‫شهادة طبية ما قبل الزواج‬

‫المعدة طبقا ألحكام المادة ‪ 7‬مكرر من القانون رقم ‪11 -84‬‬

‫المؤرخ في ‪ 09‬يونيو ‪ 1984‬و المتضمن قانون االسرة‬

‫انا الممضي اسفله الدكتور ‪................................................................................................:‬‬

‫‪...............................................................................................................................‬‬
‫اشهد اني فحصت لغرض الزواج المسمى (ة) ‪...........................................................................:‬‬
‫المولود (ة) في ‪.............................................................................................................:‬‬
‫الساكن (ة) ‪.................................................................................................................:‬‬
‫الحامل (ة) ل ب ت و ‪ /‬ر س رقم ‪.............................:‬الصادرة بتاريخ ‪.................................:‬‬
‫اعدت هذه الشهادة بعد فحص العيادي الشامل و بعد االطالع على نتائج نتائج التحاليل و تحليل زمرة الدم التي ظهرت‬
‫كما يلي ‪:‬‬
‫فصيلة الدم‬ ‫‪‬‬

‫اصرح كذالك أنني ‪:‬‬

‫أعلمت المعني (ة) بنتائج الفحوصات الطبية التي خضع (ت) لها و بكل من شأنه ان يقي او يقلل الخطر الذي قد‬
‫يلحق به او بزوجته أو نسلهما ‪.‬‬
‫لفت انتباه طالبة الزواج إالى مخاطر‪ E‬مرض الحميراء الذي يمكن ان تتعرض له أثناء فترة الحمل ‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫أكدت على عوامل الخطر بالنسبة لبعض االمراض‬ ‫‪-‬‬
‫سلمت هذه الشهادة للمعني (ة) شخصيا‪ E‬إلستعمالها و اإلدالء بها في حدود ما يسمح به القانون ‪.‬‬

‫حرر ب ‪ .............:‬في ‪.....................:‬‬

‫توقيع الطبيب‬