Diuretici koji štede K(spirinolakton,amilorid)
• Diuretici se primjenjuju u cilju smanjenja zapremine
ekstracelularne tečnosti i smanjenja ventrikularnog pritiska
punjena (“PRELOAD”).
• Diuretici - ublažavaju simptome kongestije, ali nema
dokaza dа smanjuju mortalitet kod bolesnika sa
insuficijencijom srca.
 ACE inhibitori
• Kaptopril,enalapril,ramipril,fosinopril
• Koče produkciju angiotenzina II i
aldosterona ,smanjuju aktivnost simpatikusa
i potenciraju dejstvo diuretika.
• АСЕ inhibitori - su lijekovi izbora jer
popravljaju disfunkciju lijeve komore i
smanjuju mortalitet;
 Vazodilatatori
• Organski nitrati( izosorbid-
dinitrat,nitroglicerol,nitroprusid)
prouzrokuju pretezno venodilataciju,a time
smanjuju prethodno opterećenje srca.
• Dilatacijom arteriola smanjuje se naknadno
opterećenje srca.
 BETA BLOKATORI
• Karvediol,bisoprolol,metoprolol
• Popravljaju simptome bolesti, smanjuju
učestalost hospitalizacija,smanjuju
mortalitet.
• Beta bokatori - lijekovi koji djеluјu
antiishemijski i antiaritmijski te smanjuju
mortalitet
• Smanjenje oterećenja srca se postiže:
• Kontrolom hipertenzije
• Ograničenjem aktivnosti
• Smanjenje tjelesne mase
 Insuficijencija srca (IS) ро prognozi
jedna оd najtežih dijagnoza
• Najčešče је posljedica oštećenja miokarda
infarktom, miokarditisom i1i kardiomiopatiom.
• Nedovoljno lijеčеnа hipertenzija, bolest srčanih
zalistaka, tireotoksikoza i1i neki lijekovi.
• Pri otpustu: 75% muškaraca i 85% žena oboljelih
оd SI је starije оd 65 godina.
• Povećanje populacije oboljelih od SI: produženje
životnog vijeka i uspješna terapija bolesti srca.
• Smrtnost је 15-60% godišnje, mortalitet је oko 50% u
toku prvih 5 godina posle postavljanja dijagnoze
 Klasifikacija hronične insuficijerncije po NYHA KG
Klasa Fizička aktivnost Simptomi
I Nema ograničenja Običan rad ne izaziva veću
malaksalost, dispnoju ili
palpitacije
II Lako ograničenje U mirovanju bolesnik se dobro
oseća. Obična fizička aktivnost
izaziva malaksalost, dispnoju,
palpitacije ili a.pektoris
III Uumjereno U mirovanju bolesnik se dobro
ograničenja oseća. Mali fizički napor
izaziva simptome
IV Nesposobnost za Simptomi i u mirovanju. Svaka
fizički rad aktivnost pogoršava tegobe
• Istorijski gledano, lijekovi koji pojačavaju snagu
kontrakcije srčanog mišića (kardiotonični ili
pozitivni inotropni lekovi) najstarija su grupa
lijekova među onima koji se koriste u liječenju
bolesti srca.
• Zapisano da je engleski ljekar William Withering
1875g. uočio kod pacijenata sa slabošću srca
snažan terapijski efekat ekstrakta biljke iz reda
Digitalis.
• Potom se saznalo da to oni čine jačajući
(tonizujući) srčani mišić (miokard), kao i da su
po hemijskoj strukturi glikozidi.
• Zato su nazvani kardiotonični glikozidi ili
glikozidi digitalisa.
• Pored njih, u kardiotonične lijekove spadaju i agonisti ß-
adrenergičkih receptora i inhibitori fosfodiesteraze.
LEČENJE INSUFICIJENCIJE
SRCA

Pojačanjem snage
kontrakcije miokarda

rasterećenje srca
• Kardiotonični glikozidi (digitoksin iz
biljke digitalis purpurea digoksin iz
digitalis lanata)
• Agonisti adrenergičkih receptora
(stimul. adenil. ciklaze - povećanje
cAMP)
• Inhibicija fosfodiesteraze-povećanje
cAMP): Amrinon i Milrinon
• Vazodilatatori (kaptopril, natrijum-
nitroprusid, nitroglicerol)
 Zaključak o mehanizmu djelovanja
kardiotoničnih glikozida
• Terapijski efekat ostvaruju inhibicijom Na+-
K+-ATPaze, enzima smještenog u membrani
ćelija miokarda.
• Usljed prestanka njegove aktivnosti, dolazi
do prekida izlaska natrijumovih i ulaska
kalijumovih jona u ćeliju.
• Zato se u ćeliji nakupljaju joni kalcijuma
(Ca2+), koji pojačavaju kontraktilnost
srčanog mišića - djeluju pozitivno inotropno.
 KG
Kardiotonički glikozidi ne utiču:

•na energiju u srcu

•kontraktilni protein
•sistem cAMP
 KG

KOMPETICIJA KALIJUMA i Na-K-

ATP-aze

HIPOKALEMIJA-Toksični efekti-
aritmije -olakšana depolarizacija

HIPERKALEMIJA-Smanjeno vezivanje
glikozida za enzim
 KG
POVEĆANJE SPOLJAŠNJEG Ca 2+

DOVODI DO:

Povećanja efekta kardiotoničnih

glikozida
Potenciranja neželjenih efekata
kardiotonika
Dejstva magnezijuma suprotno
kalcijumu
 KG
FARMAKOLOŠKI EFEKTI
• Kontraktilnost
• Sprovodljivost
• Refraktarnost
• Automatizam
Efekt kardiotoničkih glikozida na zdravom insuficijentnom
srcu. Ne djeluju podjednako na svim mjestima u srcu.
 KG
KONTRAKTILNOST
√ Pozitivno inotropno dejstvo (povećanje
snage) bez povećanja potrošnje O2:
• Srce razvija veću tenziju uz bolje pražnjenje
• Povećan udarni i minutni volumen srca
• Veličina srca se smanjuje
• Poboljšava se cirkulacija
• Smanjuje simpatičke aktivnosti
• Smanjenje s.otpora u arteriolama
• smanjenje naknadnog opterećenja srca
• Poboljšava se rad lijeve komore
 KG
SPROVODLJIVOST
• K. glikozidi usporavaju sprovođenje.
nadražaja sa PRETKOMORA na KOMORE.
Produženje P-Q intervala i A-V blok
različitog stepena
• Intraventrikularno sprovođenje bez
promjena
Mehanizam:
Direktna depresija sprovodnog sistema srca
Manjim dijelom povećana aktivnost vagusa
Velike doze glikozida poremećaj srčanog ritma
 KG
REFRAKTARNOST
• KARDIOTONICI produžuju
refraktarnost u A-V čvoru

• SMANJENJE FREKVENCIJE
KOMORA
 KG
AUTOMATIZAM
• Olakšavaju stvaranje ektopičkih žarišta
• Pojačavaju automatizam srca
(Purkinjijeva vlakna) izuzev u S-A
čvoru.
• Pojava ektopičnih kontrakcija i dozno-
zavisnih aritmija:

Ventrikularne ektopične kontrakcije, bigeminija

(digitalizacija), ventrikularna tahikardija i fibrilacija.
 KG
NAJVAŽNIJI EFEKTI
K. GLIKOZIDA:
• POJAČANJE KONTRAKTILNOSTI

• USPORENJE FREKVENCIJE SRCA

• Mala terapijska širina

 KG
EKSTRAKARDIJALNI EFEKTI:
(toksikološke doze)
• GASTROINTESTINALNI TRAKT:

• Nauzeja i povraćanje-nadražaj
hemioreceptora
 KG

• AKTIVACIJA SIMPATIKUSA:
Smanjenje osetljivosti a.baroreceptora na
promjene TA i barorefleksnog luka
(povišenje NOR-a renina i vazopresina).
Povećana frekvencija, kontraktilnost i
vaskularna rezistencija

• CNS:
zamagljenje vida, parestezije i
toksične psihoze
EKG efekti KG R Normalan EKG
P T
Q
S
Depresija S-T segmenta

Depresija ili inverzija T talasa

Produženje intervala P-R

Skraćenje intervala Q-T

A-V disocijacija
 KG
KLINIČKI EFEKTI KARDIOTONIKA
• Bolja cirkulacija i pojačanje diureze,
• Smanjenje vensk. pritiska (povećan
udarni i minutni volumen srca),
• Smanjenje tahikardije i veličine
srca (povećava se dijastolni tonus)
• Veći stepen fizičke aktivnosti.
 KG
INTERAKCIJE K. GLIKOZIDA
• Hinidin istiskuje digoksin sa mjesta vezivanja i
smanjenje Vd i klirens digoksina za 40-50%
• Adrenergički beta-agonisti i sukcinilholin
povećavaju učestalost aritmija
• Smanjenje renalnog klirensa digoksina
(nifedipin, spirinolakton, amilorid i triamteren)
• Fenobarbiton, fenilbutazon, fenitoin i rifampincin
ubrzavaju metabolizam digoksina.
• Primjena rezerpina i beta-blokatora kod
digitalizovanog bolesnika-aritmije i zastoj srca.
 KG

TERAPIJSKE INDIKACIJE

•Srčana insuficijencija
•Atrijalni flater
•Paroksizmalna tahikardija
 KG
KONTRAINDIKACIJE
• apsolutne:
Ozbiljne aritmije zbog primjene
kardiotoničkih glikozida
AV blok II stepena
• relativne:
Ventrikularna tahikardija, svjež infarkt
miokarda, akutna srčana insuficijencija,
prethodna digitalizacija, WPW sindrom,
hipokalemija.
 NEŽELJENI EFEKTI
• Glavni razlog je veoma mala terapijska širina.
• Ozbiljni i mogući i pri uobičajenom doziranju.
• Najčešće: mučnina, povraćanje i smetnje vida.
• Ređi su, ali i opasniji: srčani blok, najčešće
atrioventrikularni i ekstrasistole, obično u vidu bigeminije
(latinski: bis = dva puta; gemini = blizanci), odnosno
"para" QRS kompleksa u EKG-u, koji se sastoji od jednog
normalnog i jednog patološkog QRS kompleksa.
• Teže i učestalije aritmije, ako postoji hipokalijemija.
• Agonisti ß-adrenergičkih receptora takođe mogu
da izazovu mučninu i povraćanje, kao i da povećaju
sklonost ka razvoju srčanih aritmija, dok inhibitori
fosfodiesteraze, prilikom predoziranja, mogu da
dovedu do konvulzija (grčeva) i prestanka disanja.
 KG
LEČENJE TROVANJA
KARDIOTONICIMA
• Obustava liječenja sa k.glikozidima
• Bradikardija sa A-V smetnjama-atropin ili
“pacemaker”
• Fenitoin, lidokain i beta-blokatori
• Normalizacija elektrolita i PH u krvi
(kalijum p.o., ređe p.e.)
• Opšti principi liječenja trovanja
• Hemodijaliza za digitoksin
 DOKTRINA LEČENJA SI
• Tradicionalna terapija insuficijencije srca
zasniva se na empiriji, а sastoji se оd
odmaranja, restrikcije unosa soli i primjeni
lijekova.
• Moderna terapija se zasniva nа rezultatima
randomiziranih kontrolisanih studija sa svim
glavnim grupama lijekova, i sprovodi stepenasto
(stepeni 1-4), zavisno оd težine klinične slike
(klase I-IV prema NYHA), davanjem više
lijekova istovremeno
ANTIARITMIJSKI
LIJEKOVI
• Srčane aritmije su vrlo čest problem u
ljekarskoj praksi;
• Javljaju u toku akutnog infarkta miokarda
(80%),
• u toku opšte anestezije (50%),
• kod bolesnika liječenih digitalisom (25%), i
• u velikom procentu kod ishemijske
aterosklerozne bolesti srca.
• Aritmije se mogu biti asimptomatske ili
simptomatske i prouzrokovati klinički jasne
hemodinamske promjene, а u krajnjoj
instanci aritmije su uzrok naprasne srčane
smrti.

• Procenjuje se dа u SRB i RS oko 15.000

ljudi godišnje umre zbog električne
nestabilnosti srčanog rada.
• Problem је zajednički za сijeli civilizovani
svijet (u SAD 300.000 godišnje).
 A.Ar
ARITMIJE NASTAJU:
- Promjene automatizma,
- Pojava ponovnog ulaska nadražaja u sprovodni
sistem,
- Sekundarne depolarizacije,
- Asinhronija u nastajanju i sprovođenju
nadražaja,
- ARITMIJE POSPJEŠUJU: hipoksija,
ishemija, acidoza ili alkaloza, poremećaji
ravnoteže elektrolita, povećanje koncentracije
kateholamina u krvi, toksični efekti lijekova,
prekomjerno rastezanje vlakana miokarda i
prisustvo ožiljaka u srčanom tkivu.
 Alternativna klasifikacija antiaritmijskih
lijekova Evropskog društva га kardiologiju
Mjesto dejstva Grupa Lijek prototip
Blokatori Na-kanala Hinidin,
Lidokain

Blokatori К-kanala - čisti

• Ibutilid
Jonski Dofetilid
kanali Blokatori K-kanala - mešoviti
Amiodaron,

• , Blokatoгi Ca-kanala Sotalol

• Verapamil

Receptori Beta blokatori Propranolol

Adenozin Adenozin

Jonske pumpe Digitalis Digoksin

 A.Ar
MEHANIZAM DJELOVANJA
ANTIARITMIKA
- Blokada (ili stabilizacija)
natrijumskih kanala,
- blokada adrenergičkih beta-
receptora u srcu,
- produžavanje efektivnog
refraktarnog perioda srca i
- blokada kalcijumskih i kalijumskih
kanala.
 A.Ar
DEJSTVA HINIDINA Ia:
- Smanjuje automatizam srca
redukcijom brzine spontane
dijastolne depolarizacije,
- Smanjuje brzinu sprovođenja i
produžuje refraktarni period,
- Povišava prag nadražljivosti srčanog
mišića,
- Hinidin je antiholinergik (vagolitik).
 A.Ar
INDIKACIJE HINIDINA
• Prematurne atrijalne (pretkomorne)
kontrakcije, paroksizmalna atrijalna
fibrilacija i flater, u intra-atrijalnim i
atrioventrikularnim nodalnim "reentrant" -
aritmijama, tahikardijama u WPW
sindromu, prematurnim ventrikularnim
kontrakcijama i ventrikularnoj tahikardiji.

• Terapijske doze iznose 1-1,5 g dnevno.

 A.Ar

KONTRAINDIKACIJE
HINIDINA

• Apsolutna kontraindikacija
-postojeći A-V blok
• Q-T interval
• Trombocitopenija.
 A.Ar
NEŽELJENI EFEKTI HINIDINA:
• Prolivi, idiosinkrazija, "hinidinsko pijanstvo"
(zujanje u ušima, vrtoglavica, ošamućenost),
slabost skeletnih mišića, povraćanje i
trombocitopenija.
• Hinidinske sinkope (1-5%).
• U trenutku uspostavljanja pravilnog ritma u
pretkomorama može se javiti embolija.
• Hinidin deprimira predvodničku aktivnost
sinoatrijalnog čvora.
• Hinidin je u izvesnom stepenu alfa-blokator.
ANTIARITMICI IB
GRUPE
ANTIARITMICI IB GRUPE
Koriste se zа terapiju ventrikularnih aritmija
(komornih) jer najbolje bokiraju Na kanale kad је
tkivo u ishemiji

u Purkinje-ovim vlaknima suzbijaju automatizam,

usporavaju provodenje, produžavaju refraktarni
period, bokiraju ponovni ulazak impulsa

Antiaritmici IB grupe nе djеluјu na pretkomore i SA

čvor, ne remete hemodinamiku i nе djеluјu
proaritmijski.
LIDOKAIN prototip zа lijekove IB grupe
• Lijek је izbora zа akutnu supresiju i kratkotrajnu
terapiju ventrikularnih aritmija raznih uzroka:
akutni infarkt, kardiohirurgija, kateterizacija srca.

• U koronarnim jedinicama primenjuje se samo i.v. najpre

ро 50-100 mg svakih 10-15 min dok se ne zaustavi
aritmija, а оndа trajna i.v. infuzija tokom 24-48 sati
brzinom од 1-4 mg/min.
• Na terenu se može dati i.m. 300-400 mg u deltoidni
mišič i ponoviti posle 60-90 minuta.

• Velike doze mogu deprimirati kontraktilnost i

bokirati provodenje. Prebrza infuzija izaziva
konvulzije, а andidot је diazepam i.v.
 ANTIARITMICI IC
GRUPE

✓Specifičnost ove grupe bokatora Na kanala је dа najjače

deprimiraju 0. fazu АР, usporavaju provodenje i produžavaju
refraktarni period и svim delovima srca;
✓Nе utiču na repolarizaciju i trajanje АР.
✓CAST studija је pokazala dа enkainid i flekainid povečavaju
smrtnost kod bolesnika sa aritmijama posle infarkta-napušteni.
 Propafen
• Propafenon pored osobina lekova iz Ic grupe, liči
nа propranolol iz II grupe, u većim dоzаma bokira
influks jona Са kao verapamil iz IV grupe i
produžava trajanje АР kao amiodaron iz III grupe.
• Indikacije zа propafenon su primarno supresija
ventrikularne tahikardije opasne ро život
uključujuči i perzistentne ventrikularne tahikardije
• Pо nekima propafenon može biti lijek izbora i kod
atrijalne fibrilacije kratkog trajanja - „tableta u
džepu", kojom bolesnik može brzo prekinuti
epizodu paroksizmalne tahikardije.
 Doziranje i način primjene
propafenona
• U hospitalnim uslovima i роd EKG kontrolom dаје
se oralno 150 mg svakih 8 sati; dоzа može povećati
u intervalima оd 3-4 dana nа 300 mg 2 x dnevno dо
maksimalne dоzе од 300 mg 3 x dan.
• Intravenski se dаје 1-2 mg/kg tj. 70-140 mg sporo
u toku 3-6 min, što se može ponoviti роs1e 1.5-2h.
• Nekoliko minuta posle i.v. injekcije se može
nastaviti infuzija dozom zа održavanje оd 3
mg/kg/h, dо ukupne dnevne dоzе оd 560 mg.
• Ako se QRS kompleks proširi za više оd 20% treba
smanjiti dozu i1i prekinuti davanje lijeka dok se
EKG nе normalizuje.
 Neželjeni efekti antiaritmika klase I:
❖Nervne (pospanost, konvulzije i koma);
❖Kardiovaskularne ( sniženje arterijskog pritiska,
razni stepeni srčanih blokova i srčana slabost
usled smanjenja kontraktilnosti miokarda);
❖Gastrointestinalne (mučnina i povraćanje);
❖Hematološke (trombocitopenija i agranulocitoza)
.
ANTIARITMICI II GRUPE
Beta adrenergički blokatori
 Propranolol
• Antiaritmijsko djelovanje nastaje usljed
blokade beta receptora
• On je i stabilizator ćelijske membrane
• Stimulacijom beta receptora dolazi do
povećanja nagiba faze 4.akcionog
potencijala-tahikardia-aritmije
• Propranolol blokira ovaj efekat
• Povećava efektivni refaktarni period u A-V
čvoru
• Indikacije:
• Supraventrikularne tahiaritmije(atrijalna
fibrilacija,flater,PST)
• Komorne aritmije(samo posle napora ili
posle psihičkog uzbuđenja)
• NZ- u terapiji aritmija su
bronhokonstrikcija, akutna srčana
isuficijencija, hipoglikemija
• Esmolol-za suzbijanje i drugih akutnih
aritmija.
 MEHANIZAM
ANTIARTMIJSKOG EFEKTA BB:
• blokada adrenergičkih beta-receptora
• smanjivanje razdražljivosti i automatizma
• depresija sprovodljivosti i usporenje
spontane dijastolne depolarizacije,
• stabilizacija ćelijske membrane,
• otklanjanje ishemije.
 ANTIARITMICI III GRUPE
❖Produžavaju trajanje АР jer bokiraju K kanale.
Smanjuje automatizam i produžavaju
refraktarnost, što je dobra osnova zа lečenje
aritmija koje nastaju zbog “reentry” mehanizma.
❖Neuspjeh sa antiaritmicima I grupe, posle desetak
godina istraživanja, dao je dvije podgrupe
antiaritmika III grupe:
✓mješoviti: amiodaron i sotalol - koji pored АР i К
kanala djеluјu i nа druge kanale i receptore, i
✓čisti: d-sotalol, ibutilid i dofetilid - koji bokiraju
samo voltažne К kanale.
 Amiodaron
• Najaktuelniji 1ijek protiv aritmija јеr je najjači inhibitor
abnormalnog automatizma.
• Tri velike studije pokazale dа је jedini 1ijek koji u
dugotrajnoj primjeni пе povećava mortalitet.
• Pored К kanala, bokira i druge kanale (Na, i Са) i
adrenergičke receptore (alfa i beta), čime se smanjuje
simpatički tonus.
• Zato u svim dijelovima srca: SA i AV čvor, i Purkinjeova
vlakna - suzbija generisanje novih impulsa.
• EKG efekti su produženje PR intervala, produženje QT
intervala u ST segmentu, dok је QRS kompleks
nepromijenjen ili blаgо proširen.
 Amiodaron
❖lndikacije su vrlo široke: razne supraveпtrikularne i
ventrikularne aritmije:
✓ Tahikardije u vezi sa WPW sindromom,
✓Paroksizmalne supraventrikularne tahikardije:
“reentry” ili ektopijskog porekla,
✓Fibrilacija pretkomora - održavanje sinusnog ritma
posle elektrokonverzije,
✓Ventrikularne tahikardije, gde је amiodaron „lijek
poslednje šanse.“
✓Amiodaron је ipak rezervni lijek zа aritmije
(supresija nekih aritmija 40-90%) kad su drugi
neefikasni ili kontraindikovani zbog neobičnog
sastava i toksičnosti.
 DOZIRANJE AmiodaronA
• Doziranje i nаčin primjene zavise оd
hitnosti.
• Intravenske doze su 5 mg/kg za 20-120 min,
uz EKG kontrolu; veće dоzе se dајu kao i.v.
infuzija za 24 sata.
• Oralno se najpre dаје udarna dоzа од 600-
1200 mg 1-2 x dan tokom 2 nedelje, ра se
postepeno smanjuje na 400-800 mg/dan,
tokom mjesec dana, а doze za održavanje
su 200- 400 mg/dan.
 FARMAKOKINETIKA
AMIODARONA
❖Prodire u sva tkiva i u njima se
zadržava, ра је Vd vrlo veliki, a klirens
mali, t 1/2, 20-100 dana.
❖ Zato antiaritmijsko dejstvo nastupa
sporo ako se lijek dаје oralno, a1i traje
i posle 45 dana оd obustave terapije.
 Neželjena dejstva amiodarona
❖Neželjena dejstva su dobrim dijelom posljedica visokog
sadržaja јоdа u molekulu (37% mоlеkul. težine čini јоd).
• Hipotireoidizam, hipertireoidizam, plućni infiltrati i
fibroze, taloženje jodnih kristala u korneji, drugim
tkivima i koži (fotosenzibilizacija).
• Neurološki i psihijatrijski poremećaji se ispoljavaju kao
glavobolja, nesanica, košmarni snovi, halucinacije,
ataksija i periferna neuropatija.
• Kardijalna: bradikardija, srčana insufic., hipotenzija (i.v.)

❖Proaritmijsko dejstvo је slabije nego kod drugih.

 Upozorenja za amjodaron
• Terapija amjodaronom mora početi u bolnici роd
kontrolom EKG, Holter kontrolom za efikasnost i
podešavanje dоzе, RTG рlućа svakih 3-6 mjeseci.
• Obavezni su i funkcionalni testovi рlućа, jetre i
tireoideje, i oftalmološki pregledi.
• Interakcije su opasne sa lijekovima koji
produžavaju QT interval: terfenadin, cisaprid,
makrolidi, kao i digoksin i antikoagulansi.
 ANTIARITMICI IV GRUPE
Kalcijumski (Ca2+)antagonisti
• Joni kalcijuma regulišu između ostalog i kontrakciju
miokarda, glatkog mišića i skeletnog mišića.
• Kontraktilni mehanizam i podrazumijeva interakciju
između aktina i miozina u toku koje se ATP hidrolizuje u
ADP, uz razvijanje impulsivne zatezne sile između
debelih i tankih filamenata u mišiću.
• Za odvijanje procesa kontrakcije neophodno je povećanje
koncentracije citoplazmatiskog Ca2+, dok je za nastanak
relaksacije neophodno smanjenje ovog jona u citoplazmi.
• Kontrakcija glatkog mišića krvnog suda, a vjerovatno i
drugih glatkih mišića, nastaje posle serije kaskadnih
reakcija, od kojih prva predstavlja vezivanje Ca++ za
kalmodulin
• KALCIJUMSKI KANALI
• Evolutivno prije Na kanala − hemijski glasnici
• L, T i N Ca++ kanali
• Senzorni neuroni dorz. korenova sve tri vrste
• Miociti L i T tipa
• N-kanali prisutni u nervnim završecima
• L-kanali − blokada neorganskim (kadmijum) kao i
organskim kalcijumskim antagonistima
(verapamil, nifedipin, diltiazem)
• T-kanali − relativno neosetljivi prema Ca++
antagonistima, blokira ih nikl i tetrametin
• N-kanali − blokada samo sa kadmijumom
 Blokatori Ca++-kanala
❖ verapamil i njegovi analozi (galopamil, anipamil, tiapamil i dr.);
❖ nifedipin i njegovi analozi (nikardipin, nimodipin, telodipin, nitrendipin i dr.);
❖ diltiazem i njegovi analozi.

Antagonisti Ca++ vezuju se selektivno i stereospecifično za voltažne

kalcijumske kanale i to alfa-podjedinicu kanala L-tipa koji se nalazi u krvnim
sudovima, miokardu i mozgu. Voltažni kanali N i T-tipa nisu osetljivi prema
lijekovima-antagonistima Ca++. To je razlog da funkcija tkiva u kojima ovi
kanali igraju bitnu ulogu-neuroni i većina sekretornih žlezda-nije promijenjena
pod dejstvom Ca++-antagonista.
Terapijske indikacije Ca 2+

antagonista
• angina pektoris

• arterijska hipertenzija

• srčane aritmije
• cerebralni vazospazam i infarkt
posle subarahnoidalnog krvavljenja
 Farmakokinetičke karakteristike Ca2+
antagonista
LEK BIO VEZIVANJE ZA POLUVREME
RASLOLOŽIVOST PROTEINE ELIMINACIJE
(%) PLAZME (%) (t1/2)
(u satima)

Verapamil 10-20 90 3-7

Diltiazem 40 80 3-5

Nifedipin 50 96 2

Amlodipin 52-88 97 33

Nikardipin 15-43 98 5

Nitrendipin 10-30 98 5
 Značaj antiaritmika
• U terapiji aritmija srca lijekovi još uvek imaju
važno mjesto.
• Njihov znаčај realno smanjuje jer antiaritmici
djeluju proaritmijski/aritmogeno i moraju se
koristiti oprezno.
❖Nefarmakološke metode liječenja kao
elektrokonverzija, ugradivanje pejsmejkera ili
defibrilatora, i operativno liječenje postaju jednake ili
efikasnije оd lijekova.
 IZBOR LIJEKOVA I BOLESNIKA
❖ Lijek protiv aritmije samo kad se može predvidjeti neka stvarna
korist zа bоlеsnika. Ci1j propisivanja mora se jasno odrediti dа bi
se primjena lijeka mogla opravdati pred rizikom оd terapije. Iako
smo još daleko оd individualizacije terapije, za izbor najboljeg
antiaritmika zа konkretnog bolesnika, ustanovljeni su opšti
principi:
❖ Zа bolesnike sa dugim QT intervalom: beta blokatori;
✓ Za tahikardije preko aberantnih puteva: propafenon, flekainid;
✓ Za nodalne AV aritmije: digoksin i verapamil;
✓ Kod blagih aritmija: najmanje toksičan 1ijek;
✓ Kod težih oblika aritmije: prihvatljivi su i toksičniji lijekovi.